Sumário

Highlights

Editorial ................................. 1

otimizando aS indicaçõES do

mEio dE contraStE iodado

no paciEntE oncológico .......2

João de Ítalo Melo

minimizando o riSco dE

nEfropatia induzida pElo

mEio dE contraStE Em

paciEntES oncológicoS .........3

dr. Jay Heiken

manEjo daS rEaçõES

anafiláticaS induzidaS pEloS

mEioS dE contraStE iodadoS

EndovEnoSoS ...........................5

dr. Marcos duarte

Editorial

No início de setembro de 2012 foi realizado, em Brasília, o XLI Con-gresso Brasileiro de Radiologia, promovido pelo Colégio Brasi-leiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Durante esse importante evento, ocorreu o sim-pósio “Administração de meios de contraste em pacientes oncoló-gicos”, sob a coordenação do Dr. Marcos Duarte, médico radiolo-gista do Hospital A. C. Camargo e coordenador da Comissão de Ima-gem em Oncologia do CBR.

Esse simpósio foi dividido em três apresentações: a primeira foi realizada pelo biomédico João de Ítalo Melo, do Hospital A. C. Ca-margo, Fundação Antônio Pru-dente, em São Paulo, sobre “Otimi-zação das indicações do meio de contraste iodado em paciente on-

cológico”, em seguida, o professor americano Jay Heiken, vice-pre-sidente da International Cancer Imaging Society (ICIS), apresen-tou a palestra “Minimizando o risco de nefropatia induzida pelo meio de contraste em pacientes oncológicos” e, para finalizar o simpósio, o Dr. Marcos Duarte proferiu a palestra “Manejo das reações anafiláticas induzidas pe-los meios de contraste iodados endovenosos”.

Como os palestrantes discor-reram sobre os eventos adversos causados por meios de contraste e como contorná-los, despertou--se um grande interesse nos par-ticipantes. Acompanhe a seguir o teor desse evento.

Boa leitura!Os editores

[ ]siMpósio

AdministrAção de meios de contrAsteem pAcientes oncológicos

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[ SimpóSio adMinistração de Meios de contraste eM pacientes oncológicos ]2

Omeio de contraste ioda-do é amplamente utili-zado em oncologia, sen-

do essencial no diagnóstico, no estadiamento e na avaliação do tratamento. Contudo, o paciente oncológico geralmente é exposto a medicamentos potencialmente nefrotóxicos e a processos cirúr-gicos complexos, além das altera-ções causadas pela própria doença, e o contraste iodado pode causar piora do quadro clínico. “Além disso, os pacientes oncológicos podem ter outros fatores associa-dos como idade avançada, diabetes mellitus, hipertensão, insuficiência hepática ou renal”, explicou João de Ítalo Melo.

Por isso, os pacientes oncológi-cos geralmente são excluídos dos estudos que envolvem qualquer tipo de nefropatia relacionada ao contraste e poucos estudos foram feitos com essa população. “É im-possível não se atentar para a de-bilidade de um paciente nessas condições”, alerta o biomédico. Outro aspecto importante é que, em muitos casos, esses pacientes são expostos aos meios de contras-te em diversos momentos do tra-tamento, potencializando os riscos de reações adversas.

Dessa forma, alguns cuidados são essenciais quando há indicação de exame com meio de contraste em pacientes oncológicos:- Avaliar a real necessidade do uso

do meio de contraste.- Discutir com o solicitante, sem-

pre que possível, pois as dúvidas são frequentes.

- Levar em consideração a seleção do paciente, o histórico médico, os fatores predisponentes, a ava-liação de um médico radiologis-ta ou até mesmo a possibilidade de se considerar outro método diagnóstico por imagem sem administração do meio de con-traste.

- A anamnese também é extrema-mente importante para esclare-cer dúvidas.Preferencialmente, o médico ra-

diologista deve obter o consenti-mento esclarecido para tirar as dú-vidas do paciente. “Nós realizamos esse procedimento no Hospital A. C. Camargo, junto com o questio-nário de patologia e identificação de risco”, afirma Ítalo.

Antes de se administrar o medi-camento, a triagem renal é essen-cial. Deve-se identificar o déficit na taxa de filtração glomerular (TFG), não apenas pela creatinina sérica,

mas também por estimativa da clearance antes de cada adminis-tração, especialmente em pacientes oncológicos com histórico de TFG reduzida. Assim:- Insuficiência renal graus I e II

(clearance maior que 60 mL/min/1,73 m2): há possibilidade de administração do meio de contraste.

