INCIDÊNCIA DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL EM...
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Caroline Paola Mena Merino Carvalho RA: 001200400119 Grazielle Cristine Ferraz Sacrini Paris RA: 001200400939 INCIDÊNCIA DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL EM NEONATOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO BRAGANÇA PAULISTA 2007
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Caroline Paola Mena Merino Carvalho
RA: 001200400119
Grazielle Cristine Ferraz Sacrini Paris
RA: 001200400939
INCIDÊNCIA DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL EM
NEONATOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
SÃO FRANCISCO
BRAGANÇA PAULISTA
2007
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Caroline Paola Mena Merino Carvalho
RA: 001200400119
Grazielle Cristine Ferraz Sacrini Paris
RA: 001200400939
INCIDÊNCIA DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL EM
NEONATOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
SÃO FRANCISCO
BRAGANÇA PAULISTA
2007
Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação da Prof.ª Patrícia Teixeira Costa, como exigência parcial para a conclusão do curso de graduação.
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CARVALHO, Caroline Paola Mena Merino; PARIS, Grazielle Cristine Ferraz Sacrini. Incidência de extubação acidental em neonatos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 04 de dezembro de 2007 pela banca examinadora constituída pelos professores Prof.ª Patrícia Teixeira Costa
USF – Orientadora Temática
Prof.ª. Ms. Rosimeire Simprini Padula
USF – Orientadora Metodológica
Ftª. Gianna Carla Cannonieri
USF - Banca Examinadora
6
À Professora e Orientadora Patrícia Teixeira Costa
Pela constante paciência, por transmitir-nos
sugestões e ensinamentos valiosos e críticas
construtivas durante todo o processo de aprendizado ao
longo desta importante e inesquecível trajetória de
nossas vidas.
7
AGRADECIMENTOS
A conclusão desta Monografia só ocorreu pelo auxílio de inúmeras pessoas especiais:
À Deus em primeiro lugar, inspiração primeira.
Aos nossos pais, pelos incentivos transmitidos durante esta caminhada, ensinando-nos
que o sentimento de força e garra superam todos os obstáculos que parecem intransponíveis,
fazendo-nos seguir em frente.
Aos brilhantes e sábios professores do Curso de Fisioterapia que contribuíram
decisivamente para a nossa formação pessoal, acadêmica e profissional.
Ao diretor do Hospital Universitário São Francisco, Luís Fernando Fabri, que autorizou-
nos a realizar a coleta de dados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal referente à
monografia.
Aos profissionais da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e do Arquivo Geral do
Hospital Universitário São Francisco, que permitiram e colaboraram conosco durante todo o
período de realização desta monografia.
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Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida com paixão, perder
com classe e vencer com ousadia pois o triunfo pertence a quem se atreve...
A vida é muita para ser insignificante.
(Charles Chaplin)
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CARVALHO, Caroline Paola Mena Merino; PARIS, Grazielle Cristine Ferraz Sacrini. Incidência de extubação acidental em neonatos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco; 2007. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área de Ciências Biológicas e da Saúde, Bragança Paulista.
RESUMO
Introdução: O neonato apresenta muitas diferenças anatômicas e fisiológicas, algumas são protetoras e funcionais em um bebê saudável mas também podem contribuir para complicações em um bebê doente ou comprometido Essas diferenças anatômicas e fisiológicas dos neonatos podem aumentar as chances de complicações respiratórias, necessitando, muitas vezes, de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A extubação acidental expõe o paciente a riscos de nova intubação como trauma da via aérea e cavidade oral além da predisposição à hipoxemia, bradicardia e, até mesmo, ao óbito. Desse modo, é interessante a elaboração de medidas preventivas, eficazes e seguras e a identificação dos fatores contribuintes da extubação acidental, com o intuito de reduzir ou eliminar tal ocorrência. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o número de extubações acidentais em neonatos intubados, sob ventilação mecânica, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco e comparar as complicações associadas à extubação acidental e sua influência na evolução do neonato. Método: Este trabalho foi desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco no período entre 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007, no qual foram incluídos neonatos intubados, sob ventilação mecânica, que foram extubados acidentalmente e excluídos os neonatos intubados que foram extubados de forma programada, seguindo qualquer protocolo de desmame. Foram analisados os prontuários hospitalares dos neonatos e uma ficha de avaliação para coleta de dados . Os dados obtidos na pesquisa foram analisados por meio de valores absolutos e apresentados os resultados em gráficos e tabelas. Resultados: No período estudado, 138 neonatos foram internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco. Destes, 38 neonatos foram submetidos à intubação traqueal e 9 (23,70%) foram extubados acidentalmente e reintubados (100%); apenas 2 (22,20%) neonatos apresentaram complicações respiratórias após reintubação e 3 (33,30%) evoluíram para óbito. Conclusão: Este estudo mostrou uma alta incidência de extubação acidental em neonatos submetidos à intubação traqueal, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco. Palavras chaves: incidência, neonatos, ventilação mecânica, intubação, extubação acidental.
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ABSTRACT Introduction: The newborn has many anatomical and physiological differences which some of them are functional and protective in a healthy baby, but may also increase complications in an ill or compromised baby. Those newborn’s anatomical and physiological differences may increase the incidence of respiratory complications, requiring endotracheal intubation and mechanical ventilation. The extubation accidental endangers the patient with new intubation such as airway trauma and oral cavity, predisposition to hypoxemia, bradycardia and even to death. Therefore it is very important the adoption of the preventive care, safe and effective, and the discovering of factor that contribute in extubation accidental, intending to reduce or eliminate that event. Objective: The aim of this work is to evaluate the numbers of extubation accidental in intubed newborns under mechanical ventilation and hospitalized at the Newborn’s Intensive Therapy Unit in the São Francisco University Hospital, and to compare the complications associated to the extubation accidental and it’s influence in the newborn evolution. Method: This work has been conceived at the Newborn’s Intensive Therapy Unit in the São Francisco University Hospital between February 1st and June 30th 2007, where intubed newborns have been included, under mechanical ventilation, with extubation accidental and excluded the newborns that have been extubated under schedule following any protocol of weaning. An evaluation inventory for data collecting and hospital records have been analyzed. The data from the research have been analyzed by absolute values and presented in tables and graphs. Results: In the research time, 138 newborns was hospitalized at the Newborn’s Intensive Therapy Unit in the São Francisco University Hospital. From those, 38 newborns was submitted to the tracheal intubation and 9 (23,70%) was accidentally extubed and reintubed (100%). Only 2 (22,2%) newborns had respiratory complications after reintubation and 3 (33,3%) died. Conclusion: This work shows a high incidence of extubation accidental in newborns submitted to the tracheal intubation and hospitalized at the Newborn’s Intensive Therapy Unit in the São Francisco University Hospital. Keywords: incidence, newborns, mechanical ventilation, intubation, extubation accidental.
