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Acerca das unidades e grandezas envolvidas na dosimetria e no

planejamento radioterpico no Sistema Internacional de Unidades,

julgue os itens a seguir.

Exposio uma grandeza fsica definida apenas para o ar e

dada em roentgen (R).

Dose absorvida corresponde energia depositada por unidade

de massa, dada em gray (Gy).

A dose equivalente leva em considerao no apenas a energia

absorvida, mas tambm o efeito biolgico, ponderando seus

valores de acordo com o tipo de tecido irradiado, tipo e energia

da radiao incidente. Esta grandeza dada em sievert (Sv).

Julgue os itens que se seguem, relativos dose na superfcie.

Para feixe de ftons, a dose na superfcie diminui com o

aumento da energia.

Para feixe de eltrons, a dose na superfcie aumenta com o

aumento da energia.

Quanto porcentagem de dose profunda (PDP), julgue os itens a

seguir.

Para um feixe de radiao de qualidade Q, a PDP, aps a

regio de mxima dose, diminui com o aumento da energia.

Considerando um feixe de cobalto 60 e um feixe de 6 MV, na

profundidade de 0,5 cm a PDP maior para o feixe de cobalto.

A cauda de bremsstrahlung ocorre por causa da contaminao

por ftons no feixe de eltrons.

O clculo de unidades monitoras para o tratamento de um paciente,

influenciado

pelo tamanho do campo de tratamento.

pela profundidade de prescrio.

pela radiao de fuga do cabeote.

Em relao a um tpico feixe de eltrons, julgue os itens seguintes.

A radioterapia com feixes de eltrons indicada para tumores

superficiais, porque a dose de radiao decai rapidamente com

a profundidade.

As curvas de isodose para eltrons sofrem um alargamento

lateral, medida que a profundidade aumenta. Esse fato

provoca grandes dificuldades quanto uniformidade, no uso de

campos de eltrons adjacentes.

O alcance teraputico corresponde distncia mxima de

penetrao os eltrons.

Julgue os prximos itens, acerca de radiocirurgia estereotxica.

O sistema de fixao essencial para garantir boa preciso.

Pode ser usado para o procedimento tanto feixe de ftons

provenientes de acelerador linear quanto de fontes de cobalto.

O feixe precisamente conformado ao volume-alvo,

aumentando a dose nos tecidos circunvizinhos.

Quanto aos radioistopos, suas emisses e aplicaes na terapia

com fontes no seladas descritos por James H. Thrall na segunda

edio de seu livro Medicina Nuclear, julgue os itens a seguir.

Os radionucldeos emissores de gama nico com energia entre

100 keV e 200 keV e meia-vida efetiva curta (menor que 12 h)

so os mais indicados para aplicao na terapia com fontes no

seladas.

A radioiodoterapia recomendada a casos de hipertireoidismo

ocasionados por tumores de hipfise, TSH ectpico e tumores

trofoblsticos.

A radioiodoterapia deve ser realizada pela administrao do

frmaco em doses iguais durante 5 a 10 dias consecutivos,

mantendo-se o paciente internado at que a exposio a outros

indivduos seja reduzida a nveis aceitveis.

O 153

Sm lexidronam indicado no tratamento paliativo da dor

ssea.

Julgue os itens a seguir, acerca do processo de planejamento

radioterpico descrito por F. M. Khan, em seu livro Physics of

Radiation Therapy, 2. ed.

A maior diferena entre o tratamento planejado pela

radioterapia conformacional 3D e a convencional o uso da

informao anatmica tridimensional em um sistema de

planejamento que permite uma melhor distribuio da dose de

acordo com os objetivos clnicos.

O clculo dos histogramas de dose-volume (DVHs) pode ser

realizado sem o delineamento das estruturas anatmicas corte

por corte, usualmente chamado de segmentao.

Os algoritmos de clculo para IMRT so basicamente os

mesmos da radioterapia conformacional 3D, exceto pelo

movimento dinmico do colimador multilminas.

