Identificando doenças hematológicas através da morfologia...
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Identificando doenças hematológicas através da morfologia
celular no hemogramaProf. Dr. Kleber Y. Fertrin
Departamento de Patologia ClínicaFCM-UNICAMP
O que entendemos como “doençashematológicas”?
“Não-malignas” “Malignas”
• Disorders of Red Cells• Disorders of Hemostasis and
Coagulation• Benign disorders of
Leukocytes, the Spleen and/or Immunoglobulins
• Acute Leukemias• Myeloproliferative Disorders• Lymphoproliferative
Disorders• Plasma Cell Discrasias
Fonte: Table of Contents, Wintrobe’s Clinical Hematology, 13th. Edition
Análise quantitativa “resumida”
VCM e RDW
Linfocitose Linfopenia
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Reticulócitos
Monocitose Monocitopenia
Eosinofilia Eosinopenia
Neutrofilia Neutropenia
AnemiaPoliglobulia
Análise quantitativa “resumida”
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Leucocitoses Leucopenias
AnemiaPoliglobulia
Reticulócito
VCMRDW
1. Há produção suficiente dos 3 tipos celulares?– ANÁLISE QUANTITATIVA
2. Há diferenciação celular adequada? – ANÁLISE QUALITATIVAMORFOLOGIA CELULAR
O que o hemograma nos diz?
Elementos que:• apoiam certos diagnósticos
• excluem certos diagnósticos
• guiam investigação complementar
O QUE DEVEMOS IDENTIFICAR?
Como fazemos isso?
Procurar sistematicamente porELEMENTOS DIAGNÓSTICOS
que permitam reconhecer doençashematológicas malignas e não-
malignas
Otimizando a morfologia para diagnosticar doenças hematológicas
• Passo A – Série branca
• Passo B – Série vermelha
• Passo C – Série plaquetária
Passo A: Série branca
• Suspeitas: leucocitose ou leucopenia; flags de “linfócito variante” ou “blasto”
• Diferencial de leucócitos– Automatizado ou manual– Microscopista experiente– Esfregaço, coloração e equipamento adequados
QUE ELEMENTOS PROCURAR?
• Contagem ≥ 20% blastos
Diagnóstico de leucemia aguda• Linfoblástica?• Mieloide?• Linhagem ambígua?
Mas e se for <20%?
Por que nos importarmos (tanto) com blastos?
• Contagem <20% blastos
Diagnósticos possíveis:• AINDA pode ser leucemia aguda• Síndrome mielodisplásica com excesso de blastos?• Neoplasia mieloproliferativa/mielodisplásica?
VERIFICAR A MORFOLOGIA DAS DEMAIS CÉLULAS…
Por que nos importarmos (tanto) com blastos?
ELEMENTO DIAGNÓSTICO #2
Ih, essa célulaestá tão feia /
parece estranha / está esquisita /
é “do mal”…
! Atenção para a classificação OMS 2016• LMA com alterações relacionadas a
mielodisplasia• Síndromes mielodisplásicas (SMD)
• SMD com excesso de blastos• SMD não classificável
• Neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas• Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
Blastos + displasia de granulócitos
• Diagnósticos possíveis– Neoplasias mieloproliferativas crônicas;– Neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas;– REACIONAL:
• Reação leucemoide a infecção ou inflamação• Infiltração medular (infecciosa – fungos, micobactérias,
neoplásica hematológica ou não…)
Blastos + desvio à esquerda
O que está faltando…?
• Neoplasias mieloproliferativas crônicas– Leucemia mieloide crônica (OMS 2016)
• Lembrar da basofilia>20% na fase acelerada
– Mielofibrose primária– Policitemia vera
• Poliglobulia e plaquetose associadas
Desvio à esquerda + basofilia(± blastos)
• NÃO EXCLUI neoplasia mieloproliferativacrônica
• Considerar causas REACIONAIS – 4 “I”s– Infecção– Inflamação– Infiltração medular– Iatrogenia (p.ex. G-CSF)
Desvio à esquerda sem basofilia
O que MAIS está faltando…?
