UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

MAÍRA ROBERTA DE LIMAS

POLYANA BREDA VIEIRA

AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES

DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E

HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA

Itajaí, (SC) 2007

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MAÍRA ROBERTA DE LIMAS

POLYANA BREDA VIEIRA

AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES

DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E

HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA

Itajaí (SC) 2007

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de cirurgião-dentista do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof.Ricardo Ferreira

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AGRADECIMENTOS

Aos nossos pais, por todo apoio e confiança, sempre nos motivando e

incentivando, nos educando para que nos tornássemos o que somos hoje. Nosso muito

obrigada. Amamos vocês!

Ao nosso professor orientador Ricardo Ferreira por nos auxiliar sempre que

preciso, não somente como orientador mas também como professor e como pessoa.

Aos professores da UNIVALI que nos ensinaram com prazer, amor e dedicação e

partilharam conosco momentos especiais que jamais esqueceremos. Em especial aos

professores Agostinho José Blatt e Osny Thadeu Schauffer por aceitarem fazer parte de

nossa banca e serem acima de tudo exemplos para a nossa formação profissional.

Ao professor Nivaldo Murilo Diegoli e Elisabete Rabaldo Bottan pela atenção,

carinho, paciência, amizade demonstrados a todo momento. Jamais nos esqueceremos

de vocês.

Aos colegas de classe com os quais convivemos direta e indiretamente, por todos

os momentos partilhados por todos esses anos de convívio.

Aos funcionários da UNIVALI que contribuíram para a realização deste trabalho.

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AVALIAÇÃO IN VITRO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DAS PAREDES DO CANAL RADICULAR COM CLOREXIDINA GEL A 2% E HIPOCLORITO DE SÓDIO A 5,25% ASSOCIADOS AO EDTA

Acadêmicas: Maíra Roberta de LIMAS e Polyana Breda VIEIRA Orientador: Ricardo FERREIRA

Resumo: Após a instrumentação dos canais radiculares há a formação da smear layer. Um dos fatores do sucesso da terapia endodôntica é a remoção desta. O objetivo deste trabalho é verificar a efetividade da clorexidina gel a 2% associada ao EDTA a 17% na limpeza das paredes dos canais radiculares, em relação à associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%, através de microscopia eletrônica de varredura. Foram utilizados 20 dentes incisivos inferiores, preparados pela técnica cervicoapical, divididos em dois grupos de dez dentes cada, sendo no grupo 1 utilizado como substância química auxiliar clorexidina gel a 2% e EDTA a 17% e no grupo 2 hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Os dentes foram divididos ao meio, e aleatoriamente uma das metades de cada dente foi escolhida para ser avaliada através de MEV. As fotomicrografias obtidas foram analisadas por quatro avaliadores, submetidos ao teste cego, que as classificaram por meio de escores. No grupo 1 a limpeza das paredes do canal foi similar a limpeza promovida pelo grupo 2, deste modo devido as suas propriedades a clorexidina destaca-se como uma substância química auxiliar de preparo.

Palavras chaves: clorexidina, EDTA, lama dentinária, materiais dentários.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 07

2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................... 09

3 MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................... 36

4 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS...................................................... 44

5 DISCUSSÃO.............................................................................................. 46

6 CONCLUSÃO............................................................................................. 50

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1 INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico é composto de várias etapas, entre elas podemos citar

a instrumentação, desinfecção e obturação do canal radicular. Decorrente da

instrumentação há a formação da smear layer, que é o acúmulo de raspas de dentina,

restos orgânicos de tecidos pulpares e microorganismos. Esta pode permanecer na

superfície das paredes dos canais bem como no interior dos túbulos dentinários,

podendo interferir na medicação intracanal e obturação, comprometendo o sucesso do

tratamento endodôntico que é almejado. (ARAÚJO et al., 2003)

Para a limpeza adequada do sistema de canais radiculares, em decorrência da

complexidade anatômica, são imprescindíveis a irrigação, o uso de uma substância

química auxiliar e de quelantes durante o preparo. A instrumentação mecânica

isoladamente é incapaz de remover, por completo, os detritos, microorganismos e

produtos tóxicos das reentrâncias dos canais e túbulos dentinários.

É desejável que as soluções irrigadoras possuam quatro propriedades em

especial: atividade antimicrobiana, dissolução de tecido orgânico, não toxicidade aos

tecidos periapicais e ajuda na limpeza do sistema de canais. (FERRAZ et al., 2001)

Várias são as substâncias usadas durante e imediatamente após o preparo do

canal radicular. Dentre essas está o hipoclorito de sódio, como uma das mais populares

e amplamente pesquisadas, durante quatro décadas, em virtude de suas propriedades,

grande poder antimicrobiano e capacidade de dissolver tecidos orgânicos; contudo, é

muito irritante aos tecidos periapicais, principalmente em altas concentrações, quando

sua ação é mais efetiva. (PASTERNAK JÚNIOR et al., 2002 ; VIEGAS et al., 2002)

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O gluconato de clorexidina gel a 2% também tem sido proposto como substância

química auxiliar do preparo dos canais radiculares. Essa substância apresenta um

poder antimicrobiano de amplo espectro, substantividade, baixa toxicidade e não tem

capacidade de dissolver tecido orgânico, contudo, na forma de gel tem a propriedade

de aglutinar detritos, que são facilmente removidos com uma irrigação com soro

fisiológico por exemplo.

Os quelantes têm a capacidade de fixação e remoção dos íons cálcio, sendo

mais utilizados por promoverem a remoção da smear layer e alargamento dos canais

radiculares. Um quelante específico para o íon cálcio é o EDTA, que tem ação

autolimitante, biocompatível e anti-séptico. (SOARES; GOLDBERG, 2001)

É importante, portanto, a associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e da

clorexidina gel a 2% ao EDTA a 17% por este promover desmineralização da porção

inorgânica da smear layer, ação essa não obtida quando estas substâncias são usadas

isoladamente.

Justifica-se, desta forma, o objetivo desse trabalho que é verificar a efetividade

da clorexidina gel a 2% associada ao EDTA a 17% na limpeza das paredes dos canais

radiculares, em relação à associação do hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%,

através de microscopia eletrônica de varredura.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

Para Ringel et al. (1982), é difícil eliminar microorganismos e debris dos canais

radiculares durante o seu preparo. Este trabalho comparou os efeitos antimicrobianos

da solução de gluconato de clorexidina a 0,2% e solução de hipoclorito de sódio a

2,5%, em dentes com polpa necrótica. Foram usados 60 dentes unirradiculados. O

grupo experimental irrigado com solução de clorexidina a 0,2% continha 30 dentes. Os

outros 30 dentes pertenciam ao grupo controle irrigado com hipoclorito de sódio.

Amostras microbiológicas foram obtidas nos canais, logo após a abertura. Depois o

canal foi limpo e instrumentado com copiosas quantidades dos irrigantes, e logo após

nova amostra foi obtida. Após dez dias esses canais foram avaliados, o preparo do

canal foi completado e novas amostras foram obtidas antes e depois desse preparo. A

última foi obtida antes da obturação do canal. As duas técnicas tiveram resultados

similares, onde o gluconato de clorexidina e o hipoclorito de sódio foram igualmente

efetivos contra as bactérias. A solução de gluconato de clorexidina pode ser um efetivo

irrigante, devido a sua capacidade de ser adsorvida nos tecidos e ser liberada

lentamente e também pelo seu poder bactericida. Todos os dentes antes do tratamento

continham bactérias aeróbicas e anaeróbicas no canal com polpa necrosada. Na

terceira etapa o hipoclorito de sódio apresentou-se mais efetivo que a clorexidina, em

promover culturas negativas de aeróbios e anaeróbios, podendo ser explicado pelo

aumento do canal na segunda etapa, facilitando a ação solvente deste irrigante. Em

função de seu poder solvente de tecido necrótico e exsudato, o hipoclorito de sódio

deve ser o irrigante de escolha para dentes com polpa necrótica. Quando usado in vivo

a clorexidina a 0,2% não tem maior efeito antimicrobiano que o hipoclorito.

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Segundo Mader et al. (1984), a lama dentinária é detectada nas paredes dos

canais que têm sido instrumentados endodonticamente, cobrindo e obstruindo os

túbulos dentinários. É constituída de pequenas partículas inorgânicas de tecidos

calcificados, material orgânico de polpa necrosada ou polpa vital, processos

odontoblásticos, bactérias e células sanguíneas. A smear layer não tem sido observada

em canais radiculares que foram pouco ou que não tenham sido instrumentados. Pode

ser deletéria, impedindo a ação de medicamentos e o imbricamento de materiais

obturadores. Esse estudo usando o MEV é para investigar as características

morfológicas da smear layer em dentes que foram endodonticamente instrumentados

com limas do tipo K-file, e irrigados com uma solução de NaOCl a 5,25%. Cinco dentes

humanos foram usados neste estudo. Os dentes foram tratados começando com o

acesso inicial convencional, sendo que uma lima 10 K-file foi passada em todo o

comprimento da raiz distal até que fosse visível no forame apical. O comprimento de

trabalho foi diminuído 1mm desta distância. Os forames foram fechados com cera para

prevenir que a irrigação ultrapassasse o forame e os dentes foram colocados no

manequim para simular o tratamento em pacientes. Foi utilizada a técnica coroa-ápice.

