PSA ESCAFÓIDE -...
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PSA ESCAFÓIDE
HISTÓRIA NATURAL TRATAMENTO COM RESSECÇÃO DO PÓLO DISTAL
• Alguns autores sugerem que casos de PSA do escafóide estabelecida, sem desvio ou instabilidade carpal evoluiriam sem sintomas e poderiam ser tratados conservadoramente.
• Porém, número crescente de publicações vêm provando que a evolução natural das PSA e consolidações viciosas é a artrose, com suas típicas manifestações clínicas.
Apenas a rapidez da evolução e a gravidade destas alterações são influenciadas pelo desvio
e instabilidade. Green’s Operative Hand Surgery, 5ª ed
The natural history of scaphoid non-union
Radiographical and clinical analysis in 102 cases
G. Inoue and M. Sakuma
ARCHIVES OF ORTHOPAEDIC AND TRAUMA SURGERY JAN 1996
TEMPO DE EVOLUÇÃO
PSA
INCIDÊNCIA DE ARTROSE
ATÉ 5 ANOS 22% 5 a 9 ANOS 75%
ACIMA DE 10 ANOS
100%
A sequência de acontecimentos segue padrão típico.
SNAC ESTÁGO I
alterações degenerativas no estilóide radial. ESTÁGIO II
articulação rádio escafóide acometida ESTÁGIO III médio cárpica( escafo-capitato e semiluno-
capitato) ESTÁGIO IV
alterações generalizadas, poupando a rádio-semilunar
FISIOPATOLOGIA PSA 1/3 MÉDIO
• Fragmento distal não têm inserções ligamentares • O desvio (rotacional e/ou angular) causa
incongruência entre o fragmento distal do escafóide e o rádio.
• Alterações degenerativas iniciam-se no lado oposto ao fragmento distal, e são interrompidas no foco de PSA.
• Fragmento proximal permanece unido ao SL, que tem tendência ao desvio dorsal, visto que lig SL-P está íntegro.
The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and SNAC Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T
JBJS, 1999
FISIOPATOLOGIA
PSA 1/3 DISTAL
• Sub luxação rotatória também ocorre, mas causa mínima icongruência, pois a maior parte da linha de fratura é distal à articulação rádio escafóide.
• Alterações degenerativas são raras e os sintomas progridem mais lentamente.
The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)
Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T JBJS, 1999
FISIOPATOLOGIA PSA 1/3 PROXIMAL
• Fragmento distal pode manter ligamentares
íntegras( S-SL dorsal). • Escafóide permanece em posição neutra • Evita-se a evolução para DISI. • As alterações degenerativas existem, são mais
tardias, assim como os sintomas, mas é previsível que ocorrerão.
The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and scaphoid nonunion
advanced collapse (SNAC) Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T
JBJS, 1999
RESSECÇÃO DO POLO DISTAL DO ESCAFÓIDE
• Procedimento de salvação • Opção à carpectomia proximal e às
artrodeses parciais. • Indicação
PSA de longa evolução, com alterações degenerativas sintomáticas, sem acometimento na capitato/semilunar.
Green/Moritomo/ Drac
• Descrito em por Ruch(1998) e Malerich (1999). • Príncipio
- descompressão do lado radial do punho • Objetivo
- eliminar progressão das alterações degenerativas
• Teoricamente elimina os sintomas, que são atribuídos ao impacto rádio-fragmento distal e à mobilidade anormal no foco de PSA.
RESSECÇÃO DO POLO DISTAL DO ESCAFÓIDE
• Técnica simples. • Preserva articulações e ligamentos
intercarpais. • Não exige enxerto ou fixação. • Imobilização pós op curto período. • Preserva a ADM • Desvantagem: risco de instabilidade e
colapso. • Não inviabiliza artrodeses parciais ou
outros procedimentos futuros.
Distal scaphoid resection arthroplasty for the treatment of
degenerative arthritis secondary to scaphoid nonunion
Matthew M Malerich, John Clifford, Brad Eaton, Richard
Eaton, J William Littler. The Journal of Hand Surgery.
Nov 1999
• 1987 a 1996 • 19 pctes: 18 ♂ 1 ♀ • Média idade: 40 anos • Evolução PSA: média 12 anos • Procedimentos prévios: 5 pctes
Enxerto ósseo: 3 pctes Enxerto + estiloidectomia: 2 pctes
• Todos (19) apresentavam artrose escafo-radial e DISI • 10 pctes apresentavam também outros tipo
de artrose: SL-Capitato: 04 Escafóide proximal- capitato: 04 Escafóide proximal –rádio: 02
TÉCNICA CIRÚRGICA
• Acesso dorsal • Sem neurectomia do interósseo posterior • Visualização das condições SL-capitato e
do pólo proximal. • Evitar dissecções mais amplas. • Sem interposição de material. • Tala por 2 semanas.
RESULTADOS • Seguimento de 49 meses. • Sem complicações pós op imediatas. • Alívio completo da dor em 13 pctes.
3 dor ocasional,satisfeitos. 3 insatisfeitos. 1 pcte optou por artrodese
• 13 dos 14 pctes que exerciam atividades laborais retornaram à função.
RESULTADOS ADM PRÉ OP
PÓS OP CONTRA
LATERAL
FLEXO EXTENSÃO
49°
92º 139°
DESVIO RÁDIO ULNAR
23° 41° 58°
RESULTADOS
• Força de preensão aumentou em 135%
• Altura carpal diminuiu em 2%
• Ângulo rádio-semilunar alterou-se em 2°
PCTES COM ARTROSE SL-CAPITATO(4)
• Em 3 houve progressão da artrose. • 2 com resultados ruins • Para estes pctes o melhor seria artrodese
parcial, total ou carpectomia
CONCLUSÃO
• Resultados foram considerados satisfatórios e compatíveis com a literatura.
• Artrose SL- capitato é uma contra- indicação para este procedimento.
Resection of the Scaphoid Distal Pole for Symptomatic Scaphoid Nonunion After
Failed Previous Surgical Treatment
David S Ruch, Anastasios Papadonikolakis.
The Journal of Hand Surgery Apr 2006
• Retrospectivo • Seguimento de 5 anos • 13 pctes • Idade média 38 a • PSA persistente após procedimentos cirúrgicos.
Enxerto ilíaco: 05 Enxerto vascularizado: 07 Fixação parafuso: 01
• Artroscopia em todos os pacientes
– Avaliar superfícies articulares e integridade ligamentar. Artrose restrita ao estilóide radial: 5 pctes
Comprometimento de toda a fossa: 5 pctes Artrose SL-Capitato: 01 Artrose Rádio-SL: 02
• Alterações na médio cárpica e rádio SL
consideradas pequenas, por isso manteve-se a indicação da ressecção.
• Acesso dorsal.
RESULTADOS
• Alívio da dor 11 pctes
• Nenhum pcte com compensação trabalhista. • Melhora da ADM
Flexão média: 41° 64° Extensão: 45° 74°
RESULTADOS
• Ângulo Rádio-SL 15°= DISI Pré op : 2 pctes Pós op: 6 pctes Média 10.2° 13.8°
• Não houve progressão das alterações degenerativas.
• Ressecção do pólo distal do escafóide altera a distribuição de cargas sobre a primeira fileira; concentra-se na articulação R-SL.
• É provável que ocorram alterações degenerativas na evolução, mas neste estudo, em 5 anos, não se observou tal progressão.