I Módulo 402 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado ...

I Módulo 402 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado

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1) Estudar métodos de imagem: vantagens, desvantagens contraindicações e indicações (USG, tomografia computadorizada, RNM, medicina nuclear, cintilografia, tomografia por emissão de pósitrons, radiologia intervencionista e cirurgia radioguiada/linfonodo sentinela)

1) Radiologia convencional • Método oriundo da descoberta dos raios-x em 1895, por Wilhelm Conrad Roentgen, ao “fotografar” sua

própria mão ao fazer experimento de luminescência com lâmpadas de bário. • Apresenta como princípio o raio-X, um tipo de radiação eletromagnética, que apresenta amplo poder de

penetração, podendo ultrapassar obstáculos como o corpo humano. o Pode ser produzido por radiação de frenagem (desaceleração de elétron, que libera sua energia na

forma de radiação raio-x) ou naturalmente (oscilação de elétrons entre as camadas do núcleo) o Sua produção ocorre nos tubos de raio-X, dentro do qual é gerado uma DDP que acelera elétrons e,

posteriormente, freia-os bruscamente, forçando a liberação de energia desse. A energia do raio-x gerado e a quantidade de radiação depende da corrente elétrica que percorre o filamento e do tempo de emissão.

• Por apresentarem uma elevada quantidade energética, podem transmitir esse excesso para os tecidos adjacentes, gerando dano ao material genético celular (é uma radiação ionizante).

o A exposição crônica (“somada” ao longo da vida) agrava o risco de danos no DNA mediados por raios-x, o que justifica o uso de proteção adequada durante a realização desse exame, sendo utilizados aventais de chumbo pelos profissionais e pacientes (além de protetores gonadais, se necessário), sendo que os profissionais devem usar medidores de radiação de forma a evitar os danos oriundos desse método (férias semestrais de 20 dias, para que o organismo se recupere da radiação a qual é exposto continuamente).

§ Pode gerar efeitos genéticos, quando órgãos reprodutores são expostas a radiação podendo originar mutações do DNA herdáveis, gerando problemas para os descendentes do indivíduo, ou, dependendo da mutação, transformar-se em um câncer. Porém, podem gerar efeitos somáticos, observados na própria pessoa irradiada

§ A sensibilidade celular à radiação é variável: • Mais sensível: linfócitos, glóbulos vermelhos, óvulos e espermatozoides • Intermediário: células do cristalino e epiteliais • Resistentes: células nervosas e musculares (exceto SN embrionário)

o A exposição aguda pode levar ao desenvolvimento da síndrome aguda de irradiação, marcada por náuseas, vômitos, infecções, hemorragias, diarreias, desidratação e alopecia.

o Cones e diafragmas devem ser utilizados para evitar o fog, um espalhamento da radiação para áreas circunjacentes oriundo da colisão da radiação com o ar ou átomos do corpo do indivíduo.

• A imagem é produzida pela interação dos feixes de raio-x com o corpo, pois a opacidade dos tecidos a essa radiação é variável. É analizada através de um filme composto por sais de prata, o qual, quando sensibilizado por um fóton, acaba gerando uma oxidação do cátion de prata, o qual adquire uma cor escurecida, enquanto o sal de prata não sensibilizado permanece transparente.

o Materiais densos, de número atômico alto, como os ossos, absorvem muito os Raios-X, de forma a se apresentarem transparentes no filme.

o Materiais transparentes, de baixo número atômico, como o ar, não conseguem absorver efetivamente os Raios-X, de forma a aparecerem escuros no filme

o Em ordem crescente, a densidade radiológica é:


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Ar < Gordura < Água < Cálcio < Metal • À direita, observa-se o padrão de um chassis colocado durante a

radiografia. O écran consiste em uma folha de plástico ou papelão que fica em íntimo contato com o filme, sendo revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio), os quais, quando irradiados, emitem luz, a qual sensibiliza o filme. É uma espécie de “amplificação” do raio-X, de forma que reduz a intensidade de radiação necessária para produzir uma imagem.

• Vantagem à por ser uma técnica já bem estabelecida, apresenta um custo relativamente barato e realização simples, dessa forma, sendo um exame amplamente acessível. Além disso, geralmente não necessitam de uma preparação do paciente. São não invasivos, de baixo custo e fácil acesso.

• Desvantagens à a exposição crônica ou aguda a radiação pode levar a desenvolvimento de câncer ou mutações germinativas, além de ser contraindicado em gestantes (pois pode ser nociva ao desenvolvimento do bebê), principalmente no terceiro trimestre de gravidez.

2) Ultrassonografia • Exame prático, não invasivo e inócuo ao paciente e examinador. • Seu princípio é o ultrassom, uma onda mecânica com capacidade auditiva superior a humana, os quais são

captados por transdutores de ultrassom. o Geradas e detectadas pela vibração de cristais piezoelétricos (quando deformados geram uma ddp,

transformando energia mecânica em energia elétrica). o Essa onda mecânica interage com o meio, gerando ecos, os

quais são distintos em cada tecido devido a impedância acústica particular de cada um, ou seja, refletindo e refratindo o som de maneira característica.

o O impulso elétrico é transformado em imagem por meio de um aparelho rendo como base o tempo de emissão e o local do cristal. Quanto mais intenso o eco, maior a energia que chega no cristal, de forma a apresentar imagens mais brancas, enquanto as mais fracas são apresentadas com cores mais escuras.

• A imagem é observada em tempo real. • Imagens que geram mais ecos são brancas, o que significa que refletem mt o som! (hiper, isso ou hipo)

o Líquidos praticamente não geram ecos, sendo descrevidos como anecogêncicos o Algumas estruturas são tão ecogênicas que impedem a propagação do ultrassom, como

calcificações, impedindo a visualização de estruturas mais profundas denominado de sombra acústica

o Existem estruturas que geram o reforço acústico, as quais quase não influenciam na propagação dessa onda, gerando áreas mais brancas abaixo dessa.

• Como não envolve radiação ionizante, não apresenta efeitos biológicos adversos observados até agora. • Suas aplicações abrangem a grande maioria das áreas médicas: GO (revolução), ortopedia, cardiologia,

cirurgia vascular, oncologia... • Apresenta limitações por ser uma onda mecânica, de forma que é completamente refletida pelo ar e tecidos

como o osso, o que limita sua aplicação a órgãos como os pulmões e estruturas cobertas por esses. Por outro lado, é extremamente útil para aferir locais com líquido, como lesões císticas

• Quanto maior a frequência da onda gerada pelo transdutor, menor é a profundidade que ela é capaz de visualizar do tecido.


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3) Tomografia computadorizada • Na radiologia clássica, é criada uma “sombra” das estruturas anatômicas analisadas, podendo ser vistas

como estruturas anatômicas “empilhadas” umas nas outras, em uma única perspectiva. Para se obter uma visão “global” devem ser feitas diversas incidências, de forma a possibilitar a observação de um maior número de estruturas e suas respectivas relações anatômicas no corpo.

• A tomografia computadorizada pode ser entendida como uma “radiografia” em ângulos distintos em uma única incidência, de forma que torna-se possível montar uma imagem, por meio de software em computador, em seções transversais do local em questão, de forma que se torna possível observar relações anatômicas em uma única imagem.

