Jorge Eduardo de Schoucair JambeiroFernando Delmonte

Antero Tavares Walter AlcantaraRafael Valadares

Definição

• Osteocondrites(ouosteocondroses)sãodoençasautolimitadasqueacometem,predominantemente,criançaseadolescentes,topograficamente,nocentrodeossificaçãoepifisária,apresentando-secomaspectodeinfartoósseo.6

AnAtomiA

• Autilizaçãodeepônimosparaasosteocondrosesestáfortementeintegradaàliteratura,fatoquetornamandatóriomencioná-los.6Nopépodemosdestacar:Iselin(basedo5ºossometatarsal),Sever(calcâneo),Kohler(navicularinfantil),Müller-Weiss(naviculardoadulto),Buschke(cuneiformemedial),Mouchet(tálus)eFreiberg(cabeçado2ºmetatarsal).2,3,4,5,6

PAtogênese

• Afisiopatologiaexatapermanecedesconhecida,entretantocorrentesliteráriasdefendemaetiologiavascular,traumasúbitoe/oumicrotraumaderepetiçãocomoprováveiscausas,jáquesepercebenecroseisquêmicadosnúcleosdeossificaçãoemradiografiasefalhasdaproliferaçãodecélulascartilaginosasepifisárias.6

• Quantoàsprováveiscausas,asmaisaceitassão:predisposiçãogenética,fatoresambientais,traumaagudoouderepetição,embolismo,processosinfecciososecausasmecânicas.Achadoshistológicoscomunsàsosteocondritessão:necroseosteocartilaginosa,revascularização,formaçãodetecidodegranulação,reabsorçãoosteoclásticadotrabeculadonecróticoeformaçãodeossolamelar.2,3,4

HistóriA nAturAl

• Ahistórianatural,viaderegra,éaremissãodasintomatologiaedoscomemorativosradiográficos,tendoemvistaocaráterautolimitadodasosteocondrites.Issoaconteceematétrêsanosapósinstalaçãodoquadroclínico.6Emvirtudedaautolimitação,geralmente,sãosubdiagnosticas.2,4Entretanto,acuraparcialouafalhanotratamentoconservadortorna-sefontededorcrônicaedequedadaqualidadedevidaaposteriori.4Oprognósticoébom.Classicamente,asosteocondritestêmpredileçãopelosexomasculino,àexceçãodeFreiberg,queacometemaismeninasapósos12anosdeidade.2AclassificaçãomaisutilizadaéadeSiffer:articulares(Ex:Freiberg,Kohler),extra-articulares(Ex:Sever)efisárias.6

Osteocondritesdopé

AnAmnese e exAme físico

• Opacientepodeserassintomáticooucomexamefísicomarcadopordorouhipersensibilidadenolocaldoossoacometido,podendoestarassociadosaeritema,edemaealteraçõesnamarcha(claudicaçãoantálgica).2,3,4,5,6Asemelhançacomprocessosinfecciosospodeocasionarodiagnósticoequivocado.

• AdoençadeIsalineadeSeverestãorelacionadascomumfatorcomum:esportesqueenvolvemcorridas,saltosemudançasdedireção.6Aanamneseeoexameradiográficonormalmentesãosuficientesparaocorretodiagnóstico.Deve-seficaralertaparaapresençademanifestaçõessistêmicascomofebre,perdaponderalouprostração,quenãosãocompatíveiscomessaspatologias.6

ProPeDêuticA

• Osexameslaboratoriaisempacientescomosteocondrosesnãosealteram.Osachadosradiográficosdemonstram,independentementedatopografia:núcleodeossificaçãodiminuído,morfologiairregular,fragmentaçãoeopacidadeaumentada.3,6Outrasmodalidadesdeexames,comoressonânciamagnética,cintilografiaetomografiacomputadorizada,sãodescritasesãosolicitadasnasuspeitadestasdoençassemachadosradiográficos,porémpeloaltocustoeporsetratarmuitasvezesdepacientesassintomáticos,nãosãoexamesrotineiros.3,6

(Figuras 1, 2, 3, 4 e 5).

OSTEOCONDRITESDOPÉ•MedicinaeCirurgiadoTornozeloedoPé

F I G U R A 1 |Osteocondrite de Freiberg.

F I G U R A 3 |Osteocondrite de Kohler.

F I G U R A 2 |Osteocondrite de Iselin.

F I G U R A 4 |Osteocondrite de Mouchet.

DiAgnóstico DiferenciAl

• Displasiacondroectodérmica;• Epifisitetuberculosa;• DoençadeGaucher;• Mucopolissacaridose(tipoIaoVII);• Epifisitetransitóriaaguda;• Condroblastoma;• Osteomielite.6

