Diapositiva 1• 60% de los neonatos a término
• 80% o mas de los prematuros.
• Primera causa de morbilidad neonatal en COOMEVA en
RN > 2.500 gramos
CCAP volumen 12 Numero 2.
Códigos CIE 10
• P58: Ictérica neonatal debida a otras
hemolisis excesivas.
por la no especificadas.
– Pigmentación amarilla de la piel secundaria a niveles altos de
Bilirrubina Sérica.
– Por laboratorio BST es mayor o igual a 5 mg/dl en un recién
nacido menor de 28 días.
– Los niveles de BD se consideran elevados cuando son
superiores al 20% de la BT
– Diferenciar la ictericia fisiológica de otras Ictericias que generan
riesgo por los niveles o las patologías neonatales asociadas.
– Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo en
horas del RN y la edad gestacional
El Problema
urgencias de la población neonatal .
• Mayor motivo de readmisión en las dos
primeras semanas de vida .
• Resurgimiento del “Kernciturus “toxicidad
bilirrubina.
METABOLISMO
• Heme biliverdina bilirrubina albúmina • Sinusoides proteína Y y Z conjugar
diglucurónido(80%) ( bilis, orina ) y monoglucurónido(20%).
• Intestino: B glucuronidasa estercobilinógeno y urobilinógeno (excresión renal y reabsorbe).
Etiología
hemolíticas).
conjugación hepática.
bilirrubina: sepsis , obstruccion biliar,
hemoglobina, 25% eritropoyesis ineficaz),
de bilirrubina (reacción equimolar)
aumenta con el ayuno y disminuye tras la
ingesta
Transporte
circulación es transportada hasta el
hepatocito unida a la albúmina.
• La capacidad de fijación de la albúmina
disminuye por fenómenos de competición
con aniones y también cuando el pH
desciende.
Z.
indirecta al sistema retículo-
produce la conjugación.
transferasa.
puede ser excretada por la bilis y lo hace
al canalículo por un proceso dependiente
de energía. Puede atravesar el filtro renal
apareciendo en orina y como no es
liposoluble no atraviesa la barrera
hematoencefálica, no siendo tóxica para el
cerebro
Conjugación
diabética, galactosemia y ayuno
lanovobiocina.
la desconjuga a ácido glucorónico y
bilirrubina no conjugada o indirecta, la cual
es reabsorbida por vía enterohepática, o
excretada
succión, Hipotonía por lo general (Reversible).
– Estadio 2: (mitad de la primera semana). Llanto,
gritos agudos, que pueden alternar con somnolencia
y rigidez en extensión de las cuatro extremidades (No
reversible).
Hipertonía, retrocolis-opistótonos pronunciado,
profundo, convulsiones y muerte (No reversible).
DEFINICIONES
• ICTERICIA FISIOLÓGICA Aparecer clínicamente después de las 24 horas de vida
(excepto en los casos que se sobreponga con otra causa).
• Tener su pico máximo hacia 3º-4º día, en recién nacidos a
término y hacia el 5º-7º día en los prematuros.
• Tener su tope máximo en 15 mg % en recién nacidos a
término alimentados al seno y en preterminos mayores de 35
semanas (en nuestro medio).
• Que el valor de bilirrubina directa sea menor de 2 mg%. (Se
debe comprobar en muestras repetidas.)
• Debe desaparecer hacia la primera semana o en los primeros
10 días en el recién nacido de término y a las dos semanas en
el prematuro.
bilirrubina mayor de 12mg% entre el
tercero y sexto día de vida y que
desaparece aproximadamente a las tres
semanas.
lecha materna, luego de la primera
semana, con niveles mx hasta los 15 días
de vida que perdura hasta 9-12 semanas
semanas
Fisiopatalogia
en RNT sano
diol, acidos grasos libres, lipasas)
• Aumento de la reasbsorcion intestinal de
bilirrubina.
– El mejor método es la confirmación mediante la
toma de bilirrubinas en el laboratorio.
• El diagnostico por laboratorio:
• Grupo y Rh de la madre con Coombs indirecto
• Hemoglobina y Hematocrito en el recién nacido
• Bilirrubinas neonatales (directa e indirecta)
• Extendido periférico y reticulocitos
Zonas de Kramer • Consideraciones para tener en cuenta para el
manejo en casa de la ictericia
– Zonas de Kramer: Evalúa la progresión de la ictericia.
Zona ictérica BR esperable (mg %)
I
II
III
IV
V
Cara
– Descartar la existencia de factores que incrementan
la toxicidad neurológica de la bilirrubina:
• Acidosis
• Hipoalbuminemia
• Hipercapnia
• Asfixia
• Hipoglicemia
• Sepsis/meningitis
• Hemólisis
por la unión con la albúmina.
MANEJO • Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad
hemolítica:
– Ictericia antes de las 24 horas
– Aumento de las bilirrubinas a una velocidad mayor de 0,5
mg/dL/hora
– Aumento rápido de las bilirrubinas totales después de las 24-48
horas (considere deficiencia de G6P-Dehidrogenasa)
– Incapacidad de la fototerapia a intensidad máxima para
disminuir las bilirrubinas totales.
