I Módulo 703 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

1) Compreender Osteomielites

1) Introdução

• O termo osteomielite significa infecção que envolve o tecido ósseo (principalmente trabécula e medula

óssea).

• São divididas de acordo com a classificação de Waldvogel, a qual subdivide as osteomielites em

hematogênicas, sistêmicas e secundárias a foco infeccioso ou por contiguidade, com ou sem

insuficiência vascular. Essa se baseia na via pela qual o MO invade o osso.

• A finalidade dessas classificações se dá pela necessidade de diagnóstico preciso do processo infeccioso

para nortear o tratamento clínico e cirúrgico.

• Resumidamente, há 03 maneiras principais de um MO chegar ao osso. Esses 03 tipos de doença

diferem entre si quanto as características do paciente acometido, antecedentes, microorganismo

envolvido, osso afetado e evolução (são quase doenças distintas!)

o Contaminação de uma ferida cirúrgica ou fratura exposta → osteomielite pós-traumática

o Disseminação de um foco infeccioso antigo adjacente (como úlceras crônicas) → osteomielite

por contiguidade

o Via sanguínea (embolização de foco infeccioso antigo) → osteomielite hematogênica

▪ Geralmente acomete a criança, adulto jovem ou imunodeprimidos

2) Osteomielite hematogênica aguda

a) Introdução

• É uma doença com maior incidência em crianças, principalmente as metáfises de crescimento de ossos

longos (tíbia e fêmur).

• A idade de maior incidência é dos 05 aos 14 anos.

• O gênero masculino é 3 a 4x mais acometido.

• Em adultos, geralmente está associada a HIV,

hemoglobinopatias (anemia falciforme).

b) Fisiopatologia

• A irrigação do osso é feita por vasos epifisários, periosteais e

por ramos da artéria nutriente, que penetra no córtex e vai até o

canal medular, onde se divide em ramos ascendentes e

descendentes. Mediante sucessivas ramificações, as artérias

atingem a metáfise, onde, próximo da placa de crescimento, o

sangue chega até sinusoides, que confluem entre si para formar

o sistema venoso.

o De acordo com a lei de Castelli, nos pequenos vasos arteriais, o sangue escoa em grande

velocidade, porém, ao atingir os amplos sinusoides, há uma redução brusca da velocidade, com

tendência a estagnação (locais favoráveis para o desenvolvimento de micro-organismos)

I Módulo 703 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

• Há uma reação inflamatória local, que, depois, se amplia, provocando trombose e originando um

abscesso intraósseo. Devido a rigidez do tecido, o abscesso fica submetido a uma pressão enorme,

levando a expansão intra-óssea desse e destruição das lamelas e metáfise óssea. O sistema de canais do

osso passa a funcionar como elemento de escoamento do pus e propagação da infecção.

o O pus também se dissemina em direção a superfície óssea, por onde extravasa, descolando o

periósteo e se acumulando nessa região, levando a formação de abscesso subperiosteal.

• Por fim, o periósteo se rompe (necrose), levando a infecção para partes moles, levando a

superficialização da infecção, com formação de fístulas e extravasamento para o exterior.

• O Staphylococcus aureus é o patógeno mais envolvido.

o Apresenta como focos iniciais: cateter venoso, onfalite (inflamação no umbigo, geralmente após

retirada do cordão umbilical), infecções de pele, tonsilites e otites médias. Entretanto, na maioria

das vezes, não se identifica a porta de entrada do processo infeccioso.

o A bactéria se adere ao osso por meio de proteínas do hospedeiro, como a fibronectina,

fibrinogênio e colágeno, através das adesinas presentes em sua membrana (MSRAMM)

• Outras bactérias frequentemente envolvidas são Streptococcus agalactiae, E.coli, S.pyogenes,

H.influenzae

c) Quadro Clínico

• O quadro clínico difere entre as faixas etárias:

o Neonatos: dor e febre de início abrupto, irritabilidade, letargia e sinais ocais de inflamação. A

efusão articular (derrame) adjacente à infecção óssea está presente em 60% dos casos. Recém-

nascidos podem apresentar normotermia e exibirem somente atitude antálgica e hipoatividade.

o Crianças: geralmente não apresentam acometimento de partes moles próximo ao sítio infeccioso,

os sintomas são menos exuberantes.

o Adultos: sintomas vagos, como dor inespecífica, febre, calafrios, edema e eritema local.

