Livro Ler Guia Profissional 1

8/7/2019 Livro Ler Guia Profissional 1

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Centrode refernCiaem Sadedo trabalhador - PiraCiCabaSiStemaniCodeSade

GuiaParaProfiSSionaiSdeSade

ada vila aSSuno

lailah vaSConCeloS o. vilela

2009

LIVRO LER_2_corrigido.indd 1 8/10/2009 10:40:33


2/56LIVRO LER_2_corrigido.indd 2 8/10/2009 10:40:33


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GuiaParaProfiSSionaiSdeSade

1 edio



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Belo Horizonte, outubro de 2009, 168 pginas

Assuno, Ada vila.

A851l Leses por esforos repetitivos: guia para profissionais de sade./Ada vila Assuno, Lailah Vasconcelos Oliveira Vilela. - - Piracicaba-SP: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST, 2009.

168p.: il. color.; 23cm

ISBN:

1. Transtornos Traumticos Cumulativos. 2. Sade do Trabalhador. 3.Guia de Prtica Clnica. I. Vilela, Lailah Vasconcelos Oliveira. II. Centrode Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST. III. Ttulo

NLM: WA 400

CDU : 613.62

978-85-62504-01-3

Ficha tcnica:Editorao, capa e ilustraes: Vernica Cavalieri

Impresso: Angelo Marcelo Fossa EPPAv. Dom Luiz do Amaral Mousinho, 591

CEP 14340-000 - Brodowski - SPTiragem 500 exemplares

Proibida venda e reproduo2009



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ndiceLista de FIguras e Quadros .............................................................. 8Apresentao ................................................................................ 9O Guia ........................................................................................... 14O que ? ......................................................................................... 14Objetivos ......................................................................................... 15Estratgia ......................................................................................... 15Para quem? ..................................................................................... 16Estrutura .......................................................................................... 16

Introduo ..................................................................................... 19O que LER .................................................................................... 19Os desafios para a abordagem ......................................................... 23

Parte I: Mecanismos implicados na dor musculoesqueltica 27A EXPOSIO AOS FATORES DE RISCO;UMA INTERAO COMPLEXA ....................................................... 27O trabalho repetitivo ....................................................................... 32Demandas fsicas ............................................................................. 34Demandas psicolgicas .................................................................... 37Os fatores psicossociais .................................................................... 37A atividade ...................................................................................... 41COMO OS FATORES DE RISCO BIOMECNICOSAGEM SOBRE O ORGANISMO ...................................................... 44A produo social da LER ................................................................ 54Modelo de anlise das iniquidades em sademusculoesqueltica ......................................................................... 55

Parte II: Atuao da Ateno Bsica e do CEREST/Rede da

ateno secundria ........................................................................ 61BASES DO RACIOCNIO CLNICO ................................................. 61A CONDUTA PRIMEIRA CONSULTA ........................................... 64A EXPLORAO DA DOR .............................................................. 67A dor crnica (mais de trs meses) .................................................. 68A dor psicognica ............................................................................ 70A dor recente (at 3 meses) ............................................................. 70Explorao da situao socioambiental ............................................ 71PERGUNTAR PELOS FATORES INDIVIDUAIS EEXTRAPROFISSIONAIS .................................................................... 71

Leses por Esforos Repetitivos - LER 5

Centrode refernCiaem Sadedo trabalhadorCereSt PiraCiCaba - SuS



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6 Leses por Esforos Repetitivos - LER

Atividades domsticas e atividades industriais .................................. 73

As relaes de gnero e os efeitos sobre a sade musculoesqueltica 73A vida extratrabalho ....................................................................... 76Co-morbidade ................................................................................. 77PROPEDUTICA ............................................................................. 77Linhas Gerais .................................................................................... 77A anamnese .................................................................................... 78O Exame Fsico ............................................................................... 82Objetivos do exame fsico ............................................................... 83Por que definir critrios diagnsticos e propor

um modelo de exame clnico padro? ............................................ 84Diretrizes para o exame .................................................................. 84Pontos bsicos do exame ................................................................ 85Habilidades requeridas do examinador ........................................... 85PROPEDUTICA COMPLEMENTAR ................................................ 86Imagens .......................................................................................... 87Radiografia Simples / Contrastadas .................................................. 87Ultra-sonografia .............................................................................. 88Tomografia computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica ...... 89Eletroneuromiografia ....................................................................... 89

Exames de Laboratrio .................................................................... 90HIPTESE DIAGNSTICA .............................................................. 91PLANO TERAPUTICO ................................................................... 92Bases do plano teraputico ............................................................ 92Orientar o paciente ........................................................................ 94Esquema teraputico bsico ............................................................ 95Para a fase aguda ............................................................................ 95Para a fase crnica .......................................................................... 95Conduta paciente-orientada ............................................................ 96

Parte III: Atuao do CEREST/Rede da Ateno Secundria ....... 97Mltiplos stios e tipos de afeces .................................................. 97PUNHOS E MOS ......................................................................... 99COTOVELOS .................................................................................. 102OMBROS ....................................................................................... 104



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Parte IV: Atuao integrada dos diferentes nveis decomplexidade de ateno sade ................................................ 109Sintomas cervicais e de ombro ....................................................... 110Sintomas punho e mo .................................................................. 112Sintomas mo punho e antebrao .................................................. 114Sintomas antebrao e cotovelo ....................................................... 116Diagrama geral da atuao integrada dos diferentes nveis decomplexidade de ateno sade ................................................. 117

Parte V: Vigilncia Sade / Ao Intersetorial ........................ 119Eixos da ao intersetorial .............................................................. 119Nvel 1 - Abordagem e registro da queixa ...................................... 121Nvel 2 - Sistema tcnico-organizacional ........................................ 123Nvel 3 - Sistema socioambiental .................................................... 124NOTIFICAO .............................................................................. 126 Previdncia Social ..................................................................... 126Ao SUS ......................................................................................... 127A interveno ergonmica .............................................................. 127Crtica s prticas de preveno adotadas pelas empresas .............. 130POR QUE A RESPOSTA NICA DEFICIENTE? ............................. 133

Por que a organizao do trabalho gera riscos para a sade? .......... 136Por que as microrregulaes geram sobrecarga de trabalhoem situaes de presso temporal? ................................................. 139Consideraes finais ....................................................................... 143Mais informaes ........................................................................... 145Referncias bibliogrficas ................................................................ 147

Anexo 1: Provas de Atividade Inflamatria ................................ 153

Anexo 2: Fichas para estudos de solicitaes biomecnicas..... 161Posto de trabalho sentado: orientaes prticas .............................. 162Transporte manual de cargas: orientaes prticas .......................... 163Trabalho repetitivo: orientaes prticas ......................................... 165Posto de trabalho em p: orientaes prticas ................................ 167



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Lista de Figuras e QuadrosFigura 1: Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores de

risco de LER ................................................................... 21Figura 2: Esquema ilustrativo da relao tempo e recuperao

fisiolgica ...................................................................... 29Figura 3: Esquema ilustrativo da relao entre organizao do

trabalho, fatores psicossociais e efeitos sobre a sade ........ 39Figura 4: Modelo explicativo das iniqidades em sade

musculoesqueltica ......................................................... 56Figura 5: Esquema para o atendimento primeira consulta .............. 63Figura 6: Atuao Integrada dos diferentes nveis de

complexidade de ateno sade...................................... 67Figura 7: Diagrama para orientao do exame clnico ..................... 68Figura 8:Diagrama de orientao para a conduta clinico-ocupacional .. 70Figura 9: Distribuio dos dermtomos ......................................... 80Figura 10: Esquema dos principais stios e tipos de afeces

possveis no quadro de LER ............................................. 98Figura 11: Modelo de ao: nveis de interveno ............................ 122Quadro 1: Efeitos relacionados ao posto de trabalho improvisado e

ao modelo rgido de gesto ............................................. 30Quadro 2: Critrios diagnsticos de Artrite Reumatide

estabelecido pelo American College of Rheumatolgypara Artrite Reumatide ................................................. 81

Quadro 3: Punhos e Mos .............................................................. 99Quadro 4: Cotovelos ...................................................................... 102

Quadro 5: Ombros ........................................................................ 104Quadro 6: Sinopse das medidas adotadas pela empresa de calados .. 132Quadro 7: O caso da impossibilidade de adotar a postura sentada,

apesar da cadeira ........................................................... 133Quadro 8: O caso da relao entre os fatores ligados ao modelo de

gesto na indstria de autopeas e os riscos dehiperacelerao dos movimentos ..................................... 136

Quadro 9:O caso das microrregulaes no contexto temporal rgido ... 140





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ApresentAo

com satisfao que recebi do CEREST Piracicaba aincumbncia de apresentar aos leitores este Guia sobre asLeses por Esforo Repetitivo - LER produzido pela Profa. Dra.Ada vila Assuno, da UFMG e Dra. Lailah Vasconcelos Vilela,da Delegacia Regional do Trabalho - MG.

Como o leitor poder perceber, este Guia aborda em pro-fundidade um tema da maior atualidade para o nosso campo dasade do trabalhador, uma das questes mais difceis, complexase relevantes nesta rea.

Esta dificuldade parece estar presente nas diversas fases deenfrentamento do problema: primeiros sintomas, diagnstico,notificao, terapias, reabilitao, vigilncia, interveno e pre-

veno. Envolvida normalmente em dor crnica e sofrimentoprolongado, a epidemia da LER, que atinge a mais de duas dca-das milhares de trabalhadores de diversos pases, impe a todosque atuam direta ou indiretamente com sade do traba-lhadordesafios enormes.

