LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM PESSOA DA FAMLIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS

LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM PESSOA DA FAMLIA

DECLARAO DO SERVIDOR

O(a) servidor(a): ________________________________________________________________________, solicita licena por motivo de doena em pessoa da famlia, com fundamento no artigo 83 da Lei n 8.112/90, cujo pargrafo 1 que tem a seguinte redao:Art. 83. Poder ser concedida licena ao servidor por motivo de doena do cnjuge ou companheiro, dos pais, dos filhos, do padrasto ou madrasta e enteado, ou dependente que viva s suas expensas e conste do seu assentamento funcional, mediante comprovao por junta mdica oficial. 1 - A licena somente ser deferida se a assistncia direta do servidor for indispensvel e no puder ser prestada simultaneamente com o exerccio do cargo ou mediante compensao de horrio, na forma do disposto no inciso II do art. 44.O (a) servidor(a) declara que no pode prestar assistncia ao familiar simultaneamente com o exerccio do cargo.

So Carlos, ____ de ______________ de ________

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Assinatura do(a) servidor(a)

DELCARAO DA CHEFIA IMEDIATA

Com o objetivo de subsidiar a Percia Mdica na anlise do processo, cuja solicitao de licena refere-se ao perodo:____/____/____ a ____/____/____, solicitamos, por gentileza, que responda s perguntas abaixo, relacionadas ao trabalho do(a) servidor(a):1. Qual o horrio de funcionamento da Unidade? de _____ s_____ horas.

2. H possibilidade de compensao de horrio? ( ) sim ( ) no

Caso a resposta seja afirmativa, informe os possveis horrios de compensao, o local de trabalho e as atividades realizadas (obs: a compensao dever ser feita at o ms subseqente ao da ocorrncia, conf. Art. 44 da Lei n 8.112/90).________________________________________________________________

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So Carlos, ____ de _______________de________

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Assinatura do chefe imediato sob carimbo ou identificao legvel

LICENA PARA ACOMPANHAR PESSOA DA FAMLIA

PREENCHA TODOS OS CAMPOS, EM CASO DE DVIDAS DEIXE EM BRANCO.

UTILIZE LETRA DE FORMA, SEM ABREVIATURAS E ASSINE DECLARANDO A VERACIDADE DAS INFORMAES.

PREENCHER TODOS OS CAMPOSNOME: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|N INSCRIO/MATRCULA:__________________

(Conforme documento de identidade)

UNIDADE: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SETOR/DEPTO: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| JORNADA SEMANAL:_____________________

HORRIO DE TRABALHO:___________________ CHEFIA IMEDIATA: __________________________________Qual o horrio de funcionamento da Unidade?______________________________________________________DADOS DO FAMILIAR

PARENTESCO

( Cnjuge ou companheiro(a) ( Pais ( Filho(a) ( Padrasto ou Madrasta ( Enteado(a) ( Dependente

Se dependente:

Vive a expensas do servidor? ( Sim ( No (Em caso afirmativo, anexar cpia do anexo de dependente de imposto de renda)

Consta do assento funcional? ( Sim ( No

Nome do familiar: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__Endereo do familiar: ( O mesmo do servidor. Av./Rua:_______________________________________________

_____________________ N: __________ Complemento:__________ Bairro:_______________________________Cidade:_____________________________ CEP: ____________________Telefone:_________________________Data de Nascimento: ____/____/____ Profisso:_____________________Escolaridade:____________________Incio da doena: ____/____/____ O paciente est internado? ( Sim ( No

Caso no esteja internado, est sendo assistido por algum profissional de sade, que no o mdico? ( Sim ( No

Se afirmativo, qual?________________________________________________________________________________________Incio da necessidade de assistncia direta: ____/____/____ Perodo requerido: ____/____/____ a ____/____/____Que condio apresenta o paciente que indica a assistncia direta do servidor?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Que tipo de assistncia direta ser prestada ao familiar? ( Acompanhamento ( Cuidados de enfermagem

( Controle de medicao (Administrao de dieta ( Outro:___________________________________________H outras pessoas da famlia que podem prestar (ou que esto prestando) assistncia direta ao paciente? ( Sim ( No Em caso afirmativo, como faro a diviso das tarefas, em termos de horrio?_______________________________________________________________________________________Mdico responsvel pelo paciente:______________________________________ Telefone:____________________Declaro sob penas da Lei, que as informaes prestadas acima so verdadeiras.

Assinatura:____________________________________________________________ Data: ____/____/____

PARECER ASSISTENTE SOCIAL

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RESUMO DO CASO CLNICO__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCLUSO DA PERCIA MDICA

( Licena mdica de ____/____/____ a ____/____/____ (Art. 83 da Lei 8.112/90)

( No se enquadra no artigo 83 da Lei 8.112/90