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LISTA DE SIGLAS
A/C - Assisto/Controlada
BIPAP - Pressão positiva em dois níveis de pressão na via aérea
CPAP - Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
FiO2 - Fração Inspirada de Oxigênio
FR - Freqüência Respiratória
IMV - Ventilação Mandatória Intermitente
INT - Intubação Nasotraqueal
IOT - Intubação Orotraqueal
IPPV - Ventilação com pressão positiva intermitente
PaCO2 - Pressão arterial de gás carbônico
PaO2 - Pressão arterial de oxigênio
PCV - Ventilação com Pressão Controlada
PEEP - Pressão Positiva no final da expiração
PIP - Pressão Inspiratória Positiva
PSV - Ventilação com Pressão de Suporte
SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
Tinsp - Tempo Inspiratório
USF - Universidade São Francisco
VC - Volume Corrente
VM - Ventilação Mecânica
VMI - Ventilação Mecânica Invasiva
VMNI - Ventilação Mecânica Não-Invasiva
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Número de neonatos intubados e não-intubados ............................................. 27
GRÁFICO 2. Incidência do peso em neonatos sob intubação traqueal ................................. 28
GRÁFICO 3. Incidência da classificação de Apgar em neonatos intubados ......................... 29
GRÁFICO 4. Incidência de extubação programada e acidental ............................................ 30
GRÁFICO 5. Incidência de reintubação traqueal nos neonatos extubados acidentalmente ....
.................................................................................................................................................. 31
GRÁFICO 6. Incidência de complicações respiratórias em neonatos reintubados ............... 32
GRÁFICO 7. Incidência de laringite pós-extubação e do uso de inalação com adrenalina em
neonatos extubados ................................................................................................................. 33
GRÁFICO 8. Incidência da evolução para óbito ou alta em neonatos extubados
acidentalmente ........................................................................................................................ 34
GRÁFICO 9. Incidência da evolução para óbito ou alta em neonatos extubados
programadamente .................................................................................................................... 35
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Patologias associadas dos neonatos extubados acidentalmente e a sua evolução
para óbito ou alta ..................................................................................................................... 36
TABELA 2. Valores máximos e mínimos de três parâmetros ventilatórios utilizados nos
neonatos extubados acidentalmente ........................................................................................ 37
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SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 13
1.1.Intubação endotraqueal ..................................................................................................... 14
1.2.Ventilação mecânica neonatal ........................................................................................... 15
1.3.Ventilação mecânica não invasiva .................................................................................... 17
1.4.Ventilação mecânica invasiva ........................................................................................... 18
1.5.Desmame da ventilação mecânica .................................................................................... 20
1.6.Extubação .......................................................................................................................... 21
2.OBJETIVO ......................................................................................................................... 24
2.1.Objetivo geral .................................................................................................................... 24
2.2.Objetivo específico ........................................................................................................... 24
3.MÉTODO ........................................................................................................................... 25
3.1.Local .................................................................................................................................. 25
3.2.Critérios de inclusão .......................................................................................................... 25
3.3.Critérios de exclusão ......................................................................................................... 25
3.4.Materiais ........................................................................................................................... 25
3.5.Método .............................................................................................................................. 26
3.6.Análise dos Dados ............................................................................................................. 26
4.RESULTADOS .................................................................................................................. 27
5.DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 38
6.CONCLUSÃO .................................................................................................................... 42
7.CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 43
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................44
ANEXOS ................................................................................................................................ 47
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1. INTRODUÇÃO
Durante o período do desenvolvimento intra-uterino, o sistema respiratório sofre
alterações estruturais. A formação total das vias aéreas ocorre por volta de dezesseis semanas
de idade gestacional, no período pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar fetal. Entre a
décima sexta e a vigésima quarta semana, no período canicular, as vias aéreas têm aumento de
seu calibre. As vias aéreas pré-acinares crescem, ocorre o desenvolvimento dos bronquíolos e
a formação dos ácinos entre vinte e quatro e trinta e seis semanas, no período sacular. Depois
do nascimento, tem-se continuidade do crescimento das vias aéreas, onde seu diâmetro é
dobrado e seu comprimento triplicado até a fase adulta (FRIEDRICH et al., 2005). O desenvolvimento dos alvéolos se inicia por volta das vinte e oito semanas de
gestação, no período sacular do desenvolvimento pulmonar; esse processo de formação ocorre
até os três anos de vida pós-natal, multiplicando-se e aumentando o seu volume até o início da
fase adulta. Posteriormente, devido a esse padrão de desenvolvimento, espera-se que fatores
pré-natais e pós-natais precoces gerem reações sobre o crescimento pulmonar. Portanto,
qualquer período do desenvolvimento pulmonar pode estar susceptível a danos por vários
fatores, levando a um risco de modificação do seu padrão normal de desenvolvimento
(FRIEDRICH et al., 2005).
O neonato apresenta muitas diferenças anatômicas e fisiológicas, algumas são protetoras
e funcionais em um bebê saudável mas também podem contribuir para complicações em um
bebê doente ou comprometido (FRIEDRICH et al., 2005).
Em relação às diferenças anatômicas, incluem-se laringe alta, onde se permite,
teoricamente, que o recém-nascido respire e degluta ao mesmo tempo até aproximadamente
três a quatro meses de vida; o tecido linfático amigdaliano pode estar espessado, podendo
contribuir para a obstrução das vias aéreas superiores; o neonato apresenta aproximadamente
um vinte avos da área da superfície alveolar do adulto e o diâmetro das vias aéreas é menor,
assim, as chances de obstrução e colapso das vias aéreas são maiores; a caixa torácica é
cartilaginosa e sua forma é circular no plano horizontal, no neonato. Existem canais para
ventilação colateral nos pulmões; dentre eles, existem os Canais de Lambert, que ligam o
bronquíolo terminal ao alvéolo e os Poros de Kohn que ligam alvéolo a alvéolo. Esses canais
não são totalmente formados no neonato. Os lobos médio e superior direito apresentam uma
quantidade menor de canais colaterais, podendo estar associado com uma maior incidência de
atelectasia dos mesmos (SCOT et al., 1994).
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Em relação às diferenças fisiológicas, existe uma redução da complacência pulmonar do
neonato já que, nesta fase, ainda há uma baixa produção de surfactante, com isso, são
necessárias maiores pressões de insuflação, mantendo o volume pulmonar e os neonatos
precisam trabalhar mais para ventilar seus pulmões. O padrão respiratório do neonato é
irregular, ocorre apnéia e compensação das dificuldades respiratórias através do aumento da
velocidade ao invés da profundidade da ventilação, mantendo o volume minuto. Os neonatos
dormem em torno de dezoito a vinte horas por dia e podem passar oitenta por cento do seu
sono de forma agitada, onde ocorrem movimentos rápidos dos olhos (REM). No sono REM,
ocorre um aumento do trabalho respiratório devido à diminuição do tônus muscular postural
e, se este for global, ficando muito tempo em sono REM, tem-se distorção da caixa torácica já
que sua parte superior se move para dentro quando o diafragma se contrai. O diafragma do
neonato contém em torno de vinte e cinco por cento de fibras musculares do tipo um,
resistentes à fadiga, comparado com cinqüenta por cento, no adulto. Essa pouca quantidade de
fibras diafragmáticas aumenta a chance de fadiga do neonato (SCOT et al., 1994).
Como se observa, essas diferenças anatômicas e fisiológicas dos neonatos podem
aumentar as chances de complicações respiratórias, necessitando, muitas vezes, de intubação
endotraqueal e ventilação mecânica (SCOT et al., 1994).