Estes desafios so mltiplos, uma vez que a LER no seexplica por meio de raciocnio simplista e unicausal. A epidemiatambm no se restringe a funes e ocupaes especficas,uma vez que apresenta um espraiamento atingindo quase todossegmentos da populao economicamente ativa.

O seu enfrentamento nos instiga a apelar para a experin-cia do CEREST Piracicaba na Vigilncia dos Acidentes iniciadaem 1997, uma vez que requer uma ao de Estado altura daproblemtica: aes inteligentes, articuladas, interinstitucionais,movidas por sujeitos tcnicos e parceiros sociais de vrios cam-

pos e profisses.



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Mais difcil que os acidentes uma vez que em torno daLER se estabelecem vrias polmicas. Lerdeza mencionadapor atores que ainda insistem em mascarar, no reconhecer eignorar o problema. Apresenta outros complicadores. O aci-dente um fato visvel e reconhecido na sociedade, enquanto aLER necessita do domnio e de uma atitude dos profissionais desade, especialmente dos mdicos e dos peritos. A LER reclamaexames e o posicionamento do especialista, enfim a LER para

existir oficialmente, ser reconhecida necessita de um aval nemsempre disponvel, complicando muito a situao dos pacientese dificultando a adoo de uma poltica pblica preventiva.Outra complicao que a LER, diferente do atendimento aoacidentado, que se concentra nos locais de urgncia, o aten-dimento dos pacientes da LER ocorre em uma vasta rede deambulatrios, clnicas, ateno bsica do SUS etc, dificultando amontagem de um sistema de notificao... Complicou!... o que

fazer?Fao o paralelo com os acidentes, pois o CEREST Piracicaba,

com persistncia vem conseguindo consolidar ao longo desteperodo, atravs do Sistema de Vigilncia de Acidentes doTrabalho - SIVAT, uma poltica preventiva que comea notifi-cando todas ocorrncias nos locais de urgncia e emergncia,consolida as informaes em um banco de dados e seleciona oseventos graves e fatais como eventos sentinela para interveno

no local de sua ocorrncia, visando evitar a ocorrncia de novosacidentes. O SIVAT iniciou com pouca gente, sem estruturae praticamente do zero. A insistncia na pro-blemtica criouas condies de seu enfrentamento. Mas o SIVAT, mesmo dedesenho mais simples, exigiu tambm um esforo de construo,articulao, conhecimento, estudo e pesquisa que dura mais de10 anos e continua dando bons frutos. O seu sucesso e suasbases nos ajudou e encorajou no primeiro projeto apresentado





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ao Ministrio da Sade, que deu os primeiros passos na preven-o da LER em Piracicaba. Foi naquele contexto dos anos de2004 - 2006 que viabilizamos a primeira turma de especializa-o em ergonomia que contou com a colaborao e Convniocom a UNIMEP e UFMG. Promovemos na ocasio os primeiroscursos especficos sobre LER, ministrados pela Professora Ada ea demanda de produzir um material didtico sobre a LER estavaexplcita. Enfim as primeiras idias de um Guia para ajudar na

construo de um Sistema de Vigilncia da LER - um SIVILERnasceram de dife-rentes iniciativas que buscavam cobrir ascarncias de material no tema. Utopia?

As diretrizes, as bases institucionais e os recursos para umapoltica preventiva esto j consolidados no pas, seja atravs daConstituio Federal, as legislaes e normas complementaresdo SUS e os recursos j disponveis, inclusive os financeiros daRENAST.

Enquanto diretriz de vigilncia para a preveno chamoateno para a Portaria do Ministrio da Sade n 3120 de1998. Uma obra prima do movimento de sade do trabalhador,ela preconiza: cobertura universal independente do tipo devnculo; ao descentralizada no conjunto da rede por meio deaes intra e inter setoriais, implicando em costurar o prprioSUS, o setor trabalho, a previdncia, as polticas industriais; aomultidisciplinar e multiprofissional; a necessidade da pesquisaarticulada com a interveno; a participao da sociedade e ocontrole social e por fim o carter transformador das interven-es para mudar o status quo. Est tudo l na Portaria 3120/98.Penso que o Guia ser uma ferramenta til para as estratgiasem torno da Portaria 3120.

Mas para mudar, intervir em uma realidade to complexae desafiadora, alm das bases institucionais que j possumos,



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preciso conhecimento especfico sobre o trabalho humano que propiciado especialmente pela ergonomia da atividade. Nessadireo, abordagens favorecedoras de aes intersetoriais, como o caso deste Guia, vo ao encontro dos princpios do SUS.

Por mais evidente que seja, infelizmente nem sempre estopresentes atitudes que buscam conhecer as situaes reais detrabalho nas formulaes e no embasamento das aes de sadedo trabalhador no Brasil. como se os saberes atuais da medi-

cina do trabalho, da segurana, da higiene e toxicologia focadosnormalmente em fatores unicausais de risco, fossem suficientespara dar conta e embasar estas aes. Infelizmente os conheci-mentos atuais da medicina, segurana e sade ocupacional, pormais contribuies que apresentem, passam longe do necessrioconhecimento sobre o que e como o trabalhador com dormusculoesqueltica crnica enfrenta o trabalho e o risco deperder o trabalho.

A poltica e a experincia em sade do trabalhador, quetambm fundamental para uma viso macro das ocorrnciasno mundo do trabalho, sem mtodos e conceitos sobre o serhumano em situao de trabalho e sobre a atividade fica difcilenxergar a situao concreta de trabalho. l onde a coisapega, onde se manifesta a fora da organizao do trabalho, aspresses pela produo... tudo isso invisvel no nvel macro.

Enfim, necessitamos de conhecimentos para compreender otrabalho real dos indivduos concretos e singulares; como elesagem, por que agem, quais so suas margens de manobra, suasestratgias e regulaes. Sem um diagnstico da causalidade,sem conhecer os determinantes do trabalho, e sem alterar a re-presentao dos diversos atores sociais implicados na situao, impossvel pensar na preveno e na mudana. Isso vale paratodos agravos, para os acidentes, para a LER e tantos outros.





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A contribuio do Guia vai neste sentido, de ser mais umacontribuio no nvel do conhecimento que certamente auxi-liar os vrios profissionais e os atores sociais a agirem.

A sade do trabalhador exige um agir inteligente, criativo,coletivo de equipe, transparente e transformador. Exige artesos,sujeitos comprometidos com a causa do ESTADO, com a causada sade como bem maior de relevncia pblica.

Parabns Professora Ada e Dra Lailah pelo capricho,

rigor, competncia e dedicao na elaborao do Guia de LER.O CEREST Piracicaba est de parabns por apoiar essa iniciativaque ajudar muita gente a encarar o desafio da ateno integral,da vigilncia e da preveno da LER.

Nada vence o trabalho, nem mesmo a LER.

Prof. Dr. Rodolfo Andrade de Gouveia VilelaDepartamento de Sade AmbientalFaculdade de Sade Pblica - USP



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o GuiAO que ?A produo deste Guia foi apoiada pelo Centro de

Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba. O intuito oferecer as bases para discusso interna ao Sistema nico deSade e futura elaborao de protocolos baseados nos nveis decomplexidade que estruturam o sistema.

Ser adotado o termo Leses por Esforos Repetitivos,reconhecendo tratar-se de um termo guarda-chuva que abrigavrias doenas classicamente descritas na literatura mdica.

Diante da complexidade do tema, ao longo do texto serooferecidos ao leitor interessado os links de acesso aos documen-tos institucionais, a cada vez que for possvel enriquecer o con-tedo exposto. Ao final, outros sitios interessantes e a bibliografiacitada so apresentados.

A citao dos documentos atuais publicados pelas agnciasbusca orientar o estudo e aprofundamento dos aspectosque envolvem o manejo dos pacientes e dos ambientes detrabalho, pois este texto no esgota o assunto.

Os artigos cientficos menos recentes (anos 1980 e 90)foram citados porque se tornaram relevantes ao responderems questes polmicas: os mecanismos externos ao organismo(carga biomecnica) agem provocando inflamao e degene-rao; que indivduos so atingidos enquanto os colegas traba-lhando em postos semelhantes nunca apresentaram as queixas,que as mulheres representam o maior contingente de doentes.





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ObjetivosO objetivo orientador deste Guia oferecer ao leitorinstrues para se conduzir diante dos casos de LER. Adicional-mente, objetiva-se indicar o acervo sobre o tema, a fim de per-mitir aprofundamento do estudo. O Guia aborda os principaiseixos de interveno ao nvel das instituies envolvidas e ori-enta os passos para se conduzir em investigaes dos ambientesde trabalho.

EstratgiaA abordagem adotada no se prende s definies legais.

O presente Guia permite ao profissional de sade se orientar naabordagem dos casos e buscar a literatura atualizada no assunto.As instrues e orientaes servem a duas finalidades: 1 - deli-near a conduta frente ao paciente ou grupo ocupacional espec-fico; 2 - alimentar o sistema de informaes que, futuramente,fornecer os elementos para as aes da vigilncia em nvelprimrio (busca de casos).

So apresentadas as etapas para as intervenes sobreos agravos, os riscos e os seus determinantes. Sob esse prisma,estruturaram-se aes para abordar os trabalhadores j atingidose, especialmente, aes para identificar os riscos.