• A captação dos raios não é feita por um filme, e sim por sensores, os quais, em conjunto com o emissor de raios-x, gira em torno do paciente para reconstruir “fatias” de seu corpo.

o O computador calcula a densidade radiológica de cada ponto onde o feixe passou, transformando essa informação em pixels.

o É um exame digital, o que permite a manipulação de vários aspectos da imagem, como o contraste (mudança dos tons de cinza para uma determinada densidade)

• Os equipamentos designados “helicoidais”, ou de quarta geração, descrevem uma hélice em torno do corpo do paciente, em vez de uma sucessão de círculos completo. Desta forma é obtida informação de uma forma contínua, permitindo, dentro de certos limites, reconstruir imagens de qualquer seção analisada, não se limitando portanto aos "círculos" obtidos com as máquinas convencionais. Permitem também a utilização de doses menores de radiação, além de serem muito mais rápidas. A hélice é possível porque a mesa de pacientes, ao invés de ficar parada durante a aquisição, durante o corte, tal como ocorre na tomografia convencional, avança continuamente durante a realização dos cortes. Na tomografia convencional a mesa anda e pára a cada novo corte. Na helicoidal a mesa avança enquanto os cortes são realizados.

• A principal vantagem é o fato de que a TC permite o estudo de seções transversais do corpo humano, permitindo uma melhor distinção entre os dois tecidos e alterações as quais não eram visíveis por meio apenas da radiografia. Portanto, é extremamente útil para avaliar estruturas anatômicas e sua conseguinte representação espacial.

• A desvantagem principal se dá, assim como na Rx, pela exposição a radiação ionizante.

4) Ressonância Magnética • Técnica desenvolvida por físicos em 1940, sendo utilizada na medicina apenas em 1970. • O núcleo de átomos, como o H+, íon abundante no corpo humano, apresenta um momento angular

específico, ao qual se dá o nome de spin. Quando colocado em um campo magnético e sob ondas de rádio de frequência específica (frequência de Larmor), o eixo de rotação do íon irá se alinhar com o vetor do campo magnético, o que, quando ocorre em um grande número de elétrons, irá gerar uma diferença de potencial (campo magnético = campo elétrico), a qual pode ser detectada por um receptor.

o A imagem é gerada porque os prótons oscilam em frequências distintas dependendo da sua localização no corpo, de forma que é possível aferir a concentração de prótons em cada região do corpo, sendo que, a partir dessa variação, é possível gerar a formação de uma imagem.

• A imagem, assim como a tomografia computadorizada, é gerada em “fatias”, contudo, sua resolução é muito superior. Além disso, não utiliza radiação ionizante, o que reduz drasticamente os riscos dessa técnica em relação as demais.

• É uma técnica amplamente utilizada para estadiamento de tumores, sendo extremamente útil para casos em que é necessário análise de neuroimagem, cardiovascular, angiográfica.

• Como principal desvantagem, estão seu elevado custo, maior tempo para sua realização e possíveis desconfortos do paciente durante a realização do exame, o qual necessita que o sujeito entre em um tubo


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estreito em confinado. Além disso, o exame não pode ser realizado em pacientes com implantes médicos ou outros metais removíveis, e seu uso excessivo é contraindicado por diversas sociedades médicas.

o Devido a isso, NUNCA deve ser o primeiro exame de imagem pedido!

5) Medicina Nuclear • Permite observar o estado fisiológico dos tecidos de forma não invasiva, por meio da marcação de

moléculas participantes no processo, sendo essa geralmente feita por compostos radioativos. o As doses de radiação absorvidas pelos pacientes são, na maioria das vezes, semelhantes ou

inferiores às dos métodos radiológicos convencionais o As moléculas radiomarcadas podem ser utilizadas com objetivo terapêutico, em situações especiais. o A detecção é feita por meio de “câmaras gama”, equipamento que consegue detectar a radiação

emitida pelas moléculas radiomarcadas. • Técnicas úteis para detectar alterações estruturais e morfológicas, portanto, gerando “imagens

morfofuncionais” dos tecidos, avaliando, por exemplo, o metabolismo desse de modo não invasivo. o As moléculas administradas estão estritamente ligadas com a fisiologia do organismo, como por

exemplo, a utilização de iodo-131 para avaliação da progressão de carcinomas da tireoide. • Essa área apresenta inúmeras aplicações clínicas, sendo disponíveis técnicas com indicação para o estudo de

praticamente todos os órgãos, aparelhos e sistemas do corpo humano. Por exemplo, é de extrema importância na oncologia, sendo aplicada em exames como o PET-CT, essencial para avaliação da progressão ou regressão tumoral.

o Seus marcadores são geralmente órgão ou patologia específica, e, como já dito, focam em aspectos funcionais do órgão, ao contrário dos demais exames, que focam na anatomia (podem ser utilizados de forma complementar)

• Como malefícios apresenta a exposição a moléculas radiativas (sempre buscando a menor exposição possível, apesar de menores concentrações gerarem imagens de menor resolução)

6) Cintilografia • É um método de diagnóstico por imagem da medicina nuclear • Na tela do PC, são geradas imagens da distribuição de um radiotraçador injetado no paciente que pode ser

analisado da forma visual ou quantitativa, através de cálculos da concentração e velocidade de movimento do radiotraçador (o qual é geralmente a junção de uma molécula fisiológica com um radioisótopo)

o Os mais utilizados são o tecnécio e o Molibdênio • Apresenta os mesmos benefícios e malefícios da medicina nuclear.

7) Tomografia por emissão de pósitrons (PET) • É um método de diagnóstico por imagem da medicina nuclear. • Utiliza, ao invés de radiotraçadores, radionucleotídeos que emitem um pósitron (é a antipartícula do elétron,

apresentando mesma massa desse, contudo, carga +1) no momento em que são metabolizadas, sendo esse detectável por aparelhos específicos.

o Por exemplo, a FDG é um análogo da glicose (marcada com flúor-18), utilizado no PET-CT para estudar o metabolismo dos órgãos (a molécula não é completamente metabolizada no interior da célula, fixando-se no interior dela). O nitrogênio-13 marca amônia injetada no sangue, tornando possível o estudo da perfusão sanguínea de determinado órgão.

o Pode ser usado para exames oncológicos, cerebrais e cardíacos. • Permite a visualização precisa de tumores e metástases.

8) Radiologia intervencionista • São procedimentos que compreendem intervenções diagnósticas e terapêuticas guiadas por acesso

percutâneo ou outros, geralmente realizados sob anestesia local e/ou sedação, utilizando a imagem fluoroscópica para localizar a lesão ou local de tratamento, monitorar o procedimento e controlar e documentar a terapia.


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• Apresenta como principal vantagem a realização de procedimentos complexos com cortes de pouca extensão (redução do risco de infecção, tempo de internação), tornando-se, portanto, um procedimento minimamente invasivo.

• É aplicado principalmente na cardiologia, entretanto, áreas como a urologia, ortopedia e traumatologia vem a utilizando de forma crescente.