1.1.Intubação endotraqueal
A intubação endotraqueal é um ato concreto de uma via aérea segura, sendo um
procedimento que consiste na colocação de um tubo por via nasal ou oral, com a finalidade de
atingir a traquéia, quando se necessita de ventilação mecânica (VM), sendo feita de forma
rápida, garantindo a vida do paciente. Os critérios utilizados para a intubação são,
primariamente, clínicos, e consistem em avaliação do paciente, equipamentos necessários,
seleção do tubo endotraqueal e medicação endovenosa para a intubação. É essencial uma
sedação adequada antes de tentar a intubação, podendo ser feita por via orotraqueal,
nasotraqueal ou através da traqueostomia. A intubação nasotraqueal é mais complexa e mais
desconfortável para o paciente; a intubação orotraqueal é mais fácil e provoca menor
desconforto para o paciente, mas é necessária grande habilidade para a colocação do tubo.
Através da traqueostomia, ocorre a intubação direta na traquéia, realizada somente quando
ocorre obstrução acentuada das vias aéreas superiores ou quando o paciente permanece por
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um longo período sob ventilação mecânica, ou, até mesmo quando a intubação nasotraqueal
ou orotraqueal estiver gerando problemas. O processo de intubação pode gerar algumas
complicações como o traumatismo de gengiva com anormalidade futura nos dentes, lesões de
língua e orofaringe, perfuração do esôfago e laceração das cordas vocais. Pode ocorrer
também o estridor inspiratório que ocorre após a remoção do tubo traqueal, chamado de
laringite pós-extubação, que está mais comumente presente em crianças de um a quatro anos.
O tratamento desta complicação está baseado na utilização de corticoesteróides por via
endovenosa ou inalatória, porém, ainda ocorrem quadros prolongados e intensos de laringite,
e às vezes, evoluem para insuficiência respiratória e reintubação traqueal . Para otimizar esse
tratamento, faz-se o uso de adrenalina via inalatória, a qual proporciona uma ação imediata,
alcançando seu máximo feito em minutos (FERNANDES et al., 2001; GARROS, 2001).
Portanto, a intubação não é isenta de complicações, todavia, não deixa de ser considerada uma
medida eficiente em situações onde é necessária a instalação de vias aéreas artificiais,
assegurando de modo eficaz a função ventilatória em neonatos incapazes de realizá-la
espontaneamente (COSTA et al., 1999; EMMERICH, 2001; AMANTÉA et al., 2003).
1.2.Ventilação mecânica neonatal
Em unidades de tratamento intensivo pediátrico, o uso da VM é a principal estratégia
para o manejo de pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda e Crônica. Sabe-se que
quanto maior a gravidade de uma doença pulmonar, maior é o risco de lesão pulmonar
secundária a tratamentos intensivos. Dessa forma, a escolha da estratégia de VM que
incorpore os princípios básicos da ventilação gera uma proteção pulmonar, acelera a
recuperação e reduz a morbidade pulmonar (ROTTA et al., 2007).
No entanto, existem complicações associadas ao uso da ventilação mecânica. O
barotrauma correlaciona-se à distorção das vias aéreas distais quando submetidas à pressão
positiva, alterando a aeração do parênquima pulmonar e gerando um aumento da necessidade
de ventilação, propiciando a amplificação da lesão das vias aéreas. O volutrauma define-se
como lesões pulmonares secundárias e repetidas distensões (provavelmente por altos volumes
e fluxos inspiratórios) e pressurização do tórax, causando dano alveolar difuso, reações
inflamatórias e alteração da permeabilidade vascular. O biotrauma determina-se por alterações
18
inflamatórias promovidas por mediadores inflamatórios, em decorrência das lesões celulares
provocadas pelo suporte ventilatório. A toxicidade do oxigênio correlaciona-se com altas
frações de oxigênio inspiradas que podem causar diretamente lesão no epitélio e do endotélio
do trato respiratório, levando ao edema pulmonar e, conforme o edema pulmonar progride, o
extravasamento de proteínas leva a uma redução das propriedades do surfactante, reduzindo a
tensão superficial alveolar, contribuindo para o colapso dos alvéolos (SARMENTO, 2007;
FILHO, 1998).
Na administração de altas pressões e/ou altos volumes durante a ventilação mecânica, a
incidência de pneumotórax é alta, principalmente quando se faz necessário o uso de
assistência ventilatória, CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas) e PEEP (Pressão
expiratória final positiva). Para isso, existem estratégias protetoras nas quais são empregados
baixos volumes corrente e pressão inspiratória, com o intuito de reduzir o aparecimento de
pneumotórax e outras complicações como também a mortalidade (BRUNHEROTTI et al.;
2003).
No pulmão sadio, independentemente do modo ventilatório utilizado, o Volume
Corrente (VC) é distribuído equilibradamente durante toda inspiração, pela complacência
homogênea em várias áreas pulmonares; além de tolerar muito bem uma VM com um VC
suprafisiológico e pressões relativamente altas, causando poucos danos ao pulmão (ROTTA et
al., 2007).
A VM em neonatos tem a função de reduzir a alteração da relação ventilação/perfusão,
mantendo a Pressão Arterial de Oxigênio (PaO2) normal, melhorando a ventilação alveolar,
diminuindo o trabalho respiratório e reexpandindo as áreas colabadas (RUGOLO, 2000).
A VM tem como objetivo promover oxigenação do sistema respiratório, melhorando a
ventilação alveolar, em pacientes com dificuldade de respirar satisfatoriamente e de forma
espontânea. Sua utilização é feita diante de parâmetros clínicos (gasometria, volume corrente,
freqüência respiratória, volume minuto, entre outros) e de uma avaliação funcional
respiratória. Apresenta duas formas: ventilação mecânica não invasiva e ventilação mecânica
invasiva (COSTA et al., 1999).
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1.3.Ventilação mecânica não invasiva
A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) envolve modalidades em que ocorre
aumento da ventilação alveolar e redução do trabalho respiratório, não havendo necessidade
de implantar uma prótese invasiva. As modalidades mais utilizadas da VMNI são a Pressão
positiva contínua em vias aéreas (CPAP), Pressão positiva em dois níveis de pressão na via
aérea (BIPAP) e Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV). O objetivo da VMNI é
melhorar a fadiga dos músculos respiratórios e a Capacidade Residual Funcional, através da
redução de áreas de atelectasia e melhora da troca gasosa. Apresenta vantagens como a
preservação da fisiologia das vias aéreas, flexibilidade para instalar e descontinuar a
ventilação mecânica, menor necessidade de sedação, menor risco de hipotensão, menos
complicações associadas ao tubo endotraqueal, maior conforto do indivíduo e preservação da
linguagem e deglutição. Suas desvantagens são: maior risco de vômitos, broncoaspiração,
dependência do esforço e sincronização do paciente, escape de ar pela má colocação da
máscara, escoriações ao redor do nariz pelo uso de prongas nasais e barotrauma. Esse tipo de
ventilação promove a diminuição do esforço da musculatura respiratória, podendo ser
utilizado nos pacientes crônicos que não estão necessariamente internados (COSTA et al.,
1999; SILVA et al., 2003; LOH et al., 2007).
O CPAP nasal é uma modalidade ventilatória que visa a manutenção da pressão positiva
contínua nas vias aéreas durante a respiração espontânea (RUGOLO, 2000).
