IDEC - CARTILHA

1. IntroduoA presente cartilha Defenda-se dos abusos dos planos de sade online mais uma maneira que o Idec encontrou de esclarecer os consumidores sobre seus direitos e alert-los a respeito dos abusos praticados no mercado de planos de sade. Sem a contribuio de todos que enviaram suas dvidas e reclamaes, a cartilha seria mais um elenco de perguntas e respostas distante dos problemas enfrentados diariamente pelos usurios de planos de sade. As perguntas, transcritas na ntegra, certamente serviro para outros consumidores que se vem diante de situaes semelhantes. Esperamos oferecer a voc mais uma ferramenta para no ser enganado. O Idec acredita que s o consumidor consciente de seus direitos poder mudar as condutas lesivas das empresas. Por isso, mos obra!

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2. Como consultar a cartilha?1. Como foi elaborada a cartilha? A grande quantidade de perguntas enviadas para o Idec foi separada por temas e, em seguida, foram agrupadas aquelas semelhantes para a apresentao de uma nica resposta. Os e-mails contendo vrias indagaes distintas foram desmembrados de acordo com os diversos temas. E as questes muito especficas foram respondidas individualmente para os usurios. Preservando a identidade dos usurios, as perguntas foram transcritas na ntegra, encarregando-se o Idec apenas de pequenos ajustes para uniformidade do formato, maior clareza e correes. As respostas consideraram to somente as informaes prestadas pelos consumidores. 2. Definies Trs termos merecem uma definio pela freqncia com que so utilizados na cartilha e, em geral, nesse assunto:

Operadoras de planos de assistncia sade ou simplesmente

operadoras: qualquer modalidade de pessoa jurdica que oferece servios de assistncia sade (empresas de medicina de grupo, seguradoras, autogestes, cooperativas mdicas)

Planos novos ou contratos novos: contratos firmados a partir de 1999para os quais se aplica nova legislao de planos de sade

Planos antigos ou contratos antigos: contratos firmados at dezembrode 1998, para os quais se aplica o Cdigo de Defesa do Consumidor

3. Contedo A cartilha composta de vrias partes a seguir elencadas: Dvidas sobre adaptao de contratos (clique aqui) Dvidas sobre aumentos por mudana de faixa etria (clique aqui) Dvidas sobre coberturas (clique aqui) Dvidas sobre contratos coletivos (clique aqui) Dvidas sobre dependentes (clique aqui) Dvidas sobre descredenciamento (clique aqui)IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

Dvidas sobre reajustes e reembolsos (clique aqui) Outras dvidas (clique aqui) Dicas (clique aqui) Como e onde fazer valer seu direito (clique aqui)

Para os associados do Idec vale lembrar que a Autoconsulta, disponvel no site, traz mais informaes e orientaes sobre este e outros assuntos.


3. As dvidas3.1. Adaptao de contrato antigoEu sou cliente da UNIMED Campinas, no ano passado fomos chamados para adaptar/migrar os planos. A referida adaptao s ocorreria com 35% de adeso, o que no houve. At agora nada mais se falou e na empresa no se tem informaes. A minha dvida : Como fica esta questo? As empresas no tero que apresentar novas propostas? E os limites de aumento? Ano passado, o governo implementou o PIAC Plano de Incentivo Adaptao de Contratos que foi regulamentado pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar (resoluo RN 64). A Agncia realmente permitiu que as empresas impusessem essa condio (35% de adeso de seus usurios) para cumprir as propostas de adaptao dos contratos antigos. De fato, no houve at agora um balano oficial do rgo sobre o PIAC, e tambm no se tem notcia de outras iniciativas para aqueles que no conseguiram efetivar a mudana, como o caso. Contudo, o resultado das adeses deveria lhe ter sido comunicado, por carta, conforme determina a regulamentao da ANS (artigo 4o, pargrafo 6.). Independente desse programa do governo, direito do consumidor adaptar seu plano de sade legislao nova a qualquer tempo (artigo 35 da Lei 9656/98). S no vo ser aplicadas as regras criadas para essa adaptao coletiva. A empresa dever elaborar uma proposta individualizada. Quanto ao aumento de preo, o Idec entende que, nesse caso, deve ser justificado por benefcios/vantagens que sero incorporadas ao seu plano, caso faa a adaptao. Temos vrios questionamentos: - o ndice de reajuste, quando ocorre a alterao de faixa etria, baseada num ndice Porto, ou seja, no temos como saber se este ndice ser de 1% ou 50%. Agora com a nova Lei, a Porto enviou uma carta para migrao de Plano, mas teria que ter ndice de 35% de adeso. Como eles alegam que no tiveram os 35% de adeso, no iro fazer a migrao. Quando solicitamos mesmo assim um oramento de como ficaria se minha me migrasse para o Plano com a nova lei, falaram que no poderiam mandar proposta alguma, porque eles no trabalham mais com pessoa fsica, e s depois de muita insistncia eles enviaram um papel escrito mo, onde o valor no caso de migrao seria de 3 VEZES o valor pago pela minha me hoje. - eles alegam tambm que como minha me assinou o Contrato em 1998, mesmo tendo hoje 65 anos, no se aplicam as regras do Estatuto do Idoso para o caso dela, isso correto?


seu direito saber exatamente quando o reajuste ser aplicado e qual seu percentual. Caso contrrio, o reajuste por mudana de faixa etria proibido, pois configura prtica abusiva e, portanto, ilegal (artigos 6o, III e IV, 46 e 51, X do Cdigo de Defesa do Consumidor, Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia). Sem as informaes sobre o valor do tal ndice Porto, e mais, de modo que voc possa facilmente identificar os percentuais de aumento que incidiro em seu contrato, a clusula e a conduta da empresa so ilegais. Exija as explicaes da empresa formalmente. Caso necessrio voc pode recorrer Justia para adequar o seu contrato. Leia mais nas perguntas sobre reajuste. Como explicado na questo anterior, condicionar a aceitao das propostas de adaptao a 35% de adeso dos usurios foi permitido pelo governo. Mas, a empresa tem o dever de enviar ANS relatrio comunicando que esse percentual no foi atendido. Entre em contato com a Agncia para se certificar. Alm disso, o direito de adaptar o contrato, de forma individual, s regras da nova regulamentao garantido pela Lei 9656/98 (artigo 35). Ainda que a empresa no mais oferea planos individuais deve manter aqueles que j tinha firmado e garantir a possibilidade de adaptao a esses usurios. O aumento da mensalidade deve ser detalhadamente justificado pela incorporao de novos benefcios. O Estatuto do Idoso passou a ser aplicado aos contratos firmados a partir de janeiro de 2004. Leia mais nas perguntas sobre reajuste por mudana de faixa etria. Tenho um plano desde maro/1998 e recebi ano passado a Proposta de Adequao de Contrato Migrao. S recebi essa proposta, e se aceitasse minha mensalidade passaria de R$167,85 para R$432,25. No pude aceitar porque no conseguiria pagar essa mensalidade. Liguei pra eles e disseram que essa era a proposta mais em conta, visto que se p/o meu plano pudesse ser enviado o PAC (?) sairia mais caro ainda. Minha situao: estou pagando o plano como era anteriormente ao envio da proposta, mas me preocupo com que isso possa me trazer algum problema no futuro. Para incentivar que os contratos antigos passassem a ser abrangidos pela nova legislao, o governo estabeleceu regras que podem variar, por exemplo, de acordo com o tamanho da empresa ou freqncia de utilizao do plano. A regra geral o recebimento de uma proposta de adaptao de contrato nova legislao (PAC) com incorporao de benefcios ao contrato original que continuar valendo (com exceo de eventuais clusulas que contrariem novaIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

legislao). Nesse caso, o percentual mximo de aumento de 25% do valor da mensalidade. Ser oferecida apenas uma proposta de migrao, como a sua, para os casos em que determinado conjunto de planos da empresa (como executivo ou especial ou bsico, etc) tiver um ndice de utilizao acima de 90% - o que quer dizer que 90% do que recebido com o pagamento das mensalidades gasto com cobertura para os usurios. Aqui, diante da aceitao, um novo contrato ser firmado, mas a empresa ter que oferecer condies especiais de preo, carncia para novas coberturas e enquadramento em faixa etria frente s condies normais de comercializao.As carncias j cumpridas devem ser consideradas. O percentual de aumento livre, mas o valor da mensalidade deve ficar menor que o valor de mercado. Para saber se a empresa agiu corretamente verifique se houve prvia aprovao na ANS para oferecimento de apenas proposta de migrao e se a que voc recebeu estava conforme as regras da Agncia. De qualquer forma, os contratos antigos so protegidos pelo Cdigo de Defesa do Consumidor. Para conhecer melhor seus direitos leia mais nos outros itens da cartilha ou, se for associada do Idec, procure as informaes no servio de Autoconsulta disponvel no site. Tenho o plano h 9 anos e at hoje eles no ofereceram a "passagem" para o novo plano de acordo com a nova legislao dos planos de sade, como fao a transferncia? Sou portadora de Diabetes tipo 1 e hipertenso, as duas doenas adquiridas trs anos aps o ingresso no plano (tenho exames que comprovam a ausncia das doenas quando do ingresso no plano), eles podem me negar algum atendimento? E se mudar para o novo plano, terei que cumprir alguma carncia? Vale a pena fazer a adequao? Para saber o motivo de voc no ter recebido uma proposta para adaptar seu plano de sade, o melhor entrar em contato com a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. De acordo com as regras do governo todas as empresas, com raras excees, deveriam enviar a seus beneficirios propostas para alterao dos contratos antigos queles que seguem a nova legislao. De modo geral, como o objeto do contrato prestar assistncia sade do consumidor, a empresa no pode negar o atendimento. Grande parte dos contratos antigos, isto , contratos firmados at 1998, prevem algumas limitaes e restries de cobertura. Contudo, grande parte delas so ilegais de acordo com o Cdigo de Defesa de Consumidor (artigos. 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III do Cdigo de Defesa do Consumidor e Portarias 4/98, 3/99, 5/02 e 7/03 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia). O Poder Judicirio j decidiu em muitos casos que essas clusulas so abusivas e, portanto, nulas,IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

