Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente

aos carbapenêmicos

Renato S Grinbaum

Antonino Adriano Neto

Hospital do Servidor Público Estadual

Introdução

• Apresentar um surto de bactéria multirresistente• Apresentar a investigação de rotina

– Raciocínio– Questionamento básico das medidas mais freqüentes

• Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante

Início

• Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.

• Não há relato prévio no hospital.

• Configura surto.

MLH

• 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia• UTI 06/12• Entubada, CVC, Sonda• Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem,

Fluconazol• 15/12: K.pneumoniae no sangue, S• 22/12: K.pneumoniae na urina, S• 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)• 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R• 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol

APT

• 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM

• ITU + septicemia

• Direto para a UTI

• Entubada, CVC, Sonda

• Cefepime prévio

• 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R

• Iniciou Vanco + imipenem (7/1)

• 15/1: Polimixina

CN

• 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma

• UTI somente na internação prévia, poucos dias

• Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina

• Infecção do cateter e ITU

• 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R

• Em uso de cipro

• Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1

Questão 1

• Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?

Isolamento

• Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase.

• Devem ser pesados– Riscos da infecção (transmissibilidade do agente,

procedimentos e pacientes envolvidos).– Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos

essenciais).

Medidas de controle ERV

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5

VAN B epidêmico

VAN A epidêmico

VAN B esporádico

VAN A esporádico

Prevalências - cultura

Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo Luvas Luvas Luvas Avental Avental

1991 1992 1993

Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

Controle do ERV

0

1

2

3

1 2 3 4 1 2 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Quarto privativo Luvas

Doxiciclina Rifampicina

Jan 92 Fev 92 Mar 92 Abr 92

Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.

1-out

6-out

11-out

16-out

21-out

26-out

31-out

5-nov

10-nov

15-nov

20-nov

25-nov

30-nov

5-dez

10-dez

15-dez

20-dez

25-dez

30-dez

4-jan

9-jan

14-jan

5

4

3

2

1

Descrição

1-out

6-out

11-out

16-out

21-out

26-out

31-out

5-nov

10-nov

15-nov

20-nov

25-nov

30-nov

5-dez

10-dez

15-dez

20-dez

25-dez

30-dez

4-jan

9-jan

14-jan

5

4

3

2

1

Descrição

Permanência prévia curta

1-out

6-out

11-out

16-out

21-out

26-out

31-out

5-nov

10-nov

15-nov

20-nov

25-nov

30-nov

5-dez

10-dez

15-dez

20-dez

25-dez

30-dez

4-jan

9-jan

14-jan

5

4

3

2

1

Descrição

UTI do 7. andar UTI do 6. andar

Dúvidas

1. Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente?1. Foco primário? Não.

2. Fonte comum? Improvável.

3. Profissionais em comum? Provável.

2. Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?

Isolamento e precauções

• É uma medida útil• Não deve ser hipertrofiada• Deve haver um raciocínio epidemiológico

Conduta inicial

• Isolamento de contato• Área não foi interditada• Limpeza terminal não foi realizada• Bactérias enviadas para UNIFESP

Questão 2

• Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?• Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os

pacientes?

Colonização

Cultura de vigilância semanal - swab retalPena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9

188 pacientes Uma semana: 78 pacientes

30 dias: >80%

416 pacientes em UTI

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

63 excluídos

333 avaliáveisResistência à ceftazidima

em isolados clínicos:E. Cloacae: 38%

P. Aeruginosa: 8%K. pneumoniae:4%

60(8%)Colonizados por G-

resistentes à ceftazidima

3(5%)Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

Cultura de vigilância - ERV

• Surto por ERV

• Coleta de coprocultura semanal

• 1458 amostras de 724 pacientes de risco

• 187 ERV de 61 pacientes

• 8% colonizados após 6 meses

Tipo isolamento n Óbitos

Fezes+clínico 30 7

Fezes 29 0

Clínico 2 1

Total 61 8

Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

Culturas de vigilância

• Rotineiramente, não têm maior relevância• Surtos: culturas para investigação• Não devem ser feitas às cegas

Culturas de vigilância

• Hipóteses– Intensa colonização precedeu casos clínicos

• Explicaria o caso 2

• Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)

– Colonização de menor intensidade• Introdução recente

• Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados

Questão 3

• Há sempre foco único?• Devo coletar culturas ambientais?

1-out

6-out

11-out

16-out

21-out

26-out

31-out

5-nov

10-nov

15-nov

20-nov

25-nov

30-nov

5-dez

10-dez

15-dez

20-dez

25-dez

30-dez

4-jan

9-jan

14-jan

5

4

3

2

1

Descrição

Questão 4

• Como procurar fontes?

Fontes

• Consulta em literatura

Medidas iniciaisInfecção da corrente sangüínea

• Avalie se existem profissionais em comum– Quem manipula o acesso

• Avalie se existe um procedimento predominante– Um tipo de acesso

• Procure se há soluções em comum– NPP

– Heparina

– Hemoderivados

• Inspecione as soluções mais utilizadas

• Reveja a técnica de cuidados com os acessos

• Reveja o tipo de acesso

Fontes comuns de surtosBacilos aeróbios gram-negativo

Bactéria Fonte

P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I

B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios)

Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral

Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores

Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões,

luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória

Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalaresin: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle

Reservatórios ambientais

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

Local estudado Contaminação ReservatóriosUTI 12% Monitores, maçanetas

Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama

Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão,

esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro

Quartos 29%Após terminal 8%

Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG,

banheiro, etc

Culturas ambientais

• Quase sempre um desperdício• Devem ser priorizadas

– Material suspeito ou em comum– Precedido de investigação– Particularmente útil quando surto se prolonga

Klebsiella pneumoniae

• Gel de ultrassom• Bacia para banho de RNs• Mãos• Líquidos• Portadores

• Principal reservatório: pacientes

Klebsiella pneumoniae

• Fatores de risco

– Permanência– Unidade com consumo elevado de CEF III– Sobrecarga de trabalho/superlotação

Fontes

• Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais

• Consulta em literatura• Questionário inicial

– Suspeita de materiais em comum

• Caso controle– Evidência de fonte

Investigação

• Questionário inicial– Ausência de fluidos ou materiais em comum– Profissionais em comum: diversos

• Vários cuidaram dos pacientes

• Não foi possível determinar uma ligação direta

• Total de 8 casos clínicos– 6 hemoculturas– 2 uroculturas

• 6 colonizados inicialmente

Foco único

• A partir de suspeita do questionário• Profissionais ou materiais apontados como

predominantes– Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos

pacientes– Mesmo lote de medicamentos

• Biologia molecular

Questão 5

• A biologia molecular é obrigatória?

Biologia molecular

• Desejável– Ajuda a elucidar foco único– Foca casos– Particularmente útil quando surto se prolonga

• Dificuldade– Operacionalização– Resultados muitas vezes tardio

Investigação

• Monoclonal• Produtoras de IMP-1

Investigação

• Novembro e dezembro: fornecimento• Janeiro: Regularização• Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro:

redução gradual até o desaparecimento• Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos

Conclusão

• Surto por cepa bacteriana nova• Foco único: aparentemente não existiu, mas

investigação detalhada não foi demandada• Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e

transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais

• Resolução espontânea, com normalização do fornecimento