InfecçõesGenitais

Vulvovaginites

Vulvovaginitesevaginosessãoascausasmaiscomunsdecorrimentovaginalpatológico.

As secreções vaginaisnormais têmcor transparenteoubrancae geralmente ficamno fundovaginal,podendovariardevolumeaolongodomês.

Osprincipaismecanismosdedefesadaregiãogenitalconsistemempêlos,acidez(pH4–4,5),lactobacilos, parede vaginal comvárias camadas celulares,muco e a flora vaginal (compostaporanaeróbioseaeróbios).

Existem fatores que podem precipitar o surgimento das vulvovaginites: duchas vaginais,diabetes,antibióticos,corpoestranho,hipo/hiperestrogenismo,absorventes,entreoutros.

Candidíasevulvovaginal

Constitui a segunda causa mais comum de corrimento vaginal, sendo o principal agente aCandidaalbicans,masexistemoutrasnãoalbicans (glabrata, tropicalos, Krusei).Asmulherespodemsercolonizadasporcândidaspeseremassintomáticas,nãorequerendotratamento.

Fatoresderisco:estadosdehiperestrogenismo,diabetesmellitus,imunossupressão,gravidez,obesidade,hábitosdehigieneevestuárioinadequados,entreoutrosfatores.

Clínica:Corrimentoesbranquiçado,grumosoaderenteàsparedesvaginais,inodoro.Podehaverpruridovulvar,dispareunia,disúria,eritema,edemaefiissuras.

Formanãocomplicada:deve-setertodosos4critérios

1. Sintomassuavesamoderados2. Frequênciaesporádica3. Candidaalbicans4. MulheressadiasFormacomplicada:presençadepelomenosumdosfatoresaseguir

Diagnóstico:

1. CitologiaafrescocomSF0,9%ehidróxidodepotássioa10%:visibilizahifasouleveduras2. pHvaginal<4,53. Culturaespecífica:reservadoparacasosemqueacitologiafornegativa

Tratamento:Casonãocomplicado

Azois:fluconazol150mgVOdoseúnica

Cremesvaginaisemdoseúnicaoucomtempode tratamentomaisprolongado (ex:nistatina10000Ucremevaginalpor14dias).

OBS:OtratamentonãodiferenofatodapacienteserounãoHIVpositiva.

OBS:Nasgestantes,preferiraviavaginal.

Vaginosebacteriana

Éadesordemmais frequentedotratogenital inferior,sendoaprincipalcausadecorrimentocom odor fétido. Está associada a perda da flora vaginal normal de lactobacilos e umcrescimentopolimicrobiano.Noentanto,aGardnerellavaginaliséoanaeróbioquepredomina.

Clínica: corrimento branco-acinzentado, por vezes perolado e bolhoso, odor fétido,principalmenteapósocoitoepósmenstrual.

Diagnóstico:éfeitopelapresençade3dos4critériosdeAmsel

Tratamento:

Metronidazol 500mgVO12/12horaspor7dias,ouMetronidazol 2 gVOemdoseúnica,ou

Clindamicina300mgVO12/12horaspor7dias

OBS:Existemaindaesquemasviavaginal.

Tricomoníase

Agenteetiológico:Trichomonasvaginalis(protozoárioflagelado)

Transmissão:sexual.

Clínica: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor, pode haver prurido/irritação vulvar,colpitedifusaoufocal.

Diagnóstico:

Colocomaspectodemorango,

pH5-6,

TestedeSchiller:peledeonça(devidoàsmicroerosõesfocais)

Testeafresco:protozoáriosflageladosegrandenúmerodeleucócitos

Tratamento:Metronidazol/secnidazol/tinidazol2gVOdoseúnica.

OBS:Associaçãocomimidazólicostópicosaliviaossintomasmaisrapidamente.

Nãoutilizarapenas tratamento tópico,poisestenãoatingeníveis terapêuticosnasglândulasvaginaisenauretra.

Nagestação/lactaçãopreferiroesquemadeMetronidazolVODU.

Tratarparceiros.

VulvovaginitesinespecíficasInflamaçãodavulvaevagina,semseidentificaroagenteprincipal.Sabe-se,entretanto,queosprincipaisenvolvidossãoE.coli,S.epidermidis,bacteroides,enterococos.

Sintomas:leucorréia,prurido,hiperemia,edema,disúria.

Diagnóstico:

Exameafrescocomsorofisiológicoehidróxidodepotássioa10%,

Exameparasitológicodefezespesquisandooxiúrius

EASeurinocultura.

Tratamento:identificando-seoagente,deve-setrata-lo.Associarmedidashigiênicas.

Vulvovaginitesnãoinfecciosas

Atrófica: deve-se a deficiência de estrogênio, ocorrendo principalmente após o parto ou namenopausa.Hámelhoraapósreposiçãoestrogênicalocal.

Citolítica: deve-se a elevação da população de lactobalilos com redução do pH vaginal. Hácorrimentobranco,associadoaprurido, compiorapré-menstrual.O tratamentoconsisteemalcalinizar,combicarbonatodesódio,omeiovaginal.

