INVESTIGAÇÃO DE SURTO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO POR MCR

8/4/2019 INVESTIGAO DE SURTO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFECO POR MCR

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Agncia Nacional deVigilncia Sanitria

INFORME TCNICO No

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Infeco porMycobacterium abscessus

Diagnstico e tratamento

Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos EventosAdversos

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Fevereiro de 2007


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AGNCIA NACIONAL DEVIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente

Dirceu Raposo de Mello

Diretores

Cludio Maierovitch Pessanha HenriquesMaria Ceclia Martins Brito

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Flvia Freitas de Paula Lopes

Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos EventosAdversos

Leandro Queiroz Santi

Equipe tcnica:

Suzie Marie GomesJos Romerio R. MeloMariana VerottiCarolina Palhares LimaCntia Faical ParentiHeiko Thereza SantanaFabiana Cristina de SousaMelissa de Carvalho AmaralMateus Menezes de Jesus

Elaborao:

GOMES, Suzie Marie; MELO, Jos Romerio; VEROTTI, Mariana;

LIMA, Carolina Palhares; PARENTI, Cntia Faical; SANTANA,

Heiko Thereza; SOUSA, Fabiana Cristina de; SANTI, Leandro

Queiroz.


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SUMRIO

DOENA EM HUMANOS .........................................................................................................................4 Diagnstico.......................................................................................................................................4 Definio de clnica compatvel ....................................................................................................5

Definio de resultado laboratorial compatvel ........................................................................5 IDENTIFICAO......................................................................................................................................6

Coleta de espcimes biolgicas .....................................................................................................6Identificao molecular .................................................................................................................6

TESTE DE SENSIBILIDADE ....................................................................................................................7 TRATAMENTO.........................................................................................................................................8


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Infeco porMycobacterium abscessus

Diagnstico e tratamento

Gerente de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos AdversosGerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Doena em humanos

O M. abscessus um microrganismo ubquo, capaz de produzir doena em humanos

sob condies apropriadas (MOORE, 1953; FOX, 2004).

As infeces associadas ao M. abscessus incluem doena pulmonar (GRIFFITH etal., 1993), endocardite (KURITSKY et al., 1983), otite mdia, mastoidite (VANAAREN et al., 1998) e ceratite (SRINIVASAN et al., 2005; SARAYBA et al., 2005;GUSMO et al., 2005).

Outros tipos de infeces causadas por MCR foram identificados em procedimentoscirrgicos estticos, como liposuco e lipoescultura (MURILLO et al., 2000);administrao parenteral de vitaminas, extrato de crtex adrenal, lidocana (GALILet al., 1999; VILLANUEVA et al., 1997; TORRES et al., 1998) e silicone (FOX,2004); tratamento de acupuntura (SONG et al., 2006); colocao de piercing

mamilar (TRUPIANO et al., 2001); banhos em piscinas (DYTOC et al., 2005). As MCR constituem microrganismos problemticos vrios setores dos servios desade, sendo associadas com fludos de hemodilise (LOWRY, 1990) e algumassolues desinfetantes (CARSON et al., 1978).

No Brasil, so poucos os casos publicados de infeces descritos por MCR. SegundoBlanco, existe um relato de caso de ceratite por M. chelonae aps cirurgia paracorreo de miopia (BLANCO et al., 2002; SEABRA et al., 2002), um resumo sobreinfeces cutneas por M. abscessus e M. fortuitum aps aplicaes em mesoterapiaou cirurgia plstica (OSUGUI et al., 2001) e um artigo de Leo sobre o riscocrescente de infeces por essas espcies de micobactrias em pacientes submetidos

a procedimentos mdicos invasivos (LEO, 2002).Recentemente, foi descrito um caso de ceratite no qual M. abscessus foi isolado deuma cultura de crnea, mesmo apos 6 meses de tratamento com antimicrobianos(GUSMO et al., 2005).

Diagnstico

Infeces por MCR podem envolver praticamente qualquer tecido, rgo ou sistemado corpo humano, sendo mais freqente o acometimento de pele e subcutneo.Diversas publicaes relatam a ocorrncia de surtos de infeces por MCR aps


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cirurgias de revascularizao miocrdica, dilise peritoneal, hemodilise,mamoplastia para aumento de volume mamrio e artroplastia. No existem relatosde transmisso de pessoa a pessoa, sendo as fontes ambientais as maisimportantes.