• EspecificamenteparaIselin–ossodeVesalius(sesamoidefibularcurto),fraturadeJones.3,6

trAtAmento não cirúrgico

• Otratamentoconservadoréotratamentoinicialdeescolhaparatodasasosteocondritesdopé.Preconiza-seautilizaçãodoprotocoloPRICE(proteção,repouso,crioterapia,compressãoeelevaçãodomembro,doinglês“protection, rest, ice, compression, elevation”)paratodosospacientes.Algunscasospodemterbenefíciocomousodeimobilizaçãotipobrace.Porsetratardedoençasautolimitadas,aremissãotendeaocorrernamaiorpartedoscasos.6

trAtAmento cirúrgico

• Otratamentocirúrgicoédeexceção.Poucasosteocondritessebeneficiamcomestamodalidadeterapêutica,queéadotadaapósafalênciadotratamentoconservador.2,3,4,5,6Freibergpodesebeneficiarcomaressecçãodacabeçadoossometatarsaloucuretagemcompreenchimentocomenxertoesponjoso.2EmcasosselecionadosdeosteocondritedeFreiberg,nãohavendonecrosecompletadaepífisemetatarsal,umaoutraopçãodetratamentocirúrgicoéaosteotomia,comressecçãodecunhadebasedorsal,paraextensãodacabeçametatarsal,conformedescritaporGauthiereElbaz.7,8Realiza-seaextensãodacabeçametatarsaleaosteotomiaéfixadacomsuturaougrampo,obtendo-serelativarestauraçãodaesfericidadedaepífiseemelhoradoespaçoarticular.8

• Aressecçãodofragmentoproximalpode-semostrarumaopçãoparaIselin.6

F I G U R A 5 |Osteocondrite de Sever.

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Acesso para osteocondrite de Freiberg (Figura 7) • Àincisãodapele,faz-seumaincisãolongitudinalentreosegundoeoterceirometatarsos,estendendo-odaarticulaçãometatarsofalangeanaàarticulaçãotarsometatarsal.Nadissecçãoprofunda,devem-seprotegerosnervosintermetatarsaiseasveiassuperficiaisquecruzamoacesso.Basicamente,aabordagemidealvaientreotendãoextensorlongoeoextensorcurtodoraiocorrespondente.Paraestaabordagem,nenhummúsculodeveserincisionado.Eventualmente,amusculaturainterósseapodeserdesinseridalocalmente.1

F I G U R A 6 |Acesso para tratamento cirúrgico da osteocondrite de Iselin.

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Planejamento pré-operatório• Classicamentenãoénecessáriousodeimplantes.Formõesdelicadosecuretassãosuficientes.

Posicionamento• Decúbitodorsalcomousemcoximipsilateralsemostrasuficiente.

Vias de acesso• Iselin:vialateralnatopografiadabasedo5ºossometatarsal;Freiberg:acessoentre2ºe3ºossometatarsal.Basicamente,aliteraturasuportaotratamentocirúrgicoapenasparaessasduasosteocondrites.1

técnicA oPerAtóriA

Acesso para osteocondrite de Iselin (Figura 6) • Aveiasafenacurtaencontra-senotecidosubcutâneonalinhadaabordagem.Afásciaquecobreoabdutordoquintodedoéencontradamaisprofundamenteàveia.Ramosdonervosuraldevemserprocuradosepreservadosnocampocirúrgico.Aincisãonapeleinicia-seimediatamenteproximalaoprocessoestiloidedabasedoquintometatarsoeprocededistalmente,oquantofornecessário.Aincisãoéfeitanatransiçãodapeledorsalcomaplantar.Àdissecçãoprofunda,deve-seexporafásciasobreoabdutordoquintodedoeincisioná-lolongitudinalmente.1

Pós-oPerAtório

• Nãoexisteumprotocolopadrão.Sugere-seanalgesiasimples,antibioticoprofilaxiacomcefalosporinade1ªgeraçãopor24-48herestriçãodecarga,comacompanhamentoradiográfico.6

resultADos

• Oprognósticoé,viaderegra,bom.2,3,4,5,6

comPlicAções

• Deiscência,necrosedepele,infecçãosãoasmaisprevalentes.Persistênciadoquadroálgicoeeventostromboembólicossãodesfechosincomuns.3,6

referênciAs

1. AOSurgeryreference.Acessoem10deoutubrode2016.Disponívelemhttps://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery.

2. FEHR,SDetal.FreibergDisease:Background,Epidemiology,Etiologyhttp://emedicine.medscape.com/article/1236085-overview#showall.Updated:Mar24,2015.

3. HERRING,JA.Tachdjian’sPediatricOrthopaedics,4thEdition.2008.4. NOFFSINGER,MAetal.CalcanealApophysitis(SeverDisease):Background,

Pathophysiology,Etiology.http://emedicine.medscape.com/article/1237477-overview.UpdatedSep07,2016

5. VARGAS,Betal.KohlerDisease:PracticeEssentials,Pathophysiology,Etiology.http://emedicine.medscape.com/article/1234753-overview#showall.Updated:Jul26,2016.

6. VARSHNEY,MKetal.Osteochondroses:Overview,Classification,Pathophysiology.http://emedicine.medscape.com/article/1254668-overview#showall.Updated:Nov02,2015.

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F I G U R A 7 |Acesso para tratamento cirúrgico da osteocondrite de Freiberg.

7. GauthierG,ElbazR.Freiberg’sinfraction:asubchondralbonefatiguefracture.Anewsurgicaltreatment.ClinOrthopRelatRes.Jul-Aug;(142):93-5,1979.

8. Helix-GiordaninoM,RandierE,FreyS,PicletB.Treatmentof Freiberg’sdiseasebyGauthier’sdorsalcuneiformosteotomy:Retrospectivestudyof 30cases..OrthopTraumatolSurgRes.Oct;101(6Suppl):S221-5,2015.

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