sendo dever da empresa de assistncia mdica garantir atendimento integral para preservar a sade do consumidor, conforme orientado pelo mdico. Se voc adaptar o plano e continuar na mesma empresa, no podero ser impostas carncias das coberturas que voc j tinha direito. No plano do governo foram estabelecidos alguns limites para as carncias das novas coberturas. preciso saber porque voc no recebeu nenhuma proposta. Avaliar as vantagens ou desvantagens de adaptar o contrato tarefa que s o consumidor pode fazer, tendo em vistas decises de carter subjetivo que precisaro ser tomadas. Por exemplo, s voc pode avaliar se poder arcar com o aumento advindo da adaptao, fazendo a conta com os reajustes que incidiro ao longo dos anos. Leia mais nas questes sobre reajuste. Deve ainda comparar as coberturas dos contratos antigo e novo diante dos problemas de sade que voc ou sua famlia j possuem. Uma outra pergunta que o consumidor deve se fazer se existe disponibilidade de ingressar na Justia. Como dito, os contratos antigos possuem muitas excluses que, apesar de ilegais, por vezes so impostas pelas empresas. Se houver essa disponibilidade, o consumidor pode considerar manter o contrato antigo. Caso contrrio, deve-se pensar em adequar o contrato s novas regras. Meu plano de sade foi contratado em 1990 mais ou menos (ou seja, antes de vrias leis modificadoras e antes do estatuto do idoso tambm). Minha pergunta a seguinte: Qual as vantagens (e desvantagens) de modificar meu plano atual (antigo) para as novas regras estabelecidas? Vale a pena negociar com a atual seguradora (mesmo tendo em vista que vrios servios que antes eram disponveis hoje no mais o so) ou contratar nova e passar pela carncia? Gostaria que vocs tambm publicassem um "ranking" das seguradoras que tem mais (e menos) reclamaes dos consumidores, seja judicialmente, seja via administrativa. S o consumidor pode decidir se o melhor adaptar o contrato s regras da nova legislao ou no. Leia mais na pergunta anterior. Se voc negociar a adaptao na seguradora da qual voc j beneficirio, ter garantido todas as coberturas que j tinha no contrato antigo sem carncia. A empresa s poder impor carncia das coberturas incorporadas com a adaptao. Mudar de empresa significa fazer um contrato novo. Nesse caso, como voc j sabe, poder ter que cumprir as carncias para todo e qualquer tipo de atendimento. Muitas empresas oferecem carncia zero ou compram as carncias j cumpridas em outro plano. Mas, preciso ter muito cuidado porque osIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

procedimentos mais complexos normalmente ficam de fora e os casos de doenas e leses preexistentes tambm. S voc pode avaliar o que melhor nesse caso. O Idec ainda no tem informatizao suficiente para elaborar esse tipo de ranking, mas est trabalhando para que isso seja possvel. O Procon de So Paulo solta todo ano a lista das empresas que mais receberam reclamao junto ao rgo. Mais recentemente, a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar tambm vem fazendo isso e disponibilizando em seu site. Minha me tem 79 anos, e muito doente. A Unimed suspendeu o carto dela solicitado adaptao do contrato a nova legislao. Perguntas: 1 - obrigatrio esta adaptao?; 2 - A Unimed pode fazer este tipo de chantagem?; 3 - Qual a vantagem da adaptao nova lei? A adaptao de contrato nova legislao uma opo do consumidor. No obrigatria (artigo 35 da Lei 9656/98 e Resoluo Normativa 64 da ANS). De modo algum a empresa pode fazer qualquer tipo de presso, quanto mais suspender o carto de sua me. Essa conduta ilegal e de extrema gravidade. Exija que a empresa mude sua atitude e denuncie o ocorrido imediatamente ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Se for o caso, voc pode recorrer Justia para exigir o cumprimento de seu contrato e os eventuais prejuzos que sua me tenha sofrido por causa da conduta ilegal da empresa. Para avaliar as vantagens e desvantagens de adaptar o contrato preciso considerar vrios aspectos como: preo da mensalidade com o aumento da adaptao, os reajustes que incidiro ao longo dos anos, a cobertura do contrato antigo e do contrato novo, a disponibilidade de se socorrer da Justia, entre outros. Como sua me j tem 79 anos, ao adaptar o contrato no poder mais ser cobrado o reajuste por mudana de faixa etria em virtude do Estatuto do Idoso. Mas, ser preciso calcular o custo da adaptao. Leia mais nas perguntas anteriores e nas que tratam de reajuste.

3.2. Aumento por mudana de faixa etriaTenho plano de sade da Bradesco Sade (eu e minha esposa) (Sade Top quarto Rede Nacional). Em agosto de 2004 completei 50 anos e veio um reajuste por mudana de idade. Em dezembro de 2004 minha esposa completou 50 anos e veio outro reajuste e agora em fevereiro veio outro reajuste de maisIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

11% referente ao reajuste anual. Como consigo verificar se isto pode ser, em um ano meu plano simplesmente mais que dobrou de valor. O reajuste anual de 11,75% foi autorizado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar. J quanto ao aumento por mudana de faixa etria: verifique o contrato, pois s admitido tal aumento se disposto claramente no contrato as idades e os percentuais de reajuste que incidiro em cada uma delas (artigos 6o., III e IV, 46 e 51, X do Cdigo de Defesa do Consumidor e Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia). Essa majorao de valor s pode atingir a parte da mensalidade relativa ao usurio que completar a idade sujeita ao aumento. Exemplificando: suponha-se um contrato familiar com 4 membros, em que a mensalidade do titular responsvel por 30% do valor da mensalidade. Ao sofrer reajuste por mudana de faixa etria, o aumento s poder incidir sobre 30% da mensalidade e no sobre o total. Como aplicado o reajuste por faixa etria? Por exemplo, um plano individual/familiar onde um dos dependentes completou 18 anos em janeiro/05 e o reajuste do contrato anual ocorre sempre no ms de fevereiro. Tanto o reajuste por mudana de faixa etria, quanto o reajuste anual incidiro no ms de fevereiro. certo que haver incidncia de um percentual sobre o outro, no existindo regulamentao sobre a matria. Esse ms (maro) recebi reajuste de mensalidade como todo ano no aniversrio da contratao do convnio. A mensalidade como sempre veio sem nenhum aviso ou valor de percentual. No contrato original a mudana por faixa etria se daria "de 46 a 55 anos" e na proposta enviada ano passado ela mudaria para "49 a 53 anos". Fao 54 anos em Junho e gostaria de saber se vou ter aumento por faixa etria nesse ms? Qual faixa etria vlida? A do contrato original ou a da proposta que nem assinei? E no caso de eu ter aumento, como fao pra saber se o reajuste vai estar correto? A proposta que no foi assinada no tem valor nenhum: vale o que est no contrato original. Assim, o aumento por mudana de faixa etria no pode ocorrer neste ano, quando completar 54 anos. O percentual de reajuste s vai estar correto se respeitar o que est disposto no contrato. Se no houver nenhuma previso clara e completa, o Idec entende que o aumento pode ser questionado, inclusive judicialmente. direito do consumidor o acesso informao clara, precisa e completa (artigos 6o., III e IV, 46 e 51, X do Cdigo de Defesa do Consumidor e Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia).IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

Apesar de no haver um parmetro legal no caso de contrato antigo, se houver um percentual de aumento muito alto de uma s vez, ainda que previsto em contrato, o Idec entende que hiptese de uma clusula contratual abusiva (art. 51, IV, pargrafo 1o e incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor) e, portanto, passvel de questionamento judicial. 3.2.1. Aumento por mudana de faixa etria e Estatuto do Idoso Gostaria de explicao sobre Planos de Sade X Estatuto do Idoso (Planos Novos,Planos Antigos e aumentos por faixas etrias (considerando o estatuto do idoso) e seus desdobramentos. Tenho 61 anos, meu plano de sade, Sul Amrica (lei antiga) at o momento no me enviou proposta para migrao e/ou adaptao e tambm no aumentou a mensalidade por mudana de faixa etria como contratualmente deveria ter feito em 02/02/05..Minha pergunta , pelo Estatuto do Idoso, poder a seguradora reajustar aps 60 anos? A proibio de aumento por mudana de faixa etria para os idosos s vlida para os contratos assinados a partir de 2004 ou adaptados a partir de ento. O Idec sustenta que o Estatuto do Idoso se aplica para todos os contratos, independentemente da data de celebrao, mas, o Supremo Tribunal Federal, em outras questes, tem manifestado entendimento de que lei nova no atinge contrato assinado antes de sua vigncia. Uma regra geral vlida para todos os contratos, antigos e novos, a proibio do aumento por mudana de faixa etria se no houver previso expressa e clara no contrato quanto s faixas etrias e os respectivos percentuais de aumento que incidiro em cada faixa. Na hiptese de no existir esta previso, trata-se de prtica abusiva e portanto ilegal (artsigos 6o., III e IV, 46 e 51, X do Cdigo de Defesa do Consumidor, Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia e artigos 15 e 16, IV da Lei 9.656/98 as disposies desta ltima lei s se aplicam aos contratos firmados a partir de 1999). Alm desta regra geral, h outras para os contratos assinados a partir de 1999. Por fim, o Idec alerta que se houver um percentual de aumento muito alto de uma s vez, mesmo que previsto em contrato, hiptese de uma clusula contratual abusiva (art. 51, IV, pargrafo 1o e incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor) e, portanto, passvel de questionamento judicial.