• Os principais métodos utilizados são: angiografia, TC, fluoroscopia, RM e USG. o A fluoroscopia é uma técnica de imagem que permite avaliar estruturas internas em tempo real por

meio de incidência dos raios-x em uma tela fluorescente, permitindo a visualização de processos como a injeção de contrastes nos vasos sanguíneos.

o O principal composto que diferencia os dois métodos é o intensificador de imagem (ou I.I.). Como o exame de fluoroscopia necessita de muitas imagens, é necessário que estas sejam feitas com uma baixa dose de radiação ao paciente, ou seja, boas imagens precisam ser produzidas com um baixo número de fótons de raios-X, então é preciso um detector muito sensível. O intensificador de imagem converte raios-X em luz visível, que pode ser captada por uma TV, câmara fotográfica ou filmadora.

9) Cirurgia radioguiada/Linfonodo sentinela • A cirurgia radioguiada é uma técnica da medicina nuclear que permite ao cirurgião identificar tecidos

“marcados” por um radionucleotídeo administrado previamente a cirurgia. • O cirurgião utiliza um equipamento de detecção de radiação gama para identificar as lesões marcadas pelo

radiofármaco. • É utilizada na pesquisa de linfonodo sentinela, que é definido como o primeiro linfonodo a drenar um

câncer específico, sendo o primeiro a receber metástases por via linfática. o No CA de mama, por exemplo, pode predizer o comprometimento axilar. o É administrado um radiofármaco para marcação de metástases, pelo médico nuclear, sendo a

cirurgia feita por cirurgião e análise de imagens pelo médico. o Nos caoss de CA de mama, pode ser injetado um corante azul no mamilo, o qual se alojará no

linfonodo sentinela.

2) Entender os mecanismos de ação dos medicamentos anti-neoplásicos • Para o tratamento de neoplasias malignas, existem 03 eixos principais: excisão cirúrgica do tumor,

radioterapia e farmacoterapia (em geral, denominada quimioterapia), sendo que o valor de cada uma depende do tipo de tumor e do paciente analisado.

• A quimioterapia apresenta algumas peculiaridades quando comparada com a terapia para as demais doenças, pois, os medicamentos (que geralmente agiam sob organismos distintos das células, como bactérias) agem diretamente sobre as células cancerígenas, as quais apresentam diferenças muito sutis em comparação com as normais, o que dificulta a terapia.

o Os fármacos podem ser classificados em § Citotóxicos à agem com pouca seletividade entre

as células, atuando na maioria das células do rorganismo

§ Regulação hormonal e do ciclo celular à esses dois aspectos apresentam as principais distinções das céulas cancerígenas, as quais apresentam ambos os aspectos desregulados. A síntese de novos fármacos tem focado nesses dois aspectos.

o Relembrando, as células cancerígenas apresentam as seguintes características que as distinguem das demais: proliferação descontrolada, desdiferenciação e perda de função, invasividade e metástase.


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• O tratamento apresenta como principal objetivo reduzir ao máximo o numero de células malignas viáveis, sendo que ainda restarão milhões após o tratamento, mesmo que esse apresente cerca de 99,99% de eficiência.

o Uma das principais complicações se dá devido ao fato de o câncer geralmente já se encontrar em um estado de proliferação muito avançado antes de seu diagnóstico. Esse crescimento ocorre de forma exponencial, porém intermitente (pois existem fatores que, felizmente, suprimem o crescimento incontrolado do tumor, como a ausência de vascularização adequada, além de ter um aporte celular heterogênio, contendo células que estão em duplicação, células que não irão se dividir e células em repouso).

§ Apenas células em duplicação ativa (“compartimento A”) são sucetíveis ao tratamento com fármacos citotóxicos, contudo, essas apresentam no máximo apenas 5% das células cancerígenas do corpo. A principal complicação se dá pelo “compartimento B”, composto por células em repouso, extremamente insensíveis a quimioterapia e que podem migrar para o compartimento A de forma imprevisível.

• Os efeitos tóxicos se dão pelo fato de a maioria dos medicamentos atuar em cima do ciclo celular, interferindo sob a divisão celular do tumor e gerando ação antiproliferativa. Isso gera um acometimento da maioria dos tecidos de divisão rápida, o que leva ao desenvolvimento de:

o Mielossupressão à queda na produção de linfócitos e na consequente resistência a infecção o Comprometimento da cicatrização o Alopecia (perda de pelos) o Danos ao epitélio gastrintestinal o Depressão do crescimento em crianças o Esterlidade o Teratogênicos (os agentes podem ser cancerígenos) o Náuseas e vômitos o Lesão renal (fármaco gera catabolismo extenso da purina, sendo que os

uratos estão passíveis de precitar-se nos túbulos renais.

1) Classes de Fármacos Anticâncer a) Citotóxicos

I. Agentes alquilantes à formam ligações covalentes com o DNA, impedindo sua replicação o O principal grupo alquilante é o íon carbono, o qual reage rapidamente com

um doador de elétrons (nucleofílico), sendo que é provável que a guanina seja o principal alvo molecular da alquilação do DNA.

o A reação leva a um cruzamento intra ou intercadeias, o que interfere na transcrição e replicação do material genético. § Sua ação é mais eficiente durante a fase S, em que as zonas do DNA

se apresentam despareadas e, consequentemente, sucetíveis à alquilação, gerando bloqueio em G2 e subsequente morte por apoptose.

o Todos esses agentes deprimem a função da medula óssea, causam transtornos intestinais, podem levar a depressão e leucemia não linfocítica aguda (quando de uso crônico).

o Alguns das principais classes de medicamentos são: § Mostardas Nitrogenadas: age pela formação de etileno imônio, um

composto altamente reativo que interage com o DNA e outras moléculas. Nessa classe, está incluso a ciclofosfamida, um dos fármacos anti-câncer mais utilizados, a qual é ativada após passagem no fígado, apresentando efeito acentuado nos linfócitos (imunossupressor). Também estão nessa classe a melfalana, clorambucila e estramustina (apresenta ação citotóxica e hormonal)


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§ Nitrossoureias: medicamentos hidrossolúveis e que atravessam a barreira hematencefálica, sendo frequentemente utilizados para tratar tumores do cérebro e da meninge, entretanto, apresentam um grave efeito mielossupressor. Aqui enquadram-se os medicamentos lomustina e carmustina.

§ Compostos de platina: a cisplatina é o principal medicamento, agindo através da interação e desnaturação da molécula de DNA. Seu principal efeito colateral são náuseas e vômitos intensos, neuropatias periféricas, zumbido e perda auditiva. Revolucionou o tratamento do câncer de testículo e ovário.

§ Outros agentes: bussulfano (mielossupressor usado em leucemias), dacarbazina, procarbazina (inibe síntese de DNA e RNA, além de interferir na mitose na intérfase, sendo utilizado na doença de Hodgkin).