Adota-se o modelo da Vigilncia Sade entendida comoa informao para a ao. Nesse modelo, a atuao do sistemade sade estabelece-se em trs nveis: micro do indivduo ;meso do grupo a que ele pertence ; e macro aquele rela-tivo ao sistema socioambiental em que o grupo est inserido.Na parte 3, desenvolvida uma proposio de ao intersetorialarticulada em torno dos nveis apresentados.





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Considerando-se a existncia de um contexto macro-econmico determinando a LER, a qual ultrapassa o poder deinterveno do setor sade, as aes intersetoriais sobre a orga-nizao do trabalho, o processo e os postos de trabalho podemcontribuir para a reduo e para o controle dos casos.

Abordam-se nveis progressivos de interveno que per-mitem situar os diferentes atores que mobilizam instrumentos emtodos especficos. Em cada nvel, as solues de melhoria dotrabalho so pesquisadas. O recurso ao nvel seguinte acontecequando, apesar das melhorias promovidas pelas recomenda-es em um nvel anterior, a situao permanece inaceitvel.Passar para os nveis seguintes vai depender da complexidadedas situaes.

Para quem?Para o profissional de sade que lida com as queixas dos

usurios e para aqueles que avaliam o ambiente de trabalhoonde se suspeita da presena dos riscos para a sade muscu-loesqueltica.

EstruturaNa Parte 1 explicam-se os mecanismos de ao dos fatores

de risco organizacionais e dos fatores de risco materiais, os quais

geram, respectivamente, as demandas psicossociais e as deman-das fsicas que explicam o surgimento dos sintomas de LER.

Aproveitando-se da experincia do Ambulatrio de DoenasProfissionais da UFMG, na Parte 2, o Guia apresenta os passosda conduta diante de um caso. O profissional pode se beneficiardas orientaes para a primeira consulta e para realizar o examefsico, ambos cruciais para o encaminhamento do paciente aos

outros nveis de complexidade da ateno.16 Leses por Esforos Repetitivos - LER




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Nos anos 1980, demandas dos trabalhadores, seus sin-dicatos e organizaes, somaram-se aos desafios postospelas instituies do trabalho, da previdncia e da sade,estimulando a elaborao da Rotina de atendimento detrabalhadores com suspeita ou confirmao de Leses porEsforos Repetitivos (pag. 103-120 do Manual de Rotinas.Ambulatrio de Doenas Profissionais organizado por Adavila Assuno, em 1992). Nos anos 1990, a inte-raodos profissionais do ADP com a reumatologia, ortopedia,

neurologia e especialistas da clnica de dor do Hospitaldas Clnicas da UFMG permitiu avanos na abordagemdos casos.

As caractersticas da enfermidade so expostas, para, emseguida, guiar o profissional do SUS na explorao dos sintomas,com nfase no estudo da dor. Discute-se o peso dos fatoresindividuais e das atividades extraprofissionais na determinao

da enfermidade, e, ainda, so apresentados os elementos paraesclarecer a natureza do fenmeno musculoesqueltico asso-ciado ao trabalho. Ademais, so fornecidas explicaes sumriassobre os exames complementares (imagens e exames laboratori-ais), as quais serviro de apoio para a conduta clnica.

Na Parte 3, em um esforo de sntese so apresentadas asafeces clssicas dos tecidos moles por regio anatmica (pu-nhos e mos, cotovelos e ombros). Os principais sintomas espe-

rados e os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes so explica-dos. Busca-se apoiar o profissional para compreender as queixaspor meio das evidncia epidemiolgicas, as quais trouxeram, nosanos 1990, importantes aclaraes sobre a relao sade muscu-loesqueltica e trabalho.

Na Parte 4, aproveitando-se da experincia do Laboratriode Ergonomia da UFMG, discutem-se os principais desafios paraa interveno e os modelos de preveno vigentes. Uma sinopse





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de estudos de casos apresentada e articulada s diretrizes inter-nacionais que foram pactuadas em torno dos consensos obtidosem estudos aprofundados.

Ao final, no Anexo 1 apresentam-se os exames laboratori-ais e seus significados para a conduta clnica.

O Anexo 2 diz respeito s fichas especficas que foca-lizam quatro dimenses da exposio: Posto de trabalho sen-tado; Transporte manual de cargas; Repetitividade; e Posto de

trabalho em p, as quais fornecem elementos bsicos para asavaliaes das situaes de trabalho.

Claro, o Guia no esgota o assunto. Esperamos, contudo,fornecer ao leitor o panorama dos problemas frequentes enfren-tados pelos profissionais de sade diante dos traba-lhadores comqueixas musculoesquelticas e as sadas propostas pelos pesqui-sadores e instituies especializadas em sade do trabalhador.

Agradecemos Profa. Andra Maria Silveira pelo estmulo elaborao do Guia.

Ada vila AssunoProfessora do Departamento de Medicina Preventiva e Social daFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Ps-doutorado em Sade Pblica. Doutorado em Ergonomia. Mdica do

Trabalho. Especialista em Sade Pblica.

Lailah Vasconcelos Oliveira VilelaAuditora fiscal da Superintendncia do Trabalho e Emprego de MinasGerais. Mestre em Sade Pblica. Mdica do Trabalho.





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O que LER

Vrias obras de autores diversos sintetizam os resultadosdos estudos epidemiolgicos obtidos nos anos 1990: Hagberget al. (1995) nos pases escandinavos, Bernard (1997) nos

Estados Unidos. Buckle & Devereaux (1999) prepararam umrelatrio de sntese da Unio Europia.

Est bastante esclarecida a relao entre as doenas dosmembros superiores e pescoo e as condies de trabalho.Os dados dos estudos citados dizem respeito no somente sma-nifestaes declaradas do adoecimento, mas tambm fadiga, dor e ao desconforto que so preditores do problema.

No restam dvidas, a LER pode ser evitada. Nesta dcada, asLeses por Esforos Repetitivos - LER 19

introduo



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agncias especializadas publicam documentos aprofundadossobre as ferramentas de preveno (EASSW, 2008; INRS, 2007;CHICOINE, 2006).

LER designa os distrbios musculoesquelticos ocupa-cionais de origem multifatorial complexa. Ocupam o primeirolugar nas estatsticas de doenas profissionais nos pases indus-trializados. LER resulta de um desequilbrio entre as exignciasdas tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais

individuais para responder a essas exigncias. Os desequilbriosso modulados pelas caractersticas da organizao do trab-alho, a qual constitui alvo das medidas de transformao dascondies geradoras do adoecimento.

O distrbios musculoesquelticos dizem respeito a umagama de doenas inflamatrias e degenerativas do aparelholocomotor. Entre elas, so citadas:

as inflamaes dos tendes dos antebraos, punhos,ombros, em trabalhadores que realizam trabalho repetiti-vo e/ou adotam postura esttica por exigncia da tarefa; as mialgias, dores e perturbaes funcionais dos ms-culos na regio do ombro e pescoo, principalmente,em trabalhadores que adotam, por exigncia da tarefa,posturas estticas prolongadas nessa regio; compresso dos nervos na regio do punho;

degeneraes na coluna cervical.

O Departamento Sade-Segurana (HESA) do InstitutoSindical Europeu para Pesquisa, Formao e Sade-Segurana (ETUI-RESH) expe a LER como a principaldoena ligada organizao do trabalho.http://hesa.etui-resh.org





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fiGurA1

Concepo dosequipamentos

Ambientefsico

Contrato detrabalho

Concepo dasferramentas

Organizao daproduo

Fatoresbiomecnicos:

RepetitividadeEsforo

PosturasGestos

Fatorespsicossociais:

InsatisfaoPercepo

negativa dotrabalho

DETERMINANTES

FATORES DE RISCO

Organizao dotrabalho

Sens

ibilidade

individua

l



Figura 1 - Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores de risco de LERExtrado e adaptado de: Agence Nationale pour lAmlioration des Conditionsde Travail. Agir sur les maladies professionnelles: lexemple des troubles mus-

culosquelettiques (TMS). Editions Liaisons : Paris, 1997

Os principais fatores de risco fsicos e biomecnicos soconhecidos: fora e esforos fsicos realizados, repetitividadedos gestos e dos movimentos, posies extremas e vibraesoriginadas de mquinas (FIG 1).

A etiologia e a fisiopatologia das diferentes doenas somultifatoriais, devido interao entre os diferentes fatorescitados (KILBOM, 1994).

Sabe-se, igualmente, que os fatores de risco fsicos podemser atenuados quando ocorre diminuio da amplitude, dafrequncia e da durao da exposio que contribui para reduz-ir a incidncia e a gravidade da doena (VIIKARI-JUNTURA etSILVERSTEIN, 1999).

Os distrbios no resultam de leses sbitas, nem sistmi-cas. Os traumatismos de fraca intensidade e repetidos durante

longos perodos sobre as estruturas musculoesquelticas nor-



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mais, ou alteradas por um processo pr-existente, so respon-sveis pela evoluo dos distrbios. Para mais aprofundamento,consulte:

NIOSH - Instituto Nacional para la Seguridad y SaludOcupacional. Desordenes musculo-esqueletales relacio-nados al trabajo (1997)http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/Fact-sheet-705005.html

CCOHS - Canadian Centre for Occupational Health andSafety. Work-related Musculoskeletal Disorders (WMSDs)(2005)http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.html

Os sinais e sintomas podem estar presentes em outroseventos clnicos e sem relao com o trabalho. Os sinais clnicos

no so especficos. Em geral, a dor associada de maneiramais ou menos pronunciada a um desconforto no curso daatividade profissional, com piora ao final da jornada e nos picosde produo e melhora nos perodos de repouso ou frias.

