UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA · Bypass gástrico, banda gástrica ajustável; gastrectomia...
61
1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Curso de Fisioterapia A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PRÉ E NO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA BARIÁTRICA Rafael Camargo Rio de Janeiro 2012
Transcript of UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA · Bypass gástrico, banda gástrica ajustável; gastrectomia...
1
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Curso de Fisioterapia
A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PRÉ E NO PÓS-OPERATÓRIO DA
CIRURGIA BARIÁTRICA
Rafael Camargo
Rio de Janeiro
2012
2
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Curso de Fisioterapia
A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PRÉ E NO PÓS-OPERATÓRIO DA
CIRURGIA BARIÁTRICA
Rafael Camargo
Orientadora: Prof. Kenia Maynard da Silva
Rio de Janeiro
2012
Monografia apresentada como requisito parcial para
o Bacharelado em Fisioterapia
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, a quem eu dedico este estudo. Sem Ele nada seria
possível.
Em memória aos meus avós Isette Siciliano Camargo e Nelson Camargo,
pessoas responsáveis pela formação de meu caráter.
Em especial a minha tia Valéria, inspiração para o tema desta monografia,
pessoa essencial em minha vida, que muito ajudou na formação de meu
caráter.
Aos esforços da minha tia Jurema, do meu tio Roberto e do meu primo Júnior.
A minha mãe, que mesmo com todas suas dificuldades e limitações sempre
me apoiou, além de ter financiado as mensalidades do meu curso.
A minha namorada Selma uma verdadeira amiga e companheira, que teve
bastante paciência e compreensão durante a elaboração deste estudo.
A minha orientadora, Kenia Maynard da Silva, pela paciência, confiança e por
aceitar dirigir-me.
Ao meu supervisor de estágio Marcos Alves por sua confiança e paciência.
Aos meus professores, pelo conhecimento compartilhado durante a
graduação, em especial ao professor Silmar Silva Teixeira.
Aos meus colegas e amigos do Hospital Semiu, em especial ao fisioterapeuta
Dr. Fabio Reges e ao médico Dr. Leandro Valga.
A fisioterapeuta Dr. Patrícia Freitas.
A todos os amigos, que por mim torceram durante esta trajetória, em especial
para o Sr. Almir dos Santos Monsores e aos pais da minha namorada, o Sr.
Antônio Martiniano da Silva e a Sr.ª Irene da Silva Martiniano.
4
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação de obesidade segundo IMC e risco da doença...........PAG 17
Tabela 2. Comparação entre os procedimentos cirúrgicos abertos e por
videolaparoscopia..............................................................................................PAG 29
Tabela 3. Contra indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão
positiva...............................................................................................................PAG 50
LISTA DE ABREVIATURAS
AO – osteoartrite
AOS – apneia obstrutiva do sono
ATM – articulação temporo -mandibular
AVC – acidente vascular cerebral
AVD’s – atividades de vida diária
BIPAP – Bilevel Positive Pressure Airway
CPAP – Continuous Positive Air Pressure
CRF – capacidade residual funcional
CTP – capacidade pulmonar total
DAC – doença arterial coronariana
DEXA – absorciometria por dupla emissão de raios – x
DM – diabete mellitus
DM 2 – diabete mellitus tipo 2
5
HAS – hipertensão arterial sistêmica
HDA – história da doença atual
HF – história familiar
HPP – história patológica pregressa
HSA – história social e ambiental
IAM – infarto agudo do miocárdio
IC – insuficiência cardíaca
ICC – insuficiência cardíaca congestiva
IMC – índice de massa corporal
IBGE – instituto brasileiro de geografia e estatística
MMII – membros inferiores
MMSS – membros superiores
PIA – pressão intra-abdominal
WHO – world health organization
POF – pesquisa de orçamento familiar
RCQ – relação cintura-quadril
RGE – refluxo gastro esofágico
RNM – ressonância nuclear magnética
SAOS – síndrome da apneia obstrutiva do sono
SNC – sistema nervoso central
6
TC – tomografia computadorizada
TVP – trombose venosa profunda
US – ultrassonografia
VE – ventrículo esquerdo
VNI – ventilação não invasiva
7
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para
que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas
Graças a Deus, não sou o que era antes.”
Marthin Luther King
Epígrafe
8
Resumo
A obesidade é considerada um problema de saúde pública mundial,
afetando adultos, adolescentes e crianças. Sendo considerada uma doença crônica,
ela constitui fator de risco para muitas outras doenças associadas. A cirurgia
bariátrica é considerada um tratamento eficaz para tratar a obesidade mórbida.
A fisioterapia respiratória pré-operatória atua com objetivo de prevenir e
reduzir as possíveis complicações respiratórias do período pós-operatório, além de
“preparar” o paciente para o dia da cirurgia. O objetivo do presente estudo é analisar
a intervenção da fisioterapia respiratória no pré e no pós-operatório da cirurgia
bariátrica realizada por videolaparoscopia, como prevenção e tratamento
fisioterapêutico de complicações pulmonares pós-operatórias.
Conclui-se que a fisioterapia respiratória constitui um recurso de grande
importância aplicado no período pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica,
prevenindo ou tratando as complicações pulmonares que podem surgir depois da
cirurgia.
Palavras Chaves: obesidade; cirurgia bariátrica, fisioterapia respiratória pré-
operatória e fisioterapia respiratória pós-operatória.
9
Abstract
The obesity is considered a worldwide public health problem, that affects
adults, teenagers and children as well. As a chronic medical disease that can lead to
many others illnesses as a risk factor. The bariatric surgery is known as an effective
treatment for morbid obesity.
In addition to prevent post operation complications, preoperative respiratory
therapy is a form to prevention and preparation the patient to surgery besides. To
analyze the respiratory therapy procedure before-after surgery to perform by
laparoscopy to prevent and to treat for post-surgery pulmonary complications is the
objective of this study.
The physiotherapy is a great source applicable to pre and post bariatric
surgery period in a way to prevent and to treat the pulmonary complications that can
appear after operation.
Key Words: obesity, bariatric surgery, respiratory therapy, preoperative and
postoperative physiotherapy.
10
SUMÁRIO
CAPITULO I...............................................................................................................12
1.1 Introdução.............................................................................................................12
1.2 Justificativa ..........................................................................................................14
1.3 Objetivos ..............................................................................................................15
1.3.1 Objetivo Geral ...................................................................................................15
1.3.2 Objetivos Específicos........................................................................................15
CAPÍTULO II .............................................................................................................16
2. Revisão de Literatura ............................................................................................16
2.1 Obesidade............................. ..............................................................................16
2.1.1 Alterações respiratórias em obesos mórbidos não pneumopatas....................19
2.1.2 Alterações cardiovasculares em obesos mórbidos...........................................22
2.1.3 Alterações posturais e osteomioarticulares em obesos mórbidos....................23
2.2 A cirurgia bariátrica e suas possíveis complicações pós- operatórias................26
2.2.1 Indicações e contra- indicações cirúrgicas........................................................26
2.2.2 A cirurgia bariátrica............................................................................................27
2.2.3 As possíveis complicações causadas pela anestesia.......................................32
2.2.4 As possíveis complicações respiratórias no pós-operatórios da cirurgia
bariátrica.....................................................................................................................36
2.3 A fisioterapia respiratória no pré- operatório da cirurgia bariátrica.......................35
2.3.1 A importância da avaliação fisioterapêutica......................................................35
2.3.2 A fisioterapia respiratória pré-operatória...........................................................36
2.4 A fisioterapia respiratória no pós- operatório da cirurgia bariátrica......................44
11
CAPÍTULO III.............................................................................................................52
Metodologia................................................................................................................52
CAPITULO IV.............................................................................................................53
Conclusão...................................................................................................................53
Referência bibiográfica...............................................................................................55
12
CAPÍTULO I
1.1 Introdução
Nos dias atuais, a obesidade é considerada um sério problema de saúde
pública afetando milhares de pessoas em todo o mundo. Quando se trata em
método avaliativo, esta doença utiliza-se internacionalmente de um índice muito
simples, o Índice de massa corporal, também designado através da sigla IMC (WHO,
2012). Além do IMC existem outras formas de avaliação para se diagnosticar a
obesidade, que embora apresentem alto custo, oferecem melhor precisão, é o caso
da ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética
(DÂMASO, 2003).
Reconhecida como doença crônica, a obesidade constitui fator de risco para
muitas outras doenças como, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias,
cardiopatias, AVC e alguns tipos de câncer (HOLANDA et al, 2010). As Doenças
cardiovasculares e a DM se correlacionam especificamente com a obesidade central
(CABRERA; FILHO; JACOB, 2001), que pode elevar em até dez vezes o risco para
o desenvolvimento de diabetes tipo 2, além de constituir fator de risco para
hipertensão arterial em adultos na faixa etária de 20 à 45 anos (HOLANDA et al,
2010).
O obeso mórbido é marcado por uma serie de alterações
cardiorrespiratórias. Na parte respiratória, alterações na capacidade pulmonar total,
volume residual expiratório e capacidade residual funcional se fazem presentes. O
quadro de hipoxemia arterial se instala quando ocorre redução significativa na CRF.
Comprometimentos na caixa torácica e pulmões resultam numa diminuição da
complacência respiratória total (MANCINI, 2001). O padrão restritivo, adquirido neste
13
tipo de paciente é prejudicial para a musculatura envolvida na ventilação (PAISANI;
CHIAVEGATO; FARESIN, 2005), tendo como consequência um aumento do
trabalho respiratório e um consumo maior de energia e oxigênio (TENORIO; LIMA;
BRASILEIRO, 2010). Se tratando da parte cardíaca, estudos mostram obesos com
corações hipertrofiados, com depósitos de gordura subepicárdica e pequenos graus
de infiltração gordurosa no miocárdio, que podem prejudicar a mecânica normal do
coração e a função ventricular (MANCINI, 2001).
Independentemente do tipo de tratamento adotado para obesidade
(dietético, medicamentoso ou cirúrgico), a mudança do estilo de vida, baseada em
hábitos alimentares saudáveis, juntamente com a prática regular de atividade física é
essencial (BORGES, C.B.N ; BORGES, R.M.; SANTOS, 2006). Se tratando de
obesos mórbidos, a cirurgia bariátrica é considerada um tratamento eficaz, cuja
finalidade consiste na melhora da qualidade e do tempo de vida do doente,
solucionando desta forma problemas de ordem física e psicossocial que o excesso
de peso acarreta (COSTA et al, 2009).
No Brasil são aprovadas quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica,
podendo ser realizadas por procedimentos aberto ou videolaparoscópicos. São elas:
Bypass gástrico, banda gástrica ajustável; gastrectomia vertical e duodenal switch.
Dentre as técnicas apresentadas, o bypass gástrico, também conhecido como
gastroplastia intestinal em Y de Roux, se destaca por ser o tipo de procedimento
mais realizado no Brasil, correspondendo a 75% do total de cirurgias bariátricas
realizadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA METABÓLICA).
A fisioterapia respiratória no pré-operatório da cirurgia bariátrica se
apresenta como um recurso bastante eficiente, cujo objetivo é melhorar a
capacidade respiratória e a função pulmonar, prevenindo complicações respiratórias,
14
como atelectasias e infecções, e deixando o paciente preparado para o evento
cirúrgico. O tratamento fisioterapêutico propriamente dito, não fica gessado a um
protocolo fixo, podendo o fisioterapeuta lançar mão sobre uma variedade de técnicas
distintas (TENORIO; LIMA; BRASILEIRO, 2010).