II. Antimetabólitos à subvertem ou bloqueiam uma ou mais vias envolvidas na síntese de DNA o Algumas das principais classes de medicamento são:

§ Antagonistas do folato: o metotrexato é o principal medicamento dessa classe, atuando por meio de antagonismo competitivo com a enzima di-hidrofolato redutase (DHFR), a qual converte o folato em sua forma ativa, o qual age como cofator para transformação de DUMP em DTMP (molécula essencial para a síntese de DNA). É utilizado também como imunossupressor em condições como artrite reumatoide e doenças autoimunes. As células cancerosas podem desenvolver resistência a esse medicamento. Os principais efeitos colaterais são depressão da medula óssea, dano ao epitélio gastrintestinal, pneumonite e nefrotoxicidade (em altas doses)

§ Análogos de pirimidina: contém a fluoruracila, que também age na síntese de DTMP por meio de antagonismo competitivo com a enzima timedilato sintetase (por meio do falso nucleotídeo FDUMP). A citarabina/gentacibina é um análogo do nucleosídeo 2´-desoxicitidina, pois o fármaco entra na célula-alvo e sore as mesmas reações que seu análogo fisiológico, o qual inibe a DNAp.

§ Análogos da purina: incluem a fludarabina (inibe a síntese de DNA por mecanismo semelhante a citarabina), pentostatina (inibe a adenosina desaminase, enzima que atua em vias críticas no metabolismo da purina) e medicamentos como a cladribina, mercaptopurina, tioguanina (os quais são utilizados no tratamento da leucemia).

III. Antibióticos citotóxicos à substâncias de origem microbiana que evitam a divisão celular em mamíferos, apresentando, na maioria das vezes, ação direta no DNA. Devido a sua elevada toxicidade, não devem ser administrados em conjunto com a radioterapia. o Incluem as seguintes classes de medicamentos:

§ Doxorrubina: apresenta diversas ações citotóxicas (inibe síntese de DNA e RNA, atua na topoisomerase II, impedindo o “desenranhamento” da molécula, interrompendo o processo de replicação). Apresenta como principais efeitos colaterais a necrose (quando o fármaco extravasa no local da injeção), dano cardíaco cumulativo dose-dependente (gera insuficiência cardíaca), geração de radicais livres e perda de pelos drástica.

§ Dacitinomicina: atua interferindo no movimento da DNAp ao longo do gene, ao se ligar entre pares adjacentes de guanina-citosina. É extremamente utilizada em cânceres pediátricos.

§ Bleomicinas: atuam por meio da degradação de DNA, gerando fragmentação da cadeia e liberação de bases livres (reação de


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quelação de ferro ferroso e sua consequente oxidação). Apresenta maior efetividade na fase G2 e M do ciclo, entretanto, também é capaz de atuar em células estacionadas na fase G0. Seus principais efeitos colaterais são a fibrose pulmonar (pode ser fatal) e reações alérgicas.

§ Mitomicinas: age como agente allquilante, gerando ligações cruzadas na molécula de DNA e podendo degradar essa molécula através da geração de radicais livres.

IV. Derivados de plantas (alcaloides, taxanos, campotecinas) à afeta a função dos microtúbulos e a formação do fuso mitótico. o Apresentam as seguintes classes de medicamentos:

§ Alcaloides da vinca: derivados da Madagascar perivinkle, como vincristina, vimblastina e vindesina. Esses fármacos atuam por meio da inibição da polimerização da tubulina em microtúbulos, de forma a impedir a formação do fuso das células em divisão e parada na metáfase. Consequentemente, acabam interferindo em outros processos dependentes de microtúbulos como fagócitose, quimiotaxia e transporte axional. São relativamente atóxicos.

§ Paclitaxel e docetaxel: derivados da casca do teixo, atuando nos microtúbulos por meio de sua estabilização (“congelamento”) no estado polimerizado, gerando efeito semelhante ao dos alcaloides da vinca. São empregados no câncer de mama e ovário. Podem apresentar efeitos colaterais graves como mielossupreção e neurotoxicidade cumulativa, alergias e edema dos MMII.

§ Campotecinas: são isoladas do tronco da árvore Campotheca asuminata, e atuam por meio da inibição da topoisomerase I. Em geral, seus efeitos adversos são menores do que os outros fármacos.

§ Etoposídeo: derivado da raiz da mandrágora. Ainda não apresenta mecanismo de ação 100% compreendido, contudo, suspeita-se que atua por meio da inibição da função mitocondrial e transporte de nucleosídeos, assim como inibição na topoisomerase II. Os efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, mielossupressão e alopecia.

b) Hormônios • Os mais importantes são os esteroides e agentes que suprimem/antagonizam a ação hormonal. • Agem em tumores originados em locais sensíveis a hormônios (como mama, útero, próstata...), de forma

que atuam inibindo o seu crescimento por ação oposta ao hormônio que o estimula ou através da inibição da síntese dos hormônios endógenos.


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• Raramente conseguem acarretar na cura do tumor, entretanto, conseguem retardar o crescimento tumoral e aliviam os sintomas do câncer, apresentando importante papel no manuseio de tumores dependentes de hormônios sexuais, por exemplo.

• Apresentam, como principais classes de medicamentos: o Glicocorticoides: apresentam efeito inibidor na proliferação de linfócitos (tx de linfoma), além de

apresentarem capacidade de redução da pressão intracraniana e alívio dos sintomas adversos como náusea e vômito, apresentando utilidade no tratamento de apoio e cuidados paliativos.

o Estrógenos: usados como antagonistas no tratamento de tumores andrógeno-dependentes (como próstata) ou no recrutuamento de células do CA de mama para o compartimento A, facilitando a ação dos outros quimioterápicos. Apresentam relativamente poucos efeitos colaterais.

o Progestágenos: úteis em neoplasias endometriais e tumores renais

o Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina: podem atuar inibindo a liberação de gonadotrofina, sendo utilizados no tratamento de CA de mama avançado e câncer de próstata.

o Análogos de somatostatina: utilizados para amenizar sintomas de tumores neuroendócrinos, os quais apresentam receptores de somastotatina, cuja ativação inibe a proliferação e secreção hormonal.

o Antiestrógenos: utilizados principalmente no CA de mama. Um dos principais medicamentos é o tamoxifeno, que compete com estrógenos endógenos por meio de receptores e inibe sua ação na célula e inibidores da aromatase (que sintetiza estrógeno) como toremifeno e fluvestranto. Podem levar a eventos hiperplásicos endometriais, que podem evoluir para malignidade e tromboembolismo.

o Antiandrógenos: podem ser utilizados no tratamento de CA de próstata. o Inibidores da síntese de hormônio suprarrenal: apresentam efeito no CA de mama pós-menopausa,

por inibir os estágios iniciais da síntese de hormônios sexuais (colesterol) c) Anticorpos monoclonais

• Apresentam utilidade para apenas alguns tipos de câncer • São imunoglobulinas produzidas por células em cultura, que reagem com proteínas-alvo definidas

manifestadas nas células cancerígenas. Geralmente são híbridas (não são 100% humanas, apresentando porções derivadas de primatas ou murina).

• Podem atuar através da ativação de mecanismos imunes do hospedeiro, inativação das moléculas a que se ligam, promover via extrínseca apoptótica...

• Oferecem uma terapia altamente específica, ao contrário dos fármacos citotóxicos, o que limita os efeitos colaterais desse tratamento. Entretanto, costumam ser administrados em combinação com fármacos mais tradicionais. Ainda são um tratamento limitados por condições sócio-econômicas, devido a seu custo elevado.