– Ictericia persistente mayor de una semana
MANEJO • TIPOS DE TRATAMIENTO
bilirrubinas.
– A más superficie corporal expuesta a la luz, más rápidamente
descienden las bilirrubinas
– Debe cambiarse de posición cada 3 horas
– Garantizar la calidad de los focos de las lámparas (que estén
todos encendidos y que se remplacen con regularidad).
– No hay evidencia que demuestre mejores resultados con la
fototerapia continua comparada con la intermitente (cortas
interrupciones para comer, bañarse, que lo tenga la madre, etc.)
Fototerapia intensiva
fototerapia, uso de luz especial.)
• Si el nivel de bilirrubinas incrementa a
pesar de la fototerapia convencional, o el
nivel de bilirrubinas está dentro del rango
de exanguínotransfusión, la fototerapia
MANEJO FOTOTERAPIA • Guías de manejo de para fototerapia en neonatos hospitalizados de
35 o más semanas de gestación (AAP-2004)
MANEJO • TIPOS DE TRATAMIENTO
bilirrubinas.
– A más superficie corporal expuesta a la luz, más rápidamente
descienden las bilirrubinas
– Debe cambiarse de posición cada 3 horas
– Garantizar la calidad de los focos de las lámparas (que estén
todos encendidos y que se remplacen con regularidad).
– No hay evidencia que demuestre mejores resultados con la
fototerapia continua comparada con la intermitente (cortas
interrupciones para comer, bañarse, que lo tenga la madre, etc.)
MANEJO BILIRRUBINA
3-10 Alto y bajo Fototerapia profilactica
10-13
hemolisis Fototerapia
bilirrubinas.
• Corregir la anemia con glóbulos rojos si la hemoglobina es
menor de 12 g %.
– Indicaciones de exanguino
• Hemoglobina < 12 g % y/o bilirrubina mayor de 4 mg/dL en sangre
de cordón por incompatibilidad Rh.
• Hidrops fetalis.
bilirrubínica
• Diátesis hemorrágica difícilmente corregible (controvertible).
• Enf. Hemolítica por incompatibilidad RH cuando la bilirrubina
aumenta más de 0,5 md/dl por hora..
• Signos tempranos de neurotoxicidad por bilirrubina (letargia,
hipotonía, succión pobre, llanto agudo).
MANEJO
hiperbilirrubinemia
descenso y ha llegado a 14-15 mg/dL.
– No es necesario observar al niño sin fototerapia. Si
el recién nacido es menor de 3-4 días puede ser
necesaria alguna forma de seguimiento.
MANEJO • Si el paciente es prematuro se le puede suspender la
fototerapia cuando se encuentren en descenso las cifras de bilirrubina, a niveles inferiores de los indicados para fototerapia y haya sido controlada la causa desencadenante.
• Si el paciente es a término sin factor hemolítico puede darse de alta cuando las cifras de bilirrubina se encuentren en descenso por debajo de 14 mg %.
• Si se trata de una hiperbilirrubinemia con un factor hemolítico grave, se debe esperar que las bilirrubinas se encuentren en descenso por debajo de 12 mg % sin fototerapia o con un rebote menor del 10 % al quitar la fototerapia y se debe tomar un control a las 24 horas del alta.
MANEJO • ICTERICIA EN CUNA
fototerapia y recibe vía oral
• ICTERICIA EN UCA
fototerapia y que tenga los criterios de atención del
recién nacido en unidades de cuidado intermedio de
acuerdo con la norma de auditora.
MANEJO
necesiten exaguinotransfusión y aquellos que
presenten problemas que ameriten nivel III de.
Fototerapia en Casa
siguientes criterios:
• Sin historia de enfermedad hemolítica ni
factores de riesgo .
con el medico
• Velocidad de incremento menor de 1
mg/dl en 3-4 horas
• Soporte social en casa
MANEJO
• SEGUIMIENTO DE NIÑOS ICTERICOS
– Todo niño sano debe ser revisado a las 72 horas de
vida con el fin de evaluar la presencia de ictericia.
– Todos los niños Ictéricos de la UCI y UCA deben
tener seguimiento según protocolos de riesgo en los
primeros meses de vida para agudeza acústica,
desarrollo motor y sensorial, para anemia o
cualquier otra patología y cuando los niveles de
bilirrubina sérica sobrepasen el percentil 95% estos
seguimientos deben incluir la capacidad de
aprendizaje y escolar. Este seguimiento debe ser
realizado en la UPREC.
Conclusiones
enfermedad.
evitar complicaciones y secuelas
evidencia ictericia neonatal ISS Asotane.
• Guía de practica clínica hospital
universitario San Ignacio.
edition,2012-2013 .
PREVENCION • Prevención primaria:
– Gammaglobulina AntiD a las 28 semanas y otra dosis post
parto siempre y cuando el Coombs indirecto sea negativo.
– Identificación de los factores de riesgo y el manejo temprano de
acuerdo con los niveles de bilirrubina, el peso al nacer, la edad
gestacional y la morbilidad asociada e intervención adecuada y
oportuna.