IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão


Comissão de RedaçãoCarlos Alberto MachadoCelso AmodeoDécio Mion Jr.Fernando NobreIstênio PascoalJosé Nery PraxedesLucélia C. MagalhãesMarco Antonio Mota GomesOsvaldo Kohlmann Jr.


1 Diagnóstico e ClassificaçãoMarco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador

Angela Maria G. Pierin (SP)Antonio Silveira Sbissa (PRArmando da Rocha Nogueira (RJ)Ayrton Pires Brandão (RJ)Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP)Edgar Pessoa de Mello (PE)José Xavier de Melllo Filho (MA)Luis Carlos Bodanese (RSPaulo Toscano (PA)Sebastião Ferreira Filho (MG)

Grupos de Trabalho


2 Investig. Clínico-Laboratorial e Decisão TerapêuticaFernando Nobre (SP) - Coordenador

Agostinho Tavares (SP)Antonio Carlos Lopes (SP)Jorge Pinto Ribeiro (RS)José Carlos Aydar Ayoub (SP)José Márcio Ribeiro (MG)Luiz Introcaso (DF)Marcelo Corrêa (RJ)Mario Maranhão (PR)Pedro Jabur (SP)Raimundo Marques Nascimento (MG)Roberto de Sá Cunha (PR)Rogério Andrade Molinari (PR)

Grupos de Trabalho


3 Abordagem MultiprofissionalCarlos Alberto Machado (SP) - Coordenador

Adriana Aorila (SP)Clóvis Oliveira Andrade (SE)João Carlos Rocha (SP)Margarida Maria Verissimo Lopes (CE)Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP)Maria Fátima Azevedo (RN)Maria Helena C. Carvalho (SP)Marilda Novaes Lippi (SP)Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP)Neide de Jesus (BA)Paulo César da Veiga Jardim (GO)

Grupos de Trabalho


4 Tratamento Não-MedicamentosoCelso Amodeo (SP) - Coordenador

Carlos Eduardo Negrão (SP)Celso Ferreira (SP)Cláudio Pereira da Cunha (PR)Eli Toscano (DF)Eliuden Galvão de Lima (ES)Estelamaris Tronco Monego (GO)Fátima Lúcia Machado Braga (PE)Hilton de Castro Chaves Jr. (PE)Joel Heiman (SP)Tales de Carvalho (SC)

Grupos de Trabalho


5 Tratamento MedicamentosoOsvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador

Alvaro Avezum (SP)Artur Beltrame Ribeiro (SP)Carlos Alberto Gomes (MG)Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)Gilson Feitosa (BA)Harue Ohashi (SP)José Antonio Franchini Ramirez (SP)Marcelo Marcondes Machado (SP)Natalino Salgado Filho (MA)Rafael Leite Luna (RJ)Roberto Jorge da Silva Franco (SP)Robson Augusto dos Santos (MG)Wille Oigman (RJ)

Grupos de Trabalho


6 Tratamento da HA em Situações EspeciaisIstênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador

Airton Massaro (SP)Álvaro Nagib Atalah (SP)Andréa Brandão (RJ)Elizabete Viana de Freitas (RJ)Ivan Cordovil (RJ)José Egidio Paulo de Oliveira (RJ)José Geraldo L. Ramos (RS)Maria Tereza Zanella (SP)Mauricio Wajngarten (SP)Roberto Dischinger Miranda (SP)Soubihe Kahhale (SP)Vera Koch (SP)

Grupos de Trabalho


7 Prevenção PrimáriaDécio Mion Jr. (SP) - Coordenador

Armênio C. Guimarães (BA)Catia Sueli Palmeira (BA)Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP)Eduardo B. Coelho (SP)Fernando Antonio Almeida (SP)Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP)Marcos Ausenka Ribeiro (SP)Michel Batlouni (SP)Paulo Lotufo (SP)Regina Teresa Capelari (SP)

Grupos de Trabalho


8 EpidemiologiaLucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador

Abrahão Afiune Neto (GO)Abrão Cury (SP)Alci Moreira (MG)Ana Luiza de Souza (GO)Flavio Danni Fuchs (RS)Inês Lessa (BA)Marcus V. Bolivar Malachias (MG)Romero Bezerra (DF)Sandra Fuchs (RS)