- Insuficiência renal grau III (clearance de 30 a 59 mL/min/1,73 m2): avaliar a relação de risco e benefício.

- Insuficiência renal grau IV (clearance inferior a 30 mL/min/1,73 m2): não se recomen-da a administração de meio de contraste.

- Insuficiência renal grau V (clearance inferior a 15 mL/min/1,73 m2): não se recomen-da a injeção, caso haja adminis-tração, recomenda-se diálise.Ao realizar o procedimento,

deve-se sempre utilizar a menor dose possível de contraste, evitar administrações repetidas de con-traste em curto intervalo de tem-po, respeitando-se ao menos 48 horas de intervalo. Segundo Ítalo, “a recomendação é o uso de meio de contraste não iônico e de baixa osmolaridade”.

otimizAndo As indicAções do

meio de contrAste iodAdo

no pAciente oncológico

[ João de Ítalo melo ]BioMédico, Hospital a. c. caMargo,

Fundação antônio prudente, eM são paulo

[

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3Highlights

Anefropatia induzida por contraste (NIC) é definida como uma deterioração

aguda nas funções renais seguida a uma administração intravenosa (IV) de um meio de contraste na ausência de qualquer outra causa. A NIC pode ser definida de dife-rentes maneiras, como percentual de aumento em torno de 25% da creatinina sérica depois da admi-nistração de contraste ou como au-mento absoluto, com incremento de 0,5 ou 1 mg/dL nos valores de creatinina sérica. A definição mais sensível na detecção de alteração aguda na função renal é o aumento de 25% da creatinina sérica.

Na história natural desse tipo de nefropatia, o paciente tem uma re-dução de função renal transitória e um aumento em 24 a 48 horas nas concentrações plasmáticas de creatinina, atingindo-se o pico em três a cinco dias. Na maior parte dos casos, a creatinina sérica volta ao normal em um prazo de 10 a 14 dias, entretanto uma pequena par-te dos pacientes pode apresentar dano renal permanente.

Há vários fatores de risco para esse tipo de nefropatia, como a exis-tência prévia de insuficiência renal. Isto é importante — pacientes que

já têm doença renal previamente existente, em diferentes graus, são os que apresentam maior risco de desenvolvimento da NIC.

“Os pacientes oncológicos apre-sentam maior risco para o desen-volvimento da NIC porque esses pa-cientes tendem a desenvolver mais insuficiência renal”, afirmou Dr. Heiken. “Muitos desses pacientes também apresentam idade avança-da”, continuou o médico. Outro fator frequente é a desidratação, pois as pessoas com câncer têm pouco ape-tite, além de apresentarem náuseas e vômitos devido à quimioterapia. Além disso, muitas delas também são submetidas à medicação nefro-tóxica. O estudo IRMA demonstrou que cerca de 60% dos pacientes com câncer apresentavam doença renal crônica de graus I, II ou III.

Há outro estudo, realizado por Herts, que demonstra a limitação da capacidade de determinar quais são os pacientes de maior risco ba-seando-se somente na concentração plasmática de creatinina. Em um es-tudo realizado com 2 mil pacientes ambulatoriais que receberam con-traste para realizar tomografia com-putadorizada, descobriu-se que dois terços dos pacientes com TFG infe-rior a 60 mL/min/1,73 m2 apresen-

tavam creatinina normal. Dessa for-ma, ficou provado que a creatinina sérica não é um bom marcador para a função renal. Em primeiro lugar, a creatinina sérica é muito influencia-da por vários fatores, como gênero, massa muscular, condição nutricio-nal do paciente, idade e outros fato-res que podem reduzir a TFG em até 50% antes de a creatinina sérica apre-sentar alteração. Atenção maior deve ser dada para os pacientes com insu-ficiência renal graus III e IV, ou seja, com TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m2, pois estão em risco de NIC.

O professor Heiken apresentou alguns estudos que colocam o risco de desenvolvimento dessa nefropa-tia em uma nova perspectiva. São estudos muito bem desenhados, com pacientes que já apresentavam insuficiência renal pelo menos de grau III. No estudo ACTIVE, foram randomizados 148 pacientes em dois braços, um com contraste de baixa osmolaridade e outro utilizando um meio de contraste iso-osmolar. Não houve diferença entre os grupos em relação ao risco de NIC e, de fato, o risco verificado foi bastante reduzi-do, na faixa de 5% a 7%. Em outro estudo, com exatamente os mesmos fatores, agentes de contraste seme-lhantes, novamente se demonstrou