As infeces de pele e subcutneo por MCR geralmente se apresentam como

abscessos piognicos, com reao inflamatria aguda e supurao, ou evoluemlentamente, com inflamao crnica, formao de ndulos, ulcerao, formao deloja e fistulizao. O curso da doena varivel, sendo mais freqente a evoluocrnica progressiva, com raros casos de cura espontnea. No existem sinaispatognomnicos. A suspeita normalmente levantada devido falta de respostaaos antibiticos mais utilizados no tratamento de patgenos habituais de pele.

O diagnstico etiolgico feito pela anlise microbiolgica de tecidos esecrees demonstrando a presena do organismo. A pesquisa de BAARem secreo e/ou material de bipsia pode fornecer pistas importantes

para direcionar o diagnstico.

Devido a diferenas na susceptibilidade aos antimicrobianos entre as espcies deMCR e mesmo entre cepas da mesma espcie, os testes de sensibilidade estorecomendados para todos os isolados de importncia clnica, incluindo aquelesoriundos de pacientes apresentando recada ou falncia teraputica.

Definio de clnica compatvel

Pacientes que apresentavam dois ou mais dos sintomas abaixo na topografiacirrgica com incio tardio*, conforme a Literatura:

Hiperemia (vermelhido); Hipertermia (calor); Edema (inchao); Vesculas (bolhas); Ndulos, (tumoraes), um ou mais; Fistulizao (drenagem); Secreo (serosa - piosanguinolenta); Difcil cicatrizao (no resposta a tratamentos convencionais); Recidiva (retorno dos sintomas aps melhora inicial).

* nos casos ocorridos no Brasil encontramos incio precoce.

Definio de resultado laboratorial compatvel

Definida para espcimes coletados de ferida cirrgica

BAAR positivo;

Cultura positiva para MCR;


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PCR positivo para MCR (ex.: restrio enzimtica - PRA); Exame histopatolgico de tecido mostrando granulomas com reas

centrais de necrose;

Genotipagem.

Identificao

As micobactrias so diferentes das demais bactrias em propriedades relacionadas quantidade e aos tipos de lipdeos complexos, ou seja, cidos graxos de cadeialonga (cidos miclicos), presentes na parede celular. Os cidos miclicos formamligaes covalentes aos polissacardeos que compem a parede celular, denominadoarabinogalactano que, por sua vez, ligam-se ao peptideoglicano por meio de pontesfosfodister. Assim, essa parede singular e rica em lipdeos constitui uma barreiraimpermevel e eficiente possibilitando que as micobactrias sejam mais resistentesque as outras bactrias dessecao, a lcali e a muitos desinfetantes qumicos,tornando-se difcil sua eliminao e preveno da transmisso em instituies(TRABULSI & ALTERTHUM, 2004).

Coleta de espcimes biolgicas

Coletar material de forma assptica e em frascos estreis. O volume de secreo deve ser superior a 2ml. Swab no recomendado. O transporte das amostras deve ser sob refrigerao, protegidos da luz e em

frascos vedados para que o contedo no derrame.

Informar ao laboratrio se a secreo foi coletada de leso aberta ou fechada. Nos casos de bipsia a amostra deve estar em gua destilada ou salina

estril.

Notificar autoridade sanitria local/Comisso Estadual de Controle deInfeco os casos de infeco (suspeitos e confirmados) por MCR empacientes submetidos a procedimento invasivo.

Identificao molecular

A identificao das espcies importante para a conduta teraputica adequada,pois cepas isoladas de casos relacionados com doena apresentam diferenas nopadro de susceptibilidade aos medicamentos (4,12,17). Para esse fim, dois testesbioqumicos so geralmente usados: (a) a tolerncia ao cloreto de sdio e (b) autilizao de citrato.

No entanto, so testes demorados, que podem ultrapassar o tempo de quatro

semanas para serem finalizados (KONEMAN et al., 2001; YAKRUS et al., 2001).


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O desenvolvimento de tcnicas moleculares de tipagem de microrganismos abriunovas possibilidades nos campos da classificao, identificao e diagnstico. Mas Aidentificao por Cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC) para cidosmiclicos mostrou-se limitada para M. abscessus e M. chelonae, pois estes produzempadro de cido miclico muito similar (YAKRUS et al., 2001).

O Mtodo baseado em reao em cadeia de polimerase (PCR) com alvo em regiespolimrficas do gene heat shock protein (HSP), de 65 k-Da, tem sido usado comsucesso para a identificao de isolados de M. abscessus e M. chelonae (YAKRUS etal., 2001).

