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Lateralização do nervo dentário inferior para a colocação de implantes na mandíbula atrófica

CC Oliveira2_Maquetación 1 01/07/13 12:59 Página 38

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Ciência e prática

IntroduçãoO uso de implantes dentários, para a reabilitação de pacientesdesdentados totais e parciais, é uma realidade atual. A eficáciadestes depende de pré-requisitos já bem estudados e descri-tos na literatura, como a existência de volume ósseo suficien-te, que facilita a sua colocação, e é por isso um fator prepon-derante para o sucesso (Fiorellini e Nevins, 2003).

Nuno Braz de Oliveira

AUTORES:

Nuno Braz de OliveiraMédico dentista. Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade de Nova Iorque (NYU).

Residência de dois anos em Cirurgia Oral na NYU. Prática exclusiva em Ortodontia e Cirurgia Oral. Director clínico da Clínica Dental Face.

Francisco Brandão de BritoMédico dentista. Especialização em Periodontologia pela Faculdade

de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL). Mestrado em Periodontologia pela FMDUL. Docente da Especialização em Periodontologia da FMDUL. Tesoureiro da Sociedade Portuguesa

de Periodontologia e Implantes (SPPI). Prática exclusiva em Periodontologia e Implantes. Clínica Dental Face.

Guilherme GuerraMédico dentista. Bacharelato em Prótese Dentária.

Prática exclusiva em Prostodontia e Oclusão. Clinica Dental Face.

Ana Filipa SoaresMédica dentista.

Clinica Dental Face.

Sara FreitasMédica dentista.

Clinica Dental Face.

Lisboa.

Podemos salientar três diferentes abordagens para a reabilita-ção com implantes de pacientes com mandíbulas atróficas: acolocação de implantes curtos na zona posterior da mandíbu-la, o aumento vertical da crista óssea (AVCO) e a lateralizaçãodo nervo dentário inferior (Annibali et al., 2012; Karthikeyanet al., 2012).



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a Conceitos anatómicosO nervo trigémio é constituído por duas raízes, uma sensiti-va e outra motora. Inerva os músculos mastigatórios e dásensibilidade à face, órbita, fossas nasais e cavidade oral.Apresenta três ramos terminais: o nervo oftálmico, o nervomaxilar superior e o nervo mandibular. Deste último ramoderivam o nervo lingual e o nervo dentário inferior, ondeeste trabalho se irá focar (Esperança Pina, 2000).

O nervo dentário inferior está inserido num feixe vasculo-ner-voso que percorre o canal dentário situado na mandíbula. Ana-tomicamente, a veia alveolar inferior é a estrutura situada maissuperiormente dentro do canal. Quando os instrumentos rota-tórios penetram no canal, a hemorragia é um sinal de alertapara o cirurgião, que indica que houve penetração no canal.Uma hemorragia mais perfusa, normalmente indica lesão daartéria alveolar inferior, que se situa inferiormente à veia esuperiormente ao nervo (Jerjes et al., 2010).

Os seus ramos terminais têm origem ao nível do buraco men-toniano e daí derivam o nervo incisivo, que inerva os dentesincisivos e canino, o nervo mentoniano, que sai do buracomentoniano para inervar a mucosa do lábio inferior e a peledo mento (Esperança Pina, 2000; Tubbs et al., 2010).

Foi feito um estudo que mostrou que em média o canal den-tário inferior situa-se horizontalmente a 4,9 mm da paredecortical vestibular e verticalmente a 16,4 mm da crista al -veolar. Este estudo sugere também que pacientes mais velhose de raça caucasiana têm uma menor distância horizontal,entre a zona vestibular do canal dentário e o bordo vestibu-lar mandibular (Levine et al., 2007).

A posição e a classificação do trajeto intra-ósseo do ner-vo mentoniano foi documentada por Solar et al. (1994),utilizando 37 mandíbulas secas. Foram observados doistipos de trajetos. Na maioria (22 casos), foi observado otipo 1, em que a medida da distância entre o buraco men-toniano e o ponto mais anterior do canal é ˃ 5 mm, exis-tindo uma curvatura anterior. Não foi verificada correlaçãoentre a distância e o grau de atrofia. Nos outros 15 casos,o canal mentoniano ascendeu diretamente do canal man-dibular para o buraco mentoniano, sem curvatura anterior(tipo II).