A atuação fisioterapêutica no pós-operatório da cirurgia da obesidade tem
como objetivos principais prevenir e auxiliar na resolução das complicações
pulmonares, para isso, o fisioterapeuta matem a ventilação adequada do paciente,
trabalha na reexpansão de áreas atelectasiadas, assiste na remoção de qualquer
excesso de secreção pulmonar, além de auxiliar no posicionamento do paciente no
leito e a deambulação precoce (FONTANA; JACINTO; PAULIN, 2009).
1.2 Justificativa
A obesidade vem tomando proporções endêmicas em todo mundo, afetando
milhares de pessoas, independentemente de sexo, idade, cor, raça, ou nível social.
A cirurgia bariátrica é considerada um método de tratamento eficaz para doentes
portadores de obesidade com indicação cirúrgica. As cirurgias bariátricas realizadas
por videolaparoscopia representam um avanço biotecnológico na área médica e
apresentam diversas vantagens sobre a cirurgia aberta, dai a preocupação de se
abordar nesse estudo uma técnica cirúrgica mais atual, que apresenta inúmeras
vantagens e benefícios, com melhor prognóstico para os pacientes.
A abordagem do tratamento cirúrgico para obesidade requer dos cuidados
de uma equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta esta inserido, atuando no pré e
no pós-operatório. Os pacientes obesos mórbidos carregam consigo uma série de
alterações respiratórias, que são intensificadas no período pós- operatório, podendo
ocasionar complicações respiratórias. Levando em consideração todo esse contexto,
15
se justifica a realização da fisioterapia pré e pós-operatória da cirurgia bariátrica e a
importância deste estudo para a sociedade atual, pois os índices de pessoas obesas
são cada vez mais crescentes.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Geral
Analisar a intervenção da fisioterapia respiratória no pré e no pós-
operatório da cirurgia bariátrica realizada por videolaparoscopia, como prevenção e
tratamento fisioterapêutico de complicações pulmonares pós-operatórias.
1.3.2 Objetivos Específicos
Descrever sobre obesidade, as alterações respiratórias e
osteomioarticulares, dando ênfase a obesidade mórbida.
Pesquisar sobre a cirurgia bariátrica e suas possíveis complicações
pós-operatórias.
Analisar a resposta à intervenção da fisioterapia pré e pós-operatória
na cirurgia bariátrica por videolaparoscopia.
16
CAPÍTULO II
2 Revisão de literatura
2.1 Obesidade
Por muitos séculos a obesidade era vista como sinônimo de beleza, bem
estar físico, riqueza e poder (DÂMASO, 2003). Hipócrates e Cláudio Galeno,
pesquisadores greco-romanos, naquela época, já se preocupavam com os riscos da
obesidade para a saúde. Hipócrates afirmava que a morte súbita era mais comum
em indivíduos gordos do que magros, já Galeno, seu discípulo, classificou a
obesidade em natural e mórbida. Para ele tal problema era consequência da falta de
disciplina do indivíduo (CUNHA, NETO E JÚNIOR, 2006).
Atualmente a obesidade é vista como um problema de saúde pública
mundial, uma epidemia, que afeta crianças, adolescentes e adultos (WHO, 2012).
No Brasil o número de obesos, vem aumentando em um ritmo bastante acelerado,
segundo a POF 2008-2009, realizada por uma parceria entre o IBGE e o Ministério
da Saúde, dos 188 mil brasileiros, com 20 ou mais anos de idade, avaliados, 29,4%
foram considerados obesos, sendo 12,5% do sexo masculino e 16,9% do sexo
feminino (COMUNICAÇÃO SOCIAL DO IBGE, 2010).
A obesidade é definida como um excesso de gordura corporal acumulada no
tecido adiposo, com implicações para saúde. Esta adiposidade em excesso é
consequência de um desequilíbrio entre a alta ingesta de alimentos e o baixo gasto
calórico com exercícios físicos (WHO, 2012). Se tratando de etiologia, ela é
multifatorial e bastante complexa, envolvendo componentes genéticos,
comportamentais, psicológicos, sociais, metabólicos e endócrinos (BJÖRNTORP,
2003). Existem dois grandes grupos de fatores que levam a obesidade: os fatores
17
endógenos (Genéticos, endócrinos, psicogênicos, medicamentosos, neurológicos e
metabólicos) e os fatores exógenos, que são alimentação inadequada, estresse e
inatividade física (DÂMASO, 2003).
Para classificar sobrepeso e obesidade em adultos, é utilizado
internacionalmente um método muito simples, o índice de massa corporal, que
corresponde ao peso do individuo, em quilogramas, dividido pela sua altura em
metros, ao quadrado (WHO, 2012). Os valores normais desse índice e a
classificação da obesidade em graus I, II e III, são apresentados logo abaixo, na
tabela 01.
FONTE: Tabela adaptada da World Health Organization, disponível em: <http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html> com acesso em: 05/11/2012. .
TABELA 01 - Classificação da Obesidade segundo IMC e Risco de doença
IMC
CLASSIFICAÇÃO
RISCO DE DOENÇA
ASSOCIADA
18,5 - 24,9
Normal
Normal
25,0 - 29,9
Sobrepeso
Elevado
30,0 - 34,9
Obesidade Grau I
Muito Elevado
35,0 - 40,0
Obesidade Grau II
Muitíssimo Elevado
> 40,0
Obesidade Grau III
Doença presente
18
Porém essa avaliação antropométrica possui algumas limitações, ela não é
capaz de quantificar a gordura corporal e leva em consideração apenas o peso, e
não a composição corporal de cada indivíduo (BORGES, C.B.N ; BORGES, R.M.;
SANTOS, 2006) o que leva em alguns casos, a possibilidade de uma avaliação um
pouco distorcida, é o caso de pacientes muito musculosos, edemaciados, ou
hipercifóticos, que podem apresentar IMC falsamente elevado (MANCINI, 2001).
Embora o índice de massa corporal seja bastante utilizado no meio
acadêmico-cientifico, devido a sua praticidade e baixo custo, existem outras técnicas
e métodos, que oferecem maior precisão para avaliação e diagnostico da obesidade,
dentre eles podemos citar as dobras cutâneas, a RCQ, a circunferência da cintura, a
impedância bioelétrica, a pesagem hidrostática, DEXA, US, TC e RNM (DÂMASO,
2003).
O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA), inicialmente ele se
baseia na modificação do comportamento alimentar, juntamente com o incremento
da atividade física (LIMA, 2007). A terapia farmacológica pode ser uma alternativa
em casos específicos, no entanto não existe nenhum fármaco que seja isoladamente
eficaz no tratamento da obesidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA).
De acordo com a classificação da Organização mundial de Saúde,
obesidade grau III, são aquelas pessoas onde o IMC esta acima de 40 kg/m2 (WHO,
2012). Para este grupo especial de obesos, empregamos o termo obesidade
mórbida, criado por Payne, em 1963 (LEITE; VALENTE, 2003) e introduzido na
medicina para indicar as pessoas com grande excesso de peso, as quais
apresentam alto risco de complicações se não forem tratadas de maneira adequada
19
e precoce (COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA DIGESTIVA). A gravidade da
obesidade mórbida se caracteriza pela conexão de três fatores: prevalência elevada
de compulsão alimentar, falha e resistência aos tratamentos clínicos e associação
com doenças que são provocadas ou agravadas pela obesidade (SANTO;
CECCONELLO, 2008).
Inúmeros estudos mostram a associação da obesidade, principalmente a do
tipo III, com uma série de doenças, dentre as quais podem ser citadas: DM2,
dislipidemia, diversos tipos de neoplasias, doenças cardiovasculares (como DAC,
angina, IAM, ICC, HAS, AVC, fibrilação atrial), SAOS, litíase biliar sintomática,
pancreatite aguda, doença do refluxo gastroesofágico, asma brônquica, IRC,
disfunção erétil, hipertensão intracraniana idiopática, demência e AO (MELO, 2011).
Além das inúmeras doenças associadas, os indivíduos portadores desse tipo
especial de obesidade, enfrentam dificuldades em realizar suas AVD’s, nas relações
sociais, e na participação de atividades de lazer e até mesmo de trabalho (ROSA;
LEITE; MOYA, 2009).
Nos pacientes que apresentam obesidade grave, a abordagem clinica
geralmente é ineficaz, sendo a cirurgia bariátrica uma opção de tratamento. Desse
modo, a terapêutica deste paciente, apresenta suas particularidades, levando em
consideração as dimensões corporais associadas às comorbidades desenvolvidas
pelo paciente, juntamente com os fatores de risco cirúrgico e anestésico (TANAKA;
PENICHE, 2008).
20
2.1.1 As alterações respiratórias em obesos mórbidos (não pneumopatas)
Devido ao efeito de massa e a pressão imposta sobre o diafragma, esses
pacientes, apresentam alterações na CPT, VRE e CRF. Uma redução significativa
na CRF pode levar a oclusões de pequenas vias aéreas, distúrbios de ventilação-
perfusão, ocasionando uma hipoxemia arterial. Na maioria dos casos a CRF se
encontra reduzida devido a uma redução no VRE, no entanto o volume residual se
apresenta dentro dos padrões de normalidade. O VEF1 e a CVF, na maioria das
vezes encontram níveis de variação dentro do previsto, embora alguns estudos,
demostrem que esses níveis, obtiveram melhoras nos pacientes que apresentaram
perda de peso (MANCINI, 2001).
A mecânica ventilatória também adquire alterações importantes, onde a
complacência respiratória total se encontra reduzida por causa de
comprometimentos na caixa torácica e pulmões. O excesso de gordura que rodeia
as costelas, o diafragma e o abdome são responsáveis pela redução da
complacência da parede torácica, enquanto que, a redução da complacência
pulmonar é justificada pelo aumento do volume sanguíneo nos pulmões (AULER JR;
GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003). As alterações na complacência e resistência dos
pulmões levam a um padrão respiratório rápido com um aumento do trabalho
respiratório e limitação da capacidade ventilatória máxima (MANCINI, 2001).
O trabalho diafragmático e a funcionalidade dos outros músculos envolvidos
na ventilação se encontram prejudicadas, devido ao padrão restritivo adquirido, onde
a expansão pulmonar e a caixa torácica se encontram em restrição (PAISANI;
CHIAVEGATO; FARESIN, 2005). A ineficiência da musculatura respiratória pode
levar a uma redução da força muscular e da endurance, consequentemente
ocorrendo um aumento do trabalho respiratório, com um consumo maior de oxigênio
21
e de energia gasta no processo de ventilação (TENORIO; LIMA; BRASILEIRO,
2010).
Se tratando da mecânica respiratória de indivíduos obesos, o seguinte
cenário é visualizado: a musculatura intercostal movimenta uma massa muito
aumentada de revestimento de tórax, em consequência o diafragma ao se contrair
atua contra uma enorme pressão de um abdome distendido. Esses fatos ocasionam
uma alteração de força na musculatura envolvida na ventilação (COSTA, et al,
2003). Com a cirurgia bariátrica, os músculos respiratórios podem apresentar
disfunções, que levam a redução de volumes e capacidades pulmonares causando
atelectasias. Segundo Saglam et al , (apud MIRANDA , 2011) uma adequada força
muscular inspiratória no pré-operatório é responsável por maior capacidade
funcional quando comparada aos indivíduos que apresentaram fraqueza muscular
no período anterior à cirurgia(MIRANDA ; PADULLA ; BORTOLATO C.R, 2011).