O canal foi irrigado com 3ml de solução de NaOCl a 5,25% entre o uso de cada

instrumento. Depois da última irrigação, o canal foi cheio com 3ml de solução salina

com a intenção de acabar com qualquer ação solvente da solução de NaOCl e ou de

remover qualquer precipitação que tinha sido formada pela própria instrumentação.

Toda a instrumentação endodôntica foi feita pelo mesmo investigador. As raízes distais

foram removidas com um disco diamantado, fraturadas ao meio e preparadas para a

avaliação em MEV. A smear layer foi examinada de dois modos diferentes. Primeiro o

MEV foi usado para avaliar a superfície da lama dentinária. Segundo, a smear layer foi

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observada utilizando o MEV para fazer um meticuloso escaneamento na junção entre

túbulos dentinários fraturados e a superfície das paredes do canal até áreas furtivas,

aonde foram encontrado túbulos dentinários que estavam fraturados no sentido

longitudinal na superfície do canal. Olhando para a smear layer foram encontrados os

seguintes resultados: anatomia normal da parede do canal radicular ficou irreconhecível

em áreas que foram instrumentadas; a superfície de lama dentinária era tipicamente

amorfa, irregular e granular; em algumas áreas a lama dentinária estava mais

prenunciada que usualmente; algumas partículas de debris foram vistas nas paredes do

canal e túbulos foram visualizados onde aparentemente houve menor instrumentação.

Examinando a smear layer, observando o segundo quesito, foi visto uma fina partícula

de material dentro de alguns túbulos dentinários. A smear layer usualmente não foi

encontrada dentro das áreas fraturadas, mesmo quando presentes adjacentes a esta.

Esse estudo revelou que o material que compõe a smear layer não foi encontrado

apenas na parede do canal mas, também, dentro de alguns túbulos dentinários.

Nenhuma smear layer foi vista na superfície de áreas não preparadas bem como

nenhuma quantidade de smear layer no interior dos túbulos dentinários (smear plug) foi

observado. Esses achados sugerem fortemente que tanto as superfícies de smear

layer, quanto a smear layer presente dentro dos túbulos resultam diretamente dos

instrumentos usados no preparo da parede do canal radicular. O material da smear

layer deve ser analisado desde a sua superfície até seus prolongamentos dentro dos

túbulos dentinários.

De acordo com Baumgartner e Mader (1987), vários estudos têm demonstrado

que métodos de preparo químico-mecânico no canal radicular não limpam

completamente o sistema de canais. A smear layer, que permanece no canal após

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instrumentação pode ser benéfica, pois diminui a permeabilidade dentinária e diminui a

penetração de bactérias, mas pode ser considerada deletéria uma vez que impede

irrigantes, medicamentos e materiais obturadores de penetrarem nos túbulos

dentinários, ou mesmo o seu contato com as paredes do canal. O propósito deste

estudo foi o de avaliar a capacidade de limpeza de diferentes substâncias irrigadoras

em canais instrumentados e não-instrumentados. Os grupos testados continham cada

um quatro pares de dentes e foram divididos em três: Grupo 1: solução salina a 0,9%

com NaOCl a 5,25%, Grupo 2: solução salina a 0,9% com EDTA a 15%, e Grupo 3:

solução salina a 0,9% com a combinação de NaOCl a 5,25% e EDTA a 15%. Os ápices

dos dentes foram fechados com silicona de adição. No Grupo 3 o tecido pulpar foi

extirpado e o canal instrumentado pela técnica coroa-ápice com seqüência de limas de

10 a 50. Cada canal foi irrigado com um volume total de 33ml da solução e uma

irrigação final com 3ml de solução salina. As soluções foram levadas ao canal com uma

agulha 27-gauge e uma seringa endodôntica. Sulcos longitudinais foram feitos na face

vestibular e lingual para clivagem de modo a não alcançar o canal, sendo que a fratura

foi feita com instrumento manual cortante e as metades das raízes foram colocadas em

glutaraldeído a 2,5% e refrigeradas até o ponto de secagem, quando foram levadas a

um stub e preparadas para MEV. Fotomicrografias com aumento de 7x, 150x, 500x,

4000x foram tiradas. Três quesitos foram avaliados: a quantidade de debris deixado na

parede dos canais, as características das metades instrumentadas e as características

das não-instrumentadas. Pelo fato deste trabalho analisar no mesmo dente uma face

instrumentada e uma não instrumentada provou-se que a smear layer é proveniente

dos instrumentos em contato com a parede do canal. O EDTA comprovou neste

trabalho a sua capacidade de dissolução de material inorgânico calcificado, bem como

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o NaOCl a sua capacidade de dissolver material orgânico , remanescentes pulpares e

pré-dentina. Quando combinados, o NaOCl e EDTA, estes removeram completamente

a smear layer das metades instrumentadas. Essa combinação é mais efetiva na

remoção da smear layer, uma vez que nenhuma solução tem a capacidade de dissolver

sozinha material orgânico e inorgânico, e também tem um maior efeito antimicrobiano.

Nem a solução salina nem o EDTA foram efetivos nas metades com polpa não-

extirpada, uma vez que ambos não possuem efeitos de dissolução de matéria orgânica,

ao contrário do NaOCl que dissolveu todos os remanescentes pulpares e pré-dentina

das metades não instrumentadas, devido a sua capacidade de dissolver matéria

orgânica. A combinação de NaOCl e EDTA foram também efetivos em dissolver

remanescentes pulpares e pré-dentina na porção não instrumentada do canal. Todos os

regimes de irrigação deste estudo foram efetivos em prevenir o acúmulo de debris

superficiais nas paredes do canal radicular.

Garberoglio e Becce (1994), relataram o preparo endodôntico serve para facilitar

os procedimentos e remover a lama infectada do canal. É importante durante o preparo

não apenas remover debris, mas também ter um efeito antimicrobiano no sistema de

canais radiculares. Soluções descalcificantes têm sido relatadas como efetivas para a

remoção da smear layer. O material desejado deve ser biocompatível com os tecidos

periapicais e causar apenas uma desmineralização limitada na dentina e nos túbulos

dentinários. O propósito deste estudo foi o de comparar a ação de vários irrigantes

endodônticos na remoção da smear layer e da smear plug nas aberturas dos túbulos

dentinários. Dois grupos se formaram: Grupo 1 (15 amostras): seis dentes foram

irrigados com NaOCl a 5% e friccionados durante 30 segundos com algodão embebido

em NaOCl a 5%. Nove raízes foram instrumentadas e friccionadas com agente de

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limpeza contendo na superfície ativa EDTA a 0,2%. Grupo 2 (41 amostras): Os canais

das 41 raízes intactas remanescentes foram instrumentadas e copiosamente irrigadas

com NaOCl a 1%. Peróxido de hidrogênio a 12% foi então usado na irrigação final. Os

canais instrumentados foram divididos em quatro grupos. Grupo 1: NaOCl a 1%, oito

amostras, controle; Grupo 2: EDTA a 3%, 15 amostras; Grupo 3:EDTA a 17%, 10

amostras; Grupo 4: ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%, oito amostras. As

raízes foram fraturadas ao meio e preparadas para serem examinadas em MEV. Áreas

representativas dos terços apical e médio foram fotografadas com aumento de 20x a

5000x. As fotografias foram avaliadas pelos mesmos investigadores usando escores:

0= sem lama dentinária, túbulos dentinários abertos e livres de debris; 1= lama

dentinária presente somente na entrada dos túbulos dentinários; 2= lama dentinária

delgada cobrindo a superfície, contorno de túbulos dentinários imprecisos, abertura

tubular coberta por debris; e 3 = muita lama dentinária, abertura de túbulos dentinários

imprecisos. No Grupo 1 – Nem NaOCl a 5%, nem EDTA a 0,2% removeram

completamente a lama dentinária. No Grupo 2 – as amostras enxagüadas com NaOCl a

1%, mostraram muita lama dentinária obstruindo todas as paredes dentinárias e

obliterando totalmente o túbulos dentinários. Amostras irrigadas com EDTA a 3% e

EDTA a 17% tiveram uma aparência similar, as aberturas tubulares estavam quase

sempre limpas e abertas, especialmente no terço médio. No terço apical, plugues de

lama dentinária foram observados nos orifícios tubulares em algumas amostras. O

NaOCl é comumente usado como irrigante devido a sua ação solvente em tecido

orgânico e suas propriedades bactericidas e de limpeza. Porém, ele não removeu a

lama dentinária produzida durante a instrumentação do canal radicular. A limpeza das

paredes dentinárias com algodão embebido em EDTA a 0,2% teve um efeito

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significativamente melhor, mas não removeu debris presentes em túbulos dentinários. A

combinação de EDTA e NaOCl removeu com eficiência os componentes inorgânicos e

orgânicos da lama dentinária, e seu uso combinado em grande volume na irrigação final

é efetivo para remover esta lama dentinária. Devido à solução de EDTA mudar o pH

durante a desmineralização, esta tem efeito autolimitante. As conclusões deste trabalho

foram: o NaOCl usado como irrigação final não remove lama dentinária; o EDTA foi

efetivo, desmineralizou menos e possivelmente é mais seguro que soluções ácidas na

irrigação final; o EDTA a 3% deve ser menos irritante aos tecidos periapicais que o

EDTA a 17%, por sua menor concentração.