Cervicites

Acerviciteconsistenainflamaçãodoepitélioglandulardocolouterino.

Agentes etiológicos: diversos estão envolvidos, mas os dois principais são a NeisseriagonorrhoeaeeaChlamydiatrachomatis.

Clínica: geralmente assintomática, mas pode cursar com corrimento vaginal, dispareunia,disúria. Entre os sinais podemos ter colo edemaciado, sangramento fácil, secreçãomucopurulentonoorifícioexternodocolouterino.

Complicações:doençainflamatóriapélvica.

Tratamento:

Cerviciteporgonoco:

Ceftriaxone250mgIMDU,ouCiprofloxacino500mgVODU

Cerviciteporclamídia:

Azitromicina1gVODU,ouDoxiciclina100mg12/12hpor7dias

OBS: Como muitas vezes não dispomos de métodos para diagnóstico específico do agente,devemosprescrevermediaçõesparaabrangerosdoisprincipaisagentes.

OBS:Trataroparceirosexual.

DoençaInflamatóriaPélvica

Constitui uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genitalinferior.Estapodeserespontâneaousecundáriaàmanipulação,podendocomprometerdesdeendométrio,trompas,ováriosatéestruturascontíguas.

Geralmente são infecções polimicrobianas, mas que tem como os dois principais agentes ogonocoeaclamídia.AinfecçãopeloActinomicesisraelliécomumemusuáriasdeDIU.

Fatores de risco: idade < 25 anos, início precoce da atividade sexual, múltiplos parceirossexuais, história prévia deDST ouDIP, vaginose bascteriana, classe socialmenos favorecida,estadocivilsolteiro,entreoutros.

O diagnóstico costuma se basear em critérios clínicos, sendo preciso para isso três critériosmaioresmaisumcritériomenor;ouumcritérioelaborado.

Critériosmaiores

DornoabdômeninferiorDoràpalpaçãodosanexosDoràmobilizaçãodocolo

Critériosmenores

Temperaturaaxilar>37,5grausCelsius

ConteúdovaginalousecreçãoendocervicalanormalMassapélvicaLeucocitose>5leucócitos/campodeimersãoemsecreçãodeendocérviceProteínaCreativaouVHSelevadaComprovaçãolaboratorialdeinfecçãocervicalpelogonococo,clamídiaoumicoplasmas

Critérioselaborados

EvidênciahistopatológicadeendometriteAbscessotubo-ovarianoouemfundodesacodeDouglasemUSLaparoscopiacomevidênciasdeDIP

Os esquemas terapêuticos devem ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiatrachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar lesãotubária),mesmoqueessesnãotenhamsidoconfirmadosnosexameslaboratoriais.

Otratamentoambulatorialaplica-seamulheresqueapresentamquadroleve.

Caso a paciente apresente qualquer sinal abaixo, o tratamento deverá ser feito em nívelhospitalar:

1. Indicaçãodetratamentocirúrgico(ex:hemoperitônio,roturadeabscessotubo-ovariano)2. Pacientegrávida3. Sem resposta adequada ao tratamento ambulatorial; ou paciente é incapaz de aderir ao

tratamentoambulatorial4. Presençademassapélvicaquepersisteouaumenta,apesardotratamentoclínico5. Presençadeperitonite,náusea,vômitooufebrealta6. Pacienteimunodeficiente7. Falhadotratamentoclínico8. AbcessodefundodesacodeDouglas

Deve-seaindasolicitarsorologiasparasífilis,hepatiteB,CeHIV.

Há diversos diagnósticos diferenciais, cabendo ressaltar os principais aqui: infecção urinária,nefrolitíase,apendicite,colecistite,constipaçãointestinal,diverticulite,gastroenterite,doençainflamatória intestinal, dismenorreia, prenhez ectópica, abortamento séptico, endometriose,torçãoovariana,cistoovariano,tuberculose,degeneraçãomiomatosa.

Complicações:

Precoces:

AbscessotuboovarianoSíndromedeFitz-Hugh-Curtis:faseaguda(exsudatopurulentonacápsuladeGlisson)Morte

Tardias:

Infertilidade-DorpélvicacrônicaSíndrome de Fitx-Hugh-Curtis: fase crônica (aderências entre a parede abdominal anterior efígadodotipocordadeviolino)PrenhezectópicaDispareuniaRecorrênciadaDIP

Tratamento:

Ambulatorial:

Ceftriaxone250mgintramusculardoseúnica,eDoxiciclina100mgviaoral12/12hpor14dias,eMetronidazol500mg12/12hpor14dias(podeserounãoassociado)

Hospitalar:

Cefoxitina2gIV6/6h+Doxiciclina100mgVO12/12hpor14dias,ouClindamicina900mgIV8/8h+Gentamicina2mg/Kgdepesodeataque,seguidode1,5mg/Kgdepeso8/8hparamanutenção

Parceiros:

Azitromicina1gviaoraldoseúnica,eCiprofloxacino500mgviaoraldoseúnica

Úlcerasgenitais

Herpes

Agenteetiológico:vírusherpessimples(HSV)tipo1e2.Emboraambospossamprovocarlesõesemqualquerpartedocorpo,hápredomíniodotipo2naslesõesgenitaisedotipo1naslesõesperiorais.