Fiz meu plano de sade em abril de 1995, parece que foi adaptado em 11/99, mas no tenho certeza. Fiz 61 anos em janeiro e conforme contrato o plano foi aumentado por alterao de faixa de idade. Pergunto o Estatuto do Idoso no probe aumentos por faixa de idade acima dos 60 anos? As seguradoras j repassaram todos os custos para as faixas de idade agora permitidas, mas continuam reajustando os acima de 60 anos?? Gostaria de saber se pessoas com mais de 60 anos que se vincularam a um plano de sade, posterior ao ano de 2000, podero sofrer alterao de valor por mudana de faixa etria? Infelizmente, sim. Somente os contratos assinados ou adaptados a partir de 2004 que no podem sofrer aumento por mudana de faixa etria, a partir dos 60 anos (conforme artigo 15, pargrafo 3o do Estatuto do Idoso). Os contratos firmados a partir de 1999 s no esto sujeitos aos aumentos por mudana de faixa etria se o consumidor tiver mais de 60 anos e vinculado mesma empresa (ou sucessora) por mais de 10 anos (artigo 15, pargrafo nico da Lei 9.656/98). Gostaria de saber se h alguma tabela de reajuste por idade? E se o aumento aprovado pela ANS foi proporcional a faixa de idade dos segurados ou se foi de 11,75% para todos? Para os contratos antigos, no h nenhuma norma dispondo sobre as idades e os percentuais de aumento por mudana de faixa etria. O contrato tem que prever claramente essas informaes para poder cobrar um aumento por mudana de faixa etria. Para os contratos novos, h duas regras. Os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 os aumentos podem ocorrer em sete faixas etrias: I 0 a 17 anos; de 18 a 29 anos; de 30 a 39 anos; de 40 a 49 anos; de 50 a 59 anos; de 60 a 69 anos; e de 70 anos em diante. A variao de preo entre a primeira e a ltima faixa no pode ser superior a 500%. E ainda a empresa pode distribuir como quiser os percentuais de aumento (Resoluo 6, Consu Conselho de Sade Suplementar). S esto proibidos aumentos por mudana de faixa etria para os maiores de 60 anos que estejam no mesmo plano (ou em plano sucessor, caso o plano original tenha sido comprado por outra empresa de assistncia sade) h mais de 10 anos. Com exceo desta situao, os aumentos por mudana de faixa etria foram autorizados (artigo 15, pargrafo nico, Lei 9.656/98), desde que previstos claramente no contrato.


J os contratos firmados a partir de 1o de janeiro de 2004, no pode haver aumento a partir dos 60 anos (artigo 15, pargrafo 3o, Lei 10.741/03 Estatuto do Idoso). Antes de atingir essa idade, o consumidor pode sofrer aumento por mudana de faixa etria. A legislao em vigor fixou dez faixas etrias: I 0 a 18 anos; II 19 a 23 anos; III 24 a 28 anos; IV 29 a 33 anos; V - 34 a 38 anos; VI 39 a 43 anos; VII 44 a 48 anos; VIII 49 a 53 anos; IX 54 a 58 anos; X 59 anos ou mais. Alm disso, o aumento mximo manteve-se em 500%, sendo que a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no poder ser superior variao entre a primeira e a stima faixas (Resoluo Normativa 63, ANS Agncia Nacional de Sade). Fiz um plano de sade pra minha me que far 60 anos no dia 31/01/2006, o convnio da Medial disse que ter um aumento de 60% por causa da idade, isso verdade? Hoje pago R$ 217,00 segundo eles, com o ajuste da idade mais o anual, ir para 400,00. Est correto? A regra principal que s pode haver reajuste por mudana de faixa etria se existir previso clara no contrato sobre idades e percentuais incidentes em cada uma delas. Outro fator decisivo para saber se ou no permitido tal reajuste a data da contratao. Por isso, leia as respostas acima as especificidades com relao aos contratos antigos, contratos firmados entre 1999 e 2003 e contratos assinados a partir de 2004. Os juizados especiais, em especial Rio e SP, tem dado ganho de causa (freqncia) aos segurados de planos antigos, com relao ilegalidade da cobrana de aumento por faixa etria, se no esto estipulados no contrato original os percentuais de aumentos a serem aplicados? Sim. Existem hoje muitas decises judiciais, no apenas nos Juizados Especiais Cveis, mas tambm na Justia Comum nesse sentido.

3.3. CoberturasPor que no existe um plano s para consulta e exames sem internao? Existe sim. A legislao, alm do chamado plano referncia, que tem ampla cobertura (consultas, exames, internaes e partos), criou tambm os planos segmentados. Assim, a empresa de plano de sade pode oferecer um plano apenas com a cobertura ambulatorial, ou apenas hospitalar (com ou semIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

obstetrcia), plano odontolgico e ainda fazer combinaes entre eles. Deve haver no mercado operadoras que ofeream plano ambulatorial s para consultas e exames. Mas, ao contratar um plano de sade no se esquea de que as internaes so os procedimentos mais caros. Meus pais, hoje com 69 anos (pai) e 66 anos (me) possuem o plano de Sade UNIMED Niteri /So Gonalo desde 1987 ou 1986 (no sei o certo no momento). No momento da aquisio do plano, havia dois tipos somente: o plano enfermaria e o plano com quarto particular. Eu contratei o de enfermaria por ser mais em conta no oramento. Ocorre que a UNIMED alega que eles no tem direito a alguns exames e outros procedimentos, como tomografia computadorizada, ressonncia magntica e outros. 1- Gostaria de saber como proceder e se realmente eles no tm direito a esses exames, pois minha me precisa fazer uma tomografia e a Unimed no autoriza. O plano tem sido pago corretamente todo esse tempo, com todos os reajustes efetuados pela Unimed. No momento em que minha me precisa fazer a tomografia computadorizada para pesquisa de Mal de Alzheimer, a Unimed no autoriza. 2- Quais so realmente os direitos deles? Se na contratao havia somente dois tipos de planos e a diferena entre eles era somente a questo do tipo de aposento quarto particular ou enfermaria. 3- Como proceder para que minha me possa fazer o exame necessrio? Muitos contratos antigos prevem excluso de cobertura de exames e outros procedimentos. Mesmo que esteja escrito no contrato assinado pelo consumidor, ilegal negar a cobertura desses procedimentos e exames (artigo 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). O Poder Judicirio j decidiu, em muitos casos, que esse tipo de clusula abusiva e portanto, nula, sendo dever da empresa de assistncia mdica garantir o atendimento. Leia no final da cartilha como fazer para garantir seu direito. Onde consigo uma lista de todos os procedimentos/especialidades que esto amparadas por lei que tem que ser cobertas pelos planos de sade? A Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de sade todas as doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade da Organizao Mundial da Sade. Por sua vez, a Resoluo Normativa 82 da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando tambm os procedimentos sujeitos cobertura parcial temporria (carncia) por 24 meses, quando relacionados doena ou leso preexistente.


Para os contratos antigos, no h regulamentao especfica, aplicando-se o Cdigo de Defesa do Consumidor. Na opinio do Idec, ilegal a negativa de cobertura (artigo 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor), j que a finalidade do contrato garantir a assistncia sade. O Poder Judicirio j decidiu em muitos casos concretos no mesmo sentido. Meu plano antigo - no regulamentado e, no sei como, a minha me paga, na mesma fatura, o meu plano e o dela. A maioria dos exames no est prevista no plano original que de 1989. Mas a minha dvida sobre um exame de ecodoppler que me foi solicitado uma vez pelo mdico antes de fazer cirurgia de varizes nos membros inferiores. Ocorre que fiquei sabendo depois que o exame nas 2 pernas conta como um, e no entanto me foi negado naquele mesmo ano fazer outra ultra-sonografia, tendo em vista o exame que havia feito nas pernas. Tive que pagar, pois o plano recusou com aquela alegao. Ento, se fao uma ultra-sonografia nas 2 pernas significa que estou fazendo 2 ultra-sonografias? (Quantidade permitida por ano, de acordo com o contrato e a cobertura do plano) Essa limitao prevista no contrato ilegal, na opinio do Idec (artigos 39, V e 51, IV e XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). No admissvel juridicamente o plano de sade limitar o nmero de exames, como relatado. 3.3.1. Doenas preexistentes Tenho meu plano de sade desde 1991, quando ainda era solteira. Quando engravidei em 1992, descobri por exames que tinha uma doena gentica, antes no conhecida por mim. Ainda continuo a pagar o mesmo convnio. Se necessrio, o plano ser obrigado a cobrir os tratamentos e eventuais cirurgias a que eu possa ser submetida? Sim. Mas, sabido que muitos contratos antigos prevem clusula de excluso de cobertura s doenas preexistentes e com base nisso a operadora alega que no ir cobrir. O Idec considera ilegal a negativa de atendimento para essas doenas (artigos 39, V e 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor), assim como o Poder Judicirio j decidiu em muitos casos concretos que abusiva e portanto, nula tal clusula contratual, sendo dever da empresa de assistncia mdica garantir o atendimento.


