GRUPOS DE RISCO SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS...

Dra. Andréa Thives de Carvalho HoepersPediatra - hematologista e hemoterapêuta

HEMOSC e HU-UFSC

Trombose e anticoagulantes

GRUPOS DE RISCO

SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS E ABORDAGENS

Declaro não possuir conflitos de interesse

Os fatores que aumentam o risco em um indivíduo variam conforme:

- distribuição étnica e geográfica

- a presença de múltiplos fatores

- o sinergismo gen gen e gen ambiente

Rosendaal FR. Lancet. 1999;353 (9159):1167-73

GRUPOS DE RISCO –


GRUPOS DE RISCO –


Profilaxia ?Segurança

Eficácia

Como e para quem prescrever

Tempo de hospitalização

Mortalidade

custo

Trombose

Tratamento e profilaxia

Síndrome antifosfolípide catastrófica S. Asherson

Campeã Paralímpica de natação

- Maioria das crianças tem mais de uma condição para trombose.

- neoplasia fator de maior recorrência (p<0.001).

- aumento uso enoxaparina de 29% para 49% (p<0.001).

Raffini L et al.Pediatrics 2009;124:1001-8.

1. Fatores de riscos

2. Riscos de S pós-trombótica

3. Risco de recorrência

GRUPOS DE RISCO –


TEV=63%TSVC=18%EP=5%TRV=6%IA=10%

Goldenberg et al. NEJM 2004;351:1081-8

Sítios de trombose em crianças (n=84)

Biss T, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6.

Tromboembolismo venoso em crianças

0,7 a 4.9 : 100.000 na população geral5.3:10.000 crianças hospitalizadas

Grupos de risco para trombose na criança

Casos de trombose: 10% ao ano

TEV - Incidência na última década (USA): 1990 2001 20075,3* 34 * 58*

Raffini L et al.Pediatrics 2009;124:1001-8.Boulet SL et al. Pediatrics. 2012;130(4):e812-e820

70%

FATORES DE RISCOS

Distribuição bimodal

Período Neonatal Adolescência

Desenvolvimento hemostático - parâmetros de coagulação são idade dependente

Toulon P, et al. Thromb aemost 2016;116:9-16

Reino Unido

Canadá

Holanda

idade

númerode eventos

Chalmers A. Thromb Res.2006;118(1):3-12

Distribuição bimodal

Simioni P, et al. Hematología. 2016:83-90NowakGöttl U, et al. Blood.1999;94:367882

Sträter R, et al. Eur J Pediatr 1999;158(3):S1225Kenet G, et al. Stroke 2000;31:12838

Teber S, et al. Clin Appl Thromb Hemost.2010;16:2147

Trombose em crianças e neonatos

(Registro Italiano de Trombose em Crianças-RITI)

- Deficiência AT, PS,PC

- FV Leiden ( hetero, homo ou pseudo-homozigose)

- Protrombina variante G20210A (hetero ou homozigose)

- Hiperhomocisteinemia leve

- Disfibrinogenemias

- lipoproteína (a)

- Aumento FVIII e IX

- Hiperfunção fator IX (FIX Padua)

- Mutações protrombina (Yukuhashi, Padua 2, Belgrado)resistência à inativação pela AT

Trombofilia – prevalência e Risco TEV

Cameron C. et al. Pediatrics. 2011; 127(2): 347–57

Outras causas de mutações, hiperagregação plaquetária

1º Evento trombose portadores trombofilia >de 15 anos

Klaassen IL, et al. Blood. 2015;125(7):1073-77

Incidência estimada para aquele com um parente 1º grau sintomático

80% das adolescentes usam anticoncepcionais

- dismenorréia

- endometriose

- ovário policístico

- TRH insuficiência ovariana primária

- sangramento uterino disfuncional

- anticoncepção

Risco trombótico e anticoncepcionais

Aumento importante se associado com trombofilia - FVL 35 X

Risco 3 a 5 vezes TEV > em relação as não usuárias 20 vezes para trombose cerebral

progestágenos Aumento risco TVlevonorgestrel 3,6gestodeno 5,6desogestrel 7,3ciproterona 6,8dropirenona 6,3

O risco trombose é maior quanto maior a dose estrógeno

Risco trombose e uso de anticoncepcional

Risco > 3meses 1º ano = 7,0 (IC95% 5.1–9.6)1 a 5 anos = 3,6 (IC 95% 2.7– 4.8)

5 anos = 3.1 (IC 95% 2.5–3.8)

TromboprofilaxiaPresença de mais de um fator de risco considerar- Imobilizaçao- Neoplasia- Cirurgia recente- Fatores genéticos trombofilia