As queixas de fadiga e de desconforto so preditores doproblema. No restam dvidas, a LER de origem mul-tifatorial e pode ser evitada.

Os distrbios apresentam como caracterstica comum oseu carter insidioso e os inmeros fatores de risco em sua ori-gem. Sabe-se que as demandas fsicas so determinadas pelosfatores econmicos e organizacionais. Contudo, elas podemser atenuadas, quando ocorre diminuio da freqncia e dadurao da exposio, ambos fatores contribuem para reduzira incidncia e a gravidade da doena.





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Est estabelecido o papel dos fatores psicossociais nodesencadeamento dos sintomas e na evoluo doscasos.

A distino das noes de risco e determinante, uma vezque se mostra til para a abordagem da LER apresentada naFigura 1, ver pgina 21. Entende-se o risco como aquele fatorque tem o potencial de causar um efeito adverso, no caso, ador musculoesqueltica. Determinante o elemento que geroua situao ou fator de risco, pois esses no so nem espont-neos nem so fruto do acaso ou do desconhecimento do sujeitoexposto.

Do ponto de vista socioambiental, vlido estar atento exposio simultnea a mltiplos fatores de risco e dinmica dasubstituio de um fator de risco por outro. Nesse ltimo caso,cita-se o exemplo das mquinas registradoras de supermercado,as quais, atualmente, expem mais repetitividade do que exigncia de fora como era o caso das registradoras antigas.Diante da multifatorialidade e multicausalidade, o presenteGuia oferece referenciais para a investigao simultnea doagravo e da exposio ao risco.

Os desafios para a abordagem

A LER um dos problemas de sade dos trabalhadoresque ainda desafiam as instituies ligadas sade, ao trabalho,ao emprego e seguridade social. Os desafios prticos fazememergir novos objetos de pesquisa, os quais renem acadmi-cos de diferentes campos do saber.





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Inmeros documentos institucionais (ver Mais Informaes napgina 130 ) afirmam que LER consequncia das transformaeseconmicas observadas nos pases industrializados nos ltimos30 anos. Esto bastante conhecidas as modalidades de produo(polivalncia, just-in-time, flexibilizao) e as modalidades deemprego (contrato tempo parcial, contrato terceirizado, pagamentopor pea produzida) e os problemas sociais delas derivados (insegu-rana, ausncia de proteo social, intensificao das tarefas, multi-emprego). As conseqncias sanitrias desse processo, embora co-

nhecidas, no se constituram em sinais para as mudanas decisivasno curso das evolues econmicas e polticas em diversos pases.

O profissional de sade encontra muitas dificuldades naabordagem do caso, principalmente, ao se deparar com a hiptesedos fatores individuais no seu desenvolvimento (ver pgina 71). Noentanto, no se pode atribuir os sintomas musculoesquelticos emtrabalhadores expostos s situaes enumeradas anteriormente aosfatores extraprofissionais ou individuais.

Contribui para a complexidade do manejo do caso a existn-cia de quadros clnicos de natureza distinta, pois LER no umquadro unvoco, exigindo habilidades especficas do profissionale capacidade acurada de escuta e experincia na investigao deambientes de trabalho.

A abordagem dos casos que no apresentam sinais clnicos

objetivos exigir, sobremaneira, a anlise ergonmica do trabalho(ver pgina 127) que, ao esclarecer a exposio aos fatores de riscoconhecidos, poder trazer elementos importantes para facilitar oraciocnio clnico.

Se por um lado, a abordagem do caso no nadasimples, por outro, o acervo cientfico atual traz vrioselementos que contribuem na elucidao dos problemasapresentados.





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Quanto aos fatores associados ao surgimento dos sinto-mas e dos seus modificadores, no existe a definio de umpadro-ouro para diagnosticar a doena. Contudo, os estudosepidemiolgicos descreveram a prevalncia dos sintomas e orisco relativo de dife-rentes fatores. Foram mencionados os fatoresbiomecnicos (ou demandas fsicas) e os fatores psicossociais. Osestudos ergonmicos esclareceram e definiram os componentesdas situaes de trabalho que explicam a exposio. Para algunsramos da produo, postos de trabalho ou prticas de trabalho,

a alta prevalncia das afeces j est suficientemente explicada,a saber: traba-lho de entrada informatizada de dados, microele-trnica, autopeas, frigorficos etc. Para mais detalhes, ver

CHIAVEGATO FILHO, L.G.; PEREIRA Jr, A. (2004) LER/DORT: multifatorialidade etiolgica e modelos explica-tivoshttp://www.interface.org.br/revista14/artigo4.pdf

VERTHEIN, M.A.R.; GOMEZ, C.M. (2001) As armadil-has: bases discursivas da neuropsiquiatrizao das LER.http://www.scielo.br/pdf/csc/v6n2/7016.pdf

O conceito de ganho sindical, a crena em uma supostam-f do trabalhador procura de indenizaes vultosas e a

dita histeria feminina no sobreviveram s pesquisas srias rea-lizadas durante os ltimos 20 anos. No entanto, esto colocadosos desafios para a preveno da LER (ver pgina 130).

A constituio de uma equipe multiprofissional crucialpara abordar os casos. Ademais, espera-se dos servios umaagenda de formao e estudo que perpassa diferentes conte-dos e disciplinas.



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pArte iMeCAnisMosiMpLiCAdos nA dor

MusCuLoesQueLtiCA

A EXPOSIO AOS FATORES DE RISCO:UMA INTERAO COMPLEXA

Para entender o perfil do adoecimento musculoesquel-tico associado ao trabalho, fundamental explorar as condieslaborais e abordar a dor nos seus componentes sensorial e emo-cional. Essa abordagem articulada perspectiva clnica quedistingue doena e enfermidade.

O profissional de sade no se depara com a doena, mascom as reaes fsicas e emocionais do paciente sua doena,ao que se denomina enfermidade. Por exemplo, as tendinitesso definidas como a inflamao do tendo e sua bainha. Narealidade, o paciente que est sendo examinado no consultrioapresenta tambm fortes contraturas na regio cervical contra-



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lateral possivelmente associada ao sobreesforo para poupar oombro acometido e est ansioso, pois teme que o afastamentono trabalho declarado pelo mdico possa comprometer o seucontrato de trabalho.

O contexto da dor considerado pelo profissional queaborda o usurio, sendo intil e caro para o sistema desade tentar encontrar a doena, tal como ela relatadaem patologia.

Entre os fatores que solicitam o aparelho musculoesquel-tico encontram-se:

a fora exigida pelos equipamentos ou objetos resis-tentes que esto sendo transformados; a repetitividade fruto da presso temporal, devida aos

prazos a serem cumpridos ou ao volume de trabalhoestipulado pela gesto da produo; os dois grupos de riscos citados geram posturas fora-das, que, por sua vez, provocam presses loca-lizadassobre os tecidos moles.

O tempo uma noo chave para se compreender achance de o fator de risco desencadear o efeito indesejvel

(FIG 2). Por isso, o componente repetitividade que designa adurao do movimento, do gesto ou da solicitao muscularassume relevncia na etiopatognese, sendo extremamente tilconsider-lo nas investigaes dos ambientes de trabalho.

Os achados dos estudos da biomecnica baseados nosconhecimentos da fisiologia muscular esclarecem uma asso-ciao entre as leses teciduais e o ritmo em que a tarefa rea-lizada.



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Figura 2 - Esquema ilustrativo da relao tempo e recuperao fisiolgica

Como ser descrito adiante, a associao pode ser expli-cada pela ausncia da pausa necessria a fim de que a fibra

muscular retorne ao seu estado inicial de repouso necessriopara a adequada reperfuso sangnea do tecido muscular. Aresposta inflamatria e degenerativa das clulas dos tecidosmoles reao s agresses ou presses externas, as quaisforam amplamente registradas nos laboratrios de biomecnica(AYOUB; WITTELS, 1989; CLAUDON; CNOCKAERT, 1994;GASSET, 1996).

Utilizando-se das tcnicas da biomecnica, os estudospermitiram qualificar e quantificar as exigncias mecnicassobre os tecidos moles e os seus efeitos, e, de outra parte, rela-cionar, com desenhos epidemiolgicos, essas exigncias com aprevalncia de Leses por Esforos Repetitivos (QUADRO 1).

O Quadro 1 apresenta um sinopse da situao encontradaem uma fbrica de calados do tipo produo em srie, na qual

T EMPO

Ausncia de pausasDiminuio reperfuso

sangunea

REPETITIVIDADEREPETITIVIDADE



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as queixas (efeitos esperados) dos trabalhadores foram clara-mente associadas a dois fatores identificados durante a anlisedo trabalho: 1) ausncia de projeto dos postos de trabalho; e 2)modelo rgido de gesto.

A concepo desse tipo de abordagem est largamenteapoiada nos estudos epidemiolgicos, cujos documentos dereviso foram citados anteriomente, os quais esclareceram osfatores de risco.

Diante do acmulo na literatura disponvel, o profis-sio-nal poder ir a campo e identificar a exposio aosfatores de risco conhecidos e ter segurana para iden-tificar as suas associaes com as queixas dos traba-lha-dores naquele caso concreto.

Quadro 1 - Efeitos relacionados ao posto de trabalho impro-

visado e ao modelo rgido de gesto



1 - Ausncia de projeto dospostos de trabalho

Improviso do mobilirio:plano de trabalho incoe-rente com as necessidadesde manuseio de aparatos,

objetos e materiais, ausnciaou deficincia dos mecanis-mos para os ajustes s ca-ractersticas antropomtricasdos operadores, carnciade suportes, gavetas paraarmazenar os materiais ouabrigar os objetos que estosendo transformados.