Geralmente decorrem de fraturas expostas e cirurgias ortopédicas (nesses casos, organismos

hospitalares passam a ser importantes na etiologia).

• A dor é localizada em uma região do membro, intensa e leva precocemente a incapacidade funcional.

o Quando o abcesso é apenas intra-ósseo, pode-se encontrar somente uma criança febril que refere

dor em um dos membros, sem outros sinais.

o Quando o abcesso é subperiosteal a dor se torna mais intensa, devido a rica inervação dessa

estrutura. Caso o osso seja mais superifical (como a tíbia), podem estar presentes sinais

inflamatórios na pele.

Abcesso intraósseoExpansão para canal

medularAbcesso subperiosteal

Rotura do periósteo e invasão das partes moles

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o Quando o abcesso está em partes moles, surgem sinais inflamatórios nítidos na superfície do

membro, com grande aumento de volume, calor e rubor. Devido a necrose e rotura do periósteo,

geralmente há redução da dor, pois a pressão intra-óssea é reduzida.

o Por fim, caso não tratado, o abscesso se superficializa através de uma fístula. A febre tende a

diminuir e a inflamação reduz. A infecção “esfria” e caminha para a cronicidade.

• Casos mais graves podem envolver septicemia,

demandando tratamento de urgência.

• Os abcessos iniciais na metáfise podem permanecer

contidos pela resposta imune do hospedeiro, mas

eventualmente persistem nas formas subaguda e

crônica, podendo se estender, em alguns casos,

para estruturas adjacentes.

d) Diagnóstico

• História e exame clínico, apesar da sofisticação dos

exames de imagem.

o Febre e dor óssea são achados muito sugestivos! A dor óssea é de difícil detecção,

principalmente quando o osso é pouco acessível à palpação.

• ATENÇÃO! Muitas vezes, devido a ocorrência de eritema e edema em partes moles, o caso pode ser

confundido com erisipela ou celulite!

• O aspirado ósseo pode ser realizado, guiado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC).

O agente pode ser isolado pela aspiração em mais de 70% dos pacientes.

• Exames de sangue

o Leucocitós aumentados com desvio a esquerda

o ↑VHS

o ↑alfa-glicoproteína ácida

• Na fase aguda, os exames de imagem não apresentam alterações, contudo, são úteis para o diferencial de

outras condições, como tumores.

o As alterações radiológicas são tardias, se tornando aparentes apenas entre o 10º e 14º dia do

início da doença. Um raio x negativo de um osso que espontânea e repentinamente se tornou

sensível e doloroso é muito sugestivo de osteomielite aguda!

o A TC é capaz de detectar abscessos subperiosteais

o A RM pode ser útil na detecção precoce de alterações como abcessos intraósseos.

• Um recurso diangóstico que vem sido cada vez mais empregado é a cintilografia óssea, que pode

demosntrar precocemente a inflamação no osso pelo aumento local da captação do radioisótopo.

• O principal objetivo do diagnóstico é identifica o agente infeccioso e determinar o ATB mais

apropriado.

Proteínas de fase aguda

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e) Tratamento

• O prognóstico de cada caso está intimamente relacionado ao tratamento precoce. Esse deve ser feito em

caráter de urgência.

• Inicialmente devem ser feitas medidas gerais, como uso de antitérmicos, reposição de fluidos e

eletrólitos.

• O membro afetado deve ser imobilizado e o paciente deve ser colocado em repouso.

• Sugere-se o uso empírico de Oxacilina B + Gentamicina, sendo a primeira aplicada por 14 dias via EV

e a segunda por 04 semanas, VO.

