Artigo Original

LIGADURA DA VEIA RENAL ESQUERDA NA CIRURGIA DO ANEURISMA DA AOR­TA ABDOMINAL

Df. Lúcio Roberto Siliprandi • Df. Telmo Pedro Bonamigo ••

A ligadura e secção da veia renal esquerda na cirurgia do aneurisma da aorta abdominal é uma alternativa técnica valiosa para situações cirúrgicas especiais. É útil quando o aneurisma se estende até a porção justa renal ou quando se trata de aneurisma inflamatório.

Apresentamos neste trabalho 10 situações em que es­ta manobra foi necessária para expor a aorta justa renal.

A avaliação da função renal foi realizada por medidas seriadas dos níveis de creatinina sérica, uréia nitrogenada e pelo volume urinário pós-operatório imediato .

Não observamos perda da função renal relacionada com este procedimento. Embora a ligadura da veia renal esquerda seja uma técnica cirúrgica aceitável na exposição da aorta justa renal não o recomendamos como procedi­mento de rotina.

Unitermos: Veia Renal, Cirurgia da Aorta Abdominal.

Trabalho realizado no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da Sano ta Casa de Misericórdia de Porto Alegre. RS.

• Médico Cirurgião Vascular do Hospital de Pronto Socorro Munici· pai de Porto Alegre.

•• ProL Adj. do Departamento de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre. RS. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia.

CIR. VASCo ANG. 7(1):9,12,1991

INTRODUÇÃO

A cirurgia da aorta abdominal, para doença aneuris­mática ou oclusiva, está perfeitamente padronizada. Há no entanto algumas anomalias ou situações patológicas que dificultam a execução da cirurgia de forma conven­cional. Entre as primeiras encontram-se as variações ana­tômicas da veia renal. Esta última pode ser retroaórtica ou em colar, causando por isso dificuldades no manejo do co­to do aneurisma, com possibilidade de sangramento maior. Outra situação de dificuldade significativa é a ade­rência que os aneurismas da variedade patológica "infla· matória" determinam junto às estruturas vizinhas, como o duodeno e principalmente a veia renal esquerda.

Para contornar estas dificuldades de ordem técnica, os cirurgiões se vêem obrigados, às vezes, a lançar mão de alguns procedimentos que visam minimizar o risco cirúrgi· co e facilitar a execução do procedimento.

A ligadura da veia renal esquerda é um método auxi ­liar na cirurgia da aorta abdominal, permitindo exposição adequada da aorta justa renaI IO. 12.

O primeiro relato da ligadura da veia renal esquerda foi feito em 1961 por Clark3, em procedimento cirúrgico de ressecção de tumor retroperitoneal.

Em 1967, Neal e Shearburn II propuseram a ligadura da veia renal na cirurgia do aneurisma da aorta abdomi­nal. Esses autores realizaram o procedimento da ligadura da veia renal em seis pacientes submetidos a aneurismec­tomia eletiva e em cinco casos de ruptura de aneurisma.

Entretanto outros autores como Szilagyi e COls. 13,

Esato e cols6, recomendaram a ligadura transitória da veia renal esquerda e sua reanastomose no final do procedi­mento cirúrgico, de modo a prevenir possível dano à fun­ção renal.

McCombs e cols lO , preconizaram a medida da pressão da veia renal esquerda antes da ligadura, para avaliar o grau de circulação venosa colateral no rim esquerdo. Se a pressão da veia renal esquerda for maior que 60cm H20, este dado é interpretado como insuficiência de circulação venosa colateral, contra-indicando a ligadura. Pressão me­nor que 60cm H20 permite a ligadura da veia renal es­querda.

O local recomendado para ligadura da veia renal es­querda é em sua' porção justa veia cava, permitindo im­portante drenagem venosa colateral pós ligadura. As prin­cipais vias de drenagem colateral se fazem por suas tribu­tárias: a veia frênica inferior, a supra renal , a gonadal e as veias ureterais. Uma pequena parte da drenagem venosa é realizada pelas veias capsulares para as veias lombares. A extensa rede venosa colateral do rim esquerdo comunica­se com a veia cava inferior e sistema ázigo-hemiázigoI.4.8.2.

A ligadura da veia renal pode trazer complicações imediatas e tardias tais como: ruptura renal, infarto veno­so do rim, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência re­nal crônicaS,8,IO,9. As complicações são mais comuns em procedimentos realizados em situação de urgência, pela maior manipulação e destruição da circulação colateral do rim esquerdoS,7.

O objetivo deste artigo, é relatar a experiência com li­gadura da veia renal esquerda, como manobra técnica pa­ra facilitar a exposição da aorta perirenal na cirurgia do aneurisma da aorta abdominal, bem como analisar as pos-

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Roberto Siliprandi e cols.

síveis alterações da função renal após este procedimento.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de março de 1973 a junho de 1989,250 pacientes foram submetidos a aneurismectomia da aorta abdominal, sendo 190 pacientes operados eletivamente e 47 operados com diagnóstico de ruptura do aneurisma. Em 13 pacientes o aneurisma apresentava-se sintomático e expansivo , o que determinou a cirurgia de emergência. Em 10 procedimentos foi realizada a ligadura da veia re­nal esquerda associada à cirurgia do aneurisma. Quanto ao sexo, 8 eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A idade variou de 60 a 69 anos, perfazendo uma média de 63 anos.