Riscos

Angulaes extremasde punho.Trabalho com braos

sem apoio.Disposio de mate-riais sobre o prpriocorpo.Desconforto mem-bros inferiores.Flexo cervical.Flexo lombar, torolombar.

Queixas

Dores muscularesDores articularesLER

Efeitos esperados



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1 - Ausncia de projeto dospostos de trabalho

A concepo do posto detrabalho para a postura emp constante, a qual con-tornada, segundo os inter-locutores da empresa, pelotapete ortopdico ou tapeteanti-estresse (o que seria

isso?).

2 - O modelo rgido degesto do trabalho

Metas incompatveis coma variabilidade da matria-prima, com a variabilidade

de produtos a depender dodia, da semana e do ms.

Rigoroso controle dos tem-pos e dos movimentos naexecuo de suboperaesseqenciadas.

As sesses de memorizao

visam evitar as necessidadesde tempo de reflexo parao raciocnio e recuperaode informao estocada (emnvel cerebral) no curso daao humana de transfor-mao dos meios de traba-lho.

Riscos

trabalho em p

Queixas

Desconforto posturalVarizes de membrosinferioresCansao geral, irrita-oPouca disposio parahbitos saudveis forado trabalho

Efeitos esperados

Queixas

IrritaoAnsiedadeAlteraes de sono

Tdio, frustraoIrritaoAnsiedadeAlteraes de sono

Tdio

Frustrao

Riscos

Hiperacelerao

HiperaceleraoPrivao das pausas

Hiperacelerao

Privao das pausas

Efeitos esperados



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o trAbALhorepetitivo* Uma verso anterior foi publicada em ASSUNO, A. A. Ciclos curtos erepetitivos de trabalho: o caso de uma fbrica de metais. In ANTUNES, R. (Org.).Riqueza e misria do trabalho no Brasil.1a ed. So Paulo: Boitempo; v. 01, p. 177-188, 2006.

Estudar o carter repetitivo das tarefas nos ambientesindustriais configurou-se, nos ltimos vinte anos, um eixo daspesquisas interessadas em compreender a elevada prevalncia

de problemas musculoesquelticos na maioria dos pases indus-trializados.

O controle da produo pelos gestores e a fragmenta-o das tarefas conformam o cenrio do trabalho repetitivo.O ritmo de trabalho a expresso do controle, pois ditadopela presso derivada da exigncia de cotas de produo porunidade de tempo ou pela implantao da linha de montagem

a qual facilita a reduo do tempo de deslocamento dos sereshumanos, da matria-prima e dos objetos. O resultado adiminuio da porosidade no decorrer da jornada.

Para os profissionais do campo da sade e trabalho, otrabalho repetitivo apresenta ciclos de 30 segundos que podemvariar, ao longo da jornada, at 120 segundos. Entende-se porciclo de trabalho a durao entre o incio da operao e a

mesma operao que ser realizada na seqncia, sem inter-rupes importantes.

Embora a noo de ciclo seja bastante prtica e utilizada,no suficiente para abordar todas as situaes possveis. Acomplexidade da investigao do carter repetitivo do trabalhoe de seus componentes vem exigindo definies especficas emais adaptveis s situaes reais.





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O trabalho repetitivo seria aquele em que os componen-tes de trabalho repetem-se mais de 15 vezes por minuto e quemobilizam mais de 1/7 da massa muscular corporal. A lite-ratu-ra sugere, ainda como parmetro, a existncia de um ciclo maiscurto que dois minutos, o qual repetido durante a jornada.

Encontra-se, tambm, uma definio que leva em contaa dinmica do movimento dos membros superiores, conside-rando-se repetitivo o trabalho o qual, ao exigir fora durante osmovimentos das regies distais dos segmentos superiores, paraacionar uma parafusadeira pneumtica sobre objetos dispostosem uma linha de montagem, por exemplo; aumenta, a cargaesttica dos msculos dos ombros e do pescoo. Sob esse pre-ceito, a repetitividade pode designar a solicitao contnua deum mesmo grupamento muscular durante a realizao de umatarefa.

Para a norma sueca de ergonomia, trabalho repetitivo equivalente a trabalho montono, sendo aquele que envolveuma ou poucas tarefas com movimentos de trabalho muito si-milares, os quais se repetem continuamente, em um perodoconsidervel da jornada.

As primeiras proposies, que tm como parmetro ociclo de trabalho, so teis para o caso de trabalho em linhade montagem, em que o trabalhador permanece fixo em umponto e a esteira movimenta-se, expondo a cada operador oobjeto a ser transformado, que pode ser uma pea de autom-vel, parte de uma ave ou de um suno na indstria de alimentos,ou um artigo no caixa de um hipermercado etc.





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deMAndAsfsiCAs

A biomecnica estuda as presses exercidas sobre ostecidos moles e observa, em seguida, a(s) reaes destes teci-dos. Geralmente, estas reaes so de natureza mecnica cujaexpresso pode ser variaes do comprimento, do volume, ourupturas das fibras musculares. Podem ocorrer mudanas na

concentrao inica com consequncias na evoluo das ca-ractersticas do potencial de ao do msculo.

As posturas em toro ou as posturas fletidas e os indicado-res de insatisfao no trabalho so fatores preditores confiveisdos sintomas. Um prolongamento da durao da exposioaumenta a prevalncia dos sintomas. Constatou-se que os oper-adores de mquinas de costura industrial, cuja jornada era de

cinco horas tinham menos dias de trabalho perdidos por sinto-mas no pescoo e ombros do que aqueles que trabalhavam oitohoras por dia. No entanto, a reduo da durao da exposioretardou em apenas seis meses o aparecimento dos sintomas.Aludiu-se, tambm, que a reduo da exposio se traduz emdiminuio da gravidade dos efeitos indesejveis sobre a sade(WERGELAND et al., 2003).

Para a tendinite do ombro a taxa de prevalncia entreos soldadores e montadores de objetos em ferro de 18% e16% respectivamente. As taxas de risco so, a saber: 13 e 11quando esses trabalhadores so comparados com trabalhadoresde escritrio, cuja taxa de prevalncia de 2%. Em um estudode caso controle, efetuado em uma populao de trabalhadoresindustriais do sexo masculino, a taxa de risco similar de 11 foiconstatada para uma exposio que consiste em trabalhar com

as mos no nvel ou acima dos ombros. Os montadores que34 Leses por Esforos Repetitivos - LER




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sofrem de dor aguda no ombro elevavam os braos mais fre-

quentemente, e durante mais tempo, do que aqueles do grupocontrole (BJELLE, 1981).

Em estudo de laboratrio, Hagberg (1981) observou ten-dinite aguda em mulheres que realizavam elevaes repetidasdos ombros durante uma hora de observao. Outros autoressugerem que as associaes entre tendinite e trabalho com osbraos elevados podem ser relacionadas repetitividade das

extremidades dos membros superiores, enquanto os ombrose braos permanecem sob fora muscular esttica a fim degarantir a estabilidade dos membros superiores suspensos e semapoios (WINKEL & WESTGAARD, 1992).

Entre trabalhadores de uma linha de montagem expostos elevaes repetitivas dos braos e sem sustentao durantelongos perodos da jornada de trabalho, foi comum o achado

de dor palpao do msculo trapzio entre aqueles que seLeses por Esforos Repetitivos - LER 35


Mobilizao de fora muscular global para compensar a debilidade do pro-jeto industrial que no implantou equipamentos para transporte de carga



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queixavam de dores nos ombros. As mulheres que executavamflexes repetitivas dos ombros apresentaram dor e sensibilidadetemporria palpao do ombro. As avaliaes do trabalhoevidenciaram flexes repetitivas dos ombros em um ngulova-riando de 0 a 90 graus e a uma cadncia de 15 flexes pormi-nuto. Vale ressaltar que estudantes avaliados apresentaramuma tendinite temporria, quando foram submetidos a flexesrepetidas dos ombros (BERNARD et al., 1997).

Foram observadas associaes positivas entre horas de tra-balho e sensao de fadiga e dores no dorso, pescoo, ombros(WERGELAND et al., 2003). Como explicar a associao entrediminuio da jornada e a diminuio do aparecimento dos sin-tomas? A reduo da jornada de trabalho provoca maior tempolivre e uma reduo da exposio aos eventos agressivos no tra-



Esforo muscular esttico prolongado associado exigncia de gestos preci-sos e delicados em um posto de trabalho improvisado



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balho. Reduo da jornada implica em diminuio da duraodo esforo muscular e, conseqentemente, em diminuio dorisco de dor musculoesqueltica.

Espera-se, igualmente, a diminuio do esgotamento e dodesgaste mental, uma vez ampliadas as margens para o traba-lhador estabelecer a sua regulao. Em suma, reduzindo ajornada, diminui-se o tempo de exposio, o que, por sua vez,ocasiona a minimizao do gasto de energia em tarefas queexigem fora fsica, com menor fadiga e menor risco de lesomusculoesqueltica.

deMAndAspsiCoLGiCAs

Os fatores psicossociais

Os fatores ligados organizao do trabalho que influ-enciam a sade das pessoas, por meio de mecanismos psicofi-siolgicos conhecidos, so considerados exigncias psicolgicasou fatores psicossociais. Eles se referem percepo subjetiva

dos trabalhadores sobre os fatores organizacionais.