• Juntamente com as medidas gerais e antibioticoterapia, o tratamento cirúrgico é frequentemente

associado, principalmente em casos que se demonstra a presença de pus, com drenagem e inspeção de

toda a loja. Em casos de dúvida da presença ou não de pus, deve ser feita punção, primeiramente da

parte moles e depois do osso, caso negativa.

o Na cirurgia, o desbridamento deve ir até o osso que é simplesmente perfurado para permitir o

escape de pus de seu interior, instalando-se um sistema de irrigação contínua com SF por meio de

cateteres.

f) Complciações e sequelas

• A complicação mais frequente é a cronificação, que ocorre em cerca de 30% dos casos agudos.

• Quando ocorre em metáfises itnra-articulares (colo do fêmur e úmero), o pus pode extravasar para dentro

da articulação, provocando artrite séptica secundária

• Com o início da deambulação, pode ocorrer fratura patológica, que pode reagudizar a pseudoartose

• Lesão da placa de crescimento, provocando encurtamento ou deformidade do membro afetado.

3) Osteomielite por contiguidade

a) Introdução

• De acordo com a classificação de Waldvogel, divide-se em – sem insuficiência vascular generalizada

e com infecção vascular generalizada.

a) Sem insuficiência vascular

• Pode ser inoculado diretamente no momento do trauma e de procedimentos peri ou intraoperatórios ou

ser disseminado a partir de uma infecção de tecidos moles adjacentes.

• Diferentemente da hematogênica, nessa situação podem ser encontrados diversos micro-organismos,

como anaeróbios e gram-negativos. Entretanto, o Staphylococcus aureus ainda é o agente mais isolado

• Em geral, a infecção ocorre em um período de 01 mês após a inoculação. O paciente se apresenta com o

seguinte quadro:

o Febre baixa

o Dor

o Eritema

o Drenagem por fístular

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o Perda de estabilidade, necrose óssea e alterações dos tecidos moles podem estar presentes.

b) Com insuficiência vascular

• Enquadram-se nessa situação pacientes com diabetes mellitus.

• Os ossos do pé costumam ser os mais envolvidos, por apresentarem alterações motores e sensitivas que

geram má distribuição de carga e úlceras de pressão, que servem como porta de entrada para a infecção.

• Diversas bactérias podem estar envolvidas, como Staphylococcus coagulase-positivo e negativo,

Streptococcus spp., Enterococcus spp., bacilos gram-negativos e bactérias anaeróbicas.

• Em geral, o paciente se apresenta com o seguinte quadro clínico

o Febre baixa

o Redução do pulso pedioso, dorsal e tibial posterior

o Neuropatia periférica (alteração da percepção da dor)

• A despeito do tratamento adequado, as infecções são recorrentes, e muitas vezes, torna-se necessária a

ressecção da área infectada. O objetivo principal do tratamento é preservar a integridade funcional do

membro envolvido.

4) Osteomielite pós-traumática

a) Introdução

• São provocadas, na maiora das vezes, pela implantação de bactérias diretamente no osso e classicamente

representadas pela infecção na evolução das fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-operatórias.

• Quanto a fraturas expostas, observa-se muitas vezes a contaminação pela microbiota intra-hospitalar,

resultante da manipulação peri ou pós-operatória. A Classificação de Gustillo hierarquiza as fraturas

expostas, levando em consideração a gravidade do ferimento, sugerindo o potencial de infecção para

cada um dos graus de fratura.

• Os principais fatores envolvidos a infecção pós-fraturas expostas são:

o Fraturas tipo IIIB e IIIC

o Fraturas abaixo do joelho

o Fraturas de fêmur e ossos associadas

o Ferida mantida aberta após o debridamento inicial ou fixação interna imediata

o Volume de sangue transfundido

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• Os agentes etiológicos que predominam nessas infecções são o Staphylococcus aureus e uma

diversidade de bacilos gram-negativos que variam conforme a microbiota hospitalar local.

b) Quadro Clínico

• Os pacientes apresentam, na maioria das vezes

o Febre

o Drenagem de secreção purulenta pela ferida cirúrgica ou pelo ferimento ainda exposto.

o Sinais inflamatórios locais

• Nos casos de osteomielite pós cirúrgica, a apresentação clínica costuma ser mais aguda e toxêmica.