• Dentre alguns importantes, estão: o Rituximabe: anticorpo monoclonal administrado em conjunto com quimioterapia para tratamento

de certos tipos de linfoma. Destrói os linfócitos B ao se ligar a CD20, e, consequentemente, gerando ativação do sistema complemento. Além disso, gera sensibilização de células resistentes. Seus principais efeitos colaterais são hipotensão, calafrios e febre.

o Trastuzumabe: se liga a proteína HER2, um membro da família dos RTK, que, ao se ligar a essa, ativa mecanismos imunes do hospedeiro e induz inibidores p21 e p27 do ciclo celular. Cerca de 25% dos pacientes com câncer de mama apresentam HER2 (proliferação rápida). Apresenta efeitos semelhantes ao Rituximabe.


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o Bevacizumabe: anticorpo monoclonal utilizado para tratamento de CA colorretal, agindo por meio da neutralização de VEGF, prevenindo a angiogênese crucial para a manutenção do tumor. Pode ser administrada no olho, para evitar a degeneração macular aguda, causa comum de cegueira devido ao aumento de vascularização na retina.

d) Inibidores de proteína-quinase • Inibem proteínas que traduzem os sinais de crescimentos nas células que

sofrem mitose rapidamente. • Apresenta, como exemplo principal:

o Imatinibe: inibidor de moléculas quinases da via de sinalização, como a BCR/ABL quinase, fator predominante na patogênese da LMC, revolucionando o tratamento nessa área. Seus efeitos adversos incluem sintomas gastrintestinais, fadiga, cefaleia e erupções cutâneas. A resistência a esse medicamento é um problema crescente.

o Desatinibe: Inibidor de BCR-ABL o Nilotinibe: Inibidor de BCRL-ABL o Erlotinibe: inibidor de EGFR quinase o Sunitibe: inibidor de tirosina quinase o Sorafenibe: inibidor global de RTK´s

e) Agentes atípicos • Apresentam-se como medicamentos que não se

enquadram nas classes supracitadas, tendo, como principais exemplos:

o Crisantaspase: atua como uma enzima asnparginase, ativa em células tumorais que não conseguem sintetizar essa enzima, convertendo a aspargina em ácido aspártico e amônia. Apresenta ação razoavelmente seletiva e não é um mielossupressor forte.

o Hidroxicarbamida: análogo da ureia que inibe a conversão de ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos, sendo útil em doenças mieloproliferativas das células vermelhas e para o tratamento da anemia falsiforme. Apresenta efeito mielossupressor significante

o Bortezomibe: inibe a função do proteossomo, intervindo nas células que apresentam divisão celular exarcebada. Geralmente é utilizada para tratamento de mieloma.

o Talidomida: apresenta múltiplas ações sobre a transcrição gênica, angiogênese e função do proteossomo. É eficaz para o tratamento de mielomas. Apresenta efeito teratogênico. Gera neuropatia periférica, acarretando em fraqueza e perda sensorial.

3) Conhecer “Drugs on Target” •

4) Mecanismos de Resistência aos anti-neoplásicos • A resistência manifestada por células cancerígenas pode ser primária ou adquirida.

o Primária à presente quando o fármaco é administrado pela primeira vez. o Adquirida à desenvolve-se durante o tratamento com o fármaco.

§ Pode ser originada da progressão do processo tumoral (geração de novas mutações e emergência de células evolutivamente mais adaptadas) ou da adaptação de células tumorais já existentes.

• Alguns dos principais mecanismos de resistência aos anti-neoplásicos são: o Redução do acúmulo dos fármacos citotóxicos nas células à oriundo da maior expressão de

proteínas de transporte do fármaco dependentes de energia na superfície celular. Um importante membro dessas proteínas é a glicoproteína-P, que apresenta papel fisiológico de proteger as células


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contra toxinas ambientais, coletando substâncias químicas estranhas ao atravessarem a membrana células e expelindo-os.

o Queda da quantidade de fármaco captada pela célula o Ativação insuficiente do fármaco à alguns fármacos dependem de processos metabólicos para agir,

como a conversão de fluoracila para FDUMP. Caso esses processos sejam encerrados, o fármaco não consegue ser ativado de forma satisfatória.

o Aumento da inativação o Maior concentração da enzima-alvo o Maior demanda por substrato o Maior utilização de vias metabólicas alternativas o Reparo rápido das lesões induzidas pelo fármaco (importante mecanismo de resistência a agentes

alquilantes) o Atividade alterada do alvo: topoisomerase II modificada impede a ação da doxorrubicina, p ex. o Mutação genética: predispõe o surgimento de moléculas-alvo irreconhecíveis pelo fármaco.

5) Conhecer Radioterapia, como ela age e suas complicações

• É o uso terapêutico de raios-x de alta intensidade para o tratamento do câncer. • É um tratamento extremamente custo-efetivo, sendo atribuído a cerca de 50%

dos pacientes durante a progressão tumoral. • Como já dito anteriormente, os Raios-X são um ripo de radiação ionizante que

depositam energia nas células e tecidos sob os quais incide. A energia pode causar destruição das células tumorais ou mutações genéticas que acarretem na morte celular.

o Danos ao DNA de extrema intensidade impedem com que a célula se prolifere.

o As células cancerígenas não são tão eficientes quanto as normais no que se refere aos mecanismos de reparo do material genético lesado.

• É um tratamento focalizado, sempre buscando minimizar os danos as células que não sejam cancerígenas.

• Pode ser utilizado com a intenção de cura do câncer ou como um mecanismo de cuidado paliativo, aliviando pacientes dos sintomas causados pelo câncer. Geralmente, é utilizado em combinação com outras estratégias, como cirurgia, quimioterapia ou imunoterapia.

• Quanto a cirurgia, pode ser utilizada como neoadjuvante (antes) para reduzir o tamanho do tumor e facilitar o procedimento ou adjuvante (depois), para destruir células tumorais que possam ter restado após o procedimento.

• Existem dois modos de se direcionar a radiação para o local do câncer: externamente (feixes de raio-X) ou internamente, através da braquiterapia (fontes radioativas inseridas no interior do corpo do paciente, em cateteres ou implantes diretamente no sitio tumoral)

• Como já dito, seu principal alvo é o DNA das células tumorais o Dano ao DNA tumoral (quebra de dupla ou simples fita) o Geração de radicais livres pelo efeito ionizante o O objetivo principal é minar o potencial replicativo das células

cancerosas, gerando a morte eventual morte das células por dano irreparável ao DNA.

o 6) Elucidar condutas no controle da êmese e mielossupressão

• Êmese: náuseas e vômitos são quadros frequentes no tratamento de pacientes com câncer, sendo um dos principais empecilhos a adesão eficiente do paciente ao tratamento com quimioterapia.


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o Utilizam-se agentes antagonistas do receptor 5-HT3, um subtipo de receptor de serotonina encontrado em terminais do nervo vago e certas áreas cerebrais. Ao contrário dos demais receptores para serotonina, é um canal iônico seletivo para cátions, e não um receptor acoplado a proteína G. É um receptor indutor do reflexo do vômito e é estimulado por substâncias como estrógenos,cisplatina, morfina, ergotamina, levodopa.