Com base nos dados atuais, recomenda-se que seja man-tida uma distância de segurança mínima de 6 mm anteriorao buraco mentoniano, em cirurgias na região pré-molarmandibular.

Todos os casos devem ter uma tomografia computadorizadacom imagens tratadas tridimensionalmente, que definam aposição lateral e mesial do canal e do buraco mentoniano.Definidas a posição e o grau do loop do nervo mentoniano,bem como a posição e trajeto do nervo alveolar inferior, ocaso deve ser planeado, e escolhidos o tamanho, diâmetro,posição e número de implantes (Solar et al., 1994).

Classificação das lesões neurológicasEm 1951, Sunderland propôs uma classificação de lesõesnervosas, que é baseada na teoria de que o nível de distúr-bio sensitivo e consequente recuperação da lesão dependeda severidade da lesão (Jerjes et al., 2010).

Classe Etiologia Síntomas Tratamento

I Metabolitos tóxicos, Parestesia aguda. Reflexo normal Suporte.Neuropraxia compressão, estiramento. dentro de uma a 12 semanas. Não cirúrgico.

II Estiramento, compressão, Parestesia, hiperpatia. Suporte. Não cirúrgico.Axonotmese esmagamento. Recuperação espontânea dentro Terapia de bloqueio.

de três a seis meses.

III Estiramento, compressão Hiperpatia, simpatalgia, Descompressão cirúrgica, crónica. hiperalgesia. terapia de bloqueio.

IV Estiramento, esmagamento, Alodinia, dor referida, Descompressão, ressecção dorompimento, perfuração. dor fantasma. neuroma, reparo microcirúrgico.

V Laceração, esmagamento Anestesia dolorosa, Avaliar tratamento.Neurotmese severo, avulsão. síndrome complexa.

VI Lesões conjuntas. Reparo conjunto, lise, descompressão.

Tabela 1

Classificação das lesões

neurológicas



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a Opções cirúrgicas para a reabilitação de mandíbulas atróficasExistem essencialmente três possíveis abordagens para ultra-passar as limitações de pacientes que possuem mandíbulasatróficas e que necessitam da sua reabilitação.

Implantes curtos (< 10 mm) Aumento Vertical da Crista Lateralização do nervo dentário (AVCO) inferior

• Desdentados parciais. • Para obter osso suficiente para • Nervo dentário inferior muito próximo• Associados a implantes longos a colocação de implantes, do rebordo superior da mandíbula,ou AVCO. como em situações de defeitos impossibilitando a colocação de implantes

• Existência de 5 a 7 mm da crista de desenvolvimento ósseo, com um rácio coroa/implante favorável.alveolar ao canal dentário. doença periodontal, perda dentária, • Quando os enxertos ósseos estiverem

reabsorção óssea devido a infecção, contraindicados por questõesinflamação ou trauma. sistémicas e/ou locais.

• Enxerto vertical com prognósticopouco previsível.

• Escolha do paciente.

• Face ao AVCO: taxa de sucesso • Permite aumentar o número, comprimento • Menor tempo de tratamentode 92,3%, menor morbidez, e diâmetro dos implantes comparativamente aos enxertos ósseos.menor tempo de tratamento e custos. a serem colocados. • Colocação de implantes

• Face aos implantes mais longos: • Maior previsibilidade para fazer sem fazer enxerto ósseo.diminuição de complicações como carga imediata.perfuração do canal dentário. • Maior estabilidade a longo prazo

• Taxa de sobrevivência: 99,1%. da reabilitação sobre implantes.• Baixa incidência de complicações • Resultados semelhantes aosbiológicas e biomecânicas. implantes colocados em osso nativo.

• Vantagem quando feito comaloenxerto, comparativamenteao autoenxerto.

