informativo - SOBED-RJ · único estudo sobre warfarin, a taxa de sangramento tardio foi elevada....

Rio de Janeiro, ano XX, outubro de 2015, nº 197

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

BO LET IMinformativo

NOTÍCIAS

fonte: USP

Os fatos sobre a fosfoetanolamina

Fosfoetanolamina não é remédio

A Universidade de São Paulo (USP) foi envolvida, nos últimos

meses, na polêmica do uso de uma substância química, a

fosfoetanolamina, anunciada como cura para diversos tipos de

USP divulga comunicado sobre a substância fosfoetanolamina

cânceres. Por liminares judiciais, a Universidade foi obrigada a fornecer o produto para os que a solicitam. Em respeito

aos doentes e seus familiares, a USP esclarece:

Essa substância não é remédio. Ela foi estudada na USP como um produto químico e não existe demonstração

cabal de que tenha ação efetiva contra a doença: a USP não desenvolveu estudos sobre a ação do produto nos seres vivos,

muito menos estudos clínicos controlados em humanos. Não há registro e autorização de uso dessa substância pela

Anvisa e, portanto, ela não pode ser classificada como medicamento, tanto que não tem bula.

Além disso, não foi respeitada a exigência de que a entrega de medicamentos deve ser sempre feita de acordo

com prescrição assinada por médico em pleno gozo de licença para a prática da medicina. Cabe ao médico assumir a

responsabilidade legal, profissional e ética pela prescrição, pelo uso e efeitos colaterais – que, nesse caso, ainda não são

conhecidos de forma conclusiva – e pelo acompanhamento do paciente.

Portanto, não se trata de detalhe burocrático o produto não estar registrado como remédio – ele não foi estudado

para esse fim e não são conhecidas as consequências de seu uso.

É compreensível a angústia de pacientes e familiares acometidos de doença grave. Nessas situações, não é

incomum o recurso a fórmulas mágicas, poções milagrosas ou abordagens inertes. Não raro essas condutas podem ser

deletérias, levando o interessado a abandonar tratamentos que, de fato, podem ser efetivos ou trazer algum alívio.

Nessas condições, pacientes e seus familiares aflitos se convertem em alvo fácil de exploradores oportunistas.

A USP não é uma indústria química ou farmacêutica. Não tem condições de produzir a substância em larga escala,

para atender às centenas de liminares judiciais que recebeu nas últimas semanas. Mais ainda, a produção da substância

em pauta, por ser artesanal, não atende aos requisitos nacionais e internacionais para a fabricação de medicamentos.

Por fim, alertamos que a substância fosfoetanolamina está disponível no mercado, produzida por indústrias

químicas, e pode ser adquirida em grandes quantidades pelas autoridades públicas. Não há, pois, nenhuma justificativa

para obrigar a USP a produzi-la sem garantia de qualidade.

Os mandados judiciais serão cumpridos, dentro da capacidade da Universidade. Ao mesmo tempo, a USP está

verificando o possível envolvimento de docentes ou funcionários na difusão desse tipo de informação incorreta. Estuda,

ainda, a possibilidade de denunciar, ao Ministério Público, os profissionais que estão se beneficiando do desespero e da

fragilidade das famílias e dos pacientes.

Nada disso exclui, porém, que estudos clínicos suplementares possam ser desenvolvidos no âmbito desta

Universidade, essencialmente dedicada à pesquisa e à ciência

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ÍNDICE

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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, outubro de 2015, nº 197

GESTÃO 2014 - 2016

presidente RONALDO TAAM

vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO

1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA

2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA

1º tesoureiro FLAVIO ABBY

2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES

PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam

página 1 NOTÍCIAS página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA

página 3 REVISÃO SISTEMÁTICA COM META ANÁLISE: RISCO DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL PÓS POLIPECTOMIA EM PACIENTES RECEBENDO ANTIPLAQUETÁRIOS, ANTICOAGULANTES E MEDICAMENTOS TIENOPIRIDINAS

página 10 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA

A programação científica da SOBED-RJ sofreu pequena alteração em relação aos meses tradicionalmente

utilizados. Houve reunião em julho e não ocorrerá em novembro. Essa opção surgiu pelos seguintes fatos: a primeira

segunda-feira de novembro é feriado, a indisponibilidade de agenda da Casa de Saúde São José para a segunda semana e

a proximidade com a SBAD se a sessão fosse transferida para a terceira semana.

