I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado 1) Conceituar bacteremia, infecção, SIRS, sepse, choque séptico e disfunção orgânica a) Bacteremia

• Consiste na presença de bactérias no fluxo sanguíneo. • Pode ser fruto de uma infecção severa ou de atos simples, como escovar os dentes. • Na maioria dos casos, o corpo é capaz de eliminar as bactérias do sangue, impedindo a manifestação

de sintomas. Em caso contrário, a bacteremia pode levar a infecção, sepse ou ambas.

b) Infecção • Refere-se à invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microorganismo em um animal,

causando doença. • Desencadeia uma resposta imunológica, a qual, geralmente, leva à inflamação.

c) SIRS

• Consiste na síndrome da resposta inflamatória sistêmica. • O nome é autoexplicativo, sendo utilizado para descrever reações inflamatórias que afetam um

organismo como um todo, podendo se desenvolver frente a diversos agentes agressores. • Clinicamente, caracteriza-se por:

o Febre ou hipotermia o Taquipnéia (> 20 irpm) ou Pco2 < 32mmHg o FC > 90bpm o Aumento ou redução significativos no número de leucócitos no sangue periférico ou presença

de mais de 10% de leucócitos jovens. • Pode ser causada por:

o Infecção o Trauma o Queimaduras o Cirurgias de grande porte o Pancreatite

d) Sepse

• Sepse pode ser definida como uma disfunção orgânica ameaçadora a vida causada pela resposta exacerbada e desregulada do hospedeiro a uma infecção.

• A definição antiga de sepse, na qual é levada em consideração a presença de SIRS (sepse seria a resposta inflamatória sistêmica decorrente de infecção confirmada ou presumida), apresenta alguns problemas:

o Alta sensibilidade: mais de 90% dos pacientes em UTI apresentam SIRS, a qual não necessariamente é decorrente de um foco infeccioso.

o Capacidade de resposta inflamatória pelo hospedeiro é inerente ao foco infeccioso, o que auxilia na diferenciação entre infecção e colonização (exceto em casos de imunodepressão)

o A diferenciação da fisiopatologia da SIRS (infecção ou trauma...) é um grande desafio.

e) Choque Séptico • Choque pode ser definida como a falência circulatória aguda, que resulta na oferta deficitária de

oxigênio para os tecidos. • O choque séptico é aquele decorrente de uma infecção grave, disseminada para todo o organismo.

Geralmente ocorre em ambiente hospitalar e acomete aqueles com imunossupressão ou que realizaram procedimentos invasivos.

• Uma infecção local é transmitida a outros tecidos pela corrente sanguínea, adquirindo caráter sistêmico e, consequentemente, levando à sepse.

Ativação maciça do S.I (principalmente inato), levando a uma grande produção de citocinas pró-inflamatórias, como TNF e IL-1, levando a manifestações clínicas decorrentes da ação desses mediadores em distintos órgãos.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Os agentes causadores da infecção são produtores de toxinas que apresentam uma grande ação

vasodilatadora. Quando generalizada, leva a uma redução da pressão arterial, resistência vascular periférica e pressão de enchimento capilar. Além disso, leva a uma redução da pré-carga e do retorno venoso, devido a venodilatação, o que resulta em uma redução do débito cardíaco. Inicialmente, leva a uma resposta simpática de taquicardia, para tentar reverter o quadro, contudo, devido ao acometimento severo da microcirculação, essa é ineficaz.

• Além disso, devido a dilatação dos capilares, sua permeabilidade aumenta, levando ao extravasamento de plasmas e proteínas para os tecidos adjacentes, o que reduz a pressão capilar coloidosmótica e induz a uma perda ainda maior de plasma, agravando o estado de choque.

• As toxinas liberadas induzem a vasodilatação generalizada e refratária ao tratamento, o que explica a grande mortalidade do choque.

f) Disfunção Orgânica • Corresponde à deterioração da função de algum órgão ou sistema (insuficiência respiratória, renal,

intestinal...). Pode ser secundária a diversas situações clínicas.

2) Explicar a importância dos neutrófilos na defesa do organismo contra infecções • Os neutrófilos, também chamados de leucócitos polimorfonucleares,

são a população de células brancas mais abundantes na circulação sanguínea.

• Medeiam as fases iniciais das reações inflamatórias. • São células esféricas com numerosas projeções membranosas, com

um núcleo segmentado em lóbulos conectados (daí o nome polimorfonuclear)

• Podem migrar rapidamente para locais de infecção após a entrada de microrganismos.

o Após a entrada nos tecidos, funcionam por no máximo 2 dias e, então, morrem.

o Migração estimulada por quimiocinas (IL-8) e são ativadas por diversos estímulos, como produtos bacterianos, proteínas do complemento, imunocomplexos, quimiocinas e citocinas.

• Apresentam função fagocitária, ou seja, são células cuja função primária é ingerir e destruir microrganismos e se livrar de tecidos danificados. Algumas de suas principais funções na resposta imune são:

o Recrutamento de células para locais de infecção o Reconhecimento e ativação pelos microrganismos o Ingestão dos microrganismos por processo de fagocitose e destruição dos

microrganismos ingeridos o Regulação da R.I através do contato ou secreção de citocinas.

• São células que podem sofrer degranulação, liberando substâncias como mieloperoxidases, elastases, lactoferrina e gelatinases para o espaço extracelular.