Os efeitos fisiológicos apresentados pelo CPAP caracterizam-se por aumento da
Capacidade Residual Funcional e o volume de gás torácico, prevenção de colapso alveolar,
diminuição da resistência das vias aéreas, proteção do sistema surfactante e regularização do
trabalho respiratório (RUGOLO, 2000).
A utilização do CPAP é estabelecida em casos de Síndrome do Desconforto
Respiratório, Apnéia da Prematuridade, Doença da Membrana Hialina, Síndrome de
Aspiração de Mecônio, Cardiopatia Congênita, Pós-operatórios, e pós-extubação (RUGOLO,
2000).
Em relação à pós-extubação, o CPAP nasal facilita a transição para a respiração
espontânea do neonato, reduzindo a incidência de apnéia e atelectasia pós-extubação,
proporcionando um desmame precoce e bem sucedido (RUGOLO, 2000).
A pressão adequada para uma boa oxigenação é CPAP de 5 cm H2O, podendo estender-
se até 8 cm H2O. Caso seja necessário o aumento do valor do CPAP, é indicada outra
20
modalidade ventilatória para o fornecimento de uma maior assistência ventilatória
(RUGOLO, 2000).
O neonato mantido em CPAP nasal deve ser constantemente monitorizado com
oxímetro de pulso e hemogasometria (RUGOLO, 2000).
As complicações apresentadas pelo CPAP nasal incluem: extravasamento de ar,
deslocamento e obstrução das prongas, distensão abdominal, deformidades nasais, lesão e
necrose do septo nasal (RUGOLO, 2000).
Conclui-se que o CPAP nasal é uma tecnologia aplicada no cuidado neonatal que
comprovadamente melhora o prognóstico respiratório conforme a redução do tempo de
intubação traqueal e agressão broncopulmonar, evitando o colapso alveolar pelo fato de
fornecer pressão positiva contínua nas vias aéreas inferiores (LOPES, 2000; LOH et al.,
2007).
A modalidade BIPAP é constituída por um suporte respiratório em dois níveis
pressóricos: pressão inspiratória nas vias aéreas e CPAP ou pressões expiratórias finais. Os
efeitos fisiológicos com o uso dessa modalidade incluem : gerar um aumento da pressão
transpulmonar, do Volume residual e da Capacidade Residual Funcional; a prevenção de
colapso alveolar; o aumento da complacência pulmonar; a diminuição do shunt
intrapulmonar; o aumento do diâmetro das vias aéreas; a conservação do surfactante; a
estabilização das vias áreas e a estabilização do diafragma (LOH et al., 2007; SARMENTO
2007).
1.4.Ventilação mecânica invasiva
A ventilação mecânica invasiva (VMI) ocorre através de respiração por pressão
positiva, administrada diretamente nas vias aéreas, através de próteses endotraqueais como o
tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e traqueostomia. É um suporte ventilatório muito comum,
utilizado em pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda. Essa técnica é composta de
várias modalidades como a Ventilação Mecânica Controlada, Ventilação Mecânica Assistida,
Ventilação Mecânica Assistida / Controlada, Ventilação Mandatória Intermitente (IMV),
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV), Ventilação com Pressão Positiva
Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Ventilação com Pressão Expiratória Final Positiva
21
(PEEP), Ventilação com Pressão Controlada (PCV) e Ventilação com Pressão de Suporte
(PSV). A escolha certa da modalidade ventilatória determina o tratamento adequado para o
paciente. (COSTA et al., 1999; EMMERICH, 2001).
Existem variações dos parâmetros ventilatórios de acordo com a idade, tamanho e
constituição física do paciente. Os principais ajustes do ventilador mecânico baseiam-se em
parâmetros (RUGOLO, 2000; ROTTA et al., 2007).
A Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) interfere na oxigenação alveolar e arterial,
corrigindo a hipoxemia e a acidose metabólica, eventualmente. O nível de FiO2 deve estar
adequado para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg e a saturação de oxigênio entre 90% e
94%. (RUGOLO, 2000).
A Pressão Inspiratória (Pinsp) tem a função de reexpandir as áreas pulmonares
colapsadas, aumentar a PaO2 e reduzir a Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2). Portanto,
a Pinsp é estabelecida a fim de gerar VC dentro do mesmo intervalo, o que é obtido com
aproximadamente 20 cm H2O de Pinsp (RUGOLO, 2000; ROTTA et al., 2007).
O Tempo Inspiratório (Tinsp) está relacionado à constante de tempo do pulmão do RN.
O valor aplicado é de 0,4 segundos para neonatos, 0,6 segundos para crianças, 0,8 segundos
para crianças mais velhas, e 1,0 segundo para adolescentes e jovens adultos (RUGOLO 2000,
ROTTA et al., 2007).
A Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) é utilizada para reduzir a incidência de
atelectasia e relaciona-se também à correção da hipoxemia (RUGOLO, 2000).
A Freqüência Respiratória (FR) estabelecida na ventilação neonatal deve ser suficiente
para gerar um VC que resulte em normocapnia, mensurada através da gasometria arterial,
monitoramento transcutâneo e da capnografia (RUGOLO, 2000).
O ajuste do Fluxo determina a forma de onda de pressão, com variação de 4 a 6 l/min,
implicando em elevações graduais das pressões alveolares (RUGOLO, 2000).
Os neonatos com complacência pulmonar normal como aqueles portadores de Apnéia
da Prematuridade, Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica, entre outros; podem apresentar
resistência das vias aéreas aumentada pela cânula traqueal e constante de tempo elevada.
Dessa forma, os parâmetros ventilatórios estabelecidos são de uma Pinsp de 15 a 20 cm H2O
ou pressão suficiente que permita expansão torácica de 0,5 a 1,0 cm; PEEP de 3 a 4 cm H2O;
Tinsp de 0,5 a 0,6 segundos; FR de 20 a 40 ciclos/minuto e Fluxo de 6 L/minuto (RUGOLO,
2000).
Os neonatos com complacência pulmonar baixa são portadores da Síndrome do
Desconforto Respiratório ou outras doenças atelectásicas, com resistência nas vias aéreas
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aumentada pela presença da cânula traqueal e constante de tempo reduzida. Dessa forma, os
parâmetros aplicados são de Pinsp de 20 a 30 cm H2O ou pressão suficiente que permita
expansão torácica de 0,5 a 1,0 cm; PEEP de 4 a 6 cm H2O; Tinsp de 0,3 a 0,5 segundos; FR
de 30 a 60 ciclos/minuto; FiO2 de 40% a 60%, e Fluxo de 6 a 8 L/minuto (RUGOLO, 2000).
Em neonatos com resistência das vias aéreas elevada como os portadores da Síndrome
da Aspiração de Mecônio ou de outras doenças como pneumonia aspirativa, que apresentam
complacência pulmonar baixa, os parâmetros recomendados são de Pinsp de 20 a 40 cm H2O
ou pressão suficiente que permita expansão torácica de 0,5 a 1,0 cm; PEEP de 3 a 4 cm H2O;
Tinsp de 0,4 a 0,6 segundos; FR de 30 a 60 ciclos/minuto; FiO2 de 40% a 60%, e Fluxo de 6 a
8 L/minuto (RUGOLO, 2000).
É importante ressaltar que o estabelecimento dos parâmetros iniciais do ventilador
mecânico depende da patologia, e conseqüentemente, das características da mecânica
pulmonar de cada neonato (RUGOLO, 2000).