Geralmente resulta de cirurgias ortopédicas eletivas ou de urgência nos casos em que houve a utilização

do material de síntese.

c) Diangóstico

• É necessário o isolamento dos agentes eitológicos para realização de antibioticoterapia correta.

Inicialmente, todavia, essa deve ser de caráter empírico, até que o desbridamento cirúrgico seja realizado

para obtenção de fragmento ósseo para cultura e antibiograma.

o ATENÇÃO! Além da antibioticoterapia correta, deve ser realizado o desbridamento cirúrgico de

todo o tecido mole e ósseo desvitalizado. A antibioticoterapia não substitui nem exclui a

necessidade de desbridamentos cirúrgicos extensos, retirada dos materiais de sínteses em

algumas situações e das reparações ósseas e do revestimento cutâneo para obtenção do controle

da infecção.

d) Tratamento

• Deve ser realizada antibioticoterapia

o Tipo I: Cefazolina por 14 dias

o Tipo II e III: Clindamicina + Gentamicina por 14 dias (Genta é dose única)

• Após a alta, prescrever cefalexina

5) Osteomielite vertebral

a) Introdução

• A coluna espinhal é o local mais comum de osteomielite em adultos.

• O quadro clínico é complicado, visto que muitas vezes é indefinido. Por causa disso, o diagnóstico

costuma ser demorado.

• Em geral, apresenta origem hematogênica, principalmente arterial.

• A doença pode acometer duas vértebras próximas e um disco intervertebral.

• Os principais fatores de risco são: DM, instrumentação do trato urinário, uso de drogas ilícitas por via

venosa, ferimentos por armas brancas/de fogo. Pode ocorrer por iatrogenia (punção lombar)

• O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus em imunocompetentes e Pseudomonas

aeruginosa em usuários de droga.

I Módulo 703 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

• O prognóstico é bom, com mortalidade inferior a 5% e sequelas neurológicas em aproximadamente 6%

dos pacientes.

b) Quadro clínico

• Em adultos, a dor lombar é o achado mais frequente.

o Dor abdominal pode estar presente por envolvimento de segmentos nervosos torácicos e lombar

ou extensão do processo infeccioso (inflamação do retroperitônio).

o Em caso de envolvimento cervical ou torácico, pode estar presente disfagia, dor de garganta ou

dor torácica.

o A dor pode ser insidiosa, progredindo durante semanas ou até meses.

• Em crianças, manifesta-se por dificuldade para andar, sentar ou permanecer em pé.

• Febre e leucocitose estão presentes em 50% dos casos.

c) Diagnóstico

• A elevação de VHS é a alteração laboratorial mais consistente pela sua extrema sensibilidade

• Em pacientes com osteoporose que apresentam fraturas compressivas vertebrais e febre inexplicada,

deve-se aventar a possibilidade de osteomielite vertebral.

• A tomografia e a ressonância magnética são os melhores exames de imagem para detectar essa

condição.

• As hemoculturas e culturas de biópsia óssea são essenciais para detecção de agente infeccioso e

instituição de antibioticoterapia adequada.

• Além da antibioticoterapia adequada, devem ser realizadas cirurgias oara abcessos não drenáveis por

procedimentos percutâneos e presença de grande destruição óssea.

6) Osteomielite crônica

a) Introdução

• Representam um grande problema de saúde, decorrentes de imporante morbidade, apesar de baixa

mortalidade.

• Ocorre em torno de 5 a 50% das fraturas expostas.

• O principal problema é a persistência prolongada de microrganismos patogênicos, gerando

insuficiência da imunidade mediada por célula, fagocitose neutrofílica e capacidade de morte

microbiana.

• Pra variar, o Staphylococcus aureus é o agente mais isolados, entretanto, em 1/3 dos casos, há mais de

um agente envolvido.