Os fatores psicossociais so riscos para a sade originadosna organizao do trabalho (FIG 3). O estudo de Burton et al.(2005) focalizou fatores psicossociais que representariam obs-tculos permanncia no trabalho, haja vista a elevao doscustos relativos aos afastamentos e a dificuldade de retornoao trabalho, relacionados s queixas musculoesquelticas. Os

fatores psicossociais foram classificados em dois tipos: (1) fatoresLeses por Esforos Repetitivos - LER 37




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ambientais satisfao no trabalho, suporte, responsabilidade,controle do trabalhador sobre a tarefa, clima orgnaizacional; (2)fator clnico nervosismo. O conjunto de fatores apresentou-secomo preditor para o absentesmo por problemas na coluna enos membros superiores.

Os resultados do estudo longitudinal de Leclerc et al.(2004) indicam a mesma direo: os riscos biomecnicos noso os nicos associados dor no ombro, os sintomas depres-sivos e o baixo controle do trabalhador sobre a tarefa, inde-pendentemente do sexo, foram preditores do desfecho inves-tigado.

As associaes entre fatores psicolgicos e LER aparecemmais fortes para a regio do pescoo e ombros do que paramos e punhos. As evidncias conduzem idia de que fatorespsicossociais podem explicar uma maior contrao da muscula-tura do pescoo e dos ombros (BONGERSet al., 2002).

Sob o ponto de vista quantitativo, os fatores psicossociaisreferem-se ao volume de trabalho por unidade de tempo, oqual foi alocado pela gesto da produo. No cotidiano, essacaracterstica sentida como presso temporal, a qual se ma-nifesta na ansiedade derivada das perturbaes no processoque obrigam a execuo simultnea de dupla tarefa, preocupa-o constante com metas ou interrupo da realizao da tarefaprincipal (ver Quadro 8, pgina 136). Sob o ponto de vistaqualitativo, as exigncias psicolgicas mobilizam a emoo e oafeto. Se as vivncias emocionais so negativas, a insatisfao produzida.





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Figura 3 - Esquema ilustrativo da relao entre organizao do trabalho, fatorespsicossociais e efeitos sobre a sade

Sob condies de trabalho desfavorveis, freqentemente,

as pessoas reagem modificando o carter ou a natureza das refe-ridas condies. A situao produzida, denominada de estresseorganizacional, modificaria o comportamento dos trabalhadoresque reagiriam trabalhando mais, utilizando uma fora excessiva,com aumento da tenso muscular, ou reduzindo o seu tempo depausa. Vale lembrar os riscos dessa abordagem, caso no sejamconside-radas as diferenas entre os indivduos e as dinmicas dosprocessos psicolgicos.

Por isso, devemos adotar uma postura de cautela frente aessa conduta, porque, em nosso meio, comum a tendnciaem psicologizar a abordagem e partir para a procura de um serhumano psicologicamente perfeito para enfrentar as situaesextremas.

Apesar dos entraves metodolgicos que enfrentam osautores da psicossociologia do trabalho (MOON & SAUTER,



Organizao doTRABALHO

FatoresPSICOSSOCIAIS 1- Insatisfao

2- Problemas de sade

vagos e inespecficos3- Transtornos declarados4- Perturbaes na quali-

dade de vida

DETERMINANTEou

ORIGEM

FATORESde

RISCOEFEITOS



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1996) certo haver um efeito direto dos fatores psicossociaissobre o sistema musculoesqueltico. Como explicar tal asso-ciao?

Diferentes disciplinas e arsenais terico-metodolgicostm se interessado em responder questo.

A forma como o trabalho estruturado e gerenciado -organizao do trabalho - inclui prticas de superviso e deproduo e influencia o uso que o trabalhador faz de si paracumprir os objetivos da produo. Os componentes da orga-nizao do trabalho so: horrios, pausas, durao da jornada,horrios extremos, concepo da produo, complexidade,necessidade de habilidades e esforos, controle, relaes inter-pessoais, perspectivas de carreira, estilo de gesto, caractersti-

cas e cultura organizacional. Esses fatores podem se chocar comas caractersticas e as necessidades do indivduo.

A organizao do trabalho a forma pela qual se ordename se coordenam as diferentes tarefas necessrias realiza-o dos objetivos de uma organizao ou empresa.

As caractersticas do trabalho interferem nas condiesgerais de sade do indivduo. Por exemplo, o aumento da sa-tisfao com o trabalho est relacionado melhora da quali-dade do sono e ao aumento do tempo livre que seria dedicadoaos amigos e filhos. Ambos, melhora da qualidade do sono eaumento do tempo livre, protegem o indivduo dos riscos diver-sos a que ele est exposto, como pode ser visto em:





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MARTINEZA, M.C.; PARAGUAY, A.I.B.B.; LATORREB,M.R.D.O. (2004) Relao entre satisfao com aspectospsicossociais e sade dos trabalhadores http://www.sci-elo.br/pdf/rsp/v38n1/18452.pdf

Os fatores organizacionais so objetos de inmeros estu-dos, cujos resultados so associados a um conjunto de distr-

bios psicolgicos, como intolerncia, irritabilidade, isolamento.Evidenciam-se, tambm, distrbios fisiolgicos do tipo: prob-lemas respiratrios, cardiovasculares, imunolgicos e prob-lemas ligados esfera do comportamento, entre eles: consumoaumentado de lcool e de fumo, e absentesmo (HOUTMANet al., 1994).

A atividade

Na atualidade, os autores propem uma abordagem darelao entre atividade e risco de LER, entendendo que a sub-jetividade exerceria um papel de integrao entre os dois plos.A dimenso subjetiva do trabalho transformaria e integraria osfatores etiolgicos identificados e a atividade do trabalhador.A abordagem da subjetividade permitiria entender por queindivduos trabalhando em postos semelhantes e exercendoas mesmas funes no apresentariam as mesmas queixas ouproblemas de sade.

Os estudos ergonmicos interessados em compreender aatividade dos trabalhadores colocam em evidncia a atividadecognitiva complexa desenvolvida face aos problemas recorren-tes da linha de produo, dos quais os gestores nem sempre





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tomam conhecimento e, por vezes, desprezam as sadas queas estratgias implementadas pelos trabalhadores poderiamoferecer.

O uso do corpo no trabalho pode estar orientado porestratgias voltadas para as metas da produo, em detrimentoda prpria sade. Outras vezes, observam-se as diferenas mar-cantes entre os operadores na lida com as tarefas, as condiese as regras de trabalho. Em uma indstria de parassis deautomveis, o operadora relatava:

"eu ponho um bocado de peas aqui, porque fica pertinhoda gente, no tenho de abaixar ou esticar o brao toda hora,fica bem no alcance da mo... Eu fao esse estoque aquipara aumentar a produo e evitar abaixar, virar toda horapara pegar as peas... Eu comecei essa idia aqui e o pessoalt seguindo, para facilitar a vida" (COELHO & FELIZARDO,2006).

Ropolli & Soares (2007) evidenciaram resultado seme-lhante em uma prensa de tubos para bancos de automveis:"Para ganhar tempo, eu arrumo a linha de solda para cima nosuporte, a fica mais rpido quando coloco na prensa".

Evitando uma anlise demasiadamente centrada nosfatores individuais, entende-se que as caractersticas organiza-

cionais podem modular certas caractersticas de personalidade.A depender do controle sobre os modos operatrios, as regrasda gesto podem favorecer a emergncia dos sintomas, ao pro-vocar a auto-acelerao dos movimentos corporais. Por outrolado, esto bem documentadas as estratgias de autoproteoobservadas entre aqueles que no adoecem, apesar de expostosa situaes de risco. Mais detalhes acerca das relaes citadaspodem ser obtidas em:





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GRACHT S., COCK N., MALCHAIRE J. Troubles muscu-losquelettiques des membres suprieurs et de la nuque.Rle des caractristiques psychologiques du travailler.Archives des Maladies Professionnelles, de Mdecine duTravail et Scurit Sociale, v.61, n.7, p.499-505, 2000.

MOON, S.D., SAUTER, S.L. Beyond biomechanics.Psychosocial aspects of musculoskeletal disorders in

office work. London, Taylor & Francis, 1996.

Essa comparao evidencia que o grupo dos trabalhadoresno adoecidos relata a implementao de modos operatrios,os quais beneficiam a proteo contra os riscos. Dessa forma,esses trabalhadores podem construir estratgias do tipo evitar osritmos excessivos, usufruir das pausas, priorizar a qualidade doatendimento em relao quantidade (LIMA, 2002).

No grupo dos trabalhadores adoecidos explicitaram-secomportamentos que levavam maior exposio, principal-mente, para aqueles trabalhadores que buscam excessivamenteo reconhecimento do outro; ou aqueles cuja personalidademostrou-se marcada pelo perfeccionismo ou senso exacerbadode responsabilidade.

Viu-se, em uma fbrica de metais, um operrio criticaros colegas considerados por ele apressados. Esse operrio afir-mava tambm que, ao evitar a pressa, conseguia atingir a meta,sem ficar com a camisa molhada de suor e sem adotar flexesacentuadas do tronco. As anlises evidenciaram ciclos curtose presso temporal. Mesmo assim, o operrio com mais de20 anos no posto de trabalho no apresentava vrios sintomasrelatados por seus colegas. So evidncias que fornecem pistas





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para discutir os limites das aes preventivas centradas somentena identificao e no controle de risco (ASSUNO, 2006).