O obeso grave possui grande massa corporal, impondo a ele uma alta
demanda metabólica e um gasto energético compatível com seu corpo, estes fatores
elevam nestes pacientes o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico
(TANAKA; PENICHE, 2008). Quando ocorre um aumento do gasto energético em
função de alguma atividade, o consumo de oxigênio é maior ainda, podendo levar a
uma insuficiência relativa da musculatura ventilatória. A normocapnia é mantida por
aumento da ventilação minuto (MANCINI, 2001).
Todas as alterações respiratórias citadas anteriormente levam ao obeso
mórbido uma pré-disposição para o desenvolvimento de algumas principais doenças
respiratórias, como a Síndrome obstrutiva da apneia do sono, as doenças
pulmonares restritivas e a síndrome da hipoventilação (MANCINI, 2001). Altas taxas
22
percentuais (71% a 98%) de obesos graves apresentam apneia do sono e
consequentemente desenvolverão a SAOS (MELO, 2011).
2.1.2 Alterações cardiovasculares em obesos mórbidos
Estudos de autópsia em obesos mórbidos evidenciam corações
hipertrofiados, com depósitos de gordura subepicárdica e pequenos graus de
infiltração gordurosa no miocárdio. Nesses casos a mecânica normal do coração e a
função ventricular podem ser prejudicadas, o que favorece anormalidades no
sistema de condução e arritmias (MANCINI, 2001). Na ecocardiografia se evidencia
o aumento do peso do coração de um obeso mórbido, quando comparado a de uma
pessoa de IMC normal (DÂMASO, 2003). Outros achados sugestivos deste exame
são: aumento do débito cardíaco, hipertrofia ventricular esquerda, aumento da
pressão diastólica final em VE (MANCINI, 2001). No eletrocardiograma são
evidenciadas algumas variáveis como: voltagem diminuída do complexo QRS, que
representa a onda progressiva da despolarização ventricular (SILVERTHORN,
2003); aumento da amplitude da onda R em aVL, da onda S em aVR e da razão R/S
em V1(indicativos de uma hipertrofia ventricular esquerda); achatamento da onda T
nas alterações precordiais. Entretanto, o eletrocardiograma é extremamente limitado
na detecção de hipertrofias ventriculares e/ou aumento de câmaras cardíacas em
obesos mórbidos (MANCINI, 2001). Defeitos na condução e disritmias cardíacas
podem antecipar a morte súbita em obesos graves (AULER JR; GIANNINI;
SARAGIOTTO, 2003).
O peso em excesso gera um aumento da pré e pós-carga, devido ao
aumento da volemia, níveis de renina, aldosterona, mineralocorticoide e
catecolaminas. Pode haver hipercinesia, hipertrofia miocárdica e disfunção
diastólica, resultando em um trabalho cardíaco maior (SANCHES et al, 2007).
23
O volume circulatório e plasmático, débito cardíaco, pressões de enchimento e
consumo de oxigênio aumentam de forma diretamente proporcional com o aumento
de peso, podendo causar hipertensão pulmonar, que muitas vezes pode ser
agravada pela SAOS, em consequência do aumento da hipoxemia (AULER JR;
GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).
Os aumentos constantes de peso propiciam ao obeso grave alterações
anato-fisiológicas em seu sistema vascular, que aumenta de tamanho, necessitando
assim de uma força maior para impulsionar o sangue, consequentemente levando a
hipertensão arterial (AULER JR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003). Entretanto, vale
ressaltar que o possível mecanismo para o desenvolvimento da HAS em obesos
mórbidos é muito mais complexo e envolve fatores genéticos, hormonais e
hemodinâmicos (MANCINI, 2001). Medidas de pressão arterial não invasivas, não
são fidedignas e por isso quando se suspeita de instabilidade hemodinâmica, a
monitorização com cateter arterial é indicada (SANCHES et al, 2007).
2.1.3 Alterações posturais e osteomioarticulares em obesos mórbidos
Levando em consideração o posicionamento corporal e a linha de gravidade,
a postura de uma pessoa pode ser considerada adequada ou inadequada. Uma
postura adequada exige o mínimo de sobrecarga sobre as estruturas ósseas,
musculares e articulares, associado a um baixo gasto energético, por outro lado,
uma postura inadequada é caracterizada por uma sobrecarga maior nas estruturas
que sustentam o corpo em associação com um equilíbrio pouco eficiente do corpo
sobre suas bases de apoio. O excesso de peso distribuído de forma irregular leva ao
indivíduo obeso a adoção de uma postura considerada inadequada ou precária
(SIQUEIRA; DA SILVA, 2011).
24
As alterações posturais associadas à obesidade podem emergir em virtude
da ação mecânica desempenhada pelo excesso de peso do corpo somada ao
aumento das necessidades mecânicas regionais (SIQUEIRA; DA SILVA, 2011). A
presença de gordura corporal localizada no abdome leva a uma protrusão
abdominal, que desloca anteriormente o centro de gravidade, gerando assim,
adaptações na coluna vertebral, que quando se instalam de maneira definitiva, são
consideradas patológicas. A hiperlordose lombar leva a uma cifose torácica
compensatória, que por sua vez leva a um aumento da lordose cervical, juntamente
com anteriorização da cabeça (BRANDALISE; LEITE; 2010).
A hiperlordose lombar normalmente esta associada à fraqueza de
musculatura abdominal (com ênfase no músculo transverso do abdome e multífidos),
que deixa de exercer sua função compressiva sobre a coluna, com a anteriorização
da pelve, características encontradas em obesos graves com excesso de tecido
adiposo concentrado no abdome. A partir da curvatura excessiva localizada na
região lombar, são desencadeadas várias outras alterações compensatórias na
região da coluna e adjacências, como a hipercifose torácica, hiperlordose cervical,
ombros e cabeça anteriorizada. O quadro de lombalgia, muitas vezes presentes nos
obesos graves se justifica por uma alteração biomecânica da região, que promove
fraqueza e distensão muscular adicionado ao tensionamento de estruturas
articulares quando em movimento (SIQUEIRA; DA SILVA, 2011).
As alterações biomecânicas em obesos mórbidos citadas anteriormente
levam a anteversão pélvica, valgismo dos joelhos e pés planos (CHANCUR et al). As
sobrecargas mecânicas, o desalinhamento postural, juntamente com as alterações
do centro de gravidade causadas pela presença de abdome protuso, levam aos
obesos graves uma adaptação consequente de um novo esquema corporal.
25
Nos pés, a ação de descarga do peso corporal faz com que o arco longitudinal
medial tenda a desabar, levando a uma planificação plantar, conhecida como pé
pronado ou valgo. Semelhante a um “efeito dominó”, o sistema locomotor destes
indivíduos vão adotando mecanismos compensatórios: A tíbia roda internamente,
levando a um quadro de dor, desgaste e compressão de estruturas mediais do
joelho, que, juntamente com a rotação interna da articulação do quadril, contribui
para o surgimento de joelho valgo, potencializando assim, o desalinhamento do
aparelho extensor e a predisposição para o surgimento de um quadro de
condromalácia patelar (GAMA et al 2009).
A osteoartrose do joelho, também chamada de gonartrose, é a consequência de alterações morfológicas, funcionais e estruturais das deformidades angulares adquiridas ao longo dos anos associadas ao excesso de compressão articular devido à obesidade e à má postura, acarretando diminuição da amplitude de movimento, espasmo muscular e crepitação articular, chegando a afetar uma em cada três pessoas a cima de quarenta anos (GAMA et al 2009).
Os obesos mórbidos adotam uma postura denominada cifolordótica, que
acarreta uma série de alterações osteomioarticulares, devido à sobrecarga nas
estruturas levando ao aparecimento da dor. Dentre as estruturas sobrecarregadas,
possivelmente consideradas como potenciais fontes de dor pode-se citar: o ligamento
longitudinal anterior, o espaço posterior do disco e forame intervertebral (que se
encontram estreitados, podendo comprimir vasos sanguíneos e nervos), as facetas
articulares, que se encontram aproximadas, podendo gerar assim, irritação sinovial e
inflamação articular. Se tratando dos comprometimentos musculares, observa-se a
diminuição da flexibilidade dos músculos flexores do quadril (ílio psoas, tensor da
fáscia lata e reto femoral) e dos músculos extensores lombares (eretores da espinha),
e um alongamento e fragilidade da musculatura abdominal.
26
A anteriorização da cabeça pode acarretar no surgimento de disfunções na ATM
(Articulação temporo-mandibular) (ANDRADE; URTIGA; DE LIMA, 2009).
2.2 A cirurgia bariátrica e suas possíveis complicações pós- operatórias
2.2.1 Indicações e contraindicações cirúrgicas
O tratamento de primeira escolha para obesidade deve ser sempre baseado
em mudanças no estilo de vida, com implementação de hábitos alimentares
saudáveis, através de dietas leves e balanceadas juntamente com a prática regular
de atividade física (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E
METABÓLICA). O tratamento medicamentoso requer de uma avaliação médica
especializada e minuciosa, realizada individualmente de acordo com as
necessidades de cada paciente, além disto, ele é utilizado apenas como coadjuvante
no referido tratamento de primeira escolha (HALPERN; MANCINI, 2002).
Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença. Em relação ao índice de massa corpórea (IMC): IMC acima de 40 kg/m², independentemente da presença de comorbidades; IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista. Em relação à idade: Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação. Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar. Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento. Em relação ao tempo da doença: Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA).
27
Indivíduos com adiposidade extremamente excessiva, portadores de
pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose
hepática, são contra indicados para realização da cirurgia. A indicação ou não da
bariátrica para pacientes psiquiátricos é tema de controvérsia entre os
pesquisadores do assunto (FANDINO et al, 2004)
2.2.2 A Cirurgia bariátrica
São inúmeros os sinônimos para o tratamento cirúrgico da obesidade:
cirurgia bariátrica, cirurgia da obesidade, cirurgia metabólica, ou até mesmo redução
de estômago, uma designação bastante popular. Independentemente da
nomenclatura escolhida, o importante é que a cirurgia bariátrica reúne técnicas com
respaldo cientifico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças a ela
associadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E
METABÓLICA). Esta cirurgia consiste em um método de tratamento eficaz para o
controle de peso em longo prazo para obesos mórbidos (BRANCO et al, 2011) A
avaliação desses pacientes realizadas no pré e no pós-operatório requer a
necessidade de uma equipe multidisciplinar, composta por vários profissionais da
área de saúde (SEGAL; FANDINO, 2002)
O impacto econômico da obesidade mórbida é de grande relevância.
Estimativas indicam que de 2 a 8 % dos gastos em tratamento de saúde em vários
países do mundo sejam destinados à obesidade (FANDINO et al, 2004). Em países
como os Estados Unidos, os obesos graves são responsáveis por 21% de todos os
custos da saúde associados à obesidade (PADWAL et al, 2009). Esse país investe
por ano 10 milhões de dólares, direcionados para pesquisa, tratamento e prevenção
da obesidade (ARCILA et al, 2002).