• Pouca densidade óssea. • Maior período de cicatrização. • Técnica cirúrgica exigente.• Localização posterior. • Complicações cirúrgicas: parestesia • Risco de lesão nervosa transitória• Rácio coroa/implante desfavorável, pós-operatória, lesão dos tecidos pós-operatória ou permanente.resultando em restaurações protéticas moles e infeção. • Tempo de recuperação muito largas, pesadas, inestéticas • Tecnicamente é mais sensível do que neurossensitiva prolongada.e desconfortáveis. a colocação de implantes curtos, • Risco de fratura mandibular em casos

• Carga imediata pode falhar sem AVCO. de atrofias severas.nestes implantes. • Aumento do custo da cirurgia.

• Maior tempo de tratamento comparativamente aos implantescurtos e lateralização.

• No caso de autoenxerto: morbilidadeassociada ao local dador do enxertoe a sua perda de volume.

Indicações

Vantagens

Desvantagens



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Implantes curtos (< 10 mm) Aumento Vertical da Crista Lateralização do nervo dentário (AVCO) inferior

• Evitar cantilevers. • As falhas envolvem, na maioria das vezes, • Tábua externa da mandíbula muito corticalizada • Maior número de implantes. defeitos posteriores da mandibula (71%), dificulta o acesso ao nervo.• Unir/ferulizar os implantes. que tipicamente se manifestam • Extrema reabsorção óssea pode causar

com deiscência dos tecidos moles e/ou infeção fragilidade ou fratura mandibular.e ocorrem cerca de um ano depois após a • Feixe nervoso delgado, maior probabilidadecolocação do enxerto (86%). de danificá-lo.

• Patologias da ATM, limitando a abertura da boca.• Problemas sistémicos e/ou locais que dificultem a cicatrização.

• Pacientes que não aceitem a possibilidade de insucesso da técnica.

• Colocados imediatamente pós-extração • Aumento com DFDBA: 3,14 mm.tendem a falhar. • Aumento com autoenxerto: 5,02 mm.

• Causas de insucesso: pouco volume ósseo, • Taxa de sobrevivência de 97,5% implantes distais com forças oclusais dos implantes colocados (follow-upexcessivas, osso de baixa densidade, de um a cinco anos).implantes de superfície maquinada • Aumento com factor de crescimento combinadoe osso osteoporótico. com proteína morfogénica (rhBMP-2)

• Não se pode comparar com o sucesso de osso humano, associada a uma esponjade implantes longos em osso nativo. reabsorvível de colagénio, foi reportada

uma taxa de sobrevivência dos implantescolocados de 100% (follow-up de três anos).

• ROG: 2 a 8 mm de aumento, com uma perda de osso marginal após a colocação de implantes. 1,8 a 2 mm após um a sete anos de follow-up.

• Distração osteogénica: 5 a 15 mm de aumento, com uma perda de osso marginal após a colocação de implantes 1 a 1,4 mm após um a cinco anos de follow-up.

• Enxerto ósseo: 4,2 a 4,6 mm de aumento com uma perda de osso marginal até aos 4,9 mm, após a colocação de implantes, com um follow-up de um a três anos.

• Podem associar-se a implantes longos. • Regeneração óssea guiada com uma• Eliminar contactos laterais nos movimentos membrana a cobrir o enxerto é o ideal.excursivos da mandíbula. • O aumento pode ser feito na mesma etapa

• Em situações mais comprometedoras cirúrgica em que são colocados os implantes,pode-se aumentar o diâmetro do implante. ou faz-se primeiro o enxerto, aguardando-se

um período de cicatrização.

Adaptado de Jensen et al. 1994; Rosenquist et al., 1994; Howell et al., 1997; Acero et al. 1998; Grunder e Polizzi, 1999; Cochran et al., 2000; Simion et al., 2001; Fiorellini e Nevins,2003; Misch et al., 2006; Tonetti e Hämmerle, 2008; Waasdorp e Reynolds, 2010; Yoshimoto, M. 2011; Annibali et al., 2012; Hashemi, H.M. 2012; Karthikeyan et al., 2012.