As explicaes usuais so simplistas e reduzem a com-plexidade que envolve as dimenses humanas no trabalho. Asdimenses individuais esto implicadas na gnese das doenas,mas essa noo no autoriza os gestores da produo a procu-rar o homem certo para o lugar errado. Para aprofundar nessetema, recomenda-se:

COUTAREL, F., DANIELLOU F., & DUGU, B. (2005). Laprvention des troubles musculo-squelettiques: quelquesenjeux pistmologiques.http://www.activites.org/v2n1/coutarel.pdf

COMO OS FATORES DE RISCO BIOMECNICOSAGEM SOBRE O ORGANISMO

* Largamente baseado em CHAFFIN (1987); CLAUDON & CNOCKAERT(1994); GASSET et al. (2000)

Os constituintes do sistema osteoarticular e musculardo suporte ao corpo, protegem os rgos vitais e facilitam as

funes mecnicas, como preenso e locomoo. Alm dosmsculos e ossos, compem o sistema os tendes, ligamentos,cartilagens e o tecido sinovial.

Como qualquer sistema biolgico, esse sistema no esttico. Ele reage, respondendo, de modo especfico, a deter-minadas agresses produzidas interna ou externamente aoindivduo. A tentativa de recuperao do equilbrio uma res-





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posta a uma mudana ocorrida no ambiente. Pode ocorrer de osistema biolgico se adaptar, estabelecendo com xito um novoestado de equilbrio ou entrar em colapso temporrio (leso)ou, ainda, em colapso definitivo (morte).

Exposto s agresses ocupacionais, o sistema muscu-loesqueltico mantm sua funo at que seja alcanado algumlimite de fadiga. Com a durao da exposio, o sistema iniciaruma resposta inflamatria, cujo principal componente, a dor,pode prevenir a ocorrncia de mais leso, causando uma ati-tude protetora e uso limitado da estrutura lesada.

Observa-se, no nosso meio, devido s poucas margensde autocontrole do trabalho, os trabalhadores ultrapassarem oslimites da adaptao biolgica, realizando suas tarefas, apesarda presena da dor. Como relatava uma paciente: "doer sempredoeu, faz parte da profisso".

Voltando biologia, os achados fornecidos por estudosexperimentais e confirmados na prtica mdica colocam emevidncia que o colapso temporrio traduzido pelo processoinflamatrio pode evoluir para um fenmeno degenerativo dasestruturas musculoesquelticas (GROSS et al., 2000). Ambasas condies patolgicas inflamao e degenerao resul-tam de um fenmeno mecnico de origem ocupacional, cujaevoluo depende dos fatores sociais e econmicos.

A carga mecnica altera o equilbrio e a recuperao dosistema osteoarticular e muscular, sendo que a reversibilidadedo processo reativo est fortemente associada intensidade eda fora das presses exercidas, alm do tempo de exposio.





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H vrios tipos de carga mecnica:

1. O primeiro decorrente de uma tenso oriunda dacontrao prolongada de um grupamento muscular paracumprir uma determinada funo, por exemplo, a ten-so dos extensores do punho.2. O segundo tipo de carga estiramento do tendo queocorre quando o grupamento muscular hipersolicitadopelas dimenses e pela forma dos instrumentos.3. O terceiro tipo de carga a presso sobre os tecidosmoles geradas por posturas estereotipadas, por exemplo,as angulaes extremas, que provocam uma pressosobre o canal do carpo, quando o trabalhador, a fimde operar o dispositivo da mquina, adota a flexo dopunho.4. O atrito entre as estruturas moles o quarto tipo decarga, a qual pode ocorrer entre o tendo e a sua bai-nha, no clssico exemplo da digitao; ou dos tendes eas estruturas sseas, tanto na digitao, quanto nos casosde trabalho de abduo de brao.

Essas cargas podem, alm de estirar o tendo, hipercon-trair o msculo e prejudicar a sua irrigao.

Poder ocorrer uma irritao do nervo naqueles stiosonde as suas ramificaes so mais superficiais (o nervo ulnarno cotovelo, o nervo radial prximo ao epicndilo lateral), ou,indiretamente, nos casos das estruturas inflamadas provocaremtenso nos trajetos dos nervos que passam em canais estreitos.

Os tecidos dos nervos so particularmente susceptveis sforas mecnicas, especialmente nos casos de presses loca-





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lizadas, e podem responder com degenerao de suas estrutu-ras, como ser descrito adiante.

O movimento repetitivo pode gerar estresse longitudinalsobre o nervo que decorre em danos sobre a sua fibra. Nessasituao, possvel ocorrer uma degenerao nos envelopesconjuntivos do nervo, ou seja, sob presses diretas o nervo podesofrer modificaes histolgicas: os envelopes conjuntivos dosnervos (perineuro e endoneuro) podem se tornar o stio da pro-liferao de tecido conjuntivo. Tal proliferao provoca, ento,um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculao sangneanos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, e da leva aperturbaes importantes dos potenciais de ao nas fibras ner-vosas, com conseqentes alteraes motoras e sensitivas.

Os prejuzos para o tecido nervoso dependem do tipo depresso que ele sofre. Uma presso homognea sobre o nervopode ser incua ou provocar um pequeno prejuzo sobre afibra nervosa. Uma presso no sentido perpendicular ao desuas fibras gera um esforo de cisalhamento, que o dano maiscomum, pois, freqentemente, resulta em prejuzo para a fibra,provocando bloqueio da conduo.

Na Sndrome do Tnel do Carpo (STC), as angulaesextremas do punho, necessrias para apreender uma ferra-menta de uma determinada forma, tm, por efeito, comprimirde forma aguda o referido nervo mediano contra o ligamentoanular, durante a flexo, e contra os ossos do carpo, durante aextenso.

Os resultados dos estudos biomecnicos colocam emevidncia o aumento da presso intracanalar, quando o punhoest fletido ou estendido. Alteraes nas estruturas sseas, aps





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trauma, tambm criam foras de cisalhamento, aumentandoa susceptibilidade para desenvolver a STC. A sndrome tam-bm pode estar associada tenossinovite dos flexores, aqual aumenta a presso no canal o suficiente para gerar umacondio isqumica sobre o nervo mediano, quando ele passaabaixo do ligamento transverso do carpo. Nesse local, o nervomediano pode sofrer o efeito de tal presso.

A presso exercida pelos tendes do msculo flexor pro-fundo sobre o nervo mediano trs vezes mais importantequando o punho fletido a 60 graus do que quando ele seencontra em posio neutra. Tal compresso ainda forte-mente acentuada, se os dedos exercem uma fora de preensodigital ou palmar para acionar um dispositivo ou sustentar umaferramenta.

No posto de trabalho, as presses so principalmenteliga-das forma, ao peso ou ao tamanho de certas ferramentasque impem angulaes extremas no punho. Ainda mais, a sus-tentao dessas ferramentas pode necessitar de uma fora depreenso importante. Nessa situao, os tendes dos msculosflexores comuns dos dedos exercem uma presso importantesobre o nervo mediano.

As caractersticas individuais podem exercer um papelpreponderante no surgimento da STC: o tamanho do tnel, porexemplo. Outras condies so associadas ao quadro: a reten-o de lquido na grvida, o diabetes, a amiloidose modificama presso intracanalar.

As vibraes provocadas pelas ferramentas, por exemplo,esto igualmente na origem de um aumento da presso sobreo nervo mediano, pois eles provocam um aumento involun-





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trio da fora de preenso e, ainda, um esforo agudo sobreos tendes dos flexores dos dedos por reflexo tnico vibratrio.Ademais, conveniente lembrar que as vibraes podem estarna origem de distrbios vasculares (Sndrome de Raynaud) epodem provocar o surgimento de microedemas intraneurais.

Sob o ponto de vista fisiolgico, o msculo hipersolicitado o local das modificaes bioqumicas: acmulo de lactatos,insuficincia de glicognio, modificaes das concentraesinicas intra e extracelulares.

Em condies dinmicas (quando h movimento), essefenmeno menos sensvel, pois a circulao sangnea s afetada durante breves instantes, ou seja, as presses rtmi-cas podem at favorecer a circulao sangnea, apesar dosprejuzos conhecidos que poder trazer. Nas condies estti-cas, ou seja, quando o msculo solicitado continuamente,a carga pode comprimir os vasos sangneos localizados noventre do msculo, resultando em fadiga, devido ao dficit deoxignio. Os sintomas de fadiga constituem, freqentemente, oprimeiro sinal de uma hipersolicitao muscular. A recuperaodessa fadiga depende do tempo de repouso, o qual deve serproporcional s presses sofridas.

Mas, durante certos exerccios dinmicos particulares,notadamente quando h contraes excntricas (contraesmusculares com alongamento do msculo), as deformaes e asrupturas das linhas Z podem surgir. Esse tipo de dano muscular reversvel, mas necessita de um tempo maior de recuperao.Se a organizao formal do trabalho restringe as margens paraque o trabalhador siga a sua inteligncia corporal, desaceleran-do o ritmo, ou fazendo uma pausa, a fibra no se recupera.

O msculo hipersolicitado, ou seja, sem possibilidades de





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pausas para recuperao, o local das modificaes bioqumi-cas, como acmulo de cido lctico, principalmente quando asmitocndrias produzem a energia necessria sntese de ATPem condies anaerbicas. As modificaes das concentraesinicas intra e extracelulares provocariam uma diminuio dafora muscular.

A hipersolicitao dos movimentos e da fora provoca oaumento da concentrao de potssio e tambm uma diminu-io da concentrao de sdio no meio extracelular. Surge afadiga muscular como a expresso do recrutamento de umnmero maior de unidades motoras.