• A desnutrição crônica, o diabetes descompensado e a presença de outras comorbidades são

frequentemente associadas ao processo infeccioso crônico.

b) Fisiopatologia

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• A formação de sequestros, pela necrose óssea secundária a obstrução e trombose de vasos durante o

processo agudo, favorece a cronicidade do quadro através da formação de tecido de granulação e tecido

ósseo neoformado (invólucro)

c) Diangóstico

• A maioria das alterações ósseas, como osteólise, periostite e sequestros, podem ser identificados por

radiografia simples, contudo, para estudos mais detalhados, devem ser realizadas TC ou RM.

d) Tratamento

• O uso de ATB empírico não apresnta bons resultados no tratamento, devendo ser usado apenas em

pacientes que estão em condições especiais, como indivíduos gravemente doentes ou

imunocompremetidos.

o O tratamento empírico é feito com Clindamicina + Ciprofloxacino, durante 06 meses, EV

durante internação e VO após alta.

o Quando a cultura verifica MRSA, deve ser utilizada Telcoplanina durante 06 meses.

• O único tratamento que cura é a cirurgia! Deve ocorrer extenso desbridamento do osso desvitalizado,

bem como de todas as partes moles, seguido por reparo e restauração óssea. A amputação deve ser

indicada em condições especiais, devendo trazer benefícios que superem as restrições

7) Tratamento empírico das osteomielites

• Além do debridamento cirúrgico agressivo e da ATB dirigida, adjuvantes podem ser utilziados, como

curativos especiais, incorporação de ATB no cimento ortopédico e oxigenioterapia hiperbárica.

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2) Compreender as pioartrites

1) Introdução

• O termo “artrite infecciosas” engloba as denominações artrite séptica, artrite piogênica, atrite purulenta e

pioartrose, significando processo inflamatório articular desencadeado por MO que podem ou não ser

detectados.

o A artrite séptica se refere a infecção da articulação por MO piogênicos.

• Em consequência a essa invasão, a resposta inflamatória é vista rapidamente na sinóvia, e os efeitos

destrutivos do processo na cartilagem articular.

• A artrite séptica aguda não é um evento comum em adultos, sendo que a maioria dos casos ocorre na

infância.

• As articulações mais acometidas varia conforme a idade:

o Crianças menores: quadril

o Pré-escolares e adolescentes: joelho

• Há dois picos de incidência, em relação a infância:

o Idade escolar, acomete mais o gênero masculino → S.aureus

o Primeiro ano de vida, geralmente em crianças desnutridas e imunodeprimidas → S.aureus,

H.influenzae ou MO gram-negativos.

2) Fisiopatologia

• A fisiopatologia pode ser entendida da seguinte forma:

o Implante direto de MO na articulação (pós-punção, ferimentos perfurantes)

o Contiguidade (osteomielites em crianças, nas quais a porção metafisária de osso é intracapsular)

o Hematogênica (maioria dos casos)

• É semelhante a osteomielite: o MO provém de um foco infeccioso à distância, geralmente da pele ou

trato respiratório, disseminando-se pela corrente sanguínea, onde irá se instalar na membrana sinovial

da articulação, onde encontra condições para proliferar. A reação inflamatória desencadeada, por conter

muitas enzimas líticas, pode provocar destruição precoce da cavidade articular.

• O agente etiológico mais frequentemente encontrado é o Staphylococcus aureus, entretanto,varia

conforme a idade:

o Menores de 06 meses: S. aureus, bacilos gram negativos

o 06 meses a 02 anos: S.aureus, Haemophylus influenzae

o > 02 anos até escolares: S.aureus

o Adolescentes e adultos < 30 anos: Neisseria gonhorraeae e S.aureus

o Idosos: S.aureus, bacilos gram negativos, H. influenzae

3) Quadro clínico

• Na maioria dos casos, é uma artrite monoarticular, atingindo grandes articulações. O quadro se

caracteriza por:

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o Febre

o Calor

o Vermelhidão

o Edema de tamanho variável

o Prejuízo variável de mobilidade

• A dor articular é intensa, persistente com repouso e se exacerba à mínima tentativa de movimentar a

articulação.