1.5.Desmame da ventilação mecânica
O desmame é o processo de retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório, que
surge quando o paciente começa a respirar de forma espontânea, sendo que, em alguns
pacientes, pode se tornar complicado e trabalhoso o seu processo (COSTA et al., 1999;
AZEREDO, 2002).
O desmame do neonato sob suporte ventilatório apresenta algumas dificuldades que
acarretam em insucessos, principalmente no recém-nascido pré-termo de muito baixo peso e
em neonatos com doenças pulmonares graves. Sabe-se que nestes, o processo de extubação
falha, sendo necessária a reintubação (PINHEIRO et al., 2004).
As principais falhas do processo de desmame e de extubação do neonato são divididas
em fatores respiratórios como: doença pulmonar não resolvida, pneumonia secundária,
hipersecreção brônquica, atelectasia, (esforço respiratório insuficiente) e fatores não-
respiratórios (problemas neurológicos, desnutrição, sedação, dor, sepse) (PINHEIRO et al.,
2004).
Dessa forma, o objetivo é fazer o neonato reassumir a função ventilatória que foi
substituída, por um certo tempo, pelo ventilador mecânico. Para que ocorra o desmame, são
usadas técnicas como tubo “T”, CPAP, SIMV, PSV (MARCONDES et al., 2005).
23
Para que ocorra o processo de desmame do neonato é preciso que este esteja sob suporte
ventilatório na modalidade SIMV, IMV, Ventilação de Alta Freqüência ou CPAP
(PINHEIRO et al., 2004).
Nas modalidades SIMV ou IMV, os parâmetros ventilatórios devem ser gradualmente
reduzidos, observando a cada redução a gasometria arterial, a saturação de Hemoglobina e o
potencial efeito danoso dos parâmetros a serem modificados. O neonato pode ser extubado
quando a Pressão inspiratória positiva (PIP) estiver entre 10 a 15 cmH2O; a FR de 10 a 12
respirações por minuto, e a FiO2 menor ou igual a 40% (PINHEIRO et al., 2004).
Na modalidade ventilatória de Alta Freqüência, também é necessária a redução gradual
dos parâmetros ventilatórios, buscando uma melhor condição para a extubação quando a FiO2
for menor ou igual a 30% e a Pressão média nas vias aéreas for menor ou igual a 7 cmH2O
(PINHEIRO et al., 2004).
Por conseguinte, quando o desmame da ventilação mecânica chega próximo aos níveis
fisiológicos, ou seja, aos mínimos parâmetros ventilatórios, procede-se a extubação
programada (COSTA et al., 1999; AZEREDO, 2002; MARCONDES et al., 2002).
1.6.Extubação
Em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, a extubação tem grande implicação na
morbimortalidade de pacientes criticamente enfermos ou em pós-operatórios. Um dos
principais objetivos terapêuticos para haver evolução clínica desses pacientes é a retirada da
cânula endotraqueal pelo intensivista; todavia, a oportunidade de extubação deve ser
criteriosamente analisada (BUOSSO et al., 2006).
Na extubação precoce podem ocorrer falência respiratória e óbito. Na extubação tardia,
existe um aumento no período da ventilação mecânica, da permanência do neonato na
Unidade de Terapia Intensiva e de complicações graves como a pneumonia, além de aumentar
os custos do tratamento (BUOSSO et al., 2006).
O sucesso na extubação depende da capacidade do neonato respirar espontaneamente
mantendo adequada troca gasosa. Em um neonato, principalmente prematuro, a alta
complacência da caixa torácica pode reduzir a eficiência da ventilação mecânica. Existe
maior risco de falha na extubação quando o esforço respiratório resultar em um volume
24
corrente insuficiente, quando houver aumento na carga dos músculos respiratórios ou quando
o controle inspiratório central for insuficiente (ANTUNES et al.; 2003).
A extubação programada é o processo de retirada da via aérea artificial. A sua
realização ocorre quando o neonato não necessitar mais da ventilação mecânica, o que se dá
após o desmame. Para que esse mecanismo possa ocorrer, é preciso que o neonato esteja
consciente e apto a manter uma respiração espontânea, com tosse adequada; além disso, a
produção de secreção não deve ser excessiva. Ainda no processo de extubação, são realizadas
a higiene brônquica e aspiração traqueal adequadas, e após o término dos procedimentos, é
oferecido um suporte adicional de oxigênio. Avalia-se a saturação de oxigênio e a fadiga dos
músculos respiratórios a fim de que ocorra a adequação das trocas gasosas, mas, se esse
processo for inadequado, ocorre a reintubação. Na retirada do tubo traqueal, o neonato pode
apresentar choro rouco, edema de glote e lesões na laringe ou nas cordas vocais (COSTA et
al., 1999; REGENGA, 2002; MARCONDES et al., 2002).
As complicações geradas após a extubação se relacionam diretamente ao tempo de
exposição em que a mucosa traqueal permanece em contato com o material que compõe o
balonete do tubo; dentre elas, observa-se rinite, ulceração da mucosa nasal ou oral,
laringofaringe, edema de laringe e de cordas vocais, paralisia de cordas vocais, estenose
traqueal e traqueomalácea (EMMERICH, 2001).
Uma extubação não programada, ou seja, acidental, expõe o paciente a riscos de nova
intubação como trauma da via aérea e cavidade oral além da predisposição à hipoxemia,
bradicardia e, até mesmo, ao óbito. Os fatores que contribuem para a ocorrência de extubação
acidental são vários: pacientes com idade menor que um ano, o acúmulo de secreções, o grau
de agitação, a ineficiente restrição dos membros, a fixação inadequada do tubo, a execução de
procedimentos nos pacientes intubados, peculiaridades anatômicas neonatais como o menor
comprimento da traquéia e a superficialização da sedação durante o processo do desmame,
que conseqüentemente ocasiona uma maior atividade motora nos neonatos. Existem algumas
manifestações que podem levar ao diagnóstico da extubação acidental como por exemplo o
deslocamento do tubo, cianose, vocalização, alteração ventilatória, conteúdo gástrico no tubo
endotraqueal e disparo do alarme eletrônico. Desse modo, é interessante a elaboração de
medidas preventivas, eficazes e seguras e a identificação dos fatores contribuintes da
extubação acidental, com o intuito de reduzir ou eliminar tal ocorrência (PIVA et al., 1995).
25
Tendo em vista essas complicações que o recém-nascido intubado pode apresentar e a
falta de dados epidemiológicos sobre o assunto, o presente estudo teve o propósito de verificar
a incidência de extubação acidental em neonatos submetidos à intubação endotraqueal e sua
correlação com a evolução clínica .
26
2. OBJETIVOS
2.1.Objetivo Geral
Verificar o número de extubações acidentais em neonatos intubados, sob ventilação
mecânica, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São
Francisco.
2.2.Objetivo Específico
Comparar as complicações associadas à extubação acidental e sua influência na
evolução do neonato.
27
3. MÉTODO
3.1. Local
Este estudo foi desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco no período entre 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007.
