1

URINA (manhã) Urina Tipo II -Exame sumário de Urina

• Primeira urina da manhã (ao levantar) ou

obtida na altura em que o paciente vai efectuar a colheita dos produtos biológicos.

• O recipiente utilizado para a sua recolha (levantar no Laboratório ou adquirir numa Farmácia, contentor próprio), deve ser rolhado e estar bem lavado, seco e sem resíduos de detergente, lixívia, compotas, etc..

• • A primeira urina da manhã, também pode

ser utilizada para se fazer a determinação da concentração da Microalbuminúria.

• NOTA: Amostras de urina colhidas

recentemente, para evitar a deterioração e/ou destruição dos analitos e/ou dos elementos figurados, respectivamente.

• •

2

• URINA (24 horas) Microalbuminúria

• No dia em que inicia a colheita (24

horas antes), o paciente deve rejeitar a

1ª urina da manhã (± 8H00) e recolhe todas as micções, incluindo a 1ª. do dia

seguinte (± 8H00), directamente para um ou dois recipientes (para que se conheça o volume total da urina, em 24 horas).

• • Estes devem ser de volume adequado (ex.:

garrafas de plástico de água mineral com

um volume de ± 1,5 L) e estar bem lavados, secos e sem resíduos de detergente ou lixívia, ou em alternativa, adquira junto do Laboratório um recipiente próprio.

• A urina que vai sendo colhida ao longo

do dia, deve ser conservada bem tapada, em lugar fresco ou no frigorífico, envolvida num saco de plástico, para não se deteriorar.

• •

3

• URINA (24 horas) Microalbuminúria

• • • Ao longo do dia em que está a efectuar a

colheita, o paciente deve beber 2 a 3 litros de líquidos (ex.: água, chá, sumos, etc.).

• O volume mínimo aceitável, para os

indivíduos sem patologia do aparelho urinário, é de 1000 mL (1,0 L).

4

URINA (12horas) • Contagem de Addis

• Contagem minutada

• Proceder como para a urina de 24H00, colhendo apenas as micções entre as 20H00, depois de rejeitar a urina emitida a essa hora, e as 8H00 do dia seguinte, em que deve efectuar e recolher a 1ª urina da manhã.

•

• •

5

• URINA (2 horas) Hidroxiprolina Prova de água Piridinolina

Desoxipiridinolina N-Telopéptidos

Ácido Vanilmandélico Ácido Delta-aminolevulínico

• Destinada essencialmente, à determinação da concentração de analitos urinários em função da creatininúria (ex.: algumas das análises descritas, etc.).

• • De manhã, depois de ter urinado, o

paciente deve ingerir cerca de 500 mL de

água, em ± 20 min. • • Duas horas depois o paciente recolhe a

urina para um recipiente adequado, rolhado, convenientemente lavado e seco, ou em alternativa adquire no Laboratório.

6

URINA (24 horas) Ácido Delta-aminolevulínico

Aminoácidos Ácido Homovanílico

Catecolaminas Metanefrinas

Ácido Vanilmandélico Magnésio

Cálcio Chumbo

Mercúrio Hidroxiprolina

Aldosterona

AGENTES QUÍMICOS CONSERVANTES, utilizados para os diferentes analitos a dosear na urina: 20 mL de Ácido Clorídrico (HCl) 6 molar Ácido Delta-aminolevulínico (proteger da exposição à radiação UV); Aminoácidos

-aspartato, -glutamato, -asparagina, -serina,

7

-histidina, -hidroxiprolina livre, -glicocola, -treonina, -glutamina, -arginina, -alanina, -tirosina, -prolina, -metionina, -triptofano, -valina, -fenilalanina-leucina, -isoleucina, -cistina, -lisina),

Ácido Homovanílico Catecolaminas/Metanefrinas (fotossensíveis) Ácido Vanilmandélico; Magnésio Cálcio Chumbo Mercúrio Hidroxiprolina Aldosterona

8

URINA (24 horas) Porfirinas totais Porfobilinogénio

Coproporfirina Uroporfirina

AGENTES QUÍMICOS CONSERVANTES, utilizados para os diferentes analitos a dosear na urina: 5 gramas de Bicarbonato de Sódio Porfirinas totais; Porfobilinogénio; Coproporfirina e Uroporfirina; NOTA: Estes analitos são fotossensíveis pelo que devem ser protegidos da luz (radiação de UV).

9

URINA (24 horas) Estriol (E3) Testosterona

Cortisol 17-Cetosteroides (17KS)

17Hidroxicorticosteroides (17OHCS)

AGENTES QUÍMICOS CONSERVANTES, utilizados para os diferentes analitos a dosear na urina: 10 gramas de Ácido Bórico Estriol (E3); Testosterona; Cortisol; 17-Cetosteroides (17KS); 17-Hidroxicorticosteroides (17OHCS)

10

URINA (24 horas) Hidroxiprolina

AGENTES QUÍMICOS CONSERVANTES, utilizados para os diferentes analitos a dosear na urina: 30 mL de Tolueno Hidroxiprolina

11

URINA (24 horas) Pregnanetriol

AGENTES QUÍMICOS CONSERVANTES, utilizados para os diferentes analitos a dosear na urina: 20 mL de Ácido Acético 8 Normal Pregnanetriol

12

REGIMES ALIMENTARES Hidroxiprolina

RECOMENDADOS para a DETERMINAÇÃO da CONCENTRAÇÃO URINÁRIA de: Hidroxiprolina O regime alimentar, sem colagénio, deve iniciar-se dois (2) dias antes e manter-se durante todo o período de colheita. Alimentos proibidos

-Carne, -peixe e marisco, -aves de capoeira e de caça, assim como os produtos alimentares deles derivados (ex.: caldos ou molhos, quer sejam desidratados ou líquidos), -gelatinas, -pudins, -gelados -caramelos;

13

REGIMES ALIMENTARES Hidroxiprolina

RECOMENDADOS para a DETERMINAÇÃO da CONCENTRAÇÃO URINÁRIA de: Hidroxiprolina Alimentos permitidos -produtos lácteos e derivados (ex.: leite, iogurte, queijo, manteiga, etc.), -ovos, -legumes, -pão branco, -arroz, -fruta (laranjas, pêras, maçãs), -água, com ou sem gás,

-100 mL/24h de vinho de mesa (±12°);

14

REGIMES ALIMENTARES Metanefrinas Totais

Catecolaminas RECOMENDADOS para a DETERMINAÇÃO da CONCENTRAÇÃO URINÁRIA de: Metanefrinas Totais Catecolaminas

Alimentos proibidos Nos três (3) dias que precedem e durante a recolha de urina, o paciente não deve ingerir: -Chá, -café,

-chocolate, -cacau, -banana, -caramelos, -laranjas, -queijo, -baunilha, -ameixas secas.