Na radiocirurgia estereotxica, o formato quase esfrico da

cabea humana o maior desafio no planejamento, tornando-o

mais complexo que nas outras modalidades de tratamento.

Com relao a fracionamentos de tratamento e radiobiologia, julgue

os itens que se seguem.

Desde os primrdios da radioterapia, os tratamentos foram

fracionados e o primeiro critrio utilizado para determinar o

tempo de exposio do paciente foi a reao cutnea (dose-

eritema).

O princpio bsico da radioterapia a destruio de todas

as clulas tumorais com a destruio de clulas normais acima

do nvel de tolerncia dos tecidos.

A base dos esquemas de fracionamento de tratamento em

radioterapia dada pelo formato das curvas de sobrevivncia

celular para cada tecido, que determina a dose letal e a dose de

produo de danos subletais, bem como a capacidade de reparo

do dano subletal do tumor e das clulas de resposta tardia do

tecido normal.

O fracionamento em radioterapia determinado pelos cinco

erres da radiobiologia: capacidade de reparo do dano subletal,

repopulao, recrutamento, redistribuio no ciclo celular e

reoxigenao em clulas tumorais hipxicas.

O fracionamento convencional para radioterapia curativa est

compreendido entre 1,7 Gy e 2,2 Gy/frao, 5 dias/semana e

considerado conveniente, eficiente e efetivo.

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A utilizao de esquemas de fracionamento alterados, o uso de

modificadores de resposta tumoral e a associao da quimioterapia

radioterapia tm como objetivo aumentar as taxas de resposta ao

tratamento. Com relao a esse assunto, julgue os prximos itens.

Os estudos clnicos de regimes de fracionamento alterados

foram iniciados levando-se em considerao a capacidade de

reparo de tecidos normais de reao tardia, tempo de

duplicao celular tumoral e repopulao tumoral.

Um curso hiperfracionado de radioterapia aquele em que

mais de uma frao diria deliberada para o paciente, com

doses geralmente entre 1,2 Gy e 1,3 Gy/frao, com reduo

do nmero de dias total de tratamento e aumento de at 10% da

dose total para compensar o reparo celular tumoral devido a

dose baixa por frao.

Os esquemas acelerados de fracionamento devem ser

embasados em modelos que recalculem a nova dose total

necessria para manter a efetividade biolgica e comparem o

esquema aos outros existentes, como o modelo NSD e o

modelo linear quadrtico.

A demonstrao da presena das clulas hipxicas nos tumores

slidos criou o conceito de uma sensibilidade semelhante

irradiao entre as clulas e demonstrou que os

sensibilizadores, protetores e a radioterapia fracionada no

auxiliam na reoxigenao.

Os modificadores da resposta biolgica so protenas

imunomoduladoras que alteram a resposta biolgica do

organismo, potencializando a resposta imune do indivduo

contra o cncer. Fazem parte desse grupo substncias que

atuam indiretamente, mediando os efeitos antitumorais

(aumentando a resposta imunolgica s clulas neoplsicas) ou

diretamente nas clulas tumorais (substncias que atuam na

diferenciao celular e sobre os anticorpos monoclonais).

Julgue os itens que se seguem, relativos ao tratamento combinado

de radioterapia e quimioterapia.

A potencializao do efeito da radioterapia devido

concomitncia de actinomicina D, adriamicina e 5-fluoruracil

pode aumentar os efeitos colaterais agudos e tardios do

tratamento combinado.

A mitomicina-C no tem ao sobre as clulas hipxicas, no

podendo, portanto, ser utilizada como auxiliar na reoxigenao

tecidual.

A cisplatina e a adriamicina podem causar alteraes na

biomecnica coclear e ototoxicidade, com hipoacusia e

zumbido, principalmente quando associadas a radioterapia

local em pacientes tratados para neuroblastoma,

linfoepitelioma de rinofaringe e linfomas.

Os taxanes so drogas que bloqueiam o ciclo celular nas fases

G1 e M, que so as fases do ciclo mais sensveis aos efeitos

ionizantes da radiao.