J tive cncer aos 16 anos e hoje com 26 anos gostaria de contratar um plano de sade. lcito que as empresas de plano de sade peam exames clnicos, a fim de verificar o estado de sade do consumidor que pretende contratar o plano? Ouvi dizer que as empresas esto fazendo isso, inclusive a prpria Unimed. De acordo com a nova legislao, doena preexistente aquela que o consumidor saiba ser portador poca da contratao do plano. Ao contratar um plano, o consumidor tem que preencher um formulrio denominado declarao de sade para verificar se ou no portador de doena ou leso preexistente. Qualquer omisso ou inverdade pode ser usada no futuro para a suspenso ou resciso do contrato, por fraude do consumidor - alm de ser responsabilizado por despesas realizadas em virtude do problema omitido, caso venha a ser comprovada a fraude. Para preencher a declarao, o consumidor tem o direito de ser orientado por um profissional de sade. Se aceitar ser orientado por um mdico indicado pela empresa de assistncia mdica, no ter qualquer nus financeiro. Caso opte por ser orientado por um profissional de sua livre escolha, ter que assumir o pagamento. De qualquer forma, se o cncer j foi curado, mesmo informando o fato ocorrido aos 16 anos na declarao de sade, no poder ser considerada doena preexistente, porque no existe mais. A realizao dos exames e os resultados negativos probem a empresa de alegar a existncia de qualquer preexistente, devendo garantir o atendimento aps o cumprimento das carncias normais. Mas, na opinio do Idec, a empresa no pode obrigar o consumidor a se submeter a exames prvios para aceit-lo como beneficirio (artigo 5o., X, da Constituio Federal). Estive hoje no Hospital Santa Paula, pois estou num quadro de Sndrome de Burnout. Fui atendida pelo meu plano da Golden Cross PA - 11 TOTAL PAI sendo recomendado pela mdica que procurasse um mdico psiquiatra. J em casa liguei p/ a Golden que me informou que meu plano (total) no d direito utilizao desse servio. No livrinho antigo (e antigo a esses novos planos) de prestadores credenciados, aparece essa especialidade "Psiquiatria. Como posso no ter direito, se o plano PAI TOTAL era o mais completo? Como ter no livrinho antigo uma especialidade que o melhor plano deles, no cobre? O Idec entende que o servio de psiquiatria est coberto, se na prpria relao de prestadores credenciados consta a especialidade (psiquitrica) e o plano o mais


completo. Convm checar o que o contrato diz a respeito. Mas ainda que nada conste, seu direito ter esse tratamento com base no Cdigo de Defesa do Consumidor, (artigos 39, V e 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). 3.3.2. Cobertura de prteses Uma grande dvida com relao s prteses ortopdicas (fratura de fmur, etc). O plano cobre a cirurgia que para ter xito necessita da prtese. Por que ento no consider-la como parte da cirurgia? Por muitas vezes a prtese mais cara que a cirurgia e no temos como arcar com esta despesa. Pela lgica, a cirurgia no pode ser feita sem a prtese. Portanto, deveria estar includa. Estou certa? Minha me cliente de um plano de sade h 36 anos (AMESP). Agora ela tem que operar um dos joelhos para colocar uma prtese, mas o convnio alega que no cobre esta prtese e que para que ela realize a cirurgia, deve desembolsar R$ 15.000,00 pela aquisio da prtese. Isto est correto? obrigatria a cobertura de prtese, porque a prtese indispensvel cirurgia nesses casos (artigos 39, V e 51, IV e XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). A prpria Lei 9.656/98 que s se aplica aos contratos novos garante a cobertura de prteses e rteses e seus acessrios ligados ao ato cirrgico. Tenho notado que os planos de sade no do cobertura, para cirurgias com aparelhos cujo material importado ou tm preferncia da equipe mdica que far a cirurgia. Por exemplo, pino de carbono ou platina, em cirurgia de joelho, pois o custo maior do que o material nacional. Em alguns casos os pinos mencionados so recomendadssimos pelos mdicos, pois o tempo de recuperao melhor, e a probabilidade de nova cirurgia nfima. Porm uma das alegaes dos planos de sade de que se trata de prtese e o plano no cobre prtese, assim sendo pergunto: - Pode ser considerado prtese, um pino colocado no joelho para correo da leso? Caso a equipe mdica opte por pino importado, com o devido laudo e relatrio dos motivos que levaram a equipe pela preferncia, pode ser recusado pelo plano? Alm dos aspectos j explicados na pergunta anterior, o Idec entende que se houver prescrio mdica justificada para a utilizao de determinado material, por exemplo, o pino importado ao invs de um nacional, o plano de sade deve cobrir (artigos 39, V e 51, IV e XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor).IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

3.3.3. Internao hospitalar Os contratos antigos, anteriores Lei dos Planos de Sade, e que no foram adaptados pela prestadora de servios, esto sujeitos limitao de tempo de internao em leito de UTI? No. Esta limitao de tempo e a interrupo da cobertura de internao hospitalar so ilegais (artigo 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III do Cdigo de Defesa do Consumidor e Portarias 4/98, 3/99, 5/02 e 7/03 da Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia). O Poder Judicirio tem muitas e muitas decises entendendo que dever da empresa de assistncia mdica garantir a internao hospitalar pelo tempo indicado pelo mdico. 3.3.4. Miopia Tenho deficincia visual (miopia e astigmatismo - E=3,75 D=3,00) e gostaria de saber como posso pleitear e/ou questionar com meu Plano de Sade (SMILEAssistncia Internacional de Sade) a possibilidade/viabilidade de ter minha cirurgia a laser autorizada. E, em caso negativo, se tenho condies de conseguir por outros meios a autorizao para tal cirurgia. Os planos de sade novos tm direito cobertura de miopia a partir de 7 graus. Mas, j h casos de consumidores que recorreram Justia e conseguiram garantir o direito cirurgia. Leia em www.idec.org.br/casos_reais.asp?id=4 . Se voc tiver um plano antigo, o Idec considera ilegal a negativa de atendimento a essa cirurgia (artigos 39, V e 51, IV, XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). Trata-se de conduta e/ou clusula contratual (se houver disposio expressa excluindo a cirurgia) abusivas e nulas, visto que dever da empresa de assistncia mdica garantir o atendimento.

3.4. Planos ColetivosMeu marido pode fazer no emprego a opo por um plano da Sul Amrica executivo, pagando um valor prximo do que pago no plano especial individual. Se ele sair do trabalho, a gente fica sem nenhuma cobertura? Teria que cumprir novas carncias para voltar ao plano individual? No. O Idec entende que o consumidor beneficirio do plano coletivo tem o direito de manter o vnculo com a empresa de assistncia sade na modalidade deIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

plano individual ou familiar. Nesta hiptese, ser obrigado a arcar com o pagamento integral do plano (h planos coletivos em que a empregadora paga uma parte ou toda a mensalidade), mas no ter que se submeter s carncias j cumpridas (art. 39, II e V do Cdigo de Defesa do Consumidor). O consumidor pode ainda continuar usufruindo o plano coletivo em determinados casos. Leia as perguntas abaixo. Se um determinado consumidor obteve, em meados do ano de 1990, um plano de sade coletivo pela sua associao de classe e no final de 2002, esta associao encerrou suas atividades, o consumidor perder todos os benefcios com o seu plano de sade, devendo o mesmo assinar um novo contrato? Como se trata de um plano coletivo, em tese, esse consumidor teria direito de manter o vnculo contratual com a empresa de plano de sade, firmando um plano individual. As orientaes da questo anterior tambm valeriam para esse caso. Contudo, como j se passou muito tempo, infelizmente, ser preciso assinar um novo contrato. Fao parte de um plano de sade empresa e no contribuo com nenhum valor. Quando eu sair da empresa posso continuar a fazer parte do plano, mesmo pagando a contribuio devida? A Lei 9656/98 estabeleceu que aposentados e ex-funcionrios podem continuar como beneficirios de planos coletivos apenas quando tiverem contribudo para o pagamento das mensalidades (artigo 30). Contudo, ainda que voc no tenha contribudo, o Idec entende que tem o direito de manter o vnculo com a empresa de assistncia sade na modalidade de plano individual ou familiar. Nesta hiptese, ser obrigado a arcar com o pagamento integral do plano, mas no ter que se submeter s carncias j cumpridas (art. 39, II e V do Cdigo de Defesa do Consumidor). Trabalhava em uma empresa que mantinha plano de sade coletivo para os empregados. Tinha um plano totalmente gratuito e outro plano pago que era melhor que o grtis. Eu pagava R$ 100,00 por ms para que mantivesse atendimento a minha famlia. Contribui com o mesmo durante 04 anos. Fui dispensado da empresa e j estava aposentado desde o ano de 1998. De acordo com os artigos da revista Veja (publicados em 19.05.04 e 26.05.04), eu tenho direito de usar este plano mais quatro anos, nas mesmas condies que vinha fazendo. Mas a empresa alega que a lei 9656, de 3 de junho de 1998, no seIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

aplica aos casos de plano de sade de empresas e que a obrigao da mesma somente at a sada do funcionrio. Afirma ainda que tinham um plano grtis e eu que fiz a opo do plano pago. Por favor me esclarea. Favor esclarecer tambm para os casos de pessoas que pagam a mais de 10 anos. As informaes do artigo que nos foi enviado estavam corretas. A Lei 9656/98 (artigos 30 e 31) estabeleceu que tanto o aposentado como o ex-funcionrio (demitido sem justa causa) tem o direito de manter o contrato nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho. O fato de voc ter pago pelo plano foi fundamental, pois, de acordo com a Lei, esse direito s vlido para aqueles que contriburam, de alguma forma, para o pagamento da mensalidade. No seu caso, como voc se aposentou na empresa, e o seu tempo de contribuio para o plano coletivo foi menor do que 10 anos, o direito de manuteno do plano coletivo equivalente ao tempo de contribuio 4 anos. Aqueles que tiverem contribudo por dez anos ou mais podero mant-lo por toda a vida. Voc dever arcar com o pagamento integral da mensalidade (sua parte mais a que a empregadora pagava por voc). Esse direito extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, mesmo em caso de morte do titular. Se houver a admisso em novo emprego, o benefcio se extingue. Ao trmino do benefcio, o Idec entende que o consumidor tem o direito de manter o vnculo com a empresa de assistncia sade na modalidade de plano individual ou familiar. Leia mais nas questes anteriores.