Apenas sob observação e por indicação do Médico assistente: Aspirina, fenotiazinas, sulfonamidas, tranquilizantes, barbitúricos e anti-hipertensores.

15

REGIMES ALIMENTARES Ácido Vanilmandélico

RECOMENDADOS para a DETERMINAÇÃO da CONCENTRAÇÃO URINÁRIA de: Ácido Vanilmandélico Alimentos proibidos Nos dois dias que precedem e durante a recolha de urina, o paciente não deve ingerir: -Chá, -café, -chocolate, -cacau, -baunilha, -banana, -citrinos (ex.: laranja, limão, toranja, etc.) -kiwi, -queijo; Apenas sob observação e por indicação do Médico assistente: -Tetraciclinas, -alfa-metildopa, -Inibidores Monoamino-oxidase (IMAO) -vasoconstritores nasais.

16

REGIMES ALIMENTARES Ácido 5-Hidroxi-Indolacético (5-HIAA)

RECOMENDADOS para a DETERMINAÇÃO da CONCENTRAÇÃO URINÁRIA de: Ácido 5-Hidroxi-Indolacético (5-HIAA) Alimentos proibidos

Nos três (3) dias que precedem e durante a recolha de urina, o paciente não deve ingerir:

-Banana, -tomate, -nozes, -ananás, -citrinos, -chocolate, -cacau, -chá, -café -queijo

Apenas sob observação e por indicação do Médico assistente:

-Fenotiazinas, -L-Dopa, -Mefenesina, -Fenacetina, -Paracetamol, -guaiacolato (anti - discrínico bronquico, presente em muitos xaropes para a tosse)

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EXERCÍCIOS FISICOS VIOLENTOS Ácido acetilsalissílico

Fenobarbital Sulfonilureias

Naproxeno Alfa–metildopa

Mandelamina Vitamina B12

A EVITAR, exercícios físicos violentos apenas sob observação e por indicação do Médico assistente para os exames acima descritos e doses

elevadas de vitamina B12.

18

SALIVA IgA secretória

RECOMENDAÇÃO para a DETERMINAÇÃO: Determinação analítica mais frequentemente solicitada = IgA secretória. Imediatamente antes da colheita, o paciente deve lavar bem a boca com água corrente abundante. Depois deve mascar um pequeno pedaço de material inerte (ex.: borracha ou parafilme) durante dois a três minutos. Desprezar a 1ª quantidade de saliva formada e recolher a quantidade suficiente, da que se formar posteriormente, aspirando cuidadosamente com uma seringa (5mL), sem agulha, por baixo da língua ou junto à gengiva, do lado esquerdo ou direito da mandíbula.

19

FEZES COLHEITA

Grau de digestão Doseamento gorduras fecais Pesquisa de sangue oculto

Porfirinas Substâncias redutoras

O paciente deve defecar para um recipiente adequado (pode requisitar no Laboratório), bem lavado, seco e sem resíduos de lixívia, detergentes ou anti-sépticos (ex.: arrastadeira ou bacio). Durante a colheita e nos 5 dias que a precedem o doente não deve tomar purgantes nem laxantes. Durante a colheita, deve evitar-se a contaminação das amostras de fezes com água ou urina. Recolher, com uma espátula de madeira, uma porção representativa das fezes evacuadas (tamanho de uma noz), e colocar num recipiente esterilizado, com tampa roscada, adquirido nas Farmácias ou Laboratório.

20

Fechar bem e entregar, tão rapidamente quanto possível, no Laboratório. Com excepção das determinações analíticas para as Porfirinas, o paciente deve recolher as fezes durante três dias consecutivos, conservando as amostras, adequadamente, a

uma temperatura entre os 4 e os 8°C até as entregar no laboratório.

21

FEZES Pesquisa de sangue oculto

TEMPO DE PREPARAÇÃO De um modo geral,dependendo fundamentalmente da metodologia analítica empregue para a sua pesquisa, é necessário que o paciente se submeta à seguinte preparação, que deve iniciar-se três dias (3 dias) antes e manter-se durante o período de colheita. REGIME ALIMENTAR Não comer os seguintes alimentos:

-Carne, -Peixe, -Fígado, -Enchidos, -Legumes verdes (com clorofila), -bananas.

Podendo comer (Dieta mole) s/ restrições: -Milho, -Grão, -Feijão, -Batatas, -Massas, -Pão, -Cereais, -Maçãs, -Ameixas, -Uvas, -Produtos lácteos, -ovos, -Doces, -etc.

22

RESTRIÇÕES MEDICAMENTOSAS Não ingerir os seguintes produtos:

-Anti-inflamatórios não esteróides, -medicamentos que contenham

-sais de ferro, -bismuto, -ácido ascórbico, -complexos multivitamínicos;

RESTRIÇÕES PONTUAIS Não lavar os dentes vigorosamente, durante esse período, com escova dura; Não efectuar a colheita das amostras de fezes enquanto houver hemorragia com origem:

-hemorróidas, -período menstrual, -nos três primeiros dias após uma extracção dentária, etc.;

CONSERVAÇÃO Efectuar a colheita em três dias sucessivos, para um recipiente adequado, adquirido nas Farmácias ou Lab., conservando as fezes a

uma temperatura entre os 4 e os 8°C, até serem entregues no Laboratório.

23

DERRAME das SEROSAS Líquido Ascítico Líquido Pleural

Líquido Sinovial Líquido Pericárdico

Líquido de Hidrocelo LÍQUOR

AMOSTRAS (TIPO) A colheita destas amostras faz-se, assepticamente, por:

-Paracentese (líquido ascítico), -Artrocentese (líquido sinovial), -Toracocentese (líquido peritoneal), -Pericardiocentese (líq. pericárdico), -ou por Punção lombar, entre L4 e L5, (líquido céfalo-raquidiano).