A ligadura da veia renal esquerda foi realizada em 6 pacientes operados eletivamente, em 3 pacientes com diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal rôto e em I com diagnóstico de aneurisma sinto'mático submetido a ci­rurgia de emergência.

Dos 6 pacientes operados eletivamente, 4 apresenta­vam a variante de aneurisma tipo "inflamatório". Os dois restantes eram ateroscleróticos. Nestes casos a ligadura da veia renal esquerda foi indicada por lesão em 2 casos e nos outros 4 casos a indicação foi por dificuldade técnica no controle do colo proximal do aneurisma. Os dois casos de

. lesão da veia renal foram determinadas pela tentativa de mobilização da veia, firmemente aderida às estruturas vi-zinhas por intensa reação inflamatória local. A dificuldade técnica encontrada ocorreu no controle do colo proximal do aneurisma que apresentava extensão justa-renal. A li­gadura da veia renal facilitou o c1ampeamento proximal e a realização do procedimento. Nos 3 pacientes com diag­nóstico de aneurisma rôto, indicou-se a ligadura da veia renal esquerda para facilitar o controle proximal do colo do aneurisma de maneira rápida e segura evitando sangra­mento maior. O ocorreu em um caso em que o aneurisma se apresentava fissurado.

A ligadura da veia renal esquerda foi realizada após cuidadosa identificação de suas colaterais, principalmente a veia adrenal, que nos orientou na definição do local da secção da veia. O local da ligadura da veia renal esquerda foi a porção entre a veia adrenal e a cava inferior mais pro­ximal desta, mantendo-se assim boas condições de retorno venoso do rim esquerdo. (fig. 1).

RESULTADOS

A ligadura da veia renal esquerda na cirurgia do aneu­risma da aorta abdominal foi bem tolerada pelos pacien­tes. Não tiveram mortalidade transoperatória.

Um paciente, portador de grave cardiopatia isquêmi­ca e insuficiência cardíaca esquerda, foi operado com aneurisma rôto da aorta abdominal em choque descom­pensado e anúria. Este paciente foi ao óbito no sétimo dia pós-operatório com falência de múltiplos órgãos.

Um segundo paciente com aneurisma da aorta abdo­minal do tipo "inflamatório", apresentou no terceiro dia pós-operatório quadro clínico de irritação peritoneal. Foi submetide-a laparotomia exploradora, que evidenciou três perfurações ao nível do jejuno provavelmente causadas por microembolia ateromatosa. Evoluiu com insuficiência

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Ligadura da veia renal em cirurgia do aneurisma

V. FRÊNICA

FIGURA I: Circulação venosa colateral do rim esquerdo (Adaptado de McCombs"l )

respiratória e renal , com óbito no 429 dia pós-operatório. Nenhum destes óbitos foram atribuídos à ligadura da

veia renal esquerda. A função renal foi monitorizada pelo volume urinário

transoperatório e nas primeiras 24 horas de pós­operatório, por dosagem seqüencial da creatinina sérica.

O volume urinário transoperatório e nas primeiras 24 horas de pós-operatório (Tab. 1) não apresentou alterações significativas, sendo considerado normal para a cirurgia do aneurisma da aorta abdominal.

Caso Transoperatório Em 24 horas

I 180 1000 2 300 1200 3 270 930 4 370 1020 5 520 2430 6 350 3200 7 Anúria Anúria 8 250 1700 9 ISO 1300

lO 550 1380

TABELA I: Volume urinário de cada paciente submetido a ligadura da veia re­nal esquerda durante o trans-operatório e nas 24 horas do pós-ope­ratório

Caso Transoperatório P ós-operatório

I 1,2 3,0 2 1,6 1,2 3 1,3 1,1 4 0,9 6,0 5 1,2 1,8 6 0,8 1,3 7 3,1 2,7 8 1,3 1,4 9 1,5 1,3

lO 1,2 0,7

TABELA 2: Valores da crealinina sérica obtidos durante o período per-operató­rio e no pós-operatório, nos pacientes submetidos à ligadura da veia renal esquerda .

A dosagem seqüencial da creatinina sérica (Tab. 2) foi outro ítem utilizado para o controle da alteração da fun­ção renal. A concentração sanguínea da creatinina apre­sentou elevação significante em apenas um paciente (caso 1). No entanto, este paciente permaneceu com função re­nal compensada, não havendo indicação de hemodiálise. No seguimento clínico o paciente evoluiu para o óbito no 79 mês de pós-operatório por trombose mesentérica.

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Roberto Siliprandi e cals.

Nos sete pacientes restantes, não se verificou eleva­ção significativa da creatinina s~rica.

