Insuficiência hepática fulminante

Dra. Elisa de Carvalho/Chefe da Unidade de Pediattria do Hospital de Base de Brasília

www.paulomargotto.com.br 8/4/2008

Importância

Alta mortalidade (70%)

Definição

Ausência de doença hepática prévia

Encefalopatia (8 semanas)

Definição1970 (Trey & Davidson)

Dano hepatocelular maciço

Definição

Quadro multissistêmico em que ocorre insuficiência hepática grave, com ou sem encefalopatia, em

associação com necrose hepatocelular em pacientes sem doença hepática crônica reconhecida

previamente.

Classificação

Classificação

Hiperaguda

Aguda

Subaguda

IntervaloI-E (dias)

Edema cerebral Prognóstico EtiologiaInsuficiência

hepática

< 7

8-28

>28

+++

++

+

Melhor

Pior

Grave

Vírus

Tóxica

?

O’Grady, 1993 - Londres

Função hepática: capacidade de síntese

Albumina

Vida média:

21 dias

Fatores de coagulação

Vida média:

Horas

Classificação

Aguda grave

IH Fulminante

TAP% EH Tempo:S - EHIH

< 50

< 50

ausente

presente Até 15 dias

IH Subfulminate < 50 presente 16 a 90 dias

Bernuau - Paris

Quais as etiologias da IHF na faixa etária pediátrica?

Vírus: herpes, echovírus, adenovírus, coxackie, Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da hepatite B.

Doença genético-metabólica: galactosemia, tirosinemia, frutosemia, síndrome de Zellweger, hemocromatose neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, defeitos na síntese de ácido biliar.

Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, asfixia neonatal severa, cirurgia cardíaca, miocardite.

Outras: hepatite neonatal idiopática, linfohistiocitose eritrofagocítica familiar.

Recém-nascido

Vírus: vírus da hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.

Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.

Doença metabólica: frutosemia.

Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite.

Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, sepse.

Lactentes

Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A , não-B, não-C, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.

Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.

Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari.

Outros: leucemia aguda, Síndrome de Reye, hepatite auto-imune.

Pré-escolar e escolar

Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.

Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.

Doença metabólica: Doença de Wilson e esteatose aguda da gravidez.

Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari.

Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, hepatite auto-imune.

Adolescentes

Mais comuns

Hepatite viral (80% dos casos em pediatria)

Intoxicação por paracetamol

Doença hepática genético-metabólica

Vírus: IHF

VHB: 0,5 a 1,0% dos casos

Brasil: VHB 12,2% dos casos de IHF em crianças Mortalidade: 40% (Moreira-Silva, 1998)

VHA: 0,1 a 0,4% dos casos

Brasil: VHA 73,1% dos casos de IHF em crianças

Mortalidade: 43,3% (Moreira-Silva, 1998)

Hepatite: não-A-G

Principal causa em países desenvolvidos

Vírus não-hepatotrópicos: IHF

Sistema imunológico

Recém-nascidos

Lactentes

Imunodeprimidos

ImaturoDeprimido

Hepatite auto-imuneDoença de Wilson

Crianças maiores

GalactosemiaTirosinemiaFrutosemia

Hemocromatose

Crianças menores

IHF: outras causas

Quadro clínico

Encefalopatia

Complicações:

Edema cerebralCoagulopatia

Distúrbios metabólicosAlterações renais

Infecção

Quadro clínico

Falência de múltiplos órgãos

Quadro laboratorial

Exames diagnósticos: inespecíficos

Hematologia: Hemograma, TP, TTP, fator V ou VII, TS.

Bioquímica: ALT, AST, BTF, PTF, uréia, creatinina, cálcio, fósforo, amônia, lactato, gasometria, glicemia.

Pesquisa de infecção.

Radiologia: Rx de tórax, ecografia de abdome, TC ou RM.

EEG: lentificação do traçado, com posterior aparecimentos de ondas trifásicas.

Exames diagnósticos: específicos

Sorologias

Cobre, ceruloplasmina

Auto-anticorpos

Níveis de paracetamol

Pesquisa de SRU

Ácidos orgânicos na urina

Histologia hepática

- Vírus, drogas, insuficiência vascular

- aminotransferases e bilirrubinas

- Doenças metabólicas: galactosemia, tirosinemia e frutosemia

- Drogas

- Níveis menos elevados das aminotransferases e bilirrubinas

Necrose

Esteatose

Histopatologia hepática

Específicos: Doença de Wilson

Síndrome de Budd-Chiari

Infiltração neoplásica

Fisiopatologia

IH: necrose X regeneração hepática

Regeneração hepática

Expressão hepática diminuída do receptor do HGF

sangue periférico:TNF-α

IL-6Óxido nítrico

HGF

sangue periférico:IL-1

TGF-βGABA

Outros inibidores

+ -

-

Insuficiência hepática

Produtos sintetizados pelo fígado

Produtos metabolizados pelo fígado.