AMOSTRAS (VOLUMES) Para Exame Cito-Químico, Imunológico e/ou Serológico:

-derrames serosas, são necessários cerca de 15 a 20 mL de amostra, -Liquor um volume entre 2 e 5 mL.

24

AMOSTRAS (PROCESSAMENTO) As amostras devem ser processadas dentro das primeiras 2 horas após a colheita para evitar a deterioração dos analitos a pesquisar /analisar (qualitativa e/ou quantitativamente), e as alterações dos elementos figurados presentes, induzidas pelos anticoagulantes (artefactos). AMOSTRAS (MATERIAL DE COLHEITA) Exame Químico e Testes Sero-imunológicos:

-Colher para tubo seco, -sem gel e/ou grânulos (Liquor = 1º tubo);

Exame Citológico:

-Líquido Ascítico

-5mL -tubo EDTA; -Líquido Pleural

-±5mL -tubo Heparina-lítio; -Líquido Sinovial

-±5mL -tubo Heparina-lítio;

25

-Liquido Peritoneal -2,5mL -tubo EDTA;

-Liquor (3º tubo)

-sem anticoagulantes

26

ESPERMA A colheita é efectuada por Masturbação, após um período de abstinência sexual entre 3 a 5 dias, para um recipiente rolhado,

esterilizado e previamente aquecido a 37°C.

A amostra deve ser mantida a 37°C desde a colheita até à execução do Espermograma, que por sua vez deve ser efectuado até 2H00 depois.

27

COLHEITAS ESPECIAIS Porfirinas

AMOSTRAS TIPO

Sangue Total (ST) TIPO

-Colher para um tubo com EDTA (ex.: Hemograma); CONSERVAÇÃO

-conservar entre 4 a 8°C;

Urina (U) TIPO

-Urina de 24h -c/ 5 gramas Bicarbonato Sódio CONSERVAÇÃO -guardada no frigorífico

a 4 a 8°C, protegida da luz,

Fezes (F) TIPO

-Colher em recipiente esterilizado adequado (enviar ao Laboratório), CONSERVAÇÃO

-amostra do tamanho de uma noz)

28

AMOSTRAS ANALITOS

-Porfirinas Totais -Urina ou Fezes

-Ác.Delta-Aminolevulínico

-Urina (U)

-Porfobilinogénio -Urina (U)

-Protoporfirina -Sangue total (ST)

-Coproporfirina -Urina (U), -Fezes (F),

-Sangue total (ST)

-Uroporfirina -Urina (U), -Fezes (F), -Sangue total (ST)

CONSERVAÇÃO Todas estas amostras devem ser conservadas ao abrigo da luz.

29

PROVAS DO ESTUDO METABOLISMO HIDRATOS CARBONO

Prova de Exton-Rose Prova de O’Sullivan

Glicémia post-prandial Prova tolerância Glucose Oral (PTGO)

Curva de Glicémia Porfirinas

Prova Frenagem da Hormona Crescimento Somatostatina (hGH)

Curva de Insulina Curva Péptido C

PREPARAÇÃO SOLUÇÕES

-Pedir ao doente que no dia em que vai efectuar a prova leve um limão, com o objectivo de tornar a ingestão das soluções “açucaradas” mais agradável.

DIETA

-O paciente nos 3 dias que precedem a prova deve ingerir uma dieta rica em hidratos de carbono, de absorção lenta (ex.: batatas, massa, arroz, feijão, grão, ervilhas, favas, lentilhas, etc.), isto é, pelo menos 150 a 200 gramas diários no total.

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JEJUM -No dia em que vai efectuar a prova, entre as 8H00 e as 10H00, o paciente deve estar em jejum há, pelo menos, 8 horas.

CONTRA-INDICAÇÕES VALORES EM JEJUM

-Qualquer uma destas provas está contra-indicada nos indivíduos que

tenham valores de glicemia em jejum ≥ 140 mg/dL. FÁRMACOS Os que diminuem a tolerância aos hidratos de carbono = Diuréticos tiazídicos, contraceptivos orais, glucocorticoides, difenilhidantoina, etc. ACTIVIDADE Durante qualquer uma das provas mencionadas o paciente não deve fumar, comer, nem tomar café ou chá, e é importante que se mantenha em repouso absoluto (sentado ou deitado).

31

PROCEDIMENTOS PREPARAÇÃO

-Dissolver bem a glucose e o sumo de

limão em um ou dois copos de água (± 300 a 400 mL), de forma a que não fique sedimento no fundo; ADMINISTRAÇÃO

-Nas crianças até 42 Kg a glucose a ser administrada é de 1,75 gramas por cada Kilo de peso (mínimo de 10 gramas e máximo de 75 gramas, de acordo com a prova a ser efectuada);

• • A concentração final, da solução de

glucose, deve ser entre 15 a 18%, p/v.

INGESTÃO -Preparação da solução de glucose, a ser ingerida pelo paciente, em 30 a 60 segundos; COLHEITA -A quantidade mínima de sangue que deve ser colhida para cada tubo seco, c/ ou sem gel e/ou grânulos, é de 5mL.

32

PROVA de EXTON-ROSE PREPARAÇÃO

-Preparar 2 copos de água, cada um deles contendo uma solução aquosa, com sumo de limão, de 50 gramas de glucose;

ADMINISTRAÇÃO COLHEITA -Aos 0 min.

-Com o paciente em jejum, colher sangue (Glicemia) para um tubo seco, e urina (Glicosúria) para um recipiente adequado; -Imediatamente a seguir, o paciente deve beber a solução de glucose, de um dos copos, em meio minuto;

-Aos 30 min.

-Aos 30 min., depois da ingestão da solução de glucose, volta-se a colher sangue e uma amostra de urina;

33

-Imediatamente após, o paciente deve beber o segundo copo com a solução de glucose;

• -Aos 60 min.

• -A 30 minutos depois da ingestão do segundo copo, colhe-se novamente sangue e urina.

