MANEJO DA DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS

Setembro de 2017

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO1 ............................................................................................................................................. 3

2. PRINCIPAIS ENTEROPATÓGENOS E MECANISMOS DE AÇÃO2-4 ................................................................... 3

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS6......................................................................................................................... 4

4. TRATAMENTO7,8 ........................................................................................................................................... 5

4.1 Hidratação9 .................................................................................................................................... 5

4.2 Nutrição: alimentação7,11 ............................................................................................................... 8

4.3 Medicamentos ............................................................................................................................... 8

4.4.1 Sintomáticos ..................................................................................................................... 8

4.4.2 Específicos......................................................................................................................... 9

5. EXAMES LABORATORIAIS........................................................................................................................... 10

6. RECOMENDAÇÕES (NÍVEL DE EVIDÊNCIA)7 ............................................................................................... 11

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 13

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1. INTRODUÇÃO1

A diarreia aguda é doença infecciosa provocada por vírus, bactéria e/ou protozoário, que leva ao

aumento da eliminação de água e eletrólitos pelas fezes. É caracterizada pela mudança do hábito

intestinal, com aumento do número de evacuações e diminuição da consistência das fezes,

podendo durar horas, até dias. Conceitualmente, tem duração de até 14 dias; quando ultrapassa

esse tempo, é denominada de persistente.

A via de contaminação é a fecal oral, e em áreas em que há falta de saneamento básico sua

incidência é maior.

Com a melhoria das condições de vida em algumas regiões do país, sua frequência tem diminuído,

como ocorreu em Belo Horizonte com o aumento da oferta de água tratada nas últimas décadas.

A população mais vulnerável são as crianças menores de cinco anos de idade, principalmente no

primeiro ano de vida e as desnutridas, que apresentam os fatores de defesa tanto do trato

gastrointestinal quanto sistêmicos diminuídos.

2. PRINCIPAIS ENTEROPATÓGENOS E MECANISMOS DE AÇÃO2-4

Os agentes causadores da diarreia são os vírus, as bactérias e os protozoários. Estes últimos não

são comuns como se imagina. A giárdia e a Entamoeba hystolitica para que estejam provocando a

diarreia, é necessário que se encontre nas fezes a forma trofozoítica. A existência de cisto indica a

presença da sua forma de resistência, e que não provoca infecção. O Cryptosporidium e a Isospora

belli invadem as vilosidades mucosidades intestinais, provocando doença prolongada em

pacientes imunodeprimidos.

Entre os vírus destacam-se o rotavírus e o norovírus. O primeiro tem diminuído a sua incidência,

principalmente as formas graves com desidratação, após a introdução da vacinação, que passou a

fazer parte do calendário vacinal a partir de 2007.

O adenovírus, em pesquisa realizada no nosso meio, mostrou baixa incidência5.

Os vírus invadem as vilosidades do epitélio, levando à perda das células maduras, responsáveis

pela absorção de água e eletrólitos e diminuição dos valores de enzimas, principalmente a lactase,

causando diarreia osmótica. As lesões são em placas, acometendo principalmente as partes mais

altas do intestino delgado.

Entre as bactérias tem-se a E.coli, que após a adesão ao epitélio do intestino delgado libera toxina para

o interior dos enterócitos, estimulando o sistema enzimático da célula e levando ao aumento da

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secreção intestinal. Existem dois sistemas enzimáticos, o GMP – cíclico e o AMP – cíclico. O primeiro é

estimulado pela E.coli produtora da toxina ST (termoestável) e as produtoras da toxina LT (termolábil)

estimulam esse segundo esquema enzimático. O vibrião do cólera também atua no AMP – cíclico.

As cepas enteropatogênicas clássicas da E.coli aderem à superfície da mucosa do intestino

delgado, principalmente do íleo, alterando a superfície dos enterócitos onde estão presentes as

microvilosidades. Lesam a borda em escova, onde estão as dissacaridases, levando à redução

principalmente da lactase, o que acarreta diarreia osmótica.

As bactérias produzem também diarreia por invasão da mucosa do intestino grosso, com reação

inflamatória, ulceração, produção de substâncias vasoativas pelas células e consequente

exsudação. A principal e mais prevalente é a Shigella, sendo que na última década tem prevalecido

a Shigella sonnei em relação à Shigella flexneri no nosso meio3.

A maioria desses agentes produz também toxina, sendo mais um mecanismo na produção da

diarreia, destacando-se as toxinas da Shigella e da Salmonella.

A diarreia pode ser induzida apenas pela toxina contaminando os alimentos, sem a presença da

bactéria, como a toxina da Salmonella, veiculada principalmente por ovos e carne de frango;

Shigella no leite, salada, carne de peixe e atum; e o Staphilococcus aureus no presunto, carne de

porco, conservas e cremes.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS6

O quadro diarreico associa-se frequentemente a vômitos e febre. A complicação mais temida são

os distúrbios hidroletrolíticos e acidobásicos.

A avaliação da presença ou não da desidratação é uma preocupação constante, destacando-se,

entre os sinais e sintomas mais comuns: sede, mucosas secas, choro sem lágrimas, fontanela

deprimida nos lactentes, turgor e elasticidade da pele diminuídos, pulso acelerado e fino, podendo

tornar-se imperceptível nos casos de choque. Outro sinal a ser pesquisado é o enchimento

vascular completo da extremidade, pesquisado por meio da compressão da mão ou do pé por 15

segundos. Após a descompressão, o enchimento capilar é rápido, retornando ao normal até três

segundos. Entre três e cinco segundos pode existir algum grau de desidratação, e acima de cinco

segundos a desidratação é considerada grave.

