Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro Fernando Delmonte ... · cobre o abdutor do quinto dedo é...
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Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro Fernando Delmonte Antero Tavares Walter Alcantara Rafael Valadares DEFINIÇÃO • Osteocondrites (ou osteocondroses) são doenças autolimitadas que acometem, predominantemente, crianças e adolescentes, topograficamente, no centro de ossificação epifisária, apresentando-se com aspecto de infarto ósseo. 6 ANATOMIA • A utilização de epônimos para as osteocondroses está fortemente integrada à literatura, fato que torna mandatório mencioná-los. 6 No pé podemos destacar: Iselin (base do 5º osso metatarsal), Sever (calcâneo), Kohler (navicular infantil), Müller-Weiss (navicular do adulto), Buschke (cuneiforme medial), Mouchet (tálus) e Freiberg (cabeça do 2º metatarsal). 2,3,4,5,6 PATOGÊNESE • A fisiopatologia exata permanece desconhecida, entretanto correntes literárias defendem a etiologia vascular, trauma súbito e/ou microtrauma de repetição como prováveis causas, já que se percebe necrose isquêmica dos núcleos de ossificação em radiografias e falhas da proliferação de células cartilaginosas epifisárias. 6 • Quanto às prováveis causas, as mais aceitas são: predisposição genética, fatores ambientais, trauma agudo ou de repetição, embolismo, processos infecciosos e causas mecânicas. Achados histológicos comuns às osteocondrites são: necrose osteocartilaginosa, revascularização, formação de tecido de granulação, reabsorção osteoclástica do trabeculado necrótico e formação de osso lamelar. 2,3,4 HISTÓRIA NATURAL • A história natural, via de regra, é a remissão da sintomatologia e dos comemorativos radiográficos, tendo em vista o caráter autolimitado das osteocondrites. Isso acontece em até três anos após instalação do quadro clínico. 6 Em virtude da autolimitação, geralmente, são subdiagnosticas. 2,4 Entretanto, a cura parcial ou a falha no tratamento conservador torna- se fonte de dor crônica e de queda da qualidade de vida a posteriori. 4 O prognóstico é bom. Classicamente, as osteocondrites têm predileção pelo sexo masculino, à exceção de Freiberg, que acomete mais meninas após os 12 anos de idade. 2 A classificação mais utilizada é a de Siffer: articulares (Ex: Freiberg, Kohler), extra-articulares (Ex: Sever) e fisárias. 6 Osteocondrites do pé
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Jorge Eduardo de Schoucair JambeiroFernando Delmonte
Antero Tavares Walter AlcantaraRafael Valadares
Definição
• Osteocondrites(ouosteocondroses)sãodoençasautolimitadasqueacometem,predominantemente,criançaseadolescentes,topograficamente,nocentrodeossificaçãoepifisária,apresentando-secomaspectodeinfartoósseo.6
AnAtomiA
• Autilizaçãodeepônimosparaasosteocondrosesestáfortementeintegradaàliteratura,fatoquetornamandatóriomencioná-los.6Nopépodemosdestacar:Iselin(basedo5ºossometatarsal),Sever(calcâneo),Kohler(navicularinfantil),Müller-Weiss(naviculardoadulto),Buschke(cuneiformemedial),Mouchet(tálus)eFreiberg(cabeçado2ºmetatarsal).2,3,4,5,6
PAtogênese
• Afisiopatologiaexatapermanecedesconhecida,entretantocorrentesliteráriasdefendemaetiologiavascular,traumasúbitoe/oumicrotraumaderepetiçãocomoprováveiscausas,jáquesepercebenecroseisquêmicadosnúcleosdeossificaçãoemradiografiasefalhasdaproliferaçãodecélulascartilaginosasepifisárias.6
• Quantoàsprováveiscausas,asmaisaceitassão:predisposiçãogenética,fatoresambientais,traumaagudoouderepetição,embolismo,processosinfecciososecausasmecânicas.Achadoshistológicoscomunsàsosteocondritessão:necroseosteocartilaginosa,revascularização,formaçãodetecidodegranulação,reabsorçãoosteoclásticadotrabeculadonecróticoeformaçãodeossolamelar.2,3,4
HistóriA nAturAl
• Ahistórianatural,viaderegra,éaremissãodasintomatologiaedoscomemorativosradiográficos,tendoemvistaocaráterautolimitadodasosteocondrites.Issoaconteceematétrêsanosapósinstalaçãodoquadroclínico.6Emvirtudedaautolimitação,geralmente,sãosubdiagnosticas.2,4Entretanto,acuraparcialouafalhanotratamentoconservadortorna-sefontededorcrônicaedequedadaqualidadedevidaaposteriori.4Oprognósticoébom.Classicamente,asosteocondritestêmpredileçãopelosexomasculino,àexceçãodeFreiberg,queacometemaismeninasapósos12anosdeidade.2AclassificaçãomaisutilizadaéadeSiffer:articulares(Ex:Freiberg,Kohler),extra-articulares(Ex:Sever)efisárias.6
Osteocondritesdopé
AnAmnese e exAme físico
• Opacientepodeserassintomáticooucomexamefísicomarcadopordorouhipersensibilidadenolocaldoossoacometido,podendoestarassociadosaeritema,edemaealteraçõesnamarcha(claudicaçãoantálgica).2,3,4,5,6Asemelhançacomprocessosinfecciosospodeocasionarodiagnósticoequivocado.