28
Os custos da cirurgia bariátrica impactam agressivamente o orçamento de
saúde pública brasileiro. Nas últimas décadas, registrou-se um aumento de 542%
dos procedimentos cirúrgicos, devido ao aumento da prevalência da obesidade e da
regulamentação da bariátrica pelo SUS. Além disso, 20% da população brasileira
possuem planos de saúde, onde existe a possibilidade para realizar a cirurgia
bariátrica, com o intervalo mínimo desde sua indicação (SUSSENBACH, 2011).
Em relação à incisão cirúrgica, a cirurgia bariátrica pode ser realizada de
duas formas, a cirurgia aberta (tradicional) e a cirurgia laparoscópica. Essa última
apresenta vantagens sobre o método cirúrgico convencional, por ser um método
menos invasivo. A vídeolaparoscopia reduz a morbidade pós-operatória, reduz a
agressão a órgãos e sistemas e apresenta tempo de recuperação diminuído. A
principal desvantagem para realização deste tipo de cirurgia é o custo dos materiais
utilizados no procedimento, que nem sempre são custeados pelo SUS ou convênios
particulares (VALENTE; TERZI, 2012).
As cirurgias realizadas por vídeo podem apresentar intercorrências havendo
a necessidade de conversão em cirurgia aberta. A experiência do cirurgião e de sua
equipe deve ser levada em consideração, no entanto, alguns problemas como,
hemorragias incontroláveis, trauma nas vias biliares ou falta de visibilidade de
estruturas anatômicas; são fatores que levam a necessidade de abertura da
cavidade abdominal, para realização do procedimento convencional. Quando por
algum motivo existe dificuldade cirúrgica, o tempo cirúrgico é prolongado, e as
alterações cardiorrespiratórias aumentam, elevando a possibilidade de complicações
no pós-operatório (OLIVEIRA, 2005).
A tabela de número 02 apresenta uma comparação entre os dois
procedimentos mencionados anteriormente:
29
FONTE: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA.
TABELA O2 – COMPARAÇÃO ENTRE OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ABERTOS E POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DADOS
VIDEOLAPAROSCÓPICA
ABERTA
Custo médio (R$)
R$15 mil a 25 mil
R$10 mil a 15 mil
Duração da cirurgia
40 minutos a 1h30 min
2 a 3 horas
Tempo de internação
36 horas
120 horas
Retorno á rotina normal
10 dias
30 a 60 dias
Numero e tamanho da
incisão
05 cortes de 0,5 a 1,2 cm
cada
01corte de pelo menos
20 cm
Incidência de hérnia no
corte em 01 ano
3%
30%
Custos de re-operação e
internação
R$ 8.000,00
R$ 8.000,00
Cirurgias realizadas em
2010 no Brasil
21 mil (35%)
39 mil (65%)
Dor pós-operatória
Leve por um dia ou
inexistente
Moderada a intensa por
sete dias
30
Em relação aos tipos de procedimento a cirurgia bariátrica é classificada em
duas categorias: restritiva e disabsortiva. Estas duas técnicas podem ser mescladas
e utilizadas numa mesma cirurgia, formando um procedimento misto. Nos
procedimentos restritivos, partes do estômago são fechadas, tornando-o menor e
restringindo a quantidade de alimento ingerido. Nas cirurgias restritivas o processo
digestivo normal não é interferido, como resultado, os pacientes perdem a
capacidade comer grande parte de comida uma só vez. Já os procedimentos
disabsortivos apresentam uma técnica combinada, que consiste na restrição do
estômago com um desvio parcial do intestino delgado (CAPELLA, 1996). Numa
breve comparação entre os dois tipos de procedimentos, pode-se dizer que as
técnicas restritivas são mais simples, oferecem um risco menor e uma adaptação
mais fácil pelo paciente. Por outro lado, as técnicas disabsortivas impõem um
controle mais rígido em relação aos distúrbios metabólicos de elementos minerais e
vitaminas, em contrapartida, este procedimento oferece uma perda maior de peso,
correspondente até 50% do peso inicial (CAVALIERE, 2004).
No Brasil são aprovadas quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica,
podendo ser realizadas por procedimento aberto ou por videolaparoscopia. São elas:
Bypass gástrico, banda gástrica ajustável; gastrectomia vertical e duodenal Switch.
Dentre as técnicas citadas, o Bypass gástrico, um procedimento misto, recebe
destaque por ser o tipo de cirurgia mais realizada no Brasil, correspondendo a 75%
do total de cirurgias. Esta técnica também conhecida como gastroplastia com desvio
intestinal em “Y de Roux”. Em nível de curiosidade, esta nomenclatura foi uma
homenagem ao cirurgião que criou a técnica, o Dr. Roux, a letra “Y” esta relacionada
com a costura realizada no intestino, que tinha formato de “Y” (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA).
31
A técnica de gastroplastia intestinal em Y de Roux consiste na secção do
estômago, onde se delimita juntamente a cardia, um pequeno reservatório de
aproximadamente 20 ml com um orifício de 1,3 cm de diâmetro que limita seu
esvaziamento. Todo o restante do estômago, o duodeno e os 30 cm iniciais de
jejuno, ficam excluídos permanentemente do trajeto por onde passa o alimento. O
pequeno reservatório gástrico sofre anastomose, se ligando assim, com uma alça
jejunal isolada em Y de Roux. O material secretivo proveniente do estômago e do
duodeno exclusos desembocam no jejuno, através de uma anastomose localizada
90 cm abaixo (GARRIDO, 2000).
A Banda gástrica ajustável chegou ao Brasil em 1996 representando 5% dos
procedimentos bariátricos realizados nesse país. Considerada uma técnica segura e
eficaz (com uma perda de 20 a 30% do peso inicial), instala-se um anel de silicone
inflável, que se ajusta ao redor do estômago, apertando um pouco mais ou um
pouco menos o órgão, podendo assim controlar o esvaziamento do estômago.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA).
Também conhecida com Gastroplastia vertical com bandagem, a
gastrectomia vertical, é uma técnica bastante recente, onde o estômago é
seccionado verticalmente por grampeadores lineares, transformando-o em um tubo
gástrico com capacidade bastante reduzida (LEMOS et al, 2005). É considerado um
procedimento totalmente restritivo e muito simples, sem anastomoses e com menor
risco de complicações, sendo mais eficaz para pacientes super obesos com IMC
maior que 50 Kg/m2 (BRANCO et al, 2011).
32
O procedimento Duodenal switch foi descrito em 1987, por Demeester,
inicialmente como solução cirúrgica para gastrite primaria por refluxo biliar ou para
diminuir os sintomas da pós-gastrectomia (GARY et al, 2003). A técnica é uma
associação entre a gastrectomia vertical e desvio intestinal, onde 85% do estomago
são retirados, porém a anatomia básica e o processo fisiológico de esvaziamento
são mantidos. O desvio intestinal reduz a absorção de nutrientes, levando ao
emagrecimento, que corresponde a uma perda de 40 a 50% do peso inicial
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA).
Em alguns casos de pacientes portadores de superobesidade (IMC maior
que 50 kg/m2), é indicada na fase de preparo pré-operatória da cirurgia metabólica,
uma terapia auxiliar denominada balão intra-gástrico. Considerado um procedimento
não cirúrgico, o balão intra-gástrico é realizado via endoscópica onde um implante
de prótese de silicone é implantado no estômago visando a diminuição de sua
capacidade e a sensação de saciedade para o doente. O balão é preenchido com
500 ml de liquido azul de metileno, e quando ele vaza ou rompe a urina expelida
apresenta coloração azulada. O paciente fica com o balão por um período médio de
seis meses (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E
METABÓLICA).
2.2.3 – As possíveis complicações causadas pela anestesia
A anestesia geral é a técnica de escolha para a maioria dos procedimentos
cirúrgicos laparoscópicos, pois ela elimina o desconforto causado pelo
pneumoperitônio de CO2 e pelas mudanças de decúbito do paciente na mesa de
cirurgia. A seleção de drogas anestésicas influencia no despertar precoce, livre de
ações residuais e com o surgimento de menos efeitos colaterais, como náusea,
vômitos, dor e depressão respiratória no pós- operatório (OLIVEIRA, 2005).
33
Logo após a anestesia geral, ocorre o aparecimento de atelectasias em áreas
dependentes do parênquima pulmonar que são responsáveis pelas alterações de
oxigenação peri operatória (SOUZA, 2009).
Com intuito de uma melhor visualização das estruturas anatômicas a serem
trabalhadas, as cirurgias laparoscópicas, necessitam da introdução de um gás
dentro da cavidade abdominal, gás esse que causa distensão e separa as paredes
dos órgãos internos entre si, resultando num espaço maior para realização do
procedimento. O pneumoperitônio de CO2 de ser instalado de forma lenta, iniciando
em um fluxo baixo, aumentando progressivamente. A insuflação de gás carbônico na
cavidade abdominal repercute em uma série de alterações sistêmicas, como
aumento da pressão intra-abdominal, diminuição do volume sanguíneo central,
aumento da resistência vascular sistêmica, diminuição do débito cardíaco, aumento
da pressão arterial, redução da complacência pulmonar, elevação diafragmática,
diminuição da CV, CPT e CRF. Todas essas alterações sistêmicas podem
desencadear em complicações no período pós-operatório. Arritmias cardíacas,
enfisema de mediastino, hipotensão, hipoxemia, pneumotórax, embolia pulmonar por
CO2 e colapso cardiovascular, são complicações graves que podem surgir devido à
altas pressões(acima de 20 mmHg) utilizadas para insuflação de CO2 (OLIVEIRA,
2005).
Alterações respiratórias durante as anestesias podem contribuir para o
aumento da PaCO2, diminuição de mais de 50% da complacência pulmonar e
elevação do pico e “plateau” de pressão das vias aéreas durante aumento na
pressão e volume intra-abdominais para a instalação do pneumoperitônio. As
regiões de base pulmonar originam atelectasias, com queda na CV e na CRF,
levando a um aumento do espaço morto e desequilíbrio na relação
34
ventilação/perfusão (CAVALCANTI; FERNANDO; ASSAD, 2006). Dentre as
alterações que anestesia geral causa no aparelho respiratório, pode-se citar: a
diminuição da ação ciliar normal da árvore traqueobrônquica, podendo levar ao
maior acúmulo de secreções; a depressão do centro respiratório, localizado no SNC,
o que leva a um padrão respiratório superficial, com VC e CV; e depressão dos
reflexos de tosse (KISNER; COLBY, 2005).
As alterações que a anestesia geral causa no parênquima pulmonar são de
grande importância, elas juntamente com as possíveis complicações após a cirurgia
vão direcionar a conduta fisioterapêutica. A CRF pode estar reduzida em até 30%
nas primeiras 24 horas pós- cirúrgicas, podendo permanecer por muitos dias. Esse
fato se relaciona com a disfunção diafragmática, que aparentemente pode estar
associada com aumento do tônus abdominal e/ ou uma redução reflexa do nervo
frênico. A redução do volume pulmonar desencadeia na redução da complacência
muscular, que aumenta a resistências das vias aéreas, gerando atelectasias
(PRYOR ; WEBBER, 2002)
Outra alteração anestésica importante em pacientes muito obesos, é a
redução da pressão pulmonar inspiratória. A narcose reduz a sensibilidade do centro
respiratório, dificultando a eliminação de gás carbônico. O débito cardíaco então é
diminuído, reduzindo drasticamente o fluxo sanguíneo pulmonar e a perfusão
pulmonar, aumentando o espaço morto fisiológico e deixando a relação ventilação-
perfusão desproporcional (PRYOR; WEBBER, 2002).