• São capazes de gerar as “armadilhas extracelulares neutrofiílicas”, formadas por susbtâncias dos grânulos e componentes nucleares capazes de anular fatores de virulência e destruir bactérias extracelulares. Estão presentes em grande quantidade em sítios inflamatórios, combatendo os MO e servindo como barreira física para sua disseminação.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado 3) Discutir as causas do problema que podem sugerir os prováveis focos do problema, seus

agentes etiológicos principais e o tratamento. a) Infecção de cateter (infecção de corrente sanguínea)

• Considera-se uma infecção de corrente sanguínea relacionada com cateter venoso central quando há isolamento no sangue e em cateteres com o mesmo organismo, em amostras coletadas concomitantemente (pareadas), quando o CVC não é retirado.

• Agentes etiológicos principais: o Mais frequentes:

§ Estafilococos coagulase negativos (S. epidermidis, S. haemolyticum) • Mais frequentemente relacionado a cateteres e próteses

§ S. aureus. • Principalmente relacionada a cateteres e infecções de pele e partes moles.

o Menos frequentes § Gram-negativos

• Principais causadores de infecções graves em UTI´s brasileiras, devido as altas taxas de resistência aos antimicrobianos de última geração.

§ Enterococos (E. faecalis) • Naturalmente resistentes a vários antimicrobianos, sendo necessário o uso de

combinações, como beta lactâmicos e aminoglicosídeos. § Fungos (Candida albicans – 85% - alta mortalidade)

• A infecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o patógeno, visto que esse gera reações locais que iniciam o processo infeccioso. Em determinadas situações, podem levar ao choque séptico e sepse grave.

• Nas últimas décadas, houve aumento na utilização de cateteres venosos centrais como forma de administração de drogas em pacientes mais graves e realização de hemodiálises.

o Dados norte-americanos apontam as infecções primárias de corrente sanguínea associadas ao uso de cateteres como reponsáveis por 19% das infecções adquiridas em UTI´s clínico-cirúrigas de adultos e 27% em UTI pediátrica.

• Os fatores de risco para desenvolver essa condição estão relacionados a: o Risco maior para cateteres de hemodiálise e de artéria pulmonar e intermediário para de curta

permanência. o Técnica de inserção o Cuidados para manutenção do cateter o Local de inserção o Uso de nutrição parenteral o Quantidade de lúmens (quanto maior, maior a manipulação e o consequente risco de

infecção. • Os MO ganham acesso à corrente sanguínea por três mecanismos básicos

o Colonização inicial do orifício de inserção do cateter e migração pela sua superfície externa (mecanismo mais importante e frequente)

o Colonização do lúmem do cateter e migração direta para a corrente sanguínea. Veiculada principalmente pelos profissionais de saúde.

o Colonização direta do líquido a ser infundido. • Tratamento

o Retirada, assim que possível, do dispositivo invasivo (gênese da quebra de barreira e são porta de entrada para as infecções)

o Não se deve tratar pacientes colonizados diagnosticados com MO em culturas de vigilância e clinicamente estáveis. Deve-se reservar o tratamento antimicrobiano para pacientes infectados e graves.

§ O tratamento antimicrobiano depende do conhecimento da sensibilidade do patógeno.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado b) Infecções do trato urinário

• Representam um sítio frequente de infecção tanto em pacientes internados quanto nos não internados, sendo uma das principais causas de infecção nosocomial

• O sexo feminino é mais vulnerável a essas infecções do que o masculino, visto que a principal rota de contaminação é por via ascendente, e a mulher apresenta menor extensão anatômica de sua uretra e uma maior proximidade entre vagina e ânus.

• São definidas quando há presença de bactéria na urina, tendo como limite mínimo a existência de 100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina.

• Causados pelos agentes: Pseudomonas spp; Eschericha coli (gram negativos); Enterococos e Fungos.

• O impacto clínico é menos importante se comparado com as infecções respiratórias e as bacteremias associadas a cateter. A maioria se restringe ao trato urinário baixo. Contudo, cerca de 4% progridem para bacteremia.

o Embora o impacto clínico possa ser menos evidente, o econômico ainda é grande. Dados norte-americanos mostram que as infecções urinárias são responsáveis por até 15% do custo total das infecções hospitalares. Além disso, muitas infecções urinárias representam colonização e há, em grande parte, consumo exagerado e desnecessário de antimicrobianos nessa situação. O que, por sua vez, está associado a excesso de custo e potencial para seleção de bactérias multirresistentes.

• O principal fator de risco envolvido no surgimento dessas infecções é a utilização de sonda vesical, extremamente frequente em UTI´s, devido ao trauma da mucosa, aumentar a possibilidade de formação de biofilme e acumulo residual de urina na bexiga.

o Introdução mecânica de MO pela passagem da sonda vesical o Migração de bactérias pela superfície externa do cateter o Migração de bactérias pela luz do cateter (manipulação indevida)

• Tratamento o Retirada, assim que possível, do dispositivo invasivo (gênese da quebra de barreira e são

porta de entrada para as infecções) o Não se deve tratar pacientes colonizados diagnosticados com MO em culturas de

vigilância e clinicamente estáveis. Deve-se reservar o tratamento antimicrobiano para pacientes infectados e graves.

o O tratamento antimicrobiano depende do conhecimento da sensibilidade do patógeno.

c) Úlcera de pressão • Consiste em uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma

proeminência óssea, resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. Existem outros fatores associados, contudo, seu papel ainda não foi completamente esclarecido.