3.2. Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo neonatos intubados, sob ventilação mecânica, internados
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco, que foram
extubados acidentalmente .
3.3. Critérios de exclusão
Foram excluídos deste estudo neonatos intubados, sob ventilação mecânica, internados
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco, que foram
extubados de forma programada, seguindo qualquer protocolo de desmame.
3.4. Materiais
Para esse estudo, foram utilizados: prontuários hospitalares dos neonatos e ficha de
avaliação para coleta de dados .
28
3.5. Método
Para a realização desta pesquisa, foi solicitada autorização ao diretor do Hospital
Universitário São Francisco (Anexo I) para análise de prontuários hospitalares dos neonatos.
Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São
Francisco (Anexo II), foi realizada análise de 138 prontuários hospitalares no período entre 01
de fevereiro a 30 de junho de 2007, para coleta de dados referentes à identificação e evolução
do neonato. Os dados dos prontuários foram coletados diariamente e anotados em ficha de
avaliação (Anexo III).
3.6.Análise dos Dados
Os dados obtidos na pesquisa foram analisados por meio de valores absolutos e relativos
e apresentados os resultados em gráficos e tabelas.
29
4. RESULTADOS
Durante o período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007, foram analisados 138
prontuários de neonatos com uma média de idade de 1,7 dias, internados na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco.
O Gráfico 1 representa o número de neonatos intubados e não-intubados internados na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco.
38
100
Intubados
Não-intubados
Gráfico 1. Número de neonatos intubados e não intubados
A amostra indica que, dos 138 prontuários analisados, 38 neonatos submeteram-se à
intubação traqueal e 100 neonatos não se submeteram ao processo de intubação (Gráfico 1).
30
O Gráfico 2 representa a média de incidência de peso de neonatos submetidos à
intubação traqueal na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São
Francisco.
31,60%
36,84%
18,42%
10,52% 2,62%
neonato com peso normal
neonato com baixo peso
neonato com muito baixo peso
neonato com muitíssimo baixopesosem dados registrados noprontuário
Gráfico 2. Incidência do peso em neonatos sob intubação traqueal
A amostra indica que, dos 38 neonatos sob intubação traqueal, 12 (31,60%)
apresentaram peso normal, 14 (36,84%) apresentaram baixo peso, 7 (18,42%) apresentaram
muito baixo peso e 4 (10,52%) apresentaram muitíssimo baixo peso, havendo somente 1
prontuário sem registro de dados, o equivalente a 2,62% (Gráfico 2).
31
O Gráfico 3 representa a média de incidência da classificação de Apgar em neonatos
submetidos à intubação traqueal na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco.
36,84%
18,42%
28,94%
5,30%
10,60%
Sem asfixia
Asfixia leve
Asfixia moderada
Asfixia grave
sem dados registrados noprontuário
Gráfico 3. Incidência da classificação de Apgar em neonatos intubados
A amostra indica que, dos 38 neonatos sob intubação traqueal, 14 (36,84%)
apresentaram-se sem asfixia ao nascimento, 7 (18,42%) apresentaram asfixia leve, 11
(28,94%) apresentaram asfixia moderada e somente 2 (5,30%) apresentaram asfixia grave.
Houveram 4 prontuários sem dados registrados, resultando em um percentual de 10,60%
(Gráfico 3).
32
O Gráfico 4 representa a média de incidência de extubação programada e acidental em
neonatos submetidos à intubação traqueal na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital Universitário São Francisco.
55,30%
23,70%
21%
Extubaçãoprogramada
Extubaçãoacidental
Sem dadosregistrados nosprontuários
Gráfico 4. Incidência de extubação programada e acidental
A amostra indica que, dos 38 neonatos submetidos à intubação traqueal, ocorreram 21
(55,30%) extubações programadas e 9 (23,70%) extubações acidentais.Em 8 prontuários não
houveram dados registrados, resultando em um percentual de 21% (Gráfico 4).
33
O Gráfico 5 representa a média de incidência de reintubação traqueal dos neonatos
extubados acidentalmente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco.
100%
reintubação em neonatosextubados acidentalmente
Gráfico 5. Incidência de reintubação traqueal nos neonatos extubados
acidentalmente
A amostra indica que, dos 9 neonatos extubados acidentalmente, ocorreram 9 (100%)
reintubações traqueais (Gráfico 5).
34
O Gráfico 6 representa a média de incidência de complicações respiratórias em neonatos
extubados acidentalmente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco.
22,20%
77,80%
neonatos comcomplicaçõesrespiratóriasneonatos semcomplicaçõesrespiratórias
Gráfico 6. Incidência de complicações respiratórias em neonatos reintubados
A amostra indica que, dos 9 neonatos submetidos à reintubação traqueal, somente 2
(22,20%) apresentaram complicações respiratórias como atelectasia e pneumotórax. O
restante, equivalente a 7 neonatos, não apresentaram complicações respiratórias, resultando
em um percentual de 77,80% (Gráfico 6).
35
O Gráfico 7 representa a média de incidência de laringite pós-extubação e a média de
incidência do uso de inalação com adrenalina em neonatos extubados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco.
10,00%
73,00%
90,00%
27,00%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
laringite pós-extubação
inalação comadrenalina
SimNão
Gráfico 7. Incidência de laringite pós extubação e do uso de inalação com
adrenalina em neonatos extubados
A amostra indica que, dos 30 neonatos submetidos à extubação, 27 (90%) não
apresentaram laringite pós-extubação e 3 (10%) apresentaram laringite.
Mostra ainda que 22 (73%) neonatos se submeteram ao uso de inalação com adrenalina
e 8 (27%) não se submeteram ao uso de inalação com adrenalina (Gráfico 7).
36
O Gráfico 8 representa a incidência da evolução para óbito e para alta hospitalar em
neonatos extubados acidentalmente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco.
55,60%33,30%
11,10%
neonatos com evoluçãopara alta
neonatos com evoluçãopara óbito
Sem dados registradosem prontuário
Gráfico 8. Incidência da evolução para óbito ou alta em neonatos
extubados acidentalmente
A amostra indica que, dos 9 neonatos extubados acidentalmente, 5 (55,60%) obtiveram
evolução para alta hospitalar e 3 (33,30%) evoluíram para óbito. Em 1 (11,10%) prontuário
não havia registro de dados em relação à obtenção de alta hospitalar ou óbito (Gráfico 8).
37
O Gráfico 9 representa a incidência da evolução para óbito e para alta hospitalar em
neonatos extubados programadamente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário São Francisco.
66,70%
14,30%
19,00%
neonatos com evoluçãopara alta
neonatos com evoluçãopara óbito
Sem dados registradosem prontuário
Gráfico 9. Incidência da evolução para óbito ou alta em neonatos
extubados programadamente
A amostra indica que, dos 21 neonatos extubados programadamente, 14 (66,7%)
obtiveram evolução para alta hospitalar e 3 (14,3%) evoluíram para óbito. Em 4 (19%)
prontuários não haviam registros de dados em relação à obtenção de alta hospitalar ou óbito
(Gráfico 9).
38
A Tabela 1 representa as patologias associadas dos neonatos extubados acidentalmente
e a sua evolução para óbito ou alta.