Para Jeansonne e White (1994), o maior objetivo da terapia endodôntica depois

da obturação do sistema de canais radiculares, é a sua desinfecção. O hipoclorito de

sódio é comumente empregado para desinfecção, porém, é cáustico. Outra solução é o

gluconato de clorexidina reconhecido como efetivo agente antimicrobiano, devido as

suas propriedades como: amplo espectro, substantividade, ausência de toxicidade que

sugere seu uso como solução irrigadora. O propósito deste estudo foi comparar a

eficácia antimicrobiana da clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% como

solução irrigadora de canais radiculares. Foram utilizados dentes recém-extraídos, com

canal único, canal distal de molares inferiores e palatal de molares superiores, que

tiveram suas polpas removidas bem como lesões de cárie que se estendiam para a

polpa ou tecidos periapicais. Os dentes foram armazenados em solução salina e

usados 24 horas após a extração. Os irrigantes foram Grupo 1: gluconato de clorexidina

a 2%; Grupo 2: hipoclorito de sódio a 5,25% e Grupo 3: soro fisiológico estéril. Foi feito

o acesso, remoção do tecido pulpar e preparo biomecânico dos canais. Neste estudo a

substantividade não pode ser analisada. Se a atividade antimicrobiana for o único

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requisito para escolha, os resultados deste estudo indicam a clorexidina como solução

de escolha, por ser tão efetiva quanto o hipoclorito e ser atóxica aos tecidos. Porém,

esta propriedade da clorexidina é incapaz de ultrapassar a importância da dissolução

de tecidos orgânicos promovida pelo hipoclorito de sódio, que o torna o agente irrigante

de primeira escolha. Em função de sua excelente atividade antimicrobiana a clorexidina

pode ser um substituto útil em casos de pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio,

bem como em casos de ápices patentes, com o risco de escape pelo periápice do

dente, onde a clorexidina seria inócua, ao contrário do hipoclorito de sódio.

O sucesso da terapia dos canais radiculares para Sen et al. (1995) depende dos

métodos e da qualidade da instrumentação, irrigação, desinfecção e obturação

tridimensional do canal radicular. O objetivo da irrigação e instrumentação é preparar

um canal limpo e livre de detritos para a obturação. Porém, quando da instrumentação

dos canais na terapia endodôntica há a formação de uma lama de material composta

de dentina, remanescente de tecidos pulpares e processos odontoblásticos, e algumas

vezes de bactérias, sendo chamada de smear layer. Muitos autores afirmam que a

smear layer protege contra bactérias e seus produtos, impedindo a sua penetração.

Outros observaram que as bactérias podem sobreviver na smear layer e túbulos

dentinários, depois do preparo químico-mecânico, e multiplicarem-se e crescerem

dentro destes, dependendo do tipo de bactéria e do tempo que permanecem no canal,

devendo ser complementado o tratamento com desinfetantes. Têm sido mostrado que

essa lama não é uma barreira contra bactérias e atrapalha a ação de desinfetantes, a

adesão e o selamento dos túbulos dentinários, interferindo na obturação. Quando não é

removida pode desintegrar-se lentamente e dissolver, inundando o material, ou pode

ser removida por produtos bacterianos como ácidos e enzimas; portanto, a durabilidade

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apical e coronal deverá ser avaliada por um longo período. Depois de removida existe

um risco de reinfecção dos túbulos dentinários e o selamento pode falhar. O hipoclorito

de sódio tem atividade de dissolver tecido orgânico, porém, a capacidade de remoção

da lama dentinária tem se mostrado insuficiente, promovendo somente uma remoção

superficial. Dentre os agentes quelantes os mais usados são à base de ácido diamino

etileno tetracético (EDTA) que reage com os íons cálcio da dentina e forma cálcio

solúvel e descalcifica a dentina de 20 a 30µm em 5 minutos, sem atividade efetiva no

terço apical. Várias associações têm sido usadas, entre elas com peróxido de uréia

quando pode ser observada a permanência de resíduos desta combinação no canal

como desvantagem. Outra com brometo de amônio quaternário, para diminuir a tensão

superficial e aumentar a permeabilidade da solução. O uso de EDTA mostrou a

ausência de smear layer, porém, com remanescentes de processos odontoblásticos nos

túbulos dentinários. O ácido cítrico parece ser uma solução irrigadora eficiente e mais

efetivo que o NaOCl sozinho. Seu melhor uso é na seqüência solução de ácido cítrico a

10%, NaOCl a 2,5%, e solução de ácido cítrico a 10%. O grupo de ácido cítrico com

NaOCl não foi tão efetivo quanto o de NaOCl e EDTA a 17% em 25% dos casos. O

ácido lático em 50% dos casos não mostra uma abertura eficiente dos túbulos

dentinários. O uso da associação de NaOCl e EDTA visa a remoção do componente

orgânico e inorgânico da smear layer, pois não existe uma única solução que tenha

habilidade para dissolver ambos. De acordo com os trabalhos de Goldman et al. (1982

apud SEN et al.,1995) e Yamada et al. (1983 apud SEN et al.,1995) a mais efetiva

solução de trabalho foi de NaOCl a 5,25% e a mais efetiva irrigação final foi com 10ml

de EDTA a 17% seguido de 10ml de NaOCl a 5,25%. Maiores estudos são certamente

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necessários para estabelecer uma correlação entre smear layer endodôntica e a

performance clínica de limpeza dos canais.

Segundo Liolios et al. (1997), a remoção de resíduos e smear layer têm sido foco

de muitos estudos, porém, não há nenhum consenso de como deveria ser removida

esta lama. O objetivo desse estudo foi avaliar três substâncias descalcificantes e a

smear layer depois da instrumentação manual e mecânica. Foram utilizados 70 dentes

unirradiculares, com as coroas removidas e com comprimento de trabalho de 1mm

aquém do ápice. Para o preparo foram utilizadas limas do tamanho 15 ao 50. O mesmo

número de raízes foi instrumentado mecanicamente e manualmente. Após o uso de

cada instrumento o canal foi preenchido com NaOCl a 1%. Após o preparo o canal era

irrigado com 2ml de uma das soluções do estudo e após 30 segundos com 5ml de água

destilada. As três soluções testadas foram Largal Ultra, Tubulicid Plus e ácido cítrico a

50%. Três grupos se formaram de acordo com a instrumentação: 20 foram

instrumentados manualmente, 20 com Endolift, e 20 com Endocursor. Cinco dentes

compuseram o grupo controle, que não foram irrigados com nenhuma substância. Os

dentes foram divididos ao meio e foram analisados em MEV, obtendo fotomicrografias

do terço médio e apical do canal. No grupo controle a quantidade de smear layer

produzida na instrumentação manual foi menor quando comparada ao Endocursor e

Endolift, que obtiveram resultados semelhantes. Na instrumentação mecânica e o uso

de solução descalcificadora, o Tubulicid Plus e Largal Ultra obtiveram resultados

similares e melhores que o ácido cítrico a 50%. A presença de resíduos neste grupo era

maior no terço apical. A instrumentação manual aliada ao uso de soluções

descalcificantes, teve melhores resultados quando comparada à instrumentação

mecânica. Já este tipo de instrumentação com o uso do ácido cítrico obteve resultados

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inferiores quando comparados ao grupo de instrumentação anterior e as soluções de

Tubulicid e Largal Ultra. É sugerido para a remoção da smear layer, o uso de agentes

quelantes combinados com NaOCl. Nesse estudo utilizou-se o Largal Ultra que contém

EDTA a 15% e Tubulicid Plus que contém EDTA a 3%. Independente da

instrumentação, ambos obtiveram resultados similares, removendo a smear layer,

abrindo túbulos dentinários e deixando apenas resíduos mínimos. A instrumentação

manual produz menos smear layer que a instrumentação mecânica.