• O risco do paciente pode ser estratificado através das escalas de Braden, sendo que quanto maior o número de pontos, menor é o risco de a lesão ocorrer.

• É possível evitar o seu desenvolvimento através de 06 etapas básicas:

1. Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes (risco de desenvolvimento – mobilidade, incontinência, déficit sensitivo, estado nutricional - ou avaliação da pele para detectar lesões ou UPP já presentes).

2. Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado 3. Inspeção diária da pele (principalmente em áreas de risco - sacral, calcâneo, ísquio, trocanter,

occipital, escapular, maleolar e regiões corporais submetidas à pressão por dispositivos como a presença de cateteres, tubos e drenos)

4. Manejo da umidade: manutenção do paciente seco com a pele hidratada (Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares)

5. Otimização da nutrição e da hidratação (Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil).

6. Minimizar a pressão • A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a

preocupação principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de desenvolvimento de UPP. Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão. O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas é redistribuir a pressão e, consequentemente, manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento de UPP. A literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o paciente, mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal. Geralmente a pele de pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o reposicionamento, portanto, deve-se tomar cuidado com a fricção durante este procedimento.

• UPs são estadiadas de acordo com a profundidade da úlcera, mas o dano tecidual pode ser mais profundo e mais grave do que é evidente ao exame físico.

• Tratamento: o Redução da pressão: reposicionamento frequente (2 em 2h – posicionamento em um ângulo

de 30º ao colchão para evitar pressão sobre o trocânter – evitar atritos desnecessários), almofadas de proteção e uso de superfícies de suporte.

o Cuidados na úlcera: limpeza – troca de curativo, debridamento – remoção de tecidos necrosados, curativos

o Tratamento da dor: monitorização por escala de dor, uso de AINES (evitar opioides por promoverem imobilidade)

o Controle da infecção: monitorar aumento de eritemas, presença de mau odor, calor, drenagem, febre e leucocitose, cicatrização prejudicial. Atb se necessário

o Avaliação das necessidades nutricionais: a desnutrição é comum nesses pacientes, além de ser um fator de risco para cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5 mg/dL e/ou peso inferior a 80% do ideal.

o Cirurgia: úlceras grandes, principalmente com exposição musculoesquelética necessitam fechamento cirúrgico. Enxertos de pele podem ser utilizados.

d) Pneumonia hospitalar • A pneumonia relacionada a assistência tem sido definida da seguinte forma:

o Pneumonia adquirida em hospital: ocorre após 48h da admissão hospitalar, geralmente é tratada na unidade de internação, não se relacionando a intubação endotraqueal e ventilação mecânica.

§ Precoce à ocorre até o quarto dia de internação § Tardia à iniciada após cinco dias de hospitalização

o Pneumonia associada a ventilação mecânica: surge 48-72 h após intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva.

o Pneumonia relacionada a cuidados de saúde: ocorre em pacientes com as seguintes características: residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar,

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes à atual infecção, pacientes em terapia renal substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da infecção.

o Traqueobronquite hospitalar: caracteriza-se pela presença dos sinais de pneumonia, sem a identificação de opacidade radiológica nova ou progressiva, descartadas outras possibilidades diagnósticas que possam justificar tais sintomas, principalmente a febre.

• Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos (reflexo glótico e da tosse, e sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e complemento), e celulares (leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos).

o São considerados fontes de patógenos para PAH muitos dispositivos e equipamentos utilizados no ambiente hospitalar, e seus elementos associados, como: ar, água, sondas, tubos e fômites.

o Uma outra fonte importante de infecção decorre da transferência de patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde

• A via principal para a entrada de microorganismos no trato respiratório inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe. Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da secreção que se acumula acima do balonete do tubo. A inalação de aerossóis contaminados constitui via de acesso de patógenos aos pulmões. O acesso pela corrente sangüínea, seja a partir de cateteres ou por translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, também deve ser considerado

• Apresenta fatores de risco modificáveis ou não modificáveis o Não modificáveis: idade, escore de gravidade, DPOC... o Modificáveis: desinfecção das mãos, vigilância microbiológica...

• Seus patógenos mais comuns são os bacilos gram-negativos e o Staphylococcus aureus o Os patógenos e seu respectivo padrão de resistência antibiótica variam de forma significativa

entre as instituições e podem variar no decorrer de curtos períodos. o Gram-negativos entéricos: Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Serratia

marcescens, Proteus sp e Acinetobacter sp. o Staphylococcus aureus: pneumonia de 4 a 7 dias após a internação (MRSA mais comum com

intubação de longa duração) o Streptococcus penuomoniae o Haemophilus influenzae

• Tratamento o Pneumonia adquirida em hospital de início precoce: ceftriaxona, fluoroquinolona

respiratória, ampicilina/sulbactam, ertapenem o Doença de início tardio ou com fatores de risco para MO multirresistentes:

§ Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenem antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um inibidor da β-lactama/β-lactamase (piperacilina/tazobactam)

§ Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentami

§ cina ou tobramicina) § Linezolida ou vancomicina

4) Estudar Sepse: epidemiologia, fisiopatologia e quadro clínico a) Epidemiologia

• A sepse apresenta a maior taxa de mortalidade ao redor do mundo. o Maior do que câncer de próstata, mama e AIDS juntos!