A reunião de dezembro está mantida e será baseada em discussão de casos clínicos. Programem-se para

participar.

A SOBED Nacional, dando continuidade à sua campanha de prevenção do câncer de cólon e reto, realizou novo

mutirão, dessa vez na cidade de Goiania, em outubro. A SOBED-RJ participou e tem apoiado essa importante atividade.

O relacionamento com os planos de saúde parece se tornar cada vez mais difícil à medida que a situação

econômica do país permanece instável. Alguns membros do grupo Unidas adotaram a tabela CBHPM em sua versão que

não contempla o pagamento do procedimento diagnóstico somado a algum terapêutico realizado. A Petrobras enviou

recente comunicado informando tal medida. O agendamento de uma reunião com o grupo Unidas tem sido tentado,

inclusive através da Câmara Técnica do CREMERJ, porém sem resposta até o momento. A tabela acordada com o grupo

Unidas está desatualizada e não é empregada por todos os seus membros.

A situação da Unimed não se modificou e novas resoluções podem surgir após a assembléia da cooperativa.

A SulAmérica compareceu à reunião da COMSSU do CREMERJ e uma reunião especifica com a Endoscopia

Digestiva será realizada para corrigir distorções de tabela entre alguns colegas.

Peço aos colegas que as dificuldades enfrentadas sejam relatadas para que a SOBED-RJ possa se organizar e

propor soluções.

página 9 CASO CLÍNICO DO MÊSpágina 8 PRÓXIMOS EVENTOS

3

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RESUMO

INTRODUÇÃO

Em pacientes submetidos à colonoscopia

com polipectomia, as recomendações atuais são a

s u s p e n s ã o t e m p o r á r i a d e m e d i c a ç õ e s

antiplaquetárias e anticoagulantes. As evidências

c i e n t í f i c a s q u e c o n c e r n e m o m a n e j o

periprocedimento destas medicações são escassas.

OBJETIVOS

Realizar revisão sistemática e meta-análise

para determinar o r isco de sangramento pós

polipectomia em pacientes em uso de medicações

antiplaquetárias e anticoagulantes.

MÉTODOS

Foi feita uma busca no Pubmed, Scopus, Web

of Science, Biosis and Proceedings First desde 1970

a 2015. Sangramento pós polipectomia foi definido

como hemorrag ia exter ior izada ou queda da

hemoglobina de pelo menos 2 g/dL.

RESULTADOS

De 1490 artigos identificados, nós incluímos

3 artigos e 1 resumo com pacientes em uso de

aspirina e/ou AINE, 1 artigo sobre warfarin, 2

resumos sobre c lopidogrel , e 2 art igos sobre

clopidogrel com aspirina e/ou AINE.

E n q u a n t o a t a xa d e s a n g ra m e n t o p ó s

polipectomia imediata em uso de aspirina e/ou

AINE não foi superior (OR = 1.1, 95% CI 0.7–1.9, P =

0 . 7 ) , o r i s c o d e s a n g ra m e n t o ta rd i o e s t e v e

aumentado (OR = 1.7, 95% CI 1.0–2.4, P = 0.0009, I2

= 60%) mas tornou-se não significativo com a

exclusão de um estudo. Houve um risco elevado de

sangramento tardio em uso de clopidogrel (OR =

9.7, 95% CI 3.1–30.8, P = 0.0, I2 = 0). Houve risco

aumentado de sangramento tardio em pacientes

em uso de clopidogrel+ aspirina e/ou AINE (OR =

3.4, 95% CI 1.3–8.8, P = 0.01, I2 = 0). Baseado em um

único estudo sobre warfarin, a taxa de sangramento

tardio foi elevada. Não existe evidência em relação

ao sangramento pós polipectomia e uso de novos

agentes anticoagulantes.