No que concerne ao manejo da dor em pacientes com cncer

mediante radioterapia, julgue os itens a seguir.

A irradiao de meio-corpo no deve ser utilizada para o

tratamento de mltiplas leses sseas metastticas e mieloma

mltiplo, pois apresenta alta toxicidade e baixa eficcia

antilgica.

A radioterapia deve ser utilizada precocemente para o

tratamento da dor e preveno de deficit neurolgico, no caso

da sndrome da compresso aguda da medula espinal sem

indicao de neurocirurgia descompressiva.

A presena de cefaleia em pacientes portadores de tumores de

tronco cerebral um sintoma da sndrome de hipertenso

intracraniana, que sugere risco de herniao do tronco cerebral

iminente, constituindo indicao de radioterapia de urgncia.

Cerca de 60% dos pacientes com cncer tem um quadro de dor,

no qual o tratamento farmacolgico e as terapias invasivas no

obtm resposta antilgica, chamado de dor intratvel. Nesse

caso, a radioterapia uma opo teraputica para a maioria dos

pacientes com dor localizada.

A talamotomia um procedimento invasivo para o tratamento

da dor no responsiva ou refratria aos opioides em pacientes

com cncer. Devido morbimortalidade dos procedimentos

cirrgicos, a radiocirurgia uma opo de baixa morbidade

para substituir a talamotomia cirrgica.

Com relao ao diagnstico e tratamento das leucemias agudas

julgue os itens subsequentes.

Nas leucemias agudas hiperleucocitrias, extremamente

comum a ocorrncia de hiperviscosidade ou leucoestase, em

decorrncia da hipercelularidade e da dificuldade de circulao

dos aglomerados de clulas leucmicas flurem pela

microvasculatura. As manifestaes clnicas relacionadas com

os rgos afetados (sndrome de leucoestase) so diversas:

insuficincia respiratria por pneumopatia difusa, perturbaes

neurolgicas ligadas a insuficincia circulatria cerebral,

insuficincia renal e priapismo. A radioterapia craniana

profiltica tem como objetivo evitar a ocorrncia de

leucoestase cerebral.

Antes do incio do tratamento ou logo aps a quimioterapia,

pode ocorrer a sndrome de lise tumoral, que caracterizada

pela destruio macia de clulas malignas e pela consequente

liberao do seu contedo no espao extracelular. As

anormalidades metablicas observadas na sndrome de lise

tumoral incluem hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia

e hipocalcemia. A insuficincia renal aguda causada pela

deposio de cristais de uratos e(ou) cristais de fosfato de

clcio pode aumentar ainda mais os nveis j elevados de

potssio e fsforo, podendo culminar em uma arritmia cardaca

e na morte sbita.

A proptose unilateral ou bilateral pode ser uma apresentao

clnica inicial da leucemia mieloide aguda, correspondendo ao

sarcoma granuloctico, conhecido tambm como cloroma, que

um tumor slido raro, composto de clulas imaturas da srie

granuloctica. A radioterapia conformada pode ser utilizada no

tratamento desses tumores, e a complicao relacionada

retina a retinopatia da irradiao, com achados clnicos e

evoluo semelhantes aos da retinopatia diabtica.

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Com relao utilizao de radioterapia no tratamento de diversos

tumores benignos e malignos, julgue os itens a seguir.

O adenoma pleomrfico de partida uma neoplasia benigna

que deve ser tratado com radioterapia ps-operatria no caso

de comprometimento de lobo profundo da partida sem o

sacrifcio do nervo facial, primeira recidiva benigna e tumor

maior que 2 cm.

As pacientes portadoras de adenocarcinoma de endomtrio

EC Ia G2 submetidas a histerectomia abdominal total com

salpingo-ooforectomia tm indicao de radioterapia ps-

operatria na dose de 45 Gy em campos plvicos, sem

indicao de braquiterapia vaginal, devido baixa incidncia

de recidiva em manguito e ao risco de estenose vaginal.

A incluso do anel de Waldeyer no campo de tratamento

de linfomas no Hodgkin est indicado em alguns casos.

