LinfadenopatiasLinfadenopatias

José Pimenta da GraçaJosé Pimenta da Graça

(Chefe de Serviço)(Chefe de Serviço)

Director do Serviço de Medicina IIDirector do Serviço de Medicina II

Director do Departamento de MedicinaDirector do Departamento de Medicina

Hospital de Egas Moniz - CHLOHospital de Egas Moniz - CHLO

Assistente Convidado de Medicina IAssistente Convidado de Medicina I

FCMUNLFCMUNL

1

IntroduçãoIntrodução

Problema muito frequente na prática clínicaProblema muito frequente na prática clínica

Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex FísicoDx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico

Etiologia muitas vezes identificada Etiologia muitas vezes identificada

Pode ser o único sinal clínicoPode ser o único sinal clínico

Pode integrar um quadro clínico composto por Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficosvários sintomas/sinais inespecíficos

2

IntroduçãoIntrodução

Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda.supraclavicular esquerda.

Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação?investigação?

3

DefiniçãoDefinição

Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicasneoplásicas

TamanhoTamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm NúmeroNúmero ConsistênciaConsistência

4

Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam.Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam. 5

Figura 2 -Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam.Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam. 6

Figura 3 -Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.7

EpidemiologiaEpidemiologia

Baixa prevalência de malignidadeBaixa prevalência de malignidade

MGF-Holanda-MGF-Holanda-10% dts com adenopatias n/identificadas-1% 10% dts com adenopatias n/identificadas-1%

malignamalignaCentro Referência Centro Referência

50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos

EstudoEstudo (220 doentes)(220 doentes)

84% - adenopatia benigna84% - adenopatia benigna 63% - reactiva ou inespecífica63% - reactiva ou inespecífica 37% - específica37% - específica

16% - adenopatia maligna16% - adenopatia maligna

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ClassificaçãoClassificação

Importante para formular Dx diferencialImportante para formular Dx diferencial

A mais simples e clinicamente útilA mais simples e clinicamente útil

Localizada – 75% Localizada – 75%

1 área - infecção, linfoma, metástase1 área - infecção, linfoma, metástase

Generalizada - 25% Generalizada - 25%

2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / 2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma linfoma HIV, metástases HIV, metástases

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Diagnóstico de causas seleccionadas de Diagnóstico de causas seleccionadas de LinfadenopatiasLinfadenopatias

Doenças Dados Testes diagnósticos

Malignas   

Linfomas Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso,

ou assintomático

biópsia ganglionar

Leucemias Discrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegalia

hemograma, biópsia da

medula óssea

Neoplasiascutâneas

Lesão cutânea característica biópsia da lesão

Sarcoma de

Kaposi

Lesão cutânea característica biópsia da lesão

Metastases

Variável biópsia

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DiagnósticoDiagnósticoInfectious    

Brucellosis Fever/chills, malaise Blood culture, sero Brucella

Cat-scratch disease

Fever/chills or asymptomatic Clinical diagnosis, biopsy

CMV* Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic CMV antibody , CMV PCR

HIV, primary infection

Influenza-like illness HIV RNA level

Lymphogranuloma

Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity

Clinical, MIF titer

Mononucleosis Fever/chills, malaise, splenomegaly CBC, Monospot, ac antiEBV

Pharyngitis Fever/chills, oropharyngeal exudates Throat culture

Rubella Characteristic rash, fever/chills Serology

Tuberculosis Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures

PPD, sputum culture, Rx Tx

Tularemia Fever/chills, ulcer where bitten Blood culture, tularemia

Typhoid fever Fever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots

Blood culture, bone marrow biopsy

Syphilis Painless rash, ulceration, variable presentations

Reactive plasma reagin

Viral hepatitis Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice

Hepatitis serology 11

História ClínicaHistória Clínica

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Tarefa principal para DX diferencialTarefa principal para DX diferencial

Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadasdoenças auto-limitadas

Idade, evolução, áreas envolvidasIdade, evolução, áreas envolvidas

Sintomas / sinais localizadosSintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou sugestivos de infecção ou neoplasia específicaneoplasia específica

Sintomas constitucionais Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemasexantemas

Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculitevasculite Doença de Kikuchi Doença de Kikuchi