Grupos de Trabalho


9 Hipertensão SecundáriaJosé Nery Praxedes (SP) - Coordenador

Antonio Cambara (SP)Antonio Marmo Lucon (SP)Berenice Mendonça (SP)Flavio Borelli (SP)Helio B. Silva (SP)João Egidio Romão Jr. (SP)José Gastão Rocha Carvalho (SP)José Luiz Santello (SP)Luiz Bortolotto (SP)Luis Celso Matavelli (SP)Maria Eliete Pinheiro (SP)Valéria Guimarães (DF)

Grupos de Trabalho


Sociedades PatrocinadorasAcademia Brasileira de Neurologia - ABNAssociação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESOFederação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGOSociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCMSociedade Brasileira de Diabetes - SBDSociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEMSociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG


Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão fundamentam suas orientações segundos Graus de Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência:

ABCD

Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálisesEstudos clínicos e observacionais bem desenhadosRelatos e séries de casosPublicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas

Grau de Recomendação

Mortalidade no Brasil - 1980/1996

-60-70

-50-40-30-20-10

010

1980 1984 1988 1992 1996

Doença Cerebrovascular

-60-70

-50-40-30-20-10

010

1980 1984 1988 1992 1996

Doença Arterial Coronária

Porcentagem de declínio ajustada por idade

Araraquara1990

S.Paulo1990

Piracicaba

1991

P.Alegre

1994

Cotia1997

Catanduva2001

%

Prevalência de HAEstudos populacionais para PA >140/90mmHg

43

2233

26

4432

0

20

40

60

80

100

Hospitalizações por DCV1998 - 2001

0100000200000300000400000500000600000700000800000

IC AVC HAS DACOutras IC AVC HAS DACOutras

Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco.

Procedimento de Medida da PA

1

Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas.

2

Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.


3

Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

4

Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.


5Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.

6

Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.

7

Procedimento de Medida da PAInflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.

8

Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.


9

Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.


10

Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.11O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

12

Circunferência do braço

(cm)

Denominação do

manguito

Largura do manguito

(cm)Comprimento da bolsa (cm)

6 Recém-nascido 3 6

6-15 Criança 5 1516-21 Infantil 8 2122-26 Adulto

pequeno 10 2427-34 Adulto 13 3035-44 Adulto grande 16 3845-52 Coxa 20 42

Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha para Braços de Diferentes

Tamanhos

Hipertensão de consultório ou do avental branco.

Avaliação de hipertensão arterial resistente.

Hipertensão arterial episódica. Suspeita de episódios de

hipertensão arterial sintomática. Avaliação da eficácia da

terapêutica anti-hipertensiva.

Indicações para MAPA

Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do

ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do

observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e

transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas Aparelhos de menor custo

Vantagens da Medida Residencial da PA

ClassificaçãoÓtimaNormalLimítrofe

Estágio I (leve)Estágio II (moderado)Estágio III (grave)Sistólica isolada

PAS (mmHg)< 120< 130

130-139

140-159160-179 180 140

PAD (mmHg)< 80< 8585-89

90-99100-109 110> 90

Hipertensão

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

Classificação da PA (> 18 anos)

Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o

percentil de estaturaIdade (anos)

1

Percentil

9095

5%98101

10%

98102

25%

99103

50%101104

75%102106

90%103107

95%104108

PAS (mmHg) por percentil de altura5%

5256

10%

5256

25%

5357

50%

5358

75%

5458

90%

5559

95%

5560

PAD (mmHg) por percentil de altura

2 9095

99103

99103

101104

102106

103107

104108

105109

5761

5761

5862

5862

5963

6064

6064

3 9095

100104

101104

102106

103107

104108

105109

106110

6165

6165

6166

6266

6367

6468

6468

4 9095

101105

102106

103107

104108

106109

107111

108111

6465

6468

6569

6569

6670

6771

6771

5 9095

103107

103107

105108

106110

107111

108112

109113

6671

6771

6771

6872

6973

6974

7074

6 9095

104108

105109

105110

107111

109113

110114

111114

6973

6973

6974

7074

7175

7276

7276

7 9095

106110

107111

108112

109113

110114

112115

112116

7175

7175

7175

7276

7377

7478

7478

8 9095

108112

109113

110114

111115

112116

114117

114118

7276

7277

7377

7478

7479

7579

7680

Idade (anos)