34

PROVA de O’SULLIVAN PROCEDIMENTOS

PREPARAÇÃO -Proceder como para a prova de Exton-Rose, só que em vez de prepararmos 2, preparamos 3 copos de água, cada um deles, contendo uma solução aquosa, com sumo de limão, de 50 gramas de glucose;

ADMINISTRAÇÃO COLHEITA

-Aos 0 min. (jejum);

-Aos 60 min. (após ingestão 50 gramas glucose); -Aos 120 min. (após 50 gramas glucose); -Aos 180 min. (após 50gramas glucose).

35

PROVA de O’SULLIVAN

NOTA Usada principalmente em grávidas.

São critérios para posterior execução de uma PTGO valores de glicemia:

> 150mg/dL (para 50g glucose, 60 min.)

ou

> 140mg/dL (para 100g glucose, 120min.).

36

GLICEMIA POST-PRANDIAL (procedimento padronizado)

PROCEDIMENTOS

ADMINISTRAÇÃO COLHEITA

-1º Colher sangue e urina com o

paciente em jejum, há pelo menos 8h;

-2º Fazer com que o paciente coma

um pequeno-almoço padronizado (± 372 kcal), aproximadamente com a seguinte composição:

-80 gramas (± 4 fatias) de pão branco; -10 gramas de manteiga ou margarina; -25 gramas de compota de frutos para diabéticos ou geleia, com cerca de 23% de frutose, ou um copo de sumo de fruta natural

açucarado (± 28 kcal);

37

GLICEMIA POST-PRANDIAL (procedimento padronizado)

-20 gramas de queijo com 45% de lípidos; -250 mL de chá ou de café, com duas a três colheres de chá de açúcar;

HC

= ± 45,6g (± 49% - energia) Lípidos

= ± 16,3g (± 40% - energia) Proteínas

= ± 10,1g (± 11% - energia)

-3º 60 minutos depois de ter acabado de comer, colhe-se sangue e urina.

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PROVA TOLERÂNCIA à GLUCOSE ORAL (PTGO) “CURVA de GLICEMIA”

- Quantidade de glucose a administrar, bem dissolvida em cerca de 300 a 400 mL de água, com o sumo de um limão espremido:

• Crianças (< 42Kg) = 1,75 gramas por cada Kg de peso (mínimo 10 e máximo 75 gramas);

• Adultos = 75 gramas, em 300 mL de água

• Grávidas e estudo da Acromegalia = 100 gramas, em 400 mL de água

NOTA: A solução de glucose referida, deve ser ingerida num minuto; • » Crianças e Adultos:

• - Colher sangue e urina aos

0’/30’/60’/120’/180’, para

39

determinação da glicemia e da glicosúria, respectivamente;

• » Grávida: • - Colher sangue e urina aos

0’/60’/120’/180’, para determinação da glicemia e da glicosúria respectivamente;

NOTA: Ou de acordo com o pedido do clínico.

40

F - PROVA de FRENAGEM da hGH (Estudo da Acromegalia): Colheita de sangue aos 0’/30’/60’/90’/120’/180’, para determinação da glicemia e da hGH;

• NOTA: O stress pode causar falsos resultados positivos, isto é, idênticos aos observados nos doentes com Acromegalia (não se observa diminuição da concentração da hGH).

41

G - CURVA de INSULINA e do PÉPTIDO-C:

Colheita de sangue aos 0’/30’/60’/120’/180’, para doseamento da Glucose, Insulina e/ou Péptido-C.

42

3) PROVA da D-XILOSE - Tem o seu maior valor semiológico no estudo dos síndromas de má-absorção. - 1º = Dissolver bem 5 gramas (0,5 gr/Kg, nas crianças) de D-Xilose em aproximadamente 250 a 300 mL de água, que o paciente deve beber o mais rapidamente possível (< 1 min.), seguido por mais 250 mL de água, para facilitar a diurese; - 2º = Colher sangue venoso (soro ou plasma com EDTA ou Heparina-lítio) exactamente 60 minutos (crianças) ou 120 minutos (adultos) depois da ingestão da solução referida; NOTA: Se for pedido o doseamento urinário, o paciente deve urinar imediatamente antes de beber a solução de D-Xilose e recolher toda a urina emitida até duas ou cinco horas depois do início da prova (urina de 2h ou de 5h).

43

4) PROVA do EXERCÍCIO FÍSICO: - Com o paciente em jejum há 12H00 e depois de ter estado em repouso absoluto durante, pelo menos, uma hora, colhe-se sangue aos 0 min. (basal). Efectua-se nova colheita aos 30 min. após exercício físico vigoroso durante 20 minutos (ex: correr, subir e descer escadas, etc.). O paciente deve ficar cansado e suado; NOTA: Colher sangue, para doseamento da hGH aos 0’ (basal) e aos 30’, depois do início do exercício.

44

5) PROVA de KAPLAN ou do ORTOSTATISMO (Renina e Aldosterona): - 1º Colher sangue (basal) com o doente em jejum (> 8h) e em repouso absoluto há, pelo menos, 30 - 60 minutos. - 2º mandar o doente deambular (andar a pé), sem descansar, e voltar a colher sangue aos 60 e depois aos 120 minutos, de ortostatismo activo.

45

6) PROVA de ÁGUA - De manhã, em jejum e depois de ter urinado, o paciente deve ingerir cerca de 20 mL/Kg de peso de água (aproximadamente 2 copos) em mais ou menos 20 minutos. - Duas horas depois, o paciente deve recolher a urina, para um recipiente adequado, convenientemente lavado e seco, para o doseamento de: = Calciúria, creatininúria e hidroxiprolinúria. NOTA: O paciente deve iniciar dois (2) dias antes e manter durante todo o período de recolha de urina, um regime alimentar sem colagénio, para evitar interferências analíticas com a Hidroxiprolina.

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7) PROVA ou TESTE do SUOR: - Efectuar em crianças a partir dos 3 a 5 meses de idade; - A sudação pode ser provocada por fármacos (Pilocarpina - Iontoforese), por exercício físico ou pelo calor provocado, por exemplo, com agasalhos quentes; - Colocar uma gaze esterilizada, seca, em cada uma das axilas e/ou na região lombar, passado algum tempo, quando estiverem bem embebidas em suor, colocam-se dentro de um ou dois tubos de centrífuga, previamente preparados pelo Laboratório. Tapam-se bem, com parafilme ou com rolha própria, e enviam-se ao laboratório, devidamente identificados (paciente, tipo de prova ou teste e conteúdo).

