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I JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR E CONTROLO DA INFEÇÃO

Eugénio Cordeiro, Departamento de Saúde Pública, Administração Regional de Saúde do Centro

O Epidemiologista dos Serviços de Saúde na resposta aos surtos de IACS

A epidemiologia de intervenção A epidemiologia de intervenção A epidemiologia de intervenção A epidemiologia de intervenção

• Paradigma: envelhecimento ≈ multimorbilidades - percurso dos doentes

CSP CSH RNCCI Domicílio

• Justificação: aumento das IACS ≈ aumento das resistências aos antibióticos

• A epidemiologia de intervenção aplicada aos surtos por IACS visa gerar evidência para a informar a tomada de decisão urgente com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão, evitar novos casos e produzir recomendações.

• Condição: disponibilidade de epidemiologistas de intervenção

I Jornadas de Epidemiologia Hospitalar e Controlo da infeção, Lisboa 2019 2

FormaçãoFormaçãoFormaçãoFormação

• EPIET European Programme for Intervention Epidemiology Training (1995)

• EUPHEM European Public Health Microbiology Training Programme (2008)

• Programas Nacionais de epidemiologia aplicada: PEAC; PAE; IDEA

• ORTP Outbreak Response Training Program - CDC)/(SHEA -Society for Healthcare Epidemiology of America)

• Este programa foi concebido para proporcionar aos epidemiologistas dos hospitais dos EUA que participam nos programas de controle de infeção as competências, o conhecimento e as ferramentas para a liderança efetiva da investigação e controlo dos surtos em unidades de saúde.


Políticas de saúdePolíticas de saúdePolíticas de saúdePolíticas de saúde

• Serviços de Investigação, Epidemiologia Clínica e de Saúde Pública Hospitalar? (Despacho (Despacho (Despacho (Despacho 7216/2015)7216/2015)7216/2015)7216/2015)

… Apoio às atividades de investigação epidemiológica, clínica, de saúde pública e de serviços de saúdeApoio às atividades de investigação epidemiológica, clínica, de saúde pública e de serviços de saúdeApoio às atividades de investigação epidemiológica, clínica, de saúde pública e de serviços de saúdeApoio às atividades de investigação epidemiológica, clínica, de saúde pública e de serviços de saúde, através do desenvolvimento de iniciativas de investigação da sua responsabilidade ou da iniciativa dos profissionais de saúde ou serviços hospitalares, da formação em métodos de investigaçãoformação em métodos de investigaçãoformação em métodos de investigaçãoformação em métodos de investigação, da disseminação de boas práticas, do apoio e disponibilização de capacidade humana e logística para a investigação, do apoio e facilitação da colaboração do hospital em projetos de investigação liderados por terceiros e da promoção da participação em redes de investigação… Preparação dos hospitais para situações de emergência ou de Preparação dos hospitais para situações de emergência ou de Preparação dos hospitais para situações de emergência ou de Preparação dos hospitais para situações de emergência ou de contingênciacontingênciacontingênciacontingência, como sejam epidemias, situações de catástrofe ou outras ameaças de saúde pública…

• PPCIRA: GCR/GCL?… Promover e monitorizar a investigação de surtos e a realização de inquéritos epidemiológicos, colaborando na realização de auditorias…

• OUTRAS?


Papel do epidemiologista nos serviços de saúdePapel do epidemiologista nos serviços de saúdePapel do epidemiologista nos serviços de saúdePapel do epidemiologista nos serviços de saúde• Preparado para trabalhar integrado numa equipa de resposta a emergências

• Capaz de, através das suas competências e conhecimentos especializados, reforçar a efetividade de preparação e resposta da equipa e da Unidade de Saúde (US) perante cenários que requerem esforços acrescidos, tais como resposta perante agentes patogénicos desconhecidos, através da;

• formação dos profissionais

• Verificação e otimização da sensibilidade do SINAVE

• validação de outros sistemas de vigilância de base clínica, laboratorial e farmacêutica das US

• validação de algoritmos de análise diária da informação produzida pelos sistemas de vigilância e outras fontes

• definição de trasholds para emissão de alertas por surtos

• aplicação do método epidemiológico de investigação

• Instituição de medidas de prevenção e controlo da infeção

• ajustamento de recursos materiais e humanos

• ajustamentos das atividades de cuidados clínicos e de suporte

• produção recomendações

• comunicação


Papel do Papel do Papel do Papel do eeeepidemiologista nos serviços de saúdepidemiologista nos serviços de saúdepidemiologista nos serviços de saúdepidemiologista nos serviços de saúde

