ICTERCIA

Marina Monteiro FerreiraLiga Acadmica Norte Mineira de Clnica MdicaUNIMONTES - Maro/2013

Ictercia Definio

Pigmentao amarela da pele, mucosas e esclertica(elastina) pelo acmulo de bilirrubina no plasma e consequente deposio nos tecidos.

Pseudoictercia: Carotenemia

Concentraes normais de bilirrubina:

BT 2,5mg/dl Ictercia

MnimoMximo

Indireta0,2mg/dl0,8mg/dl

Direta0,1mg/dl0,2mg/dl

Total0,3mg/dl1,0mg/dl

Metabolismo da Bilirrubina

Bilirrubina pigmento tetrapirrlico produto da degradao do anel de porfirina do heme, por destruio dos eritrcitos senescentes pelo sistema fagoctico mononuclear (bao e medula)

200 a 300 mg/dia

- 80% : eritrcitos senis- 20% :+Hemlise intramedular (1%)+Turnover de hemoprotenas (citocromos e mioglobinas)

Metabolismo da Bilirrubina

Em resumo:

1. Produo: 4mg/kg de peso fora do fgado

2. Transporte: no plasma, associada a albumina;

3. Captao: Liberao da albumina, entrada no hepatcito e transporte intracelular pelas ligandinas

4. Conjugao: com a enzima UDPglucoroniltransferase

5. Excreo da BC: etapa limitante

Sistemas ADP -dependentes

No-conjugada (BI)Conjugada (BD)

Lipossolvel e apolar

No filtrada pelos rins

Impregna o SNC kernicterus

No interfere na cor da urina

No interfere na cor das fezes

Hidrossolvel e polarConjugada pela UDPGTFiltrada pelos rinsColorao da urinaNo intestino, sob ao debactrias, produz urobilinognio(incolor) e estercobilinognio qued cor s fezes

No- ConjugadaConjugada

Produo excessivaDeficincia na captao e conjugaoDeficincia na excreoRegurgitao a partir dos hepatcitos e ductos biliares

Mecanismos:

SUPERPRODUOHemlise

Eritropoiese Ineficaz

DIMINUIO DA CAPTAOMedicamentos

Jejum Prolongado

Infeco

Doena Hepatocelular

DIMINUIO DA CONJUGAODeficiencia de Transferase (congenita e adquirida- drogas, doena hepatocelular, spsis)

Ictercia Neonatal Fisiolgica

ALTERAO DA EXCREOS. De Dubin-Johnson

S. De Rotor

Colestase Intra-heptica Recorrente

Ictercia Colestsica da Gravidez

Doena hepatocelular

Colestase Induzida por medicamentos

Infeco

OBSTRUO BILIAREstenose

Tumor

Calculose

Corpo Estranho

DISTRBIOS HEMOLTICOS

HereditriosEsferocitose

Anemia falciforme

Talassemia

Def. enzimticas( piruvatoquinase, G6PD)

AdquiridosAnemia hemoltica microangioptica- SHU

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Anemia ligada a acantocitose

Hemlise imune

Eritropoiese ineficaz: deficincia de cobalamina, folato e ferro.

Drogas: Penicilina,Alfametildopa,etc.

DISTRBIOS HEMOLTICOS

Em geral, nveis de bilirrubina srica no excedem 5mg/dL

Exceo: distrbios hepatocelulares associados e caso de hemlise aguda

Alta probabilidade de coledocolitase

Observar sintomas de anemia.

Diminuio da captao heptica

Medicamentosa

Rifampicina, Ribavirina

Jejum prolongado

Infeco

Doena hepatocelular

DISTRBIOS DE CONJUGAO

Sndrome de Crigler-Najjar I: neonatos, ictercia grave(BI>20mg/dL), compr. neurolgico kernicterus. sobrevida de 1 ano.

BD ausente.

Deficincia completa da enzima UDGT

Incapaz de conjugao, logo tambm de excreo de bilirrubina

+ Tto: Fototerapia(temporria) transplante ortotpico do fgado.

DISTRBIOS DE CONJUGAO

Sndrome de Crigler-Najjar II: podem viver at a idade adulta com nveis sricos entre 6 a 25mg/dL.

Mutao no gene da bilirrubina UDPGT, reduzindo a atividade da enzima (ativ. 10%)

+ Fenobarbital capaz de induzir a atividade da enzima, reduzindo a ictercia.

DISTRBIOS DE CONJUGAO

Sndrome de Gilbert: atividade comprometida da UDPGT(ativ 80%), nveis < 6mg/dL.

Acomete 3 a 7% da populao - 2 a 7 homens: 1 mulher

estresse, jejum prolongado, exerccios fsicos extenuantes, doena febril, desidratao, hemlise, perodo menstrual.

DISTRBIOS DA EXCREO

Sndrome de Dubin-Johnson: ictercia assintomtica, segunda dcada de vida. Mutao na protena MRP2 de resistncia a mltiplos frmacos, alterao na excreo da bilirrubina nos ductos biliares. predomnio BD.

Sndrome de Rotor: ictercia assintomtica, segunda dcada de vida, problema com o armazenamento heptico das bilirrubinas. Elevao dos nveis urinrios de coproporfirina.

Ictercia colestsica da gravidez.

