LUXAÇÃO GLENOUMERAL

ANATOMIA !   A artic. é considerada a mais instável do corpo humano,devido

ao pequeno contato entre as superfícies: glenóide rasa e pequena e cabeça do úmero 3 x maior

!   O labrum é uma estrutura cartilaginosa que tem como função aumentar a concavidade de glenóide, criando maior estabilidade física da artic.

!   Maior estabilidade exige menor número de estruturas

FATORES NA ESTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Existem 2 tipos de mecanismos que auxiliam na estabilidade da articulação:

!   Mecanismos passivos: não exigem dispêndio de energia pelos músculos

!   Mecanismos ativos: aqueles que o exigem

MECANISMOS PASSIVOS

!   Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, ligamento coracoacromial, ligamento coracoumeral

!   Pressão negativa intra articular- ela traciona a cabeça do úmero contra a glenóide

MECANISMOS ATIVOS

!   Manguito rotador ( formado pelos músculos: infra e supra espinhoso, subscapular e redondo menor)

!   Cabeça longa do bíceps !   Outros músculos da cintura escapular (deltóide, peitoral maior,

trapézio , etc)

CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Pelo grau de instabilidade: !   Luxação – separação completa das superfícies articulares ( não

ocorre recolocação espontânea imediata !   Subluxação- translação sintomática da cabeça umeral sobre a

glenóide sem separação completa das superfícies articulares Obs- subluxações recorrentes podem coexistir ou ser iniciadas por

luxação glenoumeral

CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Cronologia da instabilidade: !   Congênita- ausêncaia da articulação ou anormalidades da

articulação, como a retroversão excessiva da cabeça do úmero !   Aguda- dentro do primeiro dia !   Crônica : > que 1 dia !   Recorrente: em múltiplas ocasiôes

CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Fatores contributivos: !   Traumática: ocorre na grande maioria, por força violenta,

ocorrendo ruptura e desinserção do labrum, dos lig. Glenoumerais e da cápsula

!   Atraumática: não há ruptura das estruturas anatômicas, conjunto capsular hipermóvel permitindo movimento articular excessivo de translação(subluxação)

CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Direção da instabilidade: !   Luxações anteriores: 85% dos casos, pode ser de vários tipos

(subcoracóide – tipo mais comum, subglenóide, subclavicular e intratoráxica), ocorre por mecanismo de queda ao solo com o MS em abdução e rotação externa,ocasiona ruptura do labrum, dos lig. Glenoumerais

!   Luxações posteriores: de incidência mais rara, ocorre no choque elétrico ou crise epilética ( a musculatura dos rotadores externos se contrai com muita intensidade), trauma em região antero-posterior também a ocasiona, ocorre ruptura da cápsula posterior, clínica pobre , lesões de dx tardio, necessário para dx incidência RX axilar

CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL

!   Direção da instabilidade: !   Luxações inferiores: por força violenta com o braço em abdução

máxima, associada a lesões graves de tecidos moles !   Luxações superiores: por força extrema para frente e para cima

sobre o braço aduzido, ocorrem fx associadas em: acrômio , clavícula, processo coracóide, sendo extremamente rara.

INCIDÊNCIA

!   É A MAIS FREQUENTE DE TODAS AS LUXAÇÕES !   A LUXAÇÃO TRAUMÁTICA GLENOUMERAL ANTERIOR

OCORRE EM TORNO DE 1,5 A 2,0 % DA POP. EM GERAL !   OCORRE EM TORNO DE7% EM GRUPOS SELECIONADOS

DE ATLETAS

DX

!   HISTÓRIA: Desde uma sensação vaga de disfunção do ombro até uma lx fixa

óbvia Determinar a quantidade do trauma que iniciou a instabilidade,

bem como a força necessária para produzir episódios subsequentes

DX

!   EXAME FÍSICO: !   Lx anterior: muito doloroso, cabeça umeral palpável

anteriormente, sinal da dragona, braço mantido em ligeira abdução e RE, avaliar condições neurológicas antes e depois da redução( lesão de nervo axilar)

!   Lx posterior: prejudicado pela falta de uma deformidade notável em ombro, RE limitada do ombro, elevaçâo limitada do ombro, proeminência posterior, achatamento da face ant do ombro, proeminência do processo coracóide

DX

!   EXAME FÍSICO !   Lx inferior: braço abduzido cerca de 30°, rodado interno e

encurtado, a cabeça do úmero pode ser palpada na parede toráxica lateral

!   Lx superior: são muito raras

EXAME RADIOLÓGICO

!   3 incidências: !   AP verdadeiro com 30 a 45º de lateralizaçâo- avalia

principalmente a articulação glenoumeral !   Lateral da escápula- possibilita a avaliação de luxações

anteriores ou posteriores da cabeça do úmero !   Axilar- avalia as fx- lx bem como fx da glenóide ou da

tuberosidade menor do úmero

LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS

!   Lesão de Bankart- desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum junto ao rebordo da glenóide, ocorre na lx anterior e está presente em 85% dos casos de lx recidivantes

!   Lesão de Hill-Sachs- é o afundamento do osso cortical do canto súpero-lateral da cabeça do úmero. Existe relação direta do tamanho desta lesão e a recidiva de lx de ombro( qto maior o afundamento da cabeça, menor será a força do braço de alavanca necessária na próxima luxação)

!   Slap lesion-é a desinserção do rebordo superior do labrum, acompanhado ou não da ruptura do cabo longo do bíceps na sua origem