A resistência vascular pulmonar pode aumentar devido a períodos de hipóxia
e hipercarpnia precipitando assim uma IC direita. Obesos mórbidos sob sedação,
não devem ventilar espontaneamente, necessitando de Ventilação mecânica, em
35
geral com alta fração inspirada de oxigênio e provável adição de PEEP
(MANCINI, 2001).
As alterações de volumes pulmonares encontradas em obesos mórbidos se
intensificam durante a anestesia e a posição deitada, levando a uma redução
adicional de 50% da CRF (MANCINI, 2001), portanto, quanto maior o tempo
anestésico maior a probabilidade de ocorrência de complicações pulmonares. Estes
pacientes, quando em anestesia tendem a colapsos alveolares, que podem ser
corrigidos na ventilação mecânica, se alterando o VC, porém cuidados devem ser
tomados, pois se é administrado um volume corrente muito alto, pode gerar uma
elevação importante da pressão da via aérea, o que pode ser intrinsicamente
prejudicial ao parênquima pulmonar (AULER JR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).
Pacientes portadores de SAOS que entram no processo cirúrgico
apresentam um risco maior de mortalidade durante a anestesia ou ato cirúrgico
propriamente dito. Quando esta comorbidade é de longa duração, os doentes podem
desenvolver a Síndrome de Pickwick, como resultado de uma dessensibilização dos
centros respiratórios para hipóxia ou hipercarpinia. Esta síndrome, também
conhecida como síndrome de hipoventilação da obesidade, se caracteriza por
sonolência, hipóxia, hipercarpnia e obesidade (BAGATINI et al, 2006).
O RGE se relaciona com a medicação administrada antes da anestesia,
além de se apresentar como um dos fatores que aumentam a possibilidade de
regurgitação e aspiração pulmonar durante a indução da anestesia. Para estes
casos medidas de profilaxia com o uso de medicamentos são adotadas 60 a 90
minutos antes da cirurgia (BAGATINI et al, 2006).
36
2.2.4 As possíveis complicações pós- operatórias da cirurgia bariátrica por
videolaparoscopia
A cirurgia de obesidade, tem se mostrado um tratamento seguro, no entanto
complicações pós-operatórias podem existir (VALENTE; TERZI, 2012),
representando um grande problema para cirurgiões e anestesistas, pois muitas
delas são decorrentes da anestesia e do tempo seu tempo (BAGATINI et al, 2006).
As cirurgias abdominais realizadas com incisão acima da cicatriz do umbigo
apresentam maiores incidências de complicações pulmonares, quando comparadas
com as cirurgias de baixas incisões. Isso ocorre pela perda da integridade da
musculatura do abdome em consequência da diminuição da força de contração, o
que leva a alterações tóraco-abdominais por dor ou inibição reflexa (DELGADO;
LUNARDI, 2011).
O pós-operatório da cirurgia bariátrica pode apresentar complicações gerais,
comuns, independentemente da modalidade cirúrgica realizada e aquelas
complicações específicas, de um determinado tipo de cirurgia. Como exemplos
destas complicações específicas, se tem a banda gástrica ajustável, com índice de
mortalidade de 0,02 a 0,1 %, apresenta a derrapagem da banda ajustável como uma
complicação bastante comum. Esta derrapagem ocasionava complicações como
intolerância alimentar e refluxo gastresofágico. A erosão da banda gástrica para o
lúmem do estomago também é bastante frequente, e pode apresentar sintomas
como dor abdominal e infecção no local de acesso. Já no caso da técnica de bypass
gástrico, as deficiências de ferro e vitamina B12, embolia pulmonar, fístulas, TVP,
abscesso, obstrução intestinal, estenose da gastrojejunostomia são complicações
bastante comuns (BEAUCHAMP et al, 2009).
37
As complicações respiratórias são as mais frequentes, sendo consequência
da própria obesidade e da manipulação cirúrgica na parte superior do abdômen, elas
resultam na redução das capacidades e volumes pulmonares (BAGATINI et al,
2006).Como já foi relatado, o obeso mórbido adota um padrão restritivo, devido ao
acúmulo em excesso de gordura, principalmente na região abdominal. Esta
síndrome restritiva se agrava após anestesia geral, reduzindo ainda mais os
volumes pulmonares e a CRF, favorecendo assim o desenvolvimento de
atelectasias, uma alteração respiratória bastante comum, que pode ocorrer no pós-
operatório da cirurgia bariátrica, independentemente do procedimento adotado
(VALENTE; TERZI, 2012). A pneumonia também é uma complicação presente após
o procedimento, ela pode ocorrer devido à diminuição da atividade mucociliar, tosse
ineficiente e aumento de secreções pulmonares. Já a embolia pulmonar é a
complicação mais comum no pós- operatório da cirurgia metabólica , estando ela
associada aos altos valores de IMC, SAOS e HAS. Quadros de hipoventilação e
insuficiência respiratória também estão incluídas nas complicações respiratórias
mais comuns da cirurgia bariátrica (DELGADO; LUNARDI, 2011).
Evidências demonstram a disfunção diafragmática como principal fator
etiológico nas complicações pulmonares pós-operatórias. Possivelmente esta
disfunção é originada na manipulação das vísceras durante o ato cirúrgico, que
determina a inibição reflexa do nervo frênico e consequente paresia temporária do
diafragma (COSTA et al, 2009).
Uma complicação bem comum no pós-operatório da cirurgia que trata a
obesidade é a TVP (BRASILEIRO; MOURA; SANTOS, 2006), que consiste na
formação de trombos que atingem o sistema venoso profundo, causando uma
oclusão parcial ou total da veia acometida. Quando esses trombos se deslocam pela
38
circulação sanguínea, eles podem parar e se alojar na artéria pulmonar, levando a
complicação pós-operatória que frequentemente evolui para óbitos, a embolia
pulmonar (PICINATO, 2008). A videolaparoscopia apresenta risco moderado para
TVP, risco este, proveniente do pneumoperitônio de gás carbônico e a posição de
tredelemburg invertida, que fazem com que o retorno venoso dos MMII fique
reduzido, levando a um quadro de estase venosa e consequente aumento do risco
de trombose (BRASILEIRO; MOURA E SANTOS, 2006).
A parede arterial é composta por uma variedade de colágenos, as
deficiências nutricionais encontradas no pós-operatório dos procedimentos
bariátricos podem levar a alterações nesta parede, deixando-as frágeis, levando ao
risco de complicações como dissecções e aneurisma de aorta, no entanto, outras
complicações cardiovasculares são encontradas em literaturas (GAIA et al, 2008 )
Dentre os distúrbios gástricos pós bariátrica, a Síndrome de Dumping surge
de uma resposta fisiológica relacionada ao consumo de alimentos não compatível
com a nova capacidade de armazenamento do estômago, adquirida após o
processo cirúrgico. Diarreias, dores abdominais, sudorese, palpitações, palidez,
desmaios e fraqueza, são os sintomas apresentados por esta síndrome (LEMKER;
CORREIA, 2008).
Ao tratar dos distúrbios nutricionais após a cirurgia bariátrica, vale ressaltar a
deficiência de vitamina B12, envolvida na maturação das células vermelhas. A
deficiência desta vitamina, também conhecida como cobalamina, pode ocasionar
transtornos hematológicos, neurológicos e cardiovasculares. A falta de cobalamina
pode levar a uma anemia macrocítica, onde ocorre uma diminuição na produção de
células vermelhas juntamente com um transporte de oxigênio deficiente. Para evitar
danos irreversíveis pela falta desta vitamina o diagnóstico precoce é essencial
39
(MANCINI, 2010). As complicações neurológicas, devido a distúrbios nutricionais,
estão entre as mais temidas complicações da cirurgia bariátrica (VALENTE; TERZI,
2012).
Quanto à função renal, a oligúria é uma complicação comum e ocorre por
uma diminuição de perfusão e fluxo do sangue renal, que leva a redução do ritmo de
filtração glomerular, no débito urinário e na eliminação de sódio. A diminuição do
débito urinário também pode ocorrer pela compressão da veia cava, gerada pela
PIA, consequente da introdução de CO2 no abdômen ou de maneira secundária
devida as elevadas concentrações de hormônio antidiurético (OLIVEIRA, 2005).
2.3 A fisioterapia respiratória pré – operatória na cirurgia bariátrica
2.3.1 A importância da avaliação fisioterapêutica
Antes da realização de qualquer conduta fisioterapêutica, o paciente
necessita de uma avaliação, cujo objetivo é definir de maneira correta os problemas
do paciente. Uma avaliação correta aliada a um sólido conhecimento teórico
possibilita o desenvolvimento de um plano apropriado de tratamento para os
problemas que podem ser melhorados com a fisioterapia (PRYOR; WEBBER, 2002).
O inicio de uma boa avaliação, surge a partir da entrevista com o paciente,
juntamente com o apanhado de sua história clinica. A entrevista consiste em uma
série de questões direcionadas, onde a informação especifica se relaciona com a
busca do diagnóstico. Realizar perguntas chaves, no tempo certo, requer habilidade,
que provem de experiência e da familiaridade com os sinais e sintomas da doença
pulmonar, dentre os quais podemos citar: dispneia, tosse, hemoptise, dor torácica e
febre. Outro ponto de grande importância no inicio de uma avaliação fisioterapêutica
é a anamnese, composta por QP, HDA, HPP, HF, HSA. Todos os profissionais de
40
saúde devem estar familiarizados com a história clinica dos pacientes que eles estão
tratando (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
Numa próxima etapa da avaliação compõe-se do exame físico, que se
realizado de maneira cuidadosa, é essencial para avaliar as possíveis patologias do
paciente, determinando assim os efeitos da terapia. O exame físico é composto por
quatro elementos: inspeção, que é o exame visual, palpação, percussão e ausculta.
Durante a avaliação deve-se correlacionar os métodos avaliativos com as
características e particularidades do doente, no caso de obesos, durante o exame de
palpação, o frêmito tátil frequentemente se encontra diminuído (WILKINS;
STOLLER; KACMAREK, 2009). Ao examinar um paciente com obesidade mórbida,
as cormorbidades mais prevalentes, como HAS, osteoartrose, SAOS, RGE, DM e
asma merecem destaque (BAGATINI et al, 2006). A avaliação pré-operatória do
doente portador de obesidade é de grande importância para o estabelecimento do
vinculo terapeuta/paciente. Nela o fisioterapeuta toma conhecimento sobre fatores
de risco, comorbidizes e possíveis disfunções nos sistemas orgânicos de interesse
(respiratório, cardiovascular, musculoesquelético), permitindo um comparativo com o
pós-operatório, onde muitas destas disfunções podem ser adquiridas e/ou
agravadas. Dessa forma, se objetiva um atendimento eficaz para o doente (COSTA
et al, 2006).
A avaliação fisioterapêutica deve se adaptada e dirigida para o obeso grave
juntamente com suas alterações fisiopatológicas, considerando os períodos pré e o
pós-operatório. Pode-se citar como exemplo, a avaliação dos músculos respiratórios,
se utiliza a PImáx para indicar a força do diafragma e a PEmax para avaliar a
musculatura abdominal e os intercostais. No estudo de Nicola e Rigatto onde foram
avaliadas seis mulheres obesas divididas em dois grupos de três, sendo o primeiro
41
grupo composto por mulheres que realizaram a cirurgia bariátrica e já tinha seus IMC
diminuídos, e um segundo grupo, com obesas mórbidas treinadas em período pré-
operatório com mais de três meses, apresentando IMC médio de 44kg/m2. O grupo
1, apresentou mecânica respiratória alterada, com valores de Pimax abaixo do
normal, pois a perda de peso decorrente da cirurgia, levou a uma diminuição na
força dos músculos respiratórios. Já o grupo 2 não apresentou alterações de PImax
e PEmax, devido aos obesos mórbidos apresentarem maior sobrecarga inspiratória,
que corresponde a um efeito de treinamento sobre a musculatura respiratória
(NICOLA E RIGATO, 2008).