3.5. DependentesTendo uma filha maior de idade e independente financeiramente posso coloc-la como minha dependente no meu Plano de Sade? A primeira coisa a fazer ler seu contrato de plano de sade e verificar se h alguma disposio que trate de dependentes. Cada empresa costuma adotar um critrio diferente nesses casos. Independentemente do contrato, vale a pena entrar em contato com a empresa de plano de sade. Caso seja autorizada a incluso de sua filha, solicite por escrito essa permisso e a durao da permanncia dela no plano, se ser por tempo determinado ou indeterminado, ou seja, enquanto voc mantiver o plano de sade.


Em um contrato que conste dependentes e um dos dependentes por motivo de admisso tenha direito a participar de outro convnio, existe excluso temporria sem perder a carncia j cumprida? No h como exigir que a empresa de plano de sade deixe de impor novas carncias depois da ruptura do vnculo contratual do dependente, o que ocorrer quando for solicitada sua excluso. Antes de tomar qualquer atitude, verifique tambm em seu contrato e por meio de consulta formal junto empresa quais os critrios que ela adota para aceitao de dependentes. Como cada empresa adota critrios diferentes, certifique-se de que poder inclu-lo de volta, mesmo que cumprindo as carncias. H aproximadamente 17 anos possuo um plano de sade familiar do Hospital Ana Costa (de Santos), tendo feito a adaptao ao novo sistema em 4 de fevereiro de 2000. Na poca em que entrei no plano (30 de agosto de 1988), havia 3 padres de atendimento: Standard, Executivo e Master. Optei pelo Executivo. Com o passar do tempo, a prestadora eliminou a comercializao do meu padro, embora as pessoas que permaneceram nele continuaram a ser atendidos normalmente. Acontece que neste ms de maro, a minha filha atingiu o limite de idade para ser minha dependente, tendo a empresa me enviado uma carta comunicando o seu desligamento automtico e pedindo a presena para a aquisio de um plano individual dentro de um determinado prazo para que continuasse com as carncias j cumpridas. O problema que, como no comercializam mais o meu plano e o meu poder aquisitivo no permite o plano Master, sou obrigado a optar pelo padro inferior que o Standard, sendo que, alm de me deixar muito entristecido por ter que diferenci-la no nvel de atendimento, ainda vou ter que pagar mais para receber menos, ou seja: a parte dela no plano executivo R$ 79,29 e no Standard pagar R$ 92,77. Pergunto: 1) Tenho realmente que mud-la para um outro plano? 2) Se tiver que mud-la, justo pagar por uma tabela nova quando ela j est fazendo parte do plano h 17 anos? O fim da condio de dependente costuma ser mesmo um problema para aqueles que optam por um plano familiar. Cada empresa estabelece regras prprias para definir os dependentes e, quando essa condio deixa de existir, a empresa pode exigir que seja firmado um contrato individual. Vale a pena verificar o que diz o seu contrato sobre os dependentes, pois a empresa s pode fazer qualquer exigncia se o contrato a trouxer de maneira clara e em destaque, j que se trata de uma limitao para o consumidor (artigos 6o., III e 54 do Cdigo de Defesa do Consumidor).


Contudo, na opinio do Idec, ao serem transferidos para um plano individual, os dependentes no podem ser tratados como novos consumidores, pois j tinham um vnculo com a empresa de plano de sade, no seu caso h 17 anos. Esse vnculo pode ser mantido por meio de um contrato individual que traduza as mesmas condies (direitos e deveres) do antigo (o familiar). O fato da empresa no mais comercializar o plano Executivo, no pode ser usado como justificativa para alterar a qualidade/preo do contrato que ser firmado por sua filha (artigos 4o., I, 6o., IV e 39, V, do Cdigo de Defesa do Consumidor). Tambm no poder ser exigido o cumprimento de carncias o que a empresa j garantiu. Tente negociar com a empresa. Caso seja necessrio, a Justia poder ser acionada. Tnhamos um plano familiar na Martima, tipo Senior I, desde 1994, cuja cobertura era total para ele, eu e nossa filha menor, nascida em 1992. O Titular era meu marido, que faleceu em 24/12/99. Recebi uma carta da Martima em 20/01/2000 que me explicava e garantia a remisso do contrato por 72(setenta e dois meses), ou seja, 6 anos, at 12/2005. Uso o plano muito pouco, porm, desde meados de 2004 eu e minha filha tivemos fraturas e usamos evidentemente os servios de pronto socorro e exames. Fiquei extremamente surpresa, quando em janeiro, recebi um telefonema de um dos hospitais, cuja atendente, apesar de extremamente educada, me informou que recebera a visita de um auditor da Martima e que meu plano estava cancelado desde 12/2003. Pergunto: 1) como pode acontecer isso se tenho carteirinha enviada por eles, com validade at 24/12/2005, com a tarja REMIDA, exatamente para evitar a burocracia da exibio do comprovante de pagamento? 2) verdade que, ao ler o contrato, na clusula que fala da remisso, o perodo estipulado l de 24 meses, o que daria 24/12/2001. 3) Porque o Seguro no est sendo coerente nem com o contrato e nem com a carta que me enviou em 01/2000? 4) A martima emitiu uma fatura cujo valor beira aos R$ 4.000,00, de cobrana dos servios utilizados e junto mandou uma carta avisando que se aparecerem mais dbitos sero igualmente cobrados. Resumindo: Consultando pela net o Procon, a resposta que obtive foi que ao que tudo indicava essa era uma violao do artigo 35 do Cdigo de Defesa do Consumidor, mas que precisaria ver a documentao pessoalmente para confirmar isso. Qual a opinio do IDEC? Que devo fazer neste caso? Pela descrio do problema parece mesmo ser caso de descumprimento da oferta feita pela empresa. sobre o que tratam os artigos 30 e 35 do Cdigo de Defesa do Consumidor. Ainda que o contrato diga o contrrio, se a empresa fez uma oferta de manter voc e sua filha como beneficirias remidas at 24/12/2005, ela deve cumpri-la. A carta que voc recebeu da Martima e a carteirinha, que indica a validade e a condio de remida, so provas de que a oferta foi feita. Se a empresa se recusar a cumprir o que prometeu, voc pode exigir na Justia.IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

3.6. DescredenciamentoA Sul Amrica informou aos clientes que a partir de 01/03/2005 o Hospital Alemo Oswaldo Cruz deixaria de atender os usurios da categoria Especial, Beta e Diamante no Pronto Atendimento, "mantendo as demais condies e padres de atendimento" e ressaltando que "as internaes eletivas para os planos em referncia permanecem inalterados". Gostaria de saber se a conduta abusiva, eis que alm de unilateral, acaba por impedir o acesso do cliente em caso de internao de urgncia, como uma fratura, AVC, problemas cardacos e outros. Sinto-me lesada porque h seis meses quando contratei o meu plano (Especial), levei muito em conta a possibilidade de utilizar este conceituado hospital. Para os contratos firmados a partir de janeiro de 1999, admitido o descredenciamento de hospital, desde haja substituio por outro equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ANS Agncia Nacional de Sade com 30 dias de antecedncia (artigo 17, pargrafo 1 o, Lei 9.656/98). Isso tambm vlido no seu caso, onde apenas o atendimento de pronto socorro do hospital foi descredenciado. Ou seja, preciso que a empresa inclua em sua rede credenciada outro hospital que tenha atendimento de pronto socorro da mesma qualidade do que foi descredenciado. Se isso no ocorreu, alm da empresa, entre em contato com a ANS para fazer uma denncia. At a Justia pode ser acionada, se for o caso. Eles podem descredenciar um hospital que estou acostumada a usar e dizer que vo substituir por um outro que j era credenciado? No. O descrenciamento pode acontecer, mas a substituio deve implicar na incorporao de um novo hospital, que no fazia parte da rede credenciada. Apenas dessa maneira, a quantidade de prestadores de servio e a qualidade da rede credenciada sero mantidas, o que exigido pela Lei 9656/98 (artigo 17) e pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (artigos 39, V e 51, XIII).


O que fazer quando o plano de sade descredencia o hospital no qual um associado se acha internado, sendo que este mesmo plano havia dado guia de internao para este paciente ser tratado neste mesmo hospital? Se o contrato for novo, firmado de janeiro de 1999 para frente, quando o descredenciamento ocorrer por vontade da empresa de plano de sade, como o caso, o hospital deve manter a internao e a empresa deve arcar com as despesas at a alta hospitalar (artigo 17, pargrafo 2o, Lei 9.656/98). Para os contratos antigos, isto , os contratos assinados at 1998, o Idec entende ser proibido o descredenciamento de hospital vinculado rede de prestadores de servio da empresa de assistncia sade (artigo 51, XIII, do Cdigo de Defesa do Consumidor), a no ser que haja uma situao excepcional. Nesta hiptese, a garantia a mesma, manuteno da internao hospitalar, arcando a empresa de plano de sade com as despesas at a alta do paciente. Sendo assim, durante a internao, independente do hospital de ter sido descredenciado, todo o tratamento deve ser coberto pelo plano de sade at o restabelecimento da sade do beneficirio internado.