História ClínicaHistória Clínica

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Epidemiologia

exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões)

Medicação

Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas

Pistas EpidemiológicasPistas Epidemiológicas

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Geral contacto com gatospicada de carraçaTuberculoseTransfusão ou transplante recenteComportamento sexual de alto riscoUso de drogas endovenosas

doença da arranhadela de gato, toxoplasmosedoença de Lyme, tularemia TuberculoseCMVHIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV

Ocupacionalcaçadorespescadorestalhantes

Tularemia Erysipeloid

Associado a viagensSudeste da Ásia, India, Norte Australiano África Central ou OcidentalAmérica Central ou Sul África Oriental, Mediterrâneo, China, América LatinaMéxico, Peru, Chile, Índia, Paquistão Egipto, Indonésia

Peste bubónica Histoplasmosetifo

trypanosomiase africanatrypanosomiasis americana(doença de Chagas)Kala-azar (leishmaniose) Febre tifóide

Exame ObjectivoExame Objectivo Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos

Características:

Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite)

(supraclavicular, paraumbilical) Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV)

Tamanho - > a 1 cm – ----------- se inguinal>1,5 cm

Consistência - pétrea: neoplasia ou metástase elástica: linfoma mole ou flutuante: infecção ou inflamação

Dor - processo inflamatório ou supurativohemorragia no centro necrótico de nódulo malignoestiramento da cápsula por crescimento rápido do

nódulo Conglomerado – Tuberculose, linfoma 15

Linfadenopatias GeneralizadasLinfadenopatias Generalizadas

Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminadosLeucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados

Resultam muitas vezes de Resultam muitas vezes de infecções graves infecções graves ou ou doenças auto-imunes doenças auto-imunes

Doentes Doentes imunodeprimidos imunodeprimidos e com e com infecção HIV – infecção HIV – Dx dif mais Dx dif mais abrangenteabrangente

Sinais clínicos característicos: Sinais clínicos característicos: rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia,

artriteartrite

Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicosNecessários exames complementares de diagnóstico mais específicos

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Exame ObjectivoExame Objectivo

Sinais de doença sistémicaSinais de doença sistémica Exantemas e enantemasExantemas e enantemas Sinais de anemiaSinais de anemia Sinais de diátese hemorrágicaSinais de diátese hemorrágica IcteríciaIcterícia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame

pleural)pleural) Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdicoSopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares)Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) EsplenomegaliaEsplenomegalia AsciteAscite ArtriteArtrite Edemas MIsEdemas MIs

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DiagnósticoDiagnósticoAutoimmune    

Lupus * Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC

Rheumatoid arthritis*

Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills

Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR

Dermatomyositis* Skin changes, proximal muscle weakness Electromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy

Sjögren's syndrome*

Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC

Miscellaneous    

Kawasaki's disease*

Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue

Clinical criteria

Sarcoidosis Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy Serum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy

Iatrogenic    

Serum sickness* Fever/chills, urticaria, fatigue Clinical, serum complement levels

Medications Usually asymptomatic lymphadenopathy Withdrawal of medication18

Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hx clínica e Ex Físico podem não chegarHx clínica e Ex Físico podem não chegar

A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o DxA avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx

Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex FísicoFísico

Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)

Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)Endoscopia, Histologia)

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Síndromes ClínicosSíndromes Clínicos Ramo DiagnósticoRamo Diagnóstico

Ramo SugestivoRamo Sugestivo

Ramo InexplicadoRamo Inexplicado

Quase sempre doença sistémica significativaQuase sempre doença sistémica significativa

Idade, tamanho e características das Idade, tamanho e características das adenopatiasadenopatias

Exames específicos quando indicadosExames específicos quando indicados

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Exame HistológicoExame Histológico

Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil

Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer

Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas

Escolha do nódulo:o maioro mais anormalo mais acessível

Evitar os gânglios inguinais e os axilares

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Exame HistológicoExame Histológico Aspiração por agulha fina

indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide

grande número de resultados não diagnósticos

Bx excisional - procedimento de eleição(conserva a arquitectura do

nódulo)

Fragmento gânglio

Anatomia Patológica Imunofenotipagem Microbiologia

(exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)

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BibliografiaBibliografia

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