Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA...

222
Idade Mínima 85058661 85 VACINA HEXAVALENTE (COM DIRETRIZ - DIFTERIA, TÉTANO, COQUELUCHE, HEMÓFILOS, POLIOMELITE e HEPATITE B) NÃO NÃO UM P/ VIDA 85058670 85 VACINA PNEUMOCOCICA 13 - VALENTE NÃO NÃO UM P/ VIDA 0 85058688 85 VACINA TETRAVALENTE (MENINGITE, DIFTERIA, TÉTANO, COQUELUCHE) NÃO NÃO UM P/ VIDA 0 85058696 85 VACINA PNEUMOCOCICA 23 - (PN23) NÃO NÃO 2 85058700 85 VACINA COQUELUCHE P/ GESTANTES 27ª SEM. NÃO NÃO 85058718 85 VACINA ANTI HPV - HOMENS NÃO NÃO UM P/ VIDA 9 85058726 85 VACINA MENINGOCÓCICA B NÃO NÃO 9999 90015096 90 GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPL. - SEGMENTO NÃO NÃO 1 18 90015134 90 TRATAMENTO DA PERIODONTITE MODERADA NÃO SIM 180 14 90015150 90 TRATAMENTO PERIO AVANÇADA MECANICO/QUIMI NÃO SIM 180 18 90015169 90 MANUTENÇÃO PERIODONTAL - PACOTE NÃO NÃO 180 14 90800060 90 PACOTE ATENDIMENTO INICIAL/MANUTENÇÃO CL NÃO NÃO 180 14 90800087 90 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA NÃO NÃO 365 87010070 87 ASSISTÊNCIA GERIÁTRICA NÃO SIM 65 86030035 86 OXIGENOTERAPIA CONTÍNUA NÃO NÃO 87000016 90 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA NÃO NÃO 365 87000024 90 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDA NÃO NÃO 365 87000032 90 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACI NÃO NÃO 365 87000040 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO EM DEN NÃO SIM 1825 14 87000059 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE AÇO EM DENTE P NÃO SIM 1825 14 87000067 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE POLICARBONATO NÃO SIM 1825 14 87000148 90 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSI NÃO NÃO 365 87000164 90 SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E O NÃO SIM 86010280 86 FISIOTERAPIA OROFACIAL NÃO NÃO 30 86010298 86 SESSÃO DE FISIOTERAPIA OROFACIAL DOMICIL NÃO SIM 30 86010310 86 DIÁRIA DE FISIOTERAPIA INTERNADO UTI NÃO NÃO 1 86010328 86 DIÁRIA DE FISIOT. INTERNADO FORA DA UTI NÃO NÃO 1 86010336 86 PILATES - SESSÃO DE FISIOT. INDIVIDUAL NÃO SIM 5 86010352 86 FALTA - CONSULTA/SESSÃO FISOTERÁPICA NÃO NÃO 86010360 86 PACOTE SESSÃO FISIOT AMBULAT COMPLEX I NÃO NÃO 5 86010379 86 PACOTE SESSÃO FISIOT AMBULAT COMPLEX II NÃO NÃO 5 86010387 86 PACOTE FISIOT HOSP PLANTÃO 12H COMPLEX I NÃO NÃO 1 86010395 86 PACOTE FISIO HOSP PLANTÃO 12H COMPLEX II NÃO NÃO 1 86010409 86 PLANTÃO DO FISIOTERAPEUTA EM UTI NÃO NÃO 1 86000209 90 CONTENÇÃO FIXA - POR ARCADA NÃO NÃO UM P/ VIDA 85400556 90 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FU NÃO SIM 1825 14 85400459 90 PROVISÓRIO PARA RMF NÃO SIM 1825 14 85400467 90 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS NÃO NÃO 18 85400475 90 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA NÃO SIM 1825 85400505 90 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO NÃO NÃO 1825 85400211 90 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO NÃO SIM 1825 85400220 90 REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO NÃO SIM 1825 14 85400262 90 PINO PRÉ FABRICADO NÃO NÃO 1095 85400017 90 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO NÃO SIM 365 85400025 90 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NÃO NÃO 365 18 85400076 90 COROA PROVISÓRIA COM PINO NÃO SIM 1825 14 85400084 90 COROA PROVISÓRIA SEM PINO NÃO SIM 1825 14 85400092 90 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA NÃO SIM 1825 85400114 90 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL EM CERÔMERO NÃO SIM 1825 14 AP Carência (Dias) Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest.

Transcript of Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA...

Page 1: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

IdadeMínima

85058661 85

VACINA HEXAVALENTE (COM DIRETRIZ - DIFTERIA, TÉTANO, COQUELUCHE, HEMÓFILOS, POLIOMELITE e HEPATITE B) NÃO NÃO UM P/ VIDA

85058670 85 VACINA PNEUMOCOCICA 13 - VALENTE NÃO NÃO UM P/ VIDA 0

85058688 85VACINA TETRAVALENTE (MENINGITE, DIFTERIA, TÉTANO, COQUELUCHE) NÃO NÃO UM P/ VIDA 0

85058696 85 VACINA PNEUMOCOCICA 23 - (PN23) NÃO NÃO 285058700 85 VACINA COQUELUCHE P/ GESTANTES 27ª SEM. NÃO NÃO85058718 85 VACINA ANTI HPV - HOMENS NÃO NÃO UM P/ VIDA 985058726 85 VACINA MENINGOCÓCICA B NÃO NÃO 999990015096 90 GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPL. - SEGMENTO NÃO NÃO 1 1890015134 90 TRATAMENTO DA PERIODONTITE MODERADA NÃO SIM 180 14

90015150 90TRATAMENTO PERIO AVANÇADA MECANICO/QUIMI NÃO SIM 180 18

90015169 90 MANUTENÇÃO PERIODONTAL - PACOTE NÃO NÃO 180 1490800060 90 PACOTE ATENDIMENTO INICIAL/MANUTENÇÃO CL NÃO NÃO 180 1490800087 90 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA NÃO NÃO 36587010070 87 ASSISTÊNCIA GERIÁTRICA NÃO SIM 6586030035 86 OXIGENOTERAPIA CONTÍNUA NÃO NÃO

87000016 90 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA NÃO NÃO 36587000024 90 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDA NÃO NÃO 365

87000032 90CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACI NÃO NÃO 365

87000040 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO EM DEN NÃO SIM 1825 14

87000059 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE AÇO EM DENTE P NÃO SIM 1825 14

87000067 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE POLICARBONATO NÃO SIM 1825 1487000148 90 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSI NÃO NÃO 365

87000164 90 SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E O NÃO SIM86010280 86 FISIOTERAPIA OROFACIAL NÃO NÃO 3086010298 86 SESSÃO DE FISIOTERAPIA OROFACIAL DOMICIL NÃO SIM 3086010310 86 DIÁRIA DE FISIOTERAPIA INTERNADO UTI NÃO NÃO 186010328 86 DIÁRIA DE FISIOT. INTERNADO FORA DA UTI NÃO NÃO 186010336 86 PILATES - SESSÃO DE FISIOT. INDIVIDUAL NÃO SIM 586010352 86 FALTA - CONSULTA/SESSÃO FISOTERÁPICA NÃO NÃO86010360 86 PACOTE SESSÃO FISIOT AMBULAT COMPLEX I NÃO NÃO 586010379 86 PACOTE SESSÃO FISIOT AMBULAT COMPLEX II NÃO NÃO 586010387 86 PACOTE FISIOT HOSP PLANTÃO 12H COMPLEX I NÃO NÃO 186010395 86 PACOTE FISIO HOSP PLANTÃO 12H COMPLEX II NÃO NÃO 186010409 86 PLANTÃO DO FISIOTERAPEUTA EM UTI NÃO NÃO 186000209 90 CONTENÇÃO FIXA - POR ARCADA NÃO NÃO UM P/ VIDA

85400556 90 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FU NÃO SIM 1825 1485400459 90 PROVISÓRIO PARA RMF NÃO SIM 1825 1485400467 90 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS NÃO NÃO 1885400475 90 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA NÃO SIM 182585400505 90 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO NÃO NÃO 182585400211 90 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO NÃO SIM 1825

85400220 90 REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO NÃO SIM 1825 1485400262 90 PINO PRÉ FABRICADO NÃO NÃO 109585400017 90 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO NÃO SIM 36585400025 90 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NÃO NÃO 365 1885400076 90 COROA PROVISÓRIA COM PINO NÃO SIM 1825 1485400084 90 COROA PROVISÓRIA SEM PINO NÃO SIM 1825 1485400092 90 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA NÃO SIM 1825

85400114 90REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL EM CERÔMERO NÃO SIM 1825 14

AP Carência (Dias)Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest.

Page 2: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

85400149 90 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UN NÃO SIM 1825 1485200123 90 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA NÃO NÃO UM P/ VIDA85200131 90 TRATAMENTO ENDO DENTE RIZOGENESE INCOM NÃO NÃO 3085200140 90 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA

85200158 90 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR NÃO NÃO 999985200166 90 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA85300012 90 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA NÃO NÃO 180 18

85300020 90 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANEN NÃO NÃO 180 18

85300039 90RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICUL NÃO SIM 180 14

85300047 90 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL NÃO SIM 180 14

85300055 90REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFI NÃO NÃO UM P/ VIDA

85300063 90TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO NÃO NÃO 1

85300071 90TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA NÃO NÃO 180

85300080 90 TRATAMENTO DE PERICORONARITE NÃO NÃO 18085200018 90 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO NÃO NÃO UM P/ VIDA85200026 90 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA85200034 90 PULPECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA85200042 90 PULPOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA85200050 90 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

85200069 90REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

85200077 90 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA 14

85200085 90RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA/TRATAMENTO EXPECT NÃO NÃO 60

85200093 90 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA

85200107 90RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA

85200115 90 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR NÃO NÃO UM P/ VIDA85100102 90 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES NÃO NÃO 109585100110 90 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES NÃO NÃO 109585100129 90 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES NÃO NÃO 109585100137 90 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO 1 FACE NÃO NÃO 1095

85100145 90 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO 2 FACES NÃO NÃO 1095

85100153 90 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO 3 FACES NÃO NÃO 1095

85100161 90 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FAC NÃO NÃO 109585100196 90 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTO 1 FACE NÃO NÃO 109585100200 90 RESTAURAÇÃO RESINA FOTO 2 FACES NÃO NÃO 109585100218 90 RESTAURAÇÃO RESINA FOTO 3 FACES NÃO NÃO 109585100226 90 RESTAURAÇÃO RESINA FOTO 4 FACES NÃO NÃO 109585100013 90 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO NÃO NÃO 109585100048 90 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS NÃO NÃO 109585100056 90 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA NÃO NÃO UM P/ VIDA85100064 90 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVE NÃO SIM 1095

85100080 90RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANE NÃO NÃO 1095

85100099 90 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE NÃO NÃO 109585058181 85 VACINA ANTI HEPATITE B NÃO NÃO UM P/ VIDA85058246 85 VACINA ANTI HPV - MULHERES NÃO NÃO UM P/ VIDA 985058580 85 VACINA MENINGOCÓCICA C - CONJUGADA NÃO NÃO UM P/ VIDA 285058599 85 VACINA MENINGOCOCICA ACWY - CONJUGADA NÃO NÃO UM P/ VIDA 085058602 85 VACINA COMBINADA INATIV. HEPATITE A/B NÃO NÃO UM P/ VIDA85058610 85 VACINA MENINGOCÓCICA A + C NÃO NÃO UM P/ VIDA 285058637 85 VACINA ANTI ROTAVÍRUS - PENTAVALENTE NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 3: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

85058653 85 VACINA ANTI VARICELA/CATAPORA NÃO NÃO UM P/ VIDA85051209 85 GLICOSÚRIA/CETONÚRIA - POR DIA NÃO NÃO85051306 85 AVALIAÇÃO OBSTÉTRICA - POR AVALIAÇÃO NÃO NÃO85051314 85 TRICOTOMIA - POR SESSÃO NÃO NÃO

85052639 85 LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEAL (P/SESSÃO) NÃO NÃO85053260 85 EEG PROLONGADO C/ELETRODOS ESPECIAIS NÃO NÃO

85053279 85EEG PROLONGADO C/ELETRODOS ESPEC. E MON. NÃO NÃO

85053309 85 POLIGRAFIA EM ADULTO NÃO NÃO85053910 85 TAXA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO NÃO85056707 85 VACINA ANTI HEPATITE A NÃO NÃO UM P/ VIDA85050865 85 MONITOR DE PRESSÃO NÃO INVASIVA - POR DI NÃO NÃO85050890 85 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 4 HORAS NÃO NÃO85050903 85 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 8 HORAS NÃO NÃO85050911 85 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 12 HORAS NÃO NÃO85050920 85 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 18 HORAS NÃO NÃO85050989 85 TAXA PARA PACIENTE COM ANESTESIA LOCAL NÃO NÃO

85051080 85NEBULIZAÇÃO CONTINUA EM VENTILAÇÃO MECÂN NÃO NÃO

85051160 85 BALANÇO HÍDRICO - POR DIA NÃO NÃO84000198 90 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO NÃO NÃO 18084000201 90 REMINERALIZAÇÃO NÃO NÃO 18084000244 90 TESTE DE FLUXO SALIVAR NÃO NÃO 36584000252 90 TESTE DE PH SALIVAR NÃO NÃO 36585000787 90 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS NÃO NÃO 180

83000135 90RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO NÃO NÃO 1

83000151 90TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO NÃO NÃO UM P/ VIDA 1

83010033 83 ASPIRAÇÃO A VÁCUO CENTRAL - POR HORA NÃO NÃO83010114 83 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA E RESPIRATÓRIA NÃO NÃO84000031 90 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO NÃO NÃO 9084000058 90 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA NÃO NÃO 73084000074 90 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSU NÃO NÃO 730 684000090 90 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR NÃO NÃO 18084000112 90 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO NÃO NÃO 18084000139 90 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL NÃO NÃO 730 1484000163 90 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) NÃO NÃO 180 284000171 90 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE NÃO NÃO 180

83000020 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO EM DEN NÃO SIM 109583000046 90 REABILITAÇÃO COROA DE AÇO EM DENTE DECÍD NÃO SIM

83000062 90 REABILITAÇÃO COM COROA DE POLICARBONATO NÃO SIM 109583000089 90 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO NÃO NÃO UM P/ VIDA 283000127 90 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001642 90TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ART NÃO NÃO 1

82001650 90 TRATAMENTO DE ALVEOLITE NÃO NÃO UM P/ VIDA82001685 90 TUNELIZAÇÃO NÃO SIM UM P/ VIDA82001707 90 ULECTOMIA NÃO NÃO82001715 90 ULOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA82010021 82 ENFERMAGEM DOMICILIAR - POR DIA NÃO SIM82010030 82 CUIDADOR - POR DIA NÃO SIM82010048 82 TÉCNICO ENFERMAGEM DOMICILIAR POR DIA NÃO SIM82020019 82 ENFERMAGEM 24 HORAS NÃO SIM82020027 82 ENFERMAGEM 12 HORAS NÃO SIM

82020035 82ENFERMAGEM 12 HORAS C/MENOR COMPLEXIDADE NÃO SIM

82020094 82 ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR NÃO SIM

82001413 90RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001430 90 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 4: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

82001448 90 SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E O NÃO SIM82001499 90 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-F NÃO NÃO

82001502 90 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE O NÃO NÃO 7

82001510 90 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO N NÃO NÃO 1

82001529 90 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO S NÃO NÃO82001545 90 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITI NÃO NÃO 182001553 90 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE NÃO NÃO82001588 90 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001596 90TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001618 90TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNO NÃO NÃO 1

82001634 90TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTO NÃO NÃO

82001170 90REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁ NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001189 90REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DEN NÃO NÃO UM P/ VIDA

82001197 90 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃ NÃO NÃO 182001219 90 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBI NÃO SIM 3082001235 90 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE SEQUELA NÃO SIM 3082001251 90 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA 1282001286 90 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS NÃO SIM UM P/ VIDA

82001294 90 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS/IMPACTAD NÃO SIM UM P/ VIDA82001308 90 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL NÃO NÃO 182001316 90 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL NÃO NÃO 182001367 90 REMOÇÃO DE ODONTOMA NÃO NÃO UM P/ VIDA82001375 90 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL NÃO NÃO 2

82001391 90 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU NÃO NÃO UM P/ VIDA82000875 90 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE NÃO NÃO UM P/ VIDA 1482000883 90 FRENULECTOMIA LABIAL NÃO NÃO UM P/ VIDA82000891 90 FRENULECTOMIA LINGUAL NÃO NÃO UM P/ VIDA82000905 90 FRENULOTOMIA LABIAL NÃO NÃO UM P/ VIDA82000913 90 FRENULOTOMIA LINGUAL NÃO NÃO UM P/ VIDA82000921 90 GENGIVECTOMIA NÃO NÃO 1882001006 90 IMPLANTE ZIGOMÁTICO NÃO SIM UM P/ VIDA

82001022 90 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESS NÃO NÃO

82001030 90 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESS NÃO NÃO 182001073 90 ODONTO-SECÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA 1882001103 90 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO- NÃO NÃO 1

82001120 90 PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR IMAGEM N NÃO NÃO 182001154 90 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000581 90ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQ NÃO SIM 180

82000603 90 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO NÃO SIM 18082000662 90 ENXERTO GENGIVAL LIVRE NÃO SIM 1882000689 90 ENXERTO PEDICULADO NÃO NÃO 1882000700 90 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CO NÃO NÃO 36582000743 90 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO- NÃO NÃO 182000778 90 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR NÃO NÃO

82000786 90 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGIC NÃO NÃO82000794 90 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE NÃO NÃO 182000808 90 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA NÃO NÃO

Page 5: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

82000816 90 EXODONTIA A RETALHO NÃO NÃO UM P/ VIDA 14

82000832 90EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO OR NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000859 90 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL NÃO NÃO UM P/ VIDA82000298 90 BRIDECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA82000301 90 BRIDOTOMIA NÃO NÃO82000336 90 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO NÃO NÃO 180

82000344 90CIRURGIA ODONTO COM APLICAÇÃO DE ALOENXE NÃO SIM 180 14

82000352 90 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR NÃO NÃO UM P/ VIDA82000360 90 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – BILATER NÃO NÃO UM P/ VIDA82000387 90 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – UNILATE NÃO NÃO UM P/ VIDA82000395 90 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO NÃO NÃO UM P/ VIDA82000417 90 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO NÃO SIM 180 1882000441 90 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ES NÃO NÃO 1

82000468 90 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE NÃO NÃO 1

82000484 90 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE NÃO NÃO 1

82000506 90 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA NÃO NÃO 3082000557 90 CUNHA PROXIMAL NÃO NÃO 1 18

82000077 90 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000085 90 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000158 90APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇ NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000166 90APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇ NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000174 90APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000182 90APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000190 90 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO NÃO NÃO UM P/ VIDA82000212 90 AUMENTO DE COROA CLÍNICA NÃO NÃO 1 1882000239 90 BIÓPSIA DE BOCA NÃO NÃO82000247 90 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR NÃO NÃO UM P/ VIDA82000255 90 BIÓPSIA DE LÁBIO NÃO NÃO UM P/ VIDA82000263 90 BIÓPSIA DE LÍNGUA NÃO NÃO UM P/ VIDA82000271 90 BIÓPSIA DE MANDÍBULA NÃO NÃO UM P/ VIDA82000280 90 BIÓPSIA DE MAXILA NÃO NÃO UM P/ VIDA

81000510 90TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔN NÃO NÃO

81000529 90 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL – LINEAR OU MULT NÃO NÃO 36581000537 90 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO NÃO NÃO 36581010060 81 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA UTI - SOMENTE IDA NÃO SIM

82000026 90ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENT NÃO NÃO 7

82000034 90 ALVEOLOPLASTIA NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000050 90AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓG NÃO NÃO UM P/ VIDA

82000069 90AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓG NÃO NÃO UM P/ VIDA

81000294 90LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔ NÃO NÃO 365

81000308 90 MODELOS ORTODÔNTICOS NÃO NÃO 36581000324 90 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR NÃO NÃO 36581000340 90 RADIOGRAFIA DA ATM NÃO NÃO 36581000367 90 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL NÃO NÃO 36581000375 90 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING NÃO NÃO81000383 90 RADIOGRAFIA OCLUSAL NÃO NÃO

Page 6: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

81000405 90 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXI NÃO NÃO 365

81000413 90ORTOPANTOMOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉ NÃO NÃO 365

81000421 90 RADIOGRAFIA PERIAPICAL NÃO NÃO 181000430 90 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR NÃO NÃO 36581000456 90 SLIDE NÃO NÃO 36581000472 90 TELERRADIOGRAFIA NÃO NÃO 365

81000480 90TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRI NÃO NÃO 365

81000073 90CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉC NÃO NÃO 15

81000111 90DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOG NÃO NÃO 1

81000138 90DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIA NÃO NÃO 1

81000154 90DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CI NÃO NÃO 1

81000170 90DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NÃO NÃO 1

81000189 90DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMEN NÃO NÃO 180

81000197 90 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE H NÃO NÃO 1581000200 90 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE P NÃO NÃO 1581000219 90 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE NÃO NÃO 36581000235 90 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA NÃO NÃO 36581000243 90 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO NÃO NÃO 182581000260 90 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LA NÃO NÃO 1581000278 90 FOTOGRAFIA NÃO NÃO 36581000014 90 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA NÃO NÃO81000049 90 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA NÃO NÃO

81000057 90 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS NÃO NÃO 181000065 90 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL NÃO NÃO 18080156088 80 CHECK-UP INTERMEDIÁRIO MASCULINO NÃO NÃO 365 2780156096 80 CHECK-UP BÁSICO MASCULINO NÃO NÃO 365 2780156100 80 CHECK UP AVANÇADO MASCULINO NÃO NÃO 365 2780156118 80 CHECK UP - BENEFICIÁRIOS - FALTA NÃO NÃO 2780155979 80 CHECK-UP INTERMEDIÁRIO FEMININO NÃO NÃO 365 2780155987 80 CHECK-UP BÁSICO FEMININO NÃO NÃO 365 2780155995 80 CHECK-UP AVANÇADO FEMININO NÃO NÃO 365 2780156002 80 CHECK UP - BENEFICIÁRIOS < 40 ANOS - FEM NÃO NÃO 365 2780156010 80 CHECK UP - BENEFICIÁRIOS => 40 ANOS -FEM NÃO NÃO 365 4080156029 80 CHECK UP - BENEFICIÁRIOS < 40 ANOS MASC NÃO NÃO 365 2780156037 80 CHECK UP - BENEFICIÁRIOS => 40 ANOS MASC NÃO NÃO 365 4080071317 80 DIU HORMONAL NÃO SIM 1825 1380071325 80 DIU NÃO HORMONAL NÃO SIM 1825 1380054757 80 URETEROSCOPIO RÍGIDO - POR USO NÃO NÃO

80054790 80 INTRALASE (FEMTO) -TRANSPLANTE DE CÓRNEA NÃO NÃO80043615 80 RETIRADA DE PONTOS NÃO NÃO

80043801 80 SONDAGEM NASO GÁSTRICA/ENTERAL - POR SES NÃO NÃO80043836 80 DIETA POR SONDA - PRIMEIRO DIA NÃO NÃO80043844 80 DIETA POR SONDA - DIA SUBSEQUENTE NÃO NÃO80053815 80 OXÍMETRO DE PULSO (SATURÔMETRO) - POR US NÃO NÃO80054560 80 MONITOR P. ARTERIAL COL. MERCÚRIO - MINU NÃO NÃO80054617 80 CARRO ANESTESICO - POR MINUTO NÃO NÃO80041019 80 ALIMENTAÇÃO PARENTERAL - TX DE PREPARO NÃO NÃO

80041094 80ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO PACIENTE NÃO ENTUB NÃO NÃO

80041809 80 CURATIVO MÉDIO - POR SESSÃO - COM MATER NÃO NÃO80041868 80 CURATIVO ESPECIAL - POR SESSÃO - COM MAT NÃO NÃO

Page 7: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

80042201 80 ENTEROCLISMA/LAVAGEM INTESTINAL - POR SE NÃO NÃO80042406 80 HGT - HEMOGLICOTESTE CONVENCIONAL (MAT. NÃO NÃO

80042813 80 LAVAGEM GÁSTRICA INCLUINDO SONDAGEM - PO NÃO NÃO80042848 80 LAVAGEM VESICAL INTERMITENTE/INSTALAÇÃO NÃO NÃO80022014 80 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 6 HORAS NÃO NÃO80022030 80 SALA DE RECUPERAÇÃO - ATÉ 10 HORAS NÃO NÃO80023010 80 INSTRUMENTADORA - POR MINUTO NÃO NÃO

80031919 80SALA DE ENDOSCOPIA/BRONCOSCOPIA/LARINGOS SIM NÃO

79059937 79 AVALIAÇÃO SOCIAL – PRO ORIENTAÇÃO FINANC NÃO SIM

79059945 79 ENTREV ACOMP ATUAÇ ASSIST SOC PRO OR FIN NÃO NÃO79059953 79 FALTA CONS ASSIST SOC - PRO OR FINAN NÃO NÃO79059961 79 FALTA - AVALIAÇÃO SOCIAL – PRO OR FINANC NÃO NÃO79059970 79 FALTA - ENTREVI ACOMP SOC - PRO OR FINAN NÃO NÃO80011500 80 DIÁRIA DEPENDÊNCIA QUÍMICA AP STANDART NÃO SIM UM P/ VIDA80011519 80 DIÁRIA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - AP STANDART NÃO SIM UM P/ VIDA80011535 80 DIÁRIA GLOBAL DEPENDÊNCIA QUIMICA 1/2 DI NÃO SIM UM P/ VIDA80011543 80 DIÁRIA HOSPITAL DIA PSIQUIÁTRICA NÃO NÃO80011560 80 DIÁRIA DEPENDENTE ESPECIAL -ALOJ. INDIVI NÃO SIM UM P/ VIDA80011578 80 DIÁRIA DEPENDENCIA QUIMICA COM MAIS DE U NÃO SIM UM P/ VIDA79020011 79 ESCOLA ESPECIALIZADA - POR MÊS NÃO SIM79020020 79 AVALIAÇÃO SOCIAL DOM. HOSP. OU EM UNID. NÃO SIM79020070 79 FALTA - PRO - AVALIAÇÃO SOCIAL NÃO NÃO79020089 79 FALTA - PRO - ENTREVISTA ACOMPANH SOCIAL NÃO NÃO79030017 79 PRO - TRIAGEM DOCUMENTAL - ASSSIT SOCIAL NÃO NÃO79059910 79 TRIAGEM DOC – ASSIST SOCIAL - PRO OR FIN NÃO NÃO79059929 79 REUNIÃO ATUAÇÃO DO ASSIST SOC PRO OR FIN NÃO NÃO76059944 76 ENTREV DE ACOMP - PSICÓL - PRO OR FINANC NÃO NÃO76059952 76 FALTA – CONS/SESSÃO PSICOL – PRO OR FINA NÃO NÃO76059960 76 FALTA - AVALIAÇÃO PSICOL – PRO OR FINANC NÃO NÃO76059979 76 FALTA - ENTREV ACOMP PSICOL - PRO OR FIN NÃO NÃO78010098 78 FALTA NÃO NÃO79010016 79 ATENDIMENTO SERV. SOCIAL EM GRUPO NÃO NÃO 579010024 79 ATENDIMENTO SERV. SOCIAL INDIVIDUAL NÃO NÃO 579010032 79 ATENDIMENTO POR GRUPO FAMILIAR NÃO NÃO 579010040 79 REUNIÃO REFERENTE AO PRO NÃO NÃO79010059 79 ORIENTAÇÃO AOS PAIS - SERVIÇO SOCIAL NÃO NÃO 579010067 79 FALTA NÃO NÃO79010075 79 ATENDIMENTO HOSPITALAR OU DOMICILIAR (JÁ NÃO SIM76020428 76 FALTA - PRO - AVALIÇÃO PSICOLÓGICA NÃO NÃO76020436 76 FALTA - PRO - ENTREVISTA ACOMPANH PSICOL NÃO NÃO76020444 76 ORIENTAÇÃO NUTRIC.P/UNID.REALIZADA PSICÓ NÃO SIM

76020452 76 ORIENTAÇÃO NUTRIC.PERSONALIZADA P/PSICÓL NÃO SIM

76020460 76ACOMPANHAMENTO E MANUT.NUTRIC.P/PSICÓLOG NÃO SIM

76030016 76 PRO - TRIAGEM DOCUMENTAL - PSICÓLOG NÃO NÃO76059910 76 TRIAGEM DOC – PSICÓLOGO - PRO ORIENT FIN NÃO NÃO76059928 76 REUNIÃO ATUAÇÃO DO PSICÓL - PRO OR FINA NÃO NÃO76059936 76 AVALIAÇÃO PSICOLÓG – PRO ORIENT FINANCEI NÃO SIM

76020223 76ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO GRUPO-SESSÃO NÃO SIM

76020231 76 PERÍCIA PARA FINS ADMINISTRATIVOS NÃO NÃO76020240 76 PARECER E VISITA NO CREDENCIAMENTO NÃO NÃO

76020258 76 AÇÃO CONSULTIVA EM CLIMA ORGANIZACIONAL NÃO NÃO76020290 76 ATENDIMENTO PSICOLÓGIGO DE EMERGÊNCIA (J NÃO SIM76020304 76 ATENDIMENTO HOSPITALAR OU DOMICILIAR (JÁ NÃO SIM

76020320 76PARECER ACONSELHAMENT PSICOLÓG VIDA FUTU NÃO SIM

76010309 76 TESTES DE ATENÇÃO CONCENTRADA NÃO SIM 12

Page 8: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

76010317 76 TESTE DE MEMÓRIA (TEPIC-M OU OUTROS NÃO SIM 5076010325 76 TESTE DE INTELIGÊNCIA NÃO VERBAL (G38 OU NÃO SIM76010333 76 TESTE DE ZULLIGER COM EMISSÃO DE LAUDO NÃO SIM76020053 76 ORIENTAÇÃO AOS PAIS DO MENOR NÃO NÃO 576020100 76 REUNIÃO REFERENTE AO PRO NÃO NÃO76020118 76 PERÍCIA DOCUMENTAL NÃO SIM76020126 76 PERÍCIA PRESENCIAL E/OU COM LAUDO NÃO SIM76020169 76 PSICOPEDAGOGIA COM PSICÓLOGO NÃO NÃO 576010155 76 PSICODIAGNÓSTICO – 5ª SESSÃO NÃO NÃO 180 576010163 76 PSICODIAGNÓSTICO – 6ª SESSÃO NÃO NÃO 180 576010171 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 1ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010180 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 2ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010198 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 3ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010201 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 4ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010210 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 5ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010228 76 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA – 6ª SESSÃO NÃO SIM 730 376010252 76 TESTE - PIRÂMIDES COLORIDAS DE PFISTER NÃO SIM76010260 76 TESTE DE APERCEPÇÃO TEMÁTICA - TAT NÃO SIM 1276010279 76 TESTE HTP - THE HAOUSE-TREE-PERSON JOHN NÃO SIM76010295 76 TESTE - DEPRESSÃO DE BECK NÃO SIM74010077 74 AVALIAÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL NÃO NÃO74010085 74 HIDROTERAPIA C/ TERAPEUTA OCUPACIONAL NÃO NÃO 174010107 74 FALTA NÃO NÃO74010115 74 AJUSTE DE ÓRTESES E/OU DEMAIS DISPOSITIV NÃO SIM74010123 74 PREPARAÇÃO PRÉ-PROTÉTICA NÃO SIM74010131 74 ESTIMULAÇÃO, TREINO E/OU RESGATE DAS ATI NÃO SIM76010031 76 TESTE RORSCHACH COM EMISSÃO DE LAUDO NÃO SIM 109576010090 76 FALTA NÃO NÃO76010112 76 PSICODIAGNÓSTICO – 1ª SESSÃO NÃO NÃO 180 576010120 76 PSICODIAGNÓSTICO – 2ª SESSÃO NÃO NÃO 180 576010139 76 PSICODIAGNÓSTICO – 3ª SESSÃO NÃO NÃO 180 576010147 76 PSICODIAGNÓSTICO – 4ª SESSÃO NÃO NÃO 18073010030 73 FALTA - CONSULTA NUTRICIONISTA NÃO NÃO73030015 73 BIOIMPEDANCIOMETRIA - NUTRICIONISTA NÃO NÃO 18074010034 74 ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO - TO NÃO SIM 5 574010042 74 ORIENTAÇÃO AOS PAIS - TO NÃO NÃO 574010050 74 FISIOTERAPIA P/ DISTURBIOS PSICOMOTORES NÃO NÃO 1

74010069 74PSICOMOTRICIDADE C/TERAPEUTA OCUPACIONAL NÃO NÃO 5

62010212 62 PERÍCIA PARA FINS DE INVALIDEZ NÃO NÃO62010239 62 ANÁLISE PROCESSO C/ EMISSÃO DE PARECER NÃO SIM62010247 62 ANÁLISE TÉCNICA DE PROCED/PRODU DE SAÚDE NÃO SIM

62010255 62 ANÁLISE TÉCNICA DE NOVAS TECNOL/MEDICAME NÃO SIM62010263 62 ANÁLISE DA AUDITAGEM DA INTERNAÇ ÃO NÃO SIM62010271 62 ANÁLISE TÉCNICA DE GUIA (POR GUIA) NÃO SIM62010280 62 ANÁLISE TÉCNICA DE AUT PRÉVIA -POR BENEF NÃO SIM62010298 62 PARECER À DISTÂNCIA COM ENTREVISTA NÃO NÃO62010301 62 APRECIAÇÃO DE ATESTADO NA PRES. DO EMPR. NÃO NÃO62010026 62 PARECER A DISTÂNCIA NÃO NÃO62010042 62 APRECIAÇÃO DE ATESTADO NA PRES. DO EMPR. NÃO NÃO62010050 62 PERÍCIA DE AUXÍLIO-DOENÇA, POR EMPREGADO NÃO NÃO 162010085 62 PERÍCIA DOMICILIAR/HOSPITALAR P/BENEFIC. NÃO NÃO62010093 62 PARECER E VISITA NO CRED. DE PES. FÍSICA NÃO NÃO62010107 62 PARECER E VISITA NO CRED. DE PES. JURÍD. NÃO NÃO62010115 62 ANÁLISE DE DOC. E PARECER P/CREDENC. NÃO NÃO62010123 62 VISITA AO BENEF. INTERNADO, CONF. FAT. NÃO NÃO62010131 62 VISITA AO BENEF. INTERNADO, CONF. FAT 2 NÃO NÃO62010140 62 CONFERÊNCIA COMPL. FAT. PRONTO-SOCORRO NÃO NÃO62010158 62 CONFERÊNCIA COMPL. FATURA HOSPITALAR NÃO NÃO

62010174 62 ANÁLISE ERGONÔMICA DO POSTO DE TRABALHO NÃO NÃO62010190 62 ANÁLISE DE PRONTUÁRIO COM PARECER NÃO NÃO

Page 9: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60034840 80REMOÇÃO AMBULANC SIMPLES PEDIATRICA HORA NÃO SIM

60034920 80 REMOÇÃO AMBULÂNCIA UTI PEDIÁT IDA/VOLTA NÃO SIM62010018 62 PERÍCIA P/EMISSÃO DE PARECER DE CIRURGIA NÃO NÃO60034416 85 DIÁRIA DE ENFERMARIA DE PSIQUIATRIA NÃO SIM60034122 85 AR COMPRIMIDO, POR HORA NÃO NÃO60034130 80 AR COMPRIMIDO, POR MINUTO NÃO NÃO60034300 80 ÓXIDO NITROSO, POR MINUTO NÃO NÃO60034327 85 OXIGÊNIO NO RESPIRADOR/VENTILADOR, POR M NÃO NÃO60034335 83 OXIGÊNIO, POR HORA NÃO NÃO60033967 80 TAXA P/UNID.CURATIVO DE QUEIMADOS ESPEC NÃO NÃO60033983 80 TAXA P/ UNID.CURATIVO DE QUEIMADOS MÉDIO NÃO NÃO60033991 80 TAXA P/UNID.CURATIVO DE QUEIMADOS PEQUEN NÃO NÃO60034009 80 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO GRANDE NÃO NÃO60034017 80 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO MÉDIO NÃO NÃO60034025 80 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO NÃO NÃO

60033681 80 TAXA DE SALA DE OBSERVAÇÃO, ATÉ 6 HORAS NÃO NÃO

60033690 85 TAXA DE SALA DE OBSERVAÇÃO, HORA SUBSEQU NÃO NÃO60033703 80 TAXA DE SALA DE REANIMAÇÃO NÃO NÃO

60033711 80 TAXA DE SALA DE REPOUSO/OBSERVAÇÃO PA / NÃO NÃO

60033720 80 TAXA DE SALA DE REPOUSO/OBSERVAÇÃO PA / NÃO NÃO

60033738 80 TAXA DE SALA DE REPOUSO/OBSERVAÇÃO PA / NÃO NÃO

60033746 80 TAXA DE SALA PARA APLICAÇÃO DE MEDICAÇÃO NÃO NÃO

60033894 85 TAXA DE USO DE CARRO DE PARADA CARDIORES NÃO NÃO60033916 80 TAXA DE USO DE CRANIOTOMO NÃO NÃO60033924 85 TX USO DILATADOR ESOFAGO SAVARY NÃO NÃO60033568 80 TAXA DE REGISTRO DE INTERNAÇÃO NÃO NÃO60033584 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P1 NÃO NÃO60033592 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P2 NÃO NÃO60033606 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP PÓS ANEST.P.3 NÃO NÃO60033614 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P4 NÃO NÃO60033622 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P5 NÃO NÃO60033630 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P6 NÃO NÃO60033649 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P7 NÃO NÃO60033657 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, RECUP.PÓS ANEST.P8 NÃO NÃO

60033665 80 TAXA DE SALA DE OBSERVAÇÃO, ATÉ 12 HORAS NÃO NÃO60032928 80 TX MONITOR/ MONITORIZAÇÃO SWAN Z, HORA NÃO NÃO60033240 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE TEMPE NÃO NÃO60033282 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE TEMPE NÃO NÃO60033509 80 TAXA DE PREPARO DO CORPO NÃO NÃO

60033533 80TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (ALMOÇO NÃO NÃO 1

60033541 80 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (CAFÉ D NÃO NÃO 160032081 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE PA NÃ NÃO NÃO60032162 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE PA NÃ NÃO NÃO60032723 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE PVC, NÃO NÃO60031760 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXÍME NÃO NÃO60031808 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXÍME NÃO NÃO60031840 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXÍME NÃO NÃO60031921 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE PA IN NÃO NÃO60030976 80 TX MON/ MONITORIZ DE GASES POR DIA UTI NÃO NÃO60031069 80 TX MONITORIZ GASES POR USO/SESSÃO NO CC NÃO NÃO60031115 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE GLICO NÃO NÃO60031514 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXICA NÃO NÃO60030232 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE BIS / NÃO NÃO