CONCLUSÕES

O uso de aspirina ou AINE não aumenta o

r i s c o d e s a n g r a m e n t o p ó s p o l i p e c t o m i a .

Clopidogrel e warfarin devem ser descontinuados

no período periprocedimento para prevenir a

ocorrência de sangramento pós polipectomia.

INTRODUÇÃO

O número de procedimentos endoscópicos

está aumentando nos EUA, devido ao crescente uso

da colonoscopia para rastreamento e prevenção do

câncer colorretal. O aumento no número de exames

endoscópicos está, não surpreendentemente,

a s s o c i a d o c o m a u m e n t o d o n ú m e r o d e

c o m p l i c a ç õ e s , i n c l u i n d o s a n g r a m e n t o s e

hemorragias. A taxa estimada de sangramento pós

colonoscopia foi 0.1% e 0.6%. Este risco pode

aumentar duas vezes quando uma polipectomia é

realizada. Eventos hemorrágicos na endoscopia

d i a g n ó s t i c a ( c o m o u s e m b i ó p s i a ) e e m

p r o c e d i m e n t o d e c o l o c a ç ã o d e s o n d a d e

gastrostomia endoscópica são relativamente raros

(< 1%) nos adultos com uma contagem plaquetária

normal e sem coagulopatia. O uso simultâneo de

medicações antiplaquetárias e anticoagulantes,

particularmente no grupo mais idoso que mais

provavelmente é submetido à procedimentos,

pode também contribuir para o número crescente

de complicações hemorrágicas. No entanto, a

contribuição exata desses agentes ao risco de

sangramento é incerta. A questão comum colocada

por médicos assim como pacientes é como abordar

essas medicações no período periprocedimento.

Infelizmente, existem poucos estudos sobre esse

tópico, e recomendações são baseadas em opiniões

de “experts” ao invés de estudos objetivos. Além

d o m a i s , c o m o d e s e nv o l v i m e n t o d e n o v o s

anticoagulantes, que dispensam monitorização

REVISÃO SISTEMÁTICA COM META ANÁLISE: RISCO DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL PÓS POLIPECTOMIA EM PACIENTES RECEBENDO

ANTIPLAQUETÁRIOS, ANTICOAGULANTES E MEDICAMENTOS TIENOPIRIDINAS

Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 42: 949–956 951, 2015 John Wiley & Sons Ltd, D. Shalman and L.B Gerson


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sanguínea, também muitas dúvidas surgem visto

que não existem estudos abordando seu manejo no

periprocedimento. O principal objetivo desta

revisão sistemática e metanálise foi determinar

taxas de sangramento associadas com o uso de

drogas antiplaquetárias e anticoagulantes pós

polipectomia realizada em exame de colonoscopia.

MATERIAIS E MÉTODOS

Uma revisão sistemática e meta-análise de

e s t u d o s r e l e v a n t e s c o m p a r a n d o t a x a s d e

hemorragia pós polipectotmia (HPP) em pacientes

e m u s o d e d r o g a s a n t i p l a q u e t á r i a s e

anticoagulantes comparadas à pacientes controle

submetidos à polipectomia que não estavam em

u s o d e s t a s m e d i c a ç õ e s . N ó s s e g u i m o s a s

recomendações PRISMA para seleção das revisões

sistemáticas e meta-análises.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Foram incluídos estudos randomizados

controlados ou observacionais (coorte e caso

controle) que preenchiam critérios de inclusão:

d i s p o n íve l em in g lês , ex p o s içã o c la ra m ente

definida e avaliada à drogas antiplaquetárias e

a n t i c o a g u l a n t e s ( i n c l u i n d o a s p i r i n a , a n t i -

i n f l a m a t ó r i o s n ã o e s t e r o i d a i s ( A I N E S ) ,

tienopiridinas, heparina, heparina de baixo peso

molecular, warfarin, inibidores diretos de anti-

trombina e diretos do fator Xa) ; e avaliada a

p r e s e n ç a o u a u s ê n c i a d e s a n g ra m e n t o p ó s

p o l i p e c t o m i a ( d e f i n i d a c o m o p r e s e n ç a d e

s a n g r a m e n t o e x t e r i o r i z a d o c o m m e l e n a ,

hematoquezia, e/ou queda de hemoglobina de pelo

menos 2g/dl). O sangramento pós polipectomia foi

definido como imediato se ocorreu durante o

procedimento e tardio se ele ocorreu após o

procedimento (30 dias na maioria dos estudos).