!   Fraturas – cerca de 10% de fx associadas a lx. !   Fx no rebordo da glenóide-

LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS

!   Fraturas – cerca de 10% de fx associadas a lx. Fx no rebordo da glenóide- tto conservador se atingir menos de

25% da suprefície , se > 25% o tto é cx Fx na grande tuberosidade- angulações >45º ou desvio > que 1 cm

o tto é cx !   Lesão do manguito rotador- > 40 anos de idade pois os tecidos

musculares se tornam mais rígidos, oferecendo menor resistência ao trauma. Cd- imobilização por curto períodoe posterior reabilitação

!   Lesão neurovascular- artéria axilar (raras), nervo axilar (neuropraxia, axonotmese)

TRATAMENTO

!   O tratamento para as lesões traumáticas anteriores e/ou psteriores é considerado de emergência, já que se instala um quadro de dor intensa. O conceito moderno é que a redução seja o menos traumática possível, esteja o paciente acordado ou sob anestesia

!   Manobras de redução incruenta mais utilizadas:

TÉCNICA DE HIPÓCRATES

!   Ainda é efetiva quando apenas 1 pessoa está disponível para reduzir o ombro

TÉCNICA DE STINSON

!   Ao usar esta técnica , deve-se ser paciente, porque pode levar de 15 a 20 minutos para ocorrer redução

TÉCNICA DE MILCH

!   Utiliza as forças de RE, abdução e pressão do polegar, conduzindo a cabeça do úmero para dentro da articulação

TÉCNICA DE ALAVANCA DE KOCHER

!   Utiliza alavanca, não sendo suave pode causar lesão adicional à articulação

!   Tração contínua no braço em 90 graus; após relaxamento muscular, realiza-se RE gradativa; faz-se então, adução e flexão do braço sobre outro; finalmente uma RI do braçoleva-o à redução

TÉCNICA DA TRAÇÂO E DA CONTRA TRAÇÃO

!   Essas 2 forças são aplicadas numa mesma linha de posição do braça.

!   Utiliza-se 1 lençol e manobras de RE e RI suaves

TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO

!   Geralmente o ombro é imobilizado com uma tipóia simples ou com um Velpeau

!   Em jovens- 3 semanas !   Em adultos – 2 semanas !   Em idosos – não há necessidade de imobilizar, a indicação será

apenas para tratar a dor Obs – para todos reabilitação precoce

INSTABILIDADE RECORRENTE

TRATAMENTO OPERATÓRIO

!   Procedimento de Bankart- reinserção da cápsula no rebordo glenoídeo fazendo furos através do osso; tratamento de escolha para instabilidade unidirecional traumática

!   Capsulorrafia com grampos- muitas vezes associados a complicações

!   Putti-Platt e Magnuson-Stack são procedimentos que utilizam o m. subescapular

!   Procedimento de Oudard- o processo coracóide é prolongado com enxerto ósseo de tíbia

!   Procedimento de Trillat-osteotomia do coracóide !   Procedimento de Latarjet- transferência do coracóide para o

colo da escápula

INSTABILIDADDE GLENOUMERAL POSTERIOR

!   Rara e pouco diagnosticada !   Associada à instabilidade multidirecional e a esportes de

arremesso pouco praticados no brasil !   Dx clínico e depende da experiência do examinador !   2 tipos segundo fukuda: grau1- sublx e redução somente com

estresse; grau2 sublx e redução com facilidade !   Tto conservador é o ideal (reforço muscular) !   Alto índice de recidivas

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO OMBRO

!   ASPECTOS ETIOLÓGICOS: pcte jovem, sedentário com frouxidão ligamentar generalizada e bilateral

!   Microtraumatismos de repetição !   Trauma severo lesôes de Bankart+ Hill-Sacks !   DX –é clínico !   Exames de rx :west point, - incidência tangencial ao rebordo da

glenóide !   TTO – melhor tto é o clínico ( 3-4 meses de exercícios diários) !   TTO cx – somente para casos com evolução ruim de tto

clínico(capsuloplastia de Neer)

EXAME FÍSICO PARA INSTABILIDADE DE OMBRO

!   Teste da gaveta – estabiliza a escápula com uma das mãos enquanto fixa o úmero proximal com a outrapressionando a cabeça para centrá-la na glenóide, a cabeça é então empurrada para frente para determinar o desvio anterior em relação à escápula

TESTE DO SULCO

!   BRAÇO DO PCTE É TRACIONADO PARA BAIXOE A INSTABILIDADE INFERIOR É DEMONSTRADA COM UMA DEPRESSÃO LOGO ABAIXA DO ACRÔMIO

TESTE DO FULCRO

!   PCTE EM DECÚBITO DORSAL, A MÃO DO EXAMINADOR É USADA COMO FULCRO ENQUANTO O BRAÇO É ESTENDIDO E RODADO EXTERNAMENTE

TESTE DA MANIVELA

!   O BRAÇO É MANTIDO EM 90 GRAUS DE ABDUÇÃO E re, A MÃO DO EXAMINADOR TRACIONA O PUNHO ENQUANTO SUA OUTRA MÃO ESTABILIZA O OMBRO

TESTE DO ABALO – JERK TEST

!   O BRAÇO DO PACIENTE É ABDUZIDO 90 GRAUS E RODADO INTERNAMENTE, A MÃO DO EXAMINADOR ESTABILIZA A ESCÁPULA