Page 10: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60030313 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE CAPNÓ NÃO NÃO60030550 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE CARDI NÃO NÃO60030631 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE DÉBIT NÃO NÃO60029587 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO INTRA C NÃO NÃO60029226 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO CARDÍAC NÃO NÃO60029242 80 TX MONITORIZ CARDÍACO/ECG P HORA, NA UTI NÃO NÃO60029269 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO CARDÍAC NÃO NÃO60029420 80 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO FETAL, NÃO NÃO60029501 85 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO INTRA C NÃO NÃO60028947 80 TAXA DE CARRO ANESTÉSICO, POR HORA NÃO NÃO60028793 85 CONTROLE DIURESE (ASSIST ENFERM) P/DIA NÃO NÃO60028807 80 TAXA ASSIST.ENFERMAGEM P/CONTR.GLICEMIA NÃO NÃO60028823 80 TAXA ASSIST.ENFERMAGEM P/INST.DIÁLISE PE NÃO NÃO

60028831 85 TAXA ASSIST.ENFERMAGEM P/INST.DRENAG.TOR NÃO NÃO60028521 83 NITROGÊNIO, POR HORA NÃO NÃO60028564 83 ÓXIDO NÍTRICO, POR HORA NÃO NÃO60028572 83 ÓXIDO NITROSO, POR HORA NÃO NÃO60028599 83 OXIGÊNIO NO RESPIRADOR/VENTILADOR, POR H NÃO NÃO60028629 85 TAXA DE ADMISSÃO DO RECÉM-NASCIDO NÃO NÃO60028661 80 TX ASSIST ENFERMAGEM PEDIATRIA POR DIA NÃO NÃO60028696 80 TXE ASSIST ENFERMAGEM NEONATAL POR DIA NÃO NÃO

60028386 85GÁS CARBÔNICO PARA CONGELAMENTO, POR USO NÃO NÃO

60028394 80 GÁS CARBÔNICO, POR HORA NÃO NÃO60028173 80 ALUGUEL / TAXA DO TREPANO / DRILL ELÉTRI NÃO NÃO

60028190 80 ALUGUEL / TAXA DO TRICOTOMIZADOR POR USO NÃO NÃO

60028203 85 ALUGUEL / TAXA DO ULTRASSOM FETAL PORTAT NÃO NÃO

60028289 85 ALUGUEL / TAXA DO VÁCUO EXTRATOR, POR US NÃO NÃO60028319 85 ALUGUEL / TAXA DO YAG LASER, POR USO NÃO NÃO60028343 83 AR COMPRIMIDO NO RESPIRADOR/VENTILADOR, NÃO NÃO60028351 85 CAPACETE DE OXIGÊNIO, POR HORA NÃO NÃO60028378 83 CATÉTER PARA OXIGÊNIO, POR HORA NÃO NÃO60027932 80 ALUGUEL / TAXA DE SERRA DE AR COMPRIMIDO NÃO NÃO

60028122 80ALUGUEL/TAXA DO TOPÓGRAFO CORNEANO,P/USO NÃO NÃO

60028130 80 ALUGUEL / TAXA DO TOPÓGRAFO DE PAPILA, P NÃO NÃO

60028149 85 ALUGUEL/TAXA DE USO DO APARELHO DE VIDEO NÃO SIM60028157 80 ALUGUEL / TAXA DO TRANSILUMINADOR, POR U NÃO NÃO60027754 85 RESPIRADOR MICRO PROCESSADO, POR DIA NÃO NÃO60027762 85 RESPIRADOR MICRO PROCESSADO, POR HORA NÃO NÃO60027835 85 RESPIRADOR (MECÂNICA) - POR DIA NÃO NÃO60027886 80 ALUGUEL / TAXA DE RETINÓGRAFO, POR USO SIM NÃO60027924 80 ALUGUEL / TAXA DE SERRA DRILL DE NITROGÊ NÃO NÃO60027622 85 ALUGUEL/TAXA DE RAIO X NO CENTRO-CIRÚRGI NÃO NÃO60027657 85 ALUGUEL / TAXA DE REFRATOMETRO, POR USO NÃO NÃO60027673 80 RESPIRADOR A PRESSÃO, POR DIA NÃO NÃO60027681 80 RESPIRADOR A PRESSÃO, POR HORA NÃO NÃO60027711 80 RESPIRADOR A VOLUME, POR DIA NÃO NÃO60027720 80 RESPIRADOR A VOLUME, POR HORA NÃO NÃO60027738 85 TAXA DE RESPIRADOR BIPAP / CPAP, POR DIA NÃO NÃO

60027436 80 TAXA DE MICROSCÓPIO OFTALMOLÓGICO, POR U NÃO NÃO60027452 80 ALUGUEL / TAXA DE MONITOR DE VÍDEO, POR NÃO NÃO60027487 80 ALUGUEL/TX NEUROESTIMULADOR POR USO NÃO NÃO60027525 80 ALUGUEL/TAXA DE PAQUÍMETRO, POR USO SIM NÃO

60027533 80 ALUGUEL/TAXA DE PERFURADOR ELÉTRICO, POR NÃO NÃO

Page 11: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60027550 80 ALUGUEL/TAXA DE PERFURADOR PNEUMÁTICO, P NÃO NÃO60027240 80 ALUGUEL / TAXA DE LITOTRIPSOR ULTRASSÔNI NÃO NÃO60027282 80 ALUGUEL / TAXA DE LUPA CIRÚRGICA, POR US NÃO NÃO60027363 85 ALUGUEL / TAXA DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO NÃO NÃO60027401 83 ALUGUEL / TAXA DE MICRONEBULIZADOR, POR NÃO NÃO60027428 80 ALUGUEL / TAXA DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO, NÃO NÃO60027070 80 ALUGUEL / TAXA DE HOLTER CONTÍNUO, POR U NÃO NÃO60027118 80 TAXA DE INCUBADORA, POR DIA NÃO NÃO

60027142 85 TAXA POR USO/SESSÃO DE INCUBADORA DE TRA NÃO NÃO60027169 80 ALUGUEL / TAXA DE INTENSIFICADOR DE IMA NÃO NÃO

60027185 80 TAXA USO DE IRRIGADOR CONTROLADO/CONTINU NÃO NÃO60027231 80 ALUGUEL/TAXA DE LIPOASPIRADOR, POR USO NÃO NÃO

60026790 80 ALUG/TAXA ESTRIBO P/TRAÇÃO TRANSESQUELÉT NÃO NÃO60026812 85 ALUGUEL / TAXA DE EXIMER LASER, POR USO NÃO NÃO

60026820 85 ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR CIRÚRGICO, POR NÃO NÃO60026928 85 ALUGUEL / TAXA DE FOCO DE LUZ AUXILIAR, NÃO NÃO60026979 85 ALUGUEL / TAXA DE USO DE NEOPROBE NÃO NÃO60026987 80 ALUGUEL / TAXA DE GARROTE PNEUMÁTICO, PO NÃO NÃO

60026510 85ALUGUEL / TAXA DE ECOCARDIÓGRAFO COMPUTA NÃO NÃO

60026553 80 ALUGUEL / TAXA DE ELETROCARDIÓGRAFO, POR NÃO NÃO

60026561 80 AL/TX ELETROCARDIÓGRAFO ALTA RES POR USO NÃO NÃO60026600 80 ALUGUEL / TAXA DE ENDOLASER, POR USO NÃO NÃO60026740 80 ALUGUEL / TAXA DE ESTIMULADOR DE NERVO P NÃO NÃO60026332 80 ALUGUEL / TAXA DE COLCHÃO DE AR, POR DIA NÃO NÃO

60026375 80 TAXA DE APARELHO PARA FOTOTERAPIA, POR H NÃO NÃO60026383 80 TAXA DE COLCHÃO TÉRMICO, POR DIA NÃO NÃO

60026405 80 ALUGUEL / TAXA DE DERMATOMO À GAS, POR U NÃO NÃO60026421 80 ALUGUEL / TAXA DE DESFIBRILADOR (CARDIOV NÃO NÃO60026200 80 ALUGUEL / TAXA DE CAMPIMETRO, POR USO SIM NÃO60026243 80 TAXA DE BERÇO AQUECIDO, POR HORA NÃO NÃO60026286 85 ALUGUEL / TAXA DE CICLOERGOMÉTRICO, POR NÃO NÃO60026294 85 ALUGUEL / TAXA DE COLCHÃO ANTI-DECUBITO, NÃO NÃO60026308 80 TAXA DE HALO CRANEANO, POR USO NÃO NÃO60026316 80 COLCHÃO CAIXA DE OVO, POR DIA NÃO NÃO60026324 80 ALUGUEL / TAXA DE COLCHÃO DE ÁGUA, POR D NÃO NÃO60025832 80 BOMBA DE VÁCUO, POR USO/SESSÃO NÃO NÃO60025999 80 ALUGUEL/TAXA CAIXA / INSTRUMENTAL DE CIR NÃO NÃO60026081 80 ALUGUEL/TAXA CAIXA / INSTRUMENTAL DE PEQ NÃO NÃO60025662 80 BOMBA DE INFUSÃO, POR DIA NÃO NÃO60025670 85 BOMBA DE INFUSÃO, POR HORA NÃO NÃO

60025743 80BOMBA DE SUCÇÃO CONTÍNUA, POR USO/SESSÃO NÃO NÃO

60025778 80 BOMBA DE SUCÇÃO DE LEITE MATERNO, POR US NÃO NÃO60025492 80 ALUGUEL/TAXA DE BISTURI BIPOLAR, POR US NÃO NÃO60025506 85 ALUGUEL/TAXA BISTURI A LASER, POR USO NÃO NÃO60025522 85 ALUGUEL/TAXA BISTURI DE ARGONIO, POR USO NÃO NÃO60025565 80 ALUGUEL/TAXA DE BISTURI ELÉTRICO MONOPOL NÃO NÃO

60025182 80 TAXA ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR DE CATARA NÃO NÃO60025212 85 ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR PORTÁTIL, POR NÃO NÃO60025239 80 ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR ULTRA-SÔNICO, NÃO NÃO60025298 80 BALÃO INTRA AÓRTICO POR DIA NÃO NÃO60025336 85 TAXA DE BERÇO AQUECIDO, POR DIA NÃO NÃO

Page 12: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60024992 80 ALUGUEL / TAXA DE APARELHO PARA MAPA, PO NÃO NÃO

60024755 80 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO DE LASER, POR U NÃO NÃO

60024828 80ALUGUEL/TAXA DE APARELHO DE RADIOFREQUÊN NÃO NÃO

60024852 80 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO DE RTU, POR USO NÃO NÃO

60024887 80 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO DE URODINÂMICA, NÃO NÃO

60024933 85 TAXA DE APARELHO HEMODIÁLISE/HEMOFILTRAÇ NÃO NÃO

60024941 80 TAXA POR USO DE APARELHO HEMODIÁLISE/HEM NÃO NÃO

60024968 80 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO PARA DIATERMIA, NÃO NÃO

60024976 85 TAXA DE APARELHO PARA FOTOTERAPIA, POR D NÃO NÃO

60024607 85 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.TORACOSCOPIA P/CIRU NÃO NÃO

60024615 85 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.TORACOSCOPIA DIAGNÓ NÃO NÃO60024356 80 HISTEROSCÓPIO COM VÍDEO, POR USO NÃO NÃO60024364 80 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.HISTEROSCOPIA S/VID NÃO NÃO60024380 80 LAPAROSCÓPIO CIRÚRGICO, POR USO NÃO NÃO60024399 80 LAPAROSCÓPIO DIAGNÓSTICO, POR USO NÃO NÃO

60024194 80 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.BRONCOSCOPIA FLEXIV NÃO NÃO60024232 85 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.CISTOURETEROSCOPIA NÃO NÃO60024240 85 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.CISTOURETEROSCOPIA NÃO NÃO

60024275 80 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.COLONOSCOPIA C/VIDE NÃO NÃO

60024283 80 ALUG/TAXA APAR/EQUIP.COLONOSCOPIA S/VIDE NÃO NÃO60024313 85 ALUGUEL TX APAR EQUIP ECOENDOSC VIDEO NÃO NÃO

60023996 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA PARA SONDAGEM/CATE NÃO NÃO

60024054 85 ALUGUEL/TAXA DE ANALISADOR DE GASES, POR NÃO NÃO

60024070 80BOMBA CIRCULAÇÃO EEXTRACORPÓREA, POR USO NÃO NÃO

60024151 80 ARTROSCÓPIO CIRÚRGICO, POR USO NÃO NÃO60024160 80 ARTROSCÓPIO DIAGNÓSTICO, POR USO NÃO NÃO60023783 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA DE TRICOTOMIA NÃO NÃO60023821 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA PARA ANESTESIA GE NÃO NÃO60023830 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA PARA ANESTESIA LO NÃO NÃO60023899 80 UTILIZAÇÃO BANDEJA P/RETIRADA DE PONTOS NÃO NÃO

60023660 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETE NÃO NÃO

60023678 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETE NÃO NÃO

60023686 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETE NÃO NÃO60023708 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA DE ASSEPSIA / ANT NÃO NÃO60023759 85 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA DE REANIMAÇÃO CAR NÃO NÃO

60023384 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE PROCEDIME NÃO NÃO

60023406 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE QUIMIOTER NÃO NÃO

60023430 80 TAXA DE SALA DE REPOUSO/OBSERVAÇÃO PA / NÃO NÃO

60023457 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETE NÃO NÃO60023180 80 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, RECUPERAÇÃO PÓS NÃO NÃO

Page 13: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60023228 80TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE BRONCOSCO SIM NÃO

60023244 85TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE COLONOSCO NÃO NÃO

60023279 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE EMERGÊNCI NÃO NÃO

60023287 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ENDOSCOPI SIM NÃO

60023317 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMODIÁLI NÃO NÃO

60023325 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMODINÂM NÃO NÃO

60023333 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMOTERAP NÃO NÃO60023066 80 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA CIRÚRGICA, C NÃO NÃO60023090 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 0 NÃO NÃO60023104 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 1 NÃO NÃO60023112 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 2 NÃO NÃO60023120 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 3 NÃO NÃO60023139 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 4 NÃO NÃO60023147 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 5 NÃO NÃO60023155 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 6 NÃO NÃO60023163 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 7 NÃO NÃO60023171 80 TAXA SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 8 NÃO NÃO

60022930 85 TAXA POR USO/SESSÃO DE PUNÇÃO RAQUE/LIQU NÃO NÃO

60022949 85 TAXA POR USO/SESSÃO DE PUNÇÃO SUBCLAVIA/ NÃO NÃO

60022965 80 TAXA DE SALA/SESSÃO DE INALAÇÃO/NEBULIZA NÃO NÃO60022973 80 TAXA DE SALA CIRÚRGICA - ATÉ 1 HORA NÃO NÃO60023007 80 TAXA DE SALA CIRÚRGICA - ATÉ 30 MINUT NÃO NÃO

60022728 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM RETO/INTES NÃO NÃO

60022736 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM RETO/INTES NÃO NÃO

60022744 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM RETO/INTES NÃO NÃO

60022787 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM VESICAL FO NÃO NÃO

60022795 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM VESICAL NA NÃO NÃO

60022809 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM VESICAL NO NÃO NÃO

60022825 85 TAXA POR USO/SESSÃO DE PUNÇÃO ABDOMINAL/ NÃO NÃO

60022876 85 TAXA POR USO/SESSÃO DE PUNÇÃO GINECOLÓGI NÃO NÃO

60022493 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

60022507 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

60022540 80 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM GÁSTRICA F NÃO NÃO60022663 80 TAXA DE LAVAGEM OUVIDO FORA DA UTI/SEMI- NÃO NÃO

60022426 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

60022434 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

60022442 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

60022485 85TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔN NÃO NÃO

Page 14: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60022205 85 TAXA DE DESINFECÇÃO DE SALA CONTAMINADA, NÃO NÃO

60022043 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO CONTÍ NÃO NÃO

60022051 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO CONTÍ NÃO NÃO

60022060 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO CONTÍ NÃO NÃO

60022108 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO INTER NÃO NÃO

60022116 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO INTER NÃO NÃO

60022124 80 TAXA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEO/BRÔNQUIO INTER NÃO NÃO60021659 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL INT NÃO NÃO60021667 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL INT NÃO NÃO60021675 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL INT NÃO NÃO60021217 81 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA UTI PEDIÁTRICA, CO NÃO SIM

60021535 80TAXA DE USO DE ACOMPANHANTE EM CENTRO OB NÃO NÃO

60021594 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL CON NÃO NÃO

60021608 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL CON NÃO NÃO

60021616 83 TAXA DE ASPIRAÇÃO DE DRENOS EM GERAL CON NÃO NÃO

60020970 81 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA UTI ADULTO, COM MÉ NÃO SIM60021187 80 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA UTI PEDIÁTRICA, CO NÃO SIM60015330 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO IM, NA UTI/ NÃO NÃO60015349 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO IM, NO CENT NÃO NÃO

60015357 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO SUBCUTÂNEA, NÃO NÃO

60015365 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO SUBCUTÂNEA, NÃO NÃO

60015373 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO SUBCUTÂNEA, NÃO NÃO60015381 85 TAXA DE APLICAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICO, POR NÃO NÃO60015411 80 TX APLICAÇÃO INTRADÉRMICA, USO/SESSÃO NÃO NÃO60015438 80 TX DE APLICAÇÃO VIA RETAL, POR USO/SESSÃ NÃO NÃO

60015225 80 ALIMENTAÇÃO PARENTERAL, PREPARO, FORA DA NÃO NÃO60015233 80 ALIMENTAÇÃO PARENTERAL, PREPARO, NA UTI/ NÃO NÃO

60015241 80 ALIMENTAÇÃO PARENTERAL, PREPARO, NO CENT NÃO NÃO60015250 85 TAXA DE INSTALAÇÃO DE SORO EV NÃO NÃO60015292 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO EV, FORA DA NÃO NÃO60015306 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO EV, NA UTI/ NÃO NÃO60015314 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO EV, NO CENT NÃO NÃO60015322 80 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO IM, FORA DA NÃO NÃO60015055 85 VÁCUO, P/USO/SESSÃO,FORA UTI/SEMI-UTI/CC NÃO NÃO

60015152 85 ALIMENTAÇÃO ENTERAL INSTAL CENTRO CIRÚRG NÃO NÃO

60015160 80 ALIMENTAÇÃO ENTERAL, PREPARO, FORA DA UT NÃO NÃO60015179 80 ALIMENTAÇÃO ENTERAL, PREPARO, NA UTI/SEM NÃO NÃO60015187 80 ALIMENTAÇÃO ENTERAL, PREPARO, NO CENTRO NÃO NÃO60006048 83 INALAÇÃO COM OXIGÊNIO, VAZÃO DE 3 LITROS NÃO NÃO

60004894 80 GÁS CARBÔNICO, POR USO/SESSÃO, NO CENTRO NÃO NÃO60004908 80 GÁS HEXAFLUORETO DE ENXOFRE (SF6), , NÃO NÃO60004916 80 GÁS PERFLUOROPROPANO (C3F8), , NÃO NÃO60001054 80 DIÁRIA DE UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA NÃO NÃO60001135 80 DIÁRIA DE ISOLAMENTO DE APARTAMENTO SIMP NÃO NÃO

Page 15: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60001208 80 DIÁRIA DE ISOLAMENTO DE BERÇÁRIO PATOLÓG NÃO NÃO60001330 85 DIÁRIA DE ISOLAMENTO DE UTI ADULTO GERAL NÃO SIM60001348 85 DIARIA DE ISOLAMENTO DE UTI CORONARIANA NÃO SIM60000929 80 DIÁRIA DE SEMI-UTI ADULTO GERAL NÃO NÃO60000937 80 DIÁRIA DE SEMI-UTI CORONARIANA NÃO NÃO60000961 80 DIÁRIA DE SEMI-UTI NEUROLÓGICA NÃO NÃO60001003 80 DIÁRIA DE UNIDADE INTERMEDIÁRIA DE PSIQ NÃO SIM60001011 85 DIÁRIA DE UNIDADE INTERMEDIÁRIA GERAL NÃO SIM60001038 80 DIÁRIA DE UTI ADULTO GERAL NÃO NÃO60001046 80 DIÁRIA DE UTI CORONARIANA NÃO NÃO60000635 80 DIÁRIA DE ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CON NÃO NÃO60000651 80 DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD NÃO SIM60000694 80 DIÁRIA DE ENFERMARIA DE 3 LEITOS COM BA NÃO NÃO60000732 80 DIÁRIA DE ENFERMARIA DE 4 OU MAIS LEITO NÃO NÃO60000783 80 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA ENFERMARIA NÃO NÃO60000791 80 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRIA NÃO NÃO

60000422 80 TAXA COMPACTA DE SALA DE IMOBILIZAÇÕES N NÃO NÃO

60000481 85 TAXA COMPACTA DE SALA DE SESSÃO DE QUIMI NÃO NÃO

60000503 80 DIÁRIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CO NÃO NÃO60000511 80 DIÁRIA DE APARTAMENTO LUXO NÃO NÃO60000554 80 DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES NÃO SIM60000570 85 DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES DE PSIQUI NÃO SIM60000589 80 DIÁRIA DE APARTAMENTO SUÍTE NÃO NÃO60000619 80 DIÁRIA DE BERÇÁRIO NORMAL NÃO NÃO

60000325 80TAXA COMPACTA DE REPOUSO-PRONTO SOCORRO NÃO NÃO

60000384 80DIÁRIA DE ACOMPANHANTE COM REFEIÇÃO COMP NÃO NÃO

60000406 85 TAXA COMPACTA DE SALA DE HEMODINÂMICA NÃO NÃO

60000414 80 TAXA COMPACTA DE SALA DE IMOBILIZAÇÃO GE NÃO NÃO

50000675 78AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENT NÃO SIM 3

50000683 73 VISITA DE ASSISTENTE SOCIAL NÃO NÃO50000691 73 CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA NÃO NÃO51010500 51 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL SIM NÃO60000090 80 DIÁRIA COMPACTA DE ENFERMARIA DE 2 LEITO NÃO NÃO

50000586 78 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONO NÃO NÃO 18050000594 78 CONSULTA INDIVIDUAL DOMICILIAR DE FONOAU NÃO SIM

50000608 78 CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAU NÃO NÃO

50000616 78 SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAU NÃO NÃO 550000624 78 SESSÃO INDIVIDUAL DOMICILIAR DE FONOAUDI NÃO SIM 550000632 78 SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDI NÃO NÃO

50000659 78ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AOS PAIS/ESCO NÃO NÃO 5

50000357 86 SESSÃO FISIO HOSP SISTEMA NERVOSO NÃO NÃO50000365 86 SESSÃO FISIO HOSP SISTEMA MÚSCULO-ESQUE NÃO NÃO50000373 86 SESSÃO FISIO HOSP SISTEMA RESPIRATÓRIO NÃO NÃO

50000381 86 SESSÃO FISIO HOSP SISTEMA CARDIO VASCULA NÃO NÃO50000390 86 SESSÃO FISIO HOSP - QUEIMADURAS NÃO NÃO50000403 86 SESSÃO FISIO HOSP SISTEMA LINFÁTICO E/OU NÃO NÃO50000411 86 SESSÃO FISIO HOSP RECUPERAÇÃO DE TECIDO NÃO NÃO50000420 86 SESSÃO FISIO HOSP ENDÓCRINO-METABÓLICA NÃO NÃO50000438 86 HIDROTERAPIA - INDIVIDUAL NÃO NÃO50000446 86 RPG - INDIVIDUAL NÃO NÃO50000454 86 SESSÃO FISIO HOSP GENITO-URINÁRIO E REPR NÃO NÃO50000462 76 CONSULTA EM PSICOLOGIA NÃO NÃO 30

Page 16: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

50000470 76 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL-POR SESSÃO NÃO NÃO 550000136 74 SESSÃO DE TERAP OCUP P/ TREINAMENTO ÓRTE NÃO NÃO50000144 86 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA NÃO NÃO50000152 86 SESSÃO FISIO AMB SISTEMA NERVOSO NÃO NÃO 550000160 86 SESSÃO FISIO AMB SISTEMA MUSC-ESQUELÉT NÃO NÃO 550000179 86 SESSÃO FISIO AMB SISTEMA RESPIRATÓRIO NÃO NÃO 5

50000187 86 SESSÃO FISIO AMB SISTEMA CARDIO VASCULAR NÃO NÃO 550000195 86 SESSÃO FISIO AMB - QUEIMADURAS NÃO NÃO 550000209 86 SESSÃO FISIO AMB SISTEMA LINFÁTICO E/OU NÃO NÃO 550000217 86 SESSÃO FISIO AMB RECUPERAÇÃO TECIDOS NÃO NÃO 550000225 86 SESSÃO FISIO AMB ENDÓCRINO-METABÓLICO NÃO NÃO 550000233 86 SESSÃO FISIO AMB AP GENITO-URINÁRIO E NÃO NÃO 550000241 86 CONSULTA DOMICILIAR EM FISIOTERAPIA NÃO SIM50000349 86 CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA NÃO NÃO41501268 56 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA SIM NÃO50000012 76 SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL NÃO NÃO 550000020 76 SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE EM GRUPO NÃO NÃO 550000039 76 SESSÃO DE LUDOTERAPIA INDIVIDUAL NÃO NÃO 550000047 76 SESSÃO DE LUDOTERAPIA EM GRUPO NÃO NÃO 550000055 74 CONSULTA INDIVIDUAL AMB EM TERAPIA OCUPA NÃO NÃO50000063 74 CONSULTA INDIVIDUAL DOMI EM TERAPIA OCUP NÃO NÃO50000071 74 CONSULTA INDIVIDUAL HOSP EM TERAPIA OCUP NÃO NÃO

50000080 74 SESSÃO INDIVIDUAL AMB TERAPIA OCUPACIONA NÃO NÃO 550000098 74 SESSÃO INDIVIDUAL DOMICILIAR, EM TO NÃO SIM50000101 74 SESSÃO INDIVIDUAL HOSP TERAPIA OCUPACION NÃO NÃO 150000110 74 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL FAMILIAR NÃO SIM50000128 74 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO NÃO NÃO 541501071 39 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE S SIM NÃO41501080 39 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE S SIM NÃO41501098 39 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE S SIM NÃO

41501101 39 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO G SIM NÃO41501128 50 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR SIM NÃO

41501136 39 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE:PE SIM NÃO

41501144 50 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCUL SIM NÃO41501179 39 FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) NÃO NÃO

41501187 39 MEDIDA DE PRESSÃO SEGMENTAR (NOS QUATRO NÃO NÃO41501195 39 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATER SIM NÃO 1841501209 32 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA NÃO NÃO

41401484 78 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SIM NÃO 365

41401492 78 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONIS SIM NÃO 36541401514 29 OXIMETRIA NÃO INVASIVA SIM NÃO41401522 19 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX NÃO NÃO41401530 19 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIM NÃO NÃO41401557 19 REPERTORIZAÇÃO NÃO NÃO

41401565 5 TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AG NÃO NÃO41401581 25 TESTE DE HEALD NÃO NÃO41401654 28 TESTE DO FLUXO SALIVAR NÃO NÃO41501012 50 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR SIM NÃO41501020 56 CAVERNOSOMETRIA SIM NÃO 1841501047 56 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS SIM NÃO 18

41501063 39 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO G SIM NÃO

41401301 50 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCU SIM NÃO

Page 17: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

41401310 29TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM DETERMINAÇ NÃO NÃO

41401360 19 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS NÃO NÃO 180

41401379 19 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS NÃO NÃO 18041401387 19 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS NÃO NÃO 180

41401395 19 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HE NÃO NÃO 18041401409 19 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS NÃO NÃO 18041401425 19 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS NÃO NÃO41401433 19 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIM NÃO NÃO

41401441 19 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃ NÃO NÃO

41401450 19 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃ NÃO NÃO

41401468 10TESTES DO DESENVOLVIMENTO(DENVER E OUTRA NÃO NÃO

41401476 78 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SIM NÃO 36541401174 20 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONI NÃO SIM41401182 29 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MON SIM NÃO41401190 20 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDI SIM NÃO41401204 20 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDI SIM NÃO41401212 78 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL SIM NÃO 365

41401220 78 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFI SIM NÃO 36541401239 51 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL SIM NÃO 36541401247 28 TESTE DE HUHNER SIM NÃO 1341401255 28 TESTE DE MITSUDA SIM NÃO41401263 51 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA SIM NÃO41401271 50 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU D SIM NÃO41401280 78 TESTE DE SISI NÃO NÃO41401298 29 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO NÃO NÃO41301544 45 COLPOSCOPIA POR VÍDEO NÃO NÃO41301552 45 VULVOSCOPIA POR VÍDEO SIM NÃO 13

41401018 25AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIME NÃO NÃO

41401026 25AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIME NÃO NÃO

41401042 51 PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA NÃO NÃO

41401069 19 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (P NÃO NÃO

41401077 19 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR NÃO NÃO

41401085 19 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) NÃO NÃO

41401093 78 TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECA SIM NÃO 36541401107 29 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO SIM NÃO41401131 15 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) NÃO NÃO41401158 29 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM D SIM NÃO41401166 29 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM RE SIM NÃO41301340 56 URODINÂMICA COMPLETA SIM NÃO41301358 56 UROFLUXOMETRIA SIM NÃO41301366 50 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR SIM NÃO41301374 45 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) SIM NÃO 1341301382 13 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NÃO NÃO41301390 42 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍ SIM NÃO41301420 50 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO SIM NÃO41301439 50 FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR SIM NÃO41301463 78 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL NÃO NÃO41301471 50 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO NÃO NÃO41301536 57 COLPOSCOPIA ANAL NÃO NÃO

Page 18: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

41301200 50 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPT SIM NÃO41301218 42 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇ SIM NÃO41301226 42 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) SIM NÃO41301234 42 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) NÃO NÃO41301242 50 GONIOSCOPIA - BINOCULAR SIM NÃO41301250 50 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDI SIM NÃO

41301269 50MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCU SIM NÃO

41301277 50 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR SIM NÃO41301285 56 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) SIM NÃO 18

41301307 50 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR SIM NÃO41301315 50 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR SIM NÃO41301323 50 TONOMETRIA - BINOCULAR SIM NÃO41301331 42 TRICOGRAMA SIM NÃO41301064 17 CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXA NÃO NÃO41301072 50 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR SIM NÃO

41301080 50CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR SIM NÃO

41301099 45 COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL NÃO NÃO41301102 45 COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) SIM NÃO 1341301110 45 CORDOCENTESE SIM NÃO41301129 50 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR SIM NÃO41301137 42 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) NÃO NÃO41301145 56 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA SIM NÃO 1841301153 50 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR SIM NÃO41301161 50 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) SIM NÃO41301170 50 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR SIM NÃO

41301188 45 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CER SIM NÃO 13

41205120 35BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, D NÃO SIM

41206010 35 FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE B NÃO NÃO

41206029 35 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA NÃO NÃO41206037 35 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES NÃO SIM

41206045 35PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITE NÃO NÃO

41206053 35PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIO NÃO NÃO

41206061 35PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE BRAQ NÃO NÃO

41206070 35 SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSER NÃO NÃO41301013 50 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR SIM NÃO

41301021 50 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONO NÃO NÃO

41301030 50AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETR SIM NÃO

41301048 17 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME NÃO NÃO 18041301056 45 BIÓPSIA DO VILO CORIAL SIM NÃO41204093 35 SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCA NÃO NÃO41204107 35 SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME NÃO NÃO

41205014 35 BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA D NÃO SIM41205022 35 BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA NÃO NÃO41205030 35 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA NÃO SIM41205049 35 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA NÃO NÃO41205057 35 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA NÃO NÃO41205065 35 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA NÃO NÃO41205073 35 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAX NÃO SIM41205081 35 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TA NÃO NÃO41205090 35 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE NÃO NÃO

Page 19: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

41205103 35BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE NÃO NÃO

41205111 35BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE NÃO NÃO

41203160 35 RADIOTERAPIA INTRA-OPERATÓRIA (IORT) - P NÃO SIM

41203178 35 RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LI NÃO NÃO

41203186 35 RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LI NÃO NÃO

41203194 35 RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM UNIDADE DE CO NÃO NÃO41203208 27 SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) NÃO NÃO41204018 35 COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA NÃO NÃO41204026 35 FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 NÃO NÃO

41204034 35PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZA NÃO NÃO

41204042 35PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZA NÃO SIM

41204050 35 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO NÃO NÃO

41204069 35SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TO NÃO NÃO

41204077 35 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (C NÃO NÃO

41204085 35 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOM NÃO NÃO41203038 35 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕ NÃO SIM41203046 35 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕ NÃO SIM41203054 35 RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INT (IMRT) NÃO SIM41203062 35 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL NÃO SIM

41203070 35RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGE NÃO NÃO

41203089 35RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGE NÃO NÃO

41203097 35RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGE NÃO NÃO

41203100 35 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRAT NÃO NÃO41203119 35 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR D NÃO NÃO41203127 35 RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR T NÃO NÃO41203135 35 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE T NÃO NÃO41203143 35 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUB NÃO NÃO

41203151 35RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (RO NÃO NÃO

41101553 36 ANGIO-RM ARTERIAL- MEMBRO INFERIOR (UNIL NÃO SIM41101561 36 ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO INFERIOR (UNIL SIM SIM41101570 36 ANGIO-RM ARTERIAL - MEMBRO SUPERIOR (UNI SIM SIM

41101588 36 ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR (UNIL SIM SIM41101596 36 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE NÃO SIM41101600 36 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE NÃO SIM41101618 36 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO NÃO SIM41101626 36 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO NÃO SIM41101634 36 RM - ENDORRETAL SIM SIM41101642 36 RM - ENDOVAGINAL SIM SIM41102010 36 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - SIM SIM41203011 50 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR C NÃO NÃO41203020 35 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNI NÃO SIM41101316 36 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) SIM SIM41101332 36 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA SIM SIM41101340 36 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL SIM SIM41101359 36 HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO SIM SIM41101375 36 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR NÃO SIM

41101383 36RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTA NÃO SIM

Page 20: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

41101480 36 MAMA (BILATERAL) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41101499 36 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR NÃO SIM41101502 36 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR NÃO SIM41101510 36 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR NÃO SIM41101529 36 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR NÃO SIM41101537 36 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO NÃO SIM41101545 36 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO NÃO SIM

41101189 36 PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMOR SIM SIM41101197 36 FETAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41101200 36 PÊNIS - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41101219 36 BOLSA ESCROTAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41101227 36 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR SIM SIM41101235 36 FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) - RE SIM SIM41101243 36 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) O SIM SIM41101251 36 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI M SIM SIM41101260 36 MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) - RESSONÂNCIA MAG SIM SIM41101278 36 BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) - RESS SIM SIM41101286 36 COXA (UNILATERAL) SIM SIM41101294 36 PERNA (UNILATERAL) SIM SIM41101308 36 PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO SIM SIM

41101049 36ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL PO NÃO SIM

41101057 36 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM NÃO SIM41101065 36 ESPECTROSCOPIA POR RM SIM SIM

41101073 36 ÓRBITA BILATERAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41101081 36 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL - RESSONÂNCIA SIM SIM41101090 36 FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) - RESSONÂNCI SIM SIM

41101103 36ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL SIM SIM

41101111 36 PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARING SIM SIM41101120 36 TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCI SIM SIM41101138 36 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL SIM SIM

41101146 36 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERF SIM SIM

41101154 36 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERF SIM SIM

41101170 36 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, SIM SIM

41001478 34ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFER NÃO NÃO

41001486 34ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO INFERIO NÃO NÃO

41001494 34ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO SUPER NÃO NÃO

41001508 34ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO SUPERIO NÃO NÃO

41001516 34 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR NÃO NÃO41001524 34 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR NÃO NÃO41002016 34 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRE SIM NÃO41002032 34 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC SIM NÃO

41002040 34 TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE NÃO NÃO41002059 34 ARTRO-TC NÃO NÃO41101014 36 CRÂNIO (ENCÉFALO) SIM SIM41101022 36 SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - RESSONÂNCIA MA SIM SIM41101030 36 BASE DO CRÂNIO - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM SIM41001281 34 TC - MAXILAR NÃO NÃO41001338 35 TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTÁXICA NÃO NÃO41001370 34 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO NÃO NÃO41001389 34 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO NÃO NÃO

Page 21: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

41001397 34 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO NÃO NÃO41001400 34 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO NÃO NÃO41001419 34 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX NÃO NÃO41001427 34 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX NÃO NÃO

41001435 34ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPER NÃO NÃO

41001443 34ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIO NÃO NÃO

41001451 34 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE NÃO NÃO41001460 34 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE NÃO NÃO

41001125 34 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ SIM NÃO41001133 34 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL SIM NÃO

41001141 34 ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO SIM NÃO

41001150 34SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBR SIM NÃO

41001176 34 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA SIM NÃO41001184 34 ANGIOTOMOGRAFIA DA AORTA ABDOMINAL SIM NÃO

41001192 34 ESCANOMETRIA DIGITAL - TOMOGRAFIA COMPUT SIM NÃO

41001206 34RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTA NÃO NÃO

41001214 34 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR NÃO SIM41001222 31 TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO NÃO SIM41001230 34 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA NÃO SIM41001273 34 TC - MANDÍBULA NÃO NÃO

40902110 33DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (AC SIM NÃO

40902129 33 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR EN SIM NÃO

40902137 33MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO NÃO NÃO

41001010 34 CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS SIM NÃO 141001028 34 MASTÓIDES OU ORELHAS SIM NÃO41001036 34 FACE OU SEIOS DA FACE SIM NÃO41001044 34 ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES SIM NÃO

41001052 34 DENTAL (DENTASCAN) - TOMOGRAFIA COMPUTAD NÃO SIM41001060 34 PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE SIM NÃO41001079 34 TÓRAX SIM NÃO

41001087 34 CORAÇÃO - PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁ NÃO SIM41001095 34 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E R SIM NÃO41001109 34 ABDOME SUPERIOR SIM NÃO41001117 34 PELVE OU BACIA SIM NÃO

40901718 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MAR NÃO NÃO

40901734 33 US - PEÇA CIRÚGICA NÃO NÃO40901742 33 US - TRANSRETAL RADIAL NÃO NÃO40901750 33 US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) NÃO NÃO40901769 33 US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E SIM NÃO40902013 33 OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE SIM NÃO 1340902021 33 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓP SIM NÃO40902030 33 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 SIM NÃO 4040902048 33 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS D SIM NÃO 4040902056 33 INTRA-OPERATÓRIO - ULTRA-SONOGRAFIA NÃO NÃO40902064 33 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO SIM NÃO

40902072 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (T NÃO NÃO

40902080 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (T NÃO NÃO

40901530 50ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR SIM NÃO

Page 22: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40901556 33 ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTAÇÃO MÚLTIPLA NÃO NÃO40901602 33 DOPPLER TRANSCRANIANO SIM NÃO40901610 33 US - CRÂNIO PARA CRIANÇA NÃO NÃO

40901629 20US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE D NÃO NÃO

40901637 33US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCI NÃO NÃO

40901696 20US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE NÃO NÃO

40901700 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSIC NÃO NÃO

40901394 33 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS REN SIM NÃO40901408 33 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - UL SIM NÃO40901416 33 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS ( SIM NÃO

40901424 33 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-S SIM NÃO40901432 33 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR O SIM NÃO

40901440 33DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-IND SIM NÃO

40901459 33DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPE SIM NÃO

40901467 33DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERI SIM NÃO

40901475 33 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFE SIM NÃO

40901483 33DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERI SIM NÃO

40901505 33 OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL SIM NÃO 365 1340901513 33 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (S SIM NÃO