Insuficiência hepática

Produtos sintetizados pelo fígado

Produtos metabolizados pelo fígado.

Amônia

Desaminação hepáticados aa

Degradação dauréia por bactérias

do cólon

Síntese da uréia

Síntese da glutamina

Hepatócitos peri-portais:

Amônia uréia urinaSistema: pouca afinidade

alta capacidade

Hepatócitos perivenularesAmônia glutamina Sistema: alta afinidade

baixa capacidade

Encefalopatia hepática

TOXINAS

SPS

Disfunção hepática

Neurotransmissão

NH3

Edema cerebral

Volume dos astrócitos

Alterações de regulação do fluxo sangüíneo cerebral

Astrócitos:

Amônia glutamina

Múltiplos órgãos

Multifatorial

+ NH3

AN N

CE

Comunicação intercelular alterada

Falsos neurotransmissoresEncefalopatia:Processo

multifatorial

Amônia uréia

Amônia glutamina

Uréia amônia

Glutamina amônia

Amônia glutamina

Efeitos em diferentes sistemas

neurotransmissores

Efeito deletério na função cerebral

Benzodiazepínicos naturaisÁcido gama-aminobutírico (GABA)

GlutaminaÁcidos graxos de cadeia curta

MercaptanosOctopamina

Aminoácidos aromáticos

Encefalopatia hepática

AstrócitoPTBR

Neuroesteróides

Amônia

BZD endógeno

Neurônio

GABAGABAA receptor

Encefalopatia hepática

Complicações

Complicação: hipoglicemia

Importante: pode contribuir para a depressão do SNC

Mecanismos:

Falta de síntese e liberação hepática

Hiperinsulinemia (falta de degradação hepática)

Aumento da utilização da glicose (metabolismo anaeróbico)

Infecção bacteriana associada

Infusão de glicose hipertônica

Monitorização de glicose

Trombocitopenia

CIVD

Coagulopatia

Síntese dos fatores da coagulação

(I, II, V, VII, IX, X)

Transtorno grave da hemostasia

Coagulopatia

Um dos fatores prognósticos de maior utilidade

Correção:

Sintomas

Mortalidade:

90%: INR > 4,0

100%: INR > 6,0

HDA

Protetor gástrico:Ranitidina

Manter pH gástrico: > 5

Evitar

Fator de descompensação

Agravam a evolução clínica e o prognóstico

Infecções

infecção: bacterianas+++ e fúngicas+

Procedimentos invasivos

Alterações do sistema imunitário

- Disfunção das células de kupffer e leucócitos

- Redução da concentração de complemento

- Translocação bacteriana

Vigilância clínica e laboratorial

Antibióticos de largo espectro

Profilaxia: coma grau III

Alterações hemodinâmicas, pulmonares e do transporte do O2

da resistência vascular sistêmica

Óxido nítrico

débito cardíaco (circulação hiperdinâmica)

Alterações hemodinâmicas, pulmonares e do transporte do O2

Extração tissular do O2

Hipóxia tissular

Ácido lático

SARAPneumonia

Circulação

renal

Vasodilatação

Disfunção renal

Vasoconstrição

NTA

IRA funcional

InfecçãoHipóxiaChoqueDrogas

Prognóstico

Alterações metabólicas

Hipoglicemia

Hiponatremia

Hipofosfatemia

Hipercalemia

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Fase inicial:

Hiperventilação

Alcalose respiratória

Fase avançada:

Acidose metabólica

Hidroeletrolíticas

Ácido-básicas

IHF

Complicações:CoagulopatiaDistúrbios metabólicosAlterações renais CardiorespiratóriasImunológicas

Insuficiência hepática

Tratamento

TGP (ALT), TGO (AST)

GGT, FA, BTF

PTF, TAP

Critério para internação

Avaliar:Inflamação/necrose

ColestaseFunção

TAP < 50%: considerar internação

Recuperação da função hepática

ouTx hepático

Encefalopatia hepática: UTI

Ideal: centro de referência para transplante

Dieta

Restrição protéica

Metabólitos do nitrogênio

Nutrição enteral: 1 gr de proteínas/kg/dia

Aminoácidos de cadeia ramificada

Lactulose

Lactulose: 1 a 2 ml/kg a cada 4 a 6 horasObjetivo: três a quatro evacuações/dia

Contra-indicado: galactosemia

Excreção fecal de

nitrogênio.