• Verificação do alerta

• Confirma o alerta e propõe a sua comunicação ao GCR/PPCIRA e ao serviço de

epidemiologia do DSP (SE/DSP) respetivo

• Análise conjunta urgente de recursos a envolver na investigação a efetuar pelo

epidemiologista dos serviços de saúde e pelo SE/DSP

1. Locais (GCL/PPCIRA)

2. Regionais (GCR/PPCIRA) SE/DSP

3. Inter-regionais (SE/DSP)

4. Nacional (ASN/DGS)


Nível de recursos envolvidosNível de recursos envolvidosNível de recursos envolvidosNível de recursos envolvidos

1. Local: o epidemiologista dos serviços de saúde integrado na equipa local da unidade de saúde (ESS/US) prossegue com a investigação e mantém o SE/DSP informado. O SE/DSP fornece consultoria.

2. Regional: o SE/DSP junta-se à equipa do ESS/US prosseguindo com a investigação conjunta ponderando de novo a mobilização dos níveis inter-regional e nacional.

3. Inter-regional ou Nacional: os níveis inter-regional e/ou nacionaljuntam-se ao nível regional e local e prosseguem com a investigação conjunta


Objetivos da investigação Objetivos da investigação Objetivos da investigação Objetivos da investigação

• Identicação da fonte ou da prática que possa ter sido a causa do surto• Recolha, agrupamento e análise da informação;

• entrevistas,

• Análise de informação sumarizada disponível,

• aplicação de questionários,

• observação,

• revisão de dados,

• amostragem de produtos biológicos,

• amostragem de produtos ambientais.

• Produzir recomendações sobre revisão ou adoção de novas medidas para interromper o surto e prevenir novas IAC.


Passos da epidemiologia de intervençãoPassos da epidemiologia de intervençãoPassos da epidemiologia de intervençãoPassos da epidemiologia de intervenção

1. Confirmar o diagnóstico (clínica, laboratório, exames complementares)

2. Confirmar a presença de cluster ou surto de IAC

3. Alertar os principais parceiros de investigação

4. Estabelecer a (s) definição (ões) de caso

5. Identificar, procurar e contar os casos

6. Organizar os dados por espaço, tempo e pessoa

7. Rever conceitos com os responsáveis dos serviços e desenvolver extratos de informação

8. Formular e testar hipóteses de investigação e fazer estudos analíticos

9. Diagnóstico da situação do controle do surto e da implementação de medidas de controlo

10. Prosseguir com a investigação, comunicar e notificar os casos



1. Confirmar o diagnóstico

• Assegurar que o diagnóstico é correto;

• Avaliar hipotético erro laboratorial como razão para o aumentode diagnósticos;

• Avaliar a possibilidade de mudanças nos siatemas de vigilância e definições de caso

• Reavaliar os achados clínicos e os resultados microbiológicos



2. Confirmar a presença de cluster ou surto de IAC

I Jornadas de Epidemiologia Hospitalar e Controlo da infeção, Lisboa 2019

• Mixing de casos de causa comum com outros casos

• Aumento de notificações por mudanças nos procedimentos de notificação, nas definições de caso, aumento da sensibilidade dos clínicospara o diagnóstico, disponibilidade de métodos laboratoriais rápidos e seguros, outras alterações nos procedimentos

• Reconhecimento inicial do aumento do número de infeções nos serviçosde saúde que na realidade são parte de surtos comunitários.

• Pseudo surtos, por exemplo, de equipamentos contaminados

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3. Alertar os principais parceiros de investigação

• Profissionais relevantes da Unidade de saúde, tais como; epidemiologista; GCL-

PPCIRA; serviços do ambiente; direção clínica; conselhos de administração;

comunicação; diretores dos serviços afetados.

• Pedir ao director clínico do laboratórios para guarder os produtos que possam

estar relacionados com o surto.

• Notificar as Autoridades de Saúde.

• Notificar as comissões de regulação (INFARMED, ASAE, COMISSÕES DE ÉTICA; ETC)

• Notificar as organizações profissionais, conforme necessário (por exemplo, ordem dos farmacêuticos, ordem dos médicos, ordem dos enfermeiros)





• Informação clínica da doença sinais e sintomas, resultadoslaboratoriais;

• Caraterísticas demográficas dos doentes (idade, residência, sexo, ocupação);

• Informação acerca do hipotético local de exposição e início dos sintomas (por exemplo, parte cde uma UCI, sala de radiologia, blococirúrgico, enfermaria, etc.);

• Definição de um interval de tempo durante o qual a exposição ocorreu.