40901521 50ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOC SIM NÃO

40901254 33 OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL - ULT SIM NÃO40901262 33 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA SIM NÃO40901270 33 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO SIM NÃO 13

40901289 33OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER SIM NÃO

40901297 33 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) - SIM NÃO40901300 33 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEM SIM NÃO 365 13

40901319 33 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO ( SIM NÃO 1340901327 32 HISTEROSSONOGRAFIA SIM NÃO40901335 33 PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFER SIM NÃO 40

40901351 33DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSF SIM NÃO

40901360 20 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTE SIM NÃO

40901378 33 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENO SIM NÃO

40901386 33 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA I SIM NÃO40901106 33 ECODOPPLER CARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO SIM NÃO40901114 33 MAMAS SIM NÃO40901122 33 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) SIM NÃO40901130 33 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, SIM NÃO

40901149 33RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAI SIM NÃO

40901173 33 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓST SIM NÃO 4040901181 33 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, SIM NÃO40901190 33 DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO - ULTR SIM NÃO40901203 33 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO SIM NÃO40901211 33 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXI SIM NÃO40901220 33 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) SIM NÃO

Page 23: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40901238 33 OBSTÉTRICA SIM NÃO 13

40901246 33OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLO SIM NÃO 13

40814130 32 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) NÃO NÃO40814149 32 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US NÃO NÃO40814157 32 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM NÃO NÃO

40814165 32ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS NÃO NÃO

40901017 33 GLOBO OCULAR - BILATERAL SIM NÃO

40901025 33 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILA SIM NÃO

40901033 33 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONO SIM NÃO40901041 33 TORÁCICO EXTRACARDÍACO SIM NÃO

40901050 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTR SIM NÃO

40901068 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA NÃO NÃO

40901076 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMA SIM NÃO

40901084 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMEN SIM NÃO

40901092 20ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (IN SIM NÃO

40813983 32TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813991 32 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO IN NÃO NÃO

40814017 32TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMEN NÃO NÃO

40814025 32TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VEN NÃO NÃO

40814033 32TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VEN NÃO NÃO

40814041 32TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPR NÃO NÃO

40814050 45REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENT NÃO SIM

40814068 32 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES NÃO NÃO

40814076 32 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS O NÃO NÃO

40814084 32RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO IN NÃO NÃO

40814092 32 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA ( NÃO NÃO40814106 32 DISCOGRAFIA - METODO INTERVENCIONISTA/TE NÃO NÃO40814114 32 LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS NÃO SIM

40813851 32ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTIC NÃO NÃO

40813860 32CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX O NÃO NÃO

40813878 32NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, NÃO NÃO

40813886 32 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, NÃO NÃO

40813894 32EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIE NÃO NÃO

40813908 32 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CA NÃO NÃO

40813916 32QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUM NÃO NÃO

40813924 32 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL NÃO NÃO

40813932 32 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA NÃO NÃO

Page 24: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40813940 32 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE NÃO SIM40813959 32 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE NÃO SIM

40813967 32TRATAMENTO DE PSEUDOANEURISMA POR COMPRE NÃO NÃO

40813975 32 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA NÃO NÃO

40813720 32EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - PO NÃO NÃO

40813738 32 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VAS NÃO NÃO

40813746 32 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRAT NÃO NÃO

40813754 32 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRA NÃO NÃO

40813762 32 EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRAT NÃO NÃO40813770 32 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA NÃO NÃO

40813789 32EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO NÃO NÃO

40813797 32 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTI NÃO NÃO

40813800 32 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES NÃO NÃO40813819 32 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO NÃO NÃO

40813827 51TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX NÃO NÃO

40813835 32GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX NÃO NÃO

40813843 32COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR NÃO NÃO

40813592 32EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURI NÃO NÃO

40813606 32EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813614 32EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813622 32 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁ NÃO NÃO40813630 32 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NÃO NÃO

40813649 32 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL - METODO INTE NÃO NÃO

40813657 32EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813665 32 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813673 32EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCI NÃO NÃO 21

40813681 32 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA NÃO NÃO

40813690 32 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEUR NÃO NÃO

40813703 32 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFREC NÃO NÃO

40813711 32 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO NÃO NÃO

40813460 32DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO NÃO NÃO

40813479 32DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU NÃO NÃO

40813487 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR NÃO NÃO40813495 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL NÃO NÃO40813509 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL NÃO NÃO

40813517 32DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA NÃO NÃO

Page 25: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40813525 32DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPER NÃO NÃO

40813533 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA NÃO NÃO

40813541 32EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OC NÃO NÃO

40813550 32EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OC NÃO NÃO

40813568 32EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA NÃO NÃO

40813576 32 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM NÃO NÃO

40813584 32 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE NÃO NÃO

40813339 32 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL - METODO INTERV NÃO NÃO

40813347 32COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVES NÃO NÃO

40813355 32 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR NÃO NÃO40813363 32 COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL NÃO NÃO40813371 32 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR NÃO NÃO

40813380 32DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE COND NÃO NÃO

40813398 32DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCT NÃO NÃO

40813401 32 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX NÃO NÃO

40813410 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL NÃO NÃO40813428 32 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX NÃO NÃO

40813436 32DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIAST NÃO NÃO

40813444 32 DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU NÃO NÃO

40813452 32DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA NÃO NÃO

40813207 32COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTI NÃO NÃO

40813215 32 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO - METODO INTE NÃO NÃO

40813223 32 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍ NÃO NÃO

40813231 39COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU P NÃO NÃO

40813240 32 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃ NÃO NÃO40813258 32 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL NÃO NÃO

40813266 32COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OB NÃO NÃO

40813274 32 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAF NÃO SIM

40813282 32 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAF NÃO NÃO

40813290 32COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR NÃO NÃO

40813304 32COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQU NÃO NÃO

40813312 32 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL NÃO NÃO40813320 32 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR NÃO NÃO40813061 32 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO - MET NÃO NÃO40813070 32 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO NÃO NÃO

40813088 32 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

Page 26: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40813100 32 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL NÃO NÃO

40813118 32 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANAST NÃO NÃO

40813126 32 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HI NÃO NÃO

40813134 32 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANAST NÃO NÃO

40813142 32 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA NÃO NÃO40813150 32 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO - METODO I NÃO NÃO

40813169 32 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE S NÃO NÃO40813177 32 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NÃO NÃO

40813185 32 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE NÃO NÃO

40813193 32COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO NÃO NÃO

40812073 32 ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE NÃO NÃO

40812081 32FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL NÃO NÃO

40812090 32 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - NÃO NÃO40812103 32 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA SIM NÃO40812111 32 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA SIM NÃO40812120 32 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL NÃO NÃO40812138 32 CAVERNOSOGRAFIA NÃO NÃO40812146 32 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) NÃO NÃO

40813010 32ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR TORÁCICO (QU NÃO NÃO

40813029 32ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QU NÃO NÃO

40813037 32ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR ÓSSEO (QUALQ NÃO NÃO

40813045 32ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR (QUALQUER MÉ NÃO NÃO

40813053 32 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA NÃO SIM40809188 32 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES NÃO SIM40810011 32 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) SIM NÃO40810020 32 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU SIM NÃO

40810038 32 COLHEITA SELETIVA DE SANGUE PARA DOSAGEM SIM NÃO40810046 32 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO NÃO NÃO40811018 32 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO

40811026 32RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCE SIM NÃO

40812014 32AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLO NÃO NÃO

40812022 32 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO NÃO NÃO

40812030 32 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO NÃO NÃO40812049 32 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE NÃO NÃO

40812057 32 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIV NÃO NÃO

40812065 39 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONA NÃO NÃO40808297 32 MAMOTOMIA POR US NÃO SIM40808300 36 MAMOTOMIA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE NÃO SIM40809013 32 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) SIM NÃO40809021 32 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) SIM NÃO40809030 32 HISTEROSSALPINGOGRAFIA SIM NÃO40809048 32 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA SIM NÃO40809056 32 FISTULOGRAFIA SIM NÃO40809064 32 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA SIM NÃO40809072 32 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA SIM NÃO

Page 27: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40809080 32 DACRIOCISTOGRAFIA SIM NÃO

40809102 32DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (AC NÃO NÃO

40809153 32 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES NÃO NÃO40809161 33 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES NÃO NÃO40809170 32 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES NÃO NÃO40808149 32 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO SIM NÃO40808157 32 MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) SIM NÃO40808165 32 PLANIGRAFIA DE OSSO SIM NÃO

40808190 32 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXI NÃO NÃO

40808203 33 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXI NÃO NÃO

40808211 36 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXI NÃO SIM

40808220 32PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR NÃO NÃO

40808238 32PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR NÃO NÃO

40808246 32PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR NÃO NÃO

40808254 32 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO NÃO SIM

40808262 32 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO NÃO NÃO

40808270 32 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO NÃO SIM40808289 32 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA NÃO SIM40807045 32 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA SIM NÃO40807053 32 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO SIM NÃO40807061 32 URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANO SIM NÃO40807070 32 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE SIM NÃO40807088 32 RX - PÊNIS NÃO NÃO40808017 32 ABDOME SIMPLES SIM NÃO40808025 32 ABDOME AGUDO SIM NÃO40808033 32 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL SIM NÃO40808041 32 MAMOGRAFIA DIGITAL - BILATERAL SIM NÃO

40808050 32 AMPLIACAO/MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA SIM NÃO40808114 32 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNI SIM NÃO40808122 32 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) SIM NÃO40808130 32 DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUN SIM NÃO 36040806049 32 ESTÔMAGO E DUODENO SIM NÃO40806057 32 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO SIM NÃO40806065 32 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO SIM NÃO40806073 32 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE SIM NÃO

40806081 32 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) SIM NÃO40806090 32 DEFECOGRAMA - EXAME RADIOLÓGICO SIM NÃO40806103 32 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA NÃO NÃO

40806111 32 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DREN SIM NÃO40806200 32 RX - VIDEODEFECOGRAMA NÃO NÃO

40807010 32 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MI SIM NÃO40807029 32 PIELOGRAFIA ASCENDENTE SIM NÃO40807037 32 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 SIM NÃO40804100 32 CALCÂNEO SIM NÃO40804119 32 ESCANOMETRIA SIM NÃO40804127 32 PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES SIM NÃO40804135 32 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR SIM NÃO40805018 32 TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA SIM NÃO40805026 32 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40805034 32 TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS SIM NÃO

Page 28: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40805042 32 TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40805050 32 CORAÇÃO E VASOS DA BASE SIM NÃO40805069 32 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARI SIM NÃO40805077 32 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTE SIM NÃO40806014 32 DEGLUTOGRAMA - EXAME RADIOLÓGICO SIM NÃO40806022 32 VIDEODEGLUTOGRAMA SIM NÃO40806030 32 ESÔFAGO SIM NÃO40803112 32 PUNHO SIM NÃO40803120 32 MÃO OU QUIRODÁCTILO SIM NÃO40803139 32 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA SIM NÃO40803147 32 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR SIM NÃO40804011 32 BACIA SIM NÃO40804020 32 ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS SIM NÃO40804038 32 ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) SIM NÃO40804046 32 COXA SIM NÃO40804054 32 JOELHO SIM NÃO40804062 32 PATELA SIM NÃO40804070 32 PERNA SIM NÃO40804089 32 ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) SIM NÃO40804097 32 PÉ OU PODODÁCTILO SIM NÃO40802086 32 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE SIM NÃO

40802094 32 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDIL SIM NÃO40802108 32 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PL SIM NÃO40802116 32 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA - EXAME R SIM NÃO40803015 32 ESTERNO SIM NÃO40803023 32 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR SIM NÃO40803031 32 COSTELAS - POR HEMITÓRAX SIM NÃO40803040 32 CLAVÍCULA SIM NÃO40803058 32 OMOPLATA OU ESCÁPULA SIM NÃO40803066 32 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR SIM NÃO40803074 32 ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) SIM NÃO40803082 32 BRAÇO SIM NÃO40803090 32 COTOVELO SIM NÃO40803104 32 ANTEBRAÇO SIM NÃO40801144 32 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO SIM NÃO40801152 32 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO SIM NÃO40801160 32 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) SIM NÃO40801179 32 RADIOGRAFIA PERI-APICAL SIM NÃO40801187 32 RADIOGRAFIA OCLUSAL SIM NÃO40801195 32 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚR SIM NÃO40801209 32 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE - SIM NÃO40802019 32 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802027 32 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802035 32 COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802043 32 COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802051 32 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802060 32 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40802078 32 SACRO-COCCIX SIM NÃO

40711021 31IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONA SIM NÃO

40801012 32 CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40801020 32 CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40801039 32 CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS SIM NÃO40801047 32 ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATER SIM NÃO40801055 32 ÓRBITAS - BILATERAL SIM NÃO40801063 32 SEIOS DA FACE SIM NÃO40801071 32 SELA TÚRCICA SIM NÃO40801080 32 MAXILAR INFERIOR SIM NÃO40801098 32 OSSOS DA FACE SIM NÃO

40801101 32 ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES E SIM NÃO

40801110 32 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERA SIM NÃO

Page 29: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40801128 32 ADENÓIDES OU CAVUM SIM NÃO

40801136 32PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAF SIM NÃO

40709027 31 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) SIM NÃO40709035 31 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) SIM NÃO

40710017 31 SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO NÃO NÃO

40710025 31 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA ( NÃO NÃO40710033 31 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA NÃO NÃO40710041 31 TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE NÃO NÃO40710050 31 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NOD NÃO NÃO40710068 31 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NOD NÃO NÃO

40710076 31TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNC NÃO NÃO

40710084 31 TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS NÃO NÃO

40710092 31 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS - NÃO NÃO40711013 31 DACRIOCINTILOGRAFIA SIM NÃO

40708012 31 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATI SIM NÃO40708020 31 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 SIM NÃO40708039 31 CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS SIM NÃO40708047 31 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGU SIM NÃO40708055 31 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 NÃO SIM40708063 31 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) SIM NÃO

40708071 31DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMO SIM NÃO

40708080 31 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE SIM NÃO40708098 31 DETECÇÃO INTRAOP RADIOG LINFONODO SENTI NÃO NÃO40708101 31 LINFOCINTILOGRAFIA SIM NÃO

40708110 31QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM G SIM NÃO

40708128 31 PET-SCAN ONCOLÓGICO NÃO SIM

40709019 31 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO SIM NÃO40705030 31 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS SIM NÃO40705048 31 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO SIM NÃO40705056 31 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO SIM NÃO

40705064 31 TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM CO SIM NÃO40706010 31 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) SIM NÃO40706028 31 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO SIM NÃO40707016 31 CINTILOGRAFIA CEREBRAL SIM NÃO40707024 31 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F, EM NÃO SIM40707032 31 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL SIM NÃO40707040 31 CISTERNOCINTILOGRAFIA SIM NÃO40707059 31 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE F SIM NÃO40707067 31 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL SIM NÃO40707075 31 MIELOCINTILOGRAFIA SIM NÃO40707083 31 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA SIM NÃO40703096 31 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM METAI NÃO NÃO40703100 31 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI NÃO NÃO40704017 31 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA SIM NÃO40704025 31 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTI SIM NÃO40704033 31 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATI SIM NÃO40704041 31 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) SIM NÃO40704050 31 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA SIM NÃO40704068 31 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA SIM NÃO40704076 31 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR SIM NÃO40704084 31 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL SIM NÃO40705013 31 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTE SIM NÃO

Page 30: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40705021 31DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PE SIM NÃO

40702081 31 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES SIM NÃO40702090 31 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCU SIM NÃO40702103 31 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO G SIM NÃO40702111 31 FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E SIM NÃO

40702146 31 CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATI NÃO NÃO40703010 31 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO SIM NÃO40703029 31 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO SIM NÃO40703037 31 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO SIM NÃO40703045 31 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES SIM NÃO40703053 31 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQ SIM NÃO40703061 31 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE SIM NÃO40703070 31 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 SIM NÃO40703088 31 TESTE DO PERCLORATO SIM NÃO40701107 31 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA SIM NÃO40701115 31 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO SIM NÃO40701123 31 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA SIM NÃO

40701131 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FARM SIM NÃO 140701140 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FÍS. SIM NÃO 140701158 31 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRIDO, NÃO SIM

40702014 31 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES CO SIM NÃO40702022 31 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO SIM NÃO40702030 31 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES SIM NÃO

40702049 31 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGI SIM NÃO

40702057 31 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGI SIM NÃO

40702065 31 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO SIM NÃO40702073 31 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES SIM NÃO40601404 21 IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA NÃO NÃO40601439 26 INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), NÃO SIM40701018 31 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA SIM NÃO40701026 31 CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS SIM NÃO40701034 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓ SIM NÃO40701042 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, NÃO SIM40701050 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFA SIM NÃO 140701069 31 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - RE SIM NÃO 1

40701077 31 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS C SIM NÃO 1

40701085 31 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS C SIM NÃO 140701093 31 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES SIM NÃO40601269 21 COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO SIM NÃO

40601277 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORES SIM NÃO

40601285 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HI SIM NÃO

40601293 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍB SIM NÃO

40601307 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA D NÃO NÃO

40601323 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO SIM NÃO

40601331 21 CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER NÃO NÃO40601340 21 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO NÃO NÃO40601358 21 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO NÃO NÃO40601366 21 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL NÃO NÃO40601374 21 CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS NÃO NÃO40601382 21 DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS M NÃO NÃO40601390 21 IMPRINT DE GÂNGLIO NÃO NÃO

Page 31: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40601137 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGI SIM NÃO

40601145 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HO SIM NÃO40601153 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE L SIM NÃO

40601161 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HO SIM NÃO40601170 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IM SIM NÃO

40601188 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNO SIM NÃO

40601196 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS M SIM NÃO

40601200 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMI SIM NÃO

40601218 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGI NÃO NÃO40601226 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LI NÃO NÃO

40601234 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE NÃO NÃO

40601242 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE NÃO NÃO

40601250 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE P SIM NÃO

40601013 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO S SIM NÃO

40601021 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - NÃO NÃO

40601030 21PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO C SIM NÃO

40601048 21 NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO NÃO NÃO40601056 21 NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAM SIM NÃO40601064 21 MICROSCOPIA ELETRÔNICA NÃO NÃO

40601072 21 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRU SIM NÃO

40601080 21 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRU SIM NÃO

40601099 21 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRU NÃO NÃO

40601102 21 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRU SIM NÃO40601110 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMP SIM NÃO

40601129 21 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO SIM NÃO40503372 26 JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES POR P NÃO SIM40503453 26 HEMOCROMATOSE, ANÁLISE POR PCR NÃO SIM40503461 26 PRADER-WILLI/ANGELMAN, SÍNDROME, DIAGNÓS NÃO SIM

40503186 26 SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETR NÃO SIM

40503194 26RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIEN NÃO SIM

40503208 26COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA A NÃO SIM

40503216 26 INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA A NÃO SIM

40503224 26Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array ou outras técnicas NÃO SIM

40503232 26 DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTER NÃO SIM40503240 26 RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE NÃO SIM

40503259 26 VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTE NÃO SIM40503046 26 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX PO NÃO SIM40503054 26 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX PO NÃO SIM40503062 26 ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOC NÃO SIM

40503070 26 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR NÃO NÃO40503089 26 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA NÃO SIM

Page 32: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40503097 26 EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO NÃO SIM40503100 26 SEQÜENCIAMENTO GÊNICO POR SEQÜÊNCIAS DE NÃO SIM

40503119 26PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTR NÃO SIM

40503151 26 ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DN NÃO SIM40503160 26 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN NÃO SIM40503178 26 PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR NÃO SIM40502147 26 TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) SIM NÃO40502155 26 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU O NÃO NÃO40502163 26 TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA NÃO NÃO40502171 28 DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERF NÃO SIM

40502180 26 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE NÃO NÃO

40502198 26 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR NÃO SIM

40502201 26 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR NÃO SIM

40502228 26RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO NÃO NÃO

40502236 26DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NÃO NÃO

40503011 26 ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO NÃO SIM40503020 26 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTR NÃO SIM40503038 26 ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR PO NÃO SIM

40502015 26 MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE B NÃO NÃO40502040 26 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM E NÃO NÃO

40502058 26 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORA NÃO NÃO

40502066 26DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NÃO SIM

40502074 26 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA NÃO NÃO

40502082 26 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS PARA NÃO NÃO

40502090 26 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU NÃO NÃO

40502104 26 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADA NÃO NÃO40502112 26 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITR NÃO NÃO

40502120 26 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGN NÃO NÃO40502139 26 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-H NÃO NÃO40501108 26 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE NÃO NÃO40501116 26 CROMATINA X OU Y NÃO NÃO

40501124 26 CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO NÃO NÃO40501132 26 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO NÃO NÃO

40501140 26 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR NÃO NÃO40501159 26 FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, NÃO SIM40501167 26 FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA - PESQUISA NÃO SIM40501175 26 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS SIM NÃO40501183 26 LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICA NÃO SIM40501191 26 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMIC NÃO SIM

40501205 28ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LE NÃO NÃO

40501213 28 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A NÃO SIM

40501221 26 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS NÃO NÃO40404277 28 VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR NÃO SIM40404285 28 VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO P NÃO SIM40501019 26 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DE NÃO NÃO

Page 33: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40501027 26 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁ NÃO NÃO

40501035 26 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO NÃO NÃO

40501043 26 CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS NÃO SIM

40501051 26 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS NÃO SIM

40501060 26CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENT NÃO NÃO

40501078 26CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADOR NÃO NÃO

40501086 26 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FR NÃO NÃO40501094 26 CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CUL NÃO NÃO40404129 28 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EB NÃO SIM40404137 28 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HE NÃO SIM40404145 28 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HE NÃO SIM40404170 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLUL NÃO SIM40404188 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLUL NÃO SIM

40404196 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULA NÃO SIM40404200 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓC NÃO SIM

40404218 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULA NÃO SIM

40404226 28 QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULA NÃO SIM40404234 28 QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA CO NÃO SIM40404242 28 QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA ME NÃO SIM

40404250 28 SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TRANSPLANTE NÃO SIM40404269 28 VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIF NÃO SIM40403980 27 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU AN NÃO NÃO40403998 27 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVER NÃO NÃO40404021 28 AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL NÃO NÃO40404030 28 ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS- NÃO SIM40404048 28 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - P NÃO SIM40404056 28 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - NÃO SIM40404064 28 AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE NÃO SIM40404072 28 COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRIC NÃO NÃO

40404080 28 CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NÃO SIM

40404099 28CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRON NÃO SIM

40404102 28 DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TRANSPLANTE DE CÉL NÃO SIM40404110 28 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE AD NÃO NÃO40403831 27 TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA ÓS NÃO NÃO40403840 27 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR C NÃO NÃO40403858 27 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR U NÃO NÃO40403866 27 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA NÃO NÃO

40403890 27NAT/HBV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PE NÃO NÃO

40403904 27 NAT/HBV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PE NÃO NÃO

40403912 27 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD3 NÃO SIM40403920 27 DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO NÃO NÃO

40403939 27DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OP NÃO NÃO

40403947 27DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMO NÃO NÃO

40403955 27 DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA NÃO NÃO

40403963 28EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCI NÃO NÃO

40403971 27 IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, IN NÃO NÃO

Page 34: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40403700 27 TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO NÃO NÃO40403718 27 TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFI NÃO NÃO

40403726 27TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉ NÃO SIM

40403734 27 TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E REC NÃO SIM

40403742 27TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU NÃO SIM

40403750 27 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES NÃO SIM

40403769 27 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLAN NÃO SIM

40403777 27 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLAN NÃO NÃO

40403785 27TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORA NÃO SIM

40403793 27 TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MED NÃO SIM

40403807 27TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDU NÃO SIM

40403815 27 TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS NÃO SIM40403823 27 TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSE NÃO SIM40403572 27 S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANG NÃO NÃO40403580 27 S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPIC NÃO NÃO40403599 27 S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTA NÃO NÃO40403602 27 S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁP NÃO NÃO40403610 27 S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TO NÃO NÃO

40403629 28S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO SIM NÃO

40403637 28 S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL SIM NÃO

40403645 27S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO NÃO NÃO

40403653 27 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL NÃO NÃO40403661 27 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMP NÃO NÃO40403670 27 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNID NÃO NÃO40403688 27 TESTE DE COOMBS DIRETO SIM NÃO40403696 27 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE NÃO NÃO

40403440 27S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPIC NÃO NÃO

40403459 27 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTA NÃO NÃO40403467 27 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HE NÃO NÃO40403475 27 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SA NÃO NÃO40403483 27 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HE NÃO NÃO40403491 27 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SA NÃO NÃO40403505 27 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO NÃO NÃO40403513 27 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL NÃO NÃO40403521 27 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁ NÃO NÃO40403530 27 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE T NÃO NÃO40403548 27 S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁ NÃO NÃO40403556 27 S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE T NÃO NÃO40403564 27 S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMO NÃO NÃO

40403319 27OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE S NÃO NÃO

40403327 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITR NÃO NÃO40403335 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITR NÃO NÃO

40403343 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULAR SIM NÃO

40403351 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULAR NÃO NÃO

40403360 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULAR NÃO NÃO

40403378 27 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULAR NÃO NÃO

40403386 27PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE NÃO NÃO

40403394 27 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE NÃO NÃO

Page 35: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40403408 27 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSION SIM NÃO

40403416 27 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSION NÃO NÃO40403424 27 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO C NÃO NÃO40403432 27 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO C NÃO NÃO40403181 27 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE NÃO NÃO40403190 27 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRRE NÃO NÃO40403203 27 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRRE NÃO NÃO40403211 27 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRRE NÃO NÃO40403220 27 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRRE NÃO NÃO40403238 27 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRRE NÃO NÃO

40403246 27IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOC NÃO NÃO

40403254 27 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE L NÃO NÃO40403262 27 NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO NÃO NÃO40403270 27 NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL NÃO NÃO40403289 27 NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO NÃO NÃO40403297 27 NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL NÃO NÃO

40403300 27OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE S NÃO NÃO

40403050 27COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADOR NÃO SIM

40403068 27 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AG SIM NÃO

40403076 27 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE NÃO SIM40403084 27 DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSIT NÃO SIM40403092 27 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔME NÃO NÃO

40403106 27ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONEN SIM NÃO

40403114 27 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE SIM NÃO40403122 27 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO NÃO NÃO40403130 27 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCIT NÃO NÃO40403149 27 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCIT NÃO NÃO40403157 27 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C NÃO NÃO40403165 27 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C NÃO NÃO40403173 27 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH NÃO NÃO40402088 27 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI NÃO NÃO40402096 27 UNIDADE DE PLASMA NÃO NÃO40402100 27 UNIDADE DE SANGUE TOTAL NÃO NÃO

40402118 27DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO NÃO NÃO

40402126 27DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO NÃO NÃO

40402134 27IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS SIM NÃO

40402142 27DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO NÃO NÃO

40402150 27 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS NÃO NÃO

40402169 27UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUP NÃO NÃO

40403017 27 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRAN NÃO NÃO40403025 27 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMU NÃO NÃO

40403033 27 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRO NÃO SIM

40403041 27 COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CO NÃO SIM

40401022 27TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO NÃO NÃO

40402010 27 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PA SIM NÃO40402029 27 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PA NÃO NÃO40402037 27 SANGRIA TERAPÊUTICA SIM NÃO

Page 36: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40402045 27 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS NÃO NÃO

40402053 27UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVAD NÃO NÃO

40402061 27 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR NÃO NÃO

40402070 27UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RAND NÃO NÃO

40323889 28 ZAP-70 NÃO NÃO40323897 28 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA SIM NÃO40323900 28 ANTICORPOS ANTITÉTANO NÃO NÃO40323919 28 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GES SIM NÃO40324044 28 COXSACKIE A9, ANTICORPOS IGM NÃO NÃO40324052 28 COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM NÃO NÃO40324060 28 EPSTEIN BARR VÍRUS ANTÍGENO PRECOCE, ANT NÃO NÃO40324079 28 HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO) NÃO NÃO40324192 28 ANTÍGENO NS1 VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA NÃO NÃO40324362 28 HEPATITE E - ANTICORPOS IGG NÃO NÃO40324370 28 HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM NÃO NÃO40322483 28 ÍNDICE DE PROTEÍNA/CREATININA NÃO NÃO40322491 28 TRIPSINA, DOSAGEM NÃO NÃO40322505 28 ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM NÃO NÃO40323030 28 ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTO SIM NÃO

40323048 28ACETILCONILA, ANTICORPOS MODULADOR RECEP SIM NÃO

40323404 28 HEPATITE E - LGM/LGG SIM NÃO40323471 28 HLA LOCUS C NÃO NÃO40323510 28 LYME PARA WESTERN BLOT NÃO NÃO40323552 26 NEUROPATIA MOTORA, PAINEL NÃO NÃO40323595 28 PESQUISA DE ADENOVIRUS NÃO NÃO40322246 28 RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA NÃO NÃO40322270 28 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE NÃO NÃO40322289 28 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA NÃO NÃO40322300 28 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) NÃO NÃO40322319 28 EVEROLIMUS, DOSAGEM NÃO NÃO40322351 28 10,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO NÃO NÃO40322360 28 ALFA FETOPROTEÍNA L3, LÍQUOR NÃO NÃO40322378 28 ALBUMINA, LÍQUOR NÃO NÃO

40322386 26 ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLÁSMATICA NÃO SIM40322394 26 ALFA L-IDURONASE, PLASMA NÃO NÃO40322408 28 BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA NÃO NÃO40322432 28 COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM NÃO NÃO40322467 28 ÍNDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA NÃO NÃO40322475 28 ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA NÃO NÃO40321983 28 MIDAZOLAM, DOSAGEM SIM NÃO40322025 28 PIRIMETAMINA, DOSAGEM SIM NÃO40322050 28 SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM SIM NÃO40322084 28 SWELLING TEST NÃO NÃO40322114 28 VANCOMICINA, DOSAGEM SIM NÃO40322157 28 ÁCIDO FITÂNICO NÃO NÃO40322165 28 ÁCIDO HIALURONICO NÃO NÃO40322173 26 IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM NÃO NÃO40322181 26 N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM NÃO NÃO40322190 26 N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM NÃO NÃO40322220 28 PENTACLOROFENOL, DOSAGEM NÃO NÃO40321711 28 CLINDAMICINA, DOSAGEM SIM NÃO40321720 28 CLOBAZAM DOSAGEM SIM NÃO40321738 28 CLONAZEPAN, DOSAGEM SIM NÃO40321754 28 CLOZAPINA, DOSAGEM SIM NÃO40321762 28 COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA SIM NÃO40321770 28 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM SIM NÃO40321789 28 DISSULFIRAM, DOSAGEM SIM NÃO40321797 28 DOXEPINA, DOSAGEM SIM NÃO40321800 28 FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM SIM NÃO

Page 37: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40321819 28 FLUOXETINA, DOSAGEM SIM NÃO40321827 28 GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM SIM NÃO40321916 28 LORAZEPAM, DOSAGEM SIM NÃO40321967 28 MANGANES SÉRICO, DOSAGEM SIM NÃO40321975 28 MAPROTILINA, DOSAGEM SIM NÃO40321231 28 ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE FERRO SIM NÃO40321312 28 ITRACONAZOL SIM NÃO40321347 28 LEVETIRACETAM, DOSAGEM SIM NÃO40321380 28 MARCADORES CARDÍACOS DIAGNÓSTICOS SIM NÃO40321410 28 NEURONTIN SIM NÃO40321460 28 PAROXETINA, DOSAGEM SIM NÃO40321509 28 PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS SIM NÃO40321568 28 SIROLIMUS, DOSAGEM SIM NÃO40321614 26 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) NÃO NÃO40321681 28 VIGABATRINA, DOSAGEM SIM NÃO40321703 28 CEFTRIAXONA DOSAGEM SIM NÃO40319407 28 TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) SIM NÃO40319415 27 TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA NÃO NÃO40319431 28 CROSS MATCH PLAQUETÁRIO NÃO NÃO40319440 28 FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR NÃO SIM40319458 28 FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR NÃO SIM40319466 28 FIBRINOGÊNIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA SIM NÃO

40319474 28 HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERI SIM NÃO40321029 28 DEFICIÊNCIA DA MCAD NÃO SIM40321096 28 DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPÁTICO NÃO NÃO40321142 28 EFEXOR, DOSAGEM SIM NÃO40321207 28 HOMOCISTINA, PESQUISA DE SIM NÃO40321223 28 IMIPENEM, DOSAGEM SIM NÃO40319172 28 MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE NÃO NÃO40319199 28 NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE SIM NÃO40319229 27 PESQUISA HEMOGLOBINA H NÃO NÃO

40319253 7 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND ( NÃO NÃO

40319261 7 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND ( NÃO NÃO40319270 28 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA SIM NÃO40319288 28 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS NÃO NÃO

40319296 28TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE NÃO NÃO

40319318 28 ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM SIM NÃO40319326 26 PROTROMBINA - PESQUISA DE MUTAÇÃO SIM SIM40319334 27 CD 52 MARCADOR ISOLADO NÃO NÃO40319369 27 CD3, IMUNOFENOTIPAGEM NÃO NÃO40319377 27 CD34, IMUNOFENOTIPAGEM NÃO NÃO40319385 27 CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM NÃO NÃO40317374 28 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) SIM NÃO40317390 28 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (6 DOSAGENS SIM NÃO40317404 28 METANEFRINAS URINÁRIA APÓS CLONIDINA SIM NÃO

40317412 28PARATOMÔNIO, PROTEÍNA RELACIONADA, DOSAG SIM NÃO

40317420 28 PROTEÍNA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIM NÃO NÃO40317439 28 RESTRIÇÃO HÍDRICA, TESTE NÃO NÃO

40317471 28 PROVA FUNCIONAL DE ESTÍMULO DA PROLACTIN NÃO NÃO40319040 28 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE NÃO NÃO40319091 28 FATOR X ATIVADO SIM NÃO40319113 28 HEMÁCIAS, CONTAGEM SIM NÃO40319121 28 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS SIM NÃO40319130 28 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM SIM NÃO40319148 28 HEMÓLISE SIM NÃO

Page 38: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40317145 28 TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROX NÃO NÃO

40317153 28 TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPT NÃO NÃO40317161 28 TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 NÃO NÃO

40317170 28 TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM D NÃO NÃO40317188 28 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 NÃO NÃO40317196 28 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO ( NÃO NÃO40317200 28 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 NÃO NÃO

40317226 28TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA NÃO NÃO

40317269 28 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (2 DOSAGENS SIM NÃO40317277 28 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (3 DOSAGENS SIM NÃO40317285 28 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (4 DOSAGENS SIM NÃO40317293 28 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (5 DOSAGENS SIM NÃO40316572 31 VITAMINA B12 SIM NÃO40316599 28 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) SIM NÃO40316602 28 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTR SIM NÃO40316769 28 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM NÃO NÃO40316831 28 GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON NÃO NÃO

40316866 28GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO SIM NÃO

40316874 28 HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, NÃO NÃO40316955 28 INSULINA LIVRE NÃO NÃO40316963 28 INSULINA TOTAL E LIVRE NÃO NÃO

40317080 28 PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSU NÃO NÃO40317129 28 TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA NÃO NÃO40317137 28 TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA NÃO NÃO40316432 31 RENINA SIM NÃO40316440 28 SOMATOMEDINA C (IGF1) SIM NÃO

40316459 31SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHE SIM NÃO

40316467 28 T3 LIVRE SIM NÃO40316475 31 T3 RETENÇÃO SIM NÃO40316483 31 T3 REVERSO SIM NÃO40316491 31 T4 LIVRE SIM NÃO40316505 31 TESTOSTERONA LIVRE SIM NÃO40316513 31 TESTOSTERONA TOTAL SIM NÃO40316521 31 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) SIM NÃO40316530 31 TIREOGLOBULINA SIM NÃO40316548 31 TIROXINA (T4) SIM NÃO40316556 31 TRIIODOTIRONINA (T3) SIM NÃO40316564 28 VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAG SIM NÃO40316297 31 GASTRINA SIM NÃO

40316300 28 GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAI SIM NÃO

40316319 31 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TB SIM NÃO40316327 31 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) SIM NÃO40316335 31 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) SIM NÃO40316343 31 IMUNOGLOBULINA (IGE) SIM NÃO40316351 31 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) SIM NÃO40316360 31 INSULINA SIM NÃO40316378 31 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA SIM NÃO40316386 28 OSTEOCALCINA SIM NÃO40316394 31 PEPTÍDEO C SIM NÃO40316408 31 PROGESTERONA SIM NÃO40316416 31 PROLACTINA SIM NÃO40316424 31 PTH SIM NÃO40316157 31 ANTI-TPO SIM NÃO40316165 31 CALCITONINA SIM NÃO40316173 28 CATECOLAMINAS SIM NÃO

Page 39: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40316181 28 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) SIM NÃO40316190 31 CORTISOL SIM NÃO40316203 31 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) SIM NÃO40316211 31 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) SIM NÃO40316220 31 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) SIM NÃO

40316238 31DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVA SIM NÃO

40316246 31 ESTRADIOL SIM NÃO40316254 31 ESTRIOL SIM NÃO40316262 31 ESTRONA SIM NÃO40316270 31 FERRITINA SIM NÃO40316289 31 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) SIM NÃO40316017 31 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA SIM NÃO

40316025 28 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALF SIM NÃO40316033 28 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) SIM NÃO40316041 31 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) SIM NÃO40316050 31 ALDOSTERONA SIM NÃO40316068 31 ALFA-FETOPROTEÍNA SIM NÃO40316076 31 ANDROSTENEDIONA SIM NÃO40316084 28 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) SIM NÃO40316092 28 ANTICORPOS ANTIINSULINA SIM NÃO40316106 31 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) SIM NÃO40316114 31 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) SIM NÃO40316122 31 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) SIM NÃO40316130 28 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PS SIM NÃO 4040316149 28 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PS SIM NÃO 4040314278 28 PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR NÃO SIM40314294 28 RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BI SIM NÃO

40314308 28 QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR SIM NÃO40314359 28 EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR SIM NÃO40314413 28 HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA SIM SIM40314421 28 PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM SIM NÃO40314448 28 HPV ONCOPROTEÍNAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA SIM NÃO40314502 28 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) SIM SIM40314537 28 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA NÃO NÃO40314545 28 MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) SIM NÃO40314120 28 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA SIM NÃO40314138 28 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA SIM NÃO40314146 28 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA SIM SIM40314154 28 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPA SIM NÃO40314162 27 HTLV I / II POR PCR (CADA) NÃO NÃO40314170 28 MYCOBACTÉRIA PCR SIM NÃO40314189 28 PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA SIM NÃO40314197 28 PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM SIM NÃO40314200 28 RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA SIM NÃO40314219 28 SÍFILIS POR PCR - PESQUISA SIM NÃO40314227 28 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA SIM NÃO40314235 26 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA SIM SIM