§ Os principais são ondansetrona e granisetona. • Mielossupressão: é um aspecto limitante para muitos agentes anticancerígenos, já que interfere na

produção de células normais da medula óssea, podendo levar a desdobramentos como infecções e hemorragia.

o Pode ser realizada a retirada de medula óssea do próprio paciente antes de iniciar o tratamento, tratando-a com anticorpos monoclonais específicos, de forma a eliminar dela as células cancerosas, e repondo-a após a terapia citotóxica. Pode-se também introduzir nas células de medula retirada genes que concebam a ela resistência farmacológica, de forma que elas não respondam a terapia citotóxica.

o Atualmente é empregado com frequência um esquema em que são retiradas células tronco sanguíneas do paciente, expandindo-as in vitro.

7) Explicar a epidemiologia, rastreamento, diagnóstico clínico, exames clínicos, prevenção e tratamento do câncer de pulmão. • O câncer pulmonar origina-se do epitélio respiratório. Divide-se em dois grandes grupos histológicos: câncer

pulmonar de célula não pequena (CPCNP) e câncer pulmonar de célula pequena (CPCP). o O CPCNP é responsável por aproximadamente 85% dos cânceres pulmonares.

1) Epidemiologia

• É o tipo mais comum de tumores malignos, apresentando aumento de 2% ao ano na sua incidência mundial. • Apresenta uma incidência maior em homens. • Em 90% dos casos, apresenta-se associado ao consumo de derivados de tabaco.

o Já foram identificados mais de 40 agentes carcinógenos no cigarro. o Risco está correlacionado com: número de cigarros fumados ao dia, duração do hábito, idade de

início, grau de inalação, conteúdo de alcatrão e nicotina nos cigarros e ausência de filtro do cigarro. o A taxa de risco para ex-fumantes depende do período de abstinência do hábito de fumar, sendo que,

para que o risco relativo se reduza em até 1,5 é necessária uma abstinência de aproximadamente 30 anos.

o O risco para fumantes de cachimbo e charuto também constitui um importante fator de risco, contudo, acredita-se que esse seja menor do que aquele associado ao cigarro, pois é mais provável que os componentes sejam inalados menos profundamente do que o cigarro.

o Fumantes passivos também apresentam risco aumentado de desenvolvimento para esse tipo de câncer.

• Em 2011, foi responsável por 22.424 mortes no Brasil. • É um câncer altamente letal, apresentando

sobrevida média entre 7 a 10% nos países em desenvolvimento, sendo uma das principais causas de morte evitável no século 20.

• Indivíduos com histórico prévio de câncer pulmonar apresentam risco aumentado para a recidiva dessa doença.

• Parentes de primeiro grau de indivíduos com CA pulmonar apresentam risco levemente aumentado de desenvolver essa patologia. Entretanto, é difícil estabelecer bem a linha entre a influência da genética dos hábitos de vida do indivíduo.

• Estima-se que, em 2018, serão diagnosticados 31.270 novos casos, sendo 18.740 em homens e 12.530 em mulheres.


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• Homens afro-americanos apresentam uma maior taxa de mortalidade do que os outros grupos étnicos.

2) Fatores de Risco • Tabagismo • Exposição ocupacional

o Radônio à produto de decomposição do urânio, sendo que mineradores expostos a essa radiação apresentam risco maior.

o Fibras de asbeto à ocorre em lojas de automóveis, estaleiros, minas, fábricas tÊxteis e de cimento em trabalhadores de contrução e isolamento.

o Arsênico à derivado do cobre • Doença pulmonar preexistente

o O tabagismo produz inflamação crônica e destruição do tecido pulmonar, gerando DPOC. o Pacientes com DPOC apresentam RR de 4. o Pacientes que desenvolvem fibrose pulmonar também apresentam risco aumentado.

• Fatores alimentares o O consumo reduzido de frutas e vegetais, baixas concentrações séricas de vitaminas A e E

(antioxidantes), suplementação de beta-caroteno, consumo aumentado de gordura na dieta apresentam-se como fatores que favorecem o desenvolvimento de CA de pulmão.

• Mulheres tabagistas (RR maior do que homens tabagistas) o Tal diferença se explica por efeitos hormonais, diferenças no metabolismo, diferenças na P-450

(muitos produtos químicos requerem ativação por esse citocromo para se tornarem ocnogênicos entre os gêneros se explicam.

• Homens afro-americanos • Infecção pelo HIV • Histórico familiar de CA de pulmão

o O risco familiar também está aumentado, devido a possível compartilhamento de tabagistas passivos.

3) Fisiopatologia • O desenvolvimento de CA de pulmão é resultado de um processo em múltiplas etapas desde uma lesão pré-

maligna até o câncer de fato. o O cigarro e carcinógenos geram alterações

genéticas na célula que se acumulam, levando ao desenvolvimento de câncer.

• Os principais oncogenes envolvidos na patogênese do CA de pulmão são: RAS, MYC, HER-2 e Bcl-2.

o RAS à mutação frequente, raramente observado em CPCP contudo está mutado em 30% dos adenocarcinomas pulmonares.

o MYC à mutação observada em 10 a 40% dos CPCP e 10% dos CPCNP. Não está mutado na maioria dos cânceres, o que indica que sua superexpressão não é um processo primário.

o HER-2/neu à codifica o receptor para fator de crescimento. Está ativo nos CPCNP, porém não nos CPCP.

o BCL-2 à gene regulador da via intrínseca da apoptose, sendo superexpresso principalmente nos CPCP.

o c-erB-1 à codifica o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). A ativação do receptor gera sua auto-fosforilação (é um RTK), estimulando a proliferação celular. É uma etiologia frequente de câncer de pulmão em pessoas não fumantes. São sensíveis a quimioterapia inibidora de tirosina-quinase.

• Os principais genes supressores de tumor envolvidos são: p53, pRb e 3p. o p53 à apresentam-se mutados principalmente em pacientes fumantes, sendo comuns tanto no

CPCNP quanto no CPCP.


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o Rb à em 90% dos casos de CPCP, a proteína Rb não é expressa. No CPCNP, Rb é geralmente expressa, contudo, frente a sua fosforilação, a divisão celular descontrolada é mais provável.

o 3p à deleção no braço curto do cromossomo 3, sendo uma das anomalidades mais precoces do CA de pulmão. Ocorre em cerca de 50% dos CPCNP e 90% dos CPCP.

• Alguns fatores de crescimento (que podem agir autócrina ou parácrinamente) são importantes para a patologia do câncer de mama

o Autócrinos à GRP (peptídeo liberador de gastrina), IGF-I (insulina símile tipo I), hepatócito. O GRP ocorre em aproximadamente 60% dos CPCP e menos frequentemente nos CPCNP.

• Algumas alterações epigenéticas comuns nesse tipo de câncer são: hipometilação, desrefulação da DNA-metiltransferase I e hipermetilação.