A cirtometria, também designada como perimetria toracoabdominal, tem
como finalidade avaliar a expansibilidade torácica, muitas vezes reduzida em obesos
mórbidos. Essa técnica de medida tem sido bastante utilizada na avaliação
fisioterapêutica apresentando com objetivo a avaliação da mobilidade do gradil
costal e do abdome durante os movimentos respiratórios. A perimetria toraco-
abdominal pode ser usada tanto no período pré , quanto no período pós -operatório
servindo como índice comparativo (COSTA et al 2009).
2.3.2 A fisioterapia respiratória pré-operatória
A fisioterapia respiratória pode atuar prevenindo ou tratando doenças
respiratórias em ambulatórios, hospitais e unidades de terapia intensiva. Para isto,
ela se utiliza de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, com o objetivo de
estabelecer ou reestabelecer um padrão respiratório funcional, onde os gastos
energéticos durante a ventilação são reduzidos, tornado assim, o paciente
capacitado para realizar suas AVD’s, com o seu organismo isento de grandes
transtornos e repercussões negativas (ABREU et al, 2007).Por sua vez, a
fisioterapia respiratória utilizada em pré-operatórios tem como objetivo a melhora da
42
capacidade respiratória e da funcionalidade pulmonar, capacitando o paciente para o
procedimento cirúrgico e prevenindo complicações prováveis no pós- operatório, tais
como infecções e atelectasias (TENORIO; SANTOS, 2008).
Como já foi visto, os obesos graves apresentam uma serie de alterações
anato-fisiológicas, principalmente alterações pulmonares, que necessitam de
avaliações específicas na função pulmonar, aliadas a um tratamento fisioterapêutico,
tanto no período pré como no período pós- operatório. Os objetivos do tratamento
com a fisioterapia respiratória se baseiam no monitoramento das condições
mecânicas do aparelho respiratório, no auxilio e orientação de medidas preventivas
e de reabilitação (NICALO E RIGATO, 2008).
A intervenção fisioterapêutica no período pré-operatório da cirurgia bariátrica
esta relacionada com a análise de uma boa avaliação pulmonar, composta de
espirometria, onde são avaliados volumes e capacidades pulmonares; PImax e PEmax,
avaliadas através do manovacuômetro; padrões respiratórios, que podem ser
avaliados pela FR; Saturação de oxigênio, podendo ser avaliada por oximetros de
pulso; entre outros. Quando as anormalidades pulmonares são identificadas no
período pré-operatório, os doentes podem ser tratados mais intensamente,
reduzindo assim, as possíveis complicações pós-operatórias (SILVA et al, 2007).
As orientações gerais fornecidas ao pacientes no período pré-operatório são
de grande valia e diminuem os níveis de ansiedade do paciente, tornando-o mais
preparado para o pós-operatório. O fisioterapeuta pode orientar e informar os
pacientes sobre uma série de assuntos, como a importância da fisioterapia na
redução de complicações pós-operatórias; os efeitos da cirurgia e da anestesia na
função respiratória; a localização e cuidados com incisões cirúrgicas, o manuseio e
os cuidados com o dreno; a importância da mobilização precoce; o posicionamento
43
adequado quando restrito ao leito; o controle adequado da dor através de um
programa regular com exercícios de expansão torácica e a maneira correta de tossir.
(PRYOR ; WEBBER, 2002).
Como já foi relatado os obesos mórbidos apresentam um aumento do
trabalho respiratório com um maior consumo de oxigênio e de energia gasta na
ventilação. Nesse caso, o fisioterapeuta pode aplicar a técnica de controle
respiratório, que consiste na respiração corrente normal usando o tórax inferior com
relaxamento da região superior e ombros. O controle respiratório também pode ser
utilizado como controlador de uma crise de tosse ou tosse paroxística. (PRYOR ;
WEBBER, 2002).
Levando em consideração o padrão restritivo (onde a expansão pulmonar e
a caixa torácica se encontram em restrição) e o risco para o desenvolvimento de
atelectasias pós-operatórias em obesos mórbidos, a inspirometria de incentivo, pode
ser um recurso eficiente empregado no período que antecede a cirurgia. Essa
técnica é realizada através de aparelhos a fluxo ou a volume, que oferecem um
feedback visual para os pacientes quando o fluxo ou volume desejados tiverem sido
alcançados. Dentre os objetivos dessa terapia de expansão pulmonar, pode-se citar
ausência ou melhora dos sinais de atelectasia, melhora da PaO2 com diminuição da
Pa CO2, restauração da CRF ou CV pré-operatórios, aumento da CVF e melhora do
desempenho da musculatura inspiratória e tosse (WILKINS; STOLLER;
KACMAREK, 2009).A fraqueza muscular respiratória pré-operatória em obesos
graves aumenta incidência de complicações pulmonares no pós-operatório e o
treinamento muscular inspiratório auxilia na prevenção de complicações pós-
operatórias. Os estudos de Feltrim et al, demonstram que o treinamento muscular
inspiratório evita maiores complicações pulmonares, devido a melhora da força e
44
endurance dos músculos respiratórios, podendo assim ser uma técnica
fisioterapêutica empregada antes da cirurgia (MIRANDA ,2011).
Nos doentes portadores de obesidade grave, a adiposidade central exerce
efeito mecânico direto sobre a caixa torácica e o músculo diafragma, ocasionando
uma restrição na expansão do tórax e redução dos volumes pulmonares. A
Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) é um dos recursos que o
fisioterapeuta respiratório pode empregar no pré-operatório desses pacientes. A
EDET tem como objetivo prevenir a hipotrofia da musculatura respiratória e a
diminuição dos volumes pulmonares através de contrações musculares
desencadeadas por estímulos elétricos. Essa recente técnica pode ser aplicada em
associação com técnicas respiratórias mais tradicionais, como inspirações
profundas, inspirações fracionadas em 2 e 3 tempos e exercícios respiratórios
associados a flexão de ombro com extensão dos MMSS(COSTA et al, 2009).
2.4 A fisioterapia respiratória no pós-operatório da cirurgia bariátrica
Sendo a gastroplastia classificada como uma cirurgia abdominal alta, além
das alterações pulmonares relacionadas com a obesidade já citadas anteriormente,
o paciente é submetido a um tipo de procedimento cirúrgico que altera a respiração,
padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando
o aparecimento de inúmeras complicações: pulmonares e não pulmonares no pós-
operatório (PAISANI, 2005).
O acompanhamento do paciente de pós-operatório da cirurgia bariátrica
deve ser ininterrupto, devido à cronicidade da doença associada aos efeitos
colaterais da cirurgia, que se forem bem controlados, podem ser tratados facilmente.
(MANCINI et al, 2010). A fisioterapia pós-operatória é de grande importância para a
45
prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à
cirurgia da obesidade, devendo ser iniciada o quanto antes (FONTANA; JACINTO;
PAULIN, 2009).
O pneumoperitônio com CO2, utilizado durante o período de anestesia, leva
a um aumento progressivo da pressão parcial de CO2 arterial (PaCO2). Com a
deflação do pneumoperitônio, o CO2 acumulado no sangue dos capilares peritoniais
colapsados, retorna a circulação sistêmica, necessitando ventilação adicional para
que ele seja eliminado. Por esse motivo os obesos mórbidos, se beneficiam com a
ventilação mecânica controlada prolongada no pós-operatório, pois mesmo sendo
hiperventilados no período intra-operatório, ainda existe risco de hipercarbia e
acidose, se forem mantidos em ventilação ao ar ambiente ou extubados antes do
tempo. Dependendo das doenças associadas, do tempo cirúrgico e intercorrências
no intra-operatório, estes pacientes são encaminhados para UTI após a cirurgia
(CAVALCANTI et al, 2006).
No momento que se precede o ato cirúrgico, os objetivos da fisioterapia são
prevenir e auxiliar na resolução de complicações pulmonares: reexpandindo áreas
pulmonares atelectasiadas; mantendo uma ventilação adequada para o paciente, de
acordo com as necessidades do mesmo; auxiliando na remoção de qualquer
secreção pulmonar em excesso, posicionando e mobilizando o paciente de maneira
correta e fazendo com que o paciente deambule o mais rápido possível (PRYOR;
WEBBER, 2002).
Todas as etapas da avaliação fisioterapêutica realizadas no pré-operatório
devem ser repetidas, porém com uma atenção maior devido às alterações causadas
pela anestesia e procedimento cirúrgico. A partir de uma minuciosa avaliação o
fisioterapeuta impõe seus objetivos com o paciente, que serão alcançados através
46
da ajuda de técnicas fisioterapêuticas corretas e bem planejadas (PRYOR;
WEBBER, 2002)
O reflexo de tosse é deprimido pela sedação e pelas incisões abdominais.
Com os volumes pulmonares reduzidos, se torna mais difícil gerar pressão para
soltar e mobilizar o muco das vias (PRYOR; WEBBER, 2002). Nesse cenário a
fisioterapia entra em ação, ensinado ao paciente uma tosse efetiva, que é aspecto
essencial para limpeza de vias aéreas. Inicialmente o fisioterapeuta avalia a tosse
voluntária ou reflexa do paciente, depois ele escolhe a técnica mais efetiva a ser
empregada para aquele caso. Dentre as técnicas podemos citar: A tosse manual
assistida pelo fisioterapeuta; as técnicas auto assistidas de tosse; e as técnicas de
tosse onde o paciente com dor, imobiliza a região dolorosa para então tossir. Os
objetivos dessas técnicas de tosse são: estimulação de uma tosse mais forte e
eficaz que auxiliará na mobilização e expectoração de secreção, uma limpeza mais
eficiente das vias aéreas, prevenção de atelectasias e pneumonias (KISNER;
COLBY, 2005).
A aspiração endotraqueal se apresenta como um meio de limpar as vias
aéreas em pacientes que mesmo após serem estimulados através de mecanismos
reflexos de tosse se demonstram incapazes de tossir voluntariamente. O
procedimento de aspiração remove secreção apenas da traqueia e dos brônquios
principais. Vale ressaltar que somente profissionais capacitados podem utilizar essa
técnica em seus pacientes, pois quando realizado de maneira incorreta, este
procedimento pode lesionar vias aéreas e causar infecção (KISNER; COLBY, 2005).
O possível quadro álgico (nem sempre relatado) nos cortes cirúrgicos leva a
um quadro de imobilização muscular, com diminuição da complacência da parede
torácica, que por sua vez, leva a um padrão respiratório superficial (KISNER;
47
COLBY, 2005). Com intuito da melhora desse padrão respiratório, os obesos
recentemente operados podem se beneficiar da técnica de alongamento intercostal,
onde uma pressão é aplicada na borda superior da costela, alongando assim o
musculo intercostal para baixo. A posição de alongamento se mantem e o paciente
continua respirando normalmente. Como resultado ocorre um aumento gradual nos
movimentos respiratórios na área sob e envolta da realização do exercício (PRYOR ;
WEBBER, 2002)
A inspirometria de incentivo se apresenta como sustentação da terapia de
expansão pulmonar durante muitos anos (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
O inspirômetro de incentivo tem sido muito usado para prevenir e tratar
complicações pulmonares após cirurgias abdominais. Trata-se de um instrumento
que reproduz o suspiro natural através de um feedback visual para o doente,
estimulando-o na realização de inspirações lentas e profundas. A prevenção de
colapso alveolar em pós-operatórios e o baixo custo dos aparelhos utilizados nessa
terapia devem ser consideradas no tratamento do paciente (CHINALI et al, 2009).