3.7. Reajustes3.7.1. Anuais Gostaria de saber como fica a questo das atualizaes dos valores pagos aos planos de sade, isto , como fico sabendo de quanto em quanto tempo o meu plano reajustado? O reajuste anual acontece uma nica vez ao ano, no aniversrio do contrato. Mas, muitas vezes, ao longo do ano, o consumidor ainda sofre aumento por mudana de faixa etria e/ou reajuste tcnico. O Idec contra esses dois ltimos aumentos. Leia mais nos itens especficos. Qual o limite de reajuste que as operadores podem repassar para o consumidor? Os limites dos reajustes anuais para os contratos novos so estabelecidos pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. A Agncia tambm tem competncia para autorizar os percentuais para os contratos antigos que no tm ndice ou critrio de reajuste previsto em contrato. J os contratos antigos que possuem critrio ou ndice devem respeitar esse parmetro.


sabido que os aumentos que os Planos tentam impor a seus associados/segurados com base na liminar da Ao Direta de Inconstitucionalidade que tem tramitao no STF so excessivos. Os consumidores no tm acesso aos dados/nmeros que lastreiam os clculos efetuados pelos planos e ficam sujeitos s regras impostas pelos mesmos, pois litigar na Justia Comum teria custos elevadssimos com percias, etc. que inviabilizam o recurso quela via. Sabe-se ainda que duas grandes seguradoras do mercado assinaram um Termo de Compromisso com a ANS, no final do ano passado, onde assumiam o compromisso de elevar em apenas 11,75% as mensalidades no exerccio 2004/5 (para serem isentadas do pagamento de multas milionrias que lhes foram impostas pela ANS), Naquele Termo de Compromisso constam ainda as condies para os reajustamentos a serem aplicados no presente exerccio de 2005, cujos termos so igualmente duvidosos e colocaro em desvantagem os segurados/associados, e provavelmente, geraro nova avalanche de medidas judiciais atravs dos Juizados Especiais Cveis de todo o pas, discutindo os seus termos. O Idec sempre criticou a falta de transparncia nos dados relativos aos reajustes dos planos de sade. Os consumidores e seus representantes no tm mesmo acesso a esses nmeros. No ano passado, houve grave abuso por parte de operadoras que impuseram reajustes inaceitveis, gerando diversas aes civis pblicas por parte do Ministrio Pblico, do Idec, da Aduseps e at da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Mas, recentemente, a ANS, o DPDC e duas operadoras (Bradesco e Sul Amrica) assinaram Termo de Compromisso. O Idec concorda que a possibilidade de repasse de resduo (alm dos 11,75% de aumento) no futuro, bem como a admisso da clusula de aumento com base na variao dos custos mdico-hospitalares para parcela dos contratos antigos prejudicial aos consumidores e dever acarretar nova avalanche de medidas judiciais. 3.7.2. Reajuste tcnico Tenho um plano corporativo da Unimed Paulistana, contratado pela Associao dos Investigadores de Polcia do Estado de So Paulo (AIPESP). No dia 07/maro ltimo recebi uma carta da Unimed/AIPESP que para minha surpresa, est informando que reajustar o valor do plano de sade em 46,26%, sendo 32,38% agora em abril e mais 13,88% em julho. A justificativa foi a seguinte: "devido a alta utilizao financeira, ser necessrio aplicar um reajuste tcnico de 46,26%". Pergunta: Devo aceitar este aumento abusivo? O que posso fazer para me defender? Em tempo, o ms de reajuste do plano em todo ms de Julho, sendo que em 2004, o aumento foi de mais de 18% (o que j foi um abuso). A cartaIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

tambm envia proposta para se enquadrar nas novas regras de comercializao (novas faixas etrias), reduzindo minimamente o valor. O reajuste tcnico o aumento imposto pela empresa de assistncia sade aos conveniados em funo da variao do nmero de eventos (sinistros) cobertos para o total de consumidores vinculados empresa, dentro de determinado perodo. O Idec entende que este aumento ilegal, porque significa uma variao de preo unilateral e a transferncia dos riscos da atividade ao consumidor (artigo 51, IV, X e XV, pargrafo 1o, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). Mas as operadoras tm adotado esse mecanismo de aumento que totalmente independente do reajuste anual. Com relao proposta de adaptao recebida, leia no item adaptao de contratos. 3.7.3. Liminar contra Porto Seguro Contratamos o seguro sade da Porto Seguro para a minha me e tenho algumas dvidas. Como soube do restabelecimento da liminar contra a Porto Seguro e j havia recebido o boleto, com reajuste de 20,90%, liguei na Porto para saber como proceder. A resposta foi a de que a liminar havia sido restabelecida e que no emitiriam outro boleto, pois, a deciso ainda no havia sido recebida oficialmente pela empresa (citada). Segundo a Porto Seguro, o consumidor deve pagar o boleto e ter a diferena como crdito na prxima fatura. Essa prtica correta? O que devo fazer para no descumprir minha obrigao e tambm no ser enganado? Aps ler uma notcia de que a liminar contra o aumento de 20,90% da Porto Seguro est novamente em vigor, entrei em contato e a mesma informou que ainda no foi informada oficialmente da deciso, e que portanto, deveramos pagar a fatura relativa a maro no valor da fatura, com o aumento de 20,9%, isso esta correto? Tenho um plano individual na Porto Sade celebrado em 17/01/98, onde h clausula de reajuste por aprovao do SUSEP. A Porto informou que no est mais sujeita a SUSEP, e informa que meu contrato tambm no est subordinado a orientao da ANS, porque a data de meu contrato anterior a uma determinada lei. Mas no informa como chegou ao seu ndice. O aumento imposto pela Porto Saude foi de 20,9% e segundo me consta a ANS aprovou para todos os planos o ndice de 11,75%, J paguei duas mensalidades com o aumento de 20,9% e no sei que recurso utilizar para que seja aplicado os 11,75%. Se tenho um contrato assinado de cunho bilateral, a Porto Sade a meu ver deveriaIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

informar-me qual o rgo que substitui a SUSEP e fornecer-me documento desse rgo aprovando o ndice de 20,9%. A deciso do Tribunal de Justia que restabeleceu a liminar contra a Porto Seguro - limitando o reajuste de 20,90% para 11,75% - foi publicada no Dirio Oficial no dia 21/02/05. Portanto, a empresa tem cincia da deciso e deve cumpri-la. Mesmo que o boleto com o valor incorreto (20,90%) j tenha sido emitido, o consumidor tem o direito de solicitar a substituio do boleto por outro com o valor correto (11,75%) isto , o consumidor no obrigado a aceitar o abatimento do valor pago a maior na mensalidade de abril. O Idec o autor da ao civil pblica e pede para que seja enviado documento que comprove o eventual descumprimento da determinao judicial (por exemplo, o boleto bancrio com o valor incorreto) para informar o juiz e exigir sua obedincia. O rgo responsvel pela autorizao de reajustes de planos individuais e familiares a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Somente os contratos antigos que tenham ndice ou critrio de reajuste claramente estabelecido em contrato que no esto sujeitos prvia aprovao da Agncia. 3.7.4. Reembolso de consultas Como funciona o reajuste para reembolso de consultas? No existe regulamentao sobre isto. O Idec entende que o percentual do reajuste para reembolso de consultas e outros procedimentos deveria ser compatvel com o reajuste praticado pela empresa de plano de sade. No estou satisfeita com a atuao da Sul Amrica Seguros no Norte do PR, eis que nenhum mdico est atendendo por este plano de sade. Eles cobram a consulta e do recibo, mas o ressarcimento no cobre nem 50% do valor da consulta. So dois problemas: a falta de mdicos na rede credenciada e o valor do reembolso. Quanto ao primeiro, o descredenciamento de profissionais sem sua substituio adequada representa uma alterao unilateral da qualidade do contrato, proibida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (artigo 51, XIII). Com relao ao reembolso, deve estar claramente disposto no contrato o valor do reembolso das despesas mdico-hospitalares. Mas, infelizmente, pode ser inferior ao valor despendido pelo consumidor.IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

3.8. Outras dvidasO Idec promove palestras sobre planos de sade? Sim. O Idec j realizou diversas palestras e cursos para consumidores sobre planos de sade, alm de outras atividades como mutires de atendimento, publicaes e chats. Todas as futuras atividades sero anunciadas pelo site www.idec.org.br e pela Revista do Idec. Os planos de sade esto sujeitos as regras do Cdigo de Defesa do Consumidor? Sim, sem dvida. Os planos de sade antigos esto sujeitos somente ao Cdigo, enquanto os contratos novos devem respeitar a Lei 9.656/98 e tambm atender o Cdigo de Defesa do Consumidor. Sou advogada e associada do IDEC e venho enfrentando os seguintes questionamentos: No caso de "seguro de sade" de empresa, aplica-se o Cdigo do Consumidor? Pergunto isso por que o "segurado" ou "contratante" a empresa e os seguros-sade tm utilizado isso como defesa... Na hiptese de segurosade, muitas vezes eles notificam o segurado de que no renovaro a aplice, deixando o segurado a ver navios. O que fazer? Qual a diferena entre segurosade e convnio mdico? No caso de plano-empresa, quem deve promover a ao? O empregado pela empresa ou a empresa tutelando o direito do empregado? Na opinio do Idec, aplica-se o Cdigo de Defesa do Consumidor sim. Quando uma empresa contrata um plano de sade para seus funcionrios ela se equipara ao consumidor (artigo 2o do Cdigo de Defesa do Consumidor). Dessa forma, a resciso unilateral do contrato coletivo, ainda que exista clusula conferindo esta opo, abusiva (artigos 39, V e 51, IV e 1, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). Caso a empregadora no adote nenhuma medida para garantir a manuteno do contrato para seus funcionrios, esses tm o direito de manter o vnculo contratual, mediante a substituio do contrato coletivo por um individual (ou familiar, caso o grupo familiar tambm se beneficiasse do contrato coletivo) que dever conter as mesmas disposies (direitos e deveres) do antigo contrato coletivo e no poder ser exigido o cumprimento das carncias j cumpridas. J houve deciso judicial no sentido de proibir a imposio de carncias no novoIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