[minimizAndo o risco de nefropAtiA

induzidA pelo meio de contrAste

em pAcientes oncológicos

[ dr. Jay Heiken ]proFessor aMericano, vice-presidente da

international cancer iMaging society (icis)

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[ SimpóSio adMinistração de Meios de contraste eM pacientes oncológicos ]4

uma baixíssima incidência de nefro-patia, mesmo considerando pacien-tes com doença renal crônica preexis-tente e nenhuma diferença entre os agentes. No estudo PREDICT, ainda mais impressionante, analisaram-se 248 pacientes e, nesse caso, exigia-se grau moderado a alto de doença re-nal preexistente e diabetes, e houve, novamente, risco muito baixo para NIC, que permaneceu em 5%, e não houve diferença entre os dois tipos de contraste (Tabela 1).

Analisando-se os três estudos, chega-se a duas conclusões essen-ciais: mesmo em pacientes com grau moderado a alto de doença renal crônica, o risco para nefro-patia induzida por contraste via IV para tomografia computadorizada é relativamente baixo, em torno de 5%. A segunda conclusão é que os agentes iso-osmolares não apre-sentam benefício em relação à pro-teção da nefropatia induzida pelo contraste quando comparados aos agentes com baixa osmolaridade.

“Pacientes com TFG entre 45 e 60 mL/min/1,73 m2 apresentam uma incidência de 4,4% de nefropatia in-duzida por contraste. Quando a TFG estimada é menor que 45, a incidên-cia é cerca de 10%”, afirmou Dr. Jay.

Os poucos estudos que apresentavam grupo-controle foram estudados em uma metanálise. Nesse estudo, todos os pacientes, os que receberam con-traste e os que não receberam, não apresentaram diferença para o risco de NIC, que permaneceu cerca de 5% em ambos os grupos.

Ao identificar o paciente que está em risco, é necessário determinar se realmente há necessidade da to-mografia com contraste. “Será que não é possível chegar à mesma in-formação por outro meio como ul-trassom, tomografia sem contraste, ressonância magnética?”, perguntou o professor. Segundo o médico, de-vem-se pesar os riscos e benefícios e minimizar o risco de nefropatia. Se a tomografia será realizada, deve--se minimizar a dose de contraste, buscando uma dose que dê a infor-mação necessária, mas a menor pos-sível para evitar-se um episódio de nefropatia, já que há relação entre a dose de contraste e o risco de NIC.

Os pacientes de maior risco de-vem estar muito bem hidratados no momento da administração do con-traste. A hidratação é um aspecto essencial e a IV com solução salina é a mais adequada. Deve-se sempre iniciar pelo menos seis horas antes

da administração do agente e, de-pois da administração, continuar por mais seis horas. “Se o paciente está hospitalizado e recebendo me-dicação IV, é mais fácil. Entretanto, para muitos pacientes ambulato-riais, isso não é nada prático”, expli-cou o Dr. Jay. Nesses casos, a hidra-tação IV deve ser iniciada quando o paciente se apresenta no departa-mento de radiologia. O Dr. Heiken também explicou que após o exame o paciente deve ser encorajado a se hidratar pelo resto do dia, tomando muita água e outros líquidos.

Alguns estudos analisaram o uso de n-acetilcisteína para a preven-ção de nefropatia induzida, mas não demonstraram evidência de redução do risco de nefropatia. De qualquer forma, é uma medicação de baixo custo, fácil acesso, e não há risco no uso pelo paciente. Se for opção do médico, não há pro-blema em administrar, exceto que deve ser aplicada 24 horas antes do exame, o que não é muito prático.

Concluindo sua palestra, o Dr. Heiken alertou: “se o paciente já es-tiver utilizando um medicamento nefrotóxico, a medicação deve ser suspensa 24 horas antes da adminis-tração do meio de contraste”.

Meio de contrasteParâmetro Hipo-osmolar

(n=125)Iso-osmolar

(n=123)p [IC 95%

(hipo-osmolar – iso-osmolar)]TFG (mL/min/1,73 m2)Taxa inicial 47,6±13,5 49,9±11,6 0,16 Taxa pós-dose (48-72 horas após administração) 46,8±14,2 49,4±13,7 Alteração em relação à inicial -0,77±7,67 -0,46±8,85 0,61NIC, no (%) ≥ 25% de aumento na creatinina sérica, no (%) 7 (5,6) 6 (4,9) 1,0 (-4,8% a 6,3%) ≥ 25% de redução na TFG, no (%) 3 (2,4) 3 (2,4) 1,0 (-3,9% a 3,8%)

tabela 1. Resultados do estudo PREDICT —TFG antes e depois da administração do contraste e incidência de NIC