Transmissão: sexual ou por contato direto com lesões ou objetos contaminados. Não hátransmissãoporpeleoumucosaíntegra.

Incubação:2a26dias

Clínica:presençaounãodepródromos(ex:aumentodesensibilidade,formigamento,mialgias,ardência,prurido,febre,malestar)antecedendooaparecimentodaslesões.Aslesõesiniciam-secomopápulaseritematosas,seguindo-seporvesículasagrupadascomconteúdocitrino,quese rompem dando origem a ulcerações. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estarpresente. Na ocorrência de febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos,menstruação,estresse físicoouemocional,usoprolongadodeantibióticoe imunodeficiênciapodehaverrecorrência(quadromenosintenso).

Diagnóstico: geralmente é clínico. Mas pode-se fazer citodiagnóstico de Tzanck, sorologia(elevaçãodostítulos),imunofluorescênciadireta,biópsiaoucultura.

Tratamento:

Analgésicoseanti-inflamatórios:ajudamnoalíviodadorLimpezalocal:objetivaevitarinfecçãosecundáriaAntivirais:visamreduziraduraçãodoepisódio,asrecidivas,atransmissãoverticalehorizontal.Utilizados preferencialmente via oral, visto que o tratamento tópico não tem apresentadorespostassatisfatóriasPrimo-infecção:

Aciclovir400mg8/8hviaoralpor7dias,ouFanciclovir250mg8/8hviaoralpor7dias,ouValaciclovir1g12/12hviaoralpor7dias

Recorrente:

Aciclovir400mg8/8hviaoralpor5dias,ouFanciclovir125mg12/12hviaoralpor5dias,ouValaciclovir1g1x/diaviaoralpor5dias

OBS. Herpes na gestação: a infecção primáriamaterna, no final da gestação, oferecemaiorrisco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente. A cesárea está indicada sehouver lesões ativas. Considerar profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana seocorreuprimo-infecçãonagestaçãoouserecidivasforamfrequentesnoperíodogestacional.

Donovanose:

Doençacrônicaprogressivaqueacometeprincipalmentemucosaepelegenital.

Agenteetiológico:Klebsiellagranulomatis(antigoCalymmatobacteriumgranulomatis)

Transmissão:sexual,fecal,autoinoculação.

Incubação:30diasa6meses.

Clínica:úlceradebordaplanaouhipertrófica,indolor,bemdelimitada,comfundogranuloso,

deaspectovermelhovivoesangramentofácil.Podeterconfiguraçãoem“espelho”.Nãohá

adenite,emborapossamseformarpseudobubões(granulaçõessubcutâneas)naregião

inguinal,geralmenteunilaterais.

Diagnóstico:biópsia.

Tratamento:

Doxiciclina 100 mg 12/12 h por mínimo de 21 dias e até cura clínica, ou Estearato deeritromicina500mg6/6hpelomesmoperíodoacima

Cancromole

Agenteetiológico:HaemophilusducreyTransmissão:exclusivamentesexual

Incubação:3a5dias,maspodechegaraté2semanas

Clínica: lesões dolorosas, geralmente múltiplas, com bordas irregulares e contornoseritematosos. A base é recoberta por exsudato necrótico, amarelado de odor fétido, comsangramento fácil. Os linfonodos podem ser dolorosos com evolução para liquefação efistulizaçãopororifícioúnico.

Diagnóstico:

PCR:padrãoouroBacterioscopiapeloGram:bacilosGramnegativosintracelularesCultura:apesardeseromaissensível,édedifícilrealizaçãoTratamento:

Azitromicina1gVODU,ouCiprofloxacino500mg12/12hVOpor3dias,ouEritromicina500mg6/6hVOpor7dias,ouCeftriaxone250mgIMDU

Linfogranulomavenéreo

Agenteetiológico:Chlamydiatrachomatis-sorotiposL1,L2eL3.

Transmissão:exclusivamentesexual.

Incubação:3a30dias

Clínica:evoluçãoemtrêsfases:

Lesão de inoculação: pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixarsequela.Costumanãosernotadapelopaciente.Disseminaçãolinfáticaregional:entre1a6semanasapósalesãoinicial,geralmenteunilateral.Evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos. Pode haver febre, mal-estar,

anorexia,emagrecimento,artralgia,sudoresenoturnaemeningismo.Complicações:obstruçãolinfáticacrônica,fístulaseestenoses.Diagnóstico:geralmentepelaclínica.Sorologia identificaanticorposcontratodasas infecçõesporclamídia.

Tratamento:nãoreverteassequelas

Doxiciclina100mg12/12h-21dias,ouEritromicina500mg6/6h-21dias