DISTRBIOS HEPATOCELULARES

Hepatite viral (> 500U/l ; ALT > AST) - Sorologias das hepatites virais A(Anti-HAV), B (HBsAg e anti-HBs) ,C (HBcAg e anti-HBc), D e E, EBV, CMV

Toxicidades/Medicamentosa -fenotiazina e estrognios (> 500U/l ; ALT > AST)

Hepatite auto-imune ( AST:ALT 2:1 ; 2 + Gama GT

Investigao adicional

- Sorologia para Febre Amarela e Leptospirose
- Pesquisa de hematozorio em gota espessa de sangue - Malria
- Perfil de ferro (com ferritina) Hemocromatose
- US com Doppler das veias hepticas Sndrome de Budd Chiari
- Anticorpos antimsculo liso e anti LKM1 Hepatite autoimune
- Anticorpos antimitocndria Cirrose Biliar Primria
- Alfa1 Antitripsina Deficincia de Alfa1 Antitripsina

DISTRBIOS COLESTTICOS

Colestase: diminuio ou interrupo do fluxo de bile para o duodeno, podendo ser funcional ou mecnico-obstrutiva.

Dependendo do nvel:

+ Intra-heptica+ Extra-heptica (grandes ductos, coldoco, vescula, papila e pncreas)

DISTRBIOS COLESTTICOS

Bilirrubina DIRETA (conjugada) reflui para o hepatcito cai na corrente sangunea filtrada pelos rins

alterao na cor da urina (cor de coca-cola) colria

Hipocolia ou acolia fecal: bilirrubina direta no est chegando no intestino

Esteatorria

Deficincia de vitaminas lipossolveis vit. K

Prurido - sais biliares.

COLESTASE EXTRA-HEPTICA

MalignasBenignas

ColangiocarcinomaCA pncreasCA de vescula biliarCA ampularCompr. De linfonodos hilaresColedocolitaseAps cirurgiasColangite esclerosanteprimriaPancreatite crnicaColangiopatia da AIDSDoena Parasitria -ascaridase

- Transaminases 2-3x+Gama GT e FA

Colestase intra ou extra-heptica?

US: caso haja dilatao biliar, sugere colestase extraheptica, calculos maiores (sombra acstica) pode demontrar sinais de hepatopatia crnica (cirrose, esteatose)

TC: D. Dif. de outras patologias de regio biliopancreatica. Obs: No boa para visualizar clculos no calcificados.

Colangiopancreatografia por RM (CPRM): cabea do pncreas e coledocolitase do coldoco distal

Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica(CPRE): coledocolitase Padro Ouro

O NEONATO

Fisiolgica: hiperbilirrubinemia no-conjugada

devido a retardamento da maturao do sistema

enzimtico de conjugao.

Incompatibilidade AB0-Rh: pode haver kernicterus - atravessa a barreira hematoenceflica.

Amamentao

Sd. De Lucey-Driscoll ictercia neonatal familiar

Sd. De Crigler-Najjar I e II, Dubin-Johnson e Rotor

Hepatite neonatal - hep. B

+Tto: A partir de 20mg/dL - exsanguneo-transfuses Luz fria para converso em fotobilirrubina transplante hptico

DIAGNSTICO - Aspectos Clnicos:

- Fatores de risco para Hepatite Viral e HIV (uso de drogas EV, mltiplos parceiros

sexuais, histrico de transfuso de sangue, tatuagens, piercings, presidirios e

profissionais de sade)

- Uso de medicaes

- Uso de lcool

- Histria familiar de ictercia

- Histria de doenas hemolticas

- Gestao Sndrome HELLP

- Sintomas sugestivos de neoplasia

- Febre

- Dor abdominal

- Acolia fecal e colria

- Viagens recentes para reas endmicas de febre amarela e malria

- Epidemiologia positiva para leptospirose,

- Cirurgia prvia

- Hemotransfuso

Procurar sinais que indicam gravidade: - Hipotenso - Alterao do nvel de conscincia - Febre e dor abdominal - Sangramento (epistaxe, gengivorragia, hematemese, hemoptise, etc) - Insuficincia respiratria

Pesquisar a presena de: - Mialgia - Ascite - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Escoriaes e feridas na pele (indicam prurido, em geral na colestase) - Sinais de hipertenso portal- Sinais de hepatopatia crnica (telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar) - Sinais de ingesta alcolica - Sinais de Doenas especficas (anel de Kayser-Fleischer, pigmentao da pele na hemocromatose, etc)

TRATAMENTO:

Baseia-se no tratamento da causa de base.

REFERNCIAS:

-

1.CECIL Tr atadodeMedicinaInterna. 22ed.GuanabaraKoogan,2005.

2.HARRISON. MedicinaInterna 17ed. McGrawHill,2008.

3.LOPES,A.C.TratadodeClnicaMdica. 2 ed.ROCCA, 2009.

1. GUYTON,A.C.& HALL,J.E.H.TratadodeFisiologiaMdica. 11ed.Rio deJaneiro: GuanabaraKoogan,2006.

1.(Unicamp/2012) Homem, 20 anos, com ictercia aps o jejum prolongado e quando realiza atividade fsica. Negou a presena de pruridos. Apresentava bilirrubina srica de 3,0 mg/dL, com 2,2 mg/dL de bilirrubina indireta. Os testes de funo heptica so normais, perfil enzimtico sem alteraes, contagem de reticulcitos normais e um ultrassom de abdmen superior dentro da normalidade. O diagnstico desse paciente ?a) Colestase intra-heptica recorrente benigna.

b) Sndrome de Byler.

c) Sndrome de Gilbert.

d) Sndrome de Crigler-Najjar (tipo I).

QUESTES:

2.(PUCPR/2009) Para investigao de ictercia obstrutiva, o exame mais indicado atualmente :

A. Colangiografia transparietoheptica.

B. Colangiografia trans-cstica.

C. Colangiorressonncia.

D. Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada.

E. Colecistograma oral.

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19/03/13

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