4) Manifestações clínicas • Cerca de 15% dos pacientes são assintomáticos, sendo o dx feito pela obtenção de uma rx torácica obtida

por outras razões. • Apresenta sinais e sintomas inespecíficos como: anorexia, perda de peso, fadiga, anemia e febre. • Os sintomas podem ser causados por:

o Lesão pulmonar (invasão ou obstrução) o Disseminação intratorácica do tumor (linfonodos e estruturas adjacentes) o Disseminação extratorácica do tumor o Síndromes paraneoplásica

a) Lesão Pulmonar

• Tosse (inespecífica, também frequente na DPOC) • Hemoptise • Dispneia • Sibilos (doença avançada, indica obstrução das vias aérias • Pneumonia pós-obstrutiva (lesões cavitárias associadas a um abcesso)

o Diagnosticada após não responsividade à terapia padrão para Pneumonia. o Inflamação gerada por obstrução das vias aérias.

• O envolvimento da parede torácica por tumores de pulmão periférico pode levar a um quadro de dor torácica, devido ao envolvimento da pleura.

b) Disseminação Intratorácica • Sintomas relacionados com metástases para linfonodos regionais ou devido a extensão direta do tumor. • Disfagia e tosse associada à deglutição (compressão do esôfago) • Rouquidão (paralisia do nervo laríngeo recorrente)

o Mais frequente no pulmão esquerdo, devido ao maior curso intratorácico do nervo esquerdo. • Dispneia e soluços (paralisia do nervo frênico)

o Afetam difragma • Síndrome de Horner (ptose parcial, miose, enoftalmia e anidrose por compressão do nervo facial e ocular),

dor secundária à destruição das costelas, atrofia da musculatura da mão estão relacionadas a tumores nos lobos superiores do pulmão

• Dispneia, edema facial, edema de MMSS, dilatação das veias cervicais, padrão venoso proeminente na superfície anterior torácica [Bloqueio da Veia Cava Superior (VCS)]

o Gerada por compressão direta pelo tumor ou alargamento dos linfonodos mediastinais • Derrame pleural • Derrame pericárdico • Insuficiência cardíaca, arritmia e tamponamento (disseminação para área cardíaca)

c) Disseminação Extratorácica

• Cerca de 40% dos pacientes apresentam disseminação hematogênica extratorácica de seu tumor. • Metástases ósseas geralmente envolvem vértebras, costelas e ossos pélvicos • Metástases hepáticas podem produzir dor no quadrante abdominal superior direito e sintomas como fadiga

e perda de peso


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• Metástases cerebrais são geralmente associadas a náusea, vômito, dores de cabeça, convulsões, confusão, alteração de personalidade e sinais e sintomas neurológicos focais.

d) Síndromes Paraneoplásicas • Hipercalemia • Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético • Secreção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico • Hipercoagulação, tromboflebite migratória • Dermatofitose, acantose nigricans, eritema, hiperceratose

5) Diagnóstico • É realizado pelo exame citológico do:

o Tecido (biópsia por agulha fina, é o método mais sensível) o Escarro (quanto maior o número maior a sensibilidade, sendo mais sensível para lesões centrais) o Lavado brônquico o Lesões suspeitas (escovação) o Aspirado transbrônquico e transtorácico (feito com agulha)

• Pode ser achado um nódulo pulmonar solitário o Lesão assintomática, geralmente menor do que 3 cm, envolta por parênquima normal. o São lesões, em sua maioria, benignas, contudo, podem evoluir para neoplasia quanto maior o

tamanho, velocidade de crescimento e antecedentes do paciente (fumante, CA pulmonar anterior) o Nódulos pulmonares solitários menores que 4 mm têm um risco de 1% de malignidade, ao passo que

um nódulo maior que 8 mm tem 10 a 20% de risco. o Devem ser diagnosticados por TC, PET-CT, biópsia aspirativa com agulha fina transtorácia,

broncoscopia, toracotomia e toracoscopia vídeo assistida

a) Classificação Histológica • Adenocarcinoma (40%)

o Classificado quanto a diferenciação: bem, moderadamente ou mal diferenciado.


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o Apresentam-se mais perifericamente no pulmão

o No MO, visualizam-se as formas acniar, papilar, mucinosa ou sólida do tumor.

o Evolui da hiperplasia adenomatosa atípica

• Carcinoma de células escamosas (30%) o Classificado quanto a diferenciação:

bem, moderadamente ou mal diferenciado.

o São mais comuns em homens do que mulheres e apresentam estreita relação ao tabagismo.

o Tendem a surgir centralmente nos brônquios principais.

o São bem diferenciados quando apresentam queratinização.

o Podem gerar cavitações (áreas de necrose central)

o Evolui por metaplasia escamosa e displasia do epitélio brônquico.

• Carcinoma de células grandes (15%) o Tumores epiteliais malignos com

ausência de características citológicas de carcinomas de pequenas células e sem diferenciação glandular ou escamosa.

o Provavelmente representam células escamosas ou adenocarncinomas que já estão em um estado tão elevado de diferenciação que não são passíveis de reconhecimento por MO.

• Carcinoma de células pequenas (15%) o Geralmente apresentam-se com localização central, com extensão para o parênquima pulmonar e

envolvimento precoce dos linfonodos hilares e do mediastino. o Apesar da denominação de “pequenas”, as células são cerca de 2x maiores que os linfócitos típicos. o Células frágeis, presença de necrose. o Geralmente secretam uma variedade de moléculas polipeptídicas e marcadores neurendócrinos, os

quais podem levar a síndromes paraneoplásicas. • Geralmente, também é realizada uma classificação biológica dos tumores, a qual leva em conta

características clínicas, propriedades de crescimento e tratamento em CPCNP e CPCP.


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• O carcinoma de células escamosas e o carcinoma de pequenas célula apresentam uma maior relação com o tabagismo

b) Estadiamento • O estadiamento do CPCNP é feito em TNM • Para o CPCP, geralmente não se realiza estadiamento em TNM, sendo classificado como doença limitada

(contida por um único portal de radiação) ou doença extensa (contida por mais de um portal de radiação). • Todos os pacientes com câncer de pulmão podem ser clinicamente classificados por meio

de um histórico completo com foco na condição de desempenho e perda de peso; exame físico; revisão patológica de todo o material obtido para biópsia; hemograma completo, com contagem diferencial e de plaquetas; perfil bioquímico, incluindo testes de função renal e hepática, eletrólitos, glicose, cálcio e fósforo, e radiografias e TC do tórax (inclusive da parte superior do abdome e glândulas adrenais). A ressonância magnética (RM) do cérebro e a cintilografia óssea devem ser realizadas, se houver suspeita de metástases nesses órgãos. As radiografias e a RM devem ser obtidas se a cintilografia sugerir lesões ósseas. PET é utilizada para avaliar tanto a disseminação regional como metastática do tumor. Os testes de função pulmonar e a gasometria sanguínea arterial só devem ser obtidos se forem necessários por razões terapêuticas

c) Exames por Imagem • Radiografia: RX torácica posteroanterior e lateral é um método de baixo custo e fácil realização que

apresenta valor apenas para detectar nódulos pulmonares de 3 a 4 mm. • Tomografia computadorizada: geralmente é utilizada para avaliar comprometimento dos linfonodo do hilo,

mediastino, fígado e glândulas adrenais. Não detecta linfonodos de tamanho normal que encontram-se metastáticos


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• Tomografia por emissão de pósitrons: usa FDG para detectar aumento do metabolismo de glicose no pulmão, entretanto, sempre lembrar que um aumento nesse pode ser encontrado nos processos inflamatórios. É útil também para detectar metástases. Na PET, para confirmação diagnóstica, achados positivos requerem confirmação patológica ou exame radiológico adicional.