A fora mecnica repercutir na unidade motora e nomsculo, podendo levar ruptura de miofibrilas e libera-o de substncias qumicas, induzindo resposta inflamatria.Mesmo em situaes de baixa exigncia de fora dinmica,como o caso da flexo cervical durante as atividades dedigitao, a contrao esttica baixa parece estar envolvida comrecrutamento praticamente exclusivo de fibras tipo 1, de menorlimiar, levando fadiga seletiva e a dano de musculatura cervi-cal e do trapzio.

As principais presses que afetam o tendo so: a fora detrao exercida pelo msculo, o atrito e a compresso contra ostecidos adjacentes, quando ele passa ao nvel das articulaes.Diante de um esforo de trao, o tendo se deforma. Essefenmeno devido s suas propriedades de elasticidade e deviscosidade, pois o tendo comporta-se como um elstico bemesticado que, submetido a uma fora de trao, aumenta o seucomprimento. As caractersticas mecnicas de tal elemento sodescritas pela relao entre a presso e a deformao produ-zida. A presso definida pela relao entre a fora exercida





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e o estado inicial do tendo (antes da aplicao da carga).Detalhadamente, a deformao proporcional diferenaentre o comprimento antes da presso e aquele originado comoresposta aplicao da carga: comprimento no instante "t"menos o comprimento antes da aplicao da carga.

De uma maneira geral, se a presso aplicada provocauma deformao inferior 3%, a deformao dita elstica oureversvel, ou seja, quando a presso suprimida, a deformaoresidual nula. Se a deformao superior a 3%, uma defor-mao residual subsiste: ela devida s rupturas das fibras decolgeno. A ruptura completa pode aparecer por deformao,variando de 9% e 30%, de acordo com o tipo de tendo. Ostendes adaptam-se ao estresse mecnico, quando o alonga-mento inferior a 10%.

Para os tendes, tambm vale ressaltar a importncia daspausas e da liberdade para que o trabalhador se afaste dos con-strangimentos biomecnicos, deixando que as estruturas tendi-nosas se recuperem e no se deformem irreversivelmente.

A importncia da deformao depende da durao daaplicao da presso e do carter cclico da aplicao da carganos casos de tarefas repetitivas, pois deixam um tempo derecuperao insuficiente. Mostrou-se que, para os tendes domsculo flexor profundo dos dedos, submetidos a 500 ciclos decarga, durante 8 segundos, com um tempo de repouso inter-medirio de dois segundos, a deformao viscosa aumenta de40%; quando o tempo de carga de um segundo e o de recu-perao dura 9 segundos, a deformao viscosa nula.

Os esforos de trao podem agir sobre o eixo das fibras,mas podem tambm agir perpendicularmente ao seu eixo, por





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exemplo, nas situaes em que o tendo cruza uma articu-lao. O efeito produzido o j citado cisalhamento. Nessascondies, os tendes assemelham-se a uma corda, correndodentro de uma polia fixa. Durante os movimentos de flexo/extenso do punho, o atrito se superpe aos esforos de cisal-hamento.

Os tendes de certos msculos (infra-espinhoso, supra-espinhoso, bceps, flexores comuns dos dedos...) comportampartes vascularizadas e partes no vascularizadas. A nutriodesses ltimos assegurada pela difuso do lquido sinovial,proveniente das bainhas sinoviais. Em detrimento de nutrio,os tendes sofrem modificaes histolgicas com sinais dedegenerao, como presena de clulas mortas, depsito declcio e microrrupturas das fibras de colgeno. Os sinais dedegenerao so, sobretudo, localizados nas zonas no vascu-larizadas.

Essas alteraes se devem, de uma parte, ao tempo pro-longado de isquemia e, de outra parte, s insuficincias crnicasde lquido sinovial.

A isquemia aparece durante a compresso dos tendes,por exemplo tendes da coifa dos rotadores comprimidos sobo arco coracoacromial. Uma abduo de 30 graus do ombroprovoca uma isquemia parcial nos vasos, os quais irrigam, entreoutros, os tendes.

A insuficincia do lquido sinovial tambm pode ter ori-gem na diminuio do seu volume de secreo pelas bainhasou na alterao de sua qualidade nutritiva na vigncia de pro-cesso inflamatrio.





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A bainha sinovial tambm sensvel s cargas mecnicas,como a repetitividade que pode provocar espessamento dasinvia. Atividade altamente repetitiva aquela em que a ope-rao repete-se a cada 30 segundos ou em mais de 50% dadurao do trabalho.

A inflamao dos tendes dos msculos flexores dos dedosou da sua bainha sinovial gera aumento de lquido e aumentopermanente do seu volume, provocando a citada presso sobreo nervo.

Quando as perturbaes perduram, as arterolas e asvnulas hipertrofiam-se, o nmero dos fibrcitos aumenta e otecido conjuntivo prolifera.

Todos esses efeitos, que podem ser interpretados como

uma adaptao dos tendes e do aparelho circulatrio spresses sofridas, aumentam o volume dos tecidos. Comoresultado, espera-se um aumento da presso permanente nasestruturas canalares, por exemplo, no canal carpiano e no canalcubital.





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A PRODUO SOCIAL DA LER

Na literatura, so recorrentes e explcitas as seguintes afir-maes:

1. A ao ergonmica sobre os fatores fsicos e bio-mecnicos reduz consideravelmente os riscos de ocorrn-

cia de LER.2. A interao entre os fatores de risco fsicos e psicosso-ciais no trabalho aumenta a probabilidade de ocorrnciade LER.3. Os fatores de risco no trabalho so numerosos: fsicos(fora exercida, trabalho esttico e montono, cons-tran-gimentos posturais, gestos repetitivos, posto de trabalhoe equipamentos inadequados, exposio vibrao), psi-

cossociais (organizao do trabalho, relaes interpessoais,tarefas de ciclo curto, fraco con-trole sobre o traba-lho,pagamento por produo, gesto fraca, formao insu-ficiente, ausncia de pausas) e individuais (sexo, idade,experincia, atividade fsica, estilo de vida, caractersticaspsicolgicas).4. As aes nas empresas no devem focalizar unica-mente a exposio aos fatores fsicos ou biomecnicos.

Essa assertiva deriva-se de resultados recentes sobreo carter multidimensional do adoecimento muscu-loesqueltico, apesar das lacunas existentes quanto aosmecanismos explicativos para o seu desencadeamento.Seria necessrio determinar o papel de cada um dos dife-rentes fatores envolvidos. Devido forte associao entrecertos fatores e a LER, numerosas pesquisas investigam osobjetos citados. No entanto, as complexas interaes e a





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dependncia entre os fatores complicam o exerccio de seestabelecer a causalidade.5. A magnitude crescente do adoecimento muscu-loesqueltico no mundo e os conhecimentos cientficosatuais permitem aes concretas nas empresas.6. A implementao e avaliao de metodologias deinterveno constituem, atualmente, as principais lacu-nas no que se refere eficcia da preveno nos locais

de trabalho. Um desafio importante seria avaliar demaneira sistemtica e precisa as intervenes em campo(COUTAREL et al., 2003).

Modelo de anlise das iniqidades em sademusculoesqueltica

Na Figura 4 apresentam-se os principais determinantesda sade classificados em trs nveis: o nvel individual, o nvelintermedirio e o nvel global. No centro do modelo, nvel doindivduo, esto as caractersticas pessoais, como: idade, sexo,fatores constitucionais, as quais so imutveis e influenciam opotencial da sade. Portanto, no podemos agir sobre elas. Paramais detalhes, consultar:

WOODS, V.; BUCKLE, P. Work, inequality and muscu-loskeletal health. Health and Safety Commission and theHealth and Safety Executive. Sudburg, UK (2002), 87p.http://www.hse.gov.uk/research/crr_htm/2002/crr02421.htm





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Figura 4 - Modelo explicativo das iniquidades em sade musculoesqueltica.


Fatores ocupacionaisTipo ocupacionalDesemprego, baixo estatuto, falta deperspectiva na carreiraCondies de trabalhoBaixa renda, pagamento por produ-tividade, trabalho em tempo parcial,jornada extensa, trabalho fragmentado,trabalho em turnos, trabalho noturno,contrato temporrio, insegurana noempregoOrganizao do trabalhoRitmo, presso, horrio, carga de trab-alho, gesto, superviso, treinamento

Ambiente de trabalho e culturaCondutas de sade e segurana pre-crias, apoio gerencial para sade esegurana treinamento insuficiente,debilidade acesso a educao e segu-rnaa, manuteno dos equipamen-tos insatisfatria, baixo suporte social,ausncia de envolvimento do traba-lhador.Contedo e demanda do trabalhoPouca diversidade, baixa solicitao dehabilidades, baixo poder de deciso,alta demanda, baixo controle, ausnciade projeto, baixa responsabilidade, tra-balho manual, repetitivo e montono.

Scio-econmico, cultura eambienteCulturaGrupo social, expectativas, religio

rea geogrficarea residencial, dsemprego

EconmicoImpostos e benefcios, pobreza, trans-porte, bens, padro de vida, renda

Suporte socialTipo de suporte social

Condies de vidaHabitao, acesso a alimentao,incentivos

Assistncia sadeInadequado acesso ao cuidado einformao em sade, servios desade

Condies ambientais

Iniqidade emsade musculoesqueltica

Sintomas, adaptaes, incapacidade,prejuzos, enfrentamento, notificao

Carga Fsica ePs

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