Pacientes
Patologias associadas
Alta ou óbito
Paciente
1 Prematuridade; choque séptico; pneumonia; atelectasia. Alta
Paciente
2
Prematuridade; cardiopatia congênita; crise hipoxêmica;
laringite pós-extubação; desnutrição; sepse com foco pulmonar Alta
Paciente
3
Síndrome da aspiração de mecônio; hipertensão pulmonar;
atelectasia. Alta
Paciente
4
Prematuridade; doença da membrana hialina; risco infeccioso;
onfalite. Alta
Paciente
5
Prematuridade; síndrome do desconforto respiratório; choque
cardiogênico; persistência do canal arterial; comunicação inter-
atrial.
Óbito
Paciente
6
Prematuridade; doença da membrana hialina; anóxia neonatal
grave; sepse precoce; hipoglicemia persistente; pneumotórax. Óbito
Paciente
7
Prematuridade; sepse tardia; icterícia neonatal; choque séptico;
síndrome do desconforto respiratório; insuficiência renal aguda. Óbito
Paciente
8
Prematuridade; doença da membrana hialina; risco infeccioso;
hemorragia pulmonar; persistência do canal arterial; anóxia
neonatal; displasia broncopulmonar; desnutrição; hidrocefalia;
paralisia cerebral.
Alta
Paciente
9
Laringomalácea; sepse; insuficiência respiratória leve; fáscie
sindrômica; crise convulsiva; malformação do Sistema Nervoso
Central; leucomalácea.
Sem registro
em prontuário
Tabela 1. Patologias associadas dos neonatos extubados acidentalmente e a sua evolução
para óbito ou alta
39
A Tabela 2 representa os valores máximos e mínimos de três parâmetros ventilatórios
utilizados nos neonatos extubados acidentalmente .
Tabela 2. Valores máximos e mínimos de três parâmetros ventilatórios utilizados
pelos neonatos extubados acidentalmente
A amostra indica que o parâmetro ventilatório FiO2 atingiu o valor máximo de 100% e
mínimo de 21% pelos neonatos extubados acidentalmente. O parâmetro ventilatório Pinsp
atingiu o valor máximo de 32 cmH2O e mínimo de 12 cmH2O . O parâmetro ventilatório
PEEP atingiu o valor máximo de 10 cmH2O e mínimo de 4 cmH2O (Tabela 2).
FiO2 Pinsp PEEP
100% - valor máximo 32 cmH2O – valor máximo 10 cmH2O – valor máximo
21% - valor mínimo 12 cmH2O – valor mínimo 4 cmH2O – valor mínimo
40
5. DISCUSSÃO
O levantamento desta pesquisa foi realizado através de uma ficha de avaliação contendo
a identificação e a evolução de cada neonato internado na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal submetido à intubação traqueal.
Em relação ao peso de nascimento, a amostra utilizada neste estudo compreendeu
36,84% de neonatos com baixo peso, ou seja, abaixo de 2.500 g, população essa mais
susceptível a graus diversos de insuficiência respiratória, necessitando de intervenção
ventilatória.
Em relação ao Teste de Apgar, boletim que avalia a vitalidade e o grau de anóxia
neonatal, esta amostra compreendeu 36,84% de neonatos sem presença de asfixia ao
nascimento. Portanto, a instalação do desconforto respiratório nos neonatos, com necessidade
de assistência ventilatória, foi mais tardia na sua evolução, não tendo relação direta com o
momento do nascimento. Este estudo constatou uma alta incidência de extubação acidental nos neonatos
internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco
no período de 01 de fevereiro a 30 de junho de 2007.
Existem peculiaridades anatômicas neonatais relacionadas ao menor comprimento e ao
formato cilíndrico da traquéia, o que explica uma maior facilidade de ocorrer a extubação
acidental em neonatos, além disso, o processo de desmame da ventilação mecânica também
constitui um grupo de maior risco para a ocorrência de extubação acidental devido à
superficialização da sedação, ocasionando uma maior atividade motora no neonato. Dessa
forma, se faz necessário uma monitorização adequada no sentido de prevenir essa ocorrência
(PIVA et al.; 1995).
PIVA e colaboradores (1995), durante um estudo de 6 meses realizado na Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, em Porto Alegre,
constataram que, dos 673 pacientes que foram submetidos à intubação nasotraqueal ou
orotraqueal, apenas 18 (2,7%) apresentaram extubação acidental. Se comparado com este
estudo, realizado num período de 5 meses, onde 38 (100%) neonatos foram submetidos à
intubação orotraqueal, e destes, 9 (23,7%) foram extubados acidentalmente, pode-se observar
uma alta incidência de extubação acidental no Hospital Universitário São Francisco, de
41
Bragança Paulista. Todavia, não foram registrados dados suficientes em prontuários
hospitalares sobre o motivo da extubação acidental nesses neonatos.
PIVA e colaboradores , 1995, relatam sobre a existência de fatores contribuintes para a
ocorrência de extubação acidental tais como: pacientes com idade menor que um ano,
acúmulo de secreções, grau de agitação, ineficiente restrição dos membros, fixação
inadequada do tubo, execução de procedimentos nos pacientes intubados e peculiaridades
anatômicas neonatais como o menor comprimento da traquéia e a superficialização da
sedação durante o processo do desmame, que, conseqüentemente, ocasiona uma maior
atividade motora nos neonatos. Existem algumas manifestações que levam ao diagnóstico da
extubação acidental como por exemplo: deslocamento do tubo, cianose, vocalização, alteração
ventilatória, conteúdo gástrico no tubo endotraqueal e disparo do alarme eletrônico.
EPSTEIN e colaboradores (2000) relatam que a extubação planejada tem o potencial de
reduzir o tempo de intubação, diminuindo a exposição do paciente a complicações da
ventilação mecânica. Todavia, a falta de êxito em tolerar a extubação planejada tem o
potencial de submeter o paciente a complicações de eliminação prematura do suporte
ventilatório.
Em relação à incidência de laringite pós-extubação, este estudo apresentou um baixo
índice (7,90%) em neonatos submetidos à intubação traqueal, o que pode correlacionar-se
com o alto índice do uso profilático de adrenalina inalatória pós-extubação (71,10%) nesses
neonatos, pois, segundo FERNANDES e colaboradores (2001), o uso dessa medicação tem
ação imediata, alcançando em minutos o seu máximo efeito, otimizando a prevenção e o
tratamento dessa complicação.
Como visto neste estudo, o resultado de incidência de reintubação em neonatos
extubados acidentalmente foi de 100%. Segundo EPSTEIN e colaboradores (2000), é relatado
que a falha na extubação planejada não aumenta a mortalidade, talvez, por causa do rápido
restabelecimento do suporte ventilatório na grande maioria dos pacientes.
Apesar da alta taxa de incidência de extubação acidental neste estudo, observou-se que
apenas as complicações respiratórias de atelectasia e pneumotórax foram presentes após a
reintubação traqueal nesses neonatos.
ANTUNES e colaboradores (2003) relataram que a posição prona durante o processo do
desmame da ventilação diminui a assincronia tóraco-abdominal, melhorando a mecânica
respiratória já que a freqüência de atelectasia foi duas vezes maior em supino do que em
prono em seu estudo, tanto durante o desmame como após a extubação e a necessidade de
reintubação foi mais freqüente quando o neonato encontrava-se em posição supina.