• AdoençadeIsalineadeSeverestãorelacionadascomumfatorcomum:esportesqueenvolvemcorridas,saltosemudançasdedireção.6Aanamneseeoexameradiográficonormalmentesãosuficientesparaocorretodiagnóstico.Deve-seficaralertaparaapresençademanifestaçõessistêmicascomofebre,perdaponderalouprostração,quenãosãocompatíveiscomessaspatologias.6
ProPeDêuticA
• Osexameslaboratoriaisempacientescomosteocondrosesnãosealteram.Osachadosradiográficosdemonstram,independentementedatopografia:núcleodeossificaçãodiminuído,morfologiairregular,fragmentaçãoeopacidadeaumentada.3,6Outrasmodalidadesdeexames,comoressonânciamagnética,cintilografiaetomografiacomputadorizada,sãodescritasesãosolicitadasnasuspeitadestasdoençassemachadosradiográficos,porémpeloaltocustoeporsetratarmuitasvezesdepacientesassintomáticos,nãosãoexamesrotineiros.3,6
(Figuras 1, 2, 3, 4 e 5).
OSTEOCONDRITESDOPÉ•MedicinaeCirurgiadoTornozeloedoPé
F I G U R A 1 |Osteocondrite de Freiberg.
F I G U R A 3 |Osteocondrite de Kohler.
F I G U R A 2 |Osteocondrite de Iselin.
F I G U R A 4 |Osteocondrite de Mouchet.
DiAgnóstico DiferenciAl
• Displasiacondroectodérmica;• Epifisitetuberculosa;• DoençadeGaucher;• Mucopolissacaridose(tipoIaoVII);• Epifisitetransitóriaaguda;• Condroblastoma;• Osteomielite.6
• EspecificamenteparaIselin–ossodeVesalius(sesamoidefibularcurto),fraturadeJones.3,6
trAtAmento não cirúrgico
• Otratamentoconservadoréotratamentoinicialdeescolhaparatodasasosteocondritesdopé.Preconiza-seautilizaçãodoprotocoloPRICE(proteção,repouso,crioterapia,compressãoeelevaçãodomembro,doinglês“protection, rest, ice, compression, elevation”)paratodosospacientes.Algunscasospodemterbenefíciocomousodeimobilizaçãotipobrace.Porsetratardedoençasautolimitadas,aremissãotendeaocorrernamaiorpartedoscasos.6
trAtAmento cirúrgico
• Otratamentocirúrgicoédeexceção.Poucasosteocondritessebeneficiamcomestamodalidadeterapêutica,queéadotadaapósafalênciadotratamentoconservador.2,3,4,5,6Freibergpodesebeneficiarcomaressecçãodacabeçadoossometatarsaloucuretagemcompreenchimentocomenxertoesponjoso.2EmcasosselecionadosdeosteocondritedeFreiberg,nãohavendonecrosecompletadaepífisemetatarsal,umaoutraopçãodetratamentocirúrgicoéaosteotomia,comressecçãodecunhadebasedorsal,paraextensãodacabeçametatarsal,conformedescritaporGauthiereElbaz.7,8Realiza-seaextensãodacabeçametatarsaleaosteotomiaéfixadacomsuturaougrampo,obtendo-serelativarestauraçãodaesfericidadedaepífiseemelhoradoespaçoarticular.8
• Aressecçãodofragmentoproximalpode-semostrarumaopçãoparaIselin.6
F I G U R A 5 |Osteocondrite de Sever.