• Há uma tendência atual de crescimento do número de casos.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Faixas de idade extrema são mais sucetíveis:

o RN – Imaturidade do S.I o Idosos – condição de senescência

§ A maior proporção de caso ocorre após a sexta década de vida. • A incidência é igual entre os gêneros, alterando-se apenas a incidência das infecções que levam ao

quadro séptico. o Mulheres: infecções do trato genitourinário o Homens: infecções respiratórias

• A taxa de mortalidade é levemente maior no gênero masculino (29,3% x 27,9%) o Em pacientes portadores de doenças preexistentes, a letalidade é maior, assim como naqueles

internados em UTI (maior gravidade) o A letalidade é diretamente proporcional ao número de disfunções orgânicas. o A mortalidade nas hospitalizações por sepse ou em pacientes que desenvolveram sepse foi de

17%, em contraste com mortalidade de apenas 2% em pacientes sem esse diagnóstico. • Indivíduos que desenvolveram sepse em algum momento da vida apresentam uma menor sobrevida

ao longo dos anos. • Quando consideradas as infecções hospitalares, o sistema respiratório foi responsável por 27% dos

casos, enquanto o trato urinário teve prevalência de 20%. • No Brasil, a mediana de idade foi de 65 anos e a taxa de mortalidade global foi de 21,8%. A sepse

corresponde a 30,5/100 admissões em UTI. Cerca de 17% dos leitos de terapia intensiva são ocupados por sepse grave.

• A sepse é uma condição associada a elevadas taxas de incidência, morbidade, mortalidade e a elevados custos, diretos e indiretos.

o A atual abordagem governamental tem apresentado foco em estratégias no sentido de reduzir custos e impacto social da doença.

o Os custos diretos de pacientes com sepse podem atingir cerca de 06 vezes mais do que pacientes internados em UTI sem esse quadro.

o Além disso, os custos indiretos, decorrentes da perda de produtividade ou morte do paciente, chegam a ser cerca de duas a três vezes maiores que os custos diretos.

b) Fisiopatologia • A sepse e o choque séptico são resultados de uma interação entre os microrganismos infectantes e os

vários elementos do hospedeiro, culminando primariamente a resposta inadequada do sistema imunológico do hospedeiro a um insulto infectante.

o Perda de equilíbrio entre substâncias pró-inflamatórias e anti-inflamatórias § Quebra de barreira § Deficiência imunológica § Presença ou aquisição de mecanismos de virulência pelos MO

• O desequilíbrio entre a resposta pró e anti-inflamatória leva ao desenvolvimento de lesão ou disfunção orgânica. Podem ser verificados 03 estados principais:

o Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS): estado predominantemente pró-inflamatório

o Síndrome de resposta antagonista mista (MARS): estado “misto” o Síndrome anti-inflamatória compensatória (CARS): estado predominantemente anti-

inflamatório. • A interação entre o microorganismo e o hospedeiro no desenvolvimento de sepse é extremamente

complexa; o Órgãos e tecidos: inflamação ou imunossupressão excessiva o Alterações da coagulação o Disfunções da microcirculação e função celular

Culminam em lesão orgânica e morte celular

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Mecanismos imunológicos como a secreção de camadas de muco, descamação de células epiteliais e

enzimas impedem a proliferação e invasão de patógenos, como bactérias, após sua adesão na superfície epitelial.

• As toxinas bacterianas podem ser agrupadas em três classes funcionais: o Tipo I (superantígenos): induzem a síndrome do choque tóxico

§ Presentes em S.aureus e Streptococcus viridans o Tipo II: causam lesão da membrana celular, facilitando a invasão bacteriana o Tipo III: apresentam um componente de ligação a membrana e outro enzimaticamente ativo.

• “Quorum Sensing” o Uma determinada população de bactérias é necessária para o desenvolvimento de certo grau

de infecção (quórum). o O quórum sensing se refere a mecanismos de comunicação intercelular entre as bactérias,

como se fossem uma comunidade, de forma a manifestar seus fatores de virulência e proliferação apenas em casos que seja possível transporem as barreiras de defesa do hospedeiro e estabelecerem infecção – formação de biofilmes.

§ Genes bacterianos inativados, os quais podem ser ativados após a inserção de plasmídeos quando a população bacteriana é alta.

o Esse mecanismo codifica e regula fatores de virulência, como toxinas e adesinas, por meio de “ilhas de patogenicidade de DNA”, as quais, quando alteradas, podem levar a alterações clínicas catastróficas devido a expressão de fatores de virulência. Essas informações podem ser obtidas em conjunto e transferidas de uma bactéria a outra. Esses fatores são importantes pois ajudam os patógenos a transporem barreiras e invadirem o tecido do hospedeiro, levando a infecção.

• A resposta imunológica o O reconhecimento de patógenos e a ativação celular são fundamentais para o controle da

infecção. Inicialmente, há a ativação do sistema inato após o recrutamento de células inflamatórias pela expressão dos fatores de virulência, dando início a resposta inflamatória.

o Paradoxalmente, a R.I consitui um importante substrato das alterações fisiopatológicas da sepse.

o Os receptores TLR, que reconhecem padrões moleculares associadas aos patógenos (PAMPS), se expressam na superfície celular (reconhecem produtos como os presentes na m.p celular) ou intracelularmente (especializados na detecção de material genético de vírus e bactérias).

o Também existem receptores que reconhecem produtos decorrentes da resposta inflamatória do hospedeiro (DAMPS), que se comportam como sinais de alarme/perigo, desempenhando um papel regulador da resposta inflamatória.

o Os mediadores inflamatórios secretados pelo S.I apresentam uma ação no endotélio que proporcionam várias alterações fisiopatológicas na sepse e contribuem para a cascata de coagulação.