40314243 28 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQU SIM NÃO40314251 26 CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA NÃO NÃO40313336 28 SALICILATOS, PESQUISA SIM NÃO40313344 28 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E OU DOSAGE SIM NÃO40314014 28 APOLIPOPROTEÍNA E, GENOTIPAGEM SIM NÃO40314022 28 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR SIM SIM40314030 28 CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR SIM NÃO40314049 26 CROMOSSOMO PHILADELFIA SIM SIM40314057 26 FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA SIM SIM40314073 28 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA SIM NÃO40314081 28 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA SIM SIM40314090 28 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQU SIM NÃO40314103 28 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQ SIM NÃO

Page 40: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40314111 28 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA SIM SIM40313190 28 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, C SIM NÃO40313204 28 METANOL SIM NÃO40313212 28 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) SIM NÃO40313220 28 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) SIM NÃO

40313239 28 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INOR SIM NÃO

40313247 28 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNI SIM NÃO40313255 28 SELÊNIO, DOSAGEM SIM NÃO

40313263 28SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQU SIM NÃO

40313271 28 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIF SIM NÃO

40313280 28TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOR SIM NÃO

40313298 28 ÁCIDO ACÉTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40313301 28 ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOS SIM NÃO40313310 28 CROMO SIM NÃO40313328 28 ZINCO SIM NÃO40313050 28 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) SIM NÃO40313069 28 ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) SIM NÃO40313077 28 ÁCIDO SALICÍLICO SIM NÃO40313085 28 AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO SIM NÃO

40313093 28CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CAR SIM NÃO

40313107 28 CHUMBO SIM NÃO

40313115 28COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFO SIM NÃO

40313123 28COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) SIM NÃO

40313131 28 DIALDEÍDO MALÔNICO SIM NÃO40313140 28 ETANOL SIM NÃO40313158 28 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) SIM NÃO40313166 28 FLÚOR (PARA FLUORETOS) SIM NÃO40313174 28 FORMOLDEÍDO SIM NÃO

40313182 28 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZ SIM NÃO40312151 28 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, SIM NÃO40312160 28 TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + NÃO NÃO40312178 28 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONAT. + NÃO NÃO40312194 28 COLETA DE ESCARRO INDUZIDA NÃO NÃO40312224 28 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM SIM SIM40312232 28 IDENTIFICAÇÃO DE VERME SIM NÃO40312240 28 ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS NÃO NÃO40312267 21 LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO NÃO NÃO

40313018 28 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO SIM NÃO40313026 28 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE SIM NÃO40313034 28 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) SIM NÃO40313042 28 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) SIM NÃO40312011 28 CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA SIM NÃO40312020 26 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA SIM SIM

40312046 28 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM D SIM NÃO40312054 28 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MA SIM NÃO40312062 28 PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SIM NÃO

40312070 28GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 6 SIM NÃO

40312089 28 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE SIM NÃO

40312097 28 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL SIM NÃO40312100 28 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODEN SIM NÃO40312119 28 TUBAGEM DUODENAL SIM NÃO40312127 28 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETR SIM SIM

Page 41: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40312135 28 PH - TORNASSOL SIM NÃO40312143 28 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO SIM NÃO40311309 28 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM SIM NÃO40311317 28 FENILCETONÚRIA, PESQUISA SIM NÃO40311325 28 HISTIDINA, PESQUISA SIM NÃO40311333 28 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLUL SIM NÃO40311341 28 MIOGLOBINA, PESQUISA SIM NÃO40311350 28 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO SIM NÃO

40311368 28PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHA SIM NÃO

40311376 28 PROVA DE DILUIÇÃO SIM NÃO40311384 28 SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA SIM NÃO40311392 28 TIROSINOSE, PESQUISA SIM NÃO

40311430 28 HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOL SIM NÃO40311465 26 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) SIM NÃO

40311473 28TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAV NÃO NÃO

40311503 28 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METAC NÃO NÃO40311163 28 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM SIM NÃO40311171 28 MICROALBUMINÚRIA SIM NÃO

40311180 28PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URI SIM NÃO

40311198 28 PORFIBILINOGÊNIO, PESQUISA SIM NÃO40311201 28 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA SIM NÃO40311210 28 ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELE SIM NÃO40311228 28 UROPORFIRINAS, DOSAGEM SIM NÃO40311236 28 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA SIM NÃO40311244 28 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA SIM NÃO40311252 28 PORFOBILINOGÊNIO SIM NÃO40311260 28 ACIDEZ TITULÁVEL SIM NÃO40311279 28 BARTITURATOS, PESQUISA SIM NÃO

40311287 28 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA, PESQ SIM NÃO40311295 28 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS SIM NÃO40311023 28 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO SIM NÃO40311031 28 ALCAPTONÚRIA, PESQUISA SIM NÃO40311040 28 CÁLCULOS URINÁRIOS SIM NÃO

40311058 28 CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EP SIM NÃO40311066 28 CISTINÚRIA, PESQUISA SIM NÃO40311074 28 COPROPORFIRINA III SIM NÃO40311082 28 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA SIM NÃO40311090 28 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES SIM NÃO40311104 28 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CON SIM NÃO40311112 26 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE SIM NÃO40311120 28 FRUTOSÚRIA, PESQUISA SIM NÃO40311139 28 GALACTOSÚRIA, PESQUISA SIM NÃO40311147 28 LIPÓIDES, PESQUISA SIM NÃO40311155 28 MELANINA, PESQUISA SIM NÃO40310434 28 LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA SIM NÃO40310515 28 PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS SIM NÃO

40310523 28 PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYT SIM NÃO40310566 28 TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEP NÃO NÃO40310590 28 ANTIFUNGIGRAMA SIM NÃO40310604 28 ANTIFUNGIGRAMA SIM NÃO40310620 28 CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, SIM NÃO40310647 28 CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) SIM NÃO40310671 28 CULTURA EM LEITE MATERNO SIM NÃO40310728 28 FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA SIM NÃO40310736 28 IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SO SIM NÃO40311015 28 ÁCIDO CÍTRICO SIM NÃO

Page 42: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40310299 28LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇ SIM NÃO

40310302 28 MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE SIM NÃO40310310 28 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE SIM NÃO40310329 28 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORA SIM NÃO40310337 28 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA SIM NÃO40310345 28 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) SIM NÃO40310361 28 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA SIM NÃO40310370 28 MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES SIM NÃO40310388 28 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA SIM NÃO40310396 28 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA NÃO NÃO40310400 28 CULTURA AUTOMATIZADA SIM NÃO40310418 28 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E A SIM NÃO40310426 28 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO SIM NÃO

40310167 28CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMON SIM NÃO

40310175 28 CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E E SIM NÃO40310183 28 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E E SIM NÃO40310191 28 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO SIM NÃO40310205 28 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA SIM NÃO

40310213 28 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS SIM NÃO40310221 28 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO SIM NÃO

40310230 28 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL SIM NÃO40310248 28 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) SIM NÃO

40310256 28 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) SIM NÃO

40310264 28 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (P SIM NÃO40310272 28 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS SIM NÃO40310280 28 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) SIM NÃO40310035 28 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENT SIM NÃO40310043 28 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA SIM NÃO40310051 28 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUI SIM NÃO40310060 28 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC SIM NÃO40310078 28 CHLAMYDIA, CULTURA SIM NÃO40310086 28 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCL SIM NÃO

40310094 28 CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA SIM NÃO40310108 28 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE SIM NÃO40310116 28 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA SIM NÃO40310124 28 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAI SIM NÃO40310132 28 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS SIM NÃO40310140 28 CULTURA PARA FUNGOS SIM NÃO40310159 28 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM SIM NÃO

40309266 28 AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO NÃO NÃO40309304 28 ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE SIM NÃO40309312 28 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FL SIM NÃO 18

40309320 28 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN V SIM NÃO 1840309401 28 CLEMENTS, TESTE SIM NÃO40309410 28 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO SIM NÃO40309428 28 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOM SIM NÃO40309436 28 MATURIDADE PULMONAR FETAL SIM NÃO40309444 28 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA ( SIM NÃO40309509 28 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA SIM NÃO40309517 28 RAGÓCITOS, PESQUISA SIM NÃO40309525 28 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍS SIM NÃO40310019 28 A FRESCO, EXAME SIM NÃO40309061 28 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM SIM NÃO40309070 28 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENING SIM NÃO40309088 28 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANT SIM NÃO

Page 43: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40309096 28 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG SIM NÃO40309100 28 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + SIM NÃO

40309118 28 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR SIM NÃO

40309126 28 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDIC SIM NÃO

40309134 28 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOF SIM NÃO40309142 28 PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI SIM NÃO

40309150 28PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMET SIM NÃO

40309169 28PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA SIM NÃO

40309177 28 NONNE-APPLE; REAÇÃO SIM NÃO40309185 28 TAKATA-ARA, REAÇÃO SIM NÃO40308391 28 PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA SIM NÃO40308405 28 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAG SIM NÃO

40308413 28 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS NÃO NÃO40308421 28 AMEBA, PESQUISA SIM NÃO40308529 28 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS SIM NÃO

40308553 28EXAME ANTICORPO ANTITRANSGLUTAMINASE IGA SIM NÃO

40308901 28 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECE SIM NÃO40309010 28 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) SIM NÃO40309029 28 BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLIC SIM NÃO40309037 28 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA SIM NÃO

40309045 28 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS SIM NÃO40309053 28 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX SIM NÃO40308235 26 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR NÃO SIM40308278 28 SCHISTOSOMOSE, PESQUISA NÃO NÃO40308286 28 SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU SIM NÃO40308294 28 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308308 28 AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308316 28 AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308324 28 GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308332 28 GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO

40308340 28MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE SIM NÃO

40308359 28 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308367 28 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308375 28 PSITACOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40308383 28 PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA SIM NÃO

40308014 28 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOEL SIM NÃO40308022 28 DNCB - TESTE DE CONTATO SIM NÃO40308030 28 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALIT SIM NÃO40308049 28 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PE SIM NÃO40308081 28 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA SIM NÃO40308090 28 NBT ESTIMULADO SIM NÃO40308120 28 SARAMPO - ANTICORPOS IGG SIM NÃO40308138 28 SARAMPO - ANTICORPOS IGM SIM NÃO40308154 28 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAG SIM NÃO40308162 28 VARICELA, IGG SIM NÃO40308170 28 VARICELA, IGM SIM NÃO40308197 28 VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUIS SIM NÃO40308200 28 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLU SIM NÃO

40308219 28 ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - PE NÃO NÃO40307867 28 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) SIM NÃO40307875 28 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) SIM NÃO40307883 28 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HT SIM NÃO

Page 44: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40307891 28 WIDAL, REAÇÃO DE SIM NÃO40307905 28 ALERGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/ SIM NÃO40307913 28 ANTI-DMP SIM NÃO40307921 28 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA SIM NÃO40307930 28 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO SIM NÃO40307948 28 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE SIM NÃO40307956 28 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 A SIM NÃO40307964 28 CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO SIM NÃO40307972 28 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) SIM NÃO40307999 28 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉ SIM NÃO40307727 28 SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSA SIM NÃO40307735 28 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG SIM NÃO40307743 28 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM SIM NÃO40307751 28 SÍFILIS - TPHA SIM NÃO40307760 28 SÍFILIS - VDRL SIM NÃO40307778 28 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓC SIM NÃO40307786 28 TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI SIM NÃO40307794 28 TOXOCARA CANNIS - IGG SIM NÃO40307808 28 TOXOCARA CANNIS - IGM SIM NÃO40307816 28 TOXOPLASMINA, IDER SIM NÃO40307824 28 TOXOPLASMOSE IGG SIM NÃO40307832 28 TOXOPLASMOSE IGM SIM NÃO40307840 23 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER P SIM NÃO40307859 28 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - I SIM NÃO40307565 28 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG SIM NÃO40307573 28 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG SIM NÃO40307581 28 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQU SIM NÃO40307590 28 MONTENEGRO, IDER SIM NÃO

40307603 28 OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINA SIM NÃO40307611 28 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA SIM NÃO40307620 28 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM SIM NÃO40307638 28 PPD (TUBERCULINA), IDER SIM NÃO40307654 28 PROTEÍNA C, TESTE IMUNOLÓGICO SIM NÃO40307662 28 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) SIM NÃO

40307689 28REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRA SIM NÃO

40307697 28 RUBÉOLA - IGG SIM NÃO40307700 28 RUBÉOLA - IGM SIM NÃO40307719 28 SCHISTOSOMOSE - IGG SIM NÃO40307409 28 LEPTOSPIROSE - IGG SIM NÃO40307417 28 LEPTOSPIROSE - IGM SIM NÃO40307425 28 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO SIM NÃO40307433 28 LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF CO SIM NÃO40307441 28 LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF SIM NÃO40307450 28 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO40307468 28 LYME - IGG SIM NÃO40307476 28 LYME - IGM SIM NÃO40307484 28 MALÁRIA - IGG SIM NÃO40307492 28 MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40307506 28 MANTOUX, IDER SIM NÃO40307514 28 MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) SIM NÃO40307522 28 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG SIM NÃO40307530 28 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E SIM NÃO40307263 28 IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) SIM NÃO40307271 28 IGE, TOTAL SIM NÃO40307280 28 IGG SIM NÃO40307298 28 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) SIM NÃO40307301 28 IGM SIM NÃO40307310 28 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES SIM NÃO

40307328 28 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS SIM NÃO

40307336 28 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) SIM NÃO

Page 45: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40307344 28 INIBIDOR DE C1 ESTERASE SIM NÃO40307352 28 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUIS SIM NÃO40307360 28 ITO (CANCRO MOLE), IDER SIM NÃO40307379 28 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER SIM NÃO40307387 28 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) SIM NÃO40307395 28 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) SIM NÃO40307123 28 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO SIM NÃO40307131 28 HISTAMINA, DOSAGEM SIM NÃO40307140 28 HISTONA SIM NÃO40307158 28 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO40307166 28 HIV - ANTÍGENO P24 SIM NÃO40307174 28 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS SIM NÃO40307182 28 HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PES SIM NÃO40307190 28 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40307204 28 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40307212 28 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CA SIM NÃO40307220 28 IGA SIM NÃO40307239 28 IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40307247 28 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40307255 28 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA SIM NÃO40306976 28 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) SIM NÃO40306984 28 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") SIM NÃO40306992 28 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUP SIM NÃO40307018 28 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁL SIM NÃO40307026 28 HEPATITE C - ANTI-HCV SIM NÃO40307034 28 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM SIM NÃO40307042 28 HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU D SIM NÃO40307050 28 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG SIM NÃO40307069 28 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA SIM NÃO40307077 28 HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU SIM NÃO40307085 28 HERPES SIMPLES - IGG SIM NÃO40307093 28 HERPES SIMPLES - IGM SIM NÃO40307107 28 HERPES ZOSTER - IGG SIM NÃO40307115 28 HERPES ZOSTER - IGM SIM NÃO40306836 28 ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO40306844 28 ESPOROTRIQUINA, IDR SIM NÃO40306852 28 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) SIM NÃO40306860 28 FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO SIM NÃO40306879 28 FILARIA SOROLOGIA SIM NÃO40306887 28 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA SIM NÃO40306895 28 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO40306909 28 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/O SIM NÃO40306917 28 HELICOBACTER PYLORI - IGG SIM NÃO40306925 28 HELICOBACTER PYLORI - IGM SIM NÃO40306933 28 HEPATITE A - HAV - IGG SIM NÃO40306941 28 HEPATITE A - HAV - IGM SIM NÃO40306950 28 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG SIM NÃO40306968 28 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM SIM NÃO40306690 28 COMPLEMENTO C2 SIM NÃO40306704 28 COMPLEMENTO C3 SIM NÃO40306712 28 COMPLEMENTO C4 SIM NÃO40306720 28 COMPLEMENTO C5 - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO

40306739 28 COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAG SIM NÃO40306747 28 COMPLEMENTO CH-50 SIM NÃO40306755 28 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CAD SIM NÃO40306763 28 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CA SIM NÃO

40306771 28CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPA SIM NÃO

40306780 28 CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "I SIM NÃO40306798 28 DENGUE - IGG E IGM (CADA) SIM NÃO40306801 28 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA SIM NÃO

40306810 28 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓ SIM NÃO

Page 46: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40306828 28 EQUINOCOCOSE, IDR SIM NÃO40306550 28 C3A (FATOR B) SIM NÃO40306569 28 CA 50 SIM NÃO40306577 28 CA-242 SIM NÃO40306585 28 CA-27-29 - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306593 28 CAXUMBA, IGG SIM NÃO40306607 28 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306615 28 CHAGAS IGG SIM NÃO40306623 28 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306631 28 CHLAMYDIA - IGG SIM NÃO40306640 28 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306658 28 CISTICERCOSE, AC SIM NÃO40306666 28 CITOMEGALOVÍRUS IGG SIM NÃO40306674 28 CITOMEGALOVÍRUS IGM SIM NÃO40306682 28 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A SIM NÃO40306410 28 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P SIM NÃO40306429 28 ANTIPARIETAL SIM NÃO40306437 28 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA SIM NÃO40306445 28 ASLO SIM NÃO40306453 28 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO

40306461 28 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEG SIM SIM40306470 28 BETA-2-MICROGLOBULINA SIM NÃO40306488 28 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - SIM NÃO40306496 28 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA SIM NÃO40306500 28 BRUCELA - IGG SIM NÃO40306518 28 BRUCELA - IGM SIM NÃO40306526 28 BRUCELA, PROVA RÁPIDA SIM NÃO40306534 28 C1Q SIM NÃO40306542 28 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306275 28 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TI SIM NÃO40306283 28 ANTICORTEX SUPRA-RENAL SIM NÃO40306291 28 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) SIM NÃO40306305 28 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E SIM NÃO40306313 28 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG SIM NÃO40306321 28 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM SIM NÃO40306330 28 ANTIMEMBRANA BASAL SIM NÃO40306348 28 ANTIMICROSSOMAL SIM NÃO40306356 28 ANTIMITOCONDRIA SIM NÃO40306364 28 ANTIMITOCONDRIA, M2 SIM NÃO40306372 28 ANTIMÚSCULO CARDÍACO SIM NÃO40306380 28 ANTIMÚSCULO ESTRIADO SIM NÃO40306399 28 ANTIMÚSCULO LISO SIM NÃO40306402 28 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C SIM NÃO40306143 28 ANTICARDIOLIPINA - IGG SIM NÃO40306151 28 ANTICARDIOLIPINA - IGM SIM NÃO40306160 28 ANTICENTRÔMERO SIM NÃO40306178 28 ANTICORPO ANTI-DNASE B SIM NÃO40306186 28 ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO - SIM NÃO40306194 28 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL SIM NÃO40306208 28 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS SIM NÃO40306216 28 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQ SIM NÃO40306224 28 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQ SIM NÃO40306232 28 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQU SIM NÃO40306240 28 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQU SIM NÃO40306259 28 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA SIM NÃO40306267 28 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PE SIM NÃO40305775 31 MACROPROLACTINA - PESQUISA OU DOSAGEM NÃO NÃO40305783 28 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) PESQ NÃO NÃO40306011 28 ADENOVÍRUS, IGG SIM NÃO40306020 28 ADENOVÍRUS, IGM SIM NÃO40306046 28 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) SIM NÃO40306054 28 ANTI-ACTINA SIM NÃO40306062 28 ANTI-DNA SIM NÃO

Page 47: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40306070 28 ANTI-JO1 SIM NÃO40306089 28 ANTI-LA/SSB SIM NÃO40306097 28 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40306100 28 ANTI-RNP SIM NÃO40306119 28 ANTI-RO/SSA SIM NÃO40306127 28 ANTI-SM SIM NÃO40306135 28 ANTICARDIOLIPINA - IGA SIM NÃO

40305546 28 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNE SIM NÃO

40305554 28 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNEC SIM NÃO

40305562 28 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FOR SIM NÃO

40305570 28 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FOR SIM NÃO40305589 28 PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO H SIM NÃO40305597 28 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) SIM NÃO40305600 28 IODO PROTÉICO (PBI) SIM NÃO40305619 28 LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO SIM NÃO40305627 28 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍN SIM NÃO40305635 28 SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) SIM NÃO40305740 28 11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU SIM NÃO

40305759 28HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITA SIM NÃO

40305767 28HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTIT SIM NÃO

40305236 28 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) SIM NÃO 1

40305279 28DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU D SIM NÃO

40305287 28 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) SIM NÃO40305295 28 ERITROPOIETINA SIM NÃO40305341 28 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO SIM NÃO40305368 28 GLUCAGON, DOSAGEM SIM NÃO40305384 28 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) SIM NÃO40305406 28 IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES D SIM NÃO40305422 28 LEPTINA SIM NÃO40305449 28 N-TELOPEPTÍDEO SIM NÃO40305465 28 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) SIM NÃO40305490 28 PIRIDINOLINA SIM NÃO40305503 28 PREGNANDIOL SIM NÃO40305511 28 PREGNANTRIOL SIM NÃO

40304949 28 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRAD NÃO NÃO40304973 26 ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE NÃO SIM40305015 28 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D SIM NÃO40305040 28 17-CETOGÊNICOS (17-CGS) SIM NÃO40305058 28 17-CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA SIM NÃO40305066 28 17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFI SIM NÃO40305074 28 17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA SIM NÃO40305082 28 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) SIM NÃO40305090 28 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU D SIM NÃO40305112 28 ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM N SIM NÃO40305120 28 ÁCIDO HOMO VANÍLICO SIM NÃO40305163 28 AMP CÍCLICO SIM NÃO40305210 28 CORTISOL LIVRE SIM NÃO40305228 28 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) SIM NÃO 140304817 28 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DE SIM NÃO40304825 28 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) SIM NÃO40304833 28 HEMOGLOBINA INSTALBILIDADE A 37 GRAUS C SIM NÃO40304841 28 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) SIM NÃO40304850 28 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMO SIM NÃO40304868 28 ESTREPTOZIMA SIM NÃO40304876 28 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA SIM NÃO40304884 27 COOMBS INDIRETO SIM NÃO

Page 48: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40304892 28 MIELOGRAMA SIM NÃO40304906 28 DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM SIM

40304914 28 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇ SIM NÃO

40304922 28 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RET SIM NÃO40304930 28 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO SIM NÃO40304680 28 FATOR VII SIM NÃO40304698 28 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL SIM NÃO

40304701 28IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍ SIM NÃO

40304710 28IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAR SIM NÃO

40304728 28IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS O SIM NÃO

40304736 28IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKI SIM NÃO

40304744 28 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE (*) SIM NÃO40304752 28 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM SIM NÃO40304760 28 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIA SIM SIM

40304779 28 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANT SIM NÃO40304787 28 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM SIM NÃO40304795 28 CÉLULAS LE SIM NÃO40304809 28 CONSUMO DE PROTROMBINA SIM NÃO40304540 28 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE SIM NÃO40304558 28 RETICULÓCITOS, CONTAGEM SIM NÃO40304566 28 RETRAÇÃO DO COÁGULO SIM NÃO40304574 28 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, SIM NÃO40304582 28 TEMPO DE COAGULAÇÃO SIM NÃO40304590 28 TEMPO DE PROTROMBINA SIM NÃO40304604 28 TEMPO DE REPTILASE SIM NÃO40304612 28 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY SIM NÃO40304620 28 TEMPO DE TROMBINA SIM NÃO

40304639 28 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA SIM NÃO40304647 28 TRIPANOSSOMA, PESQUISA SIM NÃO40304655 28 TROMBOELASTOGRAMA SIM NÃO40304663 28 ALFA-2ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL SIM NÃO40304671 28 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO SIM NÃO40304388 28 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU U SIM NÃO40304396 28 HEPARINA, DOSAGEM SIM NÃO40304400 28 INIBIDOR DO TPA (PAI) SIM NÃO40304418 28 LEUCÓCITOS, CONTAGEM SIM NÃO40304434 28 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA SIM NÃO

40304450 28 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENT SIM NÃO40304469 28 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM SIM NÃO40304477 28 PLASMÓDIO, PESQUISA SIM NÃO

40304485 28 MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA SIM NÃO

40304493 28 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALI SIM SIM40304507 28 PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40304515 28 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL SIM NÃO40304523 28 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZIN SIM NÃO40304531 28 PROVA DO LAÇO SIM NÃO40304248 28 FATOR XIII, PESQUISA SIM NÃO40304256 28 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D SIM NÃO40304264 28 FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM SIM NÃO40304272 28 FILÁRIA, PESQUISA SIM NÃO40304280 28 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA SIM NÃO40304299 28 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI SIM NÃO40304302 28 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) SIM NÃO

Page 49: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40304310 28 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA SIM NÃO40304329 28 HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA SIM NÃO40304337 28 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO SIM NÃO40304345 28 HEMOGLOBINA, DOSAGEM SIM NÃO40304353 28 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) SIM NÃO

40304361 28HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU F SIM NÃO

40304370 28 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) SIM NÃO40304094 28 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: E SIM NÃO40304108 28 COOMBS DIRETO SIM NÃO40304116 28 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUIN SIM NÃO40304132 28 FALCIZAÇÃO, TESTE DE SIM NÃO40304140 28 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS SIM NÃO40304159 28 FATOR II, DOSAGEM SIM NÃO40304167 28 FATOR IX, DOSAGEM SIM NÃO40304175 28 FATOR V, DOSAGEM SIM NÃO40304183 28 FATOR VIII, DOSAGEM SIM NÃO40304191 28 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WIL SIM NÃO40304205 28 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR SIM NÃO40304213 28 FATOR X, DOSAGEM SIM NÃO40304221 28 FATOR XI, DOSAGEM SIM NÃO40304230 28 FATOR XII, DOSAGEM SIM NÃO

40303179 28ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL SIM NÃO

40303187 28 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM SIM NÃO40303195 28 GORDURA FECAL, PESQUISA DE SIM NÃO

40303250 28 SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOL SIM NÃO40303268 28 OOGRAMA NAS FEZES SIM NÃO40304019 28 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA SIM NÃO40304027 28 ANTICORPO ANTI A E B SIM NÃO40304035 28 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA SIM NÃO40304043 28 ANTICORPOS IRREGULARES SIM NÃO40304051 28 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO S SIM NÃO40304060 28 ANTITROMBINA III, DOSAGEM SIM NÃO40304078 28 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) SIM NÃO40304086 28 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DE SIM NÃO40303047 28 EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES SIM NÃO40303055 28 GORDURA FECAL, DOSAGEM SIM NÃO40303063 28 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZ SIM NÃO40303071 28 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FR SIM NÃO40303080 28 LARVAS (FEZES), PESQUISA SIM NÃO40303098 28 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZE SIM NÃO40303101 28 LEVEDURAS, PESQUISA SIM NÃO40303110 28 PARASITOLÓGICO SIM NÃO40303128 28 PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FO SIM NÃO40303136 28 SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES SIM NÃO

40303144 28SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS SIM NÃO

40303152 28 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES SIM NÃO40303160 28 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA SIM NÃO40302741 28 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302750 28 PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS SIM NÃO40302768 28 PAPP-A - PESQUISA E OU DOSAGEM SIM NÃO40302776 28 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP NÃO NÃO40302830 28 VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU D SIM NÃO40302849 28 VITAMINA K, DOSAGEM NÃO NÃO40302881 28 ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO NÃO NÃO40302890 28 ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA NÃO NÃO40302903 28 ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA NÃO NÃO40302946 28 BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA [LABO] NÃO NÃO40303012 28 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) SIM NÃO40303020 28 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS SIM NÃO

Page 50: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40303039 28 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, D SIM NÃO40302598 28 UROBILINOGÊNIO SIM NÃO40302601 28 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302610 28 VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302628 28 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À SIM NÃO40302636 28 LIPÍDIOS TOTAIS SIM NÃO40302644 28 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA SIM NÃO40302652 28 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA SIM NÃO40302660 28 MUCOPROTEÍNAS SIM NÃO40302679 28 OCITOCINASE, DOSAGEM SIM NÃO40302695 28 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGE SIM NÃO40302709 28 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 02 SIM NÃO

40302717 28 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLU SIM SIM40302725 28 IMONUFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO NÃO SIM

40302733 28 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQU SIM NÃO40302458 28 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302466 28 TÁLIO, DOSAGEM SIM NÃO40302474 28 TEOFILINA SIM NÃO40302482 28 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGL SIM NÃO40302490 26 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NÃO NÃO

40302504 28 TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFER SIM NÃO

40302512 28 TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE SIM NÃO40302520 28 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302539 28 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302547 28 TRIGLICERÍDEOS SIM NÃO40302555 28 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302563 28 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) SIM NÃO40302571 28 TROPONINA SIM NÃO40302580 28 URÉIA SIM NÃO40302318 28 POTÁSSIO SIM NÃO40302326 28 PRÉ-ALBUMINA SIM NÃO40302334 28 PRIMIDONA SIM NÃO40302342 28 PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302350 28 PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302369 28 PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL - PESQ E/OU SIM NÃO40302377 28 PROTEÍNAS TOTAIS SIM NÃO40302385 28 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA SIM NÃO40302393 28 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302407 28 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) SIM NÃO40302415 28 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA SIM NÃO40302423 28 SÓDIO SIM NÃO40302431 28 SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM SIM40302440 28 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACE SIM NÃO40302172 28 LEUCINO AMINOPEPTIDASE SIM NÃO40302180 28 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302199 28 LIPASE SIM NÃO40302202 28 LIPASE LIPOPROTÉICA - PESQUISA E/OU DOSA SIM NÃO40302210 28 LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/O SIM NÃO40302229 28 LÍTIO SIM NÃO40302237 28 MAGNÉSIO SIM NÃO40302245 28 MIOGLOBINA, DOSAGEM SIM NÃO40302253 28 NITROGÊNIO AMONIACAL SIM NÃO40302261 28 NITROGÊNIO TOTAL SIM NÃO40302270 28 OSMOLALIDADE SIM NÃO40302288 28 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302296 28 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302300 28 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) SIM NÃO

40302032 28GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL O SIM NÃO

Page 51: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40302040 28 GLICOSE SIM NÃO40302059 28 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) SIM NÃO40302067 28 HAPTOGLOBINA SIM NÃO40302075 28 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) SIM NÃO40302083 28 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE SIM NÃO

40302091 28 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302105 28 HIDROXIPROLINA SIM NÃO40302113 28 HOMOCISTEÍNA SIM NÃO40302121 28 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU SIM NÃO40302130 28 AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PE SIM NÃO40302148 28 ISOMERASE FOSFOHEXOSE SIM NÃO40302156 28 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40302164 28 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA SIM NÃO40301885 28 FOSFATASE ALCALINA SIM NÃO

40301893 28 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE SIM NÃO40301907 28 FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA SIM NÃO40301915 28 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL SIM NÃO40301923 28 FOSFOLIPÍDIOS SIM NÃO40301931 28 FÓSFORO SIM NÃO40301940 28 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR SIM NÃO40301958 28 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) SIM NÃO40301966 28 FRUTOSE SIM NÃO40301974 28 GALACTOSE SIM NÃO

40301982 28 GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, P SIM SIM40301990 28 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE SIM NÃO40302016 28 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BA SIM NÃO40302024 28 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA SIM NÃO40301745 28 BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) SIM NÃO40301753 28 DIGITOXINA OU DIGOXINA SIM NÃO40301761 28 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS SIM NÃO40301770 28 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS SIM NÃO40301788 28 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS SIM NÃO40301796 28 ENOLASE SIM NÃO40301800 28 ETOSSUXIMIDA SIM NÃO40301818 28 FENILALANINA, DOSAGEM SIM NÃO40301826 28 FENITOÍNA SIM NÃO40301834 28 FENOBARBITAL SIM NÃO40301842 28 FERRO SÉRICO SIM NÃO40301850 28 FORMALDEÍDO SIM NÃO40301869 28 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA SIM NÃO40301877 28 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL SIM NÃO40301605 28 COLESTEROL TOTAL SIM NÃO40301613 28 COTININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301621 28 CREATINA SIM NÃO40301630 28 CREATININA SIM NÃO40301648 28 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) SIM NÃO

40301656 28 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASS SIM NÃO40301664 28 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIV SIM NÃO

40301672 28 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUA SIM NÃO40301680 28 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU SIM NÃO40301699 28 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA SIM NÃO40301702 28 DESIDROGENASE GLUTÂMICA SIM NÃO40301710 28 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA SIM NÃO40301729 28 DESIDROGENASE LÁCTICA SIM NÃO40301737 28 DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACI SIM NÃO40301460 28 CAROTENO SIM NÃO40301478 28 CERULOPLASMINA SIM NÃO40301486 28 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA SIM NÃO40301494 28 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO SIM NÃO

Page 52: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40301508 28 CLEARANCE DE CREATININA SIM NÃO40301516 28 CLEARANCE DE FOSFATO SIM NÃO40301524 28 CLEARANCE DE URÉIA SIM NÃO40301532 28 CLEARANCE OSMOLAR SIM NÃO40301540 28 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301559 28 CLORO SIM NÃO40301567 28 COBRE SIM NÃO40301575 28 COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301583 28 COLESTEROL (HDL) SIM NÃO40301591 28 COLESTEROL (LDL) SIM NÃO40301320 28 AMÔNIA SIM NÃO40301338 28 ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301346 28 ANTIBIÓTICOS, DOSAGEM NO SORO, CADA SIM NÃO40301354 28 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) SIM NÃO40301362 28 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) SIM NÃO40301370 28 BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICO SIM NÃO40301389 28 BETA-GLICURONIDASE SIM NÃO40301397 28 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) SIM NÃO40301400 28 CÁLCIO SIM NÃO40301419 28 CÁLCIO IÔNICO SIM NÃO40301427 28 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO SIM NÃO40301435 28 CARBAMAZEPINA SIM NÃO40301443 28 CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301451 28 CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/O SIM NÃO40301184 28 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES SIM NÃO40301192 28 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) SIM NÃO40301206 28 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) SIM SIM40301214 28 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) SIM NÃO40301222 28 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301230 28 ALDOLASE SIM NÃO40301249 28 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO SIM NÃO40301257 28 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA SIM NÃO40301265 28 ALFA-2-MACROGLOBULINA SIM NÃO40301273 28 ALUMÍNIO, DOSAGEM NO SORO SIM NÃO40301281 28 AMILASE SIM NÃO

40301290 28 AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇ SIM NÃO40301303 28 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301311 28 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PE SIM NÃO40301044 28 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PE SIM NÃO40301052 28 ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO SIM NÃO40301060 28 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) SIM NÃO40301079 28 ÁCIDO BETA HIDROXI BUTÍRICO - PESQUISA E SIM NÃO40301087 28 ÁCIDO FÓLICO, DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS SIM NÃO40301095 28 ÁCIDO GLIOXÍLICO SIM NÃO40301109 28 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) SIM NÃO40301117 26 ÁCIDO ORÓTICO NÃO NÃO40301125 28 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301133 28 ÁCIDO PIRÚVICO SIM NÃO40301141 26 ÁCIDO SIÁLICO SIM NÃO40301150 28 ÁCIDO ÚRICO SIM NÃO40301168 28 ÁCIDO VALPRÓICO SIM NÃO40301176 28 ÁCIDOS BILIARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40202666 23 COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA NÃO NÃO40202674 23 COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR NÃO NÃO40202682 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPEC NÃO NÃO40202690 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEX. C/BIÓPSIA E/OU NÃO NÃO 365

40202704 23 COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA (* COM DIR NÃO NÃO

40202712 23COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA (* COM DIR NÃO NÃO

40202720 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA C/BIÓPSIA E/ NÃO NÃO 36540202739 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTO NÃO NÃO

Page 53: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40202747 23ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPI NÃO NÃO

40202763 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PA NÃO NÃO

40301010 28 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40301028 28 5-NUCLEOTIDASE SIM NÃO40301036 28 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM SIM NÃO40202534 23 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL NÃO NÃO40202542 23 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO N NÃO NÃO

40202550 23POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUO NÃO NÃO

40202569 23 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON NÃO NÃO

40202577 23 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, E NÃO NÃO

40202585 24RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO O NÃO NÃO

40202593 24RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCO NÃO NÃO

40202607 23TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E EST NÃO NÃO

40202615 23 ENDOSC DIGES ALTA + BIÓP+ TEST DE UREASE NÃO NÃO40202623 55 TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA NÃO NÃO40202631 24 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE NÃO NÃO40202640 53 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO

40202658 23 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO POR VIA NÃO SIM

40202372 24 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTR NÃO NÃO

40202399 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE NÃO NÃO

40202410 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA NÃO NÃO

40202429 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓS NÃO NÃO

40202437 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓS NÃO NÃO

40202445 24LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇ NÃO NÃO

40202453 23 LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO O NÃO NÃO40202470 43 MUCOSECTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCI NÃO NÃO

40202488 51 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E SIM NÃO 36540202496 43 PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIA NÃO NÃO40202500 43 PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCRE NÃO NÃO

40202518 23 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA D NÃO NÃO

40202526 43 PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PR NÃO NÃO40202224 23 ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA NÃO NÃO

40202232 23ECOENDOSCOPIA COM NEURÓLISE DE PLEXO CEL NÃO NÃO

40202240 23 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA NÃO NÃO

40202259 23ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAG NÃO NÃO

40202267 23 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO40202283 23 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO

40202291 23HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO NÃO NÃO

40202305 23 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA NÃO NÃO40202313 23 HEMOSTASIAS DE CÓLON NÃO NÃO40202330 23 INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR NÃO NÃO40202348 23 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO NÃO NÃO40202356 23 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO

Page 54: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40202364 24LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRE NÃO NÃO

40202097 24COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOS NÃO NÃO

40202100 24 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA NÃO NÃO

40202119 23COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA NÃO NÃO

40202127 24COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUI NÃO NÃO

40202135 57COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM NÃO SIM

40202143 23DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA NÃO NÃO

40202151 24DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELET NÃO NÃO

40202160 24DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇ NÃO NÃO

40202178 24DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BR NÃO NÃO

40202186 23DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔM NÃO NÃO

40202194 23 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBS NÃO NÃO40202208 23 DIVERTICULOTOMIA NÃO NÃO40202216 23 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA NÃO NÃO

40201309 51 AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEE NÃO NÃO40201317 39 MEDIDA DE PRESSÃO DE VARIZES DE ESÔFAGO SIM NÃO

40201333 23ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPI SIM NÃO

40201341 23ENTEROSCOPIA INT. DELGADO CAPSULA ENDOSC NÃO SIM

40202011 41ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓP NÃO NÃO

40202038 23 ENDOSC DIGESTI ALTA COM BIÓPSIA E/OU CIT SIM NÃO40202046 23 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA NÃO NÃO

40202054 11 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA NÃO NÃO40202062 43 CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCION NÃO NÃO

40202070 43CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTE NÃO NÃO

40202089 23 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO40201163 23 LAPAROSCOPIA NÃO NÃO 36540201171 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL NÃO NÃO 36540201180 23 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA NÃO NÃO 365

40201198 24 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT SIM NÃO 365

40201201 24 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT SIM NÃO 36540201210 51 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA SIM NÃO 36540201228 51 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA SIM NÃO 365

40201236 51VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓP SIM NÃO 365

40201244 51VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓP SIM NÃO 365

40201252 51VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓP SIM NÃO

40201260 51VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓP SIM NÃO

40201279 56 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL NÃO NÃO40201287 56 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL NÃO NÃO40201015 45 AMNIOSCOPIA SIM NÃO40201023 57 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) SIM NÃO 13

Page 55: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40201031 24 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA NÃO NÃO