O grau de desidratação dos desnutridos graves deve ser realizado com cautela, principalmente nos

marasmáticos, nos quais esses sinais estão presentes sem haver desidratação. Nesses casos, pulso

cheio e rítmico é um bom indício de hidratação.

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Apenas pelas características das fezes não é possível ter certeza do agente etiológico, porém a

existência de sangue e/ou pus que caracterizam a disenteria indica que a causa mais provável é a

Shigella.

4. TRATAMENTO7,8

Três aspectos deverão ser considerados:

1.1 Hidratação9: presença e tratamento da desidratação.

1.2 Nutrição: alimentação.

1.3 Medicamentos sintomáticos e específicos.

4.1 Hidratação9

Os pacientes devem ser classificados de acordo com a gravidade e colocados em planos de

tratamento.

PLANO A: prevenção da desidratação no domicílio

A criança está com diarreia e sem sinais de desidratação:

Orientar a mãe sobre a evolução da doença e as principais complicações;

aumentar a oferta de líquidos, água ou solução de reidratação oral (SRO) após cada

evacuação diarreica. A solução de reidratação oral, recomendada pela OMS, é a que

contém 75 mEq de sódio não disponível no nosso meio10. As soluções contendo sódio a 45

e 60 mEq/L podem ser utilizadas nessa fase. Estudos mostram que essas soluções com

baixo teor de sódio e consequente baixa osmolaridade diminuem as perdas líquidas pelas

fezes. Na sua falta utiliza-se a solução padrão que contém 90 mEq/Lde sódio. Evitar

refrigerantes, sucos e chás adocicados que possuem elevada osmolaridade;

manter a alimentação habitual corrigindo os erros dietéticos. Nos desnutridos graves, cada

caso deve ser analisado, pois a chance de intolerância a lactose é maior, devido à

diminuição nesses pacientes da lactase;

orientar a mãe e a família a não forçar aceitação da dieta e muito menos a solução de

reidratação oral, pois essa prática poderá resultar em importante fator de manutenção dos

vômitos;

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se o paciente não melhorar em dois dias ou apresentar qualquer sinal de perigo, deve

retornar ao serviço de saúde. Sinais de perigo: piora da diarreia, vômitos repetidos, recusa

dos alimentos, sangue nas fezes, aumento da sede e/ou diminuição da diurese;

o Ministério da Saúde recomenda a administração de zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14

dias nas seguintes dosagens:

– até seis meses de idade: 10 mg/dia;

– maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.

PLANO B: é indicado para aquelas crianças que apresentam algum grau de desidratação, que não

seja grave:

Os pacientes deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa;

a terapia da reidratação oral é simples e estima-se que em 90% dos pacientes seja

bem-sucedida;

oferecer pequenos volumes, sem cálculo preciso, a cada 10 a 15 minutos. Se a criança

aceitar bem, sem vômitos, poderão ser oferecidos volumes maiores;

como orientação inicial, a criança deverá receber 50 a 100 mL/kg por cerca de quatro

horas;

deverá ser avaliada, continuamente e a cada hora, verificando-se o ganho de peso e se

há diurese. A terceira hora é decisiva. Se a criança estiver ganhando pouco peso e

mantendo os sinais de desidratação, provavelmente ela não vai hidratar-se em quatro

a seis horas e deve ser decidido entre a indicação de sonda nasogástrica (gastróclise)

ou seguir para o plano C (hidratação venosa);

a administração da solução de hidratação por sonda nasogástrica no nosso meio é

rara, pois em muitas ocasiões a criança é avaliada tardiamente, às vezes após quatro a

seis horas de tentativas de hidratação oral. Muitos pais rejeitam a indicação da

passagem da sonda;

os vômitos geralmente melhoram à medida que a criança se hidrata e recebe glicose,

diminuindo a cetose, que é uma das responsáveis pelos vômitos;

no caso de vômitos persistentes, mais de três episódios em uma hora, poderão ser

prescritos antieméticos;

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as crianças amamentadas ao seio poderão mamar durante esse período de hidratação;

durante a permanência do paciente no serviço de saúde os pais ou responsáveis

deverão ser orientados a reconhecer os sinais de desidratação, a preparar

corretamente a solução de reidratação oral e dirimir suas dúvidas;

após a reidratação, a criança receberá alta para o domicílio, com recomendação do

plano A.

PLANO C: indicado para o tratamento com desidratação grave ou quando não for possível a

hidratação por via oral (vômitos incoercíveis; distensão abdominal grave; alteração da consciência)

A hidratação venosa compreende duas fases: fase de expansão rápida e fase de

manutenção.

o Fase de expansão rápida: menores de cinco anos de idade (fase de expansão)

Solução fisiológica 0,9%: iniciar com 20 mL/kg de peso. Deixar correr 30 minutos a

uma hora. Repetir até que a criança esteja hidratada.

Para recém-nascidos, cardiopatas graves, desnutridos graves, iniciar com 10 mL/kg

de peso.

o Fase de