9

Percentil

9095

5%110114

10%111

115

25%112116

50%113

116

75%114118

90%116

119

95%116120


7478

10%

7478

25%

7479

50%

7579

75%

7680

90%

7781

95%

7781


10 9095

112116

113

117

114118

115

119

116120

118

122

118122

7579

7579

7680

7781

7781

7882

7883

11 9095

114118

115

119

116120

117

121

119122

120

124

120124

7681

7781

7781

7882

7983

7983

8084

12 9095

116120

117

121

118122

119

123

121125

122

126

123126

7882

7882

7882

7983

8084

8185

8185

13 9095

118122

119

123

120124

121

125

123126

124

128

124128

7983

7983

7984

8084

8185

8286

8286

14 9095

120124

121

125

122126

123

127

124128

125

129

126130

8084

8084

8085

8185

8286

8287

8387

15 9095

121125

122

126

123127

124

128

126130

127

131

128131

8085

8185

8185

8286

8387

8388

8488

16 9095

122126

123

127

124128

125

129

127130

128

137

129132

8185

8185

8286

8287

8387

8488

8488

17 9095

123127

123

127

124128

126

130

127131

128

131

129133

8185

8186

8286

8387

8388

8488

8589

Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o

percentil de estatura

MeninoMenina

Gráfico de Desenvolvimento para Cálculo de Percentil de Altura

Idade (anos)

1

Percentil

9095

5%

9498

10%

9599

25%

97101

50%

99101

75%101105

90%102

106

95%103107


4954

10%

4954

25%

5055

50%

5156

75%

5257

90%

5358

95%

5458


2 9095

98107

99103

101105

103

107

104108

106

110

107110

5458

5459

5560

5661

5762

5863

5863

3 9095

101105

102

106

103107

105

109

107111

109

112

109113

5963

5963

6064

6165

6266

6367

6368

4 9095

103107

104

108

105109

107

111

109113

110

114

111115

6367

6368

6468

6569

6670

6771

6772

5 9095

104108

105

109

107111

109

113

111113

112

116

113116

6671

6771

6872

6973

6974

7075

7176

6 9095

105109

106

110

105112

110

114

112116

113

117

114118

7074

7075

7175

7276

7677

7478

7479

7 9095

106110

107

111

109113

111

115

113117

114

118

115119

7277

7377

7378

7479

7580

7681

7781

8 9095

108112

109

113

110114

112

116

114118

116

119

116120

7479

7579

7580

7681

7782

7883

7983

Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o


Idade (anos)

9

Percentil

9095

5%109113

10%110

114

25%112116

50%114

118

75%116119

90%117

121

95%118122


7680

10%

7681

25%

7781

50%

7882

75%

7983

90%

8084

95%

8085


10 9095

111115

112

116

113117

115

119

117121

119

123

119123

7781

7782

7883

7983

8084

8185

8186

11 9095

113117

114

118

115119

117

121

119123

121

125

121125

7782

7882

7983

8084

8185

8186

8287

12 9095

115119

116

120

118122

120

124

121125

123

127

124128

7883

7883

7984

8085

8186

8287

8387

13 9095

118121

119

122

120124

122

126

124128

125

129

126130

7883

7983

8084

8185

8186

8287

8388

14 9095

120124

121

125

123127

125

129

127131

128

132

129133

7983

7984

8085

8186

8287

8387

8388

15 9095

123127

124

128

126130

128

132

130133

131

135

132136

8084

8085

8186

8286

8387

8488

8489

16 9095

126130

127

131

129133

131

134

132136

134

138

134138

8186

8286

8287

8388

8488

8590

8690

17 9095

128132

129

133

131135

133

137

135139

136

140

137141

8388

8488

8589

8690

8791

8792

8893

Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o


* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

Sistólica

Pressão Arterial (mmHg) **Diastólica Seguimento

< 130 < 85 Reavaliar em 1 ano

130-139 85-90 Reavaliar em 6 meses***140-159 90-99 Confirmar em 2 meses***160-179 100-109 Confirmar em 1 mês*** 180 110

Intervenção imediata ou reavaliar em 1

semana***

Recomendações para Seguimento(Prazos máximos para reavaliação)

*

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.

Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para

doenças cardiovasculares. Diagnosticar doenças associadas

à HA. Diagnosticar, quando houver, a

causa da HA.