§ Liberação de moléculas de adesão de neutrófilos nas células endoteliais § Liberação de mediadores, levando a vasodilatação e queda da PA § Quebra de barreira e aumento da permeabilidade capilar, levando a edema intersticial § Alterações da microcirculação que acarretam fluxo sanguíneo lento nos leitos

capilares § Indução de estado pró-coagulante, contribuindo para a hipoperfusão tecidual e

instalação da coagulação intravascular disseminada. o As alterações supracitadas levam a hipoperfusão tecidual, agravada pela lesão mitocondrial

oriunda do excesso de produção de óxido nítrico, monóxido de carbono e outras EROS. Isso leva a um estado de hipóxia celular, devido a ausência da produção de energia para a célula.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado o As modificações endoteliais e subcelulares decorrentes da resposta inflamatória induzida pelo

processo infeccioso são o substrato da maioria dos fenômenos observados na sepse, como a síndrome do desconforto respiratório aguda, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal aguda, e depressão miocárdica.

o Suspeita-se que a imunossupressão também exerce um papel na fisiopatologia da sepse, visto que o paciente se torna suscetível a infecções pouco patogênicas ou a reincidência de infecções virais como as por HPV. A inibição da resposta imune na sepse é caracterizada por:

§ Baixa produção de citocinas § Redução da expressão de HLA-DR por monócitos § Falência da migração de neutrófilos para o foco infeccioso § Aumento da apoptose § Redução do número de linfócitos circulantes e no tecido

o A progressão descontrolada do processo de coagulação pode desencadear o processo de coagulação intravascular disseminada, a qual contribui para a falência dos múltiplos órgãos e está associada a um pior prognóstico. As alterações na coagulação durante o quadro de sepse podem ser extremamente discretas ou muito evidentes.

§ Quando grave à doenças tromboembólicas § Quando leve à depósito de fibrina microvascular (pode evoluir para falência de

múltiplos órgãos devido a obstrução do fluxo sanguíneo) § A ativação descontrolada da coagulação pode levar a trombos e sangramentos, visto

que, com a exaustão dos fatores de coagulação, os sangramentos tornam-se mais frequentes.

§ Qualquer lesão ou ativação endotelial pode ativar a cascata de coagulação e exacerbá-la. As células produzem várias substâncias que amplificam e ativam o processo, o que caracteriza uma ligação importante entre a resposta inflamatória e a ativação da coagulação.

o Durante a sepse, as 03 vias principais da coagulação estão alteradas: § Via antitrombina § Via sistema da proteína C § Via do inibidor do fator tecidual

• Interação entre inflamação e coagulação

o Expressão de moléculas de adesão após a ativação endotelial o Ativação de plaquetas (liberação de fatores pró-coagulantes e pró-inflamatórios) o Interação de proteínas séricas da coagulação com receptores específicos (ativam sistema de

coagulação e células inflamatórias) § A trombina (essencial para a formação de coágulos) apresenta papel na modulação

inflamatória, acentuando a liberação de citocinas pró-inflamatórias por ligação a receptores PAR.

o Citocinas inflamatórias ativam a cascata (IL-6, TNF) § IL-6 – correlacionada com o aumento de trombina § IL-1 – ativa a coagulação na sepse § TNF – age de forma semelhante a endotoxinas na ativação da coagulação

o O glicocálix, quando rompido, leva ao aumento na geração de trombina e da agregação plaquetária em questão de minutos.

c) Quadro Clínico • O diagnóstico de sepse e choque séptico se dá meramente por critérios clínicos. • Apresenta um quadro dinâmico. • Demarcada pela presença de:

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado o Febre ou hipotermia o Taquicardia: oriundo do aumento do pCo2, hipox-

emia ou estimulo direto do centro respiratório por citocinas

o Taquipneia o Leucocitose ou leucopenia o Presença de células imaturas no sangue periférico o Aumento do tempo de enchimento capilar

• Alguns pacientes podem apresentar evolução com sepse sem necessariamente ter SIRS associada.

• Hipovolemia o Vendodilatação (hipovolemia relativa) o Extravasamento intersticial o Aumento das perdas insensíveis (febre e taquipneia) o Redução da ingestão hídrica (prostração)

• Hipotensão arterial o Vasodilatação arterial o Venodilatação – redução do retorno venoso por aumento

da complacência. o Disfunção miocárdica

• Alguns sinais clínicos e laboratoriais podem indicar disfunções orgânicas. Deve-se entender esse quadro como um fenômeno dinâmico, que depende tanto da gravidade e da evolução da doença quanto das intervenções terapêuticas com o objetivo de inibir sua progressão. Devem ser avaliada constantemente para perceber se o tto está sendo eficaz ou não.

• A identificação de um quadro séptico deve desencadear o início das intervenções preconizados pena Surviving Sepsis Campaign.

• É importante orientar os pacientes quanto a sinais e sintomas de alerta, de forma que procurem rapidamente o serviço médico em caso de piora clínica.

Disfunções orgânicas na sepse Cardiovascular Respiratória Neurológica Renal

• Manifestação mais grave do quadro séptico

• Hipotensão secundária a vasodilatação e redução na pressão de enchimento.