• Avaliação do mediastino: deve ser feita em casos de CPCNP passível de ressecção cirúrgica, buscando as metástases subsequentes. A mediastinoscopia transcervical é o padrão-ouro para avaliação dos linfonodos mediastinais em relação a doença metastática em todas as faixas etárias.

6) Tratamento • O tratamento deve ser adequado ao estágio e tipo do câncer (CPCP ou CPCNP)

a) Câncer de Pulmão de Células não Pequenas • Estágios I e II

o O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha inicial § A determinação de qual o procedimento adotado deve ser feita por testes de função

pulmonar em uma avaliação pré-operatória à VEF1 e DLCO (capacidade de difusão pulmonar do CO).

§ O tumor é considerado como não ressectível caso uma metástase seja encontrada na pleura ou nos linfonodos mediastinais contralaterais ou caso ocorra invasão tumoral para o mediastino, coração, grandes vasos ou outras estrututuras não passíveis de ressecção.

§ Além da cirurgia, devem ser retirados todos os linfonodos mediastinais acessíveis e coleta de amostras.

§ São feitas pneumonectomia, lobectomia, ressecção em cunha ou segmentectomia. o A cura está mais relacionada ao estágio da doença e o quão completa tenha sido a ressecção, e não

do método cirúrgico adotado. o Em pacientes com estagio I que não podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos, o uso de

radioterapia apresenta um índice de remissão semelhante. o Não é indicada a radioterapia. o Pode ser realizada uma quimioterapia adjuvante.

• Estágio III o Passível de ressecção à a cirurgia é um tratamento subótimo, devido a presença de doença

metastática oculta. Quimioterapia neoadjuvante (ou de indução) administrada em sequência com ou concomitante à radioterapia antes da cirurgia melhora a sobrevida, quando comparada à cirurgia isolada ou à cirurgia mais radioterapia pós-operatória. No entanto, a quimioterapia concomitante provoca esofagite significativa quando comparada com o uso da quimioterapia sequencial e radioterapia.

o Não Ressecável à pode ser incurável. A radioterapia de tórax pode ser utilizada para aliviar sintomas. Quimioterapia associada a radioterapia apresenta melhores índices de sobrevida, apesar de apresentar uma maior taxa de incidência no que se refere a esofagite.

• Estágio IV o É feita a quimioterapia, pois nesse estágio, a doença já se encontra disseminada. o A decisão terapêutica é “personalizada”, levando em conta os subtipos histológicos e analisando as

mutações genéticas presentes. o Pode ser feita a radioterapia paliativa para lesões que causem obstrução brônquica, síndrome da

VCS, dor óssea, massas cerebrais e compressão da medula.

b) Câncer de Pulmão de Células Pequenas • A base de tratamento é a quimioterapia, pois a doença está caracterizada por sua propensão a uma taxa de

crescimento rápido e disseminação a locais distantes. • Doença Limitada à é diagnosticada em até 40% dos pacientes. Geralmente, a radioterapia acompanha a

quimioterapia apresenta uma maior efetividade do que a terapia sequencial. Devido a elevada taxa de metástases cerebrais, pacientes que obtém resposta completa ao tratamento oncológico devem ser submetidos a radiação de crânio total profilática.

• Doença Extensa à deve ser utilizada a QT.

7) Rastreamento, Prevenção e Prognóstico


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• Os pacientes são geralmente diagnosticados com doença avançada, a qual já não apresenta possibilidade de cura.

• Ainda não foi estabelecido um programa de rastreamento eficaz, contudo, estudos indicam que deve ser feito um acompanhamento através de RX torácica dos pacientes fumantes.

• A prevenção consiste, basicamente, em meios de prevenir o aparecimento da doença, como redução do hábito tabágico.

• A maioria dos pacientes apresenta taxa de sobrevida de 5 anos completa de aproximadamente 15%, devido ao diagnóstico tardio.

8) Conhecer sobre hidratação venosa de expansão e manutenção, sobre os cuidados com os eletrólitos, explicando as diferenças entre RN e adulto. • As crianças são mais sucetíveis à desidratação do que os adultos devido a alguns fatores: o menor percentual

de água corporal total, superfície corpórea relativamente maior que os adultos e a maior incidência de diarreia

o Em pediatria, a causa mais comum de THV é a hipovolemia gerada por vômitos e diarreia devido à doença diarreica aguda. A maioria dos casos pode ser solucionado através de reidratação oral.

• A hidratação venosa apresenta 03 tipos de propostas terapêuticas o Manutenção: repõe as perdas fisiológicas normais o Reposição: repõe perdas anormais e excessivas o Défict: tratamento de paciente hipovolêmico

• A primeira etapa da correção visa a expansão do espaço intravascular, sendo feita com infusão rápida de solução isotônica. A segunda etapa corrige o déficit residual através de soro reidratante oral ou hidratação venosa (em hipo ou hipernatremia grave).

1) Terapia de Manutenção • Os líquidos de manutenção devem repor as perdas de água, sódio e potássio que ocorrem pela urina e fezes

e a perda de água pela pele e pulmões. • Devem compor as necessidades diárias de homeostase do

paciente, sendo composto por no mínimo: água, sódio, potássio e glicos.

• Soro Glicosado a 5%: fornece 17kcal/100ml, sendo capaz de impedir a cetoacidose relacionada ao jejum e reduzir a degradação proteica que ocorre quando o paciente não recebe calorias

o A necessidade nutritiva do paciente é maior do que a oferta calórica do soro, o que leva a um emagrecimento do paciente. Portanto, caso a via digestiva seja impossibilitada, o paciente deve receber nutrição parenteral.

• Água: o cálculo de necessidade hídrica diária de manutenção (NHD) é baseado no consumo calórico do indivíduo. O máximo de líquido ingerido por adultos é de 2,4l/dia.

o Em adultos: 40 ml/kg de água = 1 a 2 mEq/Kg de sódio = 1mEq/Kg de potássio = 10% glicose

Estima-se que 3-10% de todos os pacientes com câncer de pulmão desenvolvam síndrome paraneoplásica.

1- Hipercalcemia causada por secreção de peptídeo relacionado com o hormônio da paratireoide 2- Síndrome de Cushing (a partir do aumento na produção de hormônio adrenocorticotrópico); 3- Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético; 4- Síndromes neuromusculares, incluindo uma síndrome miastênica, neuropatia periférica e polimiosite; 5- Baqueteamento dos dedos e osteoartropatia pulmonar hipertrófica; 6- Anormalidades de coagulação, incluindo tromboflebite migratória, endocardite não bacteriana e coagulação

intravascular disseminada. Secreção de calcitonina e outros hormônios ectópicos tem sido detectada em testes, mas esses produtos não provocam síndromes características.


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2) Terapia de Reposição • Consiste na reposição do líquido perdido.

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