42
BRUNHEROTTI e colaboradores (2003) relataram que a incidência de pneumotórax
em neonatos com Síndrome do Desconforto Respiratório foi de 3,5% naqueles que não
receberam assistência ventilatória, 11% naqueles que utilizaram o CPAP e 33% naqueles que
necessitaram de ventilação mecânica com o uso da PEEP, concluindo que um tempo
inspiratório menor que 0,6 segundos e um fluxo menor que 7 litros/minuto estão relacionados
com uma menor freqüência de pneumotórax, no entanto, isso não se associa com a diminuição
da mortalidade. Neste estudo, o valor máximo de Pinsp foi de 32 cmH2O (valor alto), o qual
predispõe ao pneumotórax.
Os valores máximos dos três parâmetros ventilatórios apresentados neste estudo
mostraram-se elevados quando comparados com os valores normais aplicados nos neonatos.
FILHO (1998) relata que a distorção das vias aéreas distais ocorre quando são submetidas à
pressão positiva, o que altera a aeração do parênquima pulmonar, levando a um aumento da
necessidade de ventilação, amplificando a lesão das vias aéreas e ocasionando o barotrauma.
E, quando altas frações de oxigênio são inspiradas pode ocorrer lesão do epitélio e do
endotélio do trato respiratório, levando ao edema pulmonar. À medida que este progride, o
extravasamento de proteínas reduz a produção de surfactante, diminuindo a tensão superficial,
contribuindo para o colapso alveolar, ou seja, a atelectasia. Com isso, a partir dos dados
encontrados neste estudo, é possível compreender que os altos valores utilizados nos
parâmetros ventilatórios aplicados podem ocasionar alterações fisiológicas pulmonares.
Em nossa casuística, constatou-se uma taxa elevada de incidência para óbito em
neonatos que foram extubados acidentalmente, entretanto, não houve relatos nos prontuários
sobre a causa do óbito. Com isso, torna-se difícil a comparação deste resultado com os demais
estudos, não sendo possível uma averiguação e nem uma tentativa de prevenção da causa.
De acordo com PIVA e seus colaboradores (1995), a extubação acidental predispõe ao
óbito, o que foi confirmado neste estudo, pois, dos 9 neonatos extubados acidentalmente, 3
evoluíram para óbito, o que podemos correlacionar com as patologias associadas
consideravelmente graves nesses neonatos, o que se confirmou com o diagnóstico de Doença
da Membrana Hialina (patologia consideravelmente grave) nos 3 neonatos que evoluíram para
óbito. Porém, o autor relata que as complicações e as conseqüências geradas por uma
extubação acidental não podem ser mensuradas em função da taxa de mortalidade.
É de responsabilidade de toda a equipe de profissionais da saúde, especificamente do
fisioterapeuta, verificar a boa fixação da cânula endotraqueal clinicamente e através de
exames radiológicos. Existem também cuidados com os neonatos para evitar-se uma
extubação acidental como: manipulação adequada durante procedimentos como trocas de
43
decúbito, higiene pessoal, passagem de sonda nasogástrica, troca da fixação da cânula e
durante o procedimento de aspiração das vias aéreas.
A fisioterapia respiratória tem um importante papel na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal, principalmente devido à imaturidade do sistema respiratório dos neonatos
prematuros, pois estes apresentam alto risco de desenvolverem complicações respiratórias,
necessitando de ventilação pulmonar mecânica (ANTUNES et al.; 2006).
Os fisioterapeutas devem ter amplo conhecimento sobre os diversos tratamentos das
patologias neonatais, sendo responsáveis pelos procedimentos da aspiração endotraqueal,
manobras respiratórias, posicionamentos terapêuticos, manutenção dos parâmetros
ventilatórios otimizados e evolução dos neonatos durante o processo do desmame. Todas
essas medidas devem ser realizadas com o intuito de propiciar uma evolução dos neonatos
para a alta hospitalar, minimizando a morbidade e mortalidade neonatal.
44
6. CONCLUSÃO
O presente estudo mostrou uma alta incidência de extubação acidental em neonatos
submetidos à intubação traqueal, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital Universitário São Francisco. Todos os neonatos necessitaram de reintubação traqueal
após a extubação acidental, porém a incidência de complicações respiratórias, após tal
ocorrência, foi baixa. No entanto, pode-se observar uma alta incidência para óbito dos recém-
nascidos extubados acidentalmente.
45
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É necessária a conscientização da equipe de profissionais da saúde dentro da Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal, através de precaução e treinamento adequados, com o intuito
de prevenir e diagnosticar precocemente a extubação acidental, enfatizando a importância de
uma monitorização clínica adequada para que a taxa de incidência tenha um declínio
significativo.
Também, se faz necessária a colaboração dos profissionais da saúde com relação a um
preenchimento mais completo dos prontuários hospitalares dos neonatos internados na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, pois, isto é de suma importância para o registro da
evolução do neonato e para a realização de pesquisas futuras.
46
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In: SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas.
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Jornal de Pediatria, v. 79, p. 161 - 168, 2003.
49
ANEXO
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO
Ao Diretor do Hospital Universitário São Francisco
Dr. Luís Fernando Fabri
Solicito autorização para realizar coleta de dados dos prontuários hospitalares da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco e do Arquivo Geral do
Hospital Universitário São Francisco, no período de fevereiro a junho de 2007, por motivo de
pesquisa de Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia.
Acadêmicas:
Caroline Paola Mena Merino Carvalho ___________________________
Grazielle Cristine Ferraz Sacrini Paris ___________________________
Orientadora Temática:
Patrícia Teixeira Costa ___________________________
50
ANEXO
FICHA DE AVALIAÇÃO :
IDENTIFICAÇÃO:
Prontuário nº:________________________ Data de internação: / /
Nome: ________________________________________ Data de nascimento: / /
Peso de nascimento: _____________________ Idade: _____________
APGAR: __________________ CAPURRO: CS ( ) CSN ( )
Diagnósticos Clínicos:
EVOLUÇÃO:
Via de Intubação:
( ) IOT ( ) INT ( ) TRAQUEOSTOMIA
Ventilação Mecânica Invasiva:
( ) IMV ( ) SIMV ( ) A/C dias __________________
Variação de FiO2
Variação de FR
Variação de PEEP
Variação de Tinsp
Variação de Fluxo
Variação de Pinsp
51
Método de desmame:
( ) IMV ( ) SIMV ( ) CPAP traqueal
Extubação:
( ) programada ( ) acidental
Inalação com Adrenalina:
( ) Sim ( ) Não
Laringite pós-extubação:
( ) Sim ( ) Não
Reintubação:
( ) Sim ( ) Não
Causa:
Ventilação Mecânica Não Invasiva:
( ) CPAP nasal dias __________________
Variação de FiO2
Variação de CPAP
Variação de Fluxo
Oxigenioterapia:
( ) Halo ( ) Incubadora ( ) Bucal ( ) Ar ambiente
nº litros O2/min ___________________
Complicações associadas:
Pneumotórax ( ) Atelectasia ( ) Hemorragia pulmonar ( )
Pneumonia nosocomial ( ) Broncodisplasia pulmonar ( ) Intubação seletiva ( )