• MUITO inespecífica, mas se associa a respostainflamatória intense (sepse, grandequeimado…)
! Não menospreze a possibilidade de associaçãoentre doença hematológica e infecção
Hipergranularidade: pense REACIONAL
• “reação leucoeritroblástica”– PENSE INFILTRAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA
• Maligna: hematológica ou não;• Não-maligna: fungos, micobactérias…
– Passo B (Série vermelha) será útil… (logo mais)
Desvio à esquerda e eritroblastose
• Considere eritropoese hiperproliferativa:1. Sangramento agudo maciço2. HEMÓLISE
Vá para o Passo B… (logo mais)
Eritroblastos com leucograma normal
• SEMPRE verificar morfologia– Raramente na atualidade: eritroblastos?– Linfoblastos?– Síndrome linfoproliferativa crônica
Linfocitoses
• SEMPRE verificar morfologia– Raramente na atualidade: eritroblastos?– Linfoblastos?– Síndrome linfoproliferativa crônica– Linfocitose reacional
• Epstein-Barr, CMV, dengue• 2ária a neoplasia? (p.ex. doença de Hodgkin)
Linfocitoses
ELEMENTO DIAGNÓSTICO #8:
“Neutropenia com hipersegmentação”
MegaloblastoseCarencial (B12, folato)
Medicamentosa
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Leucocitoses Leucopenias
Anemia
Desvio à esquerda
Poliglobulia
Hipergranularidade
Basófilo
Displasia
Blasto
HipersegMorfologialinfócito
Eritroblasto
Além do quantitativo...
• Distúrbios da eritropoese1. Poliglobulia
• Sem morfologia específica
2. Anemia precisa de avaliação quantitativa e qualitativa acurada
• Reticulócitos• VCM• RDW• Morfologia
Passo B: Série vermelha
ELEMENTO DIAGNÓSTICO #10:“Associando VCM e RDW”
RDW normal RDW aumentado
VCM< 80fL TalassemiaAnemia da inflamação
Ferropenia
VCM 80-99fL AplasiaEsferocitoseAnemia da inflamação
Ferropenia em recuperaçãoPoiquilocitoseSMD
VCM >99fL AplasiaHepatopatiaHipotireoidismo
MegaloblastoseSMDHemólise autoimune
Esferócitos
• CHCM > 35g/dl– Autoimune? Teste direto da antiglobulina– Hereditária? Curva de fragilidade osmótica
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Leucocitoses Leucopenias
Anemia
Desvio à esquerda
Poliglobulia
Hipergranularidade
Basófilo
Displasia
Blasto
HipersegMorfologialinfócito
Eritroblasto
Reticulócito
Morfologiahemácia
VCMRDW
Rouleaux
• Índices quantitativos:– Contagem de plaquetas (150-450 x109/L)– Volume plaquetário médio– PDW (<20%)– IPF
• Análise qualitativa:– (provas funcionais)– Morfologia?
Passo C: Série plaquetária
• Hiperesplenismo em doenças hematológicas– Doença de Gaucher– Hemoglobinopatia SC– Linfoma esplênico
• Doença de von Willebrand 2B
Causas hematológicas de plaquetopenia isolada
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Leucocitoses Leucopenias
Anemia
Desvio à esquerda
Poliglobulia
Hipergranularidade
Basófilo
Displasia
Blasto
HipersegMorfologialinfócito
Eritroblasto
Reticulócito
Morfologiahemácia
VCMRDW
Rouleaux
Morfologiaplaqueta
• Distúrbios da hemostasia– Deficiência de fator de coagulação– Trombose (se não for normal… Neoplasia? HPN?)
• Síndrome linfoproliferativa crônica– Indicação de biópsia? Esplenectomia diagnóstica?
• Portador de heterozigose para hemoglobinopatia (HbS ou HbC, por exemplo)
Ter um hemograma normal pode ser fundamental em:
Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW
Leucocitoses Leucopenias
Anemia
Desvio à esquerda
Poliglobulia
Hipergranularidade
Basófilo
Displasia
Blasto
HipersegMorfologialinfócito
Eritroblasto
Reticulócito
Morfologiahemácia
VCMRDW
Rouleaux
Morfologiaplaqueta
Agradecimentos
• Divisão de Patologia – HC-UNICAMP• Equipe da Seção de Hematologia• Equipe Administrativa
• Hemocentro – Campinas• Fernando Ferreira Costa• Maria de Fátima Gilberti• Helena Grotto
Contato:[email protected]