Objetivos da InvestigaçãoClínico-Laboratorial

Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de

hipertensão secundária. Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,

verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide.

Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso

Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.

Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta.

Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento

arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso

Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.

História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária.

Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.

História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.

Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente

Hipertenso

História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.

Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade.

Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.

Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.

Atividade física.

Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente

Hipertenso

Análise de urina Dosagens de potássio e creatinina Glicemia de jejum Colesterol total, LDL*, HDL,

triglicérides Eletrocardiograma convencional

* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides

Avaliação Inicial de Rotina parao Paciente Hipertenso

Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.

Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.

Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.

Avaliação para Pacientesde Subgrupos Específicos

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com

hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”

Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Indícios de Hipertensão Secundária

Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco cardiovascular.

Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária.

Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva.

Recomendações para Utilizaçãodo Ecocardiograma

Fatores de risco maiores

Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da

Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo

Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em:

• mulheres < 65 anos• homens < 55 anos

Lesões em órgãos-alvo e DCV Doenças cardíacas

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio• Revascularização miocárdica prévia• Insuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral

Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da

Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo

Fluxograma para Orientaçãoda Decisão Terapêutica

Qual a hipertensão que vamos tratar?

Provavelmente primária Provavelmente secundária

Investigação negativa

Investigação positiva

Seguimento como

hipertensão primária

Tratar causa específica

Buscar causas secundárias

Qual o perfil de risco do paciente?

Buscar lesãode

órgãos-alvoAvaliação de

doençasassociadas

A pressão está bem controlada após o início do tratamento?

Sim Seguir

NãoReavaliar

Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de

Lesão em Órgãos-alvo

RiscoSem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvoAPresença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo

BPresença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito

C

CBA

Decisão Terapêutica, Segundo Risco e Pressão Arterial

MEV MEV MEV*Normal / limítrofe(130-139 / 85-89)

MEV(até 12 meses)

MEV**(até 6

meses)TM

Estágio 1(140-159 / 90-99)

TM TM TMEstágio 2 e 3( 160 / 100)

MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso*TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete** TM se múltiplos fatores de risco

Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número

possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.

O medicamento anti-hipertensivo deve:

Tratamento Medicamentoso- Princípios Gerais -

Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.

Não é recomendável o uso de medicamentos anti-hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos.



Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III.

Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.

Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.

Considerar as condições socioeconômicas.



Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da

angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas do receptor AT1 da

angiotensina II

Classes de Anti-hipertensivos

MedicamentosDiuréticosTiazídicos

ClortalidonaHidroclorotiazidaIndapamidaIndapamida SR

De alçaBumetamidaFurosemidaPiretanida

Poupadores de potássioAmilorida (em associação)EspironolactonaTriantereno (em associação)

Mínima

12,512,52,51,5

0,5206

2,55050

Máxima

255053

****12

5100150

Número detomadas/dia

1111

1-21-21

11-31

Posologia

Agentes Anti-hipertensivosDisponíveis no Brasil

MedicamentosInibidores adrenérgicosAção central

AlfametildopaClonidinaGuanabenzoMoxonidinaRilmenidina

Alfa-I bloqueadoresDoxazosina (urodinâmica)PrazosinaTrimazosina

(urodinâmica)Betabloqueadores

AtenololBisoprololMetoprololNadololPropanololPindolol (com ASI)

Mínima

2500,14

0,21

212

252,55020405

Máxima

1,5000,6120,42

41010

10010

20080

24020

Número detomadas/

dia

2-32-32-311

2-32-32-3

1-21-21-21-22-31-3


Posologia

Medicamentos

Vasodilatadores diretosHidralazinaMinoxidil

Bloqueadores dos canais de cálcioFenilalquilaminas

Verapamil Coer*Verapamil Retard*

BenzotiazepinasDiltiazem SR* ou CD*

DiidropiridinasAmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaNifedipina Oros*Nifedipina Retard*NisoldipinaNitrendipinaLercanidipinaManidipina

Mínima502,5

120120

120

2,55

2,54

302010201010

Máxima20040

360480

360

1020108

604030402020

Número detomadas/dia

2-32-3

11-2

1-2

112

1-21

1-21

2-311

Posologia


Medicamentos

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca)

Benazepril CaptoprilCilazaprilDelaprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilQuinaprilPerindoprilRamiprilTrandolapril