Apesar de ser utilizada para a diferenciao de isolados relacionadosepidemiologicamente, a anlise de eletroforese em campo pulsado (PFGE) no indicada para a identificao de MCR, pois cerca de 50% dos isolados de M.abscessus e 10% dos de M. chelonae lisam espontaneamente durante a execuo datcnica (Wallace et al., 1993; ZHANG et al., 1997).

O Enterobacterial repetitive intergenic consensus (ERIC-PCR) foi originariamente

desenvolvido para a tipagem molecular de Mycobacterium tuberculosis, sendo queessas seqncias podem estabelecer relaes clonais entre diferentes isolados(SECHI et al., 1998). Recentemente, em um relato de caso por Gusmo et al.(GUSMO et al., 2005), isolados de M. abscessus foram revelados em uma culturade crnea, aps ceratoplastia; posteriormente, a anlise de clonalidade utilizando-sea seqncia ERIC-PCR e o DNA polimrfico amplificado aleatoriamente (RAPD)demonstraram que esses isolados tinham a mesma origem clonal.

Os resultados das investigaes realizadas pelos integrantes da Rede Nacional deInvestigao de Surtos em Servios de Sade (Reniss) obtidos at o momentoconfirmam a ocorrncia de infeces por micobactria no tuberculosa decrescimento rpido (MCR) em pessoas submetidas a procedimentos invasivos, emsua maioria cirurgias do tipo scopias, particularmente naquelas efetuadas porvdeo, cujos instrumentais sofreram desinfeco de alto nvel em soluo deglutaraldido.

Teste de sensibilidade

Embora os mtodos sejam similares, o teste de sensibilidade para MCR utilizafrmacos diversos daqueles testados para outras micobactrias no tuberculosas.Um painel primrio de teste deve incluir amicacina, doxiciclina, imipenem,fluorquinolonas, sulfonamida, cefoxitina e claritromicina.

No devem ser testados agentes tuberculostticos para estes microrganismos.

O teste de sensibilidade mais indicado para MCR a determinao da concentraoinibitria mnima (MIC) por microdiluio, usando caldo de Mueller-Hintonsuplementado por ction. Entretanto, a diluio em gar e o mtodo de difuso pordisco tambm tm sido usados.


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Tratamento

O grupo M.chelonae-abscessus responsvel por aproximadamente 95% dasinfeces cutneas disseminadas, causadas por MCR. Ao contrrio de pacientes com

infeco localizada, os pacientes com infeco disseminada apresentam mltiplos epequenos abscessos dolorosos, s vezes fistulizados, celulite localizada e

osteomielite. Artrites de pequenas articulaes so tambm associadas ao grupo M.chelonae-abscessus. AsM. abscessus e M. chelonae so, provavelmente, as espciesmais resistentes aos antibiticos entre as MCR patognicas (BROWN-ELLIOTT&

WALLACE JR., 2002), possivelmente pelas caractersticas moleculares

anteriormente descritas.

No Brasil, so raros os casos de infeces cutneas descritos. Existem alguns

relatos, mas a maioria no publicada.

O tratamento das infeces causadas por MCR inclui, muitas vezes, uma

abordagem cirrgica associada ao uso de antibitico, dependendo dasusceptibilidade dos isolados e das manifestaes clnicas.

A antibioticoterapia emprica, conforme os achados da literatura, para M. abscessuspode ser realizada utilizando-se claritromicina. Pode ser necessria a associao de

um aminoglicosdeo, nos casos de acometimento sistmico ou de imunossupresso.

Neste caso o paciente deve ser acompanhado pelo monitoramento da funo renal.

As quinolonas podem ser usadas se os testes laboratoriais demonstrarem

sensibilidade a esse grupo farmacolgico.

ATENO:

Vale ressaltar que o tratamento adequado para cada indivduo deve,

preferencialmente, ser indicado pelo infectologista que o acompanha, podendovariar conforme o perfil de sensibilidade da cepa, as orientaes das comisses de

controle de infeco hospitalar (estados, municpios e hospitais), e as condiesindividuais.

Pode ser necessria a remoo cirrgica de corpos estranhos e o debridamento de

tecidos infectados importante para o sucesso teraputico. As infeces por MCR

respondem de forma lenta, geralmente, por isso o tratamento pode ser demora por

perodos de tempo demorados.

A identificao de infeco ps-procedimento cirrgico por MRC deve ser

comunicada autoridade sanitria local ou diretamente Anvisa, na Ficha de

Notificao proposta.

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