Para Scelza et al. (2000), as substâncias irrigadoras devem remover parcial, ou

totalmente, a smear layer, facilitando a limpeza dos túbulos dentinários, desinfecção por

medicamentos e o selamento com materiais. O uso de irrigação com hipoclorito de

sódio associado, ou não, com peróxido de hidrogênio a 3% é comum. EDTA e ácido

cítrico também têm sido usados freqüentemente na irrigação final. Nenhuma destas

substâncias age simultaneamente nos resíduos orgânicos e porções mineralizadas. O

EDTA a 17% é capaz de remover a smear layer, mas não é eficiente em dissolver

remanescentes pulpares. O ácido cítrico é usado para limpeza dos túbulos dentinários.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade de limpeza das paredes do canal

usando ácido cítrico, EDTA-Tergentol (EDTA-T) e hipoclorito de sódio com peróxido de

hidrogênio para irrigação final. Foram utilizados trinta dentes humanos recentemente

extraídos com apenas um canal, distribuídos em três grupos de dez cada, para irrigação

final, de quatro minutos e aspiração. Grupo 1 - com 10ml de NaOCl a 1%, 10ml de

ácido cítrico a 10% e 10ml de água destilada. Grupo 2 - com 15ml de NaOCl a 0,5%,

15ml de EDTA-T a 17%. Grupo 3 - com 10ml de NaOCl a 5,25%, 10ml de peróxido de

hidrogênio a 3% e 10ml de NaOCl a 5,25%. Foram avaliadas por terços (cervical, médio

e apical), as aberturas dos túbulos dentinários e a limpeza de acordo com os grupos de

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substâncias utilizadas. O terço cervical apresentou a maior abertura dos túbulos. O

grupo 2 foi o que obteve o melhor desempenho. As propriedades químicas das

soluções e o volume da substância na irrigação final são importantes. Acrescentar

tergentol ao EDTA na irrigação final de quatro minutos diminui a tensão de superfície,

resultando em profunda penetração da solução para remover a smear layer. O uso de

um solvente de material orgânico e um agente químico tem provado ser indispensável

na limpeza do canal.

De acordo com Ferraz et al. (2001), a smear layer decorrente do tratamento do

canal radicular consiste em remanescentes de dentina e de processos odontoblásticos,

tecido pulpar e bactérias. Esta deve ser removida para eliminar as bactérias, facilitar o

efeito antimicrobiano intracanal nas desinfecções e melhorar o selamento final dos

canais radiculares. O controle microbiano por procedimentos biomecânicos é muito

importante para a efetividade do tratamento endodôntico. Em função das

complexidades anatômicas de muitos canais radiculares, mesmo depois de meticuloso

procedimento endodôntico, resíduos orgânicos e bactérias localizadas no fundo dos

túbulos dentinários não podem ser alcançados. Os agentes químicos selecionados

como soluções irrigadoras devem possuir atividade antimicrobiana, dissolução de tecido

orgânico, não toxicidade aos tecidos periapicais e ajuda na limpeza do sistema de

canais. O hipoclorito de sódio apesar de ser um agente antimicrobiano efetivo e

excelente solvente de matéria orgânica, é muito irritante ao tecido periapical

principalmente em altas concentrações. O gluconato de clorexidina tem sido

recomendado como solução irrigadora do canal radicular por sua ação antimicrobiana

de amplo espectro, substantividade e pequeno grau de toxicidade, porém, a inabilidade

21

da clorexidina para dissolver tecido pulpar tem sido um problema. Esta é aplicada em

endodontia sob a forma de gel, mas somente como medicação intracanal, sem

nenhuma menção de seu uso como solução irrigadora de canal radicular. O propósito

deste estudo foi testar in vitro as habilidades químicas (antimicrobianas) e mecânicas

(limpeza) do gluconato de clorexidina baseado em gel de natrosol como solução

irrigadora endodôntica. Na avaliação da desinfecção foram utilizados dentes

recentemente extraídos com único canal e ápices completamente formados, divididos

em: Grupo 1 - vinte dentes irrigados com gluconato de clorexidina gel a 2%; Grupo 2 -

vinte dentes irrigados com gluconato de clorexidina líquido a 2%; Grupo 3 - vinte dentes

irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25%; Controle negativo 1 - cinco dentes irrigados

com água destilada e Controle negativo 2 - cinco dentes irrigados com natrosol gel. Na

avaliação de limpeza foram usados vinte e cinco dentes recentemente extraídos, canal

único e formação do ápice completo. Esses dentes foram divididos em cinco grupos de

cinco cada um. O grupo 1 foi irrigado com clorexidina gel a 2%, os grupos 2 e 3 foram

preparados usando NaOCl a 5,25% e gluconato de clorexidina líquida a 2%

respectivamente. Dez dentes foram irrigados somente com água destilada durante a

instrumentação do canal radicular, sendo que cinco desses foram usados como

controle negativo. Os outros cinco dentes foram banhados por cinco minutos em NaOCl

a 5,25% seguidos por um minuto em EDTA a 17% e foram usados como controle

positivo. Os dentes foram fotografados em áreas representativas e foi avaliada a

quantidade de resíduos e raspas de dentina. A limpeza dos túbulos dentinários foi

observada nos dentes do grupo 1, que foram tratados com gluconato de clorexidina gel

a 2% com quase todos os túbulos abertos. O segundo grupo com espécimes irrigados

com hipoclorito de sódio a 5,25% mostrou muita smear layer sobre as aberturas dos

22

túbulos dentinários, sendo que ocasionalmente alguns túbulos estavam aparentes. Os

espécimes do grupo 3 apresentaram pouca smear layer na superfície dos túbulos

dentinários. O gluconato de clorexidina tem sido usado, em endodontia, como solução

irrigadora na forma líquida. A clorexidina gel tem apenas sido avaliada como medicação

intracanal, demonstrando boa performance, embora nesse estudo na forma de gel,

produziu a melhor limpeza da superfície da parede de dentina entre as substâncias

irrigadoras testadas exceto pelo grupo de controle positivo. Devido a sua viscosidade o

gel apresenta uma compensação na inabilidade da clorexidina de remover tecidos

pulpares, por proporcionar melhor limpeza mecânica no canal radicular e remover

detritos de dentina e tecidos remanescentes, além de ter propriedades antimicrobianas

e ação lubrificadora durante a instrumentação. A clorexidina gel tem potencial como

solução irrigadora endodôntica de rotina porque promove menor toxicidade e possui

amplo espectro antimicrobiano.

Marley, et al. (2001), mostraram que um dos mais importantes objetivos na

terapia endodôntica não cirúrgica é o de desinfectar o sistema de canais por inteiro

antes da sua obturação. O hipoclorito de sódio tem sido o agente irrigador de escolha

devido a sua atividade antimicrobiana e habilidade em dissolver tecidos, porém, é

responsável por severas reações inflamatórias quando colocado em contato com

tecidos vitais. O gluconato de clorexidina é um efetivo agente antimicrobiano oral, tem

amplo espectro de ação antimicrobiana, substantividade, e uma relativa ausência de

toxicidade. Apresenta sua forma química como sendo uma bisbiguanida catiônica.

Aproximadamente 30% do seu ingrediente ativo é retido na cavidade oral e liberada

lentamente aos fluidos orais. A atividade antimicrobiana devido à capacidade de

23

substantividade tem sido identificada como um elemento potencial de proteção para os

tecidos do canal por muitas horas depois da instrumentação. Uma possível vantagem

clínica do gluconato de clorexidina em relação ao hipoclorito de sódio é que sendo os

dois efetivos como agentes antimicrobianos, é relativamente não tóxico, podendo ser

usado em pacientes que são alérgicos ao hipoclorito de sódio. A sua maior

desvantagem para irrigação é a falta de capacidade de dissolver tecidos pulpares

necróticos. Portanto, tem se deixado como sugestão que essa solução tem grande

potencial como irrigante. Uma procura na literatura revelou que nenhum estudo tem

investigado qual o efeito que a clorexidina deve ter em cimentos endodônticos e sua

capacidade em selar o sistema de canais radiculares. O propósito deste estudo foi de

avaliar se o gluconato de clorexidina a 0,12%, quando usado como um irrigante

endodôntico, poderia afetar o selamento obtido quando usado três cimentos

endodônticos diferentes. Esse estudo relata resultados de curtos períodos de

observação, de 90-180 dias. Os resultados demonstraram que não houve diferença de

infiltração na obturação usando gluconato de clorexidina a 0,12% e desse modo, deve

ser considerado uma alternativa útil como irrigante endodôntico com nenhum efeito

adverso no selamento apical.

Pasternak Júnior et al. (2002) explicaram que as substâncias químicas auxiliares

usadas durante as fases de irrigação no preparo dos canais radiculares são de

fundamental importância. Elas reduzem os detritos preexistentes e aqueles que se

acumulam após a fase mecânica do preparo, assim como minimizam as bactérias e

substratos necessários ao seu crescimento e toxinas bacterianas. Dentre estas

soluções estão o hipoclorito de sódio e o gluconato de clorexidina. O hipoclorito de

sódio é amplamente utilizado pela capacidade de dissolver matéria orgânica e agir

24

como um efetivo antimicrobiano, mas possui o inconveniente de ser irritante aos tecidos

periapicais, quando em contato com estes, através do forame, na terapia endodôntica.