Trombose em adolescente

Chalmers A. Thromb Res2006;118(1):3-12

Fatores adquiridos de risco trombótico


Não identificado 22

Neoplasia 15

Doença cardíaca 4

D. Inflamatória intestinal 4

Paralisia Cerebral 4

Cirurgia membro inferior 3

Sinusite 3

S. Nefrótica 2

Trauma 2

Cirurgia SNC 2

Anomalia vascular congênita VCI 2

S do desfiladeiro 2

S de May–Thurner 1

Outras 11


Tromboembolismo venoso – fatores de risco

Risco de Trombose

Outras condições

• obesidade

• cetoacidose diabética

• fibrose cística

• s.intestino curto

• doenças auto-imunes

• gestação

Arash Mahajerin et al. Blood 2015;126:1111

Fatores de risco pré trombose

Prevalência dos fatores de risco adquiridos

Mahajerin A et al. Blood 2015;126:1111

Procedimentos endovasculares (Cateterismo, stents) diálise, plasmaferese.

Choi HS. Blood Res. 2016; 51(3): 164–70.

Prevalência dos fatores de risco adquiridos

Fatores de risco em trauma

Rockti score:

gravidade do trauma

escala Glasgow

transfusão sanguínea

Ventilação mecânica

cirurgia de grande porte

Mahajerin A. Haematologica. 2015;100(8):1045-50Yen et al. Pediatr Crit Care Med 2016;17:3991-99Connelly CL, et al. JAMA Surg2016 Jan;151(1):50-7

Risco criança hospitalizada

cateter venoso central

cuidado intensivo

ventilação mecânica

tempo internação

Risco trombose em trauma

Pontuação Modelo 3:

0 - 523 baixo risco <1%524 - 688 risco moderado 1 -5%689 - 797 risco elevado > 5%

29 a 33% relacionada a Cateter Venoso Central CVC

80% RN e 50% crianças - trombose em extremidade superior

Trombose relacionada a cateter

Goldenberg NA, et al. Pediatr Clin North Am. 2008 Apr. 55(2):305-22

Condições protrombóticas não apresentaram impacto importante norisco DVT em criança com cateter de curta duração, não hánecessidade de investigação trombofilias ou AL ou ACL nestecontexto.

KIDCAT study (KIDs with Catheter Associated Thrombosis)

Thom K, et al. J Thromb Haemost. 2014;12: 1610–15

Trombose relacionada a

cateter

Cateter não precisa ser mantido

Alto risco de embolização

Heparina ou HBPM3 a 5 dias

remover cateter

AVK ou BPM 6 semanas a

6 meses

Baixo risco de embolização

Remover o cateter

AVK ou BPM por 6 sem a 6

meses

Cateter precisa ser mantido

Heparina ou HBPM

5 a 7 dias

AVK ou BPM3 a 12 meses

HBPM profiláticaAté remoção cateter

Lancet 2009 374, 159-169

Trombose relacionada a cateter

Trombose em neonatos

> grupo de risco da população pediátrica

Incidência - 2,4 a 6,8/1000 admissões em UTI- 5,1 casos sintomáticos neonatos/100 000 nascidos

Predomínio discreto em meninos

trombose veia renal mais frequente manifestação TVP não relacionada a cateter

Saracco P et al. J Pediatr 2016;171:60-6 Nowak-Gottl et al N Engl J Med. 2004;351(11):1051-3

Schmidt B Andrew M. Pediatrics. 1995;96:939

- associado a cateter: 90% das complicações trombóticas arteriais80% das trombose venosas

- Policitemia/desidratação

- Choque

- Asfixia perinatal

- Doença cardíaca congênita

- natural de anticoagulantes (pnta C, S, AT)

- proteínas fibrinolíticas (plasminogênio)

Zadro R, Herak DC. Biochem Med 2012;22(3):298-310.

Trombose - fatores de risco em neonatos

Fatores maternos

- regulação vascular feto placentaria,

- geração de mediadores tromboinflamatório,

- êmbolos placentarios para vasos fetais

- oligohidrâminio

- estados trombóticos, pré-eclâmpsia, doenças autoimunes

Pós natal

thromboembolismo + combinações protrombóticas e

inflamatórias p ex. infecções e CVC

Saracco P et al. J Pediatr 2016;171:60-6

Kuhle S, et al. J Thromb Haemost 2003;1 (s1):OC419

- Trombose veia renal presente no primeiro dia de vida é relacionada a evento intraútero

- 89-72% unilateral - macro ou microhematúria, oligúria, insuficiência renal e trombocitopenia. - mutação FV e Lp (a) fatores de risco independentes

Trombose veia renal

AVE Perinatal

- 22ª semana gestação até 1 mês pós-natal

- Antes do nascimento = pré-natal, fetal ou intra-útero

- Período crítico:

final 2º trimestre gestação e 1º trimestre pós natal

- Sintomas: convulsão, apneia,

consciência, tonus muscular e/ou sucção

- 1:2300-5000 nascidos vivos

- AVE Isquêmico 1:3500 X Hemorrágico 1:16 000 nascidos vivos

- RN termo - artéria cerebral média E

- Fatores de risco para o 1º AVE isquêmico:- normalmente multifatorial- 50% sem fator de risco identificado

AVE Isquêmico

Elber et al. Pediatrics. 2011Hunt et al. Thromb Res. 2006 Monagle P et al. Chest. 2012;141(2):e737-801.