Tabela 2

Classificação das lesões neurológicas

Sucesso/insucesso

Técnica

Contra-indicações


Técnica cirúrgica de lateralização do nervodentário inferiorA técnica cirúrgica engloba passos indispensáveis ao sucessoda mesma. De seguida serão apresentados os mesmos (Ruskinet al., 1995; Davis et al. 1992; Babush et al., 1991; Hashemi,H.M. 2012):

1. Incisão, que se inicia na região retromolar e segue atémesial do canino, onde é feita uma incisão de descarga,prevenindo a lesão do feixe nervoso que normalmente sesitua entre o primeiro e segundo pré-molar (fig. 1).

2. Descolamento do retalho mucoperiósteo, com espessuratotal, até ao bordo inferior da mandíbula, expondo o buracomentoniano.

3. Marca-se com lápis estéril o trajeto do canal alveolar infe-rior, com a ajuda de meios complementares de diagnóstico(ortopantomografia, CBCT, TAC).

4. Com guia cirúrgica, determina-se o local dos futurosimplantes.

5. Efetua-se uma osteotomia retangular com aproximadamen-te 8 mm de altura à volta do canal mandibular, com umabroca tronco-cónica em peça cirúrgica rotatória reta, de bai-xa rotação e excelente irrigação (fig. 2).

6. Com o objetivo de lateralizar o nervo, a margem anterior daosteotomia normalmente é 3 a 4 mm distal do buraco men-toniano, estendendo-se para posterior 4 a 6 mm em rela-ção à posição mais distal do implante a colocar (fig. 3).

7. Com cinzéis retos e curvos separam-se as pontes ósseasresiduais e remove-se a janela. Uma vez removida a placacortical, é realizada uma dissecção utilizando instrumentosmanuais (fig. 3).

8. Com um retrator, o nervo dentário inferior é mobilizado dasua posição original e é usada uma banda elástica neuroló-gica, lateralizando-o (fig. 4).

9. São colocados os implantes e o nervo é reposicionadosobre a face lateral dos mesmos. Note-se que não há con-dução térmica do implante ao nervo. Alguns autores advo-gam que o nervo não deve entrar em contacto com oimplante devendo ser colocadas partículas de osso da tábuavestibular ou substituto ósseo entre o nervo e os implantee o restante material é colocado sobre o feixe vascular pre-venindo que se criem aderências entre este e o periósteo(figs. 5 a 7).

10. São reposicionados os tecidos mucoperiósteos e érealizada a sutura. Deve-se aguardar seis meses atése fazer a exposição dos implantes e reabilitaçãoprostodôntica do caso.

Figura 1.


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Figura 4. Figura 5.

Figura 6. Figura 7.

Figura 2. Figura 3.



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a Complicações inerentes à técnicaHirsch e Branemark (1995) avaliaram um total de 18 pacien-tes e 24 segmentos posteriores tratados com esta técnica.Observaram hipostesia em todos os pacientes, durante umamédia de 4,7 semanas e em três pacientes persistiu a alte-ração neuronal.

Rosenquist et al. (1994) efetuaram 100 procedimentos cirúr-gicos usando esta técnica cirúrgica e verificaram apenas4,2% de casos com diminuição da função neurossensoriale 1,4% com perda total da sensibilidade aos 18 meses dopós-operatório, com uma taxa de sucesso implantar de 94%(Gutiérrez et al. 1998).

Mesmo que a técnica tenha sido bem efetuada e a manipula-ção do tronco nervoso tenha sido bem sucedida, podem sersempre esperadas sequelas pós-operatórias, que tendem arecuperar num espaço de um a três meses (Kan et al. 1997).

Os distúrbios neurossensitivos são comuns até uma sema-na depois da cirurgia e a maioria destes efeitos adversosdesaparecem após seis meses (Hashemi, H.M. 2012).

Tratamento das lesões neurológicasO tratamento nas lesões nervosas tem como objectivo eli-minar ou minimizar as complicações secundárias à lesão,

esperando uma reinervação funcional (Silva e Camargo,2010). O tratamento pode incidir nas lesões agudas e cróni-cas. Como tratamento imediato, um complexo multivitamí-nico como a prescrição de vitaminas B1, B6 e B12 pode serusado, pelo seu efeito neurotrófico (Nagaraj e Chitre, 2009).A associação com a laserterapia no pós-operatório, aumen-tando a ação anti-inflamatória, analgésica e relaxante (Yos-himoto, M., 2011).