Os objetivos destes aparelhos, que podem ser a fluxo ou volume (PRYOR;
WEBBER, 2002) já foram descritos neste estudo, na fase pré-operatória.
Em pós-operatórios, como no caso da cirurgia bariátrica, são empregadas
inúmeras técnicas de cinesioterapia respiratória e manobras de higiene brônquica,
como: percussão, tapotagem, vibração, vibrocompressão, percussão cubital,
drenagem postural, TEF ou huff, shaking, freno labial, exercícios de inspiração
máxima sustentada, entre outros. De maneira generalizada o objetivo dessas
técnicas é mobilizar e favorecer a expectoração de secreções pulmonares,
melhorando a ventilação do paciente e prevenindo o surgimento ou o agravo de
48
atelectasias ou pneumonias, complicações que podem ser desenvolvidas pelo
paciente bariátrico após a cirurgia (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
Os pacientes pós operados podem ser beneficiados com a ciclo ativo das
técnicas de respiração. O ACBT (Active Cycle of Breating Techniques) é um método
flexível de tratamento, que consiste em um ciclo de controle de respiração,
exercícios de expansão torácica e TEF (Técnica de expiração forçada). Os objetivos
do ACBT são: melhorar a mobilização e a eliminação de secreções brônquicas e
melhorar a função pulmonar (PRYOR; WEBBER, 2002). Levando em consideração
que os pacientes em pós-operatórios submetidos a cirurgia bariátrica apresentam
uma serie de alterações nas funções pulmonares e a pré-disposição para o
desenvolvimento de atelectasias, que podem se agravar com o acúmulo de
secreções no trato respiratório (Mancini, 2001), o ciclo ativo nas técnicas de
respiração pode se mostrar eficaz nestes pacientes (PRYOR ; WEBBER, 2002).
Os exercícios de expansão torácica consistem em respirações profundas
com ênfase na inspiração, que pode ser sustentada por 3 segundos, antes da
expiração relaxada e passiva. No caso de pós-operatórios, como a cirurgia
bariátrica, a sustentação da inspiração pode ser útil na diminuição do colapso
pulmonar, porém o paciente deve ser bem avaliado, pois se ele se apresentar muito
dispneico (fato que pode ocorrer em obesos recentemente operados), esta técnica
provavelmente se torna inapropriada. Os exercícios de expansão torácica podem ser
realizados em combinação com shaking (sacudidelas torácicas), vibração, vibro
compressões e tapotagem torácica (PRYOR; WEBBER, 2002).
A TEF é a combinação de uma ou duas expirações forçadas, também
conhecidas como “huffs” e períodos de controle de respiração. Tanto a TEF, quanto
a tosse, são eficientes para eliminar secreções pulmonares, no entanto a TEF requer
49
menos esforço do paciente, fato importante quando se trata de um paciente obeso
em fase pós-operatória ( PRYOR ; WEBBER, 2002).
A grande quantidade de gordura armazenada na cavidade abdominal exerce
um efeito compressivo sobre o diafragma e a caixa torácica do obeso mórbido,
restringindo a expansibilidade dos pulmões, reduzindo os volumes pulmonares e as
incursões diafragmáticas. Nesse caso, os exercícios de reexpansão pulmonar por
meio de inspiração profunda, inspiração em tempos, soluços inspiratórios e
sustentação máxima inspiratória, realizados com ou sem elevação de MMSS
(FONTANA; JACINTO; PAULIN 2009)
A obesidade mórbida se associa como principal fator de risco para apneia
obstrutiva do sono. Obesos portadores de AOS exigem uma avaliação pré-
operatória rigorosa, pois apresentam o risco de descompensação respiratória com
agravamento da hipoventilação e distúrbios restritivos, muitas vezes estes pacientes
são indicados para VNI com usos de CPAP e BIPAP (CENEVIVA, 2006). No pós-
operatório imediato de cirurgias abdominais eletivas a VNI pode ser utilizada com
cautela, respeitando as limitações e contra-indicações, que estão sendo
apresentadas logo a seguir na tabela 3.
Indivíduos obesos mórbidos geralmente apresentam apneia obstrutiva do
sono, que muitas vezes depois da cirurgia evoluem para SAOS, uma doença
crônica, progressiva, incapacitante com alta mortalidade e morbidade
cardiovascular. Na maioria dos casos esses doentes são indicados para VNI com
usos de CPAP e BIPAP (CENEVIVA, 2006). Uma boa alternativa de tratamento
fisioterapêutico para os casos graves de SAOS é a o uso de CPAP; que cria uma
pressão positiva que alarga as vias respiratórias, resultando em um bom prognostico
da doença, com as apneias e roncos diminuindo na primeira noite de uso do
50
aparelho. Embora exista uma série de questionários padrões na literatura médica
(Mancini 2000), a polissonografia é o exame de referência para o diagnóstico da
SAOS e é ela quem vai determinar ou titular o valor de pressão ideal para utilização
da CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), pressão esta suficiente para
manter as vias aéreas superiores pérvias (CENEVIVA, 2006).
TABELA 3: CONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DA VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente.
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor.
Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg.
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face.
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição.
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos.
Sangramento digestivo alto.
Infarto agudo do miocárdio.
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago. OBS: Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez.
Fonte: FUNDAMENTOS DA TERAPIA RESPIRATÓRIA – EGAN
51
Para os obesos submetidos à cirurgia metabólica a TVP se apresenta como
mais um tipo de complicação pós operatória, estando ela relacionada a fatores como
idade, tipo de cirurgia e fatores de risco associados (CARDOSO, 2011). A obesidade
visceral causa aumento da PIA, levando a estenose venosa em MMII e diminuição
da atividade fibrinolítica, gerando um estado de hipercoaguabilidade, aumentando o
risco de TVP e embolia pulmonar (MANCINI, 2001). Nesses casos o uso de
medicamentos profiláticos mostrou efetividade, no entanto, aumentaram o
sangramento (CARDOSO, 2011). Quando se fala em assistência fisioterapêutica na
trombose venosa profunda; embora ainda existam muitas controvérsias sobre o
assunto, estudos mais recentes, relatados no estudo de Penha et al, 2008 ,
demonstram que a estratégia terapêutica de deambulação precoce, combinada com
anticoagulação e compressão da perna afetada se mostrou eficaz no quadro de
edema e dor(Penha et al 2008).
52
CAPÍTULO III
Metodologia
O presente estudo de revisão literária baseou-se em dados de fontes
bibliográficas como: Scielo, Pubmed e Google scholer, além de livros acadêmicos de
forma indireta e direta.
53
CAPÍTULO IV
Conclusão:
De acordo com o presente estudo, conclui-se que a fisioterapia respiratória
aplicada no pré e no pós-operatório da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia
assume um papel de grande importância na prevenção das possíveis complicações
pulmonares pós-operatórias. Desse modo a assistência fisioterapêutica torna-se
fundamental na abordagem multidisciplinar do paciente obeso com indicação de
tratamento cirúrgico.
54
Referência bibliográfica
ABREU, Luiz Carlos et al. Uma visão da prática da fisioterapia respiratória: ausência de evidência, não evidência de ausência. Arquivo Med. ABC 32 (Supl. 2), p. 76 -78. ANDRADE, Elielma Costa; URTIGA Dayse Costa; LIMA Fabíola Mariana Rolim. Controle Postural, World Gate Brasil, 2009, disponível em <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/postural_controle_fabiola/postural_controle_fabiola.htm>, acesso em 09 de novembro de 2012. ARCILA et al. Quality of life in bariatric surgery - Obesity Surgery, 2002; 12 p.662. AULER JUNIOR; COSTA, José Otávio; GIANNINI, Cindy Galvão; SARAGIOTTO, Daniel Fernandes. Desafios no Manuseio Peri- operatório de Pacientes Obesos Mórbidos: Como Prevenir Complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003, volume 53, número 2, 2003; 53: 2: p. 228-231. BAGATINI, Airton, TSA et al. Anestesia para Cirurgia Bariátrica- Avaliação e Retrospectiva: Revisão da Literatura. Revista Brasileira Anestesiologia, 2006; 56: 3: p. 209-213. BEAUCHAMP, R. Daniel et al. Sabiston Tratado de Cirurgia a Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª edição., Rio de Janeiro, Editora: Elsevier, 2009, p.382-384. BJÖRNTORP, P. Definition and classification of obesity, In Fairbuirn& Brownell (eds) Eating disorders and obesity. 2a edição, New York, 2003; p. 378. BORGES, CBN; BORGES, RM.; SANTOS, JE. Tratamento clinico da obesidade, In Distúrbios Respiratórios do sono 39 (2), 2006, Ribeirão Preto, p. 248-250. BRANCO-FILHO, Alcides José et al. Tratamento da obesidade mórbida com gastrectomia vertical. Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva [online], 2011, volume 24, número 1, p.53.
55
CABRERA, Marcos A. S; FILHO, Wilson Jacob. Obesidade em Idosos: Prevalência, Distribuição e Associação Com Hábitos e Co-Morbidades. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabologia, 2001, volume 45, número 5, p. 494-496.
CAPELLA JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: Vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996; p.171,175,177.
CARDOSO, Luís Francisco. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em pacientes Internados - Protocolo Institucional do Hospital Sírio Libanês, atualizado em 29 de julho de 2011, Disponível em<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficente senhoras/Documents/protocolos-institucionais/protocolo-TEV.pdf>, com acesso em 23 de novembro de 2012.
CAVALCANTI, Ismar Lima; CANTINHO, Fernando Antônio de Freitas; ASSAD Alexandra. Medicina Perioperatória, Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2006, capítulo 93, p. 826.
CAVALIERI, Lilian; MORAES, Solange; FRANZÓI, Marta. Técnicas Cirúrgicas no Combate a Obesidade Mórbida, Arquivo de Ciência Saúde Unipar, Umuarama, 2004, volume 8 , p.50.
CENEVIVA, Reginaldo et al .Cirurgia Bariátrica e apneia do Sono. Medicina, Ribeirão Preto, 39 (2): p. 236-248, 2006, Simpósio: Capítulo IX Distúrbios Respiratórios do Sono.
CHACUR, Eduardo Paul et al .Obesidade e sua correlação com a osteoartrite de joelho em mulheres. Fisioterapia Movimento, 2008, p.96.
BRANDALIZE, Michelle; LEITE, Neiva. Alterações ortopédicas em crianças e adolescentes obesos. Fisioterapia mov.[online]. 2010, vol.23, número 2, p. 285.
BRASILEIRO A.L, Moura L.K, SANTOS P.C.M. Prevenção da trombose venosa profunda no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. In: Pitta GBB, Castro A. A,Burihan, Guia ilustrado de angiologia e cirurgia vascular, Maceió, 2003.Disponível em:<http://www.lava.med.br/livro/pdf/aldo_trombose_obesidade.pdf>, com acesso em 25 de novembro de 2012.