• Quando a junta é superficial, os sinais flogísticos são bem

visíveis. Contudo, no caso do quadril, estes sinais não são

vistos, mas, o bloqueio de movimentos e contratura em

flexão são achados típicos (teste de Thomas)

• Em crianças pequenas, pode estar presente a subluxação

lateral da cabeça do fêmur, devido a grande pressão

intra-articular exercida pelo pus

• Em crianças menores de 02 anos, o quadro pode ser mais

sistêmico, se manifestando por febre, irritabilidade, anorexia, espasmo muscular e pseudoparalisia do

membro envolvido.

• Em pacientes imunodeprimidos, o quadro é inespecífico.

• ATENÇÃO! A artrite gonocócica é a principal complicação musculoesquelética da gonorreia,

ocorrendo em até 33% dos pacientes com doença disseminada. Esse pode ocorrer de 02 formas

principais:

o Monoartrite: caracteriza-se como uma artrite séptica normal, com isolamento do Neisseria

gonorrhoeae no exame do líquido sinovial

o Doença sistêmica: caracteriza-se por poliartralgia, tenossinovite e derrame pustular. O agente

pode ser isolado em hemoculutura, lesão de pele e mucosa.

4) Diagnóstico

• De forma geral, o diagnóstico é clínico, sendo confirmado pelo isolamento do agente por cultura do

líquido sinovial e, mais raramente, em hemoculturas (sepse)

o O hemograma, em crianças mal nutridas ou em estado geral ruim pode ser atípico.

• A ultrassonografia pode ser utilizada em casos de dúvida e em articulações de avaliação difícil, como o

quadril. Esse exame é útil para auxiliar a punção articular, além de detectar derrames articulares

precocemente.

• Devido a baixa eficaz do método de Gram e a demora para o resultado da cultura, indica-se a introdução

de ATB empírica baseada nos agentes etiológicos mais prováveis para a faixa etária do paciente em

questão.

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• ATENÇÃO! O diagnóstico diferencial mais importante é com a osteomielite hematogênica aguda, por

abranger a mesma faixa etária e atingir ossos em localizações próximas à articulação (podendo,

inclusive, levar a um derrame asséptico na articulação). Portanto, a punção da articulação é um exame

essencial para o diferencial!

5) Tratamento

• A conduta deve sempre ser discutida com um pediatra, pois é frequente a concomitância com outros

focos infecciosos, como pneumonia e grave estado geral.

• A antibioticoterapia deve ser realizada por via EV, em doses máximas por quilo de peso corpóreo e, de

preferência, bactericidas. Com a evolução do paciente, o tratamento pode ser continuado por via oral.

• Geralmente realiza-se o tratamento por 06 semanas: 02 a 03 por EV e o restante por via oral.

• O ATB deve sempre ser acompanhado de intervenção ortopédica: drenagem por via aberta ou

artroscópica, feita cirurgicamente. Após feita, geralmente há uma melhora acentuada do quadro

toxêmico

o Além de alívio sintomático, protege a articulação da degeneração, por livrá-la das substancias

deletérias que a destroem.

• O prognóstico depende do tratamento, da resistência do hospedeiro e da articulação. Geralmente é

melhor para articulações do MMSS. No MI, em especial, é reservado para o colo do fêmur, por estar

frequentemente associado a osteomilelite.

• A principal sequela é a destruição da cartilagem.

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3) Compreender a artrite reativa (Síndrome de Reiter)

1) Introdução

• A artrite reativa pertence ao grupo das espondiloartropatias soronegativas, doenças reumáticas

crônicas que afetam articulações periféricas e da coluna, com características clínicas, radiológicas e

genéticas semelhantes.

• O termo artrite reativa se refere a uma artrite que se desenvolve logo ou após uma infecção bacteriana,

desencadeada por patógenos que não são isolados nas articulações acometidas.

o Compõe a “tríade clínica” da artrite + uretrite + conjuntivite pós-infecciosa

• É uma doença pouco frequente, correspondendo a minoria dos casos entre as espondiloartropatias.