Em nenhum dos pacientes sobreviventes, foi necessá­rio acréscimo de medicação anti-hipertensiva após o pro­cedimento cirúrgico.

Em nenhum dos casos foi tentada qualquer manobra de reanastomosar a veia renal esquerda.

Após a ligadura da veia o rim era avaliado no período transoperatório macroscopicamente, quanto a alterações na sua coloração e volume, visando identificar congestão venosa imediata. No pós-operatório foi feito controle rigo­róso da pressão arterial, da diurese horária e avaliação seqüencial da função renal através de dosagens da uréia e creatinina sérica até a alta hospitalar do paciente.

DISCUSSÃO

A ligadura da veia renal esquerda é procedimento au­xiliar que pode ser indicado quando o cirurgião encontra dificuldades técnicas significativas ou quando ocorre lesão venosa importante.

Entre as primeiras indicações, situam-se as aderências que os pacientes com aneurisma "inflamatórto" da aorta podem apresentar. Em alguns destes doentes, o processo inflamatório que envolve a aorta é de tal monta que adere e retrai a veia renal esquerda. O plano de clivagem, que permite o afastamento desta estrutura da parede aórtica desaparece. Na tentativa de identificá-lo, para conseguir uma posição mais favorável para a colocação do "clamp" vascular, pode ocorrer lesão venosa.

Em nossa experiência esta situação foi encontrada em quatro pacientes portadores de aneurisma "inflamatório" da aorta abdominal, em que a veia renal esquerda foi sec­cionada seguindo-se de ligadura definitiva.

Outra indicação para a ligadura da veia é quando o ci­rurgiãose defronta com aneurismas volumosos da aorta abdominal em que o colo aneurismãiicü se encontra em posição justa renal. Nestes casos o controle proximal do aneurisma é facilitado pela ligadura da veia renal esquer­da.

Esta foi a indicação em ,seis pacientes da nossa série. Todos esses casos eram de aneurisrn.a aterosclerótico com mais de nove centímetros de diâmetro.

Embora Szilagyi e cols)3; tenham proposto a secção da veia renal esquerda para simplificar o procedimento ci­rúrgico, seguido de sua reanastomose, temos preferido a li­gadura pura e simples.

É possível que a conduta de Szilagyi seja motivada pe­la filosofia da "reconstitutio ad integrum".

Alguns autores chegaram a preconizar a determina­ção da pressão venosa do coto da veia renal esquerda. Es· sa conduta tem por objetivo identificar aqueles pacientes em que ocorria hipertensão venosa aguda, geralmente condicionada a pobreza da circulação venosa colateral ou sacrifício da mesma, ocasionada por técnica cirúrgica ina­dequada. Esta poderia ter determinado lesão de veias suo prarenais e gonadais, sabidamente vias de drenagem cola­teral da maior importância. McCombs e cols1o determina­vam a pressão venosa do coto da veia renal e sempre que fosse mais alta do que 60cmH20, faziam a reanastomose venosa. Os valores médios obtidos foram de 36cmH20,

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Ligadura da veia renal em cirurgia do aneurisma

perfeitamente tolerados. Quando no entanto, estes níveis sobem a 60cmH20, pode ocorrer uma redução do fluxo sanguíneo renal e conseqüente queda na filtração glome­rular.

Em nosso trabalho não chegamos a medir a pressão venosa do coto da veia renal esquerda.

Com relação à função renal pós-operatória, tem se mantido dentro de níveis adequados. A função renal foi monitorizada por medidas seriadas da uréia e creatinina. As alterações transitórias observadas foram consideradas normais para a cirurgia do aneurisma da aorta abdominal não estando relacionada a ligadura da veia renal esquerda.

CONCLUSÃO

A ligadura da veia renal esquerda é procedimento téc· nico auxiliar que facilita a exposição da aorta justa renal. Não deve ser encarado como um procedimento de rotina mas reservado para situações em que o cirurgião venha beneficiar-se com aumento do campo operatório, minimi­zando as possibilidades de sangramento profuso que au­mentariam o risco cirúrgico para o paciente.

SUMMARY

LEFT RENAL VEIN LIGA TlON IN SURGERY FOR ABDOMI­NAL AORTlC ANEURYSM

Surgery of the abdominal aortic aneurysm has many situations in wich the ligation and section of the main left renal vein can be a valuable technical alterna tive. This is special/y true in the inflammatory type and when the aneurysm goes as high as the renal portion of the aorta.

In this paper, the authors present 10 situations in wich this maneuvre was necessary to expose the perirenal aor­ta.

The control of the renal function was done by a series of laboratory analyses of brood creatinine and ureic nitro­gen and by the urinary output in the immediate postopera· tive period.

There was no alteration of renal function related to this procedure.

Although ligation of the main left renal vein can be an acceptable surgical solution for perirenal aortic surgery, the authors do not recommend it as a routine orocedure.

Unitermos: Renal vein, Abdominal aortic surgery

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