Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na ... · Influência da invasão tumoral da...

Ana Lúcia Granja Scarabel Nogueira Carrasco

Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes

com câncer de coto gástrico

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina

Área de Concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Cláudio José Caldas Bresciani

São Paulo 2008

A os m eus pais G áudio e M aria M agdalena por sem pre serem m eus bons exem plos de pessoas hum anas, pais e profissionais e pelo incessante estím ulo para m eu progresso profissional A os m eus tesouros de vida A guinaldo e L arissa, am o vocês

AGRADECIMENTOS Aos Professores Joaquim José Gama Rodrigues e Angelita Habr-Gama pela oportunidade que me concederam, acreditando na possibilidade de um progresso profissional; por suas orientações desde o início de minha carreira e estejam certos de que este trabalho é uma grandiosa “porta” para que eu continue progredir profissionalmente. Ao meu orientador e novo amigo Professor Cláudio José Caldas Bresciani, por acreditar em mim e dispensar todo o seu apoio e orientações para que este trabalho se concretizasse. Ao Dr. Carlos Eduardo Jacob, pela colaboração com um riquíssimo material em apoio à realização desta dissertação. Ao Dr. Rodrigo Oliva Perez pela colaboração, apoio e divulgação desta dissertação. À Adriana Bortoluzzo Bruscato pelo trabalho estatístico. Ao Professor Ivan Cecconello pela competência em dar continuidade ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Aparelho Digestivo, permitindo assim o progresso científico desta especialidade. Ao Professor Bruno Zilberstein, chefe do Serviço de Estômago e Intestino Delgado pelo apoio a esta tese. A todos os professores e colegas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo acolhimento nesta minha fase de aluna de pós-graduação. Aos funcionários da secretaria da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e do programa de Pós- Graduação de Cirurgia do Aparelho Digestivo, em especial, Myrtes Freire de Lima, Vilma de Jesus Libério, Fabiana Renata Soares por contribuírem na parte burocrática deste trabalho e Marta Regina Rodrigues pela ajuda na parte bibliográfica. Aos funcionários do Arquivo Médico do Hospital das Clínicas, pela atenção e apoio. Aos meus irmãos Ana Paula, Alexandre, Ana Cláudia, Ana Rosa, Ana Estela por me estimularem constantemente, para minha evolução. Aos meus queridos sobrinhos Gustavo, Juliana, Joaquim e Maria Eduarda por me fazerem lembrar que a vida continua diariamente entre descobertas, alegrias e sorrisos e que a evolução humana jamais pára.

“Enquanto estiver vivo, sinta-se vivo. Se sentir saudades do que fazia, volte a fazê-lo. Não viva de fotografias amareladas... Continue, quando todos esperam que desistas. Não deixe que enferruje o ferro que existe em você. Quando não conseguir correr através dos anos, trote. Quando não conseguir trotar, caminhe. Quando não conseguir caminhar, use uma bengala. Mas nunca se detenha.”

Madre Teresa de Calcutá

NORMALIZAÇÃO ADOTADA Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação. Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas

Lista de tabelas

Lista de gráficos

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO............................................................................15

2 OBJETIVOS................................................................................22

3 MÉTODOS..................................................................................23

3.1 Análise Estatística....................................................................27

4 RESULTADOS............................................................................28

5 DISCUSSÃO...............................................................................50

6 CONCLUSÕES...........................................................................55

7 ANEXOS.....................................................................................56

8 REFERÊNCIAS..........................................................................65

Apêndice

LISTA DE ABREVIATURAS

bras. brasileiro (a)

colab. colaborador (es)

Dr. doutor

ed. edição

et al. e outros

ex. exemplo

fig. figura

p. página

prof. professor

rev. revista

v. volume

is in situ

no. número

AJCC American Joint Committee on Cancer

UICC International Union Against Cancer

JGCA Japanese Gastric Cancer Association

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos casos quanto a presença ou não

de comprometimento linfonodal...................................................... 28

Tabela 2 - Distribuição de casos em relação à penetração

tumoral............................................................................................ 29

Tabela 3 - Distribuição do comprometimento linfonodal................ 30

Tabela 4 - Disseminação do comprometimento de

linfonodos regionais........................................................................ 31

Tabela 5 - Distribuição dos pacientes quanto à invasão

tumoral da linha de anastomose..................................................... 32

Tabela 6 - Correlação entre invasão neoplásica da

linha de anastomose e comprometimento linfonodal...................... 33

Tabela 7 - Correlação entre invasão tumoral da linha

de anastomose e comprometimento linfonodal mesenterial........... 34

Tabela 8 - Correlação entre comprometimento linfonodal

e óbito pela doença......................................................................... 35

Tabela 9 - Correlação entre a invasão tumoral da

linha anastomótica e óbito pela doença.......................................... 39

Tabela 10 - Correlação entre o comprometimento

linfonodal mesenterial e óbito pela doença..................................... 40

Tabela 11 – Correlação entre o tipo de reconstrução de trânsito

e invasão neoplásica da linha de anastomose................................ 47

Tabela 12 – Correlação entre recidiva tumoral e a idade e o tempo

decorrido da intervenção cirúrgica da doença benigna.................. 48

Tabela 13 – Correlação entre recidiva tumoral e invasão tumoral

da linha de anastomose.................................................................. 49

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Correlação entre a sobrevivência dos pacientes e

comprometimento ou não dos linfonodos........................................................ 36

Gráfico 2 - Correlação entre sobrevivência e acometimento

linfonodal (N0, N1, N2)..................................................................................... 37

Gráfico 3 - Sobrevivência de pacientes com invasão tumoral ou não da

linha de anastomose........................................................................................ 41

Gráfico 4 - Sobrevivência de pacientes com comprometimento

linfonodal mesenterial....................................................................................... 42

Gráfico 5 - Relação entre penetração do tumor (T) e a sobrevivência............ 43

Gráfico 6 - Relação presença de metástase (M1) e tempo

de sobrevivência............................................................................................... 45

Gráfico 7 - Sobrevivência geral da casuística.................................................. 46

RESUMO

Carrasco ALGSN. Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na

sobrevivência de pacientes com câncer de coto gástrico [dissertação]. São

Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. p 70.

Os objetivos deste trabalho foram, em indivíduos com câncer de coto gástrico:

identificar o padrão de disseminação de linfonodos acometidos, quantificar a

invasão tumoral da linha de anastomose, correlacionar a invasão da linha de

anastomose com o comprometimento linfonodal e mesenterial, correlacionar o

acometimento linfonodal com sobrevivência e correlacionar o acometimento da

linha de anastomose com sobrevivência. Foi realizado estudo retrospectivo com

revisão de prontuários, peças cirúrgicas e exames anátomo-patológicos de 113

pacientes. O câncer de coto gástrico não tem um padrão de disseminação

linfonodal específico; 75% dos pacientes apresentaram invasão tumoral da linha

de anastomose; em 66,7% dos casos ocorreu invasão da linha anastomótica e

linfonodal concomitantes; menos de 10% dos casos exibiam invasão mesenterial;

houve óbito em 86,5% dos casos com invasão linfonodal e 64,7% com invasão da

linha de anastomose e em 100% com invasão mesenterial.

Descritores: 1- coto gástrico 2- anastomose cirúrgica 3- sobrevivência 4- estudo

retrospectivo

SUMMARY

Carrasco ALGSN. The influence of tumor invasion in anastomotic line on survival of patient with gastric stump cancer [dissertação]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. p 70. The objectives of this study are to identify the metastatic pattern of lymph node for

gastric stump cancer; to quantify the invasion of anastomotic site by tumor; to

relate the invasion of anastomotic site with metastasis lymph node or mesenterial

lymph node and these parameters with the survival of patients with gastric stump

cancer. One hundred and thirteen patients with gastric stump cancer were

retrospectively analyzed along with their medical records, surgical pieces and

histopathologic exam. The metastatic pattern of lymph node isn’t specific to gastric

stump cancer. 75% of patients had tumoral invasion in the anastomotic site. In

66.7% of the cases there was an invasion of the anastomotic site with metastatic

lymph nodes. 9% of patients had mesenterial lymph node invasion by tumor. Fatal

cases occurred in 86,5% of the patients with metastatic lymph node, 64,7% with

invasion of the anastomotic site and 100% with mesenterial lymph node invasion.

Descriptors: 1- stump gastric 2- anastomosis surgical 3- survival 4- retrospective

studies

1. Introdução

15

1. INTRODUÇÃO

O câncer do coto gástrico é definido como um adenocarcinoma

desenvolvido no remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo

menos 5 anos por doença benigna (Helsinger et al, 1956; Lygidakis et al, 1981).

Balfour descreveu a doença pela primeira vez em 1922 e Tofgaard em

1989 chamou a atenção para o aumento da incidência após 20 anos de

gastrectomia; antes deste período, verificou uma incidência igual à da

população em geral.

O câncer de coto gástrico representa de 1% até 9% dos casos de câncer

do estômago (Garrido Jr, Pinotti, Gama-Rodrigues, 1994; Parga et al, 1999).

Com prevalência de 0,8-8,9% em indivíduos previamente submetidos à

ressecção gástrica parcial por lesão benigna (Vieira, 2004) e com reconstrução

gástrica, principalmente, pela técnica tipo Billroth II (Garrido Jr et al, 1994),

quando comparada a Billroth I, provavelmente devido ao fato de que a primeira

técnica propicia um maior conteúdo do suco biliar para o estômago, o refluxo

bilio-pancreático deve estar relacionado com a carcinogênese do câncer de

coto gástrico (Bechi et al, 1987).

Com os atuais avanços do tratamento clínico, tornando-se preponderante

em relação ao tratamento cirúrgico para doenças pépticas benignas, há

tendência da prevalência de câncer do coto gástrico diminuir.

Vários autores acreditam que o coto gástrico após cirurgia é um estado

pré-canceroso (Helsinger et al, 1956; Stalberg et al, 1971; Domellof et al, 1977;

1. Introdução

16

Giarelli et al, 1983; Ovaska et al, 1986; Viste et al, 1986; Offerhaus, 1988;

Stalnikowicz et al, 1990; Tersmette et al, 1990) e acredita-se que o tempo de

aparecimento da lesão maligna pode ocorrer entre 20 a 30 anos após a

intervenção cirúrgica (Garrido Jr et al, 1994; Vieira, 2004; Rodrigues et al,

2005).

O câncer de coto gástrico é mais freqüente no sexo masculino quando

comparado com pacientes não previamente gastrectomizados (8:1), porém a

idade é semelhante à de pacientes não gastrectomizados: 60-70 anos (Safatle-

Ribeiro et al, 1994). Já na opinião de Vieira (2004) na maioria das vezes os

pacientes são idosos e com doença em fase avançada quando diagnosticada.

A principal teoria de carcinogênese é a que supõe que o refluxo

enterogástrico (suco intestinal-bile-pancreático) provocaria alteração da mucosa

do coto gástrico e evoluiria com processo crônico inflamatório até gastrite

atrófica, decorrendo daí o aparecimento da metaplasia intestinal e

posteriormente a displasia, e que se trata já de lesão pré-cancerosa (Domellof

et al, 1977; Schrumpf et al, 1977; Lipkin, 1987; Correa, 1992; Kamata, 1993;

Pinotti, 1994; Miwa, 1994 e Vieira, 2004).

Estudos em animais também confirmaram o aumento da prevalência de

câncer após reconstrução a Billroth II, quando comparado a outros tipos de

reconstruções (Morgenstern, 1968; Langhans et al, 1981; Kamata, 1993).

Rodrigues et al, 1999 em estudo experimental, utilizando ratos, observou

diferença no comportamento biológico entre adenocarcinomas induzidos pelo

refluxo duodenal após gastrojejuno anastomose em comparação ao induzido

1. Introdução

17

por dieta rica em nitrito, sugerindo caminhos diferentes para o desenvolvimento

destas lesões.

Os estudos de biologia molecular mostram que a carcinogênese envolve

a deficiência da regulação de múltiplos fatores, entre os quais podemos citar: o

equilíbrio entre a proliferação e morte celular (apoptose), desequilíbrio em

processos reguladores do crescimento celular, oncogenes, genes supressores

de tumor, genes reguladores do ciclo celular, fatores de crescimento e

proliferação celular, moléculas de adesão celular, instabilidade de microsatélites

e citocinas. Neste sentido Safatle-Ribeiro et al (1996) demonstraram, em seu

estudo, que há hiperexpressão de p-53 (gene supressor de tumor) no câncer do

coto gástrico.

Outros mecanismos potenciais para a carcinogênese são: 1) hipo ou

acloridria com subseqüente favorecimento ao crescimento bacteriano e

aumento da exposição aos agentes carcinogênicos como ácidos biliares e

nitrosaminas; 2) alteração da resposta à proliferação aumentada devido à

gastrite crônica; 3) efeito da alteração da regulação hormonal e

hipergastrinemia que se seguem à realização da vagotomia; 4) fator irritativo

pela presença de fios de sutura cirúrgica (Safatle-Ribeiro et al, 2001).

Segundo Miwa et al (1995) a gastrectomia por levar a hipo ou mesmo

acloridria, permitir franco refluxo êntero-bilio-pancreático ao coto do estômago e

pode transformar o conteúdo gástrico normalmente estéril em colonizado por

bactérias, sendo esta condição de risco para desenvolvimento do câncer do

remanescente gástrico. Acrescenta-se também a esta condição: a anemia

1. Introdução

18

perniciosa, a hereditariedade, os pólipos adenomatosos, a úlcera gástrica (4-7%

são malignas), a infecção por Helicobacter pylori (muito embora sua relação

com a gênese do adenocarcinoma ainda não esteja completamente bem

esclarecida) (Melo, 1997; Baas et al, 1998) e a gastrectomia parcial (Safatle-

Ribeiro et al, 2001).

O estadiamento do câncer do coto gástrico segue as regras habituais do

câncer gástrico, uma vez que, não há até o momento, regras específicas para

câncer do coto gástrico, apesar da flagrante alteração da distribuição linfonodal

introduzida pela gastrectomia prévia.

No momento do diagnóstico do câncer de coto gástrico a presença de

linfonodos acometidos pode ser alta, o que sombreia a perspectiva de

sobrevivência dos pacientes (Han et al, 2003). Ainda segundo este autor, ocorre

que a gastrectomia por doença benigna previamente realizada introduz uma

série de variações anatômicas que influenciarão e na maioria das vezes

prejudicarão os resultados do tratamento cirúrgico da neoplasia, observando-se

assim resultados piores que os obtidos em doentes com adenocarcinoma em

estômago nunca operado. Há que se destacar estas alterações: a reconstrução

do trânsito seja a Billroth I ou II, as profundas alterações nas vias de drenagem

linfática do coto gástrico remanescente e as aderências gástricas em órgãos

adjacentes formando uma nova via de disseminação neoplásica, inexistente em

pacientes não submetidos à ressecção gástrica no passado. Estas aderências

podem eventualmente comunicar áreas distintas de drenagem linfática (Han et

al, 2003). Estes autores propõem que como conseqüência da intervenção

1. Introdução

19

cirúrgica formam-se no câncer de coto gástrico três vias preferenciais de

disseminação linfática. A via A ocorre ao longo da artéria gástrica esquerda e

artéria esplênica, a via B através da linha de anastomose (gastroduodenal ou

gastrojejunal) e a via C através dos linfáticos mediastinais. Segundo ainda os

resultados destes pesquisadores foram pouco freqüentes o acometimento

linfonodal dos linfonodos 12 e 13, provavelmente porque a intervenção cirúrgica

pregressa promoveu um bloqueio linfonodal na região da pequena curvatura

gástrica.

Por outro lado, alguns autores julgam que o prognóstico do câncer do

coto gástrico é melhor que do câncer gástrico da mesma região em estômago

não operado, possivelmente porque a fibrose e a interrupção de algumas das

vias de disseminação linfática dificultaria a difusão da doença (Pointer et al,

1989; Chen et al, 1996). Todos estes aspectos, muitas vezes conflitantes

reforçam a necessidade de se pesquisarem o comportamento e a sobrevivência

do câncer do coto gástrico

Entretanto algumas particularidades dificultam o tratamento deste câncer,

entre elas podemos apontar: a oportunidade de tratar tal doença não é muito

freqüente, o padrão de disseminação linfática está alterado pelo procedimento

cirúrgico inicial e a intervenção é por si só mais difícil tendo em vista as

aderências a outros órgãos, o que também pode modificar o padrão de

disseminação neoplásica.

A reconstrução do trânsito digestivo após a gastrectomia por doença

péptica, em especial a reconstrução com gastroenteroanastomose (a Billroth II

1. Introdução

20

e à Y de Roux), introduz uma possível comunicação das vias linfáticas gástricas

ou perigástricas com vias linfáticas do mesentério que quando acometidas pela

neoplasia levam o estadiamento ao nível IV uma vez que a sistematização da

International Gastric Cancer Association considera este acometimento como

metástase à distância.

Os sítios no estômago mais comuns de acometimento pelo câncer de

coto gástrico, de indivíduo previamente operado, são a região próxima à

anastomose (Kobayashi et al, 1970; Domeloff et al, 1977; Tytgat, 1989) e a

pequena curvatura (Saegesser & Jämes, 1972; Pointer, 1998).

A localização do tumor no estômago é fator prognóstico, assim os

tumores do terço superior gástrico tem pior prognóstico pela sua tendência a

invasão esofágica e metástases linfonodais (Moreaux & Msika, 1988; Nakane et

al, 1991). Por outro lado é possível que tumores originados próximo à linha

anastomótica, mas que não a tenha invadido tenham melhor prognóstico que

aqueles tenham invadido o intestino delgado. Estes últimos poderão ter

prognóstico até mesmo pior que os tumores de terço proximal gástrico. No

estudo de Thorban et al (2000) 46,8 % dos pacientes com câncer de coto

gástrico com invasão jejunal apresentavam metástases para os linfonodos

mesentéricos e a sobrevivência média foi de somente 13,2 meses. Entretanto a

fibrose da linha anastomótica pode representar uma barreira à difusão do tumor

em direção ao intestino delgado. Por outro lado a invasão freqüente de órgãos

adjacentes, a invasão do jejuno e as novas rotas de disseminação linfática

1. Introdução

21

podem explicar o prognóstico sombrio do câncer de coto gástrico quando em

estádio avançado (Chen et al, 1996).

O estudo de Tanigawa et al (2002) confirma novas rotas para a

disseminação linfonodal em direção aos linfonodos mediastinais e também aos

mesentéricos. As vias de disseminação linfática do câncer do coto gástrico são

bastante complexas e seguramente diferentes da do estômago intacto

(Yonemura et al, 1994). Este fato sugere que a técnica da linfadenectomia no

câncer do coto gástrico deva ser diferente e atender a estas peculiaridades da

difusão linfonodal deste tipo de tumor.

Deste modo é fundamental conhecer melhor o padrão de disseminação

do tumor quando este se acesta no coto gástrico remanescente, pois, somente

assim será possível o desenvolvimento de uma intervenção cirúrgica especial

para o câncer do coto gástrico e que possível deva ser diferente da

gastrectomia com linfadenectomia D2 indicada para o câncer gástrico originado

em estômago intacto.

2. Objetivos 22

2. OBJETIVOS

1. Identificar a disseminação linfonodal do câncer do coto gástrico.

2. Quantificar a invasão neoplásica da linha anastomótica.

3. Correlacionar a invasão da linha anastomótica com o comprometimento

linfonodal regional e do mesentério.

4. Correlacionar o acometimento linfonodal com a sobrevivência.

5. Correlacionar o acometimento neoplásico da linha anastomótica com a

sobrevivência.

3. Casuística e Métodos 23

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo e constou da revisão dos prontuários, das

peças cirúrgicas e exames anátomo-patológicos de 113 pacientes internados no

Serviço de Cirurgia do Estômago e Intestino Delgado (Prof. Bruno Zilberstein)

da Divisão de Clínica Cirúrgica II do Hospital das Clínicas (Prof. Ivan

Cecconello) com o diagnóstico de adenocarcinoma de coto gástrico.

Foram elegíveis para o estudo os pacientes com o diagnóstico de câncer

de coto gástrico definido como o adenocarcinoma desenvolvido no

remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo menos 5 anos por

doença benigna. Somente foram eleitos para o presente estudo os pacientes

submetidos à gastrectomia acompanhada de linfadenectomia para o tratamento

do câncer de coto para permitir o conhecimento da distribuição do

acometimento linfonodal.

Foi preenchido um protocolo (Anexo A) que identificou o paciente e onde

foram anotados os dados pertinentes seja da história clínica e exame físico,

exames pré-operatórios, exames histológicos, resultado de endoscopia,

relatório cirúrgico completo, exame anátomo-patológico final, necessidade de

novos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos e seguimento tardio, com

especial interesse para a presença ou não de queixas digestivas, ocorrência de

recidiva tumoral, tempo livre de doença e tempo de sobrevivência. O

seguimento do pacientes foi feito no ambulatório da Divisão de Clínica Cirúrgica

II do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São


Paulo. Os dados coletados: história clínica, exame físico, exames bioquímicos

pré-operatórios e as queixas digestivas pós-operatórias não foram considerados

na presente pesquisa.

O estadiamento realizado seguiu o que foi proposto pela UICC (1997) e

obedeceu à classificação TNM como se segue:

Parâmetro T definido como a penetração do tumor na parede gástrica e

estruturas adjacentes:

T1 – o tumor invade mucosa ou submucosa

T2 – o tumor invade muscular própria ou subserosa

T3 – o tumor invade até a serosa

T4 – há invasão de estruturas adjacentes baço, fígado, diafragma, cólon,

pâncreas, parede abdominal, adrenal, rim, intestino delgado e retroperitônio

Tx - não é possível determinar a penetração do tumor

Parâmetro N definido como presença ou não de comprometimento

linfonodal:

N0 – sem metástases linfonodais

N1 - metástases em 1 a 6 linfonodos regionais

N2 - metástases em 7 a 15 linfonodos regionais

N3 – metástase em mais de 15 linfonodos regionais

Nx – indeterminada


Parâmetro M definido como presença ou não de metástase à distância:

Mx - não é possível determinar a presença ou não de metástase à distância

M0 – ausência de metástases à distância

M1 – presença de metástases à distância: fígado, peritônio, sistema nervoso

central, pulmão, linfonodos não regionais (retropancreático, para-aórticos,

portais, retroperitoneais e mesentéricos)

Estadiamento segundo a AJCC/UICC:

Os linfonodos regionais do estômago foram designados segundo a regra

do JGCA (Anexo B).

Os parâmetros coletados na análise foram: a presença ou não de

invasão da linha anastomótica, a distribuição do acometimento linfonodal, a

ocorrência de metástases em linfonodos do mesentério e a sobrevida estudada

ESTADIAMENTO AJCC/UICC (1997)

Estádio T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

IIIB T3 N2 M0

IV T4 N1, N2, N3 M0

T1, T2, T3 N3 M0

Qualquer T Qualquer N M1


conforme a presença ou não de invasão da linha de anastomose.

Foram formados dois grupos de estudo: um grupo composto de doentes

que apresentaram invasão da linha anastomótica pelo tumor e outro constituído

de doentes com tumor sem invasão da alça jejunal.

O padrão de acometimento linfonodal foi quantificado em ambos os

grupos assim como foi determinada a distribuição, conforme o estadiamento

obtido nos dois grupos de estudo.

Realizou-se estudo comparativo do acometimento linfonodal entre os

grupos constituídos, correlação entre a invasão da linha anastomótica com o

comprometimento linfonodal-mesentérico, correlação entre o acometimento

linfonodal com a sobrevivência assim como foram comparadas as curvas de

sobrevivência obtidas dos dois grupos.

Foi realizado também estudo multifatorial para variáveis significantes

como o acometimento neoplásico da linha de anastomose, sobrevivência,

tempo livre de doença e recidiva tumoral.


3.1. ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi feita mediante o uso de tabelas de contingência,

medidas de posição, dispersão, curvas de sobrevivência e testes de hipóteses

(Altman, 1991; Fletcher et al, 1996).

O teste do Qui-quadrado (x2) foi empregado em tabelas de contingência

para avaliar associações entre as variáveis categóricas.

A descrição gráfica foi composta de curva de sobrevivência segundo a

descrição de Kaplan-Meir.

Nos testes de comparação aplicaram-se os métodos: log-rank, Breslow,

Tarone-Ware, teste T (Agreste, 1990; 1996).

Para estudo estatístico multifatorial de variáveis significantes aplicou-se:

modelo de regressão de Cox e regressão logística (Agreste,1990; 1996).

Em todos os testes fixaram-se em 5% o nível para rejeição da hipótese

de nulidade.

4. Resultados 28

4. RESULTADOS

Foram analisados 113 prontuários, entretanto 41 foram excluídos porque

não se conseguiu recuperar os parâmetros escolhidos, na análise, do presente

estudo. Portanto, 72 casos integraram o estudo.

A idade variou entre 36 e 89 anos, a mediana foi de 65,4 anos e a média

de 62,5 anos.

Do total de 72 pacientes, 58 eram do sexo masculino (80,6%) e 14 do

feminino (19,4,%), com proporção de 4 homens para 1 mulher.

Em relação à raça, 64 pacientes eram da raça branca (88,8%), 5 da

negra (6,9%), 3 eram da amarela (4,2%).

O acometimento linfonodal ocorreu em 42 pacientes (58,3%), em 23

pacientes (31,9%) não havia linfonodos acometidos e 7 pacientes (9,7%) não

tiveram comprovação de invasão linfonodal (tabela 1).

TABELA 1 – Distribuição dos casos quanto à presença ou não de

comprometimento linfonodal.

INVASÃO

LINFONODAL

No. CASOS

PERCENTUAL

PERCENTUAL

VÁLIDO

NÃO

23

31,9%

35,4%

SIM

42

58,3%

64,6%

TOTAL

65

90,3%

100%

NÃO DISPONÍVEL

7

9,7% _

TOTAL

72

100% _

4. Resultados 29

Seguindo os critérios da classificação TNM, a penetração tumoral

apresentou a seguinte distribuição: 8 casos classificados como T1 (11,1%), 14

casos como T2 (19,4%), 15 casos como T3 (20,8%), 33 casos como T4

(45,8%), 1 caso como Tx (1,4%) e 1 caso sem classificação disponível (1,4%),

demonstrado na tabela 2, abaixo.

TABELA 2 - Distribuição de casos em relação à penetração tumoral.

TUMOR

NO. CASOS

PERCENTUAL

T1

8

11,1%

T2

14

19,4%

T3

15

20,8%

T4

33

45,8%

TX

1

1,4%

NÃO DISPONÍVEL

1

1,4%

TOTAL

72

100%

4. Resultados 30

A distribuição do acometimento linfonodal (parâmetro N) está

representada na tabela 3. Observou-se 19 casos N0 (26,4%), 16 casos N1

(22,2%), 20 casos N2 (27,8%), 16 casos NX (22,2%), 1 caso sem classificação

disponível e 7 casos com acometimento concomitante de linfonodo (N) e

linfonodo mesenterial (M1). Comparando os grupos de pacientes com e sem

acometimento linfonodal a diferença estatística não foi significante, com p<

0,157.

TABELA 3 – Distribuição do comprometimento linfonodal.

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL

No. DE

CASOS

N0

19

N1

16

N2

20

NX

16

NÃO DISPONÍVEL

1

M1 LINFONODAL/ MESENTÉRIO

7

O padrão de comprometimento linfonodal, seguindo as cadeias

linfonodais regionais, encontra-se na tabela 4.

4. Resultados 31

TABELA 4 - Distribuição do padrão de disseminação do acometimento de linfonodos regionais.

CADEIAS LINFONODAIS NO CASOS

No.1- CÁRDIA DIREITO 1

No.2- CÁRDIA ESQUERDO 1

No.3- PEQUENA CURVATURA 9

No.4- GRANDE CURVATURA 5

No.5- SUPRAPILÓRICOS 1

No.6- INFRAPILÓRICOS -

No.7- ARTÉRIA GÁSTRICA

ESQUERDA 1

No.8- ARTÉRIA HEPÁTICA COMUM 2

No.9- TRONCO CELÍACO 7

No.10- HILO ESPLÊNICO 4

No.11- ARTÉRIA ESPLÊNICA 1

No.12- LIGAMENTO HEPATODUODENAL -

No.13- RETROPANCREÁTICOS -

No.14- RAIZ DO MESENTÉRIO 7

No.15- ARTÉRIA CÓLICA MÉDIA -

No.16- PARA AÓRTICO 2

No.17-PANCREÁTICOS ANTERIORES 1

No.18-PANCREÁTICOS INFERIORES -

No.19- INFRA DIAFRAGMÁTICOS -

No.20- HIATO ESOFÁGICO -

No.110- PARAESOFÁGICO -

No.111- SUPRADIAFRAGMÁTICA 2

No.112- MEDIASTINAL POSTERIOR -

PERIGÁSTRICO/ OUTROS 11/ 10

4. Resultados 32

A distribuição dos pacientes quanto à invasão tumoral da linha

anastomótica está representada na tabela 5. Observa-se 54 casos com invasão

(75%), 15 casos sem invasão da linha anastomótica pelo tumor (20,8%) e 3

casos sem esse dado preciso (4,2%).

TABELA 5 - Quantificação da invasão tumoral da linha de anastomose em

número absoluto de casos

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

No. CASOS PERCENTUAL PERCENTUAL

VÁLIDO

NÃO 15 20,8% 21,7%

SIM 54 75,0% 78,3%

TOTAL 69 95,8% 100%

NÃO DISPONÍVEL 3 4,2% -

TOTAL 72 100% -

A correlação entre invasão neoplásica da linha anastomótica e

comprometimento linfonodal está representada na tabela 6. Nota-se que 32

pacientes (66,7%) apresentavam comprometimento neoplásico concomitante da

linha anastomótica e linfonodal. Comparado com o grupo que não se observou

4. Resultados 33

invasão linfonodal concomitante com invasão tumoral da linha anastomótica

(57,1%), a diferença estatística não foi significante, obtendo p< 0,512.

TABELA 6- Correlação da invasão tumoral da linha de anastomose com

invasão linfonodal

COMPROMETIMENTO LINFONODAL

NÃO SIM TOTAL

No. DE

CASOS 6 8 14

% 42,9 % 57,1% 100% NÃO

TOTAL 9,7 % 12,9 % 22,6 %

No. DE

CASOS 16 32 48

% 33,3 % 66,7% 100% SIM

TOTAL

25,8 %

51,6 % 77,4%

No. DE

CASOS 22 40 62

INVASÃO

TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

TOTAL

% 35,5 % 64,5% 100%

A correlação entre invasão neoplásica da linha de anastomose e

comprometimento linfonodal mesenterial está representada na tabela 7.

4. Resultados 34

TABELA 7 - Correlação entre a invasão tumoral da linha de anastomose e

comprometimento linfonodal mesenterial

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL MESENTERIAL

NÃO

SIM

TOTAL

No. DE

CASOS

9

3

12

%

75%

25%

100%

NÃO

TOTAL

16,4%

5,5%

21,8%

No. DE

CASOS

39

4

43

%

90,7%

9,3%

100%

SIM

TOTAL

70,9%

7,3%

78,2%

No. DE

CASOS

48

7

55

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

TOTAL

%

87,3

12,7%

100%

A presença conjunta da invasão tumoral da linha anastomótica com o

comprometimento linfonodal mesenterial esteve presente somente em 4 casos

(9,3%). Comparando com o grupo sem invasão linfonodal mesenterial a

diferença estatística não foi significante, obtendo-se p< 0,149.

4. Resultados 35

Dos 72 pacientes estudados, 37 (61,7%) apresentaram

comprometimento linfonodal e desses 32 (86,5%) morreram pela progressão da

doença e 18 pacientes (30,0%) não apresentaram comprometimento linfonodal

ou estavam vivos. Observou-se diferença estatística significante (p< 0,001) em

relação aos pacientes com comprometimento linfonodal e que morreram e

aqueles pacientes sem comprometimento linfonodal e que sobreviveram

(Tabela 8).

TABELA 8 - Correlação entre comprometimento linfonodal e óbito pela doença

ÓBITO

NÃO

SIM

TOTAL

No. DE CASOS

18

5

23

%

78,3%

21,7%

100%

NÃO

TOTAL

30,0%

8,3%

38,3%

No. DE CASOS

5

32

37

%

13,5%

86,5%

100%

SIM

TOTAL

8,3%

53,3%

61,7%

No. DE CASOS

23

37

60

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL

TOTAL

%

38,3%

61,7%

100%

4. Resultados 36

Os resultados de sobrevivência em relação ao comprometimento

linfonodal encontram-se representados no gráfico 1.

GRÁFICO 1 - Correlação entre sobrevivência dos pacientes e

comprometimento ou não linfonodal.

O gráfico mostra que a sobrevivência dos pacientes que apresentaram

comprometimento linfonodal foi menor em relação aos indivíduos sem

comprometimento linfonodal. De 37 casos (61,7%) com comprometimento

linfonodal, 32 morreram (86,5%). A média de sobrevivência foi de 44,3 meses e

em 60 meses havia 18,1% dos pacientes vivos. Não apresentavam

comprometimento linfonodal 23 pacientes (38,3%), 5 (21,7%) tiveram óbito, a

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL

SIM

S-censored

NÃO

N-censored

No.

DE

PACIENTES

4. Resultados 37

média de sobrevivência foi 150,2 meses e em sessenta meses a sobrevivência

era de 52,6%.

A correlação entre a sobrevivência e o acometimento linfonodal (N0, N1,

N2 e NX) encontra-se representada no gráfico 2.

GRÁFICO 2 – Correlação entre sobrevivência e acometimento linfonodal (N0,

N1, N2)

Observou que dos 19 casos de pacientes N0, 4 morreram por doença. A

sobrevivência média foi de 262,7 meses e aos 60 meses a sobrevivência era de

63,1%. 12 doentes apresentavam comprometimento linfonodal N1, 8 faleceram

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Nx

Nx-censored

N2

N2-censored

N1

N1-censored

N0

N0-censored

ACOMETIMENTO

LINFONODAL

NO.

DE

PACIENTES

4. Resultados 38

por doença, neste grupo a sobrevivência média foi de 70,4 meses e aos 60

meses foi de 16,6%. O acometimento linfonodal N2 ocorreu em 19 pacientes,

17 faleceram por doença, a sobrevivência média foi de 34,7 meses e aos 60

meses obteve-se 15,7% de sobrevivência. Nos 15 casos em que não foi

possível caracterizar o comprometimento linfonodal (Nx) ocorreram 13 óbitos, a

média de sobrevivência foi de 55,2 meses e aos 60 meses a sobrevivência era

de 20% (p< 0,000).

Em estudo multifatorial de variáveis significantes, o acometimento

linfonodal se apresenta como melhor parâmetro para prognóstico, sendo que

quanto maior a presença de linfonodos acometidos, menor será a sobrevivência

(p< 0,051).

A correlação entre a invasão tumoral da linha anastomótica e óbito por

doença encontra-se representada na tabela 9.

Dos 51 pacientes com invasão tumoral da linha anastomótica, 33 (64,7%)

foram a óbito pela doença e 18 sobreviveram (35,3%). Quando se compara o

grupo de pacientes que foram a óbito com e sem invasão tumoral da linha de

anastomose, não há diferença estatística significante, com p< 0,889.

Porém em estudo estatístico de variáveis significantes, a invasão tumoral

da linha de anastomose se mostrou o parâmetro mais significante em relação à

sobrevida livre de doença (p< 0,615). Na ausência de comprometimento

tumoral da linha de anastomose há 20 vezes menos chance de ter recidiva

tumoral.

4. Resultados 39

TABELA 9 – Correlação entre a invasão tumoral da linha anastomótica e óbito

pela doença

ÓBITO

NÃO

SIM

TOTAL

No. DE

CASOS

5

10

15

%

33,3%

66,7%

100%

NÃO

TOTAL

7,6%

15,2%

22,7%

No. DE

CASOS

18

33

51

%

35,3%

64,7%

100%

SIM

TOTAL

27,3%

50,0%

77,3%

No. DE

CASOS

23

43

66

INVASÃO

TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

TOTAL

%

34,8%

65,2%

100%

A correlação entre o acometimento linfonodal mesenterial e óbito por

doença encontra-se representada na tabela 10.

4. Resultados 40

TABELA 10 – Correlação entre o comprometimento linfonodal mesenterial e

óbito pela doença

ÓBITO

NÃO

SIM

TOTAL

No. DE

CASOS

21

27

48

%

43,8%

56,3%

100,0%

NÃO

TOTAL

38,9%

50,0%

88,9%

No. DE

CASOS

_

6

6

% _

100,0%

100,0%

SIM

TOTAL _

11,1%

11,1%

No. DE

CASOS

21

33

54

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL

MESENTERIAL

TOTAL

%

38,9%

61,1%

100,0%

Observou-se diferença estatística significante (p< 0,038) quando da

comparação entre o grupo de pacientes com e sem comprometimento

4. Resultados 41

linfonodal mesenterial. Todos os pacientes em que existia comprometimento

linfonodal mesenterial morreram por doença no seguimento realizado.

Os resultados de sobrevivência de pacientes com invasão neoplásica ou

não da linha de anastomose encontram-se no gráfico 3.

GRÀFICO 3 – Sobrevivência de pacientes com invasão tumoral ou não da linha

de anastomose

Dos 15 casos (22,7%) sem invasão da linha de anastomose, 10 (15,2%)

faleceram por doença, obtendo-se uma média de sobrevivência de 89,9 meses

e aos sessenta meses uma sobrevivência de 33,3%. A invasão da linha de

anastomose ocorreu em 49 casos (76,5%), 31 (63,2%) pacientes faleceram por

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

No DE

PACIENTES

1,0

,8

,4

,2

0,0

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA DE

ANASTOMOSE

Sim

S-censored

Não

N-censored

4. Resultados 42

doença, com média de sobrevivência de 112,5 meses e aos sessenta meses

com sobrevivência de 30,6%. O estudo estatístico mostrou não haver diferença

significante entre as duas curvas de sobrevivência (p< 0,9384).

O gráfico 4 mostra as curvas de sobrevivência dos pacientes com e sem

comprometimento linfonodal mesenterial.

GRÁFICO 4 – Sobrevivência de pacientes com ou sem comprometimento

linfonodal mesenterial

46 pacientes (88,4%) não apresentavam comprometimento linfonodal

mesenterial e destes 25 (54,3%) faleceram, a média de sobrevivência foi de

143,5 meses e aos 60 meses a sobrevivência foi de 34,7%. Com

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

No.

DE

PACIENTES

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

COMPROMETIMENTO

LINFONODAL

MESENTERIAL

Sim

S-censored

Não

N-censored

4. Resultados 43

comprometimento linfonodal mesenterial houve 6 casos (11,5%), 100% dos

pacientes faleceram ao longo do seguimento realizado, a média de

sobrevivência observada foi de 32 meses e sobrevivência média aos 60 meses

de 16,6%. A comparação estatística dos grupos foi significante, obtendo-se p<

0,0032.

Os resultados de sobrevivência em relação à penetração do tumor na

parede gástrica estão representados no gráfico 5.

GRÁFICO 5 – Relação entre penetração do tumor (T) e a sobrevivência

Oito pacientes (11,1%) apresentavam tumor T1, 3 foram a óbito por

doença, apresentavam uma sobrevivência média de 130,8 meses e 62,5%

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Tx

Tx-censored

T4

T4-censored

T3

T3-censored

T2

T2-censored

T1

T1-censored

No. DE

PACIENTES

PENETRAÇÃO DO

TUMOR

4. Resultados 44

estavam vivos ao fim de 5 anos de seguimento. 14 pacientes (9,4%)

apresentavam tumor T2, 6 foram a óbito por doença, 101,4 meses de

sobrevivência média e 46,1% de sobrevivência aos sessenta meses. 15

pacientes (20,8%) apresentavam tumor T3, 8 foram a óbito pela doença,

apresentavam então média de sobrevivência de 119,6 meses e aos sessenta

meses uma sobrevivência de 30,7%; 33 pacientes (45,8%) apresentavam tumor

T4, 25 foram a óbito por doença, com uma média de sobrevivência de 43,6

meses e sobrevivência de 16,1% aos sessenta meses; um paciente (1,4%)

apresentava tumor Tx e foi a óbito por doença, com sobrevivência de 30 meses,

com diferença significante entre os grupos (p< 0,0416).

Os resultados de sobrevivência em relação à presença ou não de

metástase à distância estão representados no gráfico 6.

4. Resultados 45

GRÁFICO 6 - Relação presença ou não de metástase à distância e

sobrevivência

44 pacientes (69,8%) apresentavam metástase à distância, 36 (81,8%)

foram a óbito por doença, a sobrevivência média foi de 54,8 meses e aos

sessenta meses havia a sobrevivência de 22,7% dos pacientes. Sem a

presença de metástases observaram-se 19 pacientes (30,1%), 5 (26,3%) foram

a óbito por doença, sobrevivência média de 46,9 meses e sobrevivência aos

sessenta meses de 52,6% dos pacientes. A relação entre os grupos mostrou

uma diferença estatística significante com p< 0,001.

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

No. DE

PACIENTES

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

METÁSTASE À

DISTÂNCIA

Sim

S-censored

Não

N-censored

4. Resultados 46

A sobrevivência geral pode ser analisada pelo gráfico 7 onde se

constatou sobrevivência média de 102,5 meses e aos sessenta meses houve

sobrevivência de 31,8% dos pacientes.

GRÁFICO 7 – Sobrevivência geral da casuística

A tabela 11 mostra em estudo multifatorial a correlação da invasão

tumoral da linha de anastomose em relação ao tipo de reconstrução, quando do

tratamento cirúrgico prévio relativo à doença benigna. De um total de 34

pacientes passiveis de serem analisados neste estudo multifatorial, sete tiveram

reconstrução do trânsito a Billroth I (21,2%) e em dois doentes (8,0%) observou-

se invasão neoplásica da linha anastomótica. De 26 pacientes (78,8%) com

reconstrução a Billroth II, 23 (92,0%) apresentavam invasão neoplásica da linha

de anastomose. O estudo estatístico mostrou diferença significante entre os

grupos (p< 0,001).

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

400 300 200 100 0

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Survival Function

Censored

No.

DE

PACIENTES SOBREVIVÊNCIA

GERAL

4. Resultados 47

TABELA 11 – Correlação entre o tipo de reconstrução do trânsito e invasão

neoplásica de linha de anastomose

TIPO DE RECONSTRUÇÃO

BI

BII

TOTAL

No. DE

CASOS

5

3

8

%

62,5%

37,5%

100,0%

NÃO

TOTAL

15,2%

9,1%

24,2%

No. DE

CASOS

2

23

25

%

8,0%

92,0%

100,0%

SIM

TOTAL

6,1%

69,7%

75,8%

No. DE

CASOS

7

26

33

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

TOTAL

%

21,2%

78,8%

100,0%

Em análise estatística de correlação multifatorial para recidiva tumoral

verificou-se que: na ausência de invasão tumoral da linha de anastomose

(62,5%) há maior chance de recidiva quando comparado com o grupo que teve

invasão tumoral da linha (20%) e significante diferença entre os grupos (p<

0,023).

4. Resultados 48

A correlação de recidiva tumoral e óbito mostrou que, a porcentagem de

óbito foi maior no grupo que apresentou recidiva (77,8%), quando comparado

com o que não teve recidiva tumoral (22,2%) e diferença estatística significante

(p< 0,003).

Com o teste T observou-se que a idade e o tempo transcorrido da

cirurgia da doença benigna têm significância na recidiva tumoral como

demonstrado na tabela 12.

TABELA 12 – Correlação entre recidiva tumoral e a idade e o tempo decorrido

da intervenção cirúrgica da doença benigna

RECIDIVA NO.

CASOS MÉDIA DESVIO PADRÃO

SIGNIFICÂNCIA (p)

NÃO 24 65,5833 10,1592 IDADE

SIM 10 58,3000 6,5836 0,020

NÃO 24 30,0000 11,2133 TEMPO

SIM 10 22,1000 11,7421 0,089

A idade média para ausência de recidiva tumoral (65,5 anos) foi maior

quando comparado com o grupo com recidiva (58,3 anos), ou seja, quanto

maior a idade, menor a chance de recidiva tumoral. E em relação ao tempo,

concluiu-se, no estudo, que quanto mais longo o tempo decorrido da cirurgia de

correção da doença benigna (média de 30 anos), menor a chance de recidiva

tumoral, p< 0,089.

A sobrevida para os pacientes sem recidiva tumoral foi mais longa

(média de 145,4 meses) em comparação com o grupo que teve recidiva tumoral

(97,4 meses) e diferença não foi significante entre os grupos (p< 0,087).

Na análise por comparação e regressão logística observou-se que o

melhor parâmetro para previsão, para ocorrência, de recidiva tumoral é a

invasão tumoral da linha de anastomose como mostra a tabela 13.

4. Resultados 49

TABELA 13 – Correlação entre recidiva tumoral e invasão tumoral da linha de

anastomose

RECIDIVA TUMORAL

NÃO

SIM

TOTAL

No. DE

CASOS

3

5

8

%

37,5%

62,5%

100,0%

NÃO

TOTAL

9,1%

15,2%

24,2%

No. DE

CASOS

20

5

25

%

80,0%

20,0%

100,0%

SIM

TOTAL

69,6%

15,2%

75,8%

No. DE

CASOS

23

10

33

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA

ANASTOMÓTICA

TOTAL

%

69,7%

30,3%

100,0%

Podemos observar que na presença da invasão tumoral da linha de

anastomose há menor porcentagem (20,0%) para recidiva tumoral em relação

ao grupo sem invasão da linha de anastomose (62,5%). Com p< 0,023.

Confirmou-se tal resultado com a regressão logística com significância de

0,032.

5. Discussão

50

5. DISCUSSÃO

Para que a neoplasia maligna assestada sobre o coto gástrico seja

considerada uma nova entidade não relacionada à doença gástrica previamente

tratada por intervenção cirúrgica, é necessário um intervalo mínimo de tempo

de 5 anos entre aquela intervenção e o diagnóstico. De outro modo deve-se

considerar como tratamento incompleto na primeira intervenção cirúrgica e não

o desenvolvimento de uma neoplasia sobre o remanescente gástrico de lesão

benigna tratada no passado com a ressecção gástrica.

Nesta observação, a idade dos pacientes com a doença (mediana de

64,5 anos) foi semelhante à observada em pacientes com estômago não

operado (60-70 anos), observado na casuística do mesmo serviço (Safatle-

Ribeiro, 2001) o que pode indicar que a gastrectomia prévia não é um fator

único de carcinogênese, fato semelhante foi observado por outros autores

(Domellof et al, 1977; Ovaska et al, 1986; Viste et al, 1986).

É consenso que a reconstrução a Billroth II propicia maior refluxo do suco

intestinal-bile-pancreático, o que favorece a carcinogênese por agressão à

mucosa gástrica. A maioria dos pacientes estudados (cerca de 80%) foram

submetidos a tal reconstrução na primeira cirurgia e tiveram maior chance de

invasão tumoral da linha de anastomose. Entretanto mesmo a reconstrução a

Billroth I, muito embora seja mais fisiológica por reconstituir a anatomia

semelhante a do paciente não gastrectomizado, permite, provavelmente pela

5. Discussão

51

perda irreparável do piloro, refluxo do conteúdo duodenal para dentro da

cavidade gástrica.

Han et al, 2003 e Parga et al, 1999 mostraram que a invasão linfonodal

no câncer do coto gástrico é freqüente, porém de padrão não específico, assim

utiliza-se a classificação habitual do câncer de estômago não operado para o

seu estadiamento (TNM). O que pode representar um problema quando da

análise dos resultados encontrados uma vez que a anatomia de distribuição

linfática é profundamente alterada pela gastrectomia prévia. Deste modo, a

reconstrução do trânsito digestivo após a gastrectomia, mormente a

reconstrução a Billroth II e a Y de Roux, introduz uma nova rota de

disseminação linfonodal quando coloca os linfonodos, do mesentério e do

intestino delgado, próximos a linha anastomótica que pode ou não estar

invadida. Mesmo assim, não se encontram estudos na literatura médica que

levem em conta esta alteração provocada pela gastrectomia e reconstrução do

trato alimentar. Por outro lado como não se detectou uma distribuição particular

do comprometimento linfonodal pelo adenocarcinoma de coto, torna-se

compreensível a não existência de uma classificação à parte. A diferença de

alteração anatômica imposta pelo cirurgião, quando da gastrectomia prévia,

tornando a anatomia da região e mais especificamente da drenagem linfática

extremamente variável entre os casos, é mais um fator que dificulta a criação

de uma classificação única para o câncer de coto gástrico.

A invasão da linha anastomótica pelo tumor foi freqüente, o número de

pacientes com linha invadida (75%) e sem invasão (20,8%) motivou o estudo

5. Discussão

52

deste dois grupos separadamente com o intuito de encontrar diferenças entre

os resultados cirúrgicos obtidos mas em especial quanto à sobrevivência tardia

deste dois grupos diferentes de pacientes. Houve invasão linfonodal regional e

mesenterial com o acometimento tumoral da linha de anastomose, uma maior

chance de óbito com esses eventos, porém uma menor probabilidade de

recidiva tumoral quando havia invasão da linha de anastomose o que leva a

concordar com dados da literatura (Pointer, 1989; Chen, 1996) os quais

propuseram que a fibrose da cicatriz cirúrgica da linha de anastomose pode

interromper algumas vias de disseminação linfática para difusão da doença.

No presente estudo, a invasão linfonodal também não seguiu um padrão

específico, concordando com dados da literatura, mas foi freqüente, porém sem

diferença estatística significante quanto a sua distribuição e número de

linfonodos acometidos quando se comparou os grupos com e sem invasão

linfonodal. É, portanto semelhante a distribuição quanto a ausência de

acometimento linfonodal, acometimento de linfonodos perigástricos (N1) e

acometimento de linfonodos da segunda estação (N2).

Muito embora a invasão linfonodal mesenterial seja muito prevalente no

câncer de coto gástrico (46%) (Torban et al, 2000), no presente estudo tal fato

não aconteceu. Em apenas 9,3% dos pacientes observou-se a invasão

mesenterial e mesmo assim tais doentes apresentaram sobrevivência média

geral de 32 meses.

Sabe-se que o sítio de maior prevalência de acometimento do câncer de

coto gástrico é próximo à linha de anastomose (Kobayashi et al, 1970; Domeloff

5. Discussão

53

et al, 1977; Tytgat, 1989; Rodrigues et al, 1999), coincidindo com o resultado

encontrado neste estudo (75%).

A sobrevivência com a invasão tumoral da linha alcançou média de

112,51 meses e não foi diferente estatisticamente daqueles sem invasão: 89,99

meses. Tal observação não confirmou a hipótese inicial de que o acometimento

da linha de anastomose favoreceria a disseminação através de metástases

linfonodais do mesentério. Esta condição é considerada extremamente grave

pois este acometimento é considerado metástase à distância (M1) e

configurado estado avançado (IV). Todos os pacientes do presente estudo com

tal acometimento linfonodal faleceram pela progressão da doença. Tal

observação parece indicar que a metástase para os linfonodos mesentéricos se

dá mais por razões intrínsecas à biologia do adenocarcinoma que pelas

alterações da anatomia provocadas pela gastrectomia prévia.

Em estudo multifatorial em relação à recidiva tumoral, notou-se que no

grupo de pacientes com comprometimento linfonodal teve maior porcentagem

de recidiva tumoral (62,5%) em relação ao grupo sem acometimento linfonodal

(37,5%) porém sem diferença significante entre os grupos (p< 0,201). Em

relação a invasão tumoral mesenterial, o resultado foi semelhante porém sem

confiabilidade estatística devido amostragem pequena. Na correlação entre

invasão tumoral da linha de anastomose e recidiva tumoral mostrou que na

presença de tumor na linha de anastomose, a recidiva é menor (20%) quando

comparada como grupo sem tumor na linha de anastomose (62,5%) com

diferença significante entre os grupos (p< 0,023). No estudo de correlação entre

5. Discussão

54

recidiva tumoral e tipo histológico do tumor segundo a classificação de

Nakamura obteve-se que não há diferença significante para recidiva nos grupos

de tipo intestinal (70%) ou gástrico (30%) e presença de recidiva tumoral, com

p< 0,603. Percebeu-se que na correlação entre óbito e recidiva tumoral o

número de óbitos foi maior em relação aos pacientes com recidiva, e a

diferença foi significante entre o grupo sem recidiva tumoral (p< 0,003).

Dois achados significativos ocorreram no estudo estatístico de correlação

entre idade e intervalo de tempo decorrido da cirurgia de correção da doença

benigna com a recidiva tumoral. Quanto menor a idade, maior a chance de

recidiva tumoral (p< 0,020) e quanto menor o intervalo de tempo decorrido da

cirurgia de correção da doença benigna, maior a chance de recidiva tumoral (p<

0,089).

Os resultados aqui obtidos em especial: o relativo bom prognóstico

observado no tratamento cirúrgico aplicado (sobrevivência geral de 31,8%); a

impossibilidade de identificar um padrão especial de comprometimento

linfonodal; a grande variabilidade anatômica após a gastrectomia prévia; o não

encontro de qualquer resultado que favoreça o conceito de que as aderências

da intervenção cirúrgica prévia se constituiriam em nova via de disseminação

neoplásica; por fim a não confirmação de que o acometimento da linha de

anastomose representa obscurecimento dos resultados do tratamento aplicado

sugerem que não há necessidade de se propor uma classificação especial para

o câncer de coto gástrico, assim como um tipo de tratamento cirúrgico

particularizado.

6. Conclusões

55

6. CONCLUSÕES

Dos grupos de pacientes estudados na presente investigação pode-se

concluir que:

1. O câncer de coto gástrico não tem um padrão de disseminação

linfonodal específico.

2. A linha de anastomose sofre freqüente invasão tumoral, já que 78,3%

dos casos apresentavam tumor na linha de anastomose, e somente em 15

pacientes não se observou neoplasia e em 3 casos não foi possível análise

adequada.

3. Apesar de freqüente a invasão da linha anastomótica, não apresenta

correlação estatística significante com o comprometimento linfonodal regional

ou mesenterial.

4. A presença de invasão linfonodal implica em sobrevida menor, em

especial a invasão de linfonodos do mesentério, pois todos os pacientes

faleceram por doença no período de seguimento.

5. A presença de acometimento neoplásico da linha anastomótica não se

correlaciona com pior resultado de sobrevivência.

7. Anexos

56

7. ANEXOS

Anexo A - Protocolo do Câncer de Coto Gástrico

IDENTIFICAÇÃO Caso no. : _______________

Nome:_________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Telefones:______________________________________________________________

Registro Hospitalar: ______________________________________________________

Idade:___________ Sexo:___________

Raça: � 1 negro� 2 branco� 3 japonês ou descendente� 4 outro:____________

Profissão:__________________ Estado civil:________________________

Escolaridade: � 1 sem alfabetização � 2 Primeiro grau incompleto

� 3 Primeiro grau � 4 Segundo grau � 5 superior � 6 ignorado

HISTÓRIA CLÍNICA

Data 1a consulta (d/m/a) : ____/____/____ Tempo de Queixas (meses):_________

Sintoma Principal: �1 Dor �2 Tumor �3 Fraqueza � 4 Disfagia �5 Melena

�6 Emagrecimento �7 Hematêmese � 8 dado não disponível (dnd)

� 9 Anemia � 10 Vômitos � 11 outros_____________________________

Emagrecimento (Kg): ______________ Peso atual (Kg):________________

Peso habitual (Kg):________________ Altura (cm):___________________

Tabagismo: � 1 sim (cigarros/dia):_______________________ � 2 não � 3 dnd

Etilismo: � 1 sim (gramas de álcool/dia):________________ � 2 não � 3 dnd

7. Anexos

57

Antecedentes Pessoais: � 1 Doença péptica � 2 Neo Esôfago � 3 ndn � 4 outro_

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico: � 1 apenas clínico � 2 exames complementares (Rx, endoscopia, etc)

� 3 operação � 4 histologia meta � 5 histologia tu primário

EED: � 1 não realizou �2 Normal �3 Lesão Benigna

�4 CA Precoce �5 CA Avançado �6outra.............................

EDA: � 1 não realizou �2 Normal �3 Lesão Benigna

�4 CA Precoce �5 CA Avançado �6 outra............................

Ultra-som: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose � 4 dnd

� 5 Ggls Peri-Gástricos � 6 Ascite � 7 Metástase Hepática

� 8 OUTROS................................................

USG endoscópico: � 1 não � 2 Estadiamento.....................................

CT Abdominal: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose

� 4 Gânglios Peri-Gástricos � 5 Ascite � 6 Metástase Hepática

� 7 ndn � 8 outros...................................

Laparoscopia: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose � Ascite

� 4 Meta Hepática � 5 Implantes Serosa (Gástrica) � 6 Ggls Peri-Gástricos

� 7 Infiltração Serosa Gástrica � 8 outros..................................

Citologia positiva por punção: � 1 Sim � 2 Não

Invasão da linha de anastomose: � 1 Sim � 2 Não

TRATAMENTO

Data Cirurgia (d,m,a): ____/_____/_____

Radicalidade:

� 1 Ressecção A (sem doença residual com grande probabilidade de cura: T1 ou

T2; N0 tratado por dissecção linfonodal D1, D2 ou D3; N1 tratado por dissecção

linfonodal D2 ou D3; M 0, P 0, H 0, Cy 0 e margens cirúrgicas > 10 mm)

� 2 Ressecção B (sem doença residual, porém sem preencher critérios A)

� 3 Ressecção C (doença residual comprovada)

7. Anexos

58

Tumor residual confirmado por

� 1 histologia � 2 clínico-patológico � 3 dnd � 4 não se aplica

Tipo de Operação:

� 1 Gastrectomia subtotal D2 � 2 Gastrectomia Total D2

�3 Esôfago-Gastrectomia Total D2 � 4 outra:_________________

Enterectomia:

Margem alça aferente _____ cm Margem alça eferente _____cm

Ressecção de meso delgado: � sim � não

Ampliação da ressecção:

� 1 Esplenectomia (E) � 2 Pancreatectomia (P) � 3 Esofagectomia distal

(ED)

� 4 Colecistectomia(C) � 5 Não se aplica � 6 Outra: __________

Dissecção : �1 D0 (não realizada) � 2 D1 �3 D2 �4 Outra___

Reconstrução Cirúrgica: �1 BI �2 BII �3 Y de Roux

�4 Longmire-Beal �5 dnd �6 não se aplica �7 outra_____

Anastomose: � 1 Manual � 2 Mecânica � 3 Não Realizada

Drenagem da Cavidade:

� 1 Sim � 2 Não � 3 dnd

Tempo (dias):

Complicações do Trato Digestivo:

�1 Fístula gastro-jejunal �2 Fístula esôfago-jejunal

�3 Fístula gastro-duodenal �4 Fístula coto duodenal

� 5 Fístula entero-entero �6 não houve � 7 dnd �8 outras

Outras Complicações:

�1 Compl. Respiratórias �2 Embolia pulmonar �3 Infecção de parede

�4 Infecção urinária �5 Evisceração � 6 AVC � 7 TVP � 8 Obstrução intestinal

�9 não houve � 10 outra: _________________

Tempo de internação no pós-operatório (dias): ____________

Óbito até 30 dias: � 1 sim � 2 não

7. Anexos

59

Óbito hospitalar: � 1 sim � 2 não

Causa do óbito:______________________________________________

ANATOMIA PATOLÓGICA E ESTADIAMENTO

Tamanho do tumor (maior diâmetro em cm):____________

Localização Tumoral:

� 1 L (terço inferior) � 2 M (terço médio) � 3 U (terço superior)

Circunferência gástrica:

� 1 Pequena curvatura � 2 Grande curvatura � 3 Parede anterior

� 4 Parede posterior � 5 Toda a circunferência � 6 dnd

Aspecto Macroscópico:

� 1 I � 2 IIa � 3 IIb � 4 IIc

Tipo Histológico (LAURÉN) : � 1 Intestinal � 2 Difuso

Tipo Histológico (NAKAMURA): � 1 Intestinal � 2 Gástrico

Exame por congelação da margem (intra-operatório):

Proximal: � 1 Positivo � 2 Negativo � 3 Não realizado

Distal: � 1 Positivo � 2 Negativo � 3 Não realizado

Margens Cirúrgicas (peça cirúrgica):

Proximal (PM): ____cm � 1 Livre (PM-) � 2 Comprometida (PM+)

� 3 dnd (PMX)

Distal (DM): ______cm � 1 Livre (DM-) � 2 Comprometida (DM+)

� 3 (DMX) dnd

Infiltração na parede:

� 1 Mucosa � 2 Submucosa � 3 Muscular própria

� 4 Subserosa � 5 Serosa � 6 Além da serosa � 7 dnd

7. Anexos

60

Subdivisão da Infiltração na parede (opcional):

� 1 Mucosa nível 1 (M1) � 2 M2 � 3 M2

� 4 Submucosa nível 1 (SM1: penetração de até 0,5 mm)

� 5 Submucosa nível 2 (SM1: penetração de 0,5 mm ou mais)

� 6 dnd � 7 não se aplica � 8 outro: ____________

Tipo de Infiltração: � 1 alfa � 2 beta � 3 gama � 4 dnd

Invasão Linfática: � 1 sim � 2 não � 3 dnd

Invasão vascular: Sanguínea: � 1 sim � 2 não � 3 dnd

Infiltração perineural e/ou neural: � 1 sim � 2 não � 3 dnd

Infiltrado inflamatório: � 1 escasso � 2 moderado � 3 abundante

Desmoplasia: � 1 escasso � 2 moderado � 3 abundante

Infiltração de órgãos vizinhos:

� 1 Não � 2 cólon � 3 pâncreas � 4 fígado � 5 diafragma

� 6 Outros

Metástase linfonodos mesentéricos: � Não � Sim

Número______

Metástase hepática: � 1 H0 (não) � 2 H1 (sim)

� 3 Hx (indeterminada)

Metástase Peritoneal: � 1 P0 � 2 P1 � 3 Px

Outras Metástases á distância :

� 1 não (M 0) �2 linfonodos (localização: ______________) �3 pulmões

�4 pleural �5 medula óssea �6 óssea

�7 cérebro �8 meninges �9 pele � 10 Outras: ________

Linfonodos Dissecados / Acometidos: (Classificação Japonesa)

Cad 1: ____/____ Cad 2: ____/____ Cad 3: ____/____

Cad 4sa: ____/____ Cad 4sb: ____/____ Cad 4d: ____/____

Cad 5: ____/____ Cad 6: ____/____ Cad 7:____/____

Cad 8a: ____/____ Cad 8p: ____/____ Cad 9: ____/____

Cad 10: ____/____ Cad 11p: ____/____ Cad 11d: ____/____

Cad 12a: ____/____ Cad 12b: ____/____ Cad 12p: ____/____

Cad 13: ____/____ Cad 14a: ____/____ Cad 14v: ____/____

7. Anexos

61

Cad 15: ____/____ Cad 16 a1: ____/____ Cad 16 a2: ____/____

Cad 16 b1: ____/____ Cad 16 b2: ____/____

Cad 17: ____/____ Cad 18: ____/____ Cad 19: ____/____

Cad 20: ____/____ Cad 105: ____/____ Cad 106: ____/____

Cad 107: ____/____ Cad 108: ____/____ Cad 109: ____/____

Cad 110: ____/____ Cad 111: ____/____ Cad 112: ____/____

Total de linfonodos dissecados:____ Total de linfonodos acometidos:__________

Parâmetro T da classificação TNM (UICC-1992 e 1997) e Japanese Gastric Cancer

Association (JGCA - 1998):

� 1 T1 (invade mucosa ou submucosa) � 2 T2 (invade muscular própria ou

subserosa)

� 3 T3 (serosa) � 4 T4 (invasão de estruturas adjacentes

baço, fígado, diafragma, cólon, pâncreas, parede abdominal, adrenal, rim, intestino

delgado e retroperitônio) � 5 Tx (indeterminada)

Parâmetro N da classificação TNM (UICC-1992):

� 1 Nx � 2 N0 � 3 N1 (metástases em linfonodos perigástricos até 3 cm

do tumor primário) � 4 N2 (metástases em linfonodos regionais a mais de 3

cm do tumor primário ou em linfonodos das artérias gástrica esquerda, hepática comum,

esplênica e tronco celíaco)

Parâmetro N da classificação TNM (UICC-1997):

� 1 Nx (indeterminada)

� 2 N0 (sem metástases linfonodais)

� 3 N1 (metástases em 1 a 6 linfonodos regionais)

� 4 N2 (metástases em 7 a 15 linfonodos regionais)

� 5 N3 (metástases em mais de 15 linfonodos)

Parâmetro N da (JGCA)

� 1 Nx

� 2 N0

� 3 N1 (metástase em linfonodos das cadeias do nível 1)

� 4 N2 (idem nível 2)

� 5 N3 (idem nível 3)

Parâmetro M da classificação TNM (UICC-1992 e 1998)

� 1 Mx � 2 M0 (sem metástases à distância)

� 3 M1: metástases à distância: fígado, peritônio, SNC, pulmão, linfonodos

não regionais (retropancreático, para-aórticos, portais, retroperitoneais, mesentéricos)

7. Anexos

62

Parâmetro M da classificação JGCA

� 1 Mx � 2 M0 (sem metástases à distância)

� 3 M1: metástases à distância (com exceção do fígado, peritônio e lavado peritoneal)

Estadiamento (AJCC/UICC - 1992):

� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 IIIb

� 7 IV

Estadiamento (AJCC/UICC - 1997):

� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 III

� 7 IV

Estadiamento JGCA:

� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 IIIb

� 7 IV

Invasão da linha de anastomose: � 1 Sim � 2 Não

SEGUIMENTO

Data do último seguimento: ____/____/____

Status do último seguimento

� 1 vivo sem doença � 2 vivo com doença

� 3 óbito por doença � 4 óbito sem doença

� 5 perda de seguimento

Local de recidiva da doença: � 1 Fígado � 2 Pulmão � 3 SNC

� 4 Peritônio � 5 Ossos � 6 Linfonodos (local: ______________) � 7 ndn

� 8 não se aplica � 9 outros: _________________

Tratamento da recidiva do CaG

� 1 Operação (___________________________________________)

� 2 Quimioterapia (_______________________________________)

� 3 Radioterapia (_________________________________________)

� 4Outro (_______________________________________________)

� 5 dnd

Data do óbito: ____/____/____

Causa do óbito: _____________________________________

7. Anexos

63

Necrópsia:_________________________________________

Observações:_______________________________________

Complicações Tardias:_______________________________

7. Anexos

64

Anexo B – Designação dos linfonodos regionais do estômago

Designação dos linfonodos regionais do estômago (JGCA)

1 Paracárdicos direita 12b,p Lig. Gastr. (duto biliar e veia

porta)

2 Paracárdicos esquerda 13 Face posterior do pâncreas

3 Pequena curvatura 14v v. mesentérica superior

4sa gástricos curtos 14a a. mesentérica superior

4sb Gastroepiplóicos

esquerda 15 v. cólicos médios

4d Gastroepiplóicos

direitos 16a1 Hiato aórtico

5 Suprapilóricos 16a2,b1 Para-aórticos médios

6 Infrapilóricos 16b2 Para-aórticos caudais

7 a. gástrica esquerda 17 Pancreáticos superiores

8a a. hepática comum

anterior 18 Pancreáticos inferiores

8p a. hepática comum

posterior 19 Infradiafragmáticos

9 Tronco celíaco 20 Hiato esofágico

10 Hilo esplênico 110 Paraesofágicos inferiores

11p a.esplênica proximal 111 Supradiafragmáticos

11d a. esplênica distal 112 Mediastino posterior

12a Ligamento

gastroduodenal (artéria)

8. Referências 65

8. REFERÊNCIAS

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8. Referências 70

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Fushida S, Yamaguchi A, Miwa K, Miyazaki I. Lymph node metastases

from carcinoma of the gastric stump. Hepato Gastroenterol. 1994;41:248-

52.

Apêndice

Gráfico 1 – Relação entre recidiva tumoral e sobrevivência

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

No. DE

PACIENTES

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

RECIDIVA TUMORAL

SIM

1.00-censored

NÃO

.00-censored

Apêndice

Gráfico 2 – Relação entre invasão tumoral da linha de anastomose e sobrevida livre de doença

SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE DOENÇA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

INVASÃO TUMORAL

DA LINHA DE

ANASTOMOSE

SIM

1.00-censored

NÃO

.00-censored

Apêndice

Gráfico 3 – Relação entre sobrevida livre de doença e óbito

SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

ÓBITO

SIM

1.00-censored

NÃO

.00-censored

Apêndice

Gráfico 4 – Relação entre sobrevivência e tipo histológico do tumor segundo a classificação de Nakamura

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

CLASSIFICAÇÃO DE

NAKAMURA

intestinal

intestinal-censored

gástrico

gástrico-censored

Apêndice

Gráfico 5 – Relação entre sobrevivência livre de doença e tipo histológico do tumor segundo a classificação de Nakamura

SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA

TEMPO (MESES)

200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

CLASSIFICAÇÃO DE

NAKAMURA

intestinal

intestinal-censored

gástrico

gástrico-censored

Apêndice

Gráfico 6 – Relação entre tipo de reconstrução do trânsito gastrintestinal, na correção da doença benigna (Billroth I e II) e a sobrevivência

SOBREVIVÊNCIA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

RECONSTRUÇÃO

DO TRÂNSITO

GASTRINTESTINAL

BII

BII-censored

BI

BI-censored

Apêndice

Gráfico 7 – Relação entre tipo de reconstrução do trânsito gastrintestinal, na correção da doença benigna (Billroth I e II) e sobrevida livre de doença

SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE DOENÇA

TEMPO (MESES)

300 200 100 0

NO.

DE

PACIENTES

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

RECONSTRUÇÃO

DO TRÂNSITO

GASTRINTESTINAL

BII

BII-censored

BI

BI-censored

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