56
COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA DIGESTIVA, Orientação para paciente com obesidade mórbida. Disponível em <http://drisaacwalker.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPR20D::/Manual.pdf>, página 1 Acesso em 20 de outubro de 2012.
COSTA, A.C.C, et al. Obesidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Acta Paul Enfermagem, 2009, p.58-59.
COSTA, Ayala Ferraz, Assistência fisioterapêutica no pós- operatório de cirurgia bariátrica: panorama em Salvador-BA, 2006 , disponível em <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/bariatrica/bariatrica_olegarina.htm>; Acesso em 25 de novembro de 2011.
COSTA D. et al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após RFR em indivíduos obesos, Revista Latino-americana de Enfermagem, 2003, 11(2):p.157-58.
COSTA D. et al. Estudo dos volumes pulmonares e da mobilidade toracoabdominal de portadoras de obesidade mórbida, submetidas à cirurgia bariátrica, tratadas com duas diferentes técnicas de fisioterapia, Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, 2009, volume.13, número 4, p. 295-298.
CUNHA, A.C.P.T. da, NETO, C.S.P. ; JÚNIOR, A.T. da C. Indicadores de obesidade e estilo de vida de dois grupos de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica. Fitness & Performance Journal,2006, volume 5, número 3, p. 147.
DÂMASO, Ana. Obesidade. 1a edição. Rio de Janeiro: MEDSI ,2003, p. 30-70.
DELGADO, Priscila Martins; LUNARDI, Adriana, Claúdia. Complicações respiratórias pós-operatórias em cirurgia bariátrica: revisão da literatura. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, volume 18, número 4, p. 389-391. FANDINO, Julia; BENCHIMOL, Alexander K.; COUTINHO, Walmir F. and APPOLINARIO, José C.. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul [online]. 2004, volume 26, número 1, p. 47-48. FONTANA, H. B.; JACINTO, I. C.; PAULIN, E. Fisioterapia respiratória e motora no pós-operatório imediato de gastroplastia – relato de caso. Arquivo Ciência e Saúde UNIPAR, Umuarama,2009, volume 13, número 3, p. 237-242.
57
GAIA, Diego Felipe et al. Complicações da aorta pós-cirurgia bariátrica, Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 2008; 23(3): p. 416.
GAMA, Alana Elza Fontes et al, Deformidades em valgo e varo de joelhos alteram a cinesiologia dos membros inferiores. UFPB – PRG – X Encontro de Iniciação à docência, 2009. p.3 -4. GARRIDO, Arthur B. Cirurgia em Obesos Mórbidos - Experiência Pessoal, Arquivo Brasileiro de Endrocrinologia Metabolismo, 2000, volume 44, número 1, p. 107. GARY J. Anthone, et al. The Duodenal Switch Operation for the Treatment of Morbid Obesity, Annals of Surgery , 2003, Volume 238, Number 4,page 619.
HALPERN, A.; MANCINI, M.C. O tratamento da obesidade no portador de hipertensão arterial. Revista Brasileira de Hipertensão, 2000, p.166-71.
HALPERN, A.; MANCINI, M.C. O tratamento da obesidade no portador de hipertensão arterial. Revista Brasileira de Hipertensão, 2000, p.168-70.
HOLANDA, Lorena Guimarães Martins et al. Excesso de peso e adiposidade central em adultos de Teresina-PI. Revista Associação Médica Brasileira [online]. 2010, volume 57, número 1 , p. 50-52.
IBGE – Comunicação Social, POF 2008-2009 - Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil, 2010, disponível em <http://www.ibge.gov.br>, Acesso em 20 de outubro de 2012. LEITE MA; VALENTE DC, tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, indicação, seleção e preparo dos pacientes, Rev, Col, Braz. 2003;2(3):p.5-9.
LEMOS, Silvio Luis da Silveira et al. Nova Proposta de Tratamento Cirúrgico da Obesidade: Gastrectomia Vertical e Bypass Intestinal Parcial. Resultados Preliminares. Revista Brasileira de Videocirurgia, 2005, 3(3): p.133-134.
KISNER, C; COLBY L.A. Exercícios terapêuticos Fundamentos e técnicas, 4aedição. São Paulo: Manole, 2003. p. 759-69.
58
LEMKE, Geysa Maria M. N. ;CORREIA, Juliana Souza Closs. Tratamento cirúrgico da obesidade e a ocorrência da síndrome de dumping, Saber Cientifico, Porto Velho, 2008, p.179 -180. LIMA, Rodrigo Maciel, Obesidade: o mal do século, PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes,2007, volume 1, número 2, p.96-98.
MANCINI, Márcio. C, Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia , 2001, volume 45, número 6, p 586-599.
MANCINI, M et al. Tratado de obesidade. São Paulo: Guanabara Koogan, 2010, 1ª edição, p. 253-264 e 658-727.
MANCINI, Marcio C; HALPERN Alfredo, Tratamento farmacológico da obesidade. Arquivo brasileiro de Endocrinologia. Metabologia, 2002, volume 46, número 5, p. 498-499.
MELO, Maria Edna. Doenças Desencadeadas ou Agravadas pela Obesidade, ABESO, 2011, Disponível em <http://www.abeso.org.br/pdf/Artigo%20-%20Obesidade%20e%20Doencas%20associadas%20maio%202011.pdf.>, Acesso em 04 de novembro de 2012.
MIRANDA, Regina Coeli Vasques de; PADULLA, Susimary Aparecida Trevizan and BORTOLATTO, Carolina Rodrigues. Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca.Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular [online]. 2011, volume 26, número 4, p. 650.
NICOLA, M.L; RIGATTO, A.M. Alterações cardiorrespiratórias e obesidade mórbida, Disponível em<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/bariatrica/bariatrica_olegarina.htm; Acesso em 04 de novembro de 2012.
OLIVEIRA, Carlos Rogério Degrandi. Anestesia para Cirurgia Videolaparoscópica Revista brasileira de videocirurgia , 2005;3(1):p.32-35, 39
59
PAISANI, Denise de Moraes; CHIAVEGATO, Luciana Dias; FARESIN, Sonia Maria, Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. Jornal Brasileiro de Pneumologia , 2005; volume 31(2): p. 128. PADWAL RS, Sharma AM. Treating Severe Obesity: Morbid Weights and Morbid Waits. CMAJ, 2009, p.777. PENHA,Geane de Souza, et al. Mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores. Jornal Vasc. Brasileiro, 2009, Volume 8,p. 82-84. PICCINATO, Carlos Eli. Trombose Venosa pós-operatória, Simpósio de medicina: Fundamentos em clínica cirúrgica, 2a parte cap. VI , 2008, p.477-478. PRYOR, JA; WEBBER, BA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos, 2a ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 4-17 ; p.98-119; p. 211-17 Rosa, MC; Leite FC; Moya CIS; Obesidade mórbida: Algumas considerações sobre a qualidade de vida após a gastroplastia, XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação - Universidade do Vale do Paraíba, São Paulo, 2009, p1-6, Disponível em <http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2009/anais/arquivos/1233_1348_01.pdf> Acesso em 06 de novembro de 2012.
SANCHES, Giselle Domingues et al. Cuidados intensivos para pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Revista brasileiro de terapia intensiva [online]. 2007, vol.19, número 2, p. 207.
SANTO, Marco Aurelio e CECCONELLO, Ivan. Obesidade mórbida: controle dos riscos. .Arquivo Gastroenterologia [online]. 2008, vol.45, n.1, pp. 1-2. ISSN 0004-2803, Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/ag/v45n1/a01v45n1.pdf>, Acesso em 04 de nov. 2012.
SEGAL, Adriano; FANDINO, Julia. Indicações e contra-indicações para realização das operações bariátricas. Rev. Brasileira de Psiquiatria. [online]. 2002, volume 24, suplementação 3, p. 69-70.
60
SILVERTHORN DeeUnglaub, Fisiologia Humana – Uma abordagem integrada, 2aedição, São Paulo: Manole, 2003. p. 426-429. SILVA, Áurea Maria Oliveira et al. Análise da função respiratória em pacientes obesos submetidos à operação fobi-capella, Vol. 34 – N0 5, Set. / Out. 2007 p. 314-318. SIQUEIRA, Gisela Rocha; DA SILVA, Giselia Alves Pontes, Alterações posturais da coluna e instabilidade lombar no indivíduo obeso: uma revisão de literatura, 2011, Fisioterapia Mov., Curitiba, volume 24, número 3, p. 559-562. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Cirurgia bariátrica e metabólica. A cirurgia, 2011, disponível em< SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Obesidade – Tratamentos clínico e cirúrgico, 2011, disponível em< http://www.sbcb.org.br/cbariatrica.asp?menu=0>, Acesso em 08 de novembro de 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Cirurgia bariátrica e metabólica Quando fazer, 2011, disponível em< SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Obesidade – Tratamentos clínico e cirúrgico, 2011, disponível em< http://www.sbcb.org.br/cbariatrica.asp?menu=4>, Acesso em 08 de novembro de 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Cirurgia bariátrica e metabólica Quem pode fazer , 2011, disponível em< SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Obesidade – Tratamentos clínico e cirúrgico, 2011, disponível em< http://www.sbcb.org.br/cbariatrica.asp?menu=5>, Acesso em 09 de novembro de 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Cirurgia bariátrica e metabólica – Técnicas cirúrgicas, 2011, disponível em <http://www.sbcb.org.br/cbariatrica.asp?menu=1>, Acesso em 05 de novembro de 2012.
61
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, Obesidade – Tratamentos clínico e cirúrgico, 2011, disponível em<http://www.sbcb.org.br/obesidade.asp?menu=7>,Acesso em 05 de novembro de 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, Tratamento farmacológico na obesidade, Porto Alegre-RS, disponível em <http://www.sbemrs.com.br>, Acesso em 13 de novembro de 2012. SOUZA, Alda Paiva. Análise dos Efeitos da Manobra de Recrutamento Alveolar na Oxigenação Sanguínea durante Procedimento Bariátrico, Revista Brasileira de Anestesiologia, 2009; 59: 2: p.180-181. TANAKA, DS; PENICHE, ACG, Assistência ao paciente obeso mórbido submetido à cirurgia bariátrica: dificuldades do enfermeiro, Acta Paul Enfermagem 2009; 22(5): p. 619.
TENORIO, LHS; LIMA, AMJ e BRASILEIRO-SANTOS, MS, Intervenção da fisioterapia respiratória na função pulmonar de indivíduos obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Uma revisão. Revista Portuguesa de Pneumologia [online]. 2010, volume 16, número 2, p. 307-314.
VALENTE, Christiany de Barros; TERZI, Renato Giuseppe Giovanni, Complicações da cirurgia bariátrica, 2012, disponível em <http://www.redentor.inf.br/arquivos/pos/publicacoes/21082012Microsoft%20Word%20-%20BARIATRICA%20-%20CHRYSTIANY.pdf>p1-4, p13 Acesso em 12 de novembro de 2012
WILKINS,Robert L.;Stoller,James K.;Kacmarek, Robert M; EGAN-Fundamentos da Terapia Respiratória, 90 edição, Rio de Janeiro: Elsevier,2009,p. 904-919, p.1092-1111 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Media Center - Obesity and Overweight , WHO, 2012,. Disponível em <http://www.who.int/countries/bra/en/>, Acesso em: 03 de novembro de 2012.