47

IV = NORMAS de COLHEITA e de TRANSPORTE de PRODUTOS DESTINADOS a EXAMES

MICROBIOLÓGICOS

1) REGRAS GERAIS

Um exame Microbiológico não é uma rotina.

Ele destina-se a confirmar a etiologia

infecciosa de uma situação clínica, com o

possível isolamento e identificação do

microrganismo responsável, ou a avaliar a

eficácia de uma terapêutica anti-

etiotrópica. São excepção a estes

princípios, os exames que façam parte de um

48

protocolo de estudo, previamente

estabelecido.

A optimização das condições de colheita de

produtos para exame microbiológico visa a

minimização da morte dos microrganismos mais

sensíveis (ex.: Neisseria gonorrhoeae, N.

meningitidis, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, etc.) e a não

contaminação da amostra a estudar com

antissépticos (causa de falsos resultados

negativos), com flora saprófita do doente ou

com microrganismos do meio ambiente, que

proliferam rapidamente (causas de falsos

resultados positivos):

a) A colheita deve ser feita, sempre

que possível, antes de se iniciar a

49

quimioterapia anti-microbiana e sob

rigorosas condições de assépsia

(evitar a contaminação, assegurando

que a amostra colhida é

representativa do local infectado).

Anotar o nome dos agentes etiotropos

que o paciente tomou nos últimos

três dias (72h);

b) O volume da amostra e o recipiente de colheita e/ou para transporte,

devem respeitar as normas e as

recomendações do Laboratório.

Deve haver o cuidado de enviar rapidamente

ao Laboratório, os produtos para exame

Microbiológico. Quando não se utiliza um

meio de transporte adequado, o intervalo de

50

tempo entre a colheita e a sementeira não

deve ultrapassar 2 HORAS, para assegurar a

sobrevivência e isolamento dos agentes

patogénicos.

Cada produto deve ser devidamente rotulado e

identificado. Fazem parte da identificação

do conjunto Produto - Requisição /

Credencial / Pedido, os seguintes elementos

(fundamentais):

a) Nome, Idade, Sexo (se for do sexo

feminino é importante saber se a

paciente está grávida) e Hora de

colheita;

51

b) Local ou zona do corpo onde foi

efectuada a colheita e natureza da

amostra

c) Tipo de exame solicitado;

d) Informação clínica e terapêutica

anti-microbiana, efectuada nos

últimos três dias.

52

2) CRITÉRIOS de REJEIÇÃO das AMOSTRAS

DESTINADAS a EXAME MICROBIOLÓGICO:

a) Amostras não rotuladas,

identificadas incorrectamente, mal

fechadas ou acondicionadas e as que

forem colhidas sem obedecerem às

normas do Laboratório;

b) Produtos manifestamente conspurcados (ex.: Expectoração com restos

alimentares);

53

c) Recipientes exteriormente

conspurcados;

d) Produtos cujo exame Microbiológico é comprovadamente inútil (ex.: pontas

de algálias, drenos, pontos de

sutura, etc.)

e) Urinas assépticas colhidas há mais

de 12 horas, mesmo que tenham sido

conservadas a 4 - 8°C.

54

URINA ASSÉPTICA

As técnicas de colheita usadas variam de

acordo com a idade, sexo e o estado

patológico do doente. Devem obter-se

amostras da 1ª urina da manhã ou, se não for

possível, de urina que tenha estado pelo

menos durante 3 horas na bexiga, antes da

colheita.

Obtenção das amostras = Jacto médio, Saco de

colheita, Cateterismo vesical

(transuretral), Punção supra-púbica (ex.:

para pesquisa, isolamento e identificação de

microrganismos anaeróbios) e Punção de

algália.

55

a) CRIANÇAS (que usam fraldas):

Usar saco de colheita adequado.

1º Lavar bem toda a região perineal da

criança com água e sabão (não usar

desinfectante). Remover completamente com

água tépida corrente abundante e secar com

uma toalha limpa e seca.

2º Aplicar correctamente o saco e vigiar de

15 em 15 minutos. Assim que a criança tiver

urinado, retirar o saco com cuidado, fechar

adequadamente e entregar, tão rapidamente

quanto possível, no Laboratório. Se a

criança não tiver urinado até aos 45

minutos, retirar o saco, deitar fora e

recomeçar do 1º ponto com um saco novo.

56

b) ADULTOS:

Lavar bem as mãos e a região urogenital com

água e sabão líquido, evitando

desinfectantes, removendo-o completamente

com água tépida corrente abundante.

Secar bem, com gaze esterilizada, a glande

ou a região do meato urinário, mantendo

sempre o prepúcio retraído ou os pequenos

lábios da vagina afastados, respectivamente.

Na mulher os movimentos com a gaze

esterilizada devem ser efectuados da frente

para trás, para evitar a contaminação da

amostra pelas secreções vaginais.

Desprezar os primeiros 20 a 30 mL de urina

(1º jacto) e, sem interromper a micção,

57

mantendo o prepúcio retraído ou os pequenos

lábios afastados, recolher a restante

amostra de urina para um recipiente adequado

esterilizado. Nunca tocar com o recipiente

de colheita nos órgãos genitais ou na face

interna das coxas.

58

c) DOENTES ALGALIADOS:

Depois de se certificar que a bexiga não

contém urina, clampar a algália durante

cerca de 3 horas.

Aliviar o clampe, desprezando

aproximadamente 10 a 20 mL de urina, e

voltar a clampar a algália.

Desinfectar uma zona da algália a montante

do clampe, com algodão embebido em solução

aquosa de Etanol a 70% (v/v) e, depois deste

ter evaporado, picar a algália, com uma

agulha e seringa esterilizadas, retirando

cerca de 10 a 20 mL de urina.

59

Desconectar a agulha e, sem tocar no

recipiente de colheita esterilizado, deitar

a amostra de urina, directamente da seringa.

NOTAS: Quando para o mesmo doente for

pedido, no mesmo dia, URINA

ASSÉPTICA e um EXSUDADO

VAGINAL ou URETRAL, estes

últimos devem ser colhidos

em primeiro lugar.