• Afeta principalmente adultos jovens entre 20 e 40 anos.

o Acomete mais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1, quando a infecção inicial é

genitourinária.

o Quando acomete o tratogastrointestinal, ela acomete igualmente ambos os sexos.

• Sua incidência é de 0,6-27 casos por 100.000 pessoas

• O prognóstico é favorável na maioria do casos.

2) Fisiopatologia

• É desencadeada por mecanismos auto-imunes, ocorrendo uma forte associação com o HLA-B27,

presente em cerca de 60% dos pacientes.

• O antígeno bacteriano leva a uma reação imonológica responsável pela presença de artrite, que se

perpetua mesmo após a cura da infecção. Geralmente, o intervalo entre a infecção e a artrite é de alguns

dias à 04 semanas.

• É causada principalmente, pelos seguintes patógenos:

o Chlamydia trachomatis

o Yersinia sp.

o Salmonella sp.

o Shigella sp

o Campilobacter sp.

3) Quadro Clínico

• É a tríade clássica de artrite, uretrite e conjuntivite (só é completa em 1/3 dos casos)

o A conjuntivite está presente em 30% dos casos, e geralmente precede a artrite. Tende a ser leve e

bilateral.

o A uretrite e cervicite ocorre em casos após IST´s, podendo ser assintomáticas, mas geralmente se

manifestam-se aravés de secreção.

• Geralmente o paciente tem histórico de infecção prévia nas últimas 04 semanas.

• AA doença pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistêmica,

acompanhada de febre, mal estar e perda de peso

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• O acometimento articular também é variável, podendo ser desde uma monoartrite até poliartrite com

acometimento axial.

• O quadro clínico mais comum é a presença de uma oligoartrite aguda e assimétrica de membros

inferiores, principalmente em joelhos, calcanhares e articulações metatarsofalangeanas.

o Os dedos apresentam-se “em salsisha”, com edema e sintomas inflamatórios.

• Dores nas costas e nas nádegas podem ocorrer devido ao acometimento de articulações sacroilíacas.

4) Diagnóstico

• Deve ser feita a análise do líquido sinovial para o diagnóstico diferencial com artrite séptica.

o Predomínio de leucócitos polimorfonucleares na fase aguda

o Linfócitos na fase crônica

• Radiografia inespecífica, útil apenas para diagnóstico diferencial

• Os marcadores inflamatórios, como VHS e PCR geralmente estão aumentados, podendo ser

interpretados como marcadores laboratoriais de atividade da doença.

5) Tratamento

• O uso de AINES é o tratamento inicial para esses pacientes. Devem ser utilizados em dose máxima e de

forma contínua, por no mínimo 02 semanas.

o Glicocorticoides intra-articulares e a sulfassalazina são usados quando os AINES não

controlam os sintomas de forma satisfatória. Os glicocorticoides devem ser utilizados

primeiramente

• Antibioticoterapia deve ser utilizada caso a doença ainda se encontre em atividade. Entretanto, os

antibióticos não parecem modificar o curso da doença.

• As medicações modificadoras de curso da doença estão indicados apenas quando não há controle

sintomático satisfatório com o uso de AINES e glicocorticoides intra-articulares. Foram

desenvolvidos primariamente para o tratamento da artrite reumatoide.

o A sulfalazina é o medicamento mais utilizado dessa classe. Contudo, não deve ser utilizado em

pacientes com hipersensibilidade a salicilatos (possibilidade de hipersensibilidade cruzada).

• Com o tratamento, espera-se a melhora da dor e dos sinais de inflamação articular e a melhora da

qualidade de vida. Durante o seguimento do paciente deve-se avaliar o edema articular, a rigidez

matinal, o número de articulações acometidas, mobilidade da coluna e a limitação funcional.

o O intervalo da consulta deve ser em menos de 01 mês para o caso de AR aguda e de 3-6 meses

em AR crônica.

AINES

- Ibuprofeno 600 mg, 01 comprimido VO 03 a 04x ao dia.

Glicocorticoides injetáveis

- Fosfato dissódico de dexametasona, injetável 4 mg/ml, 0,1 a 1 ampola intrarticular, a cada 04 semanas.