Anticoagulação AVE isquêmico neonatos

1º evento arterial relacionado a condição cardio-embólica

Recomendação de heparina (não fracionada ou BPM)

Anticoagulação/antiagregante plaquetário não recomendados

em geral -> o risco de recorrência baixo mesmo em

Trombose seio venoso.

Rutherford MA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97:F377–F384

- 1.2 a 13:100 mil/ano

- 1 mês a 10 anos -> 50% isquêmico X 50% hemorrágico

Recorrência:

- Perinatal: <1%

- 1 mês a 18 anos: 15 a 18%

- Cardiopatas: 5 X mais recorrência

AVE em crianças

paciente

sequela neuropsicomotora:- déficit cognitivo- hiperatividade- hemiparesia D- hipoafasia

Dupla heterozigoseMTHF C677T e A1298C

AVE isquêmico artéria cerebral média E

Fatores de risco com na análise multivariada (>OR )

PICC,

diagnóstico de ventrículo único/ síndrome hipoplasica E,

CVC percutâneo

Sangramento com REOP

História de circulação extracorpórea

Quilotórax

Ventilação mecânica

Neonatos

Giglia TM, et al JACC April 5, 2016;67:13

Risco em Cardiopatias

Risco em Cardiopatias

- Shunt sitêmico-pulmonar : Blalock- Taussing- Anastomose cavopulmonar: Glenn e Fontan- Próteses valvares: bioprótese pulmonar e tricuspide

metálica aórtica e mitral

Chalmers A. Thromb Res. 2006;118(1):3-12

Risco de Recorrência Trombose

Definição: Hipertensão venosa crônica devido- obstrução venosa residual, - insuficiência valvular- refluxo venoso.

Sintomas: edema, dor, dilatação de veais colaterais superficiais, dermatite de estase, ulceração envolvendo o membro afetado

Fatores de risco:

- Idade - obesidade - trombose venosa profunda (ipso-lateral e ilíaco-femoral), - recuperação lenta do quadro clínico- terapia anticoagulante inadequada.

Síndrome pós-trombótica

- Risco de Síndrome pós trombose em crianças = 23%, - Revisão (19 estudos) 977 pacientes risco de SPT = 26% (0-70%)

- Anticoagulante lúpico persistente 2 semanas pós o diagnóstico de TVP

- infecção ou inflamação com TVP não foi associada a maior risco.

Síndrome pós-trombótica - SPT

Goldenberg NA, et al. Haematologica 2010;95:1952-9Lyle CA, et al. Thromb Res. 2013 Jan;131(1):37-41.

- Estudo com 90 pacientes –> fatores risco/prognósticos:

- nº de vasos sanguíneos comprometidos- tempo de evolução- persistência do trombo- sem significancia estatística

Kumar R Thromb Res. 2015;135(2):347-51.

Síndrome pós-trombótica - SPT

Baixo riscoPós cirurgia, trauma, cateter

Resolução em até 6 semanas

Risco Standard FVIII <150U/dL

D-dímero <500ng/mL

< 3 fatores trombofílicos

Trombo não oclusivo

Alto riscoFVIII >150u/dL

D-dímeros >500ng/mL

>3 fatores trombofíicos

Trombo Oclusivo

Risco de persitência ou recorrência de trombose

Manco-Johnson, Blood 2006

Lanzkowsky's Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2016:p311

- Recorrência é incomum se removido fator risco CVC

-Mutação heterozigotos e fator (infecção ou inflamação)suspender X manter anticoagulação longo prazo

- Marcadores:

VHS, PCRelevação persistente FVIII, D-dímero, anticoagulante lúpico/anticardiolipinas IgG e IgManti-beta 2 glicoproteinafibrinogênio

- Persistência preditores :

pior prognóstico, recorrência e s.pós trombótica

Persitência ou recorrência de trombose

Abordagem de avaliação de risco e profilaxia

Modelo de risco trombótico

1. Pacientes com baixo nível de hipercoagulabilidade basal (sem trombofilia)

- fator precipitante evidente

2. Pacientes com alto nível de hipercoagulabilidade basal(trombofilia, múltiplos fatores)

- gatilhos subclínicos- idiopático ou fator inaparente

.

Kreidy R. Int J Vasc Med.2014;2014.

[email protected]

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