Devem preferir-se, sempre,

amostras da 1ª urina da manhã (jacto

médio) ou, se não for

possível, de urina que seja colhida, pelo

menos, três horas depois da

última micção

60

Apenas para a pesquisa de

Mycobacterium sp. (B.K.), há interesse em

fazer três colheitas de

urina asséptica em dias sucessivos, de toda

a

primeira urina da manhã.

Conservar as amostras de urina,

colhidas assepticamente, no

frigorífico

logo após a sua colheita ou entrega no

posto,

mantendo-as a

4 - 8°C até à sua chegada ao Laboratório

(processamento).

61

B - EXPECTORAÇÃO

A colheita deve ser efectuada, de

preferência de manhã com o doente em jejum,

depois deste se ter assoado, removendo

convenientemente as secreções nasais, e ter

efectuado a sua higiene oral, lavando a boca

várias vezes com água em abundância.

O paciente deve EXPECTORAR (obtenção de

secreções bronco-pulmonares pela tosse,

efectuando inspirações fundas) e não cuspir

ou fungar as secreções nasais, directamente

para um recipiente adequado, esterilizado.

Colher a maior quantidade possível das

secreções referidas.

NOTA: Conservar o produto à temperatura

ambiente.

62

Número de amostras =

Habitualmente são suficientes uma a duas

amostras, colhidas em dias diferentes.

Contudo,

para a pesquisa de B.K., recomenda-se a

colheita de 3 a 5 amostras em dias

sucessivos.

63

C - HEMOCULTURAS

Seleccionar um local recatado, sem correntes

de ar, para efectuar a colheita;

Antes de usar o meio de cultura adequado,

examinar a sua transparência. Se depois de o

ter aquecido a 37°C, para poder ser

utilizado, o precipitado, eventualmente

presente, não se redissolver, rejeitar o

meio e escolher outro frasco;

O indivíduo que vai efectuar a colheita deve

desinfectar cuidadosamente as mãos, remover

a cápsula do frasco do meio de cultura e

desinfectar a rolha de borracha com Etanol a

70%;

64

Proceder à desinfecção cuidadosa, alargada,

da pele do local onde vai ser efectuada a

punção venosa directa, de preferência ao

nível das veias da prega fossa ante-cubital

(região do sangradouro):

= Saturar as bolas de algodão hidrófilo,

sucessivamente nas soluções a usar:

1) Éter, para desengordurar a pele;

2) “Betadine”, deixando actuar cerca

de 2 minutos, isto é, até secar;

3) Aplicar o garrote;

65

4) Solução aquosa de Etanol a 70%,

para remover o excesso da solução

iodada (“Betadine”)

5) Deixar secar bem a pele e puncionar a veia, colhendo cerca de 10 mL de

sangue (5 mL nas crianças);

Retirar da seringa, a agulha usada na punção

venosa e proceder à sua substituição por

outra, para “injectar” o sangue no frasco do

meio de cultura, através da borracha

presente na tampa.

66

Conservar, o meio inoculado, à temperatura

ambiente ou, de preferência, a 37°C.

NOTA: Número de amostras e altura em que

devem ser efectuadas as colheitas:

1- As colheitas devem ser efectuadas, tão precocemente quanto possível,

no início da subida da temperatura

(≥ 37°). Quando a febre não é

contínua, aparece cerca de 30 a 90

minutos após a ocorrência da

bacteriemia;

2- Três colheitas, em locais

separados, com um intervalo de

67

pelo menos 2 horas entre elas, nas

situações de febre contínua;

3- Quando se suspeita de Endocardite, em doentes que fizeram

quimioterapia anti-microbiana

anterior, devem efectuar-se 6

colheitas no total, isto é, duas

por dia, com um intervalo mínimo

de duas horas entre elas, em 3

dias consecutivos.

68

D- EXSUDADOS PURULENTOS

(Feridas, Auriculares, Oculares, etc.):

A sua colheita exige uma assépsia rigorosa,

para eliminar todo o risco de contaminação

das amostras tanto pelos microrganismos

comensais da pele ou das superfícies

mucosas, como pelos germes de sobreinfecção

ou colonizadores, das lesões purulentas

abertas.

De acordo com o tipo de lesão, a natureza do

produto e o local onde a amostra vai ser

colhida, assim se usarão zaragatoas (duas)

ou agulhas e seringas esterilizadas.

De um modo geral, os produtos de feridas

abertas são colhidos com zaragatoas e os das

colecções purulentas fechadas e/ou para

69

pesquisa, isolamento e identificação de

microrganismos anaeróbios, com seringa.

Para além da colheita do exsudado purulento,

deve tentar-se raspar e obter uma amostra do

fundo e/ou das paredes das lesões.

Em qualquer circunstância, deve efectuar-se

um ESFREGAÇO do produto colhido, por

rolamento e compressão contra a superfície

de uma lâmina, devidamente marcada numa das

extremidades, utilizando a segunda

zaragatoa.

As Zaragatoas devem ser mergulhadas no meio

de transporte adequado, previamente aquecido

a 37°C, fornecido pelo Laboratório (meio de

Stuart, meio de Amies, ou outro) e as

Seringas devem ser transportadas e

70

acondicionadas de modo a que seja garantida

a estanquidade do seu conteúdo.

Todos estes produtos devem ser conservados e

transportados para o Laboratório à

temperatura ambiente.

71

E - EXSUDADOS NASAIS

e FARINGEOS (Naso e/ou Oro):

FARÍNGEOS = Evitar tocar com a zaragatoa nos

lábios na língua ou na úvula. Pressionando a

língua para baixo, com uma espátula

descartável, efectuar a colheita na parede

posterior da faringe, ao nível das amígdalas

e em outras que se encontrem inflamadas ou

com pus.

O principal valor semiológico é a

determinação da etiologia da amigdalite e/ou

faringite e a pesquisa e/ou despiste de

portadores sãos de Streptococcus β-

hemolíticos do grupo A de Lancefield, C.

diphtheriae e de N. meningitidis.

72

NASAIS = Inserir uma zaragatoa nas fossas

nasais até encontrar resistência e em

seguida rodá-la, de encontro à mucosa da

parede posterior da naso-faringe.

Após a colheita, colocar a zaragatoa de

imediato no meio de transporte fornecido

pelo Laboratório (Meio de Stuart),

conservando o produto à temperatura

ambiente.