O campo que deve ser realizado para esse tratamento deve

incluir as cadeias de linfonodos retrofarngeos, da rinofaringe,

da base de lngua, pr-auriculares e submandibulares. A

principal complicao tardia envolvida nesse tratamento a

xerostomia, devido incluso da glndula partida no campo

de tratamento.

A radioterapia ps-operatria promove a reduo absoluta de

40% a 60% das taxas de recidiva local em pacientes com

carcinoma intraductal de mama.

A radioterapia de intensidade modulada do feixe (IMRT) no

tratamento de tumores da regio de cabea e pescoo reduz a

xerostomia devido restrio de dose nas glndulas partidas

em torno de 26 Gy.

O glioblastoma multiforme um tumor de sistema nervoso

central cuja frequncia aumenta com a idade, respondendo por

mais de 50% dos tumores cerebrais em pacientes acima de

60 anos de idade. O tratamento inclui resseco cirrgica da

leso, quando ressecvel, radioterapia ps-operatria com

radiocirurgia estereotxica e associao de temozolamida. Esse

tratamento combinado aumentou as taxas de resposta e de

sobrevida dos pacientes nos ltimos anos.

A osteorradionecrose de mandbula uma complicao tardia

da radioterapia da regio de cabea e pescoo que ocorre, na

maioria das vezes, aps cinco anos de tratamento. Doses

elevadas de radiao podem produzir danos irreversveis a

ostecitos e microvasculatura ssea, e, quando associadas a

trauma ou dentes em precrio estado de conservao, podem

aumentar o risco de osteorradionecrose. A osteorradionecrose

de mandbula tambm achado comum em pacientes com

cncer de mama, mieloma mltiplo e osteoporose, em uso de

bifosfonatos.

Julgue os itens que se seguem, relativos a incidncia, mortalidade,

abordagem teraputica e manejo de efeitos colaterais de tumores.

O cncer de pulmo o tipo mais comum de cncer no mundo,

e o tabagismo considerado a principal causa isolada evitvel

de cncer no Brasil. Em 2010, estima-se o surgimento de

17.800 novos casos entre homens e de 9.830 nas mulheres.

A letalidade alta devido baixa frequncia de sintomas nos

estgios iniciais da doena e ao diagnstico tardio. A

radioterapia associada a quimioterapia utilizada no

tratamento dos carcinomas no de pequenas clulas, com

radioterapia externa e doses em torno de 45 Gy, associada a

radioterapia craniana profiltica.

O carcinoma de reto tem um padro de disseminao

peritoneal por extenso direta para a superfcie peritoneal por

se encontrar abaixo da reflexo peritoneal. Tumores que

atingem a linha pectnea apresentam drenagem para a regio

inguinal e tm indicao de irradiao das cadeias inguinais. A

assimetria e a variao anatmica da regio inguinal de cada

paciente devem ser levadas em considerao para o clculo de

profundidade dos linfonodos inguinais e a deciso de uso de

ftons ou eltrons.

No tratamento de tumores de colo uterino e reto com

radioterapia externa, o risco de complicaes intestinais

mnimo, pois a DT 5/5 para complicaes aps a irradiao de

um tero das alas intestinais de 50 Gy e a DT 50/5 de

60 Gy, e a dose prescrita associada a quimioterapia de 45 Gy.

Um paciente de 5 anos de idade, com um tumor no ngulo

cerebelopontino e disseminao menngea com citologia

liqurica positiva para malignidade, cujo diagnstico provvel

seja de meduloblastoma com prognstico desfavorvel, dever

ter seu manejo clnico embasado na resseco cirrgica,

radioterapia e quimioterapia ps-operatrias; o campo de

radioterapia deve incluir o crnio e o neuroeixo, sem

necessidade de incluso da placa cribriforme. Alm disso, nas

junes dos campos, devem ser utilizadas tcnicas para evitar

sobredosagem e subdosagem como angulao de colimadores,

da mesa de tratamento e mudanas programadas da rea de

juno dos campos.