plano individual para utilizao de benefcios j includos no plano anterior coletivo. O consumidor ter que assumir o pagamento integral das mensalidades que, na opinio do Idec, somente poder ser aumentado se a operadora apresentar justificativa. De qualquer forma, o Idec entende que, em nenhuma hiptese, o valor da mensalidade poder ser igual faixa etria equivalente prevista em tabela de preo do momento da alterao, uma vez que o vnculo contratual no novo (artigos 4o, I, 6o, IV e 39, V, Cdigo de Defesa do Consumidor). Para fins de aplicao da Lei, no h diferena entre seguro sade e convnio mdico. A Lei 9656/98 considera operadora de plano de sade qualquer modalidade de empresa (cooperativa, medicina de grupo, seguradora, autogesto) que preste servios de assistncia privada sade, e denomina planos de sade todos os produtos que tenham como objetivo esses servios. Na prtica, o que pode ocorrer que, normalmente, os seguros de sade denominao que usada no mercado tm a opo de reembolso no caso de atendimento por um profissional ou estabelecimento fora da rede credenciada. O convnio mdico Classes Laboriosas (AACL) um associao e suas decises so respaldadas por assemblia de associados. Isso implica na AACL no se enquadrar no Cdigo de Defesa do Consumidor, afinal, as decises no so de uma empresa, mas de um grupo que decide sobre si mesmo (mesmo que na prtica isso no ocorra, estatutariamente, se os associados participassem ativamente, as decises seriam voltadas ao interesse dos associados). O contrato vlido o que vigorava poca da aquisio do plano. Isso significa que as mudanas estatutrias que implicam em desvantagem no se aplicam? Mesmo sendo decididas pelos associados? Mesmo tratando-se de uma associao, deve se enquadrar ao Cdigo de Defesa do Consumidor e Lei de Planos de Sade (esta ltima s para os contratos novos). Mudanas estatutrias que representam alterao unilateral de contrato so proibidas pelo Cdigo do Consumidor (artigo 51, XIII). Contratamos o seguro sade da Porto Seguro para a minha me e tenho algumas dvidas sobre constrangimento: H duas parcelas que foram pagas em juzo, em funo de uma ao judicial que movemos contra a Porto Seguro,que j foi julgada h dois anos e nos foi favorvel, que constam como pendentes para pagamento nas faturas. O fato que a cada atendimento hospitalar que minhaIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

me recebe, e obrigada a mostrar a fatura paga, ela a apresenta constando duas parcelas pendentes, que na verdade foram pagas religiosamente, e ela se sente constrangida. J solicitamos ao financeiro e ao jurdico da empresa que providenciem a baixa das parcelas e essa situao permanece at hoje. O que devo fazer para resolver essa situao? Submeter o consumidor a constrangimento ou situao vexatria prtica proibida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (artigo 42). Mais grave ainda a hiptese de haver sido feito o pagamento em juzo. recomendvel formalizar o pedido por meio de carta com aviso de recebimento para a operadora de plano de sade dando um prazo para proceder a baixa das parcelas. Caso o problema no seja resolvido, leia em como e onde fazer valer seus direitos. Adquiri um plano de sade, mas desisti, sendo que a operadora demorou para estornar o pagamento efetuado. Eu tentei durante esse perodo reaver o plano com a mesma data de incluso em vista que no havia recebido meu dinheiro. A resposta foi negativa, que eu no poderia mais reaver o plano (mesmo contrato ou aproveitar o tempo para carncia). Isso correto? Eu entendi que a partir do momento que no houve a devoluo do pagamento o contrato estava em aberto. Est certo a operadora obrigar o cliente a fazer entrevista mdica? Eu mencionei no relatrio uma cirurgia feita em 1998 e a operadora para liberar minha incluso no plano disse que eu teria que passar pela entrevista... do qu se trata a entrevista? Sou obrigada a realiz-la? Ao contratar um plano, o consumidor tem que preencher um formulrio denominado declarao de sade para verificar se ou no portador de doena ou leso preexistente. Qualquer omisso ou inverdade pode ser usada no futuro para a suspenso ou resciso do contrato, por fraude do consumidor - alm de ser responsabilizado por despesas realizadas, caso venha a ser comprovada a fraude. Para preencher a declarao, o consumidor tem o direito de ser orientado por um profissional de sade entrevista mdica. Mas no obrigado. Se aceitar ser orientado por um mdico indicado pela empresa de assistncia mdica, no ter qualquer nus financeiro. Caso opte por ser orientado por um profissional de sua livre escolha, ter que assumir o pagamento. Quanto resciso do contrato, se o consumidor no pagou (outras) mensalidades por mais de 60 dias o contrato est cancelado. Mas, de qualquer forma, o valor que tem a receber pela desistncia do contrato deve ser atualizado monetariamente.


Liguei para meu plano de sade (Golden Cross), solicitando a informao sobre a possibilidade de mudar alguma clusula do plano como, por exemplo, internao em enfermaria ao invs de quarto a fim de baratear o custo do mesmo. Disseram que sim e que ganharia ainda direito a transplante, prtese, hospital psiquitrico, etc, com uma carncia de 6 meses para estes procedimentos. Recebi o contrato para assinar, mas acho que se trata de uma armadilha e que na verdade o que me mandaram foi aquele plano pelo qual tanto lutamos, ns os consumidores, para que fosse proibido, pois os aumentos passariam a ser descontrolados e abusivos. Como posso ter certeza disso e a quem posso recorrer para que mude somente o que me interessa? A possibilidade de mudar alguma clusula do plano uma liberalidade da empresa de plano de sade. As operadoras deveriam fazer mais isso para respeitar a vontade de seus clientes. Quanto proposta enviada, trata-se de uma proposta de adaptao do contrato antigo s novas regras. Essa uma deciso muito importante que precisa ser feita com cautela pelo consumidor. Leia no item adaptao de contratos mais informaes a respeito. Antigamente os planos de sade nos enviavam um caderno/livro com todas as explicaes da rede credenciada de mdicos e laboratrios. Quando havia uma modificao qualquer, as empresas de sade costumavam enviar pelo correio uma carta explicando sobre a alterao, do tipo incluso ou excluso de credenciado. Isso no tem acontecido mais. Alegam que a consulta da rede credenciada pode ser feita por telefone ou por pesquisa no site da empresa de sade. Isso no um abuso contra o consumidor? Imagina uma pessoa que no tenha computador. Ela ter que recorrer a consulta por telefone que normalmente no um servio gratuito das ligaes. o segurado quem paga os pulsos da ligao que muitas vezes demoram muito tempo s com as mensagens gravadas pela empresa. Com muita sorte voc poder ser atendido por algum, para, depois de muito tempo, poder agendar uma consulta. J passei pela experincia de no encontrar no site os mdicos de que eu precisava, mas pela consulta telefnica empresa de sade me passaram alguns mdicos que no constavam no site. Nem se tratava de site desatualizado, o que acontece que para algumas especialidades no colocado o nome de tais profissionais na internet. Voc s fica sabendo depois de muito tempo de ligao telefnica. Sim, um abuso contra o direito bsico do consumidor informao, garantido pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (artigos 6o., III e 31). O consumidor deve exigir uma cpia por escrito dos prestadores de servio que compem a redeIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

credenciada, bem como informaes sobre as atualizaes que ocorrerem ao longo dos anos. A cartilha deveria ter alguma orientao sobre demora no atendimento dos planos de sade, porque seno vai virar atendimento do SUS, como realmente est virando em alguns planos. A demora no atendimento representa m prestao de servios. O consumidor, diante da situao concreta, deve reclamar diretamente junto empresa e se no adiantar, adotar alguma medida contra ela. Leia em como e onde fazer valer seus direitos. Existe um plano de sade hoje que no exija carncias? No. De quem vai contratar um plano de sade hoje, certamente, ser exigido o cumprimento de carncias. Contudo h limites (artigos 10, pargrafo 4 o, 11 e 12, V, Lei 9.656/98): 24 horas para casos de urgncia ou emergncia; 10 meses para parto; 6 meses para os procedimentos em geral (consultas, exames, internaes hospitalares); 24 meses para um extenso rol de procedimentos relacionados s doenas ou leses preexistentes (atualmente esse rol est na Resoluo Normativa 82 da ANS). Muitas empresas, contudo, oferecem carncia zero ou compram a carncia j cumprida em outro plano de sade. Mas, preciso tomar cuidado, j que, normalmente, no so todos os procedimentos que esse tipo de oferta abrange e os casos de doenas preexistentes tambm costumam ficar fora. Qual a diferena entre plano de sade na modalidade de co-participao e sem participao? Na hiptese da contratao de planos de sade que possuem ASSOCIAES como intervenientes anuentes, o consumidor tambm est protegido? A co-participao um mecanismo previsto em alguns contratos de planos de sade que implica no pagamento de um valor pr-estabelecido toda vez que o consumidor recebe algum tipo de atendimento. Esse valor devido independente da mensalidade. Por exemplo, a cada consulta cobrado tambm do consumidor R$10,00. A cada exame outro valor. Tudo computado e somado mensalidade no final do ms. Os planos contratos por meio de associaes so planos coletivos. Nesse casos, o consumidor est protegido pelo Cdigo de Defesa do Consumidor de pela Lei 9656/98, com exceo de alguns aspectos que s vale para os planos individuais. Os principais so: controle dos reajustes anuais pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar e proibio de resciso unilateral, a no ser em caso de fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou no, ao longoIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

de um ano. Mas, no caso de resciso do contrato coletivo, o consumidor pode manter o vnculo com a empresa de plano de sade por meio de um contrato individual. Leia mais nas questes sobre contratos coletivos.