Nitrogênio que atinge o

fluxo sanguíneo

portal.

Antibiótico: redução da flora intestinal

Metronidazol: 15 a 20 mg/kg/dia (três a quatro doses)

Neomicina: 50 a 100 mg/kg/dia (quatro doses)

BACTÉRIA

Uréia Amônia

Se necessário (ventilação):

Barbitúricos de ação curta ou opiáceos

Sedação: evitar

Indicada apenas se a agitação estiver comprometendo o resultado do tratamento

Ácido gama-aminobutírico (GABA): neuroinibidor Sensibilidade aos benzodiazepínicos

Flumazenil:Antagonistas dos receptores dos benzodiazepínicos

Encefalopatia

Objetivo: PIC < 20mmHg

PPC > 50mmHg

Edema cerebral:tratamento

Infusão hídrica: 75% da manutenção normal

Cabeceira elevada (30˚)PIC > 30mmHg: ventilação mecânica pCO2: 25-30mmHg

Manitol (EV): 0,5 a 1g/kg/dose a cada 2 a 6 horas

Pentobarbital (EV - se necessário): 3 a 5mg/kg/dose

Principal causa de óbito

na IHF

Tratamento: edema cerebral

Ambiente calmo

Evitar: procedimentos invasivos e dolorosos desnecessários

Tecido cerebral

(70%)

Sangue (5%)CSF

(25%)

Pressão intracraniana

PIC

Volume cerebral

Evitar manipulação excessiva e flexão do pescoço para não alterar a drenagem venosa cerebral.

Recomendado: ventilação antes de indícios do edema cerebral, pelo risco de aumentar a PIC com a entubação.

Transplante hepático ortotópico

Sobrevida: 60 a 70%Mortalidade: 70%

Transplante hepático: dificuldades

Realidade brasileira

Indicação

Transplante hepático: indicação

Pacientes com possibilidade de recuperação espontânea: tx pode e DEVE ser evitado.

Pacientes com mal prognóstico, em

situação de extrema gravidade, porém

com contra-indicação de tx.: dano cerebral

irreversível ou falência de múltiplos

órgãos.

Pacientes com critérios de mal

prognóstico: sobrevida depende

do Tx.

Transplante hepático: melhor momento

Coma grau 1

Coma grau 2

Coma grau 4

Coma grau 3

? ?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

Intoxicação por paracetamol (acetaminofen)

1. pH < 7.3 ou

2. Tempo de protrombina > 100 s (6,5 INR) e

Creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300mmol/L)

Outras causas (hepatite viral e outra drogas):

1. Tempo de protrombina maior que 100 s (6,5 INR)

2. Ou três dos seguintes dados:

a)Tempo de protrombina > 50 s (TAP<10% - 3,5 INR)

b) Intervalo de tempo (icterícia – HE): > 7 dias

c) Etiologia indeterminada ou tóxica

d) Idade: < 10 anos ou > 40 anos

c) Bilirrubina > 17,6 mg/dl.

Critérios prognósticos: O’Grady (King’s College)

- Fator V < 20% e idade < 30 anos

- Fator V < 30% e idade > 30 anos

Critérios prognósticos: França

Outras opções de tratamento

Outras opções de tratamento

Tx auxiliar: enxerto parcial em posição heterotópica

Fígado bioartificial

Transplante de hepatócitos

Albumina livre

Toxina ligada à albumina

Sangue DialisadoMembrana

(MARS)

Baixo e médio peso molecular (solúvel em água)

Diálise: MARS

(Mitzner et al, 2000)

Insuficiência hepática fulminante: tratamento

EspecíficoInespecífico

EtiologiaMedidas de

suporte

Tx hepáticoRecuperação

IHFDoença de Wilson:

Transplante

Tóxica: acetaminofen

N-acetilcisteína

70mg/Kg – 4/4 horas

Atualmente: independente da etiologia

Ação favorável sobre a oxigenação tissular

Maior risco:

> 15g, < idade, álcool.

Hepatite auto-imune

Imunossupressão