A clorexidina se destaca por ser uma substância antimicrobiana de amplo espectro, por

possuir substantividade e baixo poder irritativo aos tecidos periapicais. Quando avaliada

a ação destas substâncias isoladamente e associadas, foi identificado que o cloreto de

clorexidina, resultante da associação da clorexidina a 0,2% com hipoclorito de sódio a

1%, revelou-se menos tóxico. Ocorreu, também, um aumento na ionização da

clorexidina, ampliando o poder anti-séptico e reativo do produto. Esta associação atua

num pH em torno de 10.

De acordo com Viegas et al. (2002), no tratamento endodôntico, uma etapa

importante é o preparo químico-mecânico, que tem por objetivo a limpeza, desinfecção

e modelagem do sistema de canais radiculares. Durante esse preparo a ação dos

instrumentos produz a formação de uma camada de detritos orgânicos e inorgânicos

sobre as paredes do canal radicular denominada magma dentinário. Este tem duas

camadas, a mais superficial que não está tão aderida à dentina, e a mais profunda que

está na embocadura dos túbulos, servindo como um tampão dos túbulos dentinários.

Vários estudos demonstraram que o magma dentinário é produzido nas paredes do

canal radicular independentemente do tipo de instrumentação utilizada. O magma

dentinário produzido durante a instrumentação mecânica do canal forma uma barreira

que impede um bom imbricamento do material obturador nos túbulos dentinários e na

ação da medicação intracanal. Muitas substâncias irrigadoras auxiliares têm sido

testadas para fazer a remoção do magma dentinário. Com o objetivo de avaliar a sua

remoção, foram testadas as seguintes substâncias: hipoclorito de sódio a 1%,

hipoclorito de sódio a 1% associado ao EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1%

25

associado ao Glyde File Prep. No grupo 1, foi realizada a irrigação com hipoclorito de

sódio a 1% e 2ml de solução antes do primeiro instrumento e entre cada instrumento

seguinte e após o 5° instrumento foi realizada a irrigação final com 6ml da solução. No

grupo 2, foi realizada irrigação com hipoclorito de sódio a 1% e EDTA a 17%, sendo

que a irrigação foi com 2ml da solução de hipoclorito e 2ml de solução de EDTA

trissódico, agitados mecanicamente no canal com o instrumento apical inicial, no

comprimento de trabalho de modelagem (CTM) durante 3 minutos e, finalmente, a

última irrigação com 2ml de hipoclorito de sódio a 1%. As raízes foram seccionadas no

terço médio e somente a parte apical foi analisada, depois de seccionadas

horizontalmente. Apenas metade dessas raízes foi analisada no Microscópio Eletrônico

de Varredura (MEV) e sua escolha foi aleatória. Durante a análise áreas representativas

do início do terço apical foram selecionadas e fotografadas com um aumento de 1000

vezes, e numeradas de 1 a 36. Três professores de Endodontia avaliaram a limpeza

das paredes de canal no que se refere à presença ou não de magma dentinário, de

acordo com o seguinte critério de avaliação: 0: ausência de magma dentinário; 1:

magma dentinário moderado; 2: presença de magma dentinário abundante. O NaOCl a

1%, quando usado isoladamente, em 91,7% apresentou paredes dentinárias cobertas

por magma dentinário consistente. No grupo do hipoclorito de sódio associado ao

EDTA, 75% das amostras estavam isentas de magma dentinário. No grupo 1, o

hipoclorito de sódio, dissolveu a matéria orgânica contida nos canais radiculares, mas a

instrumentação promoveu a deposição do magma e sobre seu conteúdo mineral o

hipoclorito não tem atuação. No grupo 2, a aplicação de EDTA, após o final do preparo

do canal, promoveu boa remoção do magma dentinário. Acredita-se que esse resultado

26

deve-se à capacidade desmineralizadora dessa substância e em função de sua

agitação no interior do canal radicular.

O tratamento endodôntico, conforme Araújo et al. (2003), consiste na

instrumentação, desinfecção e obturação dos canais radiculares. Em função da

anatomia do sistema de canais radiculares, pode ocorrer uma instrumentação falha, daí

porque a necessidade de se associar substâncias químicas auxiliares para remover

restos pulpares e microorganismos nestas áreas. Decorrente da instrumentação ocorre

formação da smear layer (raspas de dentina, restos orgânicos de tecidos pulpares e

microorganismos). Esta camada interfere na medicação intracanal, na adesividade e no

selamento da obturação. O uso de substâncias irrigadoras diminui a formação da smear

layer, assim como o seu acúmulo no terço apical. Os quelantes têm a função de fixação

e remoção dos íons de cálcio, removendo a camada de smear layer e aumentando a

permeabilidade dos túbulos dentinários. O EDTA é indicado tanto para biopulpectomias

como para o tratamento de dentes despolpados, não possuindo contra-indicações se

utilizado corretamente, no interior do canal radicular. O EDTA líquido a 17% parece ser

o quelante mais favorável ao aumento da permeabilidade dentinária pós-preparo do

sistema de canais radiculares, favorecendo a sua limpeza.

Segundo Menezes et al. (2003) a smear layer formada durante o preparo do

canal é composta de restos de dentina, material orgânico e microorganismos. O seu

acúmulo após a instrumentação é causado pela ação direta de instrumentos nas

paredes dentinárias, que substituíam os detritos orgânicos e inorgânicos, refinando-os e

formando uma smear layer amorfa. A remoção desta lama com o uso de soluções

irrigantes é de fundamental importância, uma vez que a sua presença interfere na

adesão do material obturador nas paredes do canal, e também devido à presença de

27

microorganismos, nos casos de polpa necrótica, que podem interferir na ação dos

medicamentos. O hipoclorito de sódio tem sido o mais usado agente irrigador, devido

ao efetivo poder antibacteriano e solvente de matéria orgânica, porém, é considerado

tóxico aos tecidos periapicais, principalmente em altas concentrações. O gluconato de

clorexidina possui amplo espectro antimicrobiano de ação, substantividade e é atóxico,

mas não é solvente de tecido orgânico. Devido a sua capacidade de adsorção e

liberação lenta de cátions ativos pelos tecidos dentais, pode manter o canal livre de

microorganismos mesmo depois do preparo biomecânico. O EDTA possui efeito

quelante que desmineraliza e remove os componentes inorgânicos da smear layer, e

também aumenta o desempenho das soluções irrigadoras na remoção da lama

dentinária. O propósito deste estudo foi o de utilizar microscopia eletrônica de varredura

(MEV) para avaliar a remoção da smear layer das paredes do canal radicular

preparados e irrigados com NaOCl a 2,5% e gluconato de clorexidina a 2%, associado

ou não ao EDTA a 17%. Foram utilizados cinqüenta dentes humanos, com um único

canal. Depois de preparados foram divididos ao acaso em quatro grupos experimentais

com dez raízes cada e dois grupos controles com cinco raízes cada. Sendo o Grupo 1

de NaOCl a 2,5%, Grupo 2 de NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%, Grupo 3 de gluconato de

clorexidina a 2%, Grupo 4 de gluconato de clorexidina a 2% e EDTA a 17%, Grupo 5 de

solução fisiológica salina estéril e Grupo 6 de solução fisiológica salina estéril e EDTA a

17%. Os canais foram instrumentados e irrigados com 5ml de solução irrigadora entre

cada instrumento. Nos grupos 2, 4, 6, depois do preparo foram irrigados com 3ml de

EDTA a 17% por dois minutos, seguidos por 5ml da solução usada durante a

instrumentação. Os dentes foram divididos ao meio. Os canais foram então avaliados

em MEV. Os terços cervicais, médios e apicais dos canais foram avaliados com o

28

aumento de 500x e 2000x. As fotomicrografias receberam graduações de acordo com a

quantidade de smear layer presente de 0 a 3, sendo: 0 - sem smear layer e todos os

túbulos abertos, 1 - quantidade mínima de smear layer com 50% de túbulos abertos, 2 -

moderada quantidade de smear layer com menos de 50% de túbulos abertos e 3 -

grande quantidade de smear layer com quase todos os túbulos dentinários obstruídos.

A análise das fotomicrografias foi feita por três examinadores padronizados. No grupo

do hipoclorito de sódio a 2,5% o terço cervical apresentou menor quantidade de smear

layer e um grande número de túbulos expostos. Quando o EDTA foi associado, houve a

desobstrução dos túbulos dos terços cervical, médio e apical. A associação de EDTA a

17%, que é um solvente de tecido inorgânico, com NaOCl a 2,5%, que é solvente de

tecido orgânico, é capaz da remoção completa da smear layer e promove melhor efeito

antimicrobiano. O grupo do gluconato de clorexidina a 2% não foi capaz de remover

totalmente a smear layer remanescente. Após o uso do EDTA uma limpeza melhor

pôde ser verificada expondo túbulos dentinários, mas com alguns detritos similares a

cristais na superfície dentinária. O grupo controle teve a superfície completamente

coberta com smear layer em todos os terços. Quando o EDTA foi utilizado na irrigação

final a smear layer foi removida na extensão total do canal radicular. Portanto, todas as

soluções irrigadoras avaliadas não foram efetivas na remoção da smear layer quando

utilizadas isoladamente. Não apresentaram diferença na limpeza das paredes por

terços, exceto o NaOCl a 2,5% sem EDTA a 17% que apresentou melhor limpeza no

terço cervical. O uso de EDTA a 17% aumenta significativamente a remoção da smear

layer das soluções avaliadas. De acordo com essa pesquisa a solução de NaOCl a

2,5% por ser solvente de tecido orgânico é a de primeira escolha na irrigação dos

canais radiculares. Porém, a solução de gluconato de clorexidina a 2% combinada com

29

EDTA a 17% promoveu uma limpeza efetiva das paredes dentinárias e pode por isso

ser usada como uma solução irrigante alternativa em pacientes alérgicos ao NaOCl.