40201058 24BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVA NÃO NÃO

40201066 56 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA SIM NÃO

40201074 23COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOS SIM NÃO 365

40201082 23 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOP SIM NÃO 36540201090 43 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO NÃO SIM40201104 33 ECOENDOSCOPIA ALTA SIM SIM40201112 33 ECOENDOSCOPIA BAIXA SIM SIM40201120 23 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SIM NÃO

40201139 23 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇ NÃO SIM40201147 23 ENTEROSCOPIA NÃO SIM40201155 45 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO 180 1340104036 25 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO NÃO SIM

40104044 25ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETR NÃO SIM

40104125 25 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO M NÃO SIM

40105016 29 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS SIM NÃO

40105024 29DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR SIM NÃO

40105032 11DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR SIM NÃO

40105040 29MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO SIM NÃO

40105059 29 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO SIM NÃO40105067 29 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE SIM NÃO

40105075 29PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ES SIM NÃO

40105083 29 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOME SIM NÃO40105091 29 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMO SIM NÃO40103676 51 RINOMETRIA ACÚSTICA NÃO NÃO40103722 51 TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETR NÃO NÃO40103730 22 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TL SIM NÃO

40103749 78VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZ SIM NÃO 365

40103757 22 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO I SIM NÃO40103803 78 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL NÃO NÃO40103820 78 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO SIM NÃO 36540103889 51 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL NÃO NÃO 340103897 51 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NÃO SIM 7

40104010 25AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMP NÃO SIM

40104028 25 CRONAXIMETRIA NÃO SIM40103544 22 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL SIM SIM40103552 51 POSTUROGRAFIA NÃO NÃO40103560 22 POTENCIAL EVOCADO - P300 SIM NÃO 36540103579 78 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊ NÃO SIM

40103587 22 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZA NÃO NÃO 365

40103595 22 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) SIM NÃO 365

40103609 22 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL NÃO NÃO 365

40103617 22 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEM SIM NÃO 365

40103625 22 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEM NÃO SIM 36540103633 50 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) SIM NÃO 365

Page 56: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40103641 78 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA - OUVIDO NÃO NÃO40103650 78 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR SIM NÃO 36540103668 51 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA NÃO NÃO40103404 51 ESPECTROGRAFIA VOCAL SIM NÃO 36540103412 51 GUSTOMETRIA SIM NÃO 36540103420 78 IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA SIM NÃO 36540103439 78 IMPEDANCIOMETRIA SIM NÃO40103447 51 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) SIM NÃO 365

40103455 78OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇ NÃO NÃO

40103463 78 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES NÃO NÃO

40103480 51PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS SIM NÃO 365

40103498 78 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CER SIM NÃO 36540103501 78 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO SIM NÃO 36540103510 22 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IG NÃO NÃO40103528 29 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) ( SIM SIM40103536 22 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA SIM SIM40103269 51 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) SIM NÃO 36540103277 22 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA NÃO NÃO40103285 78 ELETROGLOTOGRAFIA SIM NÃO 36540103307 22 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE SIM NÃO 36540103315 22 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII SIM NÃO40103323 22 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS SIM NÃO40103331 22 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII NÃO NÃO

40103340 22ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEM SIM NÃO

40103358 22ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIA SIM NÃO

40103366 22 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL SIM NÃO

40103374 22EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁR SIM NÃO

40103382 22EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO SIM NÃO

40103390 22 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA SIM NÃO40103099 78 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR D SIM NÃO 36540103102 78 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR D SIM NÃO 365

40103110 78AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITI SIM NÃO

40103137 50 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR SIM NÃO40103153 22 CRANIOCORPOROGRAFIA SIM NÃO40103161 78 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO SIM NÃO 36540103170 22 EEG DE ROTINA SIM NÃO 365

40103188 22 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO NÃO NÃO

40103196 22 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) SIM NÃO 36540103200 22 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INT SIM NÃO 36540103234 22 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ES SIM NÃO 36540103242 50 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR SIM NÃO40103250 50 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR SIM NÃO

40102076 4MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DO SIM NÃO

40102084 4 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM NÃO NÃO

40102092 4 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM NÃO NÃO

40102106 4 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM NÃO NÃO

40102122 4 PH-METRIA GÁSTRICA DE 24 HORAS COM QUATR NÃO NÃO

Page 57: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40102130 4 PH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS COM QUAT NÃO NÃO40103013 51 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ NÃO NÃO40103021 50 ANÁLISE COMPUT. DE PAPILA E/OU FIBRAS NE SIM NÃO40103048 78 AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) SIM NÃO

40103056 78 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY S SIM NÃO 36540103064 78 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BER SIM NÃO 36540103072 78 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE D SIM NÃO40103080 78 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDIC SIM NÃO 36531602339 16 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS NÃO NÃO31602347 16 ANESTESIA ATOS MEDICOS SEM PORTE PREV NÃO NÃO40101010 20 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES SIM NÃO40101029 20 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO SIM NÃO

40101037 20TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLU SIM NÃO

40101045 20 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MA SIM NÃO40101053 20 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA SIM NÃO

40101061 29ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR SIM NÃO

40102017 4 BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 SIM NÃO40102025 43 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL NÃO NÃO 365

40102033 43MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PAR NÃO NÃO

40102041 43MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PAR NÃO NÃO

40102050 4MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM SIM NÃO

40102068 4MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM SIM NÃO

31602185 9 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NÃO SIM

31602207 16 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANAL NÃO NÃO31602215 42 LASER - POR SESSÃO - BLOQUEIO ANESTÉSICO NÃO NÃO

31602223 16PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARAC NÃO NÃO

31602231 16 PORTE ANESTÉSICO O - ANESTESIA LOCAL NÃO NÃO31602240 16 PORTE ANESTÉSICO 1 NÃO NÃO31602258 16 PORTE ANESTÉSICO 2 NÃO NÃO31602266 16 PORTE ANESTÉSICO 3 NÃO NÃO31602274 16 PORTE ANESTÉSICO 4 NÃO NÃO31602282 16 PORTE ANESTÉSICO 5 NÃO NÃO31602290 16 PORTE ANESTÉSICO 6 NÃO NÃO31602304 16 PORTE ANESTÉSICO 7 NÃO NÃO31602312 16 PORTE ANESTÉSICO 8 NÃO NÃO31602053 16 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO NÃO NÃO31602061 16 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR NÃO NÃO31602070 16 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO NÃO SIM

31602088 16BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBUL NÃO NÃO

31602096 16BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉ NÃO NÃO

31602100 16BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROL NÃO NÃO

31602118 16 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO NÃO NÃO31602126 16 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO NÃO NÃO

31602134 16 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS NÃO NÃO31602142 16 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, S NÃO NÃO

31602150 16 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARA NÃO NÃO

31602169 16 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM NÃO NÃO

Page 58: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31602177 16 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA NÃO NÃO31504019 55 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) NÃO SIM UM P/ VIDA31504027 55 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL NÃO SIM UM P/ VIDA31505015 43 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) NÃO SIM31506011 56 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) NÃO SIM31506038 56 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO NÃO NÃO

31506046 56NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO NÃO NÃO

31507018 43 TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR) NÃO SIM31507026 43 TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR) NÃO NÃO31601014 88 ACUPUNTURA - POR SESSÃO NÃO NÃO 531602010 16 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE NÃO NÃO

31602029 16ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHA NÃO NÃO

31602037 16 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZ NÃO NÃO

31602045 16 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS NÃO NÃO31403379 49 SIMPATECTOMIA POR VÍDEOTORACOSCOPIA NÃO SIM31403387 49 NEUROTOMIA NÃO NÃO

31404014 49DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIAN NÃO NÃO

31404022 49 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO NÃO NÃO31405010 49 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO NÃO NÃO

31405029 49LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUAL NÃO NÃO

31405037 52 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO C NÃO NÃO31501010 50 TRANSPLANTE DE CÓRNEA NÃO SIM31501028 50 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA NÃO SIM31502016 40 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) NÃO SIM31502024 40 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) NÃO SIM31503012 55 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR - DOADOR NÃO SIM31503020 55 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR - RECEPTOR NÃO SIM31403239 46 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS PERIFÉR NÃO NÃO31403255 48 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO NÃO NÃO

31403263 48MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO NÃO NÃO

31403271 46 MICRONEURORRAFIA ÚNICA NÃO NÃO31403280 48 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS NÃO NÃO31403298 39 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NER NÃO NÃO

31403301 49 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLAN NÃO NÃO

31403310 49RESSECÇÃO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFÉR NÃO NÃO

31403328 49 REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFU NÃO NÃO

31403336 49 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUAL NÃO NÃO31403344 49 SIMPATECTOMIA NÃO SIM31403352 48 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO NÃO NÃO

31403360 49TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIA NÃO NÃO

31403093 48 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS NÃO SIM31403107 46 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS NÃO NÃO

31403115 48 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICO NÃO NÃO

31403123 48 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE NÃO NÃO31403131 48 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA NÃO NÃO

31403140 49IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃ NÃO NÃO

31403158 48 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA NÃO NÃO

Page 59: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31403166 49LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUN NÃO NÃO

31403174 46 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EX NÃO SIM

31403182 46 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPL NÃO SIM31403204 46 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCI NÃO NÃO31403212 46 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCI NÃO NÃO31403220 49 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS PER NÃO NÃO

31401392 49TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRG NÃO NÃO

31402011 49CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNC NÃO SIM

31402020 49 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR ( NÃO SIM31402038 49 TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL - TRAT CEFAL NÃO NÃO31403018 49 BIÓPSIA DE NERVO NÃO NÃO31403026 16 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO NÃO NÃO

31403034 49DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULA NÃO NÃO

31403042 48 ENXERTO DE NERVO NÃO SIM31403050 46 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICU NÃO NÃO31403069 46 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICU NÃO NÃO

31403077 48ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULA NÃO SIM

31403085 46 ENXERTO INTERFASCICULAR NÃO NÃO31401244 49 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA NÃO NÃO31401252 49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA NÃO SIM31401260 49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRIC NÃO NÃO

31401279 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOC NÃO NÃO

31401287 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAI NÃO NÃO

31401295 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁL NÃO NÃO

31401309 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACR NÃO NÃO

31401333 49 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E NÃO NÃO

31401341 51ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO

31401350 49 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA NÃO SIM

31401376 49CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPS NÃO NÃO

31401090 49 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO NÃO SIM

31401104 49IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULA NÃO SIM

31401112 49 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA B NÃO NÃO31401120 49 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUS NÃO SIM

31401139 49LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRA NÃO NÃO

31401147 49 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTR NÃO NÃO

31401155 49MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANO NÃO NÃO

31401163 49 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL NÃO NÃO31401171 49 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA NÃO NÃO

31401198 49PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONT NÃO NÃO

31401201 49 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL NÃO NÃO31401228 49 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO NÃO NÃO31401236 49 SISTEMA DE DERIVAÇÃO COM VÁLVULA NÃO NÃO

31309151 45 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FOR NÃO NÃO 13

Page 60: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31309178 45 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA - PROCEDIMENTO O NÃO NÃO31309186 45 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPI NÃO NÃO31309194 45 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31309208 45 CESARIANA COM HISTERECTOMIA NÃO NÃO 1331401015 49 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO NÃO NÃO

31401023 49 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31401031 49 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPI NÃO NÃO

31401040 49CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRAN NÃO NÃO

31401058 49 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA NÃO NÃO

31401066 49 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOM NÃO NÃO31401074 49 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCL NÃO NÃO UM P/ VIDA31401082 49 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO E RESE NÃO NÃO31309020 45 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓ NÃO NÃO

31309038 45 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HO NÃO NÃO

31309046 45CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCN NÃO NÃO 13

31309054 45 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) NÃO NÃO 1331309062 45 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO NÃO NÃO 1331309070 45 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL NÃO NÃO31309089 45 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA NÃO NÃO 1331309097 45 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO M NÃO NÃO31309100 45 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MA NÃO NÃO 1331309119 45 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO 1331309127 45 PARTO (VIA VAGINAL) NÃO NÃO 1331309135 45 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM NÃO NÃO 13

31309143 45 PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO PH FE NÃO NÃO

31307167 45 CIRURG LAPAROSCÓP DO PROLAPSO DE CÚPULA NÃO NÃO

31307175 45 CULDOPLASTIA LAPAROSCÓPICA (MAC CALL, MO NÃO NÃO

31307183 45ENDOMETRIOSE PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA NÃO NÃO

31307205 43 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉ NÃO NÃO

31307213 43 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO31307221 45 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO 13

31307230 49 NEURECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRÉ-SACRAL OU NÃO NÃO31307248 43 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO

31307256 43RESSECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE TUMOR DE PARE NÃO NÃO

31307264 39RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE V NÃO NÃO

31307272 45SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO NÃO NÃO

31309011 45 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO NÃO NÃO31307035 45 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC. NÃO NÃO31307043 45 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO 1331307051 43 EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS NÃO NÃO

31307060 45 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓ NÃO NÃO 1331307078 43 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU NÃO NÃO31307086 43 LIGADURA DE VEIA OVARIANA NÃO NÃO31307094 45 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA NÃO NÃO 13

31307108 49 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNIT NÃO NÃO31307116 43 OMENTECTOMIA - EM CAVIDADE PÉLVICA NÃO NÃO

Page 61: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31307124 43RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL P NÃO NÃO

31307132 39 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICA NÃO NÃO 1331307140 52 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS NÃO NÃO

31307159 45 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) LAPAROSCÓPI NÃO NÃO

31304087 45 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSC NÃO SIM 13

31305016 45OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROP NÃO NÃO UM P/ VIDA 13

31305024 45 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS NÃO NÃO31305032 45 OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BI NÃO NÃO 1331306012 43 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL - EM PERINEO NÃO NÃO31306020 43 CORREÇÃO DE ENTEROCELE - EM PERINEO NÃO NÃO31306039 45 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU NÃO NÃO 1331306047 45 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPIS NÃO NÃO 13

31306055 43RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCU NÃO NÃO

31306063 45RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL NÃO NÃO

31306071 53 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA NÃO NÃO UM P/ VIDA31307019 45 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) - CIRURGIA NÃO NÃO31307027 45 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROL NÃO NÃO 13

31303234 45HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM AN NÃO NÃO 13

31303242 45 METROPLASTIA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO31303250 45 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO 1331303269 45 DIU NÃO HORMONAL NÃO SIM 1825 1331303285 45 HISTERECTOMIA PUERPERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331303293 45 DIU HORMONAL NÃO SIM 1825 1331303315 45 CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO NÃO NÃO31303323 45 HISTERECTOMIA PÓS-PARTO NÃO NÃO31304010 45 LAQUEADURA TUBÁRIA - TUBA UTERINA NÃO SIM 1331304028 45 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL - TUBA UTERINA NÃO NÃO31304036 45 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA UNI OU BILATERAL NÃO NÃO31304044 45 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NÃO SIM UM P/ VIDA 13

31304052 45 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA NÃO SIM 1331303102 45 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) NÃO NÃO UM P/ VIDA 1831303110 45 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331303129 45 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI NÃO NÃO UM P/ VIDA 13

31303137 45METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNIC NÃO NÃO

31303145 45 MIOMECTOMIA UTERINA NÃO NÃO 1331303153 45 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331303161 45 TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM COLO UTERINO NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331303170 45 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIG NÃO NÃO 13

31303188 45HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MI NÃO NÃO 13

31303196 45 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZA NÃO NÃO 13

31303200 45HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM NÃO NÃO 13

31303218 45 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO 13

31303226 45 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIA NÃO NÃO 1331302076 45 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE NÃO NÃO 1331302084 45 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL NÃO NÃO 13

31302092 45EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA NÃO NÃO 13

31302106 45 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO 1331302114 45 HIMENOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331302122 53 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) NÃO SIM 21

Page 62: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31302130 45 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZA NÃO NÃO31303013 45 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) NÃO NÃO31303021 45 BIÓPSIA DO COLO UTERINO NÃO NÃO 1331303030 45 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO NÃO NÃO 1331303056 45 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TE NÃO NÃO 1331303064 45 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO NÃO NÃO 1331303072 45 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL NÃO NÃO 13

31303080 45HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXEC NÃO NÃO UM P/ VIDA 13

31301061 45 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA NÃO NÃO31301070 45 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE NÃO NÃO 1331301088 45 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNE NÃO NÃO31301096 54 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇ NÃO SIM 13

31301100 45 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHO NÃO NÃO 13

31301118 45 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN NÃO NÃO 1331301126 45 VULVECTOMIA AMPLIADA NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331301134 45 VULVECTOMIA SIMPLES NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331302017 45 BIÓPSIA DE VAGINA NÃO NÃO 1331302025 45 COLPECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331302033 45 COLPOCLEISE (LEFORT) NÃO NÃO 1331302041 45 COLPOPLASTIA ANTERIOR NÃO NÃO 13

31302050 45COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA NÃO NÃO 13

31302068 45 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLU NÃO NÃO 1331206182 53 PÊNIS CURVO CONGÊNITO NÃO NÃO31206190 56 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA NÃO NÃO31206204 56 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO NÃO NÃO31206212 56 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL NÃO NÃO31206220 56 POSTECTOMIA NÃO NÃO31206239 56 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

31206247 53 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁS NÃO NÃO31206255 46 REIMPLANTE DO PÊNIS NÃO NÃO31206263 56 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA NÃO NÃO31301010 45 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO 1331301029 45 BIÓPSIA DE VULVA NÃO NÃO 13

31301037 45 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZA NÃO NÃO 1331301045 45 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) NÃO NÃO UM P/ VIDA 1331301053 53 CLITOROPLASTIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31206042 56 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO31206050 56 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS NÃO NÃO31206069 56 EMASCULAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA31206077 54 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA NÃO SIM31206085 56 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO NÃO NÃO31206093 56 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31206107 56 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO NÃO SIM UM P/ VIDA31206115 53 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMP NÃO NÃO31206123 53 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TE NÃO NÃO31206140 56 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI NÃO SIM 1831206158 54 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO NÃO SIM 2131206166 54 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDI NÃO SIM

31206174 56 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA NÃO NÃO31204023 56 DRENAGEM DE ABSCESSO NÃO NÃO31204031 56 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31204040 56 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL NÃO NÃO31204058 56 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIR NÃO NÃO31204066 56 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL NÃO NÃO31205011 56 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 63: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31205020 56 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILAT NÃO NÃO31205038 46 RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES NÃO NÃO31205046 56 VASECTOMIA UNILATERAL NÃO SIM UM P/ VIDA

31205054 56 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATER. NÃO SIM31205070 56 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA NÃO SIM UM P/ VIDA31206018 56 AMPUTAÇÃO PARCIAL NÃO NÃO31206026 56 AMPUTAÇÃO TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31206034 56 BIÓPSIA PENIANA NÃO NÃO31203043 56 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGIC NÃO NÃO31203051 56 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERA NÃO SIM31203060 56 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL NÃO NÃO31203078 56 ORQUIECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31203086 56 PUNÇÃO DA VAGINAL - EM ESCROTO NÃO NÃO

31203094 56 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) - EM ESCROTO NÃO SIM31203108 56 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA NÃO NÃO31203116 53 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA31203124 56 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGI NÃO NÃO31203132 56 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO

31203140 56 ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCÓPI NÃO NÃO

31203159 56CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE VARICOCELE UNI NÃO NÃO

31204015 56 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO NÃO NÃO31201113 56 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31201121 56 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO NÃO NÃO UM P/ VIDA31201130 56 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA NÃO NÃO UM P/ VIDA

31201148 56PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓ NÃO NÃO

31202012 56 BIÓPSIA ESCROTAL NÃO NÃO31202020 56 DRENAGEM DE ABSCESSO NÃO NÃO

31202039 54 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO C NÃO SIM31202047 56 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL NÃO NÃO

31202063 54RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETAL NÃO SIM

31202071 56 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL NÃO NÃO31203019 46 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO NÃO SIM31203027 56 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO NÃO NÃO31203035 53 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO UM P/ VIDA31104240 56 URETRECTOMIA TOTAL NÃO SIM31104274 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - "SLIN NÃO SIM31104282 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFIN NÃO SIM31201016 56 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER NÃO NÃO31201024 56 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM NÃO NÃO31201032 56 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS NÃO NÃO31201040 56 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTO NÃO NÃO31201059 56 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA NÃO NÃO

31201067 56 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃ NÃO NÃO31201075 56 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO NÃO NÃO31201091 56 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓ NÃO NÃO31201105 56 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR NÃO NÃO

31104100 56 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRG NÃO NÃO31104118 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATA NÃO NÃO31104126 56 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROC NÃO NÃO31104134 56 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) NÃO NÃO31104142 56 MEATOTOMIA URETRAL NÃO NÃO31104150 56 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) NÃO NÃO31104169 56 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA NÃO NÃO31104177 56 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR NÃO NÃO

Page 64: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31104185 56 TUMOR URETRAL - EXCISÃO NÃO NÃO31104193 56 URETROPLASTIA ANTERIOR NÃO SIM31104207 56 URETROPLASTIA POSTERIOR NÃO NÃO31104215 56 URETROSTOMIA NÃO NÃO31104223 56 URETROTOMIA INTERNA NÃO NÃO

31104231 56URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURET NÃO NÃO

31103545 56 NEOBEXIGA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO31103553 56 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO31103561 56 CISTOLITOTRIPSIA A LASER NÃO SIM31103596 56 TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL NÃO NÃO

31104010 56 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO31104029 56 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA NÃO NÃO

31104037 56 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIR NÃO NÃO

31104045 56CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO END NÃO NÃO

31104053 56 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO31104061 56 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31104070 56 ESFINCTEROTOMIA NÃO NÃO

31104088 56 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRG NÃO NÃO31104096 56 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGIC NÃO NÃO31103405 56 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL NÃO NÃO31103413 56 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI NÃO NÃO

31103430 56 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL NÃO NÃO

31103448 56 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER NÃO NÃO31103456 56 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31103464 53 VESICOSTOMIA CUTÂNEA NÃO NÃO31103472 56 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J - EM BEX NÃO NÃO31103480 56 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE NÃO NÃO31103499 56 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE NÃO NÃO31103502 56 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE NÃO NÃO

31103510 56 CORREÇÃO LAPAROSC INCONTINÊNCIA URINÁRIA NÃO NÃO31103529 56 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO31103537 56 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLU NÃO NÃO31103278 56 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA31103286 56 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO31103294 56 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO31103308 56 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO31103316 56 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO31103324 56 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO31103332 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL NÃO NÃO31103340 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOS NÃO NÃO31103359 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO31103367 56 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDO NÃO NÃO31103375 45 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA NÃO NÃO 1331103383 56 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO31103391 56 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31103146 56 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H NÃO SIM31103154 56 CISTOPLASTIA REDUTORA NÃO NÃO31103162 56 CISTORRAFIA (TRAUMA) NÃO NÃO31103170 56 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA NÃO NÃO

31103189 53CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO NÃO NÃO

31103197 56 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER NÃO NÃO

31103200 56 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓP NÃO NÃO31103219 56 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31103227 56 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO

Page 65: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31103235 56 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31103243 56 DIVERTICULECTOMIA VESICAL NÃO NÃO31103251 56 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) NÃO NÃO

31103260 53 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO UM P/ VIDA31102557 53 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROS UNI NÃO NÃO UM P/ VIDA31102565 56 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERA NÃO NÃO31103014 53 AMPLIAÇÃO VESICAL NÃO NÃO31103022 56 BEXIGA PSÓICA NÃO NÃO31103030 56 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CI NÃO NÃO31103049 56 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO NÃO NÃO31103057 56 CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31103065 56 CISTECTOMIA PARCIAL NÃO NÃO31103073 56 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU NÃO NÃO UM P/ VIDA31103081 56 CISTECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31103090 56 CISTOLITOTOMIA NÃO NÃO31103103 56 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESS NÃO SIM31103111 56 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLIC NÃO SIM31103138 56 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., NÃO SIM31102417 56 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31102425 56 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL NÃO NÃO31102433 56 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILAT. NÃO NÃO

31102441 56URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEX NÃO NÃO

31102450 56 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGI NÃO NÃO31102468 56 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA NÃO NÃO31102476 56 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO

31102492 56URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERA NÃO NÃO

31102506 56 URETERÓLISE LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO

31102514 56URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILA NÃO NÃO

31102522 56 URETEROPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO

31102530 56CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO NÃO NÃO

31102549 56REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO NÃO NÃO

31102255 56 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU NÃO NÃO31102263 53 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO NÃO NÃO31102271 56 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31102280 56 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL NÃO NÃO31102298 56 URETERÓLISE UNILATERAL NÃO NÃO31102301 56 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31102310 56 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SE NÃO SIM

31102328 56 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPL NÃO SIM31102344 56 URETEROPLASTIA UNILATERAL NÃO NÃO31102352 56 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31102360 56 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILAT. NÃO SIM31102379 56 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILAT. NÃO SIM31102409 56 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL NÃO NÃO

31102077 56 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J UNIL NÃO NÃO31102085 56 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO31102093 53 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA

31102107 56 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRAT NÃO NÃO31102115 56 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (T NÃO NÃO31102123 56 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRAT NÃO NÃO31102131 56 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO31102174 53 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BI NÃO NÃO UM P/ VIDA31102182 53 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INT NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 66: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31102204 53 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - NÃO NÃO UM P/ VIDA

31102220 56 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETE NÃO NÃO31102239 56 TRANSURETEROSTOMIA NÃO NÃO31102247 56 URETERECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31101526 56 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO31101534 56 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO

31101542 56NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL NÃO NÃO

31101550 56 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILAT NÃO NÃO

31101569 56 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILAT NÃO NÃO31101577 56 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILAT LASER NÃO NÃO

31101585 56 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLA NÃO NÃO31102018 56 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL NÃO NÃO31102026 56 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL NÃO NÃO31102034 56 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL NÃO NÃO

31102042 56 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERA NÃO NÃO

31102050 56 COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATE NÃO NÃO

31102069 56 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILAT NÃO NÃO

31101399 15 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO NÃO NÃO31101402 15 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA NÃO NÃO

31101410 56 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNIC NÃO NÃO31101429 56 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) NÃO NÃO UM P/ VIDA31101437 53 TRANSURETERO ANASTOMOSE NÃO NÃO31101445 56 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-IN NÃO NÃO31101453 56 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL NÃO NÃO31101461 53 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31101470 56 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNIL NÃO NÃO

31101488 56 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO

31101496 56 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE CISTO R NÃO NÃO31101500 56 BIÓPSIA RENAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO31101518 56 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL NÃO NÃO31101259 56 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLIC NÃO SIM31101275 56 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ( NÃO SIM31101283 56 NEFROPEXIA UNILATERAL NÃO NÃO31101291 56 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL NÃO NÃO31101305 56 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL NÃO NÃO31101313 56 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL NÃO NÃO

31101321 56NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

31101330 56 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓ NÃO NÃO31101348 56 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLE NÃO NÃO31101356 56 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31101364 56 PIELOPLASTIA NÃO NÃO31101372 56 PIELOSTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO31101380 56 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL NÃO NÃO31101119 56 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO31101127 56 LOMBOTOMIA EXPLORADORA NÃO NÃO31101135 56 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATE NÃO NÃO31101151 53 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA NÃO NÃO31101160 56 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL NÃO NÃO

31101178 56 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORP NÃO NÃO

Page 67: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31101186 56 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31101194 56 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

31101208 56 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATER NÃO NÃO31101216 56 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL NÃO NÃO31101224 56 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL NÃO NÃO31101232 56 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL NÃO NÃO31101240 56 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESS NÃO SIM

31009344 43 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPARO NÃO SIM31009352 43 LAPAROTOMIA EXPLORADA, OU PARA BIÓPSIA, NÃO NÃO31009360 43 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILA NÃO NÃO31101011 56 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM NÃO NÃO31101020 56 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM NÃO NÃO31101038 56 ADRENALECTOMIA UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

31101046 56 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABER NÃO NÃO

31101054 56 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMIN NÃO NÃO31101062 56 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL NÃO SIM31101070 56 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL NÃO NÃO31101089 56 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA NÃO NÃO31101097 56 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL NÃO NÃO31101100 56 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATA NÃO NÃO UM P/ VIDA31009204 53 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE NÃO NÃO

31009220 53ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PR NÃO NÃO UM P/ VIDA

31009239 53 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO NÃO NÃO UM P/ VIDA31009247 43 PARACENTESE ABDOMINAL NÃO NÃO

31009255 54RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RET NÃO SIM

31009263 43 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERN NÃO SIM31009271 43 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO NÃO NÃO31009280 43 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS NÃO NÃO

31009298 43 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISC NÃO SIM31009301 53 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE NÃO NÃO31009310 43 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - NÃO SIM31009328 43 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VID NÃO NÃO31009336 43 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR V NÃO NÃO

31009050 43 DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMEN NÃO SIM

31009069 53 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LAC NÃO NÃO31009077 43 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - NÃO SIM31009085 43 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL NÃO NÃO31009093 43 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA NÃO NÃO31009107 43 HERNIORRAFIA INCISIONAL NÃO SIM31009115 43 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL NÃO NÃO31009123 43 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE NÃO NÃO31009131 43 HERNIORRAFIA LOMBAR NÃO NÃO31009140 43 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE NÃO SIM31009158 43 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL EN NÃO NÃO31009166 43 HERNIORRAFIA UMBILICAL NÃO SIM

31009174 43 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA NÃO NÃO31007074 43 ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO31008011 15 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO NÃO NÃO31008020 15 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA NÃO NÃO 931008038 15 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA NÃO NÃO 3031008046 15 DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - TR NÃO NÃO31008054 43 EPIPLOPLASTIA NÃO NÃO31008062 15 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL NÃO NÃO

Page 68: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31008070 15 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF NÃO NÃO UM P/ VIDA31008097 15 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF NÃO NÃO UM P/ VIDA31008119 15 DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA POR MÊS (A NÃO NÃO31009018 53 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA NÃO NÃO31009026 43 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL NÃO NÃO

31009042 43 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO SIM31006086 43 PANCREATO-ENTEROSTOMIA NÃO NÃO31006094 43 PANCREATORRAFIA NÃO NÃO

31006108 53 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA NÃO NÃO31006116 53 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA NÃO NÃO

31006159 43 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPI NÃO NÃO

31006167 43ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR V NÃO NÃO

31006175 53 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA NÃO NÃO31006183 53 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA NÃO NÃO31007015 43 BIÓPSIA ESPLÊNICA NÃO NÃO31007023 43 ESPLENECTOMIA PARCIAL NÃO SIM31007031 43 ESPLENECTOMIA TOTAL NÃO NÃO31007040 43 ESPLENORRAFIA NÃO NÃO

31007058 43ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCO NÃO SIM

31007066 43ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPI NÃO NÃO

31005632 43PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSO NÃO NÃO

31005659 43RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECT NÃO NÃO

31005667 43 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECT NÃO NÃO31005675 43 BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO31005683 6 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA NÃO NÃO31005691 6 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE NÃO NÃO31006019 43 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA NÃO NÃO31006027 43 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA NÃO NÃO31006035 43 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS NÃO NÃO31006043 53 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PAN NÃO NÃO

31006051 43PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERV NÃO NÃO

31006060 43PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOM NÃO NÃO

31006078 43PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTO NÃO NÃO

31005500 43COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCO NÃO NÃO

31005519 43 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO

31005527 43 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR V NÃO NÃO

31005535 43COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSC NÃO NÃO

31005543 43COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLE NÃO NÃO

31005551 43COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLE NÃO NÃO

31005560 53DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECT NÃO NÃO

31005578 53 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECT NÃO NÃO

31005586 43 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR VI NÃO NÃO

Page 69: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31005594 43HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRU NÃO NÃO

31005608 43 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO31005616 43 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAP NÃO NÃO

31005624 43LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLA NÃO NÃO

31005365 43 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECT NÃO NÃO

31005373 43 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA NÃO NÃO

31005381 43 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA NÃO NÃO31005390 43 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA NÃO NÃO31005403 43 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA NÃO NÃO31005420 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRI NÃO NÃO31005438 43 TRISSEGMENTECTOMIAS NÃO NÃO

31005446 43COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLE NÃO NÃO

31005454 43 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA P NÃO NÃO

31005462 43 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMO NÃO NÃO

31005470 43COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR V NÃO NÃO

31005489 43 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTI NÃO NÃO31005497 43 COLECISTECTOM S/ COLANGIOGRAFIA P/VÍDEOL NÃO NÃO

31005225 53 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECT NÃO NÃO31005233 43 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA NÃO NÃO31005241 43 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA NÃO NÃO31005250 43 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO NÃO

31005268 43 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE NÃO NÃO31005276 43 HEPATORRAFIA NÃO NÃO

31005284 43HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRU NÃO NÃO

31005292 43 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA NÃO NÃO UM P/ VIDA31005306 43 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA NÃO NÃO UM P/ VIDA31005314 43 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL NÃO NÃO

31005322 43PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESS NÃO NÃO

31005330 43RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES H NÃO NÃO

31005357 43RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECT NÃO NÃO

31005098 53 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31005101 43 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31005110 43 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTI NÃO NÃO UM P/ VIDA31005128 43 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31005136 43 COLECISTOJEJUNOSTOMIA NÃO NÃO31005144 43 COLECISTOSTOMIA NÃO NÃO

31005152 43COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQ NÃO NÃO

31005160 43 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA NÃO NÃO31005179 43 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA NÃO NÃO

31005187 43COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLE NÃO NÃO

31005195 43 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA NÃO NÃO31005209 53 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA NÃO NÃO

31005217 53DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECT NÃO NÃO

31004270 43 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁ NÃO NÃO31004288 53 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 70: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31004300 43TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOP NÃO NÃO

31004318 43 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE NÃO NÃO31004326 43 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31004334 43 ESFINCTEROTOMIA NÃO NÃO31005012 43 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA NÃO NÃO

31005020 43 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMO NÃO NÃO31005039 43 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA NÃO NÃO31005047 53 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA31005063 43 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA NÃO NÃO31005071 43 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL NÃO NÃO

31005080 43 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA D NÃO NÃO31004148 43 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO NÃO NÃO

31004156 43 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO NÃO NÃO31004164 53 FISTULECTOMIA PERINEAL NÃO NÃO

31004172 43HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO IN NÃO NÃO

31004180 43 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SES NÃO NÃO 365

31004199 43HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (P NÃO NÃO 365

31004202 43 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM NÃO NÃO

31004210 43LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO

31004229 43 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO NÃO NÃO31004237 43 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) - EM ÂN NÃO NÃO31004245 43 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL NÃO NÃO31004253 53 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) NÃO NÃO31004261 53 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31004016 43 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM NÃO NÃO31004024 43 ABSCESSO ISQUEO-RETAL - DRENAGEM NÃO NÃO31004032 43 CERCLAGEM ANAL NÃO NÃO31004040 43 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA NÃO NÃO31004059 43 CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) - EM ÂN NÃO NÃO31004067 43 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNU NÃO NÃO

31004075 43 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA NÃO NÃO

31004083 43 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QU NÃO NÃO31004091 43 EXCISÃO DE PLICOMA - EM ÂNUS NÃO NÃO

31004105 43FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA NÃO NÃO

31004113 43 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM F NÃO NÃO31004121 43 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS NÃO NÃO31004130 43 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA NÃO NÃO31003664 43 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDE NÃO NÃO

31003672 43ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSC NÃO NÃO

31003680 43ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR NÃO NÃO

31003699 43 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDE NÃO NÃO

31003702 43ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOP NÃO SIM

31003710 43 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPA NÃO NÃO31003729 43 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VI NÃO SIM

31003745 53 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO P NÃO NÃO

31003753 53PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAME NÃO NÃO

Page 71: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31003761 53 PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO

31003770 43PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO NÃO NÃO

31003788 43PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSC NÃO NÃO

31003796 43RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOL NÃO NÃO

31003532 43PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003540 43 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO NÃO NÃO31003559 43 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL NÃO NÃO31003567 43 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL NÃO NÃO

31003575 43AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COM NÃO NÃO

31003583 43 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO

31003591 43 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROS NÃO NÃO31003605 53 CISTO MESENTÉRICO - TRAT CIRÚRGIC VIDEOL NÃO NÃO

31003613 43 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VI NÃO NÃO

31003621 43 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VI NÃO NÃO

31003630 43COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOS NÃO NÃO

31003648 43 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDE NÃO NÃO

31003656 43DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO

31003370 43FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA NÃO NÃO

31003389 43 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL NÃO NÃO31003397 53 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA31003427 53 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA31003435 43 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - T NÃO NÃO

31003451 53 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003460 53MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003478 53MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003486 53 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003494 53PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAME NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003508 53 PILOROMIOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31003516 43 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL NÃO NÃO31003524 43 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31003249 43 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA NÃO NÃO31003257 43 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO31003265 53 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003273 53 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENT NÃO NÃO31003281 53 ENTERECTOMIA SEGMENTAR NÃO NÃO

31003290 43 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) NÃO NÃO

31003303 53 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO C NÃO NÃO31003311 43 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) NÃO NÃO

31003320 43ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUE NÃO NÃO

31003338 53 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003346 43 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERI NÃO SIM31003354 43 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31003362 43 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL NÃO NÃO31003109 53 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 72: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31003117 53 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAM NÃO NÃO UM P/ VIDA31003125 53 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003133 43 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNIC NÃO NÃO31003141 43 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR NÃO NÃO31003150 53 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31003168 43 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA NÃO NÃO31003176 43 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA NÃO NÃO

31003184 43COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOS NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003192 43 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31003206 17 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL NÃO NÃO31003214 43 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA NÃO NÃO31003230 43 COLOTOMIA E COLORRAFIA NÃO NÃO31002374 43 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA NÃO NÃO31002390 43 GASTROPLASTIA OBESID MÓRBIDA P/ VIDEOLAP NÃO SIM 18

31002404 43VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELE NÃO SIM

31002412 43VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁS NÃO NÃO

31003010 43AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COM NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003028 43 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003036 53 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITA NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003044 53 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO UM P/ VIDA

31003052 53 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO UM P/ VIDA31003060 53 ANORRETOMIOMECTOMIA NÃO NÃO31003079 43 APENDICECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31003087 53 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO31003095 53 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA

31002242 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRIC NÃO NÃO31002250 43 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM NÃO NÃO

31002269 43VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELE NÃO SIM

31002277 43VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁS NÃO NÃO

31002285 43COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAP NÃO SIM

31002293 43CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL PO NÃO NÃO

31002307 43GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA NÃO SIM

31002315 43GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR V NÃO SIM

31002323 43 GASTRECTOMIA PARCIAL S/ VAGOTOM P/ VIDEO NÃO SIM31002331 43 GASTRECTOMIA TOT C/ LINFADENECTOM VIDEO NÃO SIM

31002340 43 GASTRECTOMIA TOTAL ABDOMINAL P/ VIDEOLAP NÃO SIM

31002358 43GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSC NÃO SIM

31002366 53 GASTROTOMIA PARA RETIRAD DE CE OU LESÃO NÃO NÃO31002080 43 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA NÃO SIM

31002099 43GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTR NÃO SIM

31002102 43GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTR NÃO SIM

31002110 43 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA NÃO SIM31002129 43 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL NÃO SIM UM P/ VIDA31002137 43 GASTROENTEROANASTOMOSE NÃO SIM