Quando os estudos relataram sangramento em

pacientes fazendo uso de uma ou mais de uma

droga antiplaquetária ou anticoagulante,os dados

foram analisados separadamente para cada uma

das drogas. Estudos com pacientes uti l izando

te ra p i a co m b i n a d a co m m a i s d e u m a d ro ga

antiplaquetária foram incluídos (por exemplo

aspirina + clopidogrel) quando o mesmo fornecia

d a d o s d e ta l h a d o s s o b re ca d a d ro ga . Fo ra m

excluídos estudos realizados com pacientes que

n ã o e s t a v a m u s a n d o a d r o g a n o d i a d o

procedimento e estudos onde os pacientes usavam

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a s d r o ga s m a s fo ra m s u b m e t i d o s a p e n a s à

colonoscopia sem polipectomia.

F O N T E D E I N F O R M AÇ Õ ES E EST R AT ÉG I A D E

PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica

incluindo as fontes Pubmed, SCOPUS, Web of

Science e Cochrane desde 1970 até 20 de janeiro de

2015, com a ajuda de bibliotecário médico com

ex p e r t i s e , p a ra i d e nt i f i ca r to d o s o s a r t i go s

relevantes neste tópico (observar informação de

suporte da lista de termos de busca). Também foi

analisado o índice de citação a fim de identificar

resumos/abstracts recentes de dados ainda não

publicados. Subsequentemente, os dois autores

revisaram, independentemente, títulos e resumos

de estudos identificados no intuito de exclusão de

trabalhos que não atendiam ou não respondiam a

pergunta de interesse da pesquisa, baseado em

critérios de inclusão e exclusão pré especificados.

O texto completo dos artigos restantes, quando

d i s p o n í v e i s , f o r a m n o v a m e n t e ,

independentemente, revisados para determinar se

continham informação relevante.

PROGNÓSTICOS

O objetivo primário foi a incidência de

hemorragia pós polipectomia, tanto definida como

imediata (ocorrendo durante o procedimento)

como tardia (ocorrendo dentro de 30 dias após o

procedimento). Objetivo secundário era realizar

análise comparando pacientes com sangramento

gastrointestinal e pacientes sem sangramento

gastrointestinal, levando em conta as seguintes

variáveis: idade do paciente, gênero, tamanho do

p ó l i p o , t i p o d e p o l i p e c t o m i a ( a l ç a f r i a ,

polipectomia com alça quente, biópsia à frio,

fórceps) e/ou comorbidades incluindo doença

renal e/ou cardíaca. Análise foi feita por paciente e

não pelo número de polipectomias feitas por

paciente.

AVALIAÇÃO DE QUALIDADE

Foi usada a escala de Newcastle-Ottowa

(NOS) para avaliar a qualidade de estudos caso-

controle. Medidas abordadas incluíram adequação

da definição do caso, representatividade dos casos,

seleção e definição dos controles, comparabilidade

dos casos e controles, identificação de exposição e

taxa de não resposta. Dois revisores acessaram as


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medidas de qual idade e d iscrepâncias foram

detalhadas.