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5Highlights

Segundo o Dr. Marcos Duar-te, as reações adversas são mais frequentes com meios

de contraste iônicos, variando em torno de 5% a 12%. As reações gra-ves ocorrem em 0,1% dos casos e a mortalidade é de 1:10.000. Fe-lizmente, com o advento dos não iônicos, houve uma redução nessas taxas, sendo atualmente de 1% a 2% com os agentes de baixa osmo-laridade e não iônicos. A taxa de ocorrência de reações graves tam-bém diminuiu muito, girando em torno de 0,04%, e a taxa de morta-lidade também é bem menor.

Essas reações são divididas em idiossincráticas e não idiossincrá-ticas. As não idiossincráticas são dose-dependentes e se relacionam com as características físico-quími-cas dos meios de contraste, como osmolaridade e ionicidade. São de-correntes de reações vasomotoras devido à natureza osmótica e carac-terizadas por bradicardia, vasodila-tação, confusão mental, náuseas, vômitos e, até mesmo, liberação esfincteriana. A quimiotoxicidade, devido à natureza iônica da subs-tância, pode induzir neurotoxicida-de, arritmias cardíacas, lesão tubu-lar renal, lesão vascular endotelial, entre outros efeitos adversos.

Já as reações idiossincráticas po-dem ser divididas em anafilaxia e reação anafilactoide. Anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica, me-diada por IgE, que se desenvolve ra-pidamente, e a reação anafilactoide decorre da liberação de histamina pelos mastócitos. Ambas podem iniciar-se em minutos, mas even-tualmente podem ter início em até algumas horas após a exposição. Os fatores de risco estão relacionados ao histórico de hipersensibilidade, especialmente por exposição prévia, antecedentes de alergia e de asma. Não há estudos que comprovem que pessoas alérgicas a camarão e a frutos do mar sejam mais propensas a apresentar reações adversas.

As reações anafilactoides são rea-ções alérgicas verdadeiras, embora ainda não haja comprovação de uma relação antígeno-anticorpo propria-mente dita. São as mais frequentes, e as reações mais benignas são as mais comuns, contudo, eventualmente, podem evoluir para o óbito. O tama-nho da dose utilizada não interfere, ou seja, essa reação pode ocorrer mes-mo com pequenas quantidades do agente. Existem algumas suposições relacionadas ao mecanismo da rea-ção anafilactoide, como liberação de substâncias vasoativas e ativação da

cadeia do sistema do complemento. “Em relação ao manejo dessas rea-ções, não há o que fazer nas reações leves, que felizmente são as reações mais frequentes, a não ser observar, pois tendem a regredir espontanea-mente. Já nas reações moderadas, há indicação para tratamento mais es-pecífico”, explicou Dr. Duarte.

A urticária pode ser dividida em leve, moderada ou grave. Nas leves, aparecem algumas placas avermelhadas, mas a observação é suficiente, pois a tendência é de-saparecer. A urticária moderada, que atinge uma área maior da su-perfície corpórea, já tem indicação de medicação, como prometazina, cimetidina ou até mesmo corticoi-des. No quadro grave, há o apareci-mento difuso dessas placas em todo o corpo, e a indicação é adrenalina subcutânea (SC). Em relação ao edema facial, ou até mesmo ao ede-ma laríngeo, inclusive com queixa de dispneia e falta de ar, estão indi-cados oxigênio, adrenalina SC e an-tialérgicos. Outra possibilidade é o angioedema, relacionado à mucosa e à cavidade oral, e o tratamento requer hidratação IV com soro fi-siológico ou ringer lactato, adrena-lina SC ou IV com a concentração específica dependendo do peso do

mAnejo dAs reAções AnAfiláticAs

induzidAs pelos meios de

contrAste iodAdos endovenosos

[ dr. marcoS duarte ] crM-sp 101.330Médico radiologista do Hospital a. c. caMargo

e coordenador da coMissão de iMageM eM oncologia do cBr

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[ SimpóSio adMinistração de Meios de contraste eM pacientes oncológicos ]6

paciente, e outros medicamentos como cortisona e prometazina.

Em relação ao broncoespasmo, pode ser classificado em leve, mo-derado ou grave. Nos quadros leves, pode-se apenas colocar o paciente no oxigênio e administrar broncodilata-dores como salbutamol, inalável ou injetável. No broncoespasmo mode-rado, a adrenalina SC já está indicada e, na forma grave, o paciente pode precisar ser entubado e admitido na unidade de terapia intensiva.