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• Definição de caso estratificada (pode ser utilizada tendo em conta a incerteza de alguns diagnósticos)

• Confirmado: habitualmente com resultado laboratorial.

• Provável: habitualmente com expressão clínica e ligaçãoepidemiológica a caso confirmado, mas sem resultado laboratorial.

• Possível: habitualmente com menos expressão clínica ou ligação

epidemiológica a casos confirmados mais fraca.

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5. Identificar, procurar e contar os casos


• Registos centrais de fornecimentos,

• Registos de saúde ocupacional,

• Registos de faturamento da US,

• Ordens de serviço,

• Diagnóstico da situação do GCL/PPCIRA

• Relatórios de patologia clínica,

• Entrevistas com clínicos,

• Relatórios farmacêuticos,

• Livros de registo,

• Registos de compras,

• Processos clínicos,

• Relatórios radiológicos,

• Dados microbiológicos

• Relatórios de Sistemas de Vigilância

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6. Organizar os dados por espaço, tempo e pessoa


• Criar uma tabela de dados na qual as linhas são casos e as colunas variáveis• Localização (números do quarto, da cama, dos quartos adjacentes)• Informação demográfica• Informação clínica (sintomas, sinais, resultados laboratoriais) • Informação sobre fatores de risco ajustados para a doença quando

conhecida• Desenvolver questionário padronizado para aplicar a doentes, a

profissionais, etc.• Construir a curva epidémica

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Exemplo de curva epidémicaExemplo de curva epidémicaExemplo de curva epidémicaExemplo de curva epidémica


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7. Discutir conceitos com os responsáveis e verificar a informação utilizável

• As investigações em serviços de saúde são frequentemente complexas e as hipóteses de investigação elusivas. Muitos surtos são resolvidos através da observação rigorosa e discussão com os profissionais de aspetos relativos aos procedimentos nos respetivos serviços

• Deteção de discrepâncias entre as práticas e as recomendações e políticas de controlo de infeção dos serviços. Estas discrepâncias podem ser melhor identificadas através da combinação da observação direta e da revisão das práticas dos profissionais autoreportadas.

• Verificar a existência de práticas diferentes entre os diversos profissionais

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• Rever literatura científica recente relacionada com o surto em investigação

• Observações chave: (preparação da medicação, acesso vascular, higiene das mãos, adesão às precauções de isolamento, esterilização de materiais e equipamentos reutilizáveis, serviços ambientais, terapia respiratória) práticas relacionadas com agentes patogénicos plausivelmente suspeitos de estarem relacionados com a transmissão

• Utilizar ferramentas de diagnóstico da situação (checklists) da execução de procedimentos para controlo da infeção, generalistas ou específicas dos serviços, como por exemplo as chamadas setting-specific tools do CDC, tais como; Infection Control

Assessment Tool for Acute Care Hospitals; Infection Control Assessment Tool for Long-term Care Facilities; Infection Control Assessment Tool for Outpatient Settings; Infection Control Assessment Tool for Hemodialysis Facilities

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• Rever conceitos com os profissionais para ajudar a gerar hipóteses acerca da fonte e modelos de transmissão• Os protocolos estão atualizados?• Como se compara a pratica com os protocolos?• Os profissionais são consistentemente aderentes aos protocolos?• Há circunstâncias em que os procedimentos são executados de forma diferente?• Há profissionais que foram observados a executar procedimentos de foram

diferente à recomendada nos protocolos?• Quais são os desafios com a manutenção de técnicas precisas e consistentes?• O que pensa acerca da fonte do surto? • Que procedimentos ou prescrições podem não estar registadas?• Os registos clínicos de todos os doentes são precisos e atualizados?