Mínima

5252,5155

105

104

2,52

Máxima

201150

530402020208

104

Número detomadas/

dia

1-22-31-21-21-21-21-211

1-21

Posologia



Medicamentos

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

CandersartanIrbesartanLosartanTelmisartanValsartan

Mínima

8150504080

Máxima

1630010080160

Número detomadas/

dia

11111

Posologia

Bloqueador + Diurético

Atenolol + Clortalidona

Bisoprolol + Hidroclorotiazida

Metoprolol + HidroclorotiazidaPindolol + ClopamidaPropanolol + Hidroclorotiazida

Inibidor adrenérgico de ação central + diurético

Alfametildopa + Hidroclorotiazida

Posologia (mg)

25 + 12,550 + 12,5100 + 25

2,5 + 6,255 + 6,2510 + 6,25

100 + 12,510 + 5

40 + 2580 + 25

250 + 25

Associações Fixas de Anti-hipertensivos

no Brasil

Inibidor da ECA + diurético

Benazepril + Hidroclorotiazida

Captopril + HidroclorotiazidaCilazapril + HidroclorotiazidaEnalapril + Hidroclorotiazida

Fosinopril + HidroclorotiazidaLisinopril + Hidroclorotiazida

Perindopril + IndapamidaRamipril + Hidroclorotiazida

Posologia (mg)

5 + 6,2510 + 12,550 + 255 + 12,510 + 25

20 + 12,510 + 12,510 + 12,520 + 12,52 + 0,6255 + 12,5


no Brasil

AssociaçõesAntagonista do receptor AT1 daAngiotensina II + diurético

Candesartan + Hidroclorotiazida

Irbesartan + Hidroclorotiazida

Losartan + Hidroclorotiazida

Valsartan + Hidroclorotiazida

Telmisartan + Hidroclorotiazida

Posologia (mg)16 + 12,5

150 + 12,5300 + 12,550 + 12,5100 + 2580 + 12,5160 + 12,540 + 12,580 + 12,5


no Brasil

Antagonista dos canais de cálcio +Betabloqueador

Nifedipina + Atenolol

Antagonista dos canais de cálcio +Inibidor da enzima conversora da angiotensina

Amlodipina + Enalapril

Posologia (mg)10 + 2520 + 50

2,5 + 105 + 105 + 20


no Brasil

Anti-hipertensivo

Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas

Fármacos Efeitos

DiuréticosTiazídicos e de alça

Poupadores de potássio

Digitálicos

Antiinflamatórios esteróides e não-esteróidesHipoglicemiantes oraisLítioSuplementos de potássio e inibidores da ECA

Intoxicação digitálica por hipopotassemiaAntagonizam o efeito diurético

Efeito diminuído pelos tiazídicosAumento dos níveis séricos do lítioHiperpotassemia


Inibidores adrenérgicos

Ação centralBetabloqueadores

Alfabloqueadores

Antidepressivos tricíclicosInsulina e hipoglicemiantes orais

Amiodarona, quinidinaCimetidina

CocaínaVasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamilDipiridamolAntiinflamatórios esteróides e não-esteróidesDiltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais

Redução do efeito anti-hipertensivoRedução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicoseBradicardiaReduz a depuração hepática de propanolol e metoprololPotencializam os efeitos da cocaínaFacilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasaisBradicardia, depressão sinusal e AtrioventricularBradicardiaAntagonizam o efeito hipotensor

Hipotensão

Anti-hipertensivo

Fármacos Efeitos

Inibidores da eca Suplementos e diuréticos poupadores de KCiclosporina

Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróidesLítioAntiácidos

Hiperpotassemia

Aumento dos níveis de ciclosporinaAntagonizam o efeito hipotensor

Diminuição de depuração do lítioReduzem a biodisponibilidade do captopril


Anti-hipertensivo

Fármacos Efeitos

Bloqueadores dos canais de cálcio

Digoxina

Bloqueadores de H2

Ciclosporina

Teofilina, prazosinaMoxonidina

Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxinaAumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcioAumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipinaNíveis aumentados com verapamilHipotensão

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Moxonidina Hipotensão com losartan


Anti-hipertensivo

Fármacos Efeitos

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da

AII

Classes distintas em baixas doses,

principalmente para estágios 2 e 3

Monoterapia Associação de fármacos

Aumentar a dose

Substituir a monoterapi

a

Adicionar o 2o

fármaco

Aumentar a dose da associaçã

o

Trocar a associaç

ão

Adicionar o 3o

fármaco

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Adicionar outros anti-hipertensivosResposta inadequada