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Acesso para osteocondrite de Freiberg (Figura 7) • Àincisãodapele,faz-seumaincisãolongitudinalentreosegundoeoterceirometatarsos,estendendo-odaarticulaçãometatarsofalangeanaàarticulaçãotarsometatarsal.Nadissecçãoprofunda,devem-seprotegerosnervosintermetatarsaiseasveiassuperficiaisquecruzamoacesso.Basicamente,aabordagemidealvaientreotendãoextensorlongoeoextensorcurtodoraiocorrespondente.Paraestaabordagem,nenhummúsculodeveserincisionado.Eventualmente,amusculaturainterósseapodeserdesinseridalocalmente.1
F I G U R A 6 |Acesso para tratamento cirúrgico da osteocondrite de Iselin.
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Planejamento pré-operatório• Classicamentenãoénecessáriousodeimplantes.Formõesdelicadosecuretassãosuficientes.
Posicionamento• Decúbitodorsalcomousemcoximipsilateralsemostrasuficiente.
Vias de acesso• Iselin:vialateralnatopografiadabasedo5ºossometatarsal;Freiberg:acessoentre2ºe3ºossometatarsal.Basicamente,aliteraturasuportaotratamentocirúrgicoapenasparaessasduasosteocondrites.1
técnicA oPerAtóriA
Acesso para osteocondrite de Iselin (Figura 6) • Aveiasafenacurtaencontra-senotecidosubcutâneonalinhadaabordagem.Afásciaquecobreoabdutordoquintodedoéencontradamaisprofundamenteàveia.Ramosdonervosuraldevemserprocuradosepreservadosnocampocirúrgico.Aincisãonapeleinicia-seimediatamenteproximalaoprocessoestiloidedabasedoquintometatarsoeprocededistalmente,oquantofornecessário.Aincisãoéfeitanatransiçãodapeledorsalcomaplantar.Àdissecçãoprofunda,deve-seexporafásciasobreoabdutordoquintodedoeincisioná-lolongitudinalmente.1
Pós-oPerAtório
• Nãoexisteumprotocolopadrão.Sugere-seanalgesiasimples,antibioticoprofilaxiacomcefalosporinade1ªgeraçãopor24-48herestriçãodecarga,comacompanhamentoradiográfico.6
resultADos
• Oprognósticoé,viaderegra,bom.2,3,4,5,6
comPlicAções
• Deiscência,necrosedepele,infecçãosãoasmaisprevalentes.Persistênciadoquadroálgicoeeventostromboembólicossãodesfechosincomuns.3,6
referênciAs
1. AOSurgeryreference.Acessoem10deoutubrode2016.Disponívelemhttps://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery.
2. FEHR,SDetal.FreibergDisease:Background,Epidemiology,Etiologyhttp://emedicine.medscape.com/article/1236085-overview#showall.Updated:Mar24,2015.
3. HERRING,JA.Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,4thEdition.2008.4. NOFFSINGER,MAetal.CalcanealApophysitis(SeverDisease):Background,
Pathophysiology,Etiology.http://emedicine.medscape.com/article/1237477-overview.UpdatedSep07,2016
5. VARGAS,Betal.KohlerDisease:PracticeEssentials,Pathophysiology,Etiology.http://emedicine.medscape.com/article/1234753-overview#showall.Updated:Jul26,2016.
6. VARSHNEY,MKetal.Osteochondroses:Overview,Classification,Pathophysiology.http://emedicine.medscape.com/article/1254668-overview#showall.Updated:Nov02,2015.
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F I G U R A 7 |Acesso para tratamento cirúrgico da osteocondrite de Freiberg.
7. GauthierG,ElbazR.Freiberg’sinfraction:asubchondralbonefatiguefracture.Anewsurgicaltreatment.ClinOrthopRelatRes.Jul-Aug;(142):93-5,1979.
8. Helix-GiordaninoM,RandierE,FreyS,PicletB.Treatmentof Freiberg’sdiseasebyGauthier’sdorsalcuneiformosteotomy:Retrospectivestudyof 30cases..OrthopTraumatolSurgRes.Oct;101(6Suppl):S221-5,2015.
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