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• Desenvolver, modificar se necessário, e completar os extratos da informação pertinente das bases de dados (abstraction forms); podem incluir-se dados adicionais pertinentes com detalhes acerca da doença prevendo estudos analíticos; estes extratos podem servir para preencher campos da tabela de dados (line list)



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8. Formular e testar hipóteses de investigação e fazer estudos analíticos• Os estudos de Caso-controlo são os mais frequentemente usados para testar

hipóteses em epidemiologia aplicada a serviços de saúde• Os estudos de Coortes também podem ser usados

• A seleção de controlos pode ser complexa

Nota: os estudos analíticos são trabalho-intensivos e em serviços de saúde nem sempre é necessário, ou possível, identificar a fonte provável de um surto para instituir medidas de controlo. Por exemplo, falhas sérias nas práticas de controlo da infeção, evidenciadas pelos resultados laboratoriais e observacionais, conhecidas por estarem associadas com a transmissão da infeção, frequentemente são suficientes para recomendar a implementação de medidas de controlo


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8. Formular e testar hipóteses de investigação e fazer estudos analíticos• Considerações que podem influenciar a decisão de prosseguir com um estudo

analítico:

• Irá um estudo analítico adicionar algo ao que já é conhecido acerca da causa do surto ou contribuir para as recomendações das medidas de controlo?

• Existe suporte técnico e estatístico mobilizável?• O número de casos é suficientemente grande para suportar inferência estatística?• Pode selecionar-se um número suficiente de controlos para minimizar os vieses?• Há informação suficiente para testar potenciais fatores de risco?

• Amostragem ambiental (deve ser sempre influenciada pelos achados epidemiológicos)

• Prever metodologias laboratoriais que permitam a comparação de estirpes


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8. Formular e testar hipóteses de investigação e fazer estudos analíticos• Considerar amostragem de produtos biológicos em profissionais de saúde (PS)

• Estes cenários são mais prováveis em surtos de fonte única envolvendo PS colonizados e ausência de outras ligações claras entre os doentes infetados.

• A transmissão da infeção de PS para doentes deve ser considerada no contexto do tipo de microrganismo presente e na investigação de outras vias plausíveis de transmissão.

• A amostragem de PS só deve empreender-se depois de reflexão cuidadosa

1. Como podem os resultados ajudar no controlo do surto

2. Que restrições de tarefas ou de trabalho será necessário aplicar

3. Descolonização ou aplicação de outra estratégia de controlo nos PS que testem positivo


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8. Formular e testar hipóteses de investigação e fazer estudos analíticos• Considerar a amostragem de produtos biológicos em profissionais de saúde (PS)

• Testar PS pode provocar ansiedade e resultados positivos podem ser altamente estigmatizantes. A fundamentação dos testes deveria ser claramente explicada e discrição restrita deveria ser enfatizada durante o processo de colheita de amostras e de transmissão de resultados. Resultados + não produzem necessariamente evidência de causualidade porque os PS adquirem com frequência microrganismos de doentes infetados.Resultados negativos podem ser reconfortantes em certos cenários mas não devem ser olhados como forma de excluir a transmissão (limitações de sensibilidade dos testes, potencial de infeções transitórias).


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• Determinar as medidas de controlo que devem ser implementadas• Uso de ferramentas específicas de diagnóstico da situação de controlo da infeção• Domínios de controlo da infeção para diagnóstico da situação:

• Revisão do programa de controlo da infeção

• Treino em controlo da infeção

• Higiene das mãos

• EPI, disponibilidade, qualidade, treino para uso adequado

• Prevenção de infeção do trato urinário associada a cateterismo

• Prevenção da infeção da corrente sanguínea associada a cateter




• Prevenção da infeção associada a ventiladores

• Injeção segura

• Prevenção da infeção por Clostridium difficile

• Higiene ambiental

• Gestão de resíduos

• Cuidados com os dispositivos reutilizáveis

• Vigilância de microrganismos multirresistentes



9. Definir medidas de controlo da infeção

• Encerramento de serviços/enfermarias a novas admissões

• Melhorias na lavagem das mãos e uso de luvas

• Isolamento em quartos de pressão negativa

• Isolamento por coortes

• Avaliação da qualidade da água de consumo, dos produtos líquidos, dos medicamentos e da utilização de dispositivos descartáveis quando se suspeita de equipamento reutilizável

• Eliminação de alimentos suspeitos

• Revisão e reforço, conforme necessário, dos processos de limpeza e desinfeção



10. Prosseguir com a investigação, comunicar e notificar os casos

• Rever a definição de caso• Continuar com a procura de casos e com a vigilância reforçada• Revisão das medidas de control• Comunicação de resultados

• Briefings orais para autoridades de saúde• Relatórios escritos em geral diários• Relatório final