Fluxograma para o Tratamento de HA

Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugeridaIMUNOSSUPRESSORES

Ciclosporina, Tacrolimus

Glicocorticóide

Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível séricoReavaliar opções

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

Inibidores da ciclooxigenase e

ciclooxigenase-2

Eventual, muito relevante com uso contínuo

Observar função renal e informar efeitos adversos

ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS

Anfepramona e outrosSibutramina

Vasoconstritores

Intenso e freqüenteModerado, mas pouco relevante

Variável, mas transitório

Suspensão ou redução de doseAvaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de pesoUsar por tempo determinado

Fármacos e Drogas quePodem Induzir Hipertensão

HORMÔNIOSEritropoetina Anticoncepcionais

orais

Terapia de reposição

estrogênicaHormônio de

crescimento (adultos)

Variável e freqüenteVariável, prevalência de HA até 5%Variável

Variável, uso cosmético

Avaliar hematócrito e doseAvaliar a substituição do método com especialistaAvaliar riscos e custo/benefício

Suspensão

ANTIDEPRESSIVOSInibidores da

monoamiooxidaseTricíclicos

Intenso, infreqüente

Variável e freqüente

Abordar como crise adrenérgica

Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosasDROGAS ILÍCITAS E

ÁLCOOLAnfetaminas,

cocaína e derivados

Álcool

Importância contemporânea

Efeito agudo, intenso;dose-dependenteVariável e dose-dependente; muito prevalente

Solicitar especialista em fármaco-dependênciaAbordar como crise adrenérgica

Vide tratamento não-farmacológico

Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida

Fármacos e Drogas quePodem Induzir Hipertensão

Indicadores Clínicos de Probabilidadede Hipertensão Renovascular

BAIXA (0,2%)Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada

Indicadores

Acompanhamento clínico. Tratar fatores de risco

Recomendações

MÉDIA (5% a 15%)Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA

Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artérias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonância com gadolíneo, tomografia helicoidal

Estenose provável Estenose improvável

Arteriografia c/ ou s/ Acompanhamento clínico intervenção Tratar fatores de risco

ALTA (25%)Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva, elevação de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou função renal

Arteriografia com ou sem intervenção

Teste bioquímicoMetanefrina plasmática *

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

99 89Catecolamina plasmática 85 80Catecolamina urinária 83 88Metanefrina urinária 76 94Ácido vanilmandélico (urina) 63 94*Não disponível em nosso meio

Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de

Feocromocitoma

Investigação Laboratorial de HiperaldosteronismoSuspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e

diurético por pelo menos 15 dias

15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h

Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)

APR , Aldo (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30

APR , Aldo , Aldo/APR 10

APR , Aldo

Provável hiperaldosteronismo

primário

Hiperaldosteronismo secundário

Mineralocorticismo Aldo-independente

Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias

3o dia - Aldo urinária 14 mg/24h, sódio urinário 200 mEq/24h

Hiperaldosteronismo primário confirmado

Tomografia ou ressonância das adrenais

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.

Recomendação populacional

Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)

Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos

com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)

Recomendação de Atividade Física

Recomendação individualizada

Recomendação de Atividade FísicaRecomendação individualizada

Intensidade moderada estabelecida de forma:• Simples: conseguir falar durante o exercício• Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício

Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrepOnde:• FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade• FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado• % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80%

• Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados• Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e

cebolinha• Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras• Peixes e aves preparadas sem pele

PreferirRecomendações Dietéticas

Evitar• Açúcares e doces• Frituras• Derivados de leite na forma integral, com

gordura

• Sal• Álcool• Gema de ovo no máximo três vezes por semana• Crustáceos• Margarinas, dando preferência às cremosas

Limitar

Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico

* Tolerável até 160 mg/dl** > 50 mg/dl em diabéticos*** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes

Colesterol total (mg/dl)

Baixo Risco<10%

Médio Risco 10 ≤ 20%

< 200 < 200

LDL-colesterol (mg/dl)< 130* < 130

HDL-colesterol (mg/dl) > 40 > 40

Triglicérides (mg/dl) < 150 < 150

Alto Risco > 20%***

< 200

< 100

> 40**

< 150

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

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