4. Dicas4.1. Na escolha e contratao do plano de sade: Leia o contrato antes de assin-lo. Verifique se a operadora possui registro na ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Confirme essa informao junto prpria Agncia. Exija uma cpia do contrato para guard-lo e consult-lo sempre que necessrio. Exija tambm uma cpia da relao dos prestadores credenciados. Esse livreto parte integrante do contrato. Verifique a data no interior do livro. Caso essa data no seja encontrada ou seja muito antiga, solicite, por escrito, a atualizao da rede credenciada. Vale a pena ressaltar nessa correspondncia que, se no for comunicada qualquer alterao, ser seu direito utilizar qualquer um dos profissionais apresentados na rede que lhe foi entregue, j que parte integrante do contrato. Muitas operadoras se utilizam da figura de um o corretor para intermediar a contratao do plano de sade. Saiba que as informaes e "promessas" do corretor obrigam a operadora a cumpri-las, j que se trata de seu representante, autorizado a comercializar seus produtos em seu nome (Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 30 e 34). Por isso, exija tudo por escrito, pois, mais tarde, se necessrio, ser mais fcil exercer seus direitos. Alm dos preos iniciais dos planos de sade, importante tambm j fazer a conta do reajuste por variao de faixa etria, para saber se ser possvel suportar os aumentos que viro ao longo do tempo. Somente depois de considerar os preos e reajustes dos planos de sade, equacion-los com o oramento domstico, e com as necessidades e caractersticas suas e de toda a famlia (como a existncia de doenas preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade frtil, entre tantas outras), o consumidor dever escolher o plano de sade ideal ou possvel. Mas antes dessa deciso, vale a pena se informar acerca dos servios pblicos de sade de sua cidade, que podem ser satisfatrios.IDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

A compra de carncias j cumpridas em outra empresa uma prtica bastante comum desse setor. Contudo, muitas empresas fazem restries ao universo dos usurios que podem ser beneficiados, limitando a participao dos idosos e/ou portadores de doenas preexistentes. Se a compra de carncias for uma garantia dada pelo corretor (ou atendente), faa-o escrever, e, alm disso, apesar dessas informaes j serem suficientes para vincular a empresa, vale a pena consult-la formalmente (por escrito). Se efetivada, solicite cpia das regras da "compra" de carncia (normalmente aditivo contratual) de maneira detalhada, para evitar confuses futuras. A declarao de sade um documento que o consumidor deve preencher ao contratar um plano de sade. O objetivo dessa declarao constatar a eventual existncia de doenas ou leses preexistentes e, a partir da, determinar a reduo da cobertura (cobertura parcial temporria) durante os dois primeiros anos de contrato ou o agravamento (agravo) da mensalidade (aumento da mensalidade para ter a cobertura integral). Por isso um documento muito importante, do qual voc deve exigir uma cpia. No omita doenas ou leses ao preencher a declarao de sade. Esse comportamento pode ser caracterizado como fraudulento. Caso a operadora comprove essa omisso, pode cancelar o plano de sade, alm de cobrar por todos os atendimentos relacionados doena preexistente que tenha fornecido ao consumidor (artigo 13 lei 9656/98). No se deixe influenciar por corretores ou atendentes. Preencha a declarao de sade de acordo com a verdade e em caso de dvidas solicite orientao mdica, que um direito assegurado pela legislao. Lembre-se: doena ou leso preexistente aquela que o consumidor sabe ser portador quando da contratao do plano de sade (resolues CONSU n 2 e 15). Assim, o que vale seu conhecimento sobre seu estado de sade. Diante de questionamentos genricos, detalhe, na prpria declarao de sade, a doena ou leso da qual portador. Ao preencher a declarao de sade, sempre que afirmar sim para leses ou doenas passadas e j curadas, faa essa observao por escrito naIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

prpria declarao de sade. Se o questionamento for acerca de hbitos ou uso de medicamentos, deixe claro, se for o caso, que voc no portador de preexistente segundo a legislao. Exija, por escrito, da operadora, a declarao quanto ao enquadramento como portador de preexistente ou no, especialmente se tiver respondido SIM para alguma das perguntas da declarao de sade. Exija tambm o detalhamento dos procedimentos que sero passveis de excluso durante 24 meses e, se for de seu interesse, o valor da mensalidade com o agravo. Para negar cobertura durante os dois primeiros de contrato alegando tratarse de preexistente no declarada pelo consumidor, a operadora tem que comprovar que ele sabia da doena ou leso ao contratar o plano e simplesmente a omitiu. Diante de uma negativa indevida, envie uma reclamao ANS, por escrito, solicitando a abertura de um procedimento administrativo para apurar os fatos. At uma concluso da Agncia, nenhum atendimento pode ser negado ao consumidor.

4.2. Na vigncia do plano de sade A operadora pode at estabelecer a necessidade do consumidor solicitar autorizao prvia para a realizao de exames, mas essa autorizao no pode ser negada. Se essa exigncia causar transtornos ou dificultar a realizao dos exames solicitados pelo consumidor, como, por exemplo, demora excessiva para autoriz-los, o consumidor deve exigir, por escrito, sua rpida aprovao, e se no resolver, denunciar Agncia Nacional de Sade Suplementar e recorrer aos rgos de defesa do consumidor. Caso a proibio de realizar exame solicitado por mdico no credenciado estiver no contrato, denuncie ANS e recorra aos rgos de defesa do consumidor, pois trata-se de clusula ilegal, j que desrespeita o Cdigo de Defesa do Consumidor e a regulamentao especfica. Diante da exigncia do boleto de pagamento, solicite que o prestador de servio contate a operadora de plano de sade imediatamente para obterIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

as informaes que deseja. Essa providncia no pode atrasar o atendimento ou trazer qualquer outro prejuzo ao consumidor. Se estiver inadimplente em menos de 60 dias no ano, consecutivos ou no, voc tem direito de ser atendido. Ateno: qualquer atraso no pagamento da mensalidade computado. Por exemplo, em abril h um atraso de 15 dias, no ms de junho outro de 25 dias e em setembro voc atrasa a mensalidade em 20 dias. Esses perodos, somados, totalizam 60 dias, de forma que se houver mais um dia de atraso, no perodo de um ano, a empresa est autorizada a suspender ou cancelar seu plano de sade. Ainda que seus atrasos tenham atingido 60 dias, se voc no tiver recebido o aviso comunicando a inadimplncia e suas conseqncias, a operadora no pode rescindir seu contrato. Se necessrio, procure os rgos de defesa do consumidor, ou recorra Justia para manter o vnculo contratual.

4.3. Cancelamento do contrato Ainda que a legislao permita o cancelamento implcito do consumidor, por meio da falta de pagamento, aconselhvel que uma solicitao formal seja enviada para a operadora, se o desejo for de cancelar o contrato. Exija que a confirmao da resciso contratual tambm seja feita por escrito pela operadora.


5. Onde e como fazer valer seus direitos1 passo: procure o fornecedorA melhor forma de resolver um problema amigavelmente. Por isso, o Idec recomenda que o consumidor tente, em primeiro lugar, entrar em contato com o fornecedor, expondo seu problema e exigindo uma soluo. importante formalizar a reclamao por carta, fax ou e-mail e guardar uma prova de que voc reclamou. Se optar por carta, envie-a com aviso de recebimento (AR) ou leve-a pessoalmente e exija um protocolo de recebimento. Se voc quiser ou se o caso exigir maior rigor, pode remet-la pelo Cartrio de Ttulos e Documentos. Nunca se esquea de guardar uma cpia da carta com voc e o AR/protocolo, pois so a prova de que a correspondncia foi enviada e recebida. O contato por telefone tambm pode ser utilizado, mas o canal menos recomendvel, pois o consumidor no ficar com uma prova de que reclamou de fato. Anote o dia e a hora em que fez a reclamao. Se a empresa dispuser de registro de reclamao (protocolo), pea o nmero e guarde.

2 passo: procure o ProconSe voc procurou o fornecedor e no conseguiu resolver o problema, ou se voc prefere no procur-lo, a alternativa entrar em contato com um rgo de defesa do consumidor. Procure o Procon de sua cidade, ou do Governo do Estado onde no existir o municipal. Ele ser o "intermedirio" entre voc e a empresa. O Procon no representa o consumidor judicialmente, as suas tentativas de negociao sero extrajudiciais. Os endereos dos Procons podem ser obtidos no site: http://www2.mj.gov.br/controleprocon/frmLogon.aspx

3o passo: procure a ImprensaIDECR. Dr. Costa Jnior, 356 05002-000 - SP - SP Tel.: (11) 3874-2150 www.idec.org.br

Uma outra forma de tentar resolver o seu problema e dar publicidade ao ocorrido, alertando outros consumidores, relatar o caso para a imprensa (jornais, revistas, rdios). Muitos deles tm espaos reservados para as queixas dos consumidores.

4o passo: Procure a Justia Juizado Especial Cvel ou Justia ComumCaso a empresa se recuse a resolver o problema, mesmo com a participao do rgo de defesa do consumidor, a sada recorrer Justia. Se a causa tiver valor de at 40 salrios mnimos, voc pode optar pelo Juizado Especial Cvel (JEC): mais rpido do que a Justia Comum, os procedimentos so mais simples, em primeira instncia no h necessidade de se recolher custas processuais, nem pagar honorrios advocatcios caso perca a ao, e nas causas de at 20 salrios mnimos a presena de advogado no obrigatria. Mesmo em causas de valor superior a 40 salrios mnimos ainda possvel recorrer ao JEC, desde que voc renuncie ao valor excedente. Em geral, na Justia Comum os honorrios advocatcios so mais altos. Caso a causa exceda 40 salrios mnimos e no valha a pena renunciar ao excedente, voc poder entrar com uma ao na Justia Comum. Para tanto, procure um advogado de sua confiana. Se voc no puder contratar um advogado, procure os locais que oferecem assistncia judiciria gratuita.


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