* NOTA: Com raras excepções (C. diphtheriae

e Angina de Vincent), o exame directo dos

exsudados faríngeos tem pouco valor

semiológico devido à grande variedade e

abundância dos microrganismos presentes (não

fazer esfregaço em lâmina).

73

F - EXSUDADOS URETRAIS e VAGINAIS

Colher com duas Zaragatoas. A primeira,

coloca-se imediatamente no meio de

transporte de Stuart ou de Amies com carvão,

previamente aquecidos a 37°C, e a segunda é

usada para efectuar o esfregaço em lâmina.

Os produtos devem ser conservados e

transportados a 37°C, até chegarem ao

Laboratório.

Os pacientes não devem efectuar a sua

higiene íntima de manhã, nem estar em

tratamento, local ou sistémico, há pelo

menos 72 horas (3 dias). Deve fazer-se a

colheita do exsudado uretral antes da

primeira micção da manhã ou ≥ 2 horas após a

74

F - EXSUDADOS URETRAIS e VAGINAIS

última vez que urinaram, introduzindo uma

zaragatoa fina até 2 a 4 cm no interior da

uretra, rodando-a lentamente.

A colheita do exsudado vaginal deve ser

efectuada com espéculo, ao nível do fundo de

saco posterior (fundo da vagina), do colo e

do endocolo uterino.

Nas colheitas de exsudados de ulcerações,

deve-se tentar eliminar as crostas

existentes, com uma gaze ou uma zaragatoa

embebidas em soro fisiológico esterilizado,

e colher o material seroso presente no fundo

e nos bordos.

75

G – PESQUISA de ANTIGÉNIOS

da Chlamydia trachomatis

A pesquisa pode ser efectuada a partir de

raspados (ex.: face interna das pálpebras

superiores - Tracoma - uretra, canal

endocervical do útero, etc.) ou das células

de descamação presentes no sedimento do 1º

jacto da primeira urina da manhã.

As colheitas dos produtos devem ser feitas

por raspagem vigorosa, depois de removido o

exsudado purulento ou muco presente no

local, com uma zaragatoa ou gaze

esterilizadas. Tanto na pesquisa ao nível da

uretra como do endocolo uterino, a zaragatoa

deve ser introduzida até 1 a 2 cm de

76

G – PESQUISA de ANTIGÉNIOS

da Chlamydia trachomatis

profundidade e depois rodada vigorosamente,

durante 15 a 30 segundos.

Uma vez colhido o produto, a zaragatoa deve

ser introduzida num meio de transporte

próprio, tendo o cuidado de assegurar que a

mesma fique mergulhada no mesmo.

Conservar a amostra a 4 - 8°C, até chegar ao

Laboratório.

77

H - ESPERMOCULTURA (Esperma):

Lavar as mãos e a glande com água e sabão

líquido.

A colheita é feita por masturbação para um

recipiente adequado, esterilizado, de boca

larga.

Conservar à temperatura ambiente, até ao seu

processamento.

78

I - COPROCULTURA (Fezes)

Enviar, sempre, no próprio dia da colheita

para o Laboratório a amostra de fezes

(tamanho de uma noz) do paciente em

recipiente adequado, esterilizado,

conservando e transportando as fezes, de

preferência, a 37°C. Evitar a contaminação

das amostras por água, desinfectantes ou

urina.

79

J - PESQUISA de OVOS QUISTOS e

PARASITAS (Exame Parasitológico das Fezes):

Colocar em recipientes próprios,

esterilizados, impermeáveis e estanques,

adquiridos nas Farmácias, uma amostra de

fezes, do tamanho de uma noz grande. Evitar

qualquer tipo de contaminação por água,

urina ou desinfectante.

As amostras são colhidas de 2 em 2 ou de 3

em 3 dias, até um total de 3.

Se for pedida a pesquisa de ovos de

Enterobius vermicularis (Oxiúros) ou de

Taenia sp., deve dizer-se ao paciente que

80

não efectue a sua higiene perineal no dia em

que se deslocar ao Laboratório (Teste de

Graham ou da Fita adesiva)

As amostras devem ser conservadas e

transportadas, tanto quanto possível, a 4 -

8°C desde que não se destinem à pesquisa de

Trofozoitos (ex.: Entamoeba histolytica).

Preparação do Paciente:

= Evitar nos últimos dez dias e durante o

período em que é efectuada a colheita das

amostras de fezes, a ingestão de

medicamentos ou produtos que contenham

carvão vegetal, Bismuto, Sulfato de Bário ou

outras substâncias com características

semelhantes destinadas a exames

81

radiológicos, substâncias lipídicas (ex.:

laxantes e supositórios), Tetraciclinas,

Anti-Maláricos, etc.

= Evitar nos últimos três dias e durante a

colheita a ingestão de legumes secos e

verdes (ex.: favas, feijão, ervilhas,

lentilhas, etc.)

82

4) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL em VIROLOGIA:

A - GENERALIDADES:

- Tipo de amostra e colheita = geralmente as

colheitas de amostras, para a detecção da

presença viral no organismo (partículas,

antigénios, sequências génicas e ácidos

nucleicos virais), são feitas, numa fase

precoce (primeiros cinco dias de doença

sintomática), ao nível das secreções

respiratórias (ex.: exsudado nasal e/ou

faríngeo) e, mais tardiamente, ao nível das

lesões muco-cutâneas (ex.: papilomas);

83

- Identificação, acondicionamento e

transporte das amostras (não devem ser

congeladas);

84

B - AMOSTRAS para ISOLAMENTO e DETECÇÃO

da PRESENÇA

VIRAL:

- Enterovirus (Poliovirus, Coxsackie - grupo

A e grupo B - Echovirus):

* Exsudado faríngeo; Fezes; Zaragatoa

das lesões muco-cutâneas

NOTA: As infecções são mais

frequentes no verão

- Herpes Simplex (HSV1 e 2)= Fluido

vesicular; Zaragatoa da base das lesões

muco - cutâneas; Urina; Sangue; Liquor;

Biópsia

85

- Citomegalovirus (CMV) = Exsudado faríngeo;

Urina; Sangue; Liquor;

Biópsia;

- Adenovirus = Exsudado faríngeo (zaragatoa

seca); Fezes

- Rubeola = Exsudado faríngeo; Liquor;

Sangue; Urina;

- Varicella - Zoster = Zaragatoa das lesões

muco-cutâneas (ex.: vesículas);

Exsudado

faríngeo.