Page 73: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31002145 43 GASTRORRAFIA NÃO SIM31002153 53 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES NÃO NÃO

31002161 53 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO NÃO NÃO31002170 43 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE NÃO SIM31002188 53 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA31002196 43 PILOROPLASTIA NÃO NÃO

31002218 43 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - Q NÃO SIM 18

31001319 43 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO NÃO NÃO

31001327 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGI NÃO NÃO

31001335 43TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGA NÃO NÃO

31001343 43ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSC NÃO NÃO

31001351 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOF NÃO NÃO

31001360 43REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO

31002013 43 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA NÃO SIM

31002021 43CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (Q NÃO NÃO

31002030 43 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31002048 43 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA NÃO NÃO31002056 43 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO NÃO NÃO

31002064 43GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA NÃO SIM

31002072 43 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA NÃO SIM

31001181 53TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGA NÃO NÃO UM P/ VIDA

31001190 43 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA NÃO NÃO31001203 43 ESOFAGORRAFIA CERVICAL NÃO NÃO31001211 43 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA NÃO NÃO31001220 43 ESOFAGOSTOMIA NÃO NÃO

31001238 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOF NÃO NÃO31001246 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARI NÃO NÃO

31001254 43ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOM NÃO SIM

31001262 53REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO

31001270 46RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁC NÃO NÃO

31001289 46RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁ NÃO NÃO

31001297 55 DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER NÃO NÃO

31001300 43ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTO NÃO NÃO

31001033 43 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA NÃO SIM31001041 43 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA31001050 43 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA NÃO SIM UM P/ VIDA31001068 43 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) NÃO NÃO31001076 43 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) NÃO NÃO

31001084 53 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO

31001092 53 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM NÃO NÃO UM P/ VIDA

31001106 53 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO C NÃO NÃO UM P/ VIDA

31001114 53 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO C NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 74: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

31001149 43 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO NÃO NÃO

31001157 43RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁC NÃO NÃO UM P/ VIDA

31001165 53 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO G NÃO NÃO

31001173 43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGI NÃO NÃO30915031 40 PERICARDIOCENTESE NÃO NÃO30915040 40 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA NÃO SIM30915058 40 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO NÃO SIM30915066 40 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR V NÃO SIM

30916011 40 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CI NÃO NÃO30917018 40 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO NÃO NÃO30917026 40 CARDIOMIOPLASTIA NÃO NÃO30917034 40 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, NÃO NÃO30917042 20 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS NÃO SIM

30918073 40 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CA NÃO NÃO30999006 40 ENXERTO (VEIA/ARTÉRIA) - ACRÉSCIMO NÃO NÃO

31001017 53 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL NÃO NÃO UM P/ VIDA31001025 53 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ES NÃO NÃO UM P/ VIDA30914051 39 LINFADENECTOMIA CERVICAL NÃO NÃO30914060 56 LINFADENECTOMIA PÉLVICA NÃO NÃO30914078 56 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL NÃO NÃO30914086 39 LINFANGIOPLASTIA NÃO NÃO30914094 39 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL NÃO NÃO30914108 39 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO NÃO NÃO30914116 56 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE NÃO NÃO30914124 7 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LIN NÃO NÃO30914132 39 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL NÃO NÃO30914140 56 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA NÃO NÃO

30914159 56LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSC NÃO NÃO

30914167 56 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCE NÃO NÃO30915015 40 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS NÃO NÃO30915023 40 DRENAGEM DO PERICÁRDIO NÃO SIM

30913020 40 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO NÃO NÃO30913047 40 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA NÃO NÃO30913055 40 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA NÃO NÃO

30913071 39 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃ NÃO NÃO30913080 39 DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE - AC NÃO NÃO

30913098 39 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER NÃO NÃO30913101 39 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA P NÃO NÃO UM P/ VIDA30913128 39 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA P NÃO NÃO UM P/ VIDA

30913144 39 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE NÃO NÃO30913152 39 RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA NÃO NÃO30914019 39 ANASTOMOSE LINFOVENOSA NÃO NÃO30914027 53 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO30914043 56 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA NÃO NÃO

30912164 40PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATE NÃO NÃO

30912172 40RADIAÇÃO OU ANTIPROLIFERAÇÃO INTRACORONÁ NÃO NÃO

30912180 40 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLA NÃO NÃO

30912199 40 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLAS NÃO NÃO

Page 75: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30912202 40 REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA NÃO NÃO

30912210 39RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS NÃO NÃO

30912229 40REVASCULARIZAÇÃO TRANSMIOCÁRDICA PERCUTÂ NÃO NÃO

30912237 39TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSE NÃO NÃO

30912245 40 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL NÃO NÃO

30912253 40 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPT NÃO NÃO

30912261 40 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE NÃO NÃO

30912288 40PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIA NÃO NÃO

30913012 39 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR P NÃO NÃO 7

30912032 40 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE NÃO NÃO

30912040 40ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR NÃO NÃO

30912059 40 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO NÃO NÃO30912067 40 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA - TERAPIA E NÃO NÃO30912075 40 EMBOLOTERAPIA NÃO NÃO

30912083 40 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA NÃO NÃO

30912091 40 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AOR NÃO NÃO

30912105 40 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM A NÃO NÃO

30912113 39 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMA NÃO NÃO

30912121 40OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARD NÃO NÃO

30912130 39 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEX NÃO NÃO30912148 40 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL NÃO NÃO

30912156 40PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO D NÃO NÃO

30911079 40 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEAN NÃO NÃO30911087 40 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEAN NÃO NÃO30911095 40 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO NÃO NÃO

30911109 40 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEP NÃO NÃO30911117 40 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO EL NÃO NÃO

30911125 40ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CON NÃO NÃO

30911133 40ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONG NÃO NÃO

30911141 39 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR - NÃO NÃO

30911150 40MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS EC NÃO NÃO

30911168 40 TESTE DE AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE FIBRILAÇ NÃO NÃO

30912016 40 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CA NÃO NÃO

30912024 40 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RA NÃO NÃO

30910080 39EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA AR NÃO NÃO

30910099 39EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS NÃO NÃO

30910102 39EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS NÃO NÃO

Page 76: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30910110 39 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TO NÃO NÃO30910129 39 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU NÃO NÃO30910137 39 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS NÃO NÃO

30910145 39LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁC NÃO NÃO

30911010 40 AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA POR NÃO NÃO

30911028 40 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OB NÃO NÃO30911036 40 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA NÃO NÃO30911044 40 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU S NÃO NÃO

30911052 40 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO NÃO NÃO30911060 40 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO NÃO NÃO30908094 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS NÃO NÃO

30908108 39TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVEN NÃO NÃO

30909023 15 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) NÃO NÃO30909031 15 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) NÃO NÃO 1

30909139 15HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HE NÃO NÃO 1

30909147 15HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HE NÃO NÃO

30910013 39ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA AB NÃO NÃO

30910021 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS NÃO NÃO

30910030 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA NÃO NÃO

30910048 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉR NÃO NÃO

30910056 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILA NÃO NÃO

30910064 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓT NÃO NÃO

30910072 39ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICO NÃO NÃO

30907110 39 TROMBECTOMIA VENOSA NÃO NÃO

30907128 39 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMEN NÃO NÃO30907136 39 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS M NÃO SIM UM P/ VIDA 1830907144 39 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEM NÃO SIM UM P/ VIDA 18

30907152 39 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM AN NÃO SIM UM P/ VIDA 1830908019 39 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-IL NÃO NÃO30908027 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO NÃO NÃO30908035 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLI NÃO NÃO30908043 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTE NÃO NÃO30908051 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURG NÃO NÃO

30908060 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA RED NÃO NÃO30908078 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA NÃO NÃO

30908086 39 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS NÃO NÃO

30906431 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRA NÃO NÃO

30906440 39TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBR NÃO NÃO

30906458 39 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO NÃO NÃO30906466 39 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA NÃO NÃO

30907012 39CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTE NÃO NÃO

Page 77: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30907020 39CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTE NÃO NÃO

30907039 39 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VEN NÃO NÃO UM P/ VIDA 2130907047 39 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - Q NÃO NÃO30907063 39 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO NÃO SIM

30907071 39FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO NÃO NÃO 1

30907080 39 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA NÃO NÃO30907098 39 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR NÃO NÃO30907101 39 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM LIPO NÃO NÃO30906296 39 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL NÃO NÃO30906300 39 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA NÃO NÃO30906318 39 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL NÃO NÃO30906326 39 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL - CIRURGIA ART NÃO NÃO30906334 39 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL - CIRURGIA ARTER NÃO NÃO

30906342 39PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMI NÃO NÃO

30906350 39 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO NÃO NÃO

30906377 39PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS V NÃO NÃO

30906385 39 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROF NÃO NÃO30906393 39 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL NÃO NÃO30906407 39 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO NÃO

30906415 39REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERA NÃO NÃO

30906423 39REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPE NÃO NÃO

30906156 39 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO NÃO NÃO30906164 39 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM NÃO NÃO30906172 39 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA NÃO NÃO30906180 39 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA NÃO NÃO

30906199 39ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENT NÃO NÃO

30906202 39 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL NÃO NÃO30906210 39 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS NÃO NÃO30906229 39 PONTE AORTO-BIFEMORAL NÃO NÃO30906237 39 PONTE AORTO-BIILÍACA NÃO NÃO30906245 39 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRUR NÃO NÃO30906253 39 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL NÃO NÃO30906261 39 PONTE AXILO-BIFEMORAL NÃO NÃO30906270 39 PONTE AXILO-FEMORAL NÃO NÃO30906288 39 PONTE DISTAL NÃO NÃO30905060 40 PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍAC NÃO NÃO

30906016 39 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL NÃO NÃO

30906024 39ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL NÃO NÃO

30906032 40 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CORREÇÃO C NÃO NÃO30906040 39 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS NÃO NÃO30906059 39 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA NÃO NÃO30906067 39 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA NÃO NÃO30906075 39 ANEURISMAS - OUTROS NÃO NÃO

30906083 40ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAI NÃO NÃO

30906113 39ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRI NÃO NÃO

30906121 39 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUAL NÃO NÃO30906130 39 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER NÃO NÃO30906148 39 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER NÃO NÃO

30904102 40RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU NÃO NÃO

Page 78: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30904110 40 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TR NÃO NÃO30904129 40 TROCA DE GERADOR NÃO NÃO

30904137 40IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GER NÃO NÃO

30904145 40 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERAD NÃO SIM

30904153 20REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E NÃO NÃO

30904161 20 IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍ NÃO SIM30904170 40 IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER) NÃO NÃO30905010 40 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO NÃO NÃO30905028 40 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC NÃO NÃO30905036 40 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXT NÃO NÃO30905044 40 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXT NÃO NÃO30905052 55 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL NÃO NÃO

30902029 40 CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CA NÃO NÃO30902037 40 COMISSUROTOMIA VALVAR NÃO NÃO30902045 40 PLASTIA VALVAR NÃO NÃO30902053 40 TROCA VALVAR NÃO NÃO30903017 40 ANEURISMECTOMIA DE VE NÃO NÃO30903025 40 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NÃO NÃO

30903033 40 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA NÃO NÃO30903041 40 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOP NÃO NÃO

30904013 20 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) NÃO NÃO30904021 40 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACA NÃO SIM30904064 40 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFIC NÃO SIM

30904080 40 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO T NÃO NÃO

30904099 20 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEI NÃO NÃO

30806038 53 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO UM P/ VIDA

30901014 40 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, Á NÃO NÃO30901022 40 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CI NÃO NÃO

30901030 40COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO

30901049 40CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONA NÃO NÃO

30901057 40CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERA NÃO NÃO

30901065 40CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERV NÃO NÃO

30901073 40 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRU NÃO NÃO

30901081 40 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVA NÃO NÃO

30901090 40REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM NÃO NÃO

30901103 40 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS NÃO NÃO30901111 40 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) NÃO NÃO30902010 40 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR NÃO NÃO30805163 55 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA NÃO NÃO

30805171 55VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORA NÃO NÃO

30805180 55 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO NÃO SIM

30805198 53 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGI NÃO SIM30805228 55 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO NÃO SIM30805236 55 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO NÃO SIM

Page 79: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30805244 55 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POS NÃO SIM

30805252 40 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERI NÃO SIM30805260 55 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍD NÃO SIM30805279 55 TIMECTOMIA POR VÍDEO NÃO SIM

30805295 55 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO NÃO NÃO

30806011 53 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO

30806020 53 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA30805015 55 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO NÃO NÃO30805023 55 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU NÃO NÃO30805031 55 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER NÃO SIM

30805040 53 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGI NÃO SIM UM P/ VIDA

30805074 55 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORA NÃO NÃO

30805082 55 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA NÃO NÃO30805090 55 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL NÃO SIM30805104 55 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL NÃO SIM

30805112 55 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANS NÃO NÃO

30805120 55 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POS NÃO SIM

30805139 40 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERI NÃO SIM30805147 55 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO NÃO SIM30805155 55 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) NÃO SIM UM P/ VIDA

30804094 55REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO NÃO NÃO

30804108 55 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO NÃO SIM

30804116 55 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLO NÃO NÃO30804124 55 TENDA PLEURAL NÃO SIM

30804132 55TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHAD NÃO NÃO

30804140 55TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTR NÃO SIM

30804159 55DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VÍDEOTORACOSC NÃO SIM

30804167 55 PLEURECTOMIA POR VÍDEOTORACOSCOPIA NÃO SIM30804175 55 PLEURODESE POR VÍDEO NÃO SIM30804183 55 PLEUROSCOPIA POR VÍDEO NÃO SIM30804191 55 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOC. VIDEO NÃO SIM30804205 55 TENDA PLEURAL POR VÍDEO NÃO SIM

30804213 55TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTR NÃO SIM

30803160 55 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR NÃO NÃO

30803179 55BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCO NÃO SIM

30803209 55 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAV. P. VIDEO NÃO SIM

30803217 55LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPI NÃO NÃO

30803225 55METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL VIDE NÃO SIM

30803233 55 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NÃO SIM

30803241 55BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULH NÃO NÃO

30804019 55 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA NÃO NÃO

Page 80: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30804027 55 DESCORTICAÇÃO PULMONAR NÃO SIM30804035 55 PLEURECTOMIA NÃO SIM30804043 55 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) NÃO SIM30804051 55 PLEUROSCOPIA NÃO SIM30804060 55 PLEUROSTOMIA (ABERTA) NÃO NÃO30804086 55 PUNÇÃO PLEURAL NÃO NÃO

30803020 55CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNI NÃO NÃO

30803039 53 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA

30803047 55 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUAL NÃO NÃO

30803055 55DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULM NÃO SIM

30803063 40 EMBOLECTOMIA PULMONAR NÃO NÃO30803071 55 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR NÃO NÃO30803080 55 LOBECTOMIA PULMONAR NÃO NÃO30803098 55 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL NÃO SIM30803101 55 PNEUMONECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA30803110 55 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA30803128 55 PNEUMORRAFIA NÃO NÃO

30803136 55PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECT NÃO NÃO UM P/ VIDA

30803144 55 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR NÃO NÃO30803152 55 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) NÃO SIM30801117 55 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL NÃO NÃO30801133 51 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA NÃO NÃO30801141 51 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30801150 41 TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA NÃO NÃO

30801168 55RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTOR NÃO SIM

30801176 55 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NÃO SIM30802016 55 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA NÃO SIM30802024 55 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA NÃO SIM

30802032 55COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOT NÃO NÃO

30802040 55 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VI NÃO SIM

30802059 55BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOT NÃO SIM

30803012 55 BULECTOMIA UNILATERAL NÃO SIM

30738032 52DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO RED NÃO NÃO

30738040 52TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR NÃO NÃO

30738059 52 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL NÃO NÃO

30801010 55COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔ NÃO NÃO

30801028 55COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEO NÃO NÃO UM P/ VIDA

30801036 55 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA NÃO NÃO30801044 55 PUNÇÃO TRAQUEAL NÃO NÃO30801052 55 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) NÃO NÃO30801060 55 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL NÃO SIM30801079 55 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) NÃO NÃO30801087 55 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) NÃO SIM30801095 41 TRAQUEOSTOMIA NÃO NÃO

30801109 55TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TR NÃO NÃO

30736030 52 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS L NÃO NÃO

30736048 52 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESS NÃO SIM

30736056 52RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO NÃO NÃO

Page 81: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30736064 52 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA C NÃO NÃO30737010 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30737028 52 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL NÃO NÃO

30737036 52CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIV NÃO NÃO

30737044 52 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESS NÃO SIM

30737052 52RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO NÃO NÃO

30737060 52 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CAD NÃO NÃO

30737079 52 TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO - PROCEDI NÃO SIM30738016 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO

30738024 52 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE COR NÃO NÃO

30734045 52 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESS NÃO NÃO

30734053 52RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO NÃO NÃO

30734061 52 FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CA NÃO SIM30735017 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30735025 52 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL NÃO NÃO30735033 52 ACROMIOPLASTIA NÃO NÃO30735041 52 LESÃO LABRAL NÃO NÃO30735050 52 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL NÃO NÃO30735068 52 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR NÃO NÃO30735076 52 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL NÃO NÃO30735084 52 RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA NÃO NÃO30735092 52 TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS NÃO NÃO30736013 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30736021 52 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL NÃO NÃO30733014 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30733022 52 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL NÃO SIM

30733030 52CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIV NÃO SIM

30733049 52 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESS NÃO SIM30733057 52 MENISCECTOMIA - UM MENISCO NÃO SIM30733065 52 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO NÃO SIM

30733073 52RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO NÃO SIM

30733081 52 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO D NÃO SIM30733090 52 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # NÃO SIM30733103 52 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LA NÃO SIM30734010 52 SINOVECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30734029 52 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL NÃO NÃO

30734037 52CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIV NÃO NÃO

30731259 52 ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO NÃO NÃO

30732018 52CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR NÃO NÃO

30732026 52 ENXERTO ÓSSEO NÃO SIM UM P/ VIDA

30732034 52RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTE NÃO NÃO

30732042 52 REVISÃO DE ENDOPRÓTESE NÃO NÃO30732050 52 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQ.P/OSSEAS 1ª AP NÃO SIM

30732069 52 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQ.P/OSSEAS REAPL NÃO SIM

Page 82: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30732085 52TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) NÃO NÃO

30732093 52 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) NÃO NÃO30732107 52 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) NÃO NÃO30732115 52 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) NÃO NÃO30732123 52 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) NÃO NÃO30732131 52 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) NÃO SIM30731127 48 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES NÃO NÃO30731135 48 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES NÃO NÃO30731143 48 TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - MAIS NÃO NÃO30731151 48 TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO ATÉ 2 D NÃO NÃO30731160 48 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES NÃO NÃO30731178 48 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO NÃO NÃO

30731186 48TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO NÃO NÃO

30731194 48 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM NÃO NÃO30731208 52 TENOTOMIA NÃO NÃO30731216 52 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATA NÃO NÃO30731224 48 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO NÃO NÃO

30731232 52 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMEN NÃO NÃO

30731240 52ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUE NÃO NÃO

30730163 52LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONS NÃO NÃO

30731011 52 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENT NÃO NÃO30731020 52 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E NÃO NÃO30731038 52 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30731046 52 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30731054 52ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO

30731062 52 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30731070 48 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO NÃO SIM30731089 52 TENODESE NÃO NÃO30731097 48 TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO NÃO NÃO30731100 52 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO30731119 52 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAM NÃO NÃO30730015 52 ALONGAMENTO NÃO NÃO30730023 52 BIÓPSIA DE MÚSCULO NÃO NÃO30730031 39 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EX NÃO SIM30730040 52 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA NÃO NÃO30730058 52 DISSECÇÃO MUSCULAR NÃO NÃO30730066 52 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS NÃO NÃO30730074 52 FASCIOTOMIA NÃO NÃO30730082 52 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO NÃO NÃO30730090 48 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) NÃO NÃO30730104 48 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO NÃO NÃO30730112 52 MIORRAFIAS NÃO NÃO30730120 52 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQ. P/MOLES 1ª AP NÃO SIM30730139 52 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQ.P/MOLES REAPLI NÃO SIM30730155 52 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR NÃO NÃO

30729220 52 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATA NÃO NÃO30729238 52 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO NÃO NÃO

30729246 52 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO30729254 54 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS NÃO SIM

30729262 52 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO NÃO NÃO

30729270 52 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO NÃO NÃO30729289 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMP NÃO SIM30729297 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMP NÃO SIM

Page 83: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30729300 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO NÃO SIM30729319 39 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍV NÃO SIM30729327 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚL NÃO SIM30729335 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIM NÃO SIM

30729343 39TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE P NÃO NÃO

30729092 52CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXAD NÃO NÃO

30729106 52DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30729114 54 EXÉRESE UNGUEAL NÃO NÃO

30729122 52 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANT NÃO NÃO

30729130 52 FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSE NÃO NÃO

30729149 52 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTE NÃO NÃO

30729157 52 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTE NÃO NÃO

30729165 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇ NÃO NÃO

30729173 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATA NÃO NÃO30729181 52 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30729190 52OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉ NÃO NÃO

30729203 52OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSO NÃO NÃO

30729211 52 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTER NÃO NÃO

30728126 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNO NÃO NÃO

30728134 52 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO T NÃO NÃO

30728142 52 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO T NÃO NÃO

30728150 52 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO NÃO NÃO

30728169 52 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30728177 52PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENT NÃO NÃO

30729017 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA

30729025 52AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS NÃO NÃO UM P/ VIDA

30729033 52 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ NÃO NÃO30729041 52 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATA NÃO NÃO

30729050 52 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTER NÃO NÃO30729068 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ NÃO NÃO

30729084 52CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXAD NÃO NÃO

30727189 52 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBI NÃO NÃO

30728010 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAM NÃO NÃO UM P/ VIDA30728029 52 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO

30728037 52ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULT NÃO NÃO

30728045 52 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAM NÃO NÃO

30728053 52 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) NÃO NÃO

30728061 52 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO

Page 84: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30728070 52 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO30728088 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO NÃO NÃO

30728096 52FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSER NÃO NÃO

30728100 52 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / CO NÃO NÃO

30728118 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNO NÃO NÃO30727057 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA NÃO NÃO30727065 52 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍB NÃO NÃO

30727073 52CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA P NÃO NÃO

30727081 52ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAM NÃO NÃO

30727090 52 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAME NÃO NÃO30727103 52 FRATURA DE OSSO DA PERNA NÃO NÃO30727111 52 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENT NÃO NÃO30727120 52 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENT NÃO NÃO30727138 52 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍB NÃO NÃO30727146 52 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCO NÃO NÃO

30727154 52 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAM NÃO NÃO

30727162 52OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAME NÃO NÃO

30727170 52 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENT NÃO NÃO

30726239 52 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TR NÃO NÃO

30726247 52RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENT NÃO NÃO

30726255 52 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAME NÃO NÃO

30726263 52REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO E NÃO NÃO

30726271 52 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULA NÃO NÃO30726280 52 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO F NÃO NÃO

30726298 52TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELH NÃO SIM

30726301 52 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRO NÃO NÃO

30727014 52ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO/PSEUD.PERNA NÃO NÃO

30727022 52 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATA NÃO NÃO

30727030 52ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAME NÃO NÃO

30727049 52 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO UM P/ VIDA

30726107 52 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAME NÃO NÃO

30726115 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELH NÃO NÃO

30726123 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELH NÃO NÃO

30726131 52 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSO NÃO NÃO

30726140 52 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS NÃO NÃO UM P/ VIDA

30726158 52 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM NÃO NÃO30726166 52 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES NÃO NÃO

30726174 52 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO NÃO NÃO

Page 85: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30726182 52 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO NÃO NÃO

30726190 52 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS NÃO NÃO

30726204 52 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAM NÃO NÃO30726212 52 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30726220 52 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAME NÃO NÃO30725186 52 FÊMUR - DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTRE NÃO NÃO

30725208 52 NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TR NÃO NÃO30726018 52 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30726026 52 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO NÃO

30726034 52 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANT NÃO NÃO30726042 52 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30726050 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO NÃO NÃO

30726069 52 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CI NÃO NÃO30726077 52 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO30726085 52 FRATURA DE JOELHO NÃO NÃO30726093 52 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIV NÃO NÃO30725046 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR NÃO NÃO

30725054 52CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊM NÃO NÃO

30725062 52 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU N NÃO NÃO30725070 52 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU N NÃO NÃO

30725089 52ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30725097 52 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO NÃO NÃO

30725100 52FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADO NÃO NÃO

30725119 52 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO

30725127 52 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30725135 52 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE NÃO NÃO30725143 52 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30725151 52PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAME NÃO NÃO

30725160 52 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRO NÃO NÃO

30724198 52 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CI NÃO NÃO

30724201 52 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CI NÃO NÃO

30724210 52 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO IN NÃO NÃO30724228 52 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICU NÃO NÃO30724236 52 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REG NÃO NÃO30724244 52 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, NÃO NÃO

30724252 52PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE NÃO NÃO

30724260 52RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTE NÃO NÃO

30724279 52 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM NÃO NÃO30724287 52 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR F NÃO NÃO

30725011 52ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO/PSEUDOAR. NÃO NÃO

30725020 52ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO

30725038 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO NÃO NÃO UM P/ VIDA

Page 86: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30724066 52 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIR NÃO NÃO

30724074 52 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GI NÃO NÃO30724082 52 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO TH NÃO NÃO30724090 52 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO NÃO NÃO

30724104 52 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO30724112 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL NÃO NÃO

30724120 52DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO NÃO NÃO UM P/ VIDA

30724139 52 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TR NÃO NÃO30724147 52 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇ NÃO NÃO

30724155 52 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS AB NÃO NÃO

30724163 52 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO

30724171 52 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-F NÃO NÃO

30724180 52 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-F NÃO NÃO30723051 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO ( NÃO NÃO30723060 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - NÃO NÃO30723078 52 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAM NÃO NÃO

30723086 52 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CI NÃO NÃO30723116 52 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - NÃO NÃO30723124 52 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - NÃO NÃO30724015 52 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30724023 52 ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAME NÃO NÃO

30724031 52ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAM NÃO NÃO

30724040 52 ARTRODIASTASE DE QUADRIL NÃO NÃO

30724058 52 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO NÃO NÃO30722810 48 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) NÃO NÃO30722829 48 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) NÃO NÃO

30722845 52 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO30722853 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚL NÃO SIM30722861 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLT NÃO SIM

30722870 54TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRA NÃO NÃO

30722888 52TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE NÃO NÃO

30722900 52 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - T NÃO NÃO30723019 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA NÃO NÃO30723027 52 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRA NÃO NÃO UM P/ VIDA30723035 52 FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO NÃO NÃO

30723043 52 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TR NÃO NÃO30722683 48 REIMPLANTE DO POLEGAR NÃO NÃO

30722691 54REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO A NÃO SIM

30722705 48 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO NÃO NÃO30722713 48 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL NÃO NÃO30722721 48 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, NÃO SIM30722730 48 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMP NÃO SIM

30722748 52 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO NÃO SIM30722756 48 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO NÃO NÃO

30722764 52 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - R NÃO NÃO

Page 87: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30722772 52 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAI NÃO NÃO30722780 48 SEQUESTRECTOMIAS NÃO NÃO30722799 48 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CI NÃO SIM30722802 48 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO SIM30722551 54 PLÁSTICA UNGUEAL NÃO NÃO30722560 48 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL NÃO SIM30722578 52 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIR NÃO SIM30722586 48 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO NÃO SIM30722594 48 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO NÃO SIM

30722608 48PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE NÃO NÃO

30722616 48PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO C NÃO NÃO

30722624 52PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMEN NÃO NÃO

30722632 48RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMO NÃO NÃO

30722640 52 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL - EM MÃO NÃO NÃO

30722659 54RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHA NÃO SIM

30722667 48 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CAD NÃO NÃO30722675 48 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRAN NÃO NÃO

30722420 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTE NÃO NÃO

30722438 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTE NÃO NÃO

30722446 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS NÃO NÃO30722454 48 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO NÃO SIM UM P/ VIDA

30722462 48 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPA NÃO NÃO

30722470 48 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - RE NÃO NÃO30722489 52 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA - EM MÃO NÃO NÃO

30722497 52LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO IN NÃO NÃO

30722500 52LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO NÃO NÃO

30722519 52 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENT NÃO NÃO

30722527 48 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E ME NÃO NÃO

30722535 52 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E ME NÃO NÃO30722543 52 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - NÃO NÃO

30722292 48DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR NÃO NÃO

30722306 52 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TR NÃO SIM30722314 48 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO NÃO NÃO30722322 48 FALANGIZAÇÃO NÃO SIM30722330 52 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO NÃO NÃO

30722349 48FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERV NÃO NÃO

30722357 52 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO30722365 52 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO

30722373 52 FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONS NÃO NÃO

30722381 52FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CON NÃO NÃO

30722390 52 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO NÃO NÃO30722403 48 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - NÃO NÃO30722411 52 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - NÃO NÃO

30722144 52ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPO NÃO NÃO

Page 88: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30722152 52 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO NÃO NÃO30722160 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO NÃO NÃO

30722179 48 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO SIM30722209 48 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF NÃO NÃO30722217 48 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF NÃO NÃO

30722225 48 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO NÃO SIM

30722233 52CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30722241 48 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO NÃO NÃO30722250 48 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO30722268 48 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30722276 52 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTO NÃO NÃO30722284 48 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30721253 48 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA NÃO NÃO

30722012 52 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES NÃO NÃO

30722039 52 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENT NÃO NÃO

30722047 52ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR NÃO NÃO

30722055 48 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO NÃO NÃO

30722063 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - T NÃO NÃO UM P/ VIDA

30722071 52 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CI NÃO NÃO UM P/ VIDA30722080 48 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA NÃO NÃO UM P/ VIDA

30722098 48AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOS NÃO NÃO

30722101 52APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMEN NÃO NÃO

30722110 52ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFAL NÃO NÃO

30722128 48 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E I NÃO NÃO30722136 48 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU NÃO NÃO30721121 48 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR NÃO NÃO

30721130 52 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PUNHO - TRATAMEN NÃO NÃO

30721148 48 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚR NÃO NÃO30721156 48 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO30721164 52 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO NÃO NÃO

30721172 48 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMEN NÃO NÃO

30721180 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃ NÃO NÃO

30721199 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAM NÃO NÃO30721202 48 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO30721210 52 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30721229 52 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO NÃO NÃO30721237 48 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO NÃO NÃO

30721245 52 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30720168 52 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30720176 52 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIX NÃO NÃO

30721016 48 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NÃO NÃO

Page 89: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30721024 48 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO C NÃO NÃO30721032 48 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO NÃO NÃO30721040 48 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO NÃO NÃO30721059 48 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO NÃO NÃO30721067 52 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - T NÃO NÃO

30721075 52 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IM NÃO NÃO30721083 52 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30721091 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO NÃO NÃO

30721105 48 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - RE NÃO NÃO

30721113 52 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIR NÃO NÃO UM P/ VIDA

30720036 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAM NÃO NÃO UM P/ VIDA30720044 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO NÃO NÃO

30720052 52 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATA NÃO NÃO

30720060 52CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANT NÃO NÃO

30720079 52ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTE NÃO NÃO

30720087 52FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSER NÃO NÃO

30720095 52 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLA NÃO NÃO

30720109 52 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLA NÃO NÃO

30720117 52 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTE NÃO NÃO

30720125 52 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TR NÃO NÃO

30720133 52PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAME NÃO NÃO

30720141 52 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EX NÃO NÃO

30720150 52 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO NÃO NÃO30719038 52 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO NÃO NÃO

30719046 52 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO30719054 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO NÃO NÃO

30719062 52 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TR NÃO NÃO UM P/ VIDA

30719070 52FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERV NÃO NÃO

30719089 52 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / CO NÃO NÃO

30719097 52 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUEN NÃO NÃO

30719100 52 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO30719119 52 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO30719127 52 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATA NÃO NÃO

30719135 52ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM NÃO NÃO

30720010 48 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO NÃO NÃO

30720028 52ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM F NÃO NÃO

30718015 52 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO NÃO NÃO UM P/ VIDA30718023 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO NÃO NÃO

30718031 52 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALON NÃO NÃO

Page 90: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30718040 52 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁR NÃO NÃO30718058 52 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁR NÃO NÃO

30718066 52FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADO NÃO NÃO

30718074 52 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTER NÃO NÃO30718082 52 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚR NÃO NÃO

30718090 52PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS NÃO NÃO

30718104 52 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRU NÃO NÃO30719011 52 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30719020 52 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO C NÃO NÃO30717043 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR NÃO NÃO

30717051 52 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMEN NÃO NÃO

30717060 52 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATA NÃO NÃO UM P/ VIDA

30717078 52 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRG NÃO NÃO

30717086 52 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENT NÃO NÃO

30717094 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - R NÃO NÃO

30717108 52 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - T NÃO NÃO

30717116 52 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVA NÃO NÃO30717124 52 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPUL NÃO NÃO

30717132 52PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTUR NÃO NÃO

30717140 52 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA NÃO NÃO30717159 52 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO NÃO NÃO

30717167 52TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OM NÃO NÃO

30715326 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CR NÃO NÃO

30715334 49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO NÃO NÃO

30715342 49TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RA NÃO NÃO

30715350 49 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INT NÃO NÃO

30715369 49TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTE NÃO NÃO

30715377 49 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESP NÃO NÃO

30715385 52TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SU NÃO NÃO

30715393 52 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CI NÃO NÃO

30715407 52FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30715423 49 RADICULTOMIA NÃO NÃO

30717019 52 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30717027 52ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANT NÃO NÃO

30717035 52ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO

30715199 49 LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, NÃO NÃO

30715202 49MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADU NÃO NÃO

30715210 52 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO

30715229 52 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAME NÃO NÃO

Page 91: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30715237 52 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO I NÃO NÃO

30715245 52PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚ NÃO NÃO

30715253 49 PUNÇÃO LIQUÓRICA NÃO NÃO

30715261 52 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO NÃO NÃO30715270 52 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAM NÃO NÃO30715288 49 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL NÃO NÃO30715296 52 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA NÃO NÃO30715300 53 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL NÃO NÃO

30715318 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA NÃO NÃO

30715067 49 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA NÃO NÃO30715075 52 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO UM P/ VIDA30715083 52 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA NÃO NÃO

30715091 52DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA NÃO NÃO

30715105 52 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - NÃO NÃO30715113 52 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30715121 52FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30715130 52 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA NÃO NÃO

30715148 52 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30715156 52FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL NÃO NÃO

30715164 52 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - NÃO NÃO

30715172 52 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU NÃO NÃO

30715180 52 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMEN NÃO NÃO

30713064 52 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERA NÃO NÃO30713072 52 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO NÃO NÃO

30713137 52 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUT NÃO SIM

30713145 13 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TE NÃO NÃO

30713153 52 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM NÃO NÃO

30714010 52 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAME NÃO NÃO

30714028 52 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO NÃO NÃO

30714036 52CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENT NÃO NÃO

30715016 52ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO PO NÃO NÃO

30715024 52 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓST NÃO NÃO30715032 52 BIÓPSIA DA COLUNA NÃO NÃO30715040 52 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA NÃO NÃO30715059 52 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO30712041 52 COLETE NÃO NÃO30712050 52 CRURO-PODÁLICO NÃO NÃO30712068 52 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET NÃO NÃO30712076 52 HALO-GESSO NÃO NÃO30712084 52 INGUINO-MALEOLAR NÃO NÃO30712092 52 LUVA NÃO NÃO30712106 52 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE NÃO NÃO30712114 52 PELVIPODÁLICO NÃO NÃO30712122 52 SPICA-GESSADA NÃO NÃO

Page 92: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30712130 52 TIPO VELPEAU NÃO NÃO30712149 52 TÓRACO-BRAQUIAL NÃO NÃO30713021 52 BIÓPSIA ÓSSEA NÃO NÃO30713030 52 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECID NÃO NÃO30713048 52 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES NÃO NÃO30709024 52 TRAÇÃO CUTÂNEA NÃO NÃO30709032 52 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) NÃO NÃO30710014 52 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS NÃO NÃO30710022 52 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLIC NÃO NÃO30710030 52 PLACAS NÃO NÃO

30710049 52 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ART NÃO NÃO30710057 52 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - ORTOPÉD NÃO NÃO

30711010 52 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEG NÃO NÃO30711029 52 MEMBRO INFERIOR NÃO NÃO30711037 52 MEMBRO SUPERIOR NÃO NÃO30712017 52 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE NÃO NÃO30712025 52 BOTA COM OU SEM SALTO NÃO NÃO30712033 52 COLAR NÃO NÃO

30705061 46 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISO NÃO SIM

30705070 46 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUT NÃO SIM30705100 46 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBR NÃO NÃO30706017 46 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL M NÃO NÃO30706025 46 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ NÃO NÃO30706033 46 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL NÃO NÃO

30707013 46TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNG NÃO SIM

30707021 46 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO NÃO SIM30707030 48 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO NÃO SIM

30707048 46 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POL NÃO SIM30707056 46 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR NÃO SIM30707064 46 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A NÃO SIM30709016 52 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO NÃO NÃO30703182 46 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LAT NÃO NÃO30704014 46 COSTELA NÃO NÃO30704022 46 ILÍACO NÃO NÃO30704030 46 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO NÃO NÃO30704049 46 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA NÃO NÃO30704057 46 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA NÃO NÃO

30704065 46OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCUL NÃO SIM

30704073 46 PERÔNIO OU FÍBULA NÃO NÃO

30704081 48TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROAN NÃO SIM

30705010 46 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCUL NÃO SIM

30705029 46AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEO NÃO SIM

30705037 46 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM C NÃO SIM

30705045 46 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUT NÃO SIM30705053 46 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON NÃO SIM30703050 46 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) NÃO NÃO30703069 46 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) NÃO NÃO30703077 46 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS NÃO NÃO30703085 46 OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, NÃO NÃO30703093 46 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES NÃO SIM30703107 46 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI NÃO NÃO30703115 46 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) NÃO NÃO30703123 46 RETO INTERNO (GRACILIS) NÃO NÃO

Page 93: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30703131 46 SARTÓRIO (SARTORIUS) NÃO NÃO30703140 46 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS) NÃO NÃO30703158 46 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) NÃO NÃO30703166 46 SERRATO MAIOR (SERRATUS) NÃO NÃO30703174 46 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) NÃO NÃO

30701210 48TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMO NÃO SIM

30702011 46 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) NÃO NÃO30702020 46 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) NÃO NÃO30702038 46 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS NÃO SIM30702046 46 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) NÃO NÃO30702054 46 RETO INTERNO (GRACILIS) NÃO NÃO30702062 46 SERRATO MAIOR (SERRATUS) NÃO NÃO30702070 46 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LAT NÃO NÃO30702089 46 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) NÃO NÃO30703018 46 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) NÃO NÃO