ANÁLISES ESTATÍSTICAS

Para calcular o risco de hemorragia pós

polipectomia (HPP) nos pacientes em uso de drogas

a n t i p l a q u e t á r i a s e a n t i c o a g u l a n t e s , f o r a m

uti l izadas as seguintes comparações a f im de

calcular odds ratio:

Usuários das drogas com HPP/ Total de usuários

das drogas

--------------------------------------------------------------

--

Não usuários das drogas com HPP/ não usuários

das drogas

A o d d s r a t i o p a r a h e m o r r a g i a

gastrointestinal foi calculada baseada em dados

brutos de cada estudo utilizando modelo de efeitos

f ixos (Meta-anál ise compreensiva versão 3.0;

Biostat Inc, Englewood, NJ, USA) pelo método de

DerSimonian e La ird. A heterogeneidade dos

pacientes foi analisada usando a estatística Q

Cochran e quando havia heterogeneidade nós

a v a l i a m o s a q u a n t i d a d e c o m m e d i d a I 2 ( a

percentagem de var iab i l idade tota l dev ida à

heterogeneidade real entre estudos) com p < 0,1

considerado como significante. Quando possível,

foram analisados subgrupos para avaliar variáveis

e nt re o s p a c i e nte s co m e s e m s a n g ra m e nto

utilizando diferenças padronizadas em médias. Nós

acessamos viés de publicação se mais de 10 estudos

foram incluídos por inspeção visual de filtros de

gráficos para assimetria e por cálculo de valores de

p de bi caudal utilizando correlação de Begg e

Mazundar e Egger's.

RESULTADOS

De 1442 artigos e 48 abstracts/resumos

identificados usando nossa estratégia de busca,

nove estudos que aval iaram risco de HPP em

colonoscopia preencheram nossos critérios de

inclusão e foram finalmente incluídos . As análises

incluíram quatro estudos de pacientes em uso de

aspirina ou AINE durante a polipectomia (três

artigos e um abstract/resumo) um artigo sobre

pacientes em uso de terapia com warfarin no dia do

procedimento, dois abstracts de estudos com

pacientes em terapia com clopidogrel e dois com

p a c i e nte s e m te ra p i a d u p l a a nt i p l a q u e tá r i a

(clopidogrel com a maioria dos pacientes também

utilizando aspirina ou AINE). Nenhum estudo de

outras combinações preencheu nossos critérios de

inclusão. Também, nenhum estudo sobre efeito de

inibidores diretos de drogas anti-trombina ou

inibidores do fator Xa na taxa de sangramento

gastrointestinal pós polipectomia foi incluído.

CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS

Terapia com aspirina ou AINE

Q u a t r o e s t u d o s r e t r o s p e c t i v o s c a s o -

controle relataram em 5226 pacientes submetidos

à colonoscopia com polipectomia em uso de terapia

antiplaquetária, incluindo um abstract e três

manuscritos publicados. Nenhum dos estudos

descreveu a dose de aspirina ou de AINE. Um total

de 59 pacientes em 1489 (3.9%) em uso de terapia

antiplaquetária desenvolveu HPP comparado com

104 de 3650 (2 .8%) não usuár ios de terapia

antiplaquetária. A presença de HPP imediata foi

descrita em dois estudos e a HPP tardia em todos os

quatro estudos. Usando modelo de efeitos fixos,

não existe um aumento no risco de HPP imediata

(odds ratio, OR = 1.1, 95% IC 0.9–1.9, p = 0.7, I2 = 0).

Todos os quatro estudos descreveram o risco de

HPP tardia dentro de 30 dias. Utilizando um modelo

de efeito fixo, houve aumento no risco de HPP

tardia (OR = 1.7, 95% IC 1.1–2.4, p= 0.009) mas havia

uma heterogeneidade signif icativa ( I2 = 60%;

Figura 2). Usando o modelo de efeito randomizado,

houve um aumento discreto no risco de HPP tardia

(OR = 2.0, 95% IC 1.0–4.0, p= 0.05). Quando o

estudo de Pan e cols. foi excluído devido ao

pequeno número de pacientes com eventos de

sangramento, a OR foi reduzida para 1,5 para

ambos os modelos (95% CI 0.9–2.2 ́ para modelo de

efeitos fixo) e não foi mais significativo (p= 0.06)

c o m h e t e ro g e n e i d a d e re d u z i d a ( I 2 = 3 6 % ) .

Anál ises de subgrupos foram planejadas por

diferenças em média de idade, tamanho do pólipo,

tipo de pólipo e outros fatores para sangramento

versus coortes sem sangramentos mas houve dados

insuficientes a fim de realizar quaisquer análises de

subgrupos.