86

- Arbovirus (ex.: Encefalite - Bunyavirus;

Febre amarela; Dengue; Febre da

carraça do Colorado -

Orbivirus; Vírus da febre do vale do Rift -

Phlebovirus) = Sangue;

Liquor; lavado faríngeo;

- Vírus de Febres Hemorrágicas (ex.: Lassa,

Ebola, Marburg) = Exsudado

faríngeo e urina;

- VIH (VIH1 e 2) = Sangue (Linfócitos-B)

- VHB e VHC = Sangue

87

- Vírus Epstein-Barr (EBV) = Exsudado

faríngeo; Sangue (Linfócitos-B)

- Vírus do Papiloma Humano (HPV) = Zaragatoa

(seca) das lesões; Biópsia

• NOTA: o vírus infecta as células

basais germinativas mais

diferenciadas da região genital,

dando origem a papilomas.

88

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO:

NATUREZA das AMOSTRAS: PELE O raspado de pele para pesquisa e identificação de Dermatófitos é feita, após limpeza da área com Isopropanol a 70%, com uma lâmina de bisturi, esterilizado, de preferencia ao nível dos bordos eritemato-vesiculosos (herpes circinado) das lesões da pele glabra. A colheita não deve provocar dor, nem hemorragia, já que apenas a pele queratinizada (“escamas”) interessa. Grandes pedaços de pele morta que possam eventualmente existir devem ser eliminados com uma tesoura. O produto pode ser enviado ao Laboratório entre duas lâminas envoltas em papel, garantindo a ausência de humidade (estimulante do desenvolvimento bacteriano). Nos pés, a localização das infecções fúngicas são mais frequentes no espaço interdigital entre os 3º e 4º dedos.

89

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

CABELOS A sua colheita exige que seja extraída a raiz, pelo que deve ser utilizada uma pinça para retirar o coto dos cabelos tonsurados, sem brilho ou que apresentem fluorescência verde, quando estimulados por uma lâmpada de Wood - luz ultravioleta (tinhas microspóricas e fávica e não nas tricofitías). Não cortar o cabelo com uma tesoura.

90

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

UNHAS A colheita de raspados de unhas deve ser feita, após limpeza da área com Isopropanol a 70%, no bordo livre e na lâmina inferior, da zona espessada da unha, sempre que for possível, utilizando um alicate corta-unhas, uma tesoura ou um bisturi, esterilizados.

91

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

MUCOSA da BOCA e VAGINAL A colheita de produtos destes locais pode ser feita através de uma raspagem ligeira utilizando um abaixa línguas de madeira ou uma espátula ginecológica. A amostra deve apresentar no exame a fresco uma quantidade razoável de células epiteliais pavimentosas, caso contrário deve repetir-se a colheita.

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COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

EXSUDADO PURULENTO A colheita de material purulento, em particular de lesões fechadas, deve ser feita e enviada ao Laboratório em seringa. Deve desencorajar-se o uso de zaragatoas, embora possam ser úteis quando a quantidade de leveduras no local da lesão seja grande e possa ser feita a cultura sem demora (ex.: lesões purulentas por Candida sp. ou otite por Aspergillus sp.), ou quando a inacessibilidade do local impõe o seu uso (ex.: Canal auditivo, Nasofaringe e Orofaringe).

93

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

SANGUE (Hemoculturas) O melhor método para pesquisa de fungos no sangue é o sistema de lise e centrifugação, particularmente quando se suspeita de Histoplasma sp. e Cryptococcus neoformans. Neste produto, é critério para valorização a obtenção de pelo menos duas culturas positivas, colhidas com um intervalo de 24 horas entre elas. A colheita não deve ser feita com catéteres nem na sua proximidade. A sensibilidade das hemoculturas varia entre 40 e 60%, provavelmente em virtude do carácter transitório das fungemias.

94

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

LÍQUOR Deve ser semeado após centrifugação, evitando que o meio de cultura fique inundado, já que nessas condições o

Cryptococcus neoformans não cresce. 500µL são suficientes.

95

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

OLHOS As amostras oftalmológicas devem ser colhidas com uma ansa de platina, directamente para o meio de cultura e para uma lâmina de vidro esterilizada, evitando-se assim a contaminação das amostras.

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COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

FEZES As amostras devem ser colhidas durante três dias consecutivos. As fezes são semeadas depois de ser feita uma suspensão em soro fisiológico. A ausência de leveduras, mais do que a sua presença, é que deve ter valor significativo, justificando vigilância e estudos mais profundos. De um modo geral, o produto deve ser transportado em recipiente estéril com algum grau de humidade de modo a não exsicar a amostra. Deve evitar-se o uso de meios de transporte e o emprego de anaerobiose. A conservação das amostras deve ser feito a

4°C excepto para os dermatófitos que deve

97

ser de 15 a 30°C e para o Líquor e Sangue que deve ser de 37°C. Os produtos para pesquisa e cultura de Dermatófitos devem ser transportados de modo a garantir ausência de humidade.

98

COLHEITA de AMOSTRAS

para EXAME MICOLÓGICO

• NOTA: As escamas de pele, cotos de

cabelo e fragmentos de unhas devem ser colocados e comprimidos entre duas lâminas de vidro e embrulhados em papel não poroso, que impede a secagem e serve para rotular as amostras, escrevendo as referencias necessárias (Nome, Idade, Sexo, Profissão ou ocupação, Contactos com animais, Países onde viveu ou que visitou, Natureza do produto patológico, Localização das lesões e Outras informações pertinentes);

• • Juntar ao pús, exsudados colhidos por

zaragatoa, expectoração, fragmentos de biópsia, etc., um soluto antibacteriano (ex.: cloranfenicol a 0,05%), para evitar a secagem e a multiplicação de bactérias.

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As zaragatoas transportadas em tubos devem estar suspensas, não tocando no fundo nem nas suas paredes. O fundo deve ter 1 a 2 gotas de SF ou Água destilada, esterilizados.