MANEJO CIRÚRGICO DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

1

Discutir os procedimentos conservadores Discutir a histerectomia puerperal Discutir a cirurgia de controle de dano

OBJETIVOS

Não trate hemorragia sem simultaneamente investigar o foco do sangramento

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CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL “4 T”

TÔNUS (atonia uterina): 70%

TRAUMA (ex: lacerações de trajeto): 19%

TECIDO (ex: acrestimo): 10%

TROMBINA (ex:uso de anticoagulante): 1%

Louis K et al. J Obstet Gynecol India: 58, 2008: 392

Título da apresentação4

MANEJO CIRÚRGICO DA HPP

O CONTROLE PRECOCE DO SÍTIO DE SANGRAMENTO É A MEDIDA MAIS EFICAZ NO TRATAMENTO DA HPP

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“ANATOMIA CIRÚRGICA” DO ÚTERO

Setor 1 (S1)Artéria uterina e ovariana

Setor 2 (S2)Artéria Pudenda, vesicais e colaterais das ilíacas

SUCESSO DOS PROCEDIMENTOS DEPENDEM DO LOCAL DO

SANGRAMENTO.

Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. 2012, https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-02.pdf

IRRIGAÇÃO SETOR 2 : GRANDES ÁREAS DE ANASTOMOSE

TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

Ligaduras vasculares

Suturas hemostáticas

Embolização de vasos pélvicos

Histerectomia Puerperal

Cirurgia de controle de danos

COMPARAÇÃO ENTRE OS DIVERSOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E RADIOLÓGICOS

MÉTODO No casos Taxa de sucesso

B-Lynch/ Suturas compressivas 108 91.7

Embolização arterial 193 90.7

Ligadura arterial/ Desvascularização pélvica 501 84.6

Balão de tamponamento intrauterino 162 84.0

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (P=0.06)

Doumouchtsis SK et al. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(8):540-7.

TAXA DE SUCESSO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E RADIOLÓGICOS

QUAL O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESCOLHER NA HPP ?

LIGADURAS VASCULARES

Morel O et al. J Visc Surg 2011;148(2):e95-102;Keith L, Lynch C. Glob. libr. women's med.2008; DOI 10.3843/GLOWM.10049

Ligadura de hipogástrica

Ligadura de artérias uterinas e ovarianas

HAYMAN CHO

SUTURAS COMPRESSIVAS

SEMPRE REALIZAR COMPRESSÃO UTERINA ANTES DO PROCEDIMENTO PARA SE AVALIAR A CHANCE DE SUCESSO DA SUTURA ASSIM COMO CONFERIR O

SANGRAMENTO AO FINAL DO PROCEDIMENTO

B-LYNCH

TÉCNICAEFICÁCIA DO PROCEDIMENTO

SETOR 1 (ATONIA)SETOR 1

(ACRETISMO)SETOR 2

LIGADURA BILATERAL DE ARTÉRIAS UTERINAS

Excelente Boa Ruim ou ineficiente

B-LYNCH Excelente Boa Ruim ou ineficiente

CHO Boa Excelente Excelente

HAYMAN Excelente Boa Ruim ou ineficiente

LIGADURA VASCULAR SELETIVA BAIXA Não aplica Não aplica Excelente

Palacios-Jaraquemada JM. Acta Obstet Gynecol Scand; 2011 90(9):1036-42

EFICÁCIA DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS NO CONTROLE DA HPP

A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda

Pode ser útil e importante em casos eletivos de acretismo placentário

EMBOLIZAÇÃO DE VASOS PÉLVICOS

Clark S, Hankins GD. Obstet Gynecol. 2012 ;119:360-4.Choji and T.Shimizu, 2012. www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-49.pdf

HISTERECTOMIA

Histerectomia determina morbidade importante ao associar-se a uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue

Geralmente é a última etapa da abordagem terapêutica

Quando indicada: não atrase sua realização

Realize-a antes da coagulopatia

Histerectomia subtotal Imagem: http://www.minhavida.com.br/saude/tudo-sobre/18048-histerectomia-cirurgia-de-retirada-do-utero

Rath W et al. Arch Gynecol Obstet 2012;286(3):549Wani S. Int J Cur Res Rev 2016, 8(3): 7

CIRURGIA DE CONTROLE DE DANO

INDICAÇÕES( Pacientes instáveis)

Instabilidade hemodinâmica

Hipotensão importante

Acidose

Coagulopatia

Hipotermia

Tempo cirúrgico prolongado

Lesões associadas e tipos de lesão

Edema visceral

Rezende-Neto et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2007; 34(5): 336-339Edelmuth rcl;rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151

OS ATRASOS NO MANEJO INTERFEREM NA EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS E SÃO UM DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS NO MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL.

Karoshi M, 2012. https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-01.pdfProtocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016

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TRATAMENTO CIRÚRGICOCONSIDERAÇÕES

O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP

Os procedimentos cirúrgicos apresentam eficácia variável de acordo com a área e o tipo de sangramento.

A histerectomia é um procedimento importante desde que realizado em momento oportuno. Mas relaciona-se a alta morbidade.

A cirurgia de controle de dano está indicada em pacientes instáveis

O fator tempo é outro determinante no sucesso da manejo da HPP

Título da apresentação