Para o tratamento do cncer de mama em pacientes submetidas

a mastectomia, pode ser utilizada a radioterapia com feixe de

eltrons. A energia frequentemente escolhida para que a dose

na interface parede-pulmo seja de 80%. Essa escolha visa

preservar o pulmo e tambm considera o fato de a parede

torcica ser uma estrutura superficial.

A radioterapia de resgate em pacientes submetidos a

prostatectomia radical com alto risco de recidiva local, quando

realizada no ps-operatrio de forma imediata, aumenta a

sobrevida livre de progresso clnica e bioqumica, a sobrevida

livre de metstases e a sobrevida global.

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Nesta prova, faa o que se pede, usando o espao para rascunho indicado no presente caderno. Em seguida, transcreva o texto para

a FOLHA DE TEXTO DEFINITIVO DA PROVA DISCURSIVA, no local apropriado, pois no sero avaliados fragmentos

de texto escritos em locais indevidos.

Qualquer fragmento de texto alm da extenso mxima de linhas disponibilizadas ser desconsiderado.

Na folha de texto definitivo, identifique-se apenas no cabealho da primeira pgina, pois no ser avaliado texto que tenha qualquer

assinatura ou marca identificadora fora do local apropriado.

De acordo com a estimativa 2010 da Incidncia de Cncer no Brasil do INCA/MS, o nmero de

casos novos de cncer de prstata estimado para o Brasil no ano de 2010 ser de 52.350. Esse valor

correspondem a um risco estimado de 54 casos novos a cada 100 mil homens. Em valores absolutos, o

cncer de prstata o sexto tipo de cncer mais comum no mundo e o mais prevalente em homens,

representando cerca de 10% do total de cncer. As taxas de incidncia desse tipo de cncer so cerca de

seis vezes maiores nos pases desenvolvidos, comparados aos pases em desenvolvimento.

Mais do que qualquer outro tipo de cncer, esse considerado o cncer da terceira idade, uma

vez que cerca de trs quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento que vem

sendo observado nas taxas de incidncia pode ter sido influenciado especialmente em regies onde o

rastreamento por meio do teste antgeno prosttico especfico (PSA) comum. No Brasil, esse aumento

nas taxas de incidncia ao longo dos anos pode ser decorrente do aumento da expectativa de vida da

populao, da evoluo dos mtodos diagnsticos e da melhoria da qualidade dos sistemas de informao

do pas.

A mortalidade por cncer de prstata apresenta uma magnitude mais baixa que a incidncia,

contudo o perfil ascendente semelhante. Considerando tratar-se de um cncer de bom prognstico,

quando diagnosticado e tratado oportunamente, programas de controle da doena so aplicveis para a

reduo da mortalidade. Em geral, a sobrevida mdia mundial estimada em cinco anos de 58%. Nos

pases desenvolvidos, essa sobrevida passa para 76% e nos pases em desenvolvimento, para 45%.

Brasil. Ministrio da Sade. INCA. Estimativas 2010: incidncia de cncer no Brasil. Internet: (com adaptaes).

Considerando que o texto acima tem carter unicamente motivador, redija um texto dissertativo acerca do seguinte tema.

PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CNCER INICIAL DE

PRSTATA POR MEIO DE TCNICAS DE RADIOTERAPIA

Ao elaborar seu texto, aborde, necessariamente, os seguintes aspectos:

< rastreamento do cncer de prstata, levando em considerao as Diretrizes de Rastreamento para o Cncer de Prstata do

Ministrio da Sade/INCA e exames para diagnstico da neoplasia;

< indicadores clinicopatolgicos para tratamento com braquiterapia exclusiva por implante permanente de sementes de iodo-125

em pacientes portadores de cncer de prstata inicial com prognstico favorvel;

< benefcios da utilizao das tcnicas de radioterapia conformacional e radioterapia de intensidade modulada do feixe (IMRT)

sobre efeitos colaterais agudos e tardios do tratamento no reto, em comparao radioterapia convencional.

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