Yamashita et al. (2003), obtiveram como resultado de sua pesquisa que a

limpeza é um dos principais objetivos da preparação dos canais radiculares. Quando

realizada cuidadosamente remove microorganismos, permite melhor adaptação de

materiais obturadores e acentua a ação dos medicamentos do canal. A escolha de um

irrigante é importante, pois eles agem como lubrificantes durante a instrumentação,

lançam os debris e bactérias para fora do canal e reagem com a polpa, tecido necrótico

e microorganismos e seus subprodutos. O hipoclorito de sódio possui excelentes

propriedades para dissolução de tecido e atividade antimicrobiana, porém é tóxico em

altas concentrações, possui risco de edema (no caso de extravasamento), potencial

alérgico e desagradável odor e sabor. Já a clorexidina possui atividade residual

antimicrobiana e biocompatibilidade. Neste estudo utilizaram-se 16 dentes humanos

unirradiculares. Foram divididos nos seguintes grupos: Grupo 1: solução salina; Grupo

2: clorexidina a 2%; Grupo 3: hipoclorito de sódio a 2,5%; Grupo 4: hipoclorito de sódio

a 2,5% e EDTA a 17%. A preparação foi realizada por um único operador, utilizando a

técnica coroa-ápice, a 1mm do ápice radicular. Foram feitas irrigações com 2ml de

irrigante entre cada instrumento e 3ml de água destilada para a irrigação final. No grupo

1, após a preparação os canais foram preenchidos com EDTA por 3 minutos e agitados

com uma k-file 50 e em seguida foi feita uma irrigação com água destilada. Os

espécimes foram então cortados com discos de diamante e preparados para análise em

microscópio eletrônico. Aumentos de 200x e 500x foram utilizadas e as amostras

avaliadas através de escores de 0 a 3 sendo: 0: superfície livre de debris e resíduos,

deixando os túbulos expostos; 1: superfície radicular coberta com resíduo com túbulos

30

visíveis em apenas algumas regiões; 2: superfície do canal com uma fina camada de

resíduos nos túbulos, sendo estes visíveis em pequenas regiões apenas; 3: superfície

totalmente coberta com detritos sem túbulos visíveis. Quatro áreas de cada terço foram

analisadas, recebendo escore e depois utilizada a sua média. Os resultados foram

analisados estatisticamente por testes não paramétricos. Os resultados do presente

estudo mostraram que a limpeza do terço apical foi a pior em todas as soluções, a

diminuição do diâmetro do canal radicular e a conseqüente diminuição no fluxo de

irrigante provavelmente explica esta dificuldade. O grupo 4 apresentou melhor limpeza

em todos os terços. No grupo 3 as paredes do canal não estavam tão limpas quanto no

grupo 4. Entretanto, a limpeza no grupo 3 foi melhor que nos grupos 1 e 2, exceto no

terço cervical no qual a limpeza com clorexidina foi similar a da com hipoclorito de

sódio.

No trabalho desenvolvido por Ercan et al. (2004), observou-se que durante o

tratamento do canal radicular, é muito importante controlar, através do preparo

biomecânico, bactérias e seus subprodutos, que agem no início e desenvolvimento das

doenças pulpares e periapicais. Portanto, o recomendado é o uso de substâncias que

permitem a neutralização bacteriana e a inativação de toxinas. Estas substâncias são

usadas durante e imediatamente após o preparo, e que irão agir nos remanescentes

orgânicos de bactérias, que não foram removidos pelo ato mecânico, além de detritos e

tecidos pulpares necrosados. Também atuarão dentro dos túbulos dentinários que

podem alojar estes microorganismos. É recomendado que estas substâncias tenham

atividade antimicrobiana, dissolvam tecidos orgânicos, não sejam tóxicas aos tecidos

periapicais e auxiliem na limpeza do sistema de canais. Em função disto estudos sobre

irrigantes alternativos estão sendo desenvolvidos. Uma destas substâncias é o

31

gluconato de clorexidina, que possui amplo espectro como agente antimicrobiano, é

relativamente atóxico e tem ação residual com menor potencial para efeitos adversos. O

objetivo deste trabalho foi o de avaliar a eficácia antimicrobiana da clorexidina a 2% e

hipoclorito de sódio a 5,25% como irrigante de canal radicular in vivo. Foram utilizados

trinta dentes incisivos ou pré-molares com canais únicos. Os dentes foram divididos em

dois grupos, um submetido ao uso de gluconato de clorexidina a 2% e o outro ao

hipoclorito de sódio. Os dentes foram acessados sob condições assépticas e coletada

uma amostra do conteúdo do canal com pontas de papel absorventes, sendo feito

então o cultivo de espécimes bacterianos. Após isso, foi feito o preparo biomecânico

utilizando em cada grupo 2ml do respectivo irrigante entre cada instrumento. Uma

amostra do conteúdo do canal foi obtida de previamente ao seu selamento provisório.

Depois de 48 horas foi removida a última amostra do canal e este foi então obturado.

Foi feita uma análise estatística entre os períodos antes e após a irrigação e para

distinguir a efetividade de cada material. No grupo da clorexidina houve uma diminuição

na tendência de crescimento para todas as bactérias antes, imediatamente após e

depois de 48 horas. Quando avaliado o grupo do hipoclorito de sódio, a mesma

tendência de crescimento foi verificada. Em comparação ao material foi observado que

o gluconato de clorexidina foi mais efetivo para os mesmos períodos da amostra

(depois da instrumentação e 48 horas depois). Se for considerada a propriedade

solvente do material, o hipoclorito deverá ser o de escolha, devido à falta de capacidade

do gluconato de clorexidina em dissolver matéria orgânica. Já em relação à atividade

antimicrobiana, por ser o gluconato de clorexidina tão efetivo quanto o hipoclorito de

sódio e ser atóxico, este deve ser o material de escolha. Portanto, o gluconato de

32

clorexidina pode ser considerado efetivo e pode ser utilizado como uma alternativa

preferida para o hipoclorito de sódio, principalmente em pacientes alérgicos a este.

De acordo com Gonçalves e Dalcomuni (2005), em virtude das dificuldades do

uso de hipoclorito de sódio em todos os pacientes, procura-se buscar meios alternativos

para a limpeza das paredes do canais radiculares que não causem danos aos tecidos

periapicais. Existe a sugestão do uso de clorexidina gel como substância química

auxiliar. Foram utilizados nesta pesquisa quinze dentes incisivos inferiores despolpados

de humanos, com canal único, que foram preparados pela técnica coroa-ápice e

posteriormente clivados e preparados para posterior análise em MEV. Foram utilizados

três grupos: Grupo 1: clorexidina gel a 2%; Grupo 2: hipoclorito de sódio a 5,25%

associado ao EDTA a 17%; Grupo 3: água destilada. O terço apical do canal foi

fotografado com um aumento de 1000x e 2000x. As fotomicrografias obtidas foram

avaliadas por cinco docentes de endodontia que utilizaram os escores preconizados por

Gambarini (1999): 0= sem smear layer, todos os túbulos limpos e abertos; 1 = sem

smear layer ou smear layer superficial, túbulos abertos visíveis, mas com alguns debris

ou tecido remanescentes; 2 = moderada smear layer, alguns túbulos abertos e outros

fechados; 3 = muita smear layer, maioria ou todos os túbulos fechados. Os dados foram

registrados e analisados de forma descritiva. Os resultados obtidos mostraram que a

clorexidina gel a 2% apresentou os mesmos resultados nas fotomicrografias de 1000x a

2000x de aumento, variando de 0 a 1 no escore. No grupo 2 houve uma pequena

variação nos resultados quando submetidos aos mesmos aumentos. Sendo assim

concluiu-se que a clorexidina a 2% na forma de gel tem potencial para ser utilizada

como substância química auxiliar pois nas fotomicrografias foram observados

superfícies sem lama dentinária ou lama dentinária superficial.