• Taquipneia, dispneia e comprometimento das trocas gasosas

• Lesão pulmonar • Redução da

complacência

• Alterações do nível de consciência

• Polineuropatias e miopatias em fases avançadas

• Mecanismos múltiplos

• Pré-renal por hipovolemia

• Lesão direta por hipotensão

Na presença de um foco infecciosos presumido ou definido

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Débito inadequado no

que se refere ao aumento da demanda metabólica (mesmo quando aumentado)

• Comprometimento da perfusão tecidual e redução da oferta tecidual de oxigênio (aumento de lactato e cianose de extremidades)

pulmonar (aumento da permeabilidade vascular e redução de surfactante)

• Oxigenação inadequada

• Na Rx, verificam-se opacificações compatíveis com infiltrado intersticial bilateral.

• Degeneração axonal difusa fruto da inflamação – hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular

• Esse quadro prolonga o tempo de internação e aumenta o risco de novos quadros como pneumonia e sepse.

• Redução do débito urinário e elevação dos níveis séricos de ureia e creatina.

Hematológica Gastrointestinal Endocrinológicas • Coagulação

intravascular disseminada – disfunções orgânicas mais prevalentes do que o sangramento

• Aumento do tempo de tromboplastina parcial (via intrínseca)

• Redução da atividade de protrombina (via extrínseca)

• Anemia – perda sanguínea, coleta excessiva para exames, hemólise, perda excessiva de sangue.

• Colestase trans-infecciosa: comprometimento da excreção canalicular de bilirrubina

• Aumento de enzimas canaliculares

• Aumento de fosfatase alcalina

• Aumento de gamaglutamiltransferase

• Gastropenia • Íleo adinâmico • Lesões da mucosa

e ehemorragias • Translocação de

bactérias – agravação do quadro séptico

• Disfunção tireoidiana • Alteração de suprarrenal – contribui para

vasodilatação e hipotensão • Distúrbios glicêmicos – resposta

inflamatória

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

d) Diagnóstico • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

o Presença de no mínimo 02 dos sinais abaixo: § Temperatura central > 38,3º ou <36º ou equivalente em termos de temperatura axilar § FC > 90bpm § FR > 20 irpm ou PaCo2 < 32 mmHg § Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000 mm³ ou presença de > 10% de formas

jovens (desvio à esquerda) o Não é mais um critério para definição da presença de sepse, contudo, continua tendo valor

como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção. o Pode estar presente em diversas outras situações clínicas, o que compromete sua

especificidade nos critérios diagnósticos.

• Infecção sem disfunção o Presença de foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção orgânica

• Sepse

o Identificação de pelo menos um dos seguintes critérios de disfunção orgânica § Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) § Oligúria (<0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL) § Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90% § Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas

em relação ao maior valor registrado nos últimos 2 dias § Lactato acima do valor de referencia § Mudanças no nível de consciência § Aumento significativo de bilirrubina (>2X o valor de referência)

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado o Na presença de um desses critérios sem outra explicação plausível e com foco infeccioso

presumível, o dx deve ser feito e o pacote de tto instaurado. o Suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em

resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica)

• Choque séptico o Definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluidos, independente

dos valores de lactato.

o Sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada

SOFA e qSOFA - qSOFA: é um instrumento utilizado à beira leito para se identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. Um score maior ou igual a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI Seus critérios são:

• PA < 100mmHg • FR > 22 irpm • Alteração do estado mental (GCS < 15)

- SOFA: escore associado com aumento na probabilidade de mortalidade. Gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e leva em conta as intervenções clínicas. Apresenta a “desvantagem” de necessitar de valores obtidos através de exames laboratoriais - Logo, o qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse, enquanto o SOFA é útil como critério clínico para o diagnóstico de sepse.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

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5) Explicar o fluxograma da abordagem de um paciente com sepse

• Em 2018, a Surviving Sepsis Campaign instituiu a alteração dos bundles, fundindo os bundles de 3 e 6 horas em um único bundle de 1 hora.

o Essa alteração teve como objetivo o início precoce da ressuscitação e tratamento do paciente • Entretanto, o Instituto Latino Americano de Sepse ainda preconiza os pacotes de 3h e 6h. • O protocolo deve ser adotado para pacientes com suspeita de sepse e choque séptico.

o Escore qSOFA – empregado fora da UTI, identifica aqueles pacientes com maior risco de óbito, contudo, não apresenta uma boa sensibilidade. É positivo quando há mais de dois componentes presentes:

§ Rebaixamento do nível de consciência § FR > 22 irpm § PAS < 100mmHg

o Após a identificação do paciente com suspeita de sepse § Iniciar imediatamente o protocolo, com as medidas do pacote de 1 hora e proceder a

reavaliação do paciente ao longo das 6 primeiras horas. § Em pacientes com disfunção clínica aparente, porém com quadros sugestivos de

outros processos infecciosos atípicos, como dengue malária e leptospirose, a equipe médica poderá optar por seguir fluxo específico de atendimento que leve em consideração a peculiaridade desses pacientes.

§ Em pacientes sem disfunção clínica aparente deve-se levar em conta o quadro clínico, não sendo adequado aplicar o protocolo em casos que apresentam baixa probabilidade de evoluir para sepse.

§ Em pacientes que já estejam em cuidados paliativos, o protocolo não deve ser aplicado.