Há também as reações vasova-gais, com bradicardia e redução da pressão arterial. Elas também são divididas em leve e moderada. Na leve, é necessária observação, eleva-ção dos membros e monitorização eletrocardiográfica para acompa-nhar alterações no ritmo cardíaco e evitar um evento isquêmico in-desejável. No quadro moderado, devem-se utilizar oxigênio, hidrata-ção IV e atropina na concentração apropriada ao peso do paciente.

Se ocorrer choque anafilático, as medidas indicadas são eleva-ção de membros, monitorização

eletrocardiográfica, oxigênio, hi-dratação IV, adrenalina e medica-mentos como prometazina, cime-tidina e hidrocortisona.

Outra possibilidade é de ede-ma pulmonar, e o tratamento é o mesmo desse quadro por outras causas. Podem-se utilizar oxigênio, anti-hipertensivo, diurético, morfi-na, elevar a cama do paciente, entre as outras medidas habituais de tra-tamento do edema pulmonar.

Em caso de convulsão, as vias aéreas devem ser protegidas e a broncoaspiração deve ser evitada, sobretudo nos casos em que foi utilizado o meio de contraste oral. Há indicação de oxigenoterapia e medicamentos anticonvulsivantes.

Em pacientes com histórico de reações adversas prévias aos meios de contraste ou de quadros alérgi-cos, existe a possibilidade de pro-filaxia em regimes de 24 horas, 13 horas ou de emergência, para mini-mizar ou evitar esse tipo de reação.

“Apesar de todos os cuidados, sempre há possibilidade de ocor-rência do evento. A equipe deve

estar treinada e pronta para ofe-recer o tratamento mais adequado caso haja uma reação adversa. E é um dever esclarecer o paciente que existem riscos, mas que os eventos são raros”, afirmou o médico radio-logista. Além disso, continuou ele, “podemos garantir que os contras-tes modernos são seguros e efeti-vos. As reações adversas são cada vez mais raras, e as graves são ain-da mais raras, mas podem ocorrer. A equipe técnica deve ser bem trei-nada, a sala onde se realiza o diag-nóstico, bem equipada, com todas as medicações e todos os equipa-mentos necessários para o atendi-mento de alguma intercorrência”.

Fundamentalmente, o meio de contraste deve ser imprescindível para que seja administrado. É neces-sário conversar e obter o histórico do paciente, conversar com o mé-dico solicitante e esgotar as outras ferramentas que podem fornecer as mesmas respostas, mas sem incluir a administração do meio de contraste. É preciso ter análise crítica e utilizar essa ferramenta de modo adequado.

leitura recomendada- Barrett BJ, Katzberg RW, Thomsen HS, Chen N, Sahani D, Soulez G, et al. Contrast induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing

computed tomography: a double blind comparison of iodixanol and iopamidol. Invest Radiol. 2006;41:815-21. - Heinrich MC, Haberle L, Muller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-

analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009;250(1):68-86. - Herts BR, Schneider E, Poggio ED, Obuchowski NA, Baker ME. Identifying outpatients with renal insufficiency before contrast-enhanced CT by using estimated

glomerular filtration rates versus serum creatinine levels. Radiology. 2008 Jul;248(1):106-13. - Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology. 2010

Jul;256(1):21-8.- Kuhn MJ, Chen N, Sahani DV, Reimer D, van Beek EJ, Heiken JP, et al. The PREDICT study: a randomized double-blind comparison of contrast-induced

nephropathy after low- or isoosmolar contrast agent exposure. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):151-7. - Launay-Vacher V, Oudard S, Janus N, Gligorov J, Pourrat X, Rixe O, et al. Prevalence of Renal Insufficiency in cancer patients and implications for anticancer

drug management: the renal insufficiency and anticancer medications (IRMA) study. Cancer. 2007 Sep 15;110(6):1376-84.- Solomon R, Barrett B. Follow up of patients with contrast induced nephropathy. Kidney Int. 2006;100[suppl]:S46–S50.- Thomsen HS, Morcos SK, Erley CM, Grazioli L, Bonomo L, Ni Z, et al. The ACTIVE Trial: comparison of the effects on renal function of iomeprol-400 and

iodixanol-320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed tomography. Invest Radiol. 2008 Mar;43(3):170-8.

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O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Covidien / Mallinckrodt, em outubro de 2012. MAtERiAl DE DistRibuição ExClusivA à ClAssE MéDiCA.

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