33

Teixeira et al. (2005) relataram que durante o preparo do canal, raspas de

dentina criadas pela ação dos instrumentos endodônticos, remanescentes de materiais

orgânicos e soluções irrigadoras formam a smear layer. Esta pode abrigar bactérias,

impedindo o canal de ser desinfectado. Nenhuma solução irrigadora é capaz de agir

simultaneamente nos elementos orgânicos e inorgânicos da smear layer. A associação

de EDTA e solução de NaOCl foi efetivamente comprovada na remoção da smear layer

formada durante a instrumentação endodôntica. O EDTA (15-17%) age nos

componentes inorgânicos da smear layer, causando a descalcificação da dentina peri e

intertubular, deixando o colágeno exposto. Subseqüentemente, o uso de NaOCl

dissolve o colágeno e deixa assim as entradas dos túbulos dentinários mais abertas e

expostas. Muitos autores indicaram que os canais devem ser irrigados no final da

instrumentação com uma seqüência de uso de EDTA e NaOCl. A presente investigação

foi verificar, através de um estudo com MEV, a influência do tempo de irrigação com

EDTA e NaOCl, para remover a smear layer intracanal. Vinte e um dentes caninos com

canal único foram utilizados. O acesso endodôntico foi obtido , e o comprimento do

dente foi determinado pela introdução de uma lima 15 k-file no canal até alcançar o

forame apical. O comprimento de trabalho para o preparo do canal foi de um milímetro

aquém do comprimento real do dente. O ápice foi vedado com cera e os canais foram

preparados. O stop apical foi criado através do uso de três limas mais calibrosas que a

inicial, e por causa da sua anatomia, o tamanho do terço apical foi alargado até as limas

#40 ou #45. Na seqüência, mais três instrumentos foram utilizados para fazer o

escalonamento. O preparo ficou completo após o uso das brocas Gates Gliden

números 2, 3 e 4, a 2, 4 e 6mm do ápice respectivamente. Entre o uso de cada lima ou

broca, o canal foi irrigado com 2ml de NaOCl a 1%. Dezoito canais foram divididos em

34

três grupos, irrigados com 3ml de EDTA e 3ml de NaOCl, usando diferentes tempos de

aplicação para cada grupo, sendo Grupo 1: (1min), Grupo 2: (3min) e Grupo 3: (5min).

A solução irrigadora foi levada até o canal com uma agulha 22-gauge, a 2mm do

comprimento de trabalho. Nenhuma irrigação final foi feita para o grupo 4 (controle).

Uma metade de cada dente foi preparada para exame em MEV. As paredes dentinárias

dos terços cervical, médio e apical foram observadas em aumento de 1000x e

fotomicrografias foram tiradas. A limpeza das paredes do canal foram avaliadas por dois

examinadores calibrados, que, desconhecendo o regime de irrigação empregado para

cada grupo, atribuíram os seguintes escores: 0= sem smear layer ; 1= smear layer

moderada, contorno de túbulos dentinários visíveis, ou filetes parciais de detritos; 2=

muita smear layer, contorno de túbulos dentinários obliterados. Os escores atribuídos

foram analisados pelo teste de Kruscal-Wallis. No grupo 1 a smear layer nas paredes

dentinárias dos terços cervical e médio foram removidas completamente. No terço

apical a smear layer dentinária foi removida parcialmente em cinco ou seis

espécimes.Nos grupos 2 e 3 os resultados foram idênticos. Nenhuma diferença

significativa foi vista entre os terços, a smear layer foi completamente removida do terço

apical em quatro espécimes e em dois deles a superfície foi parcialmente recoberta

como no grupo um. No grupo quatro com exceção do terço cervical em um espécime, a

superfície dentinária das amostras ficou completamente cobertas de smear layer. A

ação do NaOCl nas paredes instrumentadas dissolveu pré-dentina e expôs dentina,

como relatado em outros estudos. No terço apical a smear layer foi removida em cinco

espécimes do grupo um e em dois espécimes dos grupos dois e três. O tempo de um

minuto provou ser insuficiente para limpar o terço apical, já que as paredes dentinárias

de cinco dos seis espécimes ficaram parcialmente recobertas com smear layer. O

35

prolongamento do tempo de aplicação do EDTA e NaOCl produz melhor resultado no

terço apical.

36

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Foram utilizados 20 dentes incisivos inferiores permanentes humanos

recentemente extraídos e armazenados em timol a 1%. Realizou-se a abertura

coronária (Foto 1) e uma lima K # 10 foi inserida no canal até aparecer no forame apical

(Foto 2). Meio milímetro foi subtraído para estabelecer o comprimento de trabalho.

Foto 1: Abertura coronária. Foto 2: Trespasse do forame

O forame apical foi selado com cera utilidade para simular a pressão contrária de

um tecido apical vital e evitando que a solução irrigadora passasse pelo forame (Foto 3)

(GAMBARINI, 1999). Logo após foi realizada a instrumentação dos canais radiculares

pela técnica cervicoapical preconizada pela cadeira de Endodontia da UNIVALI. Os

37

procedimentos de preparo foram realizados todos por um operador e os de irrigação por

outro operador do Curso de Odontologia.

Foto 3: Selamento do forame

As substâncias químicas auxiliares foram depositadas na cavidade pulpar com o

auxílio de seringas descartáveis de 3ml e agulhas 20 x 0,55mm. A irrigação com soro

fisiológico foi feita de forma vigorosa utilizando seringas descartáveis de 5ml com o

mesmo tipo de agulhas.

Após a instrumentação, os espécimes ficaram armazenados em formol a 10%

até o momento da realização da sua clivagem e o preparo para análise em microscopia

eletrônica de varredura.

38

Os espécimes foram divididos aleatoriamente em dois grupos experimentais

segundo a substância química auxiliar utilizada durante a instrumentação de forma

alternada à irrigação com soro fisiológico:

Grupo 1 (10 dentes): a cavidade pulpar foi preenchida com clorexidina gel a 2%

antes do uso de cada instrumento (Foto 4). Após isso, foi efetuada a irrigação com 5ml

de soro fisiológico (Foto 5) e aspirado para novamente ser preenchida com clorexidina

gel a 2%. No final do preparo, o canal radicular foi preenchido com EDTA a 17% (Foto

6), aguardado 1 minuto, aspirado e repetida esta operação por mais 2 vezes e, então,

efetuada a irrigação com 15ml de soro fisiológico.

Foto 4: Clorexidina Gel Foto 5: Soro Fisiológico Foto 6: EDTA

39

Grupo 2 (10 dentes): a cavidade pulpar foi preenchida com hipoclorito de sódio

a 5,25% antes do uso de cada instrumento (Foto 7). Após isso, foi efetuada a irrigação

com 5ml de soro fisiológico (Foto 8) e a aspiração para novamente ser preenchida com

hipoclorito. No final do preparo, o canal radicular foi preenchido com EDTA a 17% (Foto

9), aguardado 1 minuto, aspirado e repetida esta operação por mais 2 vezes,

preenchido com hipoclorito, aguardado 1 minuto e, então, efetuada a irrigação com

15ml de soro fisiológico:

Foto 7: Hipoclorito de Foto 8: Soro Fisiológico Foto 9: EDTA Sódio

40

As duas metades foram desidratadas em estufa a 100°C, marcadas e cobertas

com liga de ouro-paládio. De cada dente foi selecionada aleatoriamente somente uma

metade para ser submetida à análise em Microscópio Eletrônico de Varredura (Foto 10

e 11). O terço apical do canal foi examinado e áreas representativas foram fotografadas

com 500x e 1000x de aumento.

Foto 10: Amostras nos stubs Foto 11: Amostras nos stubs com aumento de 7X

41

Cada fotomicrografia foi avaliada quanto à presença de debris, tecido mole ou

smear layer, por seis docentes de Endodontia, sendo que os dois mais discrepantes

foram desconsiderados. Um conjunto de microimagens foram utilizadas como referência

para os seguintes escores. (GAMBARINI, 1999)

0 = sem smear layer, todos os túbulos limpos e abertos;

42

1 = sem smear layer ou smear layer superficial, túbulos abertos visíveis, mas com

alguns debris ou tecido remanescentes;

2 = moderada smear layer, alguns túbulos abertos e outros fechados;

43

3 = muita smear layer, maioria ou todos os túbulos fechados.

Os dados foram registrados e analisados estatisticamente pelo teste não

paramétrico de Wilcoxon.

44

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Inicialmente as fotomicrografias foram analisadas por seis avaliadores que as

classificaram dentro dos escores de 0 a 3. A apresentação das fotomicrografias foi feita

através de slides no power-point e os avaliadores foram submetidos ao teste cego,

onde apenas os pesquisadores conheciam a ordem das fotos de cada grupo. Os

escores emitidos pelos avaliadores foram analisados e dois avaliadores, por terem seus

resultados discrepantes dos demais, foram excluídos. O grupo de avaliadores

considerado para fins de análise apresentou coerência interna e uma consistência. Os

escores fornecidos pelos quatro avaliadores foram ranquiados, tendo sido calculado a

média para cada grupo testado. As médias obtidas se encontram na tabela 1. Estas

foram então submetidas ao teste não-paramétrico de Wilcoxon com resultado: 0,0472

ou 4,72% com nível mínimo de erro p ≤0.05 ou 5%. Segundo este teste o resultado foi

aceito, ou seja, o Grupo 2 é estatisticamente melhor que o Grupo 1, com diferença

significativa, pois recebeu com maior freqüência o escore 0.