• Caraterísticas do surto• Problemas de controlo de infeção relacionáveis com o surto• Intervenções empreendidas e seus efeitos• Recomendações para prevenção de futuras ocorrências


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Alguns exemplos Alguns exemplos Alguns exemplos Alguns exemplos de investigações de de investigações de de investigações de de investigações de IACS IACS IACS IACS efetuadas pelo departamento de Saúde efetuadas pelo departamento de Saúde efetuadas pelo departamento de Saúde efetuadas pelo departamento de Saúde

Pública da ARS do CentroPública da ARS do CentroPública da ARS do CentroPública da ARS do Centro

30

CHEGADA

22:00 H

ALERTA

22:30 HTRANSPORTE

0:45 H

AUSÊNCIA DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO

ISOLAMENTO

29/30 de Maio de 2003


Tempo

SARS SARS SARS SARS ---- Centro de saúde de Fornos de Algodres, 2003Centro de saúde de Fornos de Algodres, 2003Centro de saúde de Fornos de Algodres, 2003Centro de saúde de Fornos de Algodres, 2003

31

Casos Agrupados de Casos Agrupados de Casos Agrupados de Casos Agrupados de BMR HDPBMR HDPBMR HDPBMR HDP, , , , 2004200420042004Espaço


32

ClusterClusterClusterCluster de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006


Distribuição dos casos no tempo e no espaço, início dos sintomas, diagnóstico e admissão hospitalar

Week

Month

Day 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C1 WORKPLACE A

C2 A

C3 A

– Period from 2 to 17 days before onset of symptoms

– Hospitalisation – Weekend at home

– Onset of symptoms A – Admission to hospital

– Detection of Lp-1 antigens in urine

13 14 1512

HOSPITAL

AprilMars

WORKPLACE

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Amplificação pelo método da PCR

ClusterClusterClusterCluster de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às de doença dos Legionários associado às torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006torres de arrefecimento dos HUC, 2006


Comparação de estirpes humana e ambiental

MPM - Marcador do peso molecular

C3 - Estirpe humana

EA - Estirpe ambiental 409 C1

MPM C3 EA

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ClusterClusterClusterCluster de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus (HpeV3), (HpeV3), (HpeV3), (HpeV3), na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016


• Ocorrência de 7 casos de parechovirus, 1873-Yamagata-2011distribuídos por 2 meses com uma média 12 dias entre a data de alta do caso precedente e a data de internamento do caso seguinte e um único dia com a ocorrência de 2 casos.

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ClusterClusterClusterCluster de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus de infeções por parechovirus (HpeV3), (HpeV3), (HpeV3), (HpeV3), na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016na Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos, 2016


C1 IS

C2 IS

C3 IS

C4 N IS

C5 U N IS

C6 N IS

C7 IS

CX

N

U

IS

CASOS

MDM

INÍCIO DOS SINTOMAS

NASCIMENTO

URGÊNCIA MDM

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Tomando os períodos de incubação mínimo de 2 e

máximo de 14 dias, o internamento na MDM

coincide com este período ou parte dele para os

casos C4, C5 e C6, pelo que, sobretudo para o caso

C4, se pode apontar para caso nosocomial.

Os casos C1, C2, C3, C7 parecem ser casos

adquiridos na comunidade.

A pesquisa de Parechovirus nas fezes foi positiva

para as mães dos casos C1, C6 e C7, respetivamente

32 dias após o IS da doença para C1 e no próprio dia

do diagnóstico para os casos C6 e C7 (Figura 3).

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ClusterClusterClusterCluster de infeções por RSV, Penacova, 2003de infeções por RSV, Penacova, 2003de infeções por RSV, Penacova, 2003de infeções por RSV, Penacova, 2003Rede de exposição familiar ao VSR a partir da investigação de um óbito por causa desconhecida


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Evitar comportamentos de risco Evitar comportamentos de risco Evitar comportamentos de risco Evitar comportamentos de risco


ObrigadoObrigadoObrigadoObrigado

38

As IACSAs IACSAs IACSAs IACS

• As IACS são uma das principais causas de mortalidade e

morbilidade evitável e uma séria ameaça à Saúde Pública;

milhões de doentes são afetados em todo o mundo.

• IACS são infeções associadas aos cuidados de saúde quaisquer

que eles sejam. Podem surgir após a alta e a sua transmissão

pode envolver outros doentes, visitantes e profissionais de

saúde. Crê-se que pelo menos 1/3 é seguramente evitável.


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