• Após a identificação do paciente com suspeita de sepse, os seguintes passos devem ser cumpridos: 1. Registro do diagnóstico no prontuário ou folha específica de triagem 2. Atendimento priorizado para o paciente: otimização de exames, antibioticoterapia e

ressuscitação hemodinâmica 3. Anamnese e EF dirigido, com atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado 4. Pacientes com disfunção orgânica grave e/ou choque devem ser alocados em leitos de UTI

assim que possível, visando garantir o suporte clínico necessário. 5. O paciente deve portar a ficha durante todo o atendimento de tratamento das 6 primeiras

horas.

a) Pacote de primeira hora • Aplicado para todos os pacientes que a equipe decidiu aplicar o protocolo.

o Coleta de exames laboratoriais para pesquisa de disfunções orgânicas § Gasometria § Lactato arterial § Hemograma completo § Creatinina § Bilirrubina § Coagulograma

o Coleta de lactato arterial, com resultado dentro de 30 minutos. o Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos e de todos os sítios pertinentes (aspirado

traqueal, líquor, urocultura) em até uma hora, antes da administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta desses exames antes da primeira dose, não postergar a administração de antimicrobianos.

o Administração de atb de amplo espectro, visando o foco suspeito, por via IV (medicamento determinado pelo serviço de controle de infecção hospitalar da instituição)

o Seguir as seguintes recomendações, de acordo com os princípios de farmacocinética e farmacodinâmica

§ Utilizar dose máxima para o foco, com dose de ataque em casos pertinentes, sem ajustes para função renal ou hepática.

§ Atentar para a diluição adequada, de forma a evitar a incompatibilidade e concentrações excessivas.

§ Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, em casos de suspeita de infecção por agentes resistentes. Considerar o uso de diferentes classes, para um mesmo agente, em pacientes com choque séptico.

§ Restrição do espectro após identificação do patógeno e conhecimento da sensibilidade desse.

o Em pacientes hipotensos ou com sinal de hipoperfusão, iniciar ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloides dentro da primeira hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão. Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível, salvo em casos de cardiopatas graves. Em pacientes que não respondem a fluidoterapia, deve-se registrar o abandono nessa no prontuário e avaliar uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada.

§ Sinais de hipoperfusão: oligúria, presença de livedo (“teias de aranha”), tempo de enchimento capilar lentificado, redução do nível de consciência.

o Uso de vasopressores para pacientes com PAM abaixo de 65 após a infusão de volume inicial, sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha.

§ NÃO SE DEVE TOLERAR PRESSÃO ABAIXO DESSE VALOR POR PERÍODOS SUPERIORES A 30-40 MINUTOS!!

§ Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, o vasopressor pode ser iniciado antes ou durante a reposição volêmica.

§ Pode ser necessário o uso de outros vasopressores.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Vasopressina à desmame de noradrenalina • Adrenalina à preferível em pacientes com DC reduzido. • Dobutamina à uso em casos de baixo DC ou sinais clínicos de hipoperfusão.

o Melhora dos níveis de lactato em pacientes com níveis > 2x o valor de referência (clearing), devendo ser solicitadas novas dosagens dentro de 2 a 4 horas após a reposição volêmica.

§ Deve-se ter em mente que esse pode não melhorar, visto que a hipoperfusão tecidual não é a única etiologia por trás da hiperlactatemia. Quando essa não é acompanhada de sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não é necessário o tto.

b) Pacote de reavaliação das 6 horas • Feita em pacientes que se apresentem com quadro de choque séptico, hiperlactatemia ou sinais

clínicos de hipoperfusão tecidual. • Deve ser feita uma reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual constante durante as

primeiras seis horas. • Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica através das seguintes formas:

o Mensuração de pressão venosa central o Variação de pressão de pulso o Variação de distensibilidade de veia cava o Elevação passiva de membros inferiores o Avaliação de responsividade a fluídos o Mensuração da saturação venosa central o Tempo de enchimento capilar o Presença de livedo o Sinais indiretos (melhora do nível de consciência, diurese...)

• Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de Hb abaixo de 7 mg/dl devem ser transfundidos o mais rápido possível

• Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser monitorizados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor.

• Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente os portadores de HAS, sendo necessário, nesses casos, a redução da pós-carga para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se deve utilizar drogas de longa duração, visto que podem evoluir com hipotensão rapidamente.

c) Outras recomendações • Uso de corticoides: recomendado em pacientes com choque séptico refratário (nos quais não se

consegue manter a PA alvo, apesar da ressuscitação volêmica adequada) • Ventilação mecânica: a intubação deve ser feita em pacientes com IRA e evidências de hipoperfusão

tecidual. Essa deve ter caráter protetor, visto que há risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

• Bicarbonato: utilizado em pacientes com pH < 7,15 para salvamento • Controle glicêmico: os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia,

secundária a resposta endócrino-metabólica ao trauma. Deve-se tentar manter a glicemia abaixo de 180 mg/dl.

• Deve-se utilizar dispositivos invasivos pelo menor tempo possível, visando-se evitar complicações mecânicas e infecciosas, através da utilização de protocolos para prevenir ICS, ITU e PAV.

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado 6) Explicar o mecanismo de ação e exemplificar os: carbapenêmicos, monobactâmicos,

quinolonas, glicopeptídios, polimiximas.

a) Carbapenêmicos (imipiném, meropeném e ertapeném)

• São antibióticos beta-lactâmicos, apresentando o mesmo mecanismo de ação dos demais, ou seja, interferindo na síntese de peptideoglicano da parede celular bacteriana, após se conectar às proteínas ligadoras de penicilina na bactéria, inibindo a transpeptidação que faz a ligação cruzada das cadeias peptídicas. A lise bacteriana é feito pela inativação de um inibidor das enzimas autolíticas na parede celular.