MMCD

- Sulfassalazina: 500mg, 01 a 02 comprimidos VO, duas vezes ao dia, por 3 a 6 meses ou até remissão da doença articular inflamatória.

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4) Compreender e interpretar o exame do líquido sinovial

1) Introdução

• As principais indicações para análise de líquido sinovial são as artrites sépticas e as artrites por depósitos

de cristais

• O líquido sinovial consiste em um fluido transparente e viscoso que envolve as cavidades articulares e a

bainha dos tendões. É secretado pela membrana sinovial, sendo o equivalente a um ultrafiltrado do

plasma por meio da membrana sinovial, cujas células secretam um mucopolissacarídeo contendo ácido

hialurônico e pequena quantidade de proteínas, que se somam a esse. Como é uma filtração não

seletiva, geralmente o líquido sinovial normal apresenta a mesma composição bioquímica do

plasma

• A análise desse líquido pode ser obtida por aspiração da articulação com agulha acoplada à seringa ou

cirurgia aberta e/ou artroscópica. A maior parte das amostras são obtidas pela articulação do joelho,

uma das mais atingidas nas artrites e, também, a mais fácil de aspirar.

o Os principais riscos do procedimento são contaminação da pele, reações alérgicas aos anestésicos

ou compostos presentes nos produtos.

• A análise do líquido sinovial permite caracterizar o processo articular como inflamatório e não

inflamatório, baseado na inspeção e contagem de leucócitos do líquido. De acordo com a contagem,

associada às características físicas, classifica-se o líquido sinovial em três grupos:

o Grupo 1 (não inflamatório): osteoartrose, trauma, LES, artrite reumatoide inicial

o Grupo 2 (inflamatório): artrite reumatoide, espondiloartropatias, febre reumática

o Grupo 3 (infeccioso): artrite séptica bacteriana, tuberculose articular

o Grupo 4 (hemorrágico): trauma, coagulopatia, hemoglobinopatia falciforme, prótese articular

2) O líquido sinovial normal

• Volume: varia conforme a cartilagem estudada, contudo, na articulação do joelho é inferior a 3,5 ml,

aumentando nos distúrbios articulares.

I Módulo 703 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

• Proteínas e imunoglobulinas: aproximadamente 25% dos níveis séricos

• Glicose e ácido úrico: níveis iguais aos do soro

• Coágulos: não se coagula

• O aspecto do líquido também apresenta valor diagnóstico. Pode ser límpido, opaco, turvo ou purulento.

A transparência normal do líquido sinovial altera-se devido a presença de cristais, lipídios, fibrina e

aumento de leucócitos. Contudo, a turvidez não deve ser utilizada como critério diagnóstico

absoluto de inflamação, pois o líquido pode se encontrar normal em processos iniciais da infecção.

• A coloração do líquido também é importante: a coloração normal é amarelo-palha!

o Amarelo esverdeado, castanho – artrite séptica

o Dourado – presença de colesterol

o Amarelo-cremoso ou branco – cristais de apatita/urato

o Hemorrágico – presença de eritrócitos

o Cinza, preto – presença de partículas plásticas ou de metal proveniente das próteses articulares.

• Lesões imunológicas, mecânicas, químicas ou bacterianas alteram a permeabilidade da membrana e

capilares sinoviais produzindo variados graus de resposta inflamatória

3) Exame microscópico

• Contagem global de hemácias e leucócitos

• Contagem diferencial de leucócitos

• Pesquisa de cristais

o Monourato de sódio: presente na gota

o Pirofosfato de cálcio: doeça por depósito de pirofosfato de cálcio dihidratado

o Hidroxiapatita: caliciação periarticular, calcinose, osteoartrose

o Colesterol: tumefações crônicas na artrite reumatóide

o Imunoglobulinas: mieloma múltiplo, crioglobulinemia

4) Exame bioquímico

• Glicose (normal < 10 mg/dl)

• Proteína total (normal entre 1,0 e 3,0 g/dl)

• Ácido úrico (normal é igual a concentração do soro)