Outros autores sugerem a aplicação de gelo nos tecidos peri-neurais e a minimização dos movimentos maxilares nos pri-meiros três dias após a lesão, para prevenir a excessiva com-pressão pelo edema e hematoma, que também pode ser me -lhorado com a toma de corticosteróides. O controlo químicoda placa bacteriana, com o uso de bochechos de clorohexidi-na, deverá ser feita associada à prescrição de antibióticos.Também pode estar indicada a toma de anti-inflamatórios nãoesteróides diários (Jerjes et al., 2010; Alling et al., 1993).

As lesões crónicas, devem ser acompanhadas com fisiotera -pia ou com neuroestimulação eléctrica transcutânea (TENS)pelas suas propriedades analgésicas ou através da estimu-lação eléctrica funcional (FES), ultrassons terapêuticos ouainda terapia com laser. A terapia farmacológica também éimportante, como o uso de corticosteróides, anticonvulsio-nantes e antidepressivos.

Caso 1Paciente do sexo feminino com 62 anos. Prótese acrílica implantomucossuportada através de dois attachments em bola. Motivoda lateralização: queria reabilitação fixa.

Casos clínicos

Fig. 8. Ortopantomografia inicial (2012). Fig. 9. Incisão e descolamento do retalho.


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Fig. 10. Osteotomia. Fig. 11. Afastamento da janela óssea e retração do nervo.

Fig. 12. Retração do nervo e implantes colocados. Fig. 13. Colocação de Bio-oss e encerramento da ferida cirúrgica.

Fig. 14. Ortopantomografia após colocação de três implantes no IV Q (2012).



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aCaso 2Paciente do sexo feminino com 38 anos. Ponte provisória dentossuportada na arcada superior, arcada inferior sem reabilitaçãoprotética. Motivo da consulta: queria pôr dentes fixos em cima e em baixo.

Fig. 15. Ortopantomografia Inicial (2002).

Fig. 16. Ortopantomografia. Follow-up de quatro e dez anos (2006).

Caso 3Paciente do sexo feminino com 46 anos de idade.Próteses removíveis superior e inferior. Queixava--se das próteses por estarem desadaptadas e que-ria algo mais fixo para não voltar a ter este proble-ma. Foram executadas duas técnicas diferentes naarcada inferior, tendo em conta a altura óssea exis-tente: no III Q foram colocados dois implantes cur-tos enquanto no IV Q foi feita cirurgia de lateraliza-ção do nervo seguida da colocação de três implan-tes compridos.

Fig. 17. Ortopantomografia inicial (2003).



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Fig. 18. Ortopantomografia após reabilitação (2005). Fig. 19. Ortopantomografia final. Follow-up de cinco anos (2009).

ConclusãoA técnica de lateralização do nervo dentário inferior está indicada em pacientes com mandíbulasatróficas ou em casos onde onde se verifica uma localização alta do canal mandibular, relativa-mente próxima do rebordo alveolar, onde não é possível a colocação de implantes curtos. Mes-mo que a manipulação do tronco vasculo-nervoso seja a ideal, devem ser sempre esperadascomplicações neurossensoriais pós-operatórias que, normalmente, recuperam no espaço de uma três meses.

Devido à alteração neurossensitiva, este procedimento é considerado de alto risco. A hipostesiae anestesia, perda parcial ou total da sensibilidade, são as alterações mais comuns, que podempersistir até aos 18 meses após a cirurgia e em 3 a 5% dos casos pode ser definitiva.

Por ser um procedimento muito sensível que requer uma grande experiência e habilidade cirúrgi-ca e que está associada a complicações pós-operatórias, é extremamente importante que o efe-tuemos com a garantia de que o paciente está plenamente informado sobre o procedimento,alternativas terapêuticas e vantagens e desvantagens da técnica. Antes da sua realização, deve-mos ainda avaliar bem o paciente, de modo a saber se é um candidato a esta técnica e ter sempreem consideração qual a queixa principal é quais as suas expetativas.

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