• A maioria desses antibióticos não é ativa por via oral e é utilizada apenas em casos especiais. • Foram desenvolvidos para enfrentar os MO gram-negativos produtores de beta-lactamase e,

consequentemente, resistentes à penicilina. • Imipinem: apresenta amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo ativo sobre muitos MO

gram-positivos e gram-negativos, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Alguns MO já desenvolveram beta-lactamases capazes de inativar esses atb.

• Meropenem: semelhante ao imipinem, contudo não apresenta metabolismo renal • Ertapenem: apresenta um amplo espectro de ação antibacteriana, contudo está aprovado apenas para

uma gama limitada de indicações. • Seus efeitos adversos mais frequentes são náuseas e êmese.

b) Monobactâmicos (aztreonam)

• Resistentes a maioria das beta-lactamasses. • São não convencionais, visto que apresentam um espectro de atividade apenas sobre bacilos

aeróbios gram-negativos, não tendo ação sobre MO gram-positivos ou anaeróbios. • Usualmente, não cursa com reações alérgicas nos indivíduos sensíveis a penicilina.

c) Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina)

• Vancomicina: é eficaz principalmente sobre bactérias gram-positivas, e vem sendo utilizada para os MRSA. Sua utilização é limitada a colite pseudomembranosa e ao tratamento de algumas infecções estafilocócicas multi-r. Não é absorvida por via oral, sendo necessário sua administração por via IV

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado o Efeitos colaterais: febre, rash e flebite no local da injeção. Ototoxicidade e nefrotoxicidade

podem ocorrer. • Teicoplanina: semelhante a vancomicina, contudo, apresenta uma atividade mais duradoura. • Daptomicina: novo atb lipopetídico com espectro semelhante a vancomicina. Geralmente utilizada

para tratamento da MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina)

d) Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina e ácido nalidíxico) • Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina: atb de largo espectro • Ácido nalidíxico: atb de pequeno espectro, utilizado nas infecções do trato urinário. • O DNA cromossômico bacteriano é formado por duas cadeias nucleotídicas em espiral, as quais se

encontram enroladas de forma a ocuparem o menor espaço na célula. Esse superespiralamento do DNA é controlado pela enzima DNA-girase/topoisomerase II, que age separando essas cadeias durante a divisão celular.

o Não se sabe bem como as quinolonas agem no processo, contudo, sabe-se que elas inibem as subunidades A da DNA-girase e as subunidades ParC e ParE da topoisomerase IV (girasse mais específica para gram-positivas), levando a um “alongamento anormal” do DNA cromossômico e levando ao rompimento da célula bacteriana.

o A exposição da cadeia de DNA induz a produção de exonucleases, que podem levar a degradação cromossômica e consequente morte celular.

• A ciprofoxacina é o atb mais comumente utilizado no grupo, sendo de amplo espectro, incluindo muitos microrganismos resistentes as penicilinas, cefalosporinas e aminoglicosídeos.

• Apresentam administração oral, e se acumulam em vários tecidos, como rim, próstata e pulmão. A maioria é incapaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Sua eliminação ocorre predominantemente pelo metabolismo hepático (pode levar a interação com outros fármacos) e eliminação renal.

• Apresentam efeitos adversos como: alterações no TGI, hipersensibilidade e, raramente, alterações do SNC.

e) Polimixinas (polimixina B e colistina/polimixina E) • A membrana citoplasmática possui uma permeabilidade seletiva que controla a passagem de

substâncias nutrientes para o interior da célula e a saída de dejetos resultantes do catabolismo celular. Esses antibióticos agem alterando as propriedades físico-químicas da membrana, levando a morte bacteriana devido a perda de permeabilidade seletiva, o que resulta na saída de elementos vitais da célula e entrada de substâncias nocivas ao metabolismo, por meio da ligação aos constituintes normais da membrana, atuando como detergentes e levando a sua desorganização funcional.

• Apresentam ação seletiva e bactericida nos gram-negativos. • Seu uso clínico é limitado devido a sua toxicidade (neurotoxicidade e nefrotoxicidade), sendo

utilizado para esterilização intestinal e tratamento tópico de infecções da orelha, olhos e pele.

7) Ler a Recomendação CFM #6 2014 • Recomenda que em todos os níveis de atendimento à saúde sejam estabelecidos protocolos

assistenciais para o reconhecimento precoce e o tratamento de pacientes com sepse; a capacitação dos médicos para o enfrentamento deste problema; e a promoção de campanhas de conscientização do público leigo, entre outras providências.

• Art. 1º Em todos os níveis de atendimento à saúde (unidades básicas de saúde, unidades de pronto atendimento, serviços de urgência e emergência, unidades de internação regulares e unidades de terapia intensiva) deve-se estabelecer protocolos assistenciais visando o reconhecimento precoce e a pronta instituição das medidas iniciais de tratamento aos pacientes com sepse;

I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado • Art. 2º Todos os médicos devem se capacitar para o reconhecimento dos sinais de gravidade

presentes em pacientes com síndromes infecciosos, suspeitas ou confirmadas, de modo a encaminhá-los para o diagnóstico e tratamento adequado;

• Art. 3º As instâncias governamentais pertinentes devem promover campanhas de conscientização do público leigo, além de desenvolver instrumentos para capacitação dos profissionais de saúde e prover condições de infraestrutura para o atendimento a esses pacientes. Art. 4° Esta recomendação entra em vigor na data de sua publicação.