Tabela 1: Média dos escores emitidos pelos avaliadores para os grupos testados

Grupos Médias

1(Clorexidina) 87,50

2(Hipoclorito de sódio) 73,50

45

Os mesmos escores foram submetidos à análise de freqüência simples e estão

apresentados no gráfico 1.

Gráfico 1: Análise de freqüência simples dos escores emitidos pelos avaliadores para os grupos testados.

12

35

24

9

37

13 14 16

0

10

20

30

40

escore 0 escore 1 escore 2 escore 3

clorexidina hipoclorito

O resultado apresentado neste gráfico mostra que o hipoclorito teve um

desempenho nos extremos, recebendo mais vezes os escores 0 e 3, enquanto que a

clorexidina recebeu mais vezes os escores 1 e 2.

46

5 DISCUSSÃO

No tratamento endodôntico, uma etapa importante é o preparo químico-

mecânico, que tem por objetivo a limpeza, desinfecção e modelagem do sistema de

canais radiculares. Durante esse preparo a ação dos instrumentos produz a formação

de uma camada de detritos orgânicos e inorgânicos sobre as paredes do canal radicular

denominada magma dentinário ou smear layer. A smear layer não foi observada em

canais radiculares que foram pouco ou que não tenham sido instrumentados (ARAÚJO

et al., 2003; FERRAZ et al., 2001; MADER et al., 1984; MENEZES et al., 2003; SEN et

al., 1995; TEIXEIRA et al., 2005 VIEGAS et al., 2002;).

A smear layer deve ser removida para eliminar as bactérias, facilitar o efeito

antimicrobiano intracanal nas desinfecções e aperfeiçoar o último selamento dos canais

radiculares. (ARAÚJO et al., 2003; BAUMGARTNER; MADER, 1987; FERRAZ et al.,

2001; GARBEROGLIO; BECCE, 1994; MENEZES et al., 2003; SCELZA et al., 2000;

YAMASHITA et al., 2003). Para tanto, o recomendado é o uso de substâncias que

permitem a neutralização bacteriana e a inativação de toxinas. Estas substâncias

devem ser usadas durante e imediatamente após o preparo. O ideal é que essa solução

não seja tóxica aos tecidos periapicais. (ARAÚJO et al., 2003; ERCAN et al., 2004;

FERRAZ et al., 2001; PASTERNAK JÚNIOR et al., 2002; SEN et al., 1995;

YAMASHITA et al., 2003;) Muitas substâncias químicas auxiliares têm sido testadas

para fazer a remoção do magma dentinário. Dentre estas, estão o hipoclorito de sódio e

o gluconato de clorexidina.

O hipoclorito de sódio é amplamente utilizado pela capacidade de dissolver

matéria orgânica e agir como um efetivo antimicrobiano, mas possui o inconveniente de

47

ser irritante aos tecidos periapicais, quando em contato com estes, através do forame,

na terapia endodôntica, principalmente em altas concentrações, quando realmente é

efetivo, além de ter desagradável odor e sabor. Em função de seu poder solvente de

tecido necrótico e exsudato, o hipoclorito de sódio poderia ser o irrigante de escolha

para dentes com polpa necrótica. (BAUMGARTNER; MADER, 1987; ERCAN et al.,

2004; FERRAZ et al., 2001; JEANSONNE & WHITE, 1994; MARLEY et al., 2001;

MENEZES et al., 2003; PASTERNAK JÚNIOR et al., 2002; RINGEL et al., 1982;

VIEGAS et al., 2002; YAMASHITA et al., 2003)

O gluconato de clorexidina é considerado como um efetivo agente

antimicrobiano, devido a propriedades como: amplo espectro, substantividade, ausência

de toxicidade que sugere seu uso como substância química auxiliar do preparo, porém

a inabilidade da clorexidina para dissolver tecido pulpar tem sido um problema. Devido

a sua capacidade de adsorção e liberação lenta de cátions ativos pelos tecidos dentais,

pode manter o canal livre de microorganismos mesmo depois do preparo biomecânico.

(ERCAN et al., 2004; FERRAZ et al., 2001; JEANSONNE; WHITE, 1994; MARLEY et

al., 2001; MENEZES et al., 2003; PASTERNAK JÚNIOR et al., 2002; RINGEL et al.,

1982; VIEGAS et al., 2002; YAMASHITA et al., 2003)

No entanto, nenhuma substância química é capaz de agir simultaneamente nos

elementos orgânicos e inorgânicos da smear layer. Dentre os agentes quelantes os

mais usados são à base de ácido diamino etileno tetracético (EDTA) que reage com os

íons cálcio da dentina e forma cálcio solúvel e a descalcifica. O EDTA a 17% age nos

componentes inorgânicos da smear layer, causando a descalcificação da dentina peri e

intertubular, deixando colágeno exposto, mas não é eficiente em dissolver

remanescentes pulpares.

48

Devido à solução de EDTA mudar o pH durante a desmineralização, esta tem

efeito auto-limitante. O EDTA é indicado tanto para pulpectomias como para o

tratamento de dentes despolpados, não possuindo contra-indicações se utilizado

corretamente, no interior do canal radicular. O EDTA líquido a 17% parece ser o

quelante mais favorável ao aumento da permeabilidade dentinária pós-preparo do

sistema de canais radiculares, favorecendo a sua limpeza. (ARAÚJO et al., 2003;

GARBEROGLIO; BECCE, 1994; MENEZES et al., 2003; SCELZA et al., 2000; SEN et

al., 1995; TEIXEIRA et al., 2005)

O presente estudo vem ao encontro aos achados de Goldman et al. (1982) e

Yamada et al. (1983), pois, no grupo que foi utilizado NaOCl a 5,25% e EDTA a 17%

as paredes do canal se apresentaram com menos smear layer e com grande

quantidade de túbulos dentinários expostos. Este achado também foi descrito por

Baumgartner e Mader (1987), Scelza et al. (2000), Ferraz et al. (2001), Menezes et al.

(2003) e Teixeira et al. (2005) que afirmaram a necessidade do uso de um solvente de

material orgânico e um agente químico, como indispensáveis na limpeza do canal.

De acordo com os estudos de Jeansonne e White (1994), Menezes et al. (2003) e

Ercan et al. (2004), a solução de NaOCl a 5,25% por ser solvente de tecido orgânico

poderia ser de primeira escolha no tratamento dos canais radiculares. Porém, a solução

de gluconato de clorexidina gel a 2% combinada com EDTA a 17% promoveu uma

limpeza considerável das paredes dentinárias e pode por isso ser usada como

substância química auxiliar do preparo em todos os casos e principalmente em

pacientes alérgicos ao NaOCl, ápices patentes com risco de escape pelo periápice do

dente, em casos de inabilidade do operador como estudante e também por clínicos que

não realizam o tratamento endodôntico rotineiramente.

49

No presente estudo, o gluconato de clorexidina foi utilizado na forma de gel, o

que segundo Ferraz et al. (2001) promove melhor limpeza do que quando a mesma

solução é utilizada na forma líquida, pois devido a sua viscosidade, o gel apresenta

uma compensação na inabilidade da clorexidina de dissolver tecidos pulpares, por

proporcionar melhor limpeza mecânica no canal radicular e remover detritos de dentina

e tecidos remanescentes, além de ter propriedades antimicrobianas e ação lubrificadora

durante a instrumentação.

O trabalho de Ringel et al. (1982) em que o gluconato de clorexidina e o

hipoclorito de sódio foram igualmente efetivos contra as bactérias, bem como o relato

de Jeansonne e White (1994) de que, se a atividade antimicrobiana for o único requisito

para escolha da substância química, a clorexidina deve ser a solução de escolha, por

ser tão efetiva quanto o hipoclorito e atóxica aos tecidos.

Neste estudo, estatisticamente, obtivemos um resultado, quanto à remoção da

smear layer, mais favorável ao hipoclorito de sódio, pois recebeu mais vezes o escore 0

que é mais relevante para este teste.

Contudo quando analisamos a freqüência simples dos escores, observamos que

somando-se a freqüência dos escores 0 e 1 temos um resultado bastante semelhante

entre os grupos do hipoclorito e da clorexidina. Sendo que os escores 0 e 1

representam a remoção total e parcial da smear layer respectivamente, o que vem ao

encontro com Scelza et al. (2000) que afirma que as substâncias químicas devem

remover parcial ou totalmente a smear layer, facilitando a limpeza dos túbulos

dentinários, desinfecção por medicamentos e o selamento com materiais.

Apesar de todos os estudos realizados até o momento, nenhuma substância

química apresenta isoladamente todos os requisitos desejáveis para ser utilizada como

50

substância química auxiliar do preparo, por isso há necessidade de novos estudos

sobre o tema.

51

6 CONCLUSÃO

Mediante os resultados apresentados na presente pesquisa conclui-se que a

associação de clorexidina gel a 2% e EDTA a 17% teve um desempenho similar ao do

hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17% na remoção da smear layer.

52

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