30703026 46EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGIT NÃO NÃO

30703034 46EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR NÃO NÃO

30703042 46 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM B NÃO NÃO30701074 46 DIGITAL DO HALLUX NÃO NÃO30701082 46 DORSAL DO PÉ NÃO NÃO30701090 46 ESCAPULAR NÃO NÃO30701104 46 FEMORAL NÃO NÃO30701112 46 FOSSA POPLÍTEA NÃO NÃO30701120 46 INGUINO-CURAL NÃO NÃO30701139 46 INTERCOSTAL NÃO NÃO30701147 46 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS D NÃO NÃO30701155 46 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS NÃO SIM30701163 46 PARAESCAPULAR NÃO NÃO30701171 46 RETROAURICULAR NÃO NÃO30701180 46 TEMPORAL NÃO NÃO

30701198 48TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE NÃO SIM

30701201 48TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, NÃO SIM

30602289 45 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁC NÃO NÃO

30602297 45 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁC NÃO NÃO30602300 45 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA NÃO NÃO UM P/ VIDA

30602319 47 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EX NÃO NÃO 2130602327 54 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE - EM MAMA NÃO SIM

30602335 55 BIÓSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM NÃO NÃO30602343 55 LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR NÃO NÃO30701015 46 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO NÃO NÃO30701023 46 ANTEBRAÇO NÃO NÃO30701031 46 AXILAR NÃO NÃO30701040 46 COURO CABELUDO NÃO SIM30701058 46 DELTOPEITORAL NÃO NÃO30701066 46 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL NÃO NÃO30602130 47 LINFADENECTOMIA AXILAR NÃO NÃO UM P/ VIDA 13

30602149 47 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICAD NÃO SIM UM P/ VIDA 1330602157 47 MASTECTOMIA SIMPLES NÃO SIM UM P/ VIDA 13

30602165 47MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓ NÃO SIM 13

30602173 47MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONST NÃO NÃO

Page 94: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30602181 47 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA F NÃO NÃO 13

30602190 45 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR NÃO NÃO UM P/ VIDA 1330602203 45 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR NÃO NÃO UM P/ VIDA 13

30602211 54 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - U NÃO SIM 21

30602238 54RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULA NÃO SIM

30602246 47RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNE NÃO SIM 21

30602254 45RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRAN NÃO SIM

30602262 45RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EX NÃO SIM 21

30601312 52 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRA NÃO NÃO30602017 47 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA NÃO NÃO 1330602025 47 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA NÃO NÃO 13

30602033 54 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA NÃO NÃO30602041 47 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERA NÃO SIM UM P/ VIDA30602050 47 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA NÃO NÃO 1330602068 47 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA NÃO NÃO

30602076 45EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ES NÃO NÃO

30602084 45 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILAT NÃO SIM 1330602092 45 EXÉRESE DE NÓDULO NÃO NÃO 1330602106 45 FISTULECTOMIA DE MAMA NÃO NÃO 1330602114 47 GINECOMASTIA - UNILATERAL NÃO SIM UM P/ VIDA 1830602122 54 CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - UNILAT NÃO SIM 1830601169 55 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) NÃO NÃO30601177 53 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA NÃO NÃO

30601185 55TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PR NÃO NÃO

30601193 55TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDIC NÃO NÃO

30601207 55 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTER NÃO NÃO

30601215 55TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRAD NÃO NÃO

30601223 52 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO NÃO NÃO30601231 52 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - NÃO NÃO30601240 52 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - NÃO NÃO30601258 52 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRA NÃO NÃO30601266 52 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO NÃO NÃO30601290 55 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA NÃO NÃO

30601304 52 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMEN NÃO NÃO

30601029 55 COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL, 3 NÃO NÃO30601037 55 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30601045 55 ESTERNECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30601053 55 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA NÃO NÃO

30601070 43MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO NÃO NÃO

30601088 55 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL NÃO NÃO30601096 55 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA NÃO NÃO

30601100 54RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETA NÃO SIM

30601118 54RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETA NÃO SIM

30601126 54RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETA NÃO SIM

Page 95: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30601134 55RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONS NÃO NÃO

30601142 55RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TOR NÃO NÃO

30601150 55 TORACECTOMIA NÃO NÃO30502233 51 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWEL NÃO NÃO30502241 51 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIM NÃO NÃO UM P/ VIDA30502250 51 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL NÃO NÃO30502268 51 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL NÃO NÃO30502276 51 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA NÃO NÃO

30502284 51 ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A NÃO NÃO

30502292 51 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEO NÃO NÃO30502306 51 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANS NÃO NÃO

30502314 51ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSC NÃO NÃO

30502322 51 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR NÃO NÃO

30502349 51SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOP NÃO NÃO

30502357 51 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEO NÃO NÃO

30601010 55CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁC NÃO NÃO

30502101 51 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR NÃO NÃO

30502110 51 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO NÃO30502128 51 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO SIM

30502136 41 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓR NÃO NÃO30502144 41 MAXILECTOMIA PARCIAL NÃO NÃO30502152 41 MAXILECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30502160 51 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE NÃO NÃO

30502179 51 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA NÃO NÃO

30502187 51 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO - LESÃO EM SE NÃO NÃO30502195 51 SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA QUALQUER VIA NÃO NÃO30502209 51 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

30502217 51SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPL NÃO NÃO

30502225 51 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXT NÃO NÃO UM P/ VIDA

30501504 51 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOEN NÃO NÃO

30501512 51 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIR NÃO NÃO

30501520 51 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOEND NÃO SIM30501539 51 SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA NÃO NÃO

30502012 51 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/ NÃO NÃO30502020 51 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL NÃO NÃO30502039 51 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANS NÃO NÃO

30502047 51 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE NÃO NÃO

30502063 51DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPT NÃO NÃO

30502071 51 ETMOIDECTOMIA EXTERNA NÃO NÃO UM P/ VIDA30502080 51 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

30502098 41EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFAC NÃO NÃO

30501377 51 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - NÃO NÃO

Page 96: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30501385 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRI NÃO SIM

30501393 54TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASA NÃO SIM

30501407 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA NÃO SIM

30501415 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ NÃO SIM

30501423 54TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NAS NÃO SIM

30501431 51 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA NÃO NÃO30501440 51 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANS NÃO NÃO30501458 51 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILAT NÃO NÃO UM P/ VIDA30501466 51 TURBINOPLASTIA POR RADIOFREQÜÊNCIA NÃO NÃO

30501474 51 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESI NÃO NÃO30501482 51 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFEN NÃO NÃO

30501490 51IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO

30501245 51IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO

30501253 51IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO SIM

30501261 51 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30501270 51 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIR NÃO SIM30501288 51 POLIPECTOMIA - UNILATERAL NÃO NÃO

30501296 54RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NAR NÃO SIM

30501300 54 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGI NÃO SIM

30501318 41RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAI NÃO SIM

30501326 41 RINECTOMIA PARCIAL NÃO NÃO30501334 41 RINECTOMIA TOTAL NÃO NÃO30501342 51 RINOPLASTIA REPARADORA NÃO SIM30501350 51 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NÃO SIM

30501369 51 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO NÃO SIM30501113 51 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNIC NÃO NÃO30501121 51 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFEN NÃO NÃO30501130 51 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETM NÃO NÃO30501148 51 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDA NÃO NÃO30501156 51 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIO NÃO NÃO30501164 51 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NÃO NÃO

30501172 51EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR NÃO NÃO

30501180 41EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFAC NÃO NÃO

30501199 51 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPI NÃO NÃO

30501202 51 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNAS NÃO NÃO30501210 49 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30501229 54 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚ NÃO SIM

30501237 54 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCR NÃO SIM

30404096 51 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA NÃO NÃO30404100 51 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA NÃO NÃO30404126 51 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30404134 51 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA NÃO NÃO

30501016 51 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DR NÃO NÃO

Page 97: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30501024 51 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DR NÃO NÃO30501040 54 ALONGAMENTO DE COLUMELA NÃO SIM30501059 51 BIÓPSIA DE NARIZ NÃO NÃO30501067 51 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - NÃO NÃO 36530501075 51 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMEN NÃO NÃO

30501083 51CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓR NÃO NÃO

30501091 51 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESI NÃO NÃO

30403120 51TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEI NÃO NÃO UM P/ VIDA

30403138 51 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - NÃO NÃO UM P/ VIDA30403146 51 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30403154 51 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - U NÃO NÃO UM P/ VIDA30403162 51 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM H NÃO NÃO30404010 51 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO

30404029 51 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO F NÃO NÃO

30404037 51 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO F NÃO NÃO

30404045 51 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPO NÃO NÃO

30404053 51EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERV NÃO NÃO

30404061 51 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) NÃO SIM UM P/ VIDA30404070 51 INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS NÃO NÃO30404088 51 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - NÃO NÃO UM P/ VIDA30402077 51 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) NÃO NÃO30402085 51 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CI NÃO NÃO

30402093 51TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERN NÃO SIM

30403014 51 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA NÃO NÃO30403030 51 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA NÃO NÃO

30403049 51EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NE NÃO NÃO

30403057 51 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚR NÃO NÃO30403065 51 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO NÃO NÃO30403073 51 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO NÃO NÃO30403081 51 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFI NÃO NÃO UM P/ VIDA 1330403090 51 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30403103 51 PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, U NÃO NÃO UM P/ VIDA30403111 51 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA

30401046 54 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MIC NÃO SIM30401054 54 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES NÃO SIM

30401062 54RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAV NÃO SIM

30401070 54 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁ NÃO SIM

30401089 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR NÃO NÃO

30401097 41 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA NÃO SIM30401100 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICU NÃO SIM

30402018 51 ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO - ORELHA NÃO NÃO 36530402026 51 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) NÃO NÃO30402034 51 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - E NÃO NÃO30402042 51 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - E NÃO NÃO30402050 51 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - E NÃO NÃO30402069 51 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - C NÃO NÃO

30312124 50PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPAT NÃO SIM

Page 98: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30312132 50 IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACO NÃO SIM30312159 50 TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER NÃO SIM30313015 50 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL NÃO NÃO30313023 50 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL NÃO NÃO

30313031 50 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBA NÃO NÃO30313040 50 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS NÃO NÃO30313058 50 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SIL NÃO SIM

30313066 50 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM NÃO NÃO30313074 50 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS NÃO NÃO30401011 41 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR NÃO NÃO

30401020 41EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFAC NÃO NÃO

30401038 41EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO NÃO NÃO

30311047 50 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR NÃO NÃO30311055 50 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR NÃO SIM30312019 50 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL NÃO NÃO30312027 50 BIÓPSIA DE RETINA NÃO NÃO30312035 50 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO C NÃO NÃO30312043 50 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - M NÃO NÃO30312051 50 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR - OCULAR NÃO NÃO30312060 50 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA NÃO NÃO30312078 50 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL NÃO NÃO30312086 50 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL NÃO NÃO30312094 50 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA NÃO NÃO30312108 50 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) NÃO NÃO30312116 50 RETINOTOMIA RELAXANTE NÃO NÃO30310016 50 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR NÃO NÃO30310024 50 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA NÃO NÃO

30310032 50 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSA NÃO NÃO30310040 50 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VA NÃO NÃO30310059 50 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE NÃO NÃO30310067 50 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) NÃO NÃO30310075 50 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA NÃO NÃO30310083 50 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) NÃO NÃO30310091 50 IRIDOCICLECTOMIA NÃO NÃO30310105 50 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) NÃO NÃO30310113 50 SINEQUIOTOMIA (LASER) NÃO NÃO30311012 50 BIÓPSIA DE MÚSCULOS NÃO NÃO

30311020 50 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL - MÚSCULOS NÃO NÃO30311039 50 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - NÃO NÃO30307074 50 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NÃO NÃO30307082 50 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PL NÃO NÃO30307090 50 TROCA FLUIDO GASOSA NÃO NÃO

30307104 50 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE NÃO NÃO30307112 50 VITRECTOMIA ANTERIOR NÃO NÃO30307120 50 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA NÃO NÃO30307139 50 INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-IN NÃO SIM30307147 50 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO NÃO SIM30308011 50 BIÓPSIA DE ESCLERA NÃO NÃO30308020 50 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) NÃO NÃO30308038 50 SUTURA DE ESCLERA NÃO NÃO

30309018 50ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMP NÃO NÃO

30309026 50 INJEÇÃO RETROBULBAR NÃO NÃO

30309034 50RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO NÃO NÃO

30306019 50 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA NÃO NÃO

Page 99: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30306027 50 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FA NÃO SIM

30306035 50 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FA NÃO SIM30306043 50 FACECTOMIA SEM IMPLANTE NÃO NÃO UM P/ VIDA30306051 50 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR NÃO NÃO30306060 50 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO NÃO NÃO UM P/ VIDA

30306078 50 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCUL NÃO NÃO30307015 50 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA NÃO NÃO30307023 50 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA NÃO NÃO30307031 50 ENDOLASER/ENDODIATERMIA NÃO NÃO30307040 50 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO NÃO NÃO30307058 50 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO NÃO NÃO30307066 50 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA NÃO NÃO30304024 50 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR NÃO NÃO30304032 50 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA NÃO NÃO30304040 50 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA NÃO SIM30304059 50 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL NÃO NÃO30304067 50 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE Í NÃO NÃO30304075 50 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA NÃO NÃO30304083 50 IMPLANTE ANEL INTRA-ESTROMAL (COM DIRETR NÃO SIM

30304091 50 FOTOABLAÇÃO DE SUPERF CONVENCIONAL - PRK NÃO SIM 18

30304105 50 DELAMINAÇÃO CORNEA FOTO ESTROMAL - LASIK NÃO SIM 1830305012 50 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR NÃO NÃO30305020 50 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR NÃO NÃO30305039 50 REMOÇÃO DE HIFEMA NÃO NÃO

30305047 50RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANT NÃO NÃO

30302110 54 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL NÃO SIM

30302129 54 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - NÃO SIM30302137 50 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE NÃO NÃO30303010 50 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL NÃO SIM30303028 50 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA NÃO NÃO30303036 50 ENXERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA NÃO NÃO30303044 50 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL NÃO NÃO30303052 54 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA NÃO SIM30303060 50 PTERÍGIO - EXÉRESE NÃO NÃO30303079 50 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO NÃO NÃO30303087 50 SUTURA DE CONJUNTIVA NÃO NÃO

30303095 50 TRANSPLANTE DE LIMBO - CONJUNTIVA OCULAR NÃO SIM30303109 50 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE NÃO NÃO30304016 50 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA NÃO NÃO30301238 50 SUTURA DE PÁLPEBRA NÃO NÃO30301246 50 TARSORRAFIA NÃO NÃO30301254 50 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATE NÃO NÃO30301262 50 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO NÃO NÃO30302013 50 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA NÃO NÃO30302021 50 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO NÃO NÃO30302030 50 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA NÃO NÃO30302048 50 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA NÃO NÃO

30302056 50EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFAC NÃO NÃO

30302064 54 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO30302072 54 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E NÃO NÃO30302080 50 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA NÃO NÃO30302099 49 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS NÃO NÃO30302102 50 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS NÃO NÃO

Page 100: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30301106 50 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATE NÃO SIM30301114 50 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATER NÃO SIM30301122 50 EPILAÇÃO NÃO NÃO

30301130 54 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) NÃO SIM30301149 50 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO SIM30301157 54 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO SIM

30301165 50 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU NÃO SIM

30301173 50 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SE NÃO SIM30301181 54 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - U NÃO SIM30301190 41 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS NÃO SIM30301203 50 RETRAÇÃO PALPEBRAL NÃO NÃO

30301211 50SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO NÃO SIM

30301220 50 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL NÃO SIM30215048 49 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL NÃO NÃO30215056 49 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA NÃO NÃO

30215072 49TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE NÃO NÃO

30215080 49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNI NÃO NÃO30215099 49 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE NÃO NÃO30301017 50 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM NÃO NÃO30301025 50 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA NÃO NÃO30301033 50 BLEFARORRAFIA NÃO NÃO30301041 50 CALÁZIO NÃO NÃO30301050 50 CANTOPLASTIA LATERAL NÃO NÃO30301068 50 CANTOPLASTIA MEDIAL NÃO NÃO30301076 50 COLOBOMA - COM PLÁSTICA NÃO SIM

30301084 54CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓP NÃO SIM

30301092 54 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATER NÃO SIM

30212197 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETA NÃO SIM30213010 44 BIÓPSIA DE TIREÓIDE NÃO NÃO

30213029 55BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO NÃO NÃO

30213037 44 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE NÃO NÃO30213045 44 TIREOIDECTOMIA PARCIAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30213053 44 TIREOIDECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30214017 44 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE NÃO NÃO30214025 44 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA30214033 44 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE P NÃO NÃO

30214041 44 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOID NÃO NÃO UM P/ VIDA

30214050 44 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOID NÃO NÃO30215013 49 CRANIOPLASTIA NÃO NÃO30215021 49 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA NÃO NÃO30215030 49 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS NÃO NÃO30212065 54 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL NÃO SIM UM P/ VIDA30212073 54 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO NÃO SIM 36530212081 41 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTU NÃO NÃO 36530212090 41 LINFADENECTOMIA PROFUNDA NÃO NÃO30212103 41 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL NÃO NÃO30212111 53 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE NÃO NÃO30212120 41 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO NÃO NÃO30212138 54 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL NÃO SIM30212146 41 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO NÃO NÃO UM P/ VIDA30212154 54 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁ NÃO SIM

Page 101: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30212162 54 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREG NÃO SIM

30212170 54 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGI NÃO SIM

30212189 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVI NÃO NÃO

30210100 54RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMP NÃO SIM

30210119 42 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕE NÃO NÃO30210127 41 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTU NÃO SIM 36530211018 41 BIÓPSIA DE MANDÍBULA NÃO NÃO

30211034 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESA NÃO NÃO UM P/ VIDA

30211042 54HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENT NÃO SIM UM P/ VIDA

30211050 54 MANDIBULECTOMIA TOTAL NÃO SIM UM P/ VIDA

30211069 54 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO NÃO SIM UM P/ VIDA30212014 41 CERVICOTOMIA EXPLORADORA NÃO NÃO

30212022 41 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO NÃO NÃO30212030 41 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFIC NÃO NÃO UM P/ VIDA30212049 41 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO NÃO NÃO UM P/ VIDA30212057 41 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFI NÃO SIM UM P/ VIDA30209021 54 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA NÃO SIM30209030 54 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO NÃO SIM30209048 54 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA NÃO SIM

30209056 54CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAM NÃO NÃO

30210011 54 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO NÃO SIM30210020 54 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIM NÃO SIM30210038 54 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSC NÃO SIM30210046 54 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSC NÃO SIM30210054 54 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSC NÃO SIM30210062 54 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSC NÃO SIM

30210070 54RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-O NÃO SIM

30210089 54RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRI NÃO SIM

30210097 54RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍC NÃO SIM

30208025 54OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNAT NÃO SIM 16

30208033 54 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS NÃO SIM

30208041 54OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MAL NÃO SIM

30208050 54 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I NÃO SIM30208068 54 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II NÃO SIM30208076 54 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIA NÃO SIM30208084 54 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS NÃO SIM

30208092 54 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃ NÃO SIM

30208106 54RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM EN NÃO SIM

30208114 54RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓT NÃO SIM

30208122 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ART NÃO SIM

30208130 54TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAM NÃO SIM

30209013 54 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS NÃO SIM

30207126 54 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃ NÃO NÃO

Page 102: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30207134 54 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APAREL NÃO NÃO30207142 54 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - NÃO NÃO30207150 54 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - RED NÃO NÃO30207169 54 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM NÃO NÃO30207177 54 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA CO NÃO NÃO30207185 54 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA C NÃO NÃO

30207193 54 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FAC NÃO NÃO

30207207 54FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FAC NÃO NÃO

30207215 54 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) NÃO NÃO

30207223 54TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSS NÃO NÃO

30207231 41 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ) NÃO SIM

30208017 54 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA NÃO SIM UM P/ VIDA30206324 51 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 NÃO NÃO

30206359 41TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO NÃO NÃO

30206367 51 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO NÃO NÃO

30207010 51 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO NÃO NÃO

30207029 51 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO NÃO NÃO

30207037 51 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACES NÃO NÃO

30207045 51 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACES NÃO NÃO

30207061 54 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INS NÃO NÃO

30207070 54 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIR NÃO NÃO30207088 54 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTEN NÃO SIM30207096 54 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO C NÃO NÃO30207100 54 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL NÃO NÃO

30207118 54 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃ NÃO NÃO30206138 51 LARINGECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA

30206170 51 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMI NÃO NÃO30206200 51 LARINGOTRAQUEOPLASTIA NÃO NÃO

30206219 51 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE NÃO NÃO

30206227 51 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESS NÃO NÃO

30206235 51MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATA NÃO NÃO

30206243 51 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU L NÃO NÃO

30206251 51MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA NÃO NÃO

30206260 51 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÃO NÃO

30206278 51 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALIS NÃO NÃO

30206294 41RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECT NÃO NÃO UM P/ VIDA

30206308 51 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITEN NÃO NÃO30206316 51 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES NÃO NÃO

30205204 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIB NÃO NÃO

30205212 41 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA EN NÃO NÃO

Page 103: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30205239 51 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO NÃO NÃO

30205247 51UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCN NÃO SIM UM P/ VIDA

30205271 51 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA NÃO NÃO

30205280 41RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOE NÃO NÃO

30206014 51 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA NÃO NÃO30206022 51 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA NÃO NÃO30206030 51 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXT NÃO NÃO

30206049 41CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA P NÃO NÃO

30206065 24 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA NÃO NÃO30206103 51 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNI NÃO SIM30206120 41 LARINGECTOMIA PARCIAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30205050 51 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS NÃO NÃO UM P/ VIDA30205069 51 AMIGDALECTOMIA LINGUAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30205077 41 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARI NÃO NÃO

30205085 51 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESS NÃO NÃO30205093 51 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM NÃO NÃO

30205107 51 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB NÃO NÃO30205115 51 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA NÃO NÃO30205140 41 FARINGOLARINGECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA30205158 41 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL NÃO NÃO UM P/ VIDA30205166 41 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA NÃO NÃO

30205174 41 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL NÃO NÃO

30205182 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO NÃO NÃO

30205190 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIB NÃO NÃO UM P/ VIDA

30204020 41 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR NÃO NÃO30204038 51 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE NÃO NÃO

30204046 41PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO D NÃO NÃO

30204054 41 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM NÃO NÃO UM P/ VIDA

30204062 41PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NÃO NÃO UM P/ VIDA

30204070 41PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NÃO NÃO

30204089 41 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFÍCIO DO N NÃO NÃO UM P/ VIDA30204097 51 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE C NÃO NÃO

30204100 41RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUA NÃO NÃO

30205018 51 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA NÃO NÃO30205026 51 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA NÃO NÃO30205034 51 ADENO-AMIGDALECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA30205042 51 ADENOIDECTOMIA NÃO NÃO UM P/ VIDA30202060 54 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO SIM

30202078 41 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU S NÃO NÃO UM P/ VIDA30202086 54 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL NÃO SIM30202094 54 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO NÃO SIM30202108 54 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO NÃO SIM30202116 54 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO NÃO SIM30202124 54 PALATOPLASTIA PARCIAL NÃO SIM30202132 54 PALATOPLASTIA TOTAL NÃO SIM30202140 54 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO NÃO SIM30203015 51 FRENOTOMIA LINGUAL NÃO NÃO30203023 53 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30203031 41 BIÓPSIA DE LÍNGUA NÃO NÃO30204011 41 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR NÃO SIM

Page 104: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30201047 41 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL NÃO SIM30201055 41 EXCISÃO EM CUNHA NÃO NÃO30201063 53 FRENOTOMIA LABIAL NÃO NÃO30201071 54 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILAT NÃO SIM30201080 54 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL NÃO SIM30201098 54 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO NÃO SIM30201101 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA NÃO SIM30201110 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA NÃO SIM30202019 54 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE NÃO NÃO30202027 41 BIÓPSIA DE BOCA NÃO SIM

30202035 41EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃ NÃO SIM

30202043 41EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECT NÃO NÃO

30202051 54EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MU NÃO SIM UM P/ VIDA

30101875 54TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM NÃO SIM

30101883 54TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM NÃO SIM

30101891 54 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA NÃO NÃO

30101905 54TRATAMENTO DE LESÕES CUTÂNEAS E VASCULAR NÃO SIM

30101913 54 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES PELE NÃO NÃO30101921 39 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGI NÃO SIM

30101930 52 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO NÃO NÃO30101948 54 CANTOPLASTIA UNGUEAL NÃO NÃO30101956 52 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO NÃO30201012 41 BIÓPSIA DE LÁBIO NÃO SIM30201020 41 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO NÃO SIM

30201039 41EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETA NÃO SIM

30101743 48 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMEN NÃO SIM30101751 54 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E NÃO SIM

30101760 48 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATA NÃO SIM

30101778 48RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN NÃO SIM

30101786 54SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM NÃO SIM

30101794 48SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM NÃO NÃO

30101808 54 TRANSECÇÃO DE RETALHO NÃO NÃO30101816 54 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO NÃO SIM

30101824 54 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICT NÃO SIM

30101832 39TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIO NÃO SIM

30101840 42 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR L NÃO NÃO

30101859 42 TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER/ NÃO NÃO

30101867 54TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM NÃO SIM

30101603 48 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIM NÃO NÃO30101611 48 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PUR NÃO NÃO

30101620 42INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA NÃO NÃO

30101638 54 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO NÃO NÃO30101646 42 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL NÃO NÃO30101654 42 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) NÃO NÃO30101662 42 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL NÃO NÃO30101670 54 PLÁSTICA EM Z OU W NÃO SIM

Page 105: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30101689 54RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONE NÃO SIM

30101697 54 RETALHO COMPOSTO (CARTILAGEM OU OSSO) NÃO NÃO30101700 54 RETALHO LOCAL OU REGIONAL NÃO NÃO30101719 54 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO NÃO NÃO30101735 42 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO NÃO NÃO

30101476 42EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚ NÃO SIM

30101484 42 EXÉRESE DE UNHA NÃO NÃO30101492 42 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LES NÃO NÃO30101506 42 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) NÃO NÃO30101514 54 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) NÃO NÃO30101522 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101530 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101549 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101557 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101565 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101573 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMOR NÃO SIM30101581 54 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMO NÃO SIM30101590 42 FACE - BIÓPSIA NÃO NÃO30101328 54 ENXERTO DE MUCOSA - LESÕES DE PELE E TEC NÃO NÃO30101336 54 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) NÃO SIM30101344 54 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE T NÃO SIM30101352 42 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) NÃO SIM30101360 54 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGIC NÃO SIM30101379 54 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO SIM

30101387 54ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE NÃO NÃO

30101409 42 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) NÃO SIM30101425 54 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NÃO SIM UM P/ VIDA30101433 53 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTE NÃO NÃO30101441 42 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA NÃO SIM30101450 54 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES O NÃO SIM30101468 54 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOS NÃO NÃO30101190 54 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRUR NÃO SIM30101204 42 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEO NÃO NÃO30101212 54 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TO NÃO NÃO

30101220 54 CURATIVO DE QUEIMADURA POR UT HOSPITALAR NÃO NÃO30101239 54 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UT NÃO NÃO

30101247 42CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PE NÃO NÃO

30101255 42 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR NÃO NÃO30101263 54 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS NÃO SIM

30101271 54DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME NÃO SIM 18

30101280 54 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TO NÃO SIM

30101298 42ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUC NÃO NÃO

30101301 54 ENXERTO CARTILAGINOSO NÃO SIM30101310 54 ENXERTO COMPOSTO NÃO SIM30101050 53 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO NÃO NÃO30101069 48 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO NÃO NÃO30101077 48 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, T NÃO NÃO30101085 42 BIÓPSIA DE UNHA NÃO NÃO

30101093 42 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBAST NÃO NÃO30101107 42 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 NÃO NÃO30101115 54 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) NÃO NÃO30101123 42 CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS NÃO NÃO30101140 54 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR EST NÃO SIM

30101158 54CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPEC NÃO SIM

Page 106: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30101166 54CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM NÃO SIM

30101174 54CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE NÃO SIM

30101182 54CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE NÃO SIM

30101018 42 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) NÃO SIM30101026 54 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA NÃO SIM30101034 54 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO NÃO SIM30101042 54 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE R NÃO SIM

22540016 54RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA SEM COLOCAÇÃ NÃO SIM 2

22800018 90 TOMOGRAF. LINEAR IMPLANTE - 2 CORTES NÃO NÃO 36522800026 90 TOMOGRAF. LINEAR IMPLANTE - 3 CORTES NÃO NÃO 36522800034 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – 1 ARCADA NÃO NÃO 365

22800042 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – 2 ARCADAS NÃO NÃO 36522800050 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 2 DENTES NÃO NÃO22800069 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 3 DENTES NÃO NÃO22800077 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 4 DENTES NÃO NÃO22800085 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA ATM NÃO NÃO22800093 90 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA ATM 2 NÃO NÃO22800107 90 CONSULTA ODONTOLÓGICA (FALTA) NÃO NÃO 122260200 26 PESQUISA DE MUTAÇÃO GENE MTHFR NÃO SIM

22260218 26PESQUISA DE SÍNDROME DE NOONAN E COSTELLO NÃO SIM

22260072 26 PESQ. DA TRANSLOCAÇÃO DE MYC, POR FISH NÃO SIM20204027 20 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA NÃO NÃO20204035 20 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍS NÃO NÃO20204043 56 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO NÃO NÃO

20204086 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-A NÃO NÃO20204159 20 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - NÃO NÃO20204167 13 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR NÃO SIM

22010017 62PAD - VISITA MÉDICA EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR NÃO SIM

20201125 17 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E EN NÃO NÃO20202016 45 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SIM NÃO 365 13

20202024 45 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) A SIM NÃO 365 1320202032 40 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA NÃO NÃO

20202040 22 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPE NÃO NÃO

20202059 22 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MON NÃO NÃO

20202067 49 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA ( NÃO NÃO20203012 25 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P NÃO NÃO

20203020 25 ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/ NÃO NÃO20203047 25 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM D NÃO NÃO

20203063 25PACIENTE COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO NÃO NÃO

20203071 25 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIR.CARD. NÃO NÃO20105029 12 PERÍCIA PSIQUIÁTRICA ADMINISTRATIVA NÃO SIM

20201010 15ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RE NÃO SIM

20201028 1ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO - ATENDIMEN NÃO NÃO

20201036 20 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA E NÃO NÃO

20201044 20 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA E NÃO NÃO

Page 107: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

20201052 20 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO NÃO NÃO20201060 15 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO I NÃO NÃO20201079 1 TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS NÃO SIM

20201087 49 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO NÃO NÃO

20201095 20 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓR NÃO NÃO20201109 17 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL NÃO NÃO20201117 17 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL NÃO NÃO

20104278 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-A NÃO NÃO

20104286 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-A NÃO NÃO20104294 30 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º D NÃO NÃO20104308 30 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE NÃO NÃO20104316 51 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) NÃO NÃO 365

20104324 50CURATIVO OFTALMOLÓGICO - ATENDIMENTO MÉD NÃO NÃO

20104332 42 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO NÃO NÃO20104383 13 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) NÃO SIM20104391 13 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR NÃO SIM20104405 42 TERAPIA FOTODINÂMICA NÃO SIM

20104413 12ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPE NÃO SIM

20104430 30 TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAME NÃO NÃO20104138 19 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS NÃO NÃO20104146 19 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PL NÃO NÃO20104154 56 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL NÃO NÃO

20104170 12SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA NÃO NÃO

20104189 25 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (PO NÃO SIM20104197 12 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL NÃO NÃO 520104200 12 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PAC NÃO NÃO 120104219 12 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL NÃO NÃO 120104227 12 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL NÃO NÃO 120104235 11 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO NÃO NÃO 1

20104243 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLA NÃO NÃO

20104251 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR NÃO NÃO

20104260 30 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDI NÃO NÃO20103727 25 REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. NÃO NÃO20103743 50 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA NÃO NÃO20104014 42 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) NÃO NÃO20104022 19 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE NÃO NÃO

20104049 56 CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA NÃO NÃO20104057 56 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL NÃO NÃO20104065 51 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) NÃO NÃO 36520104073 42 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) NÃO NÃO

20104081 50 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO NÃO NÃO

20104090 39 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCU NÃO NÃO

20104103 50 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO NÃO NÃO20104111 56 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) NÃO NÃO20104120 42 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) NÃO NÃO

20103530 25RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU NÃO NÃO

20103565 25 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS NÃO NÃO

Page 108: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

20103611 25 QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL P/PREV NÃO NÃO

20103620 25REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE NÃO NÃO

20103638 25 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA - POR SESSÃO NÃO NÃO20103646 25 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK NÃO NÃO

20103654 25RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂN NÃO NÃO

20103662 25RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU NÃO NÃO

20103670 25RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU NÃO NÃO

20103689 25 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR NÃO NÃO

20103697 25SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABD NÃO NÃO

20103700 25 SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERE NÃO NÃO20103719 25 SINUSITES NÃO NÃO

20103409 25PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQU NÃO NÃO

20103417 25 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICA NÃO NÃO20103425 25 PARALISIA CEREBRAL NÃO NÃO20103433 25 PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMU NÃO NÃO20103441 25 PARAPARESIA/TETRAPARESIA NÃO NÃO20103450 25 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA NÃO NÃO20103468 25 PARKINSON NÃO NÃO

20103476 25PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE NÃO NÃO

20103484 25PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO NÃO NÃO

20103492 25 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU M NÃO NÃO

20103506 25PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMEN NÃO NÃO

20103514 25 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENT. NÃO NÃO

20103522 25PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPEN NÃO NÃO

20103263 25 HEMIPARESIA NÃO NÃO20103271 25 HEMIPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA NÃO NÃO20103280 25 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA NÃO NÃO20103298 25 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS NÃO NÃO20103301 25 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCUL NÃO NÃO

20103310 25 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS D NÃO NÃO

20103328 25 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NER NÃO NÃO20103336 25 MANIPULAÇÃO VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRIC NÃO NÃO20103344 25 MIOPATIAS NÃO NÃO20103360 25 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMB NÃO NÃO20103379 25 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA C NÃO NÃO

20103387 25PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃ NÃO NÃO

20103395 25PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃ NÃO NÃO

20103131 25 BIOFEEDBACK COM EMG NÃO NÃO20103140 25 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXI NÃO SIM

20103158 25CONFECÇÃO DE ÓRTESE EM MATERIAL TERMO-SE NÃO NÃO

20103166 25 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA NÃO NÃO20103174 25 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA NÃO NÃO20103182 25 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL NÃO NÃO20103190 25 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL NÃO NÃO

Page 109: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

20103204 25 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA NÃO NÃO

20103212 25 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS NÃO NÃO

20103220 25DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓ NÃO NÃO

20103239 50 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) NÃO NÃO

20103247 19 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO NÃO NÃO

20103255 19 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO NÃO NÃO20102062 20 MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS - LOOPER NÃO NÃO20102070 20 TILT TESTE NÃO SIM

20103018 25ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTI NÃO NÃO

20103026 25AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) NÃO NÃO

20103034 25 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTI NÃO NÃO

20103042 25AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO NÃO NÃO

20103050 25AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉT NÃO NÃO

20103069 25 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P NÃO NÃO20103077 25 ATAXIAS NÃO NÃO20103093 25 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPER NÃO NÃO20103107 25 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PART NÃO NÃO20103115 25 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNIC NÃO NÃO20103123 25 ATIVIDADES EM ESCOLA DE POSTURA - P/SESS NÃO NÃO20101074 17 AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) NÃO NÃO

20101082 17 AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ/PÓS-CIR BARIÁT SIM NÃO

20101090 17AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANT NÃO NÃO

20101104 17AVALIAÇÃO COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMP SIM NÃO

20101163 39 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) NÃO NÃO20101171 15 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO A NÃO NÃO20101198 50 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO SIM NÃO20101201 20 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIEN NÃO NÃO

20101210 50 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- NÃO NÃO

20101228 1ACOMPANHAMENTO CLÍN AMB PÓS-TRANSP MEDUL NÃO NÃO

20102011 20 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - SIM NÃO20102020 20 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL SIM NÃO

20102038 20MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO AR SIM NÃO

10106146 10ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA NÃO NÃO 0

18099912 18 TRIAGEM DOC – MÉDICO - PRO ORIENT FINANC NÃO NÃO18099920 18 REUNIÃO ATUAÇÃO MÉDICA - PRO ORIENT FINA NÃO NÃO

18099939 18 AVALIAÇÃO MÉDICA – PRO ORIENTAÇÃO FINANC NÃO SIM18099947 18 ENTREV MÉDICA DE ACOMP - PRO ORIEN FINAN NÃO NÃO18099955 18 FALTA – CONSULTA MÉDICA - PRO ORIENT FIN NÃO NÃO18099963 18 FALTA - AVALIAÇÃO MÉDICA – PRO ORIEN FIN NÃO NÃO18099971 18 FALTA - ENTREV ACOMP MÉD - PRO OR FIANAN NÃO NÃO

18820018 85 PAD - Diária Tipo A - Suporte Terapêutico Domiciliar NÃO SIM

18820026 85PAD - Diária Tipo B - Baixa Complexidade Internação Domiciliar NÃO SIM

18820034 85PAD - Diária Tipo C - Média Complexidade Internação Domiciliar NÃO SIM

Page 110: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

18820042 85PAD - Diária Tipo D - Alta Complexidade Internação Domiciliar NÃO SIM

10101497 67 FALTA - CONSULTA MÉDICA NÃO NÃO10102019 67 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) NÃO SIM

10103015 10ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO NÃO NÃO

10103023 10 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE NÃO NÃO

10103031 10 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO SALA PARTO NÃO NÃO10104011 14 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA NÃO NÃO10104020 14 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UT NÃO NÃO

10105034 14 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE 1ª NÃO NÃO

10105042 14TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE AD NÃO NÃO

10105077 14ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE IN NÃO NÃO

10106014 26 ACONSELHAMENTO GENÉTICO NÃO NÃO10106030 10 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE NÃO NÃO10106049 10 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º T NÃO NÃO

80152 18 ADMISSIONAL - PARECER ESPEC MÉDICA NÃO SIM10101012 67 CONSULTA EM CONSULTÓRIO SIM NÃO10101020 67 CONSULTA EM DOMICÍLIO SIM SIM10101039 67 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO NÃO NÃO

70106 1 FALTA - PRO ENTREVISTA ACOMPANHAM MÉDICA NÃO NÃO22280022 28 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA B SIM NÃO

20101015 15 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- NÃO NÃO

20101023 17ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPO NÃO NÃO

22800115 90 CONSULTA - ESTOMATOLOGIA NÃO NÃO 1522800123 36 RM - multiparamétrica da próstata (pélvica) SIM SIM

22800131 16Anestesiologia em Cirurgia Ortognática parcial ou completa (maxila e/ou mandíbula), com ou sem (ATM) NÃO NÃO

22800140 16Anestesiologia para Atendimento ao paciente com trauma – urgência NÃO NÃO

22800158 16Anestesiologia para procedimentos odontológicos em pacientes com necessidades NÃO NÃO

22800166 16 Anestesiologia para Disjunção maxilar ou mentoplastia NÃO NÃO

22820019 82 PAD - Enfermagem domiciliar - Plantão de 12 horas NÃO SIM

22820035 82PAD - TÉCNICO DE ENFERMAGEM DOMICILIAR - PLANTÃO 12 HORAS NÃO SIM

22820043 85 PAD - NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR NÃO SIM22860029 86 PAD - PACOTE FISIOTERAPIA DOMICILIAR NÃO SIM

18820050 85PAD - Recarga de cilindro de oxigênio em domicílio - 1m³ NÃO NÃO

18820069 85PAD - Recarga de cilindro de oxigênio em domicílio - 7m³ NÃO NÃO

18820077 85PAD - Recarga de cilindro de oxigênio em domicílio - 10m³ NÃO NÃO

18820085 80PAD - Diária Tipo A - Suporte Terapêutico Domiciliar - 2X/dia SIM

18820093 80PAD - Diária Tipo A - Suporte Terapêutico Domiciliar - 3x/dia SIM

18820123 80 Diária Tipo A - Suporte Terapêutico Domiciliar SIM18820131 80 TAXA DE RESPIRADOR BIPAP POR USO SIM18820140 80 TAXA DE RESPIRADOR CPAP - POR USO SIM18820158 80 VENTILADOR MECÂNICO SIM

70084 1 PRO - TRIAGEM DOCUMENTAL - MÉDICO NÃO NÃO70092 1 FALTA PRO AVALIÇÃO MÉDICA NÃO NÃO

Page 111: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

80151965 80 CIRURGIA JOELHO - PORTE 1 NÃO NÃO80151973 80 CIRURGIA JOELHO - PORTE 2 NÃO NÃO80151981 80 CIRURGIA JOELHO - PORTE 3 NÃO NÃO80151990 80 CIRURGIA JOELHO - PORTE 4 NÃO NÃO40324389 28 HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE NÃO NÃO

40401014 27 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU H NÃO NÃO80159800 27 AUTOTRANSFUSÃO NÃO NÃO80159818 27 TRANSFUSÕES ADICIONAIS NÃO NÃO86010263 86 PACOTE FISIOTERAPIA DOMICILIAR NÃO SIM 150000489 76 PSICOTERAPIA EM GRUPO - POR BENEFICIÁRIO NÃO NÃO 550000497 76 SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM CASAL POR PSIC NÃO NÃO 550000500 76 SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR POR PSIC NÃO NÃO 5

50000519 76 ACOMPANHAMENTO E REABILIT PROF POR PSICO NÃO SIM 5 550000535 73 CONSULTA DOMICILIAR DE ENFERMAGEM NÃO NÃO50000560 73 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA NÃO NÃO 1550000578 73 CONSULTA DOMICILIAR POR NUTRICIONISTA NÃO NÃO

Page 112: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

IdadeMáxima

1 ano, 11 meses e 30 dias 220,116 anos, 11 meses e 30 dias 125

11 anos, 11 meses e 30 dias 117,9659 anos, 11 meses e 30 dias 65

16226 anos, 11 meses e 30 dias 324,29

52591,2545,02

108,6227,3420,31154,3

1.900,0021

3013 anos, 11 meses e 30 dias 24,85

30

120

115

110100,87

20028504050282828

46,437,1247,0968,25133

410110

38,722030

31,34

1901861

36,67130110130

480

Valor(R$)

Page 113: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

43061,2536,63145,69

231,65119,045,82

78,62

22,5120,31

25

65,4

17 anos, 11 meses e 30 dias 8217 anos, 11 meses e 30 dias 44

58,6544

39,1837,06

60

6048,05

31,34172,42

288,81

136,5645,5155,5365,1131,34

44,28

61,41

6839,8554,7766,1873,7739,03

433885

31,3434,7466,08

45 anos, 11 meses e 30 dias 324,29207,41229,47151,8249,52

11 meses e 30 dias 157,56

Page 114: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

117,9611,558,279,79

4,4112,15

16,54,5

748,2888,6412,0145,1342,7650,6985,2111,83

18,861,97,03

38,2438,2438,24

83

28,18

11 anos, 11 meses e 30 dias 71,322,14

51,363 anos, 11 meses e 30 dias 3,25

3313 anos, 11 meses e 30 dias 17,6913 anos, 11 meses e 30 dias 9,56

9,6524,2319,98

17 anos, 11 meses e 30 dias 39,03

10 anos, 11 meses e 30 dias 9513 anos, 11 meses e 30 dias 95

10 anos, 11 meses e 30 dias 9513 anos, 11 meses e 30 dias 24,37

45,97

80,6195

272,9932,54

39652553

182,52105,6

5250

100,796,37

Page 115: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

20030

127,83

175

10065,4

70,48204,37

204,37

195

104

119

80

61,0347,6147,31

64143,1

143,165,465,4

204,3762

276,6444,7862,67122,6264,72122,6251,39443,21

62

65,472,75

71

71122,62

619,8560,32127,33

902 anos, 11 meses e 30 dias 100,87

145,1848

114,8120

137,5

Page 116: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

76,77

44,7865,444

119,976,77

213,6988

102,459,359,3

103,7564,72

47,43

47,43

39,0380,5

193

165

257,65

227,65

120,66

12057

83,9768,488

62,756,5

204,37204,37

80,88

40,1848,24106,5

39,0365

190

143,92

139,3239,1

32,2529,06

217,73

17,48

Page 117: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

39,37

50,987,74

32,254,9

32,64

41,33

15,67

66

66

66

66

77

8383,04102,1483,0477,0972,597,23

19,5340,64

6432,65

0000000

39 anos, 11 meses e 30 dias 00

39 anos, 11 meses e 30 dias 00

65090

130

7006,87

11,2229,0529,074,340,020,2550,5

3,2510,1

12,49

Page 118: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

8,644,37

12,324,96

22,8850,516,17

86

85

40278540

110,4173,6538,0280,03100,68110,41280,9332,4854085858540278540201320

20,585202030854090

90

9085858585

253035

12040

39,57

255,28

Page 119: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

5,285,285,282085920202020202020202020

5,285,285,285,28132014202020

35020202020202515202013

13275050

7019,22,42,4292752727

35,135,138,4

938,428,82,419,2

8528,8

Page 120: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

2227

113,6311,484,458,41

0,1312,49196,86169,1810,7610,19,22

22,88

7,5534,99

23,26

1

1

21,66

28,75124,19

137,32

11111111

33,3413,590,02

17,8123,14

8,75

5,512,017,573,642,06

14,34

13,5911

3,3720,29

40

Page 121: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6,3520,8124,9

58,722,09

112,0846,96121,4119,554,414,37

308,32

29,549,96

35,3711

26,690,10,1

12,511

10,17

1

2,47

35,4167,048,295,284,29

20,31

19,3368,81

80034,3629,5229,014,37

22,7292,2847,014,8111120

39,89201

23,82

32,81

Page 122: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

130,23112

36,24113,1911,459,6

13,691

13,0424,69

10,574,36

4,1791,54

13,1223,56221,4431,75

45,3

8,51

142,8227,1513,39

4,464,82

12,3319,7423,046,17

12,5830,1911,3213,397,1

10,8521,6416,948,97

26,27

2,062,53

18,787,2

84,388,92

93,657,71

37,4163,3210,6

Page 123: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

13,69

77,36

33,56

80

52,02

98,5

54,94

42,57

38,57

350

350157,96137,85262,36134,79

74,884545

57,19

57,190,01

8,56

7,97

106,93166,67144,969,79

14,1714,176,87

17,77

17,77

17,7711,0917,83

13,08

18,44

1

11,2234,09

Page 124: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

43,13

70

34,99

43,13

123,63

339,65

292,0839,6633,6286,49153,88224,73262,52311,91437,25504,07

560

11,76

36,37

4,14160,2973,23

8,64

8,64

8,64

4,96

4,96

4,96

11,76

11,76

4,41

4,41

12,328,33

4,41

4,41

4,41

4,41

Page 125: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

42,61

3,25

3,25

3,25

3,25

3,25

3,252,142,142,14

106,5

70

2,14

2,14

2,14

106,5106,52,42,4

4,09

4,09

4,0916,153,03

10,05

50,550,5

50,511,213,033,033,032,46,66

0,1

18,2618,2618,26

6

17,27,2

16 anos, 11 meses e 30 dias 416,86265,09

Page 126: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

45,33597,73597,73

1600,20,1264

116,67408,34690,0363,37181,1386,1789,59100,480,03

10,46

35

72,8191,6174,57168,14159,4457,45

45

23,25260

20,03

1201045

69,677,8

3654

54

203030

2019,519,523,4

23,419,523,4

29,2529,2536,436,47820

Page 127: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

26,382528

19,519,515,6

15,619,523,4

29,2515,6782828242013

26,3813252525

20212115151616

93,76

2436,49

8

144,947,53

39,5347,53247,18

43,77

110,8619,07

24188

89,642

54,4924

35,28

50,63

16,75

Page 128: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

24

24

2424

2424502

88

2,4

16

94,2340,1140,11

5032

61,77

182,4621,05

168

66,8219,2817,4

115,62424

32,8

2474,05

24,86

24,86

8

25,4115,6

323232

223,5135,9

53,2847,98

694

12,487,2

61,9211 meses e 30 dias 24

65,98

Page 129: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

17,21888

19,1134,85

80,7118,1627,45

19,2816

20,3124

24,6325,21

67,858

47,9888

49,5824

52,4810,2447,18

16

1.768,9423,53

399,95399,94

276,99

1.031,24

176,99241,2875,88

199,15

16,69

1688

133,92399,95

1.768,941.068,991.768,941.068,998.379,962.107,471.768,941.068,991.339,96

Page 130: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

1.068,99

8.379,965.510,50

360,95

207,99

176,9965,92183,9223,53

276,99

1.031,24

176,99

241,28189,41

141,179.734,26

11.304,0013.983,4911.055,65

55,14

52,72

27,843.163,97

26511.304,006.423,99332,96

23,53572,25572,25572,25

572,25572,24572,24572,24572,24628,65628,65602,7823,53

8.278,52572,25602,78602,78572,25169,27

161,17

Page 131: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

958,04572,24572,24572,24572,24572,24572,24

572,25602,78560,25560,25572,25161,17602,78572,25572,25572,25572,25572,25572,25

207,27207,27207,27

572,25572,25572,25

560,25

572,25602,78602,78

644,85

695,22

602,78

317,33

317,33

317,33

317,33317,33317,33

32160

69349,32572,25572,25572,25297,22317,33317,33317,33

Page 132: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

317,33317,33317,33317,33

317,33

317,33317,33317,33

242,1869,02

286,33

286,33317,33317,33

121,26

87,7387,73554,29430,04297,22

16069

63,96268,94286,33297,23297,23

249,94305,33305,33

333,17463,51305,33286,33

524,7664,25176,7579,6780,11125,6203,19202,5251

177,61248,75

125,51

34,75

90,56

Page 133: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

232222,8991,13

413,28

0,2

335,01

513,63

176,75176,75176,75

176,75176,75

202,5

239,5

261,5239,5

261,5148,97138,11

123,25

119,27148,9739,86

72,78138,4677,7

153,16202,49123,5

164,75

202,26

224,26

160210,0177,01130,4891,55

107,1179,6783,5556,9264,2564,2577,01

Page 134: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

57,61

131,3410010088

24077,01

145,75

77,0154,16

188,97

444,64

335,01

178,26

335,01

676

676

608

524

524

560

560

340

340

436

408120384

240

260

240

120

408260

368340

560

Page 135: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

560560

120

436

368

560

408

368

408524

408

560

408368

148

240

240

560

368

560

436368

608

368

560

368

408

560

368

436

184

184200132184

220

Page 136: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

184220

784

608

608

560

408

608

384

408160368

260

240

408

148160

184

160

172

560

560

524

120

384676

560

560

560

676

368

368436716560

476

Page 137: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

560

716

560

560

524408

676368

476

716128,91

185,16

336,19381,5324,19246,1150,1181,1

384

384

384

38428069

159,84416,91

273,15273,1569,06

69,26

211,11191,11

342,11322,33

372,13

128,91331,56361,0684,4778,9586,5486,5457,8

139,7681,69

Page 138: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

78,25

160696969

119,11110,0552,08

124,05

118,36

124,05

124,05

118,36

124,05

202,97

197,28

202,97337,25108,8592,19113,3553,4329,3229,0146,0293,25125,33

36,42259,0891,94138,4188,39111,3692,7

97,88

121,71110,4156,59

56,59126,92

93,165,2297,3827,9229,7941,0811,2425,6531,17

34

Page 139: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

45,5445,5468,6730,1

74,43126,9256,4329,3227,9227,6911,2429,0130,1830,4131,1928,8530,3330,4127,9228,8541,67

58,4893,8112,730,829,4

31,1929,6330,828,728,7

29,6327,9228,8526,4

28,8526,3810,9413,4662,1111,529,4

41,1331,9745,3633,1345,3630,88

273,3929,6332,1842,3

43,6432,4330,7829,6629,6632,43

30,78

32,43

Page 140: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

27,92

30,72151,17135,59

50

298,74106,74347,5121,75121,75

169,37169,37

298,69100,75

243,78281,15241,12312,29572,65262,29

173,74

323,74323,74127,17

168,61.310,53

82,5447,4

31,7231,72

31,72183,0659,65120,89566,49217,95

384384

67,21224,89224,89

4040

173,09245,08151,32139,63163,96144,3145,945,9

104,37

Page 141: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

77,8395,32169,73111,9973,03

40153,9153,9122,08263,95407,53109,8884,4175,91174,56186,07172,59

264,78264,78

40

159,76151,6216,2

190,12

357,62

117,9195,1332,52

1.259,0688,19318,15214,49563,42202,67264,78

232,9

165,4296,4724,88

380,88380,88

177,0972,8

37,56

86,7358,7758,7758,7758,77222,1683,85

Page 142: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

24,88

36,94157,88

15,55380,88

201,94

107,81

83,66107,8149,77

94,82

194,9349,77

150,03119,03

200,05574

310,03452,5

68,23

166,49

109,63

232,0449,77

49,77250

215,960,2

323,78

328,09

152,66

267,19

2.000,00

1.304,121,66

1.304,1265,81215,96215,96

279,96364,11

Page 143: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

32,29181,73

73,25328,09328,09256,16113,73166,5919,04

1.445,53

1.804,85

1.661,15

1.661,15

726,72

1.335,75173,39141,61260,96

49,1445,67

15,33

343,88

214,5

121,01

62,58

123,21121,49

108,45178,62243,5731,39

298,28266,67

163124,52

163330,95207,26207,26

207,0824

586,5136,75136,75316,28

Page 144: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

233,91

290,97

243,57

191,27

224,07

240,88238,81330,95205,22205,22205,22136,75136,75

136,75136,75

136,75

136,755,155,15

160136,7519,525,61160

205,22503,12503,12503,12973,05

26,37

26,37

160205,22

165,27,36160

103,18147,08

3.722,095,61

1.097,00

61,52259,05

16,5256,22

Page 145: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

30,7330,73

418,25198,31

62,38539

249,2

306,73

99,2133,58

173,3

163,64163,6415,468,65

13,132,75,11

6,849,17

10,0313,6511,6716,417,75,37

12,8818,0512,5318,3127,2838,5825,3831,857,18

13,7412,9618,1411,06

2008,994,34

12,88

13,74

15,72

7,7

21,530,38

Page 146: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

9,17

12,0126,7637,8917,1942,5537,0334,5240,4837,03

148,65

434,31103,18147,08103,18147,08

160

1.031,13236,04

489,44145,38176,34

5,8

7,8716016,5

25,9918,4

15,818,82

41,7240,2671,39

148,89

174,77

27,37

174,77779,7

45,5288

14,51

156,74

392,46

160897,8863,334,22

Page 147: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

53,54

65,7

27,67

45,52398,85425,6956,8838,71110,8105,9296,3

54,4260

799,71.133,70

10,4838,4738,78296,09

363674,89120,01511,5356,8564,3

192,0557,8212,5818,7599,9

60,2222,1713,18

227,6180,685,5

35,9210,2810,98515,65461,75301,0742,1591,89

1.104,30156,4145,4101,910988,3

119,812286,7

147,9236,8301,1747,5151,2254

Page 148: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

204,3403,8167,125,02191,59,88

403,3198,6184,1200,5394,9262,1207,7728,9867,36236,420,76116,1111,1692,7

87,8910,45

31,88117,55411,3446,723,1278,2351,7511,5915,06

555,39

713,1284,5

41,93

108,36

318,7157,4961,6

72,25232,39605,0252,43139,4752,29

240,81

24,08127,81

40,12352,5287,892,713,53,755,4

Page 149: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

27,68

78,2585,4

61,369,5

43,52116,7

54,3251,6973,2594,75116,7615,3

83,1291,9239,1770,57

10,750

346,33330,14

63,9538,5299,6

46,7846,77

26,220,1817,6860,5722,135,3

26,2117,6833,9617,6817,6835,3

33,96

46,77

35,314,4818,8

17,9222,118,8

29,2146,7720,4220,1824,0859,4427,3260,5717,71

Page 150: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

35,326,2120,1833,9641,65

28,9826,2133,9633,9618,1718,8

25,96

35,320,9

52,0733,9624,8541,6559,4421,7533,9622,7529,2127,5821,2894,3

273,36

260,49140,34559,2157,9564,998,65314,1240,8260,4994,3

520,98288,34260,4994,3

318,61152,65318,61190,47190,47273,36

190,47273,369,05

24,32190,47157,1219,74260,49221,7694,3

221,7694,3

260,49

Page 151: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

482,2524,3215,0114,5312,74

12,74

12,7420,98

6,5318,89

15,0118,89262,9428,9828,9812,7415,0118,899,4

8,0824,32

8,08

12,7420,9818,8915,0112,7418,89

8,0844,1943,9882,0239,12

1.921,4526,12101,7155,62

9,415,0115,0112,746,37,07

28,987,07

60,26

25,5526,24

24,8626,5913,1465,93

Page 152: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

9,1455,4719,734,544,42

30,7628,989,14

4,424,544,974,42

30,1244,42

57,2728,1528,9816,02

4,24,27,317,313,96

18,8928,9818,894,54

28,98

4,547,899,45,28

12,74

18,897,31

12,743,96

25,167,31

43,675,285,284,25,28

45,13118,03

90,3325

52,352,328,286,7

43,3233,8256,6718,89

Page 153: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6,351,146,3

15,8515,856,3

319,626,33,97

242,7643,7322,2335,42

28,229,2128,2

51,1428,2

15,8515,85

6,319,9

28,2

28,244,746,328,2

22,236,36,328,2

35,42

6,36,36,319,928,2

19,5319,53

895,619,1828,2

28,23,423,42

12,7428,9818,897,313,66

18,896,3

19,7319,7319,73

Page 154: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

19,7376,99

101,52

76,99

141,0176,99

83,29

73,074,514,51

18,9419

48,8319,22114,51

42,76

296,0940,8110,416,83

30,7615,85135,1327,5915,6122,7115,8521,7515,8521,75

15,8544,7456,7856,7810,17

15,8528,9810,176,53

19,1828,5

15,8519,1819,1842,1744,7435,736,53

273,366,53

138,45138,45

Page 155: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6,53559,715,8552,7

37,3673,9113,1432,4215,8524,4512,5110,1712,5110,176,53

28,4460,2215,8519,186,53

15,6118,946,3

35,7315,8519,1821,756,53

60,2650,13342,046,53

187,27103,73

61,4615,6118,9410,1719,1821,7515,8531,8531,8515,8529,2129,2115,8519,186,53

29,2135,7343,3715,8517,6810,1743,3710,1719,18

21,75

108,95

Page 156: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

21,756,36,536,53

44,7415,856,53

29,2161,4615,8543,3725,3329,21190,47204,9135,7310,1712,5121,7519,1815,8515,8515,8522,7521,7529,21137,1335,7334,9634,9615,8519,1815,8519,1810,176,53

10,4110,1715,85315,9915,85110,625,3329,2115,8519,1815,8519,1829,2112,2712,2729,21

12,5110,1710,416,29

55,743,3725,3366,66

10,17

Page 157: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6,5329,2142,1742,17119,9542,1744,7415,8519,1819,1825,3319,1815,6118,9421,7521,7515,8527,3210,4119,18

29,2129,2112,7415,8515,8519,186,29

29,2129,2111,9635,7315,8521,7515,8521,7521,7521,7512,5119,1815,8515,8515,8521,7515,8521,7510,4110,41191,9329,2125,3315,8521,7515,8521,7529,2111,9656,5850,2515,8521,7521,7544,7412,51

Page 158: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

15,8515,8525,3315,8515,8515,8521,75

56,4

56,4

56,4

55,5459,4415,8517,6846,7752,8946,7753,7

14,48

17,68102,79

165,3746,7746,7759,4435,335,3

46,7746,7759,4459,4446,7714,7214,72

79,3389,8746,7714,7220,4220,4214,7214,7295,5920,4220,4220,9

20,1828,19,02

30,764,514,97

24,9515,854,29

16,31

Page 159: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

43,9670,59

2,41

21,5179,3343,9643,96

213,57

187,51

424,24

136,58136,58102,2101,03

48,62131,1510,4111,724,974,972,4181,52,414,977,07

18,967,07

4,973,66

70,5989,87133,2510,1428,44113,425,517,3

48,6270,593,66

79,33

43,9648,6270,5912,742,4140,7

28,444,973,667,075,515,51

Page 160: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

3,663,665,515,51

18,89

7,583,42

12,445,51

12,443,66

43,9643,9643,9643,9643,96

9999

43,9643,9643,96

23,843,972,7

16,47,14

16,3111,7237,5228,447,54

31,84131,1564,923,97

23,845,993,975,993,973,978,328,328,32

8,323,973,97

244,7828,9888,1270,5915,57485,6310

1.807,351.807,35

3,4212,273,97

Page 161: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

13,983,42

77,6377,6318,896,14

18,8916,0210,1716,026,29

13,79

28,9827,1

28,98138,4528,9828,9826,0928,98

6,29

6,2912,2743,374,74

28,9812,2728,983,423,42

18,8928,9828,9828,9835,733,424,74

28,983,42

18,893,42

251,6118,396,29

28,986,29

16,0215,34,743,42

28,9818,8918,899,16

28,9877,6318,39

4,98

Page 162: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

3,4211,7210,1716,029,4

244,7818,8928,9828,9828,986,29

28,9818,896,29

28,9828,986,294,743,426,296,296,29

12,74

161,16,29

16,0218,8928,9828,9816,0216,0216,0243,3728,989,16

28,9828,984,74

18,896,296,293,42

84,876,293,429,4

28,9818,89

28,9816,026,296,296,296,29

28,984,74

10,1743,379,4

Page 163: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

9,49,49,49,4

28,983,42

28,98102,414,746,29

18,89104,228,9815,315,3

28,9817,563,423,429,44,74

28,9840,42264,4928,98307,88264,49393,743,426,29

10,1710,1710,1728,986,29

178,5118,0528,9816,0218,8918,8916,0216,0218,896,29

396,1418,8940,819,43,42

28,9840,81220260120100

608

47650

100

Page 164: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

132

34028,9816,0228,98184476

340260

200

244,85

355,68

200148172

443,6817 anos, 11 meses e 30 dias 132

276

200,13

296,13

200

171,98

132,85

148

340476

86,85476476

524

608524

524524

240476200

240240476184476368

Page 165: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

310

231,45

260,13

608

368

476

476

280

309,93

200

172200476200

275,7132

120

436

384132200

275,68340

5241721728842

132,85

128,64164,85128,64

200,13

182,88

195,68

160,641601481624

Page 166: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

259,68

223,68111,98

340

200340340340120

17226088

18,44

24,63230

16,63

66,5

66,5

66,58

16,63

76,576,576,5

69,6294,23276

111,05

126,968,167,2

6 anos, 11 meses e 30 dias 177,25237,25

65,2316,97413,2584,05156,06156,57

159,17

153,98

179,26

156,57

156,57148,82

Page 167: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

17,2974,2369,6258,6316,5645,4648,7316,79

54,6154,61

40,41

156,0617,36189,75358,75

396115,3392,2553,02181,16214,8214,8325,6

68,23

170,64316,9

65,64

147,79379

23,8523,85

39,85

55,8984,0525,3666,5

97

128,25169,0176,5

90,8290,82

253,82

253,77

255,32

263,6

263,6

Page 168: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

263,658,62101,5239,85

133,64170,9938,7365,14100

2.054,0022,4731,87

108,5

93,7622,81

182,88263,6253,82

241,82

229,82

263,75

253,8269

18988

128139,36

88128189280433605860

1.135,00128128189

128

128

28088

189

280280

280

128

Page 169: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

88784

1.750,002.100,001.750,00

716

1.176,001.750,00

71642,588

88

280

128608100

716560200

100

476608280608

1.750,00960

2.100,00200384

96036824088

16

120200

676476560

384476476

340

172120

368

408

Page 170: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6081.292,00

1.176,00340384384

125

560

60813410088

524384716716

1.176,00436524608524

608

608

608

608

436

368560

216368

560560408

560

560

1.420,00716

1.420,00

42384100608

172

Page 171: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

148476608312560

608716

608184

560784368120

100

14838412043636814888

476408148

32

676

676

476

260

220476

220524

560

524

22088

524368340

368200172368

172340

Page 172: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

384

368172

1.292,00

436

340408436524524608172

476

52417 anos, 11 meses e 30 dias 408

892524

892676676120524120120524260436327340

280560784608

436436220676368

384

42

676784

1.176,0088

220

10047688

608

Page 173: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

421204242

1203269

5244368850

148

42

10078460842

524384340

280

36817 anos, 11 meses e 30 dias 476

38436888

148368

17 anos, 11 meses e 30 dias 3841.750,00

60813242

42200

17 anos, 11 meses e 30 dias 22038442

560608676200436

17 anos, 11 meses e 30 dias 47617 anos, 11 meses e 30 dias 608

200476476

8888

100280368100100

Page 174: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

100280100

34036838436888

10017236820042

340368

17 anos, 11 meses e 30 dias 200200560

260

28088

716560476

9606642

43688

476200

1.292,0088

17 anos, 11 meses e 30 dias 36836852452443620088

100436

100220172100

52452410020088

52488

476

Page 175: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

172368524172132

3681.176,00

560340172

6988

172

148368100120

36852450

524

42

172200172100716960716

524784

1.420,001.292,00

408524524524524340260384100436368172200476368172

17 anos, 11 meses e 30 dias 172172

340200172

Page 176: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

184384716

17 anos, 11 meses e 30 dias 1.570,0017 anos, 11 meses e 30 dias 784

60817 anos, 11 meses e 30 dias 716

408100172184524860608200368148240560368436

240200560476

340340

716

676

860

784

368340560608220260368

148524436716608560

345,46148

17 anos, 11 meses e 30 dias 408

384476524148

17 anos, 11 meses e 30 dias 524524

Page 177: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

524

220560368784560

784

1.176,00

1.176,00560

784200172100

200

172

220

88120

860384

17 anos, 11 meses e 30 dias 368476560

17 anos, 11 meses e 30 dias 860892

860

560560560148676384408408384

676

436436368524172384172260384

17 anos, 11 meses e 30 dias 716716

1.750,00

Page 178: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

784608

676716560476368

408384280200200560

436

3401.900,00

384132560408

17 anos, 11 meses e 30 dias 860

17 anos, 11 meses e 30 dias 1.176,00

17 anos, 11 meses e 30 dias 56088

560172200368

20017 anos, 11 meses e 30 dias 784

436408280

172

17 anos, 11 meses e 30 dias 384368368172260240340260340340160

260408132200560220172100

Page 179: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

132132

1.135,0017 anos, 11 meses e 30 dias 42

88

148436368

17 anos, 11 meses e 30 dias 38417 anos, 11 meses e 30 dias 436

476

608

17 anos, 11 meses e 30 dias 56017 anos, 11 meses e 30 dias 676

148608384280

892

560

220

676

560280340160368148436

17 anos, 11 meses e 30 dias 1.292,00

784

608

892

608436

676

676

560

524

17 anos, 11 meses e 30 dias 960

17 anos, 11 meses e 30 dias 784

608

Page 180: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

1.176,00368960

676

384

892

436676608560960

436

368

368

560784524

17 anos, 11 meses e 30 dias 524408384384

148280

784716436476

200

340

436

17 anos, 11 meses e 30 dias 408436524408436340

436560436

384100

17 anos, 11 meses e 30 dias 784

17 anos, 11 meses e 30 dias 608676

17 anos, 11 meses e 30 dias 676

Page 181: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

26042

20042

280

280784

17 anos, 11 meses e 30 dias 1.176,00200100

436200

340148

4242

42

200

2004242

17 anos, 11 meses e 30 dias 10017 anos, 11 meses e 30 dias 4217 anos, 11 meses e 30 dias 200

88132100884242

260

20042

100476200340524

560

524

476

892

960769,83

17 anos, 11 meses e 30 dias 960

17 anos, 11 meses e 30 dias 560

Page 182: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

17 anos, 11 meses e 30 dias 524

1.292,00

1.176,00

960

960436676200

960524

96017 anos, 11 meses e 30 dias 560

892

784

960960

476

17 anos, 11 meses e 30 dias 408368

17 anos, 11 meses e 30 dias 56017 anos, 11 meses e 30 dias 384

368

17 anos, 11 meses e 30 dias 560

17 anos, 11 meses e 30 dias 676

17 anos, 11 meses e 30 dias 71617 anos, 11 meses e 30 dias 716

17 anos, 11 meses e 30 dias 38417 anos, 11 meses e 30 dias 340

42892368200

17 anos, 11 meses e 30 dias 384

17 anos, 11 meses e 30 dias 40817 anos, 11 meses e 30 dias 384

368

17 anos, 11 meses e 30 dias 560368

36817 anos, 11 meses e 30 dias 172

56067642

17 anos, 11 meses e 30 dias 716

Page 183: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

17 anos, 11 meses e 30 dias 56017 anos, 11 meses e 30 dias 716

676476

17 anos, 11 meses e 30 dias 384560524

67660842

17 anos, 11 meses e 30 dias 368368476

64 anos, 11 meses e 30 dias 960

560

560

676260

17 anos, 11 meses e 30 dias 608

17 anos, 11 meses e 30 dias 676

17 anos, 11 meses e 30 dias 52417 anos, 11 meses e 30 dias 476

36817 anos, 11 meses e 30 dias 78417 anos, 11 meses e 30 dias 560

524384

384

384

676

676

960

608

608960

892

436476436

716

608716608340

Page 184: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

20017 anos, 11 meses e 30 dias 676

17 anos, 11 meses e 30 dias 368200

17 anos, 11 meses e 30 dias 384340

64 anos, 11 meses e 30 dias 676

784

608

716

784

784

676476

476608436200

608436

17 anos, 11 meses e 30 dias 476384560560476

560560

892

476

1.750,00

1.750,00

560

892960608608

1.176,00960

17 anos, 11 meses e 30 dias 608

960

560

608

Page 185: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

560

96017 anos, 11 meses e 30 dias 1.176,00

436160408280560

560368

1.570,00608

1.292,00

860100

17 anos, 11 meses e 30 dias 96017 anos, 11 meses e 30 dias 608

67656067652471636840816

524784

960

608608200

50560160

50100

69132132

160160524

17 anos, 11 meses e 30 dias 384476

172

676

1.176,00

676

Page 186: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

676

340

676

676

408

676

960

300

132

892

408160608608

160

676

676

408

784

608608

160340368160

160340

340

280

340

524172

860

408

524

524

784

Page 187: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

860524784

860160

160172340

408160524

160132100

132

316,9

860

608

960

608

608

608

1.750,00784

784560340

120784408716368716

524148

784

1.176,00

716

676860

784

Page 188: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

78456078424

16384340560524524524560560

892676

100

368860716

560

676

78450

1.750,00436

784384384860784560524524524784368

784

860

1.570,00524716716716

1.750,00

340608524860

408

Page 189: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

368200

408

608

7162.100,00

200160560368

17 anos, 11 meses e 30 dias 368716

1.750,001.292,001.570,001.420,001.570,001.570,00

1.750,001.570,00

50892892

200

184

17 anos, 11 meses e 30 dias 892

860608

676

676

784

8601.420,00

1.570,00

1.750,00

7841.900,001.570,00

860

608260

17 anos, 11 meses e 30 dias 960784560

Page 190: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

676

8601.176,00

960

476

17 anos, 11 meses e 30 dias 384

17 anos, 11 meses e 30 dias 716384172200

17 anos, 11 meses e 30 dias 784

608

608560408

476

476

676784716

200

608

42340

220

608

784608368524860436

8601.750,00

960

476

1.176,00

784716

72100

Page 191: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

60847628040824088

860

17 anos, 11 meses e 30 dias 784

784

3841.292,00

784784676784860408

676

384476716148120100

1.176,00220784716

7161.176,00

960716

676

960784

368

78443688

960860860172132

408408

524

524

Page 192: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476524408

408

676

524

524

524676

524

676

676

524524408524676676676676524524524408524408

408

676408676

676

524608676524408

408

48

716384

436645368

148

Page 193: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

436408408524368368148148200148100148

5088

172200148

100

84

60

10088

10088

100172200172200148200504288

10010017214888

148148100368148148

368384

184172

50

200436200

Page 194: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476436476100

476

200

10042

148

32

50

200

42

160260

240

220

184

408

69

408

340

280

384340

148100368

20088

200200

340200

408

408

476

368

Page 195: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

240100

32384

69100368

408

36820042

34069

43669

200

436408

280

436

524

436

436280

436

368

340

368

368

340

280

50

384

384

368

368384

50

Page 196: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

368

476

368260

38443,2

72260

368

608260100

3843685069

100

38469

436

368148

69148

384384524

524

368

476

384

340340436408

100

340892384

384

368

384

Page 197: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476

408408340

280260

436340368

676

148

88

43652450

368

43672

43,2260

384

476340

86069

172

436476436

172

560

3688

71632

3681.292,00

47620088

160100

1721.292,00

24

Page 198: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

10042

17238414843614869

200

200

368

100

476172

5601.292,001.292,00

42

148

42436

172

172200

50

10088

172

172100

8820042

436148

5016

148

32

4210024

148

340

Page 199: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6988

172172100

384

20088

172172100148436

69

42

160148

172

88172

200

172

148476476384

32

14850

200

50

120

24042

280

172172

172

200

200

436

Page 200: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

384148200340408

38410088

100

240

38488

368

200

200

32

240

120

340

172

340

148

148200

17288

384

32260

120

34069

132

340200

340

368172

384

Page 201: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

88408

42

260368

43648

384

384100

368

436

260

42

69

340

408240

408368716

340

608608

100

1.420,00

524

436

608676

72240

384

560

200524

892384

408

Page 202: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

88

52442

384368608384784

784608384200

524716560

5069

340

172

408

436

524

8888

32

32

184

100

100

100

608

60817288

716242424

1202416505042

Page 203: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

24504242

34016328888

100

20088

8168161616

1.292,00

1.292,001.292,001.292,001.292,001.292,00

1.292,001.292,001.292,00

1.292,001.292,001.292,00

691.176,001.176,001.176,001.176,001.292,001.292,00

1.292,001.292,00

1.292,00

1.292,00

1.292,001.292,00

1.292,001.292,00

96096096088

960960

1.176,001.176,00

Page 204: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

1.176,001.176,001.176,001.176,00

960

1.292,001.176,00

960960

1.176,001.176,001.176,001.176,00

960960

560

524

892960

1.176,001.176,00

960960

1.176,00960960960960

1.176,001.176,00

1.292,00

384

240

240172

148148

88898,5

1.176,001.292,001.176,001.176,001.176,001.176,00

384

560368

560

368

Page 205: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

69

476260

160

560

524

368

52436888

368886916

340

160100160340476676436

384

524

524

52410042

38417288

524

36

384524608172

608560608

560

560

560

Page 206: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

716

340560340368368368384

368

260608

476476

476

476

676

172

384384

560384524200

88

340148368

384384

524

608

784436

524200436

172

560368368

78442

Page 207: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

200

476172

476

43626020088

148

120608

608

436

436368

436100

476476

384172340384560

38442

43643643614888

172

784

172

384384

172

160

716784784784

88

Page 208: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

120340428842

50

100

476408120240120608

716

784

716

78471616

71642

172

12016

476

56020086043647656032

676

476172

476

408

560172172

2488

22088

120368

676

Page 209: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476524260260

40832

260

427242

784

100340100340132524160132260132476260132160132160

36840816016047616052416016069

340368340408160

56034052434034069

476340

34032

476160

Page 210: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

560

476340340340

16016010016016016034010032

340100184340676

340

52469

476340

340

408

47652413232

10016

14810022069

3401003288

132220172368476436524

784436524184784476

Page 211: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

26022024

100260220

220

260260132260

220260716340

408

47638442428842

132132240

260

172

17269

608172340436260608172

436

56043652443634034028020088

17 anos, 11 meses e 30 dias 71642

524676436

Page 212: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476

17 anos, 11 meses e 30 dias 436

340

524120100120

476

476560

408340

200436524340524436608

608

476476476476860860

436

436

436

476476

476476560608676

200

608

676

676

716560

608

Page 213: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

172436476436436560

676

67688

148

160

476200

436

340

200

436

408

408

172

436408436476

524676

260436

200

172

200200

200172

200

172384200

676

172

Page 214: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

340

436220

784148200368

36820013252417217288

2488

120132676960524

340

408

524340120

436

560

524

716340120

14888

172260172200

56056056056052443652426050

14856,588

Page 215: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6084250

47620060817217243642

384

560

172

436

47688

3212088

42694242

172

340172172

172

172

172

42172172

436

52450

32

4364288

426924

13269

120

Page 216: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

40840827628850

17242885024

38447647647643643636888

17217217232

200476

50

1204368601841601004368824

5050

6932

148

64 anos, 11 meses e 30 dias 524100

50172172

17 anos, 11 meses e 30 dias 1201724242

1632

172184524

200

Page 217: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

476

476

476100148172408

148116,48164,73186,98

243,87109,87139,59166,45113,73176,1432,650,2

200,01505069

384197,5148

25288

31,01

832

616

113,24

4219,54

2418,42

24,5324,53408

1.750,00

42

69

32

Page 218: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

5050

1.750,00

100

324269

132

321202416

1620

1481480,02

145,71

40505042

100246,14

693250508

260

50

14824888

24421632

8

32

85016

31,2519,7

Page 219: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

26,42

22,1232,63166,81

18,74

19,78

21,6420,99

18,42

28,5618,42

17,13

32,5336,7535,6229,3128,1933,85

31,5

27,78

46,83

26,17

44,56

29,0734,0134,6634,8219,38

69

27,22

27,2231,5

26,9828,35

16

16

1653,6266,82

19,6278,3463,44

1617,29

Page 220: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

27,62

24,86

19,548

11,54

19,54290,75135,5

16

29,72

29,15

19,78

19,9418,4225,85

1616162442

42

42

12,741485016

93,75

56,5

56,5101,86135,5

135,5

18 anos, 11 meses e 30 dias 888585

8540278540

80

120

240

Page 221: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

4205032

100148

17242

100

100

42

4212024428550

17050

400,2

42

8402

100

100

100

100

1

1150

70

140

175

0,01

0,010,010,010,010,018585

Page 222: Idade Cód. Proc. Esp Procedimento Dep. Rest. VACINA ...saudecaixamobile.caixa.gov.br/_downloads/TABELA_REEMBOLSO.pdf · reabilitaÇÃo com coroa total em cerÔmero nÃo sim 1825

6.000,008.500,00

12.000,0014.500,00

508,45

80,20,25013

20,520,5

20,5102510