Terapia com Warfarin

Havia apenas um estudo no Japão relatando

taxas de HPP em pacientes com warfar in no

momento do procedimento. O estudo foi ensaio

c o n t r o l a d o p r o s p e c t i v o d e 7 0 p a c i e n t e s

randomizados com pólipos colorretais até 10 mm

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de tamanho para polipectomia com alça fria versus

polipectomia convencional. Dosagens de warfarin

não foram relatadas, mas a média de INR foi de 2,3

no grupo convencional e 2,4 no grupo de alça à frio

no momento do procedimento. Ambas as taxas, a de

HPP imediata e tard ia foram e levadas , mais

co m u m e nte co m p o l i p e c to m i a co nve n c i o n a l

comparada ao uso de alça à frio. A taxa de HPP

i m e d i a t a fo i 2 3 % ( 8 / 3 5 ) p a ra p o l i p e c t o m i a

convencional comparada a 6% [2/35 para alça à frio

(p = 0.04)]. As taxas de HPP tardia foram de 0% com

alça a frio e 14% (5/35) no grupo convencional (p =

0.03). Devido à falta de quaisquer outros estudos

com pacientes em uso de terapia com warfarin,

meta-análises não foram passíveis de realização.

Estudos com clopidogrel

Dois estudos retrospectivos caso-controles

p u b l i c a d o s c o m o “ a b s t r a c t s ” d e r e u n i õ e s ,

r e l a t a r a m 3 6 1 6 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s à

colonoscopia com polipectomia, dos quais 95 (3%)

estavam em uso de clopidogrel no momento da

polipectomia. Nenhum dos estudos descreveu a

dosagem de clopidogrel. A presença de hemorragia

pós polipectomia imediata foi apenas descrita em

um estudo com pequeno número de pacientes,

realizado por Grossman e cols. A taxa de HPP

imediata foi de 4% em uso de clopidogrel (3/70)

comparada à 0,3% (8/2380) para não usuários

(p=0.003, teste exato de Fisher). Baseado em dois

“abst racts” re latando HPP tard ia , 4/95 (4%)

pacientes em uso de clopidogrel desenvolveram

HPP tardia comparado com 19/2780 (0.6%) para

não usuários. Utilizando um modelo fixo de efeitos

a OR foi de 9.7 (95% CI 3.1–30.8, p=0.0) sem

heterogeneidade (I2 = 0). O segundo estudo definiu

a HPP tardia como sangramento dentro de 15 dias

pós polipectomia.

Clopidogrel associado a aspirina e/ou terapia com

AINE

Dois estudos relataram taxas de HPP tardia

em 3352 pacientes submetidos à colonoscopia com

polipectomia dos quais 260 (8%) estavam em uso de

clopidogrel no momento da polipectomia. No

estudo de Feagins e cols. , 78% dos pacientes

estavam também usando aspirina e 10% AINE. No

estudo de Singh e cols., 54% dos pacientes estavam

em uso de aspirina e 8% da coorte tomavam AINE. A

HPP imediata, avaliada apenas no estudo de Singh,

não foi significativa entre as coortes utilizando

clopidogrel + AINE/aspirina quando comparados

aos pacientes sem clopidogrel [taxas de 3/142 (2%)

vs. 26/1243 (1%), p = 1.0]. O total de 6/260 (2%) em

uso de terapia combinada de clopidogrel + outro

a n t i p l a q u e t á r i o d e s e n v o l v e u H P P t a r d i a ,

comparado com 18/3092 (0 .6%) sem uso de

clopidogrel. Utilizando dados destes dois estudos,

a OR para HPP tardia aumentou em 3.4 vezes na

coorte de pacientes em uso de terapia combinada.

(modelo fixo de efeitos 95% IC 1.3–8.8, p= 0.01) sem

heterogeneidade (I2 = 0%). Entretanto, as taxas

calculadas podem ser menores do que esperadas

visto que proporção de ambas coortes não estava

em uso de terapia combinada.

QUALIDADE DO ESTUDO

Utilizando escores de Newcastle–Ottowa

para estudos caso-controlados, o escore médio

para estudos com drogas antiplaquetárias foi 6,5

(variando de 4–8) impl icando em estudos de

qualidade moderada. O escore dos dois “abstracts”

incluídos para terapia com clopidogrel foi 6 para

ambos estudos. O escore para dois estudos que

a v a l i a r a m c l o p i d o g r e l + o u t r a t e r a p i a

antiplaquetária foi 6 em ambos estudos (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A Soc iedade Americana de Endoscopia

Gastrointestinal (ASGE) recomenda realização de

procedimentos endoscópicos em uso de aspirina e

outros agentes antiplaquetários. Os consensos

recomendam considerar interrupção temporária

destes agentes antes de procedimentos de alto

risco, incluindo polipectomia. Nossa meta-análise

não demonstrou risco aumentado de HPP imediata

em pacientes em uso de drogas antiplaquetárias

mas houve um aumento discreto no risco de HPP

tardia. Nenhum dos estudos forneceu informações

em relação à dose. Consequentemente, nossa

análise concorda com a atual recomendação da

sociedade. O consenso atual da ASGE recomenda

i n t e r r u p ç ã o t e m p o r á r i a d e a g e n t e s t i p o

t i e n o p i r i d i n a s a n t e s d e p r o c e d i m e n t o s

endoscópicos de alto risco mas a manutenção para

procedimentos endoscópicos de baixo risco, como

biópsias.

Dois estudos retrospectivos caso-controle


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publicados em “abstracts”, mostraram um risco

aumentado de HPP tard ia em pac ientes que

estavam em uso de clopidogrel. Dados sobre a

terapia dupla antiplaquetária são limitados. Em

nossa análise, o risco de HPP tardio para pacientes

em uso de terapia combinada de clopidogrel com

o u t r o a g e n t e a n t i p l a q u e t á r i o , f o i e l e v a d o

c o m p a r a d o a o s p a c i e n t e s q u e n ã o u s a v a m

clopidogrel. No entanto, apenas só dois estudos

foram analisados. Ambas as publicações foram

limitadas pelo fato de nem todos os pacientes

e sta re m e m u s o d e te ra p i a co m b i n a d a e a s

informações em relação à HPP para pacientes

u t i l i z a n d o a m b o s a g e n t e s c o m p a r a d o s a o

clopidogrel isolado não foram fornecidas.

Baseado nestas informações, seria prudente

interromper o c lopidogrel se o card io log ista

ass istente concordar e manter a terapia com

aspirina durante o procedimento. Existe apenas um

estudo que examinou o risco de sangramento na

terapia com warfarin comparando a polipectomia

convencional ou com alça fria. Não houve estudos

comparando taxas de sangramento nos pacientes

em terapia crônica com warfarin comparando a

controles. Devido ao alto risco de HPP observado

neste estudo quando comparado ao r isco da

população geral, a condução de um estudo seria

a nt i ét i ca . D e sta fo r m a , o wa r fa r i n d eve s e r

suspenso antes de procedimento pelo consenso

atual e se o paciente tem escore de risco CHADS

( e s c o r e d e r i s c o p a r a p r e d i ç ã o d e e v e n t o s

cerebrovasculares em pacientes com fibrilação

atrial) de 2 ou menos. Em pacientes com alto risco

de eventos t romboemból icos , inst i tu ição de

terapia ponte com heparina deve ser empregada

c o n f o r m e r e c o m e n d a ç ã o d o s c o n s e n s o s . A

introdução de novos agentes orais anticoagulantes

incluindo apixaban, dabigatran e r ivaroxaban

(Xarelto®), traz novos desafios ao endoscopista que

realiza polipectomia. Existem poucas informações

sobre o uso destes novos agentes. Em estudo

retrospectivo caso-controle realizado em 2014

comparando o uso de apixaban ao warfarin em

p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a u m a v a r i e d a d e d e

procedimentos ambulatoriais, os riscos de eventos

tromboembólicos e hemorrágicos 30 dias após

procedimento não diferiram significativamente

entre os grupos. No entanto, taxas de sangramento

associadas com procedimentos gastrointestinais

n ã o f o r a m f o r n e c i d a s . E m o u t r o e s t u d o ,

retrospectivo, comparando usuários de dabigatran

e warfarin submetidos à vários procedimentos

a m b u l a t o r i a i s , t a x a s d e s a n g r a m e n t o

periprocedimento não diferiram entre os grupos,

mas novamente taxas de HPP não foram fornecidas.

Mais informações em relação às taxas de HPP para

p a c i e n t e s u t i l i z a n d o n o v o s a g e n t e s

anticoagulantes seriam úteis para determinar o

manejo destes agentes.

E x i s t e m vá r i a s l i m i ta ç õ e s d e s ta m e ta

análise. A primeira limitação foram os poucos

dados disponíveis para avaliar HPP em pacientes

em uso de medicações atuantes na agregação

plaquetária e na coagulação. A maioria dos estudos

identificados possuía pacientes temporariamente

s e m m e d i c a ç ã o p o r 3 a 7 d i a s a n t e s d a

po l ipectomia . Outra l imi tação fo i a fa l ta de

informação em relação à dosagem destes agentes.

Outros r i scos potenc ia is para HPP inc lu indo

habil idade do endoscopista e/ou tamanho do

pólipo não foram fornecidos nos estudos incluídos.

Em resumo, uso de terapia antiplaquetária

n ã o m o st ro u u m a u m e nto n o r i s c o d e H P P,

enquanto o uso crônico de terapia tienopiridina

esteve associado com risco aumentado de HPP

imediata e tardia. Estes resultados suportam a

manutenção de terapia antiplaquetária durante

polipectomia e interrupção temporária de terapia

de clopidogrel e anticoagulantes.

Traduzido por Yolanda Faia Manhães

Tolentino, Rodrigo S Dias, Priscila

Pollo Flores e Viviane Fittipaldi


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CASO CLÍNICO DO MÊS

Paciente 72 anos, masculino, em pós-operatório de esofagectomia distal, gastrectomia parcial,

linfadenectomia e piloroplastia por neoplasia de esôfago. Evoluiu 15 dias após intervenção com quadro de tosse

persistente e febre sendo realizada tomografia de tórax que evidenciou deiscência de anastomose esôfago-

gástrica com coleção mediastinal (foto 1). Realizada endoscopia digestiva alta que confirmou diagnóstico (foto

2).

Como se tratava de uma fístula não drenada e pelo alto risco de deslocamento da prótese (tratamento

endoscópico de escolha para fistulas por deiscência de anastomose) por não ancoramento distal, optou-se por

realização de terapia endoscópica a vácuo com colocação de esponja sintética intracavitária dentro da ferida

promovendo oclusão local e aspiração contínua através de aplicação de pressão subatmosférica, que possibilita

drenagem e fechamento simultâneo da fistula. O sistema deve ser trocado a cada 3-4 dias, acompanhado de

inspeção do interior da cavidade. A terapia termina quando há formação e um tecido de granulação estável.

Realizado colocação de sistema de aspiração (foto 3) com troca da esponja a cada 3-4 dias num total de

quatro procedimentos (foto 4). Finalizado fechamento da fistula com injeção de cola de fibrina para possibilitar

oclusão mais rápida devido a gastroparesia importante apresentada pelo paciente no pós-operatório.

O paciente foi reavaliado seis dias após o último procedimento através de tomografia computadorizada

que evidenciou fechamento total da fístula e da coleção mediastinal (foto 5), sendo liberada dieta oral, com boa

evolução clínica, recebendo alta 3 dias após.

HOSPITAL QUINTA D´ORDra. Lilian Machado, Dra. Gláucia Freitas, Dra. Cynthia Miranda

Figura 1

Figura 2 Figura 3

Figura 4


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Figura 5

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RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE

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ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de

Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.

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RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam

ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de

Janeiro, RJ. CEP: 20230-130

CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br

RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 www.sobedrj.com.br | [email protected]

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informativo - SOBED-RJ · único estudo sobre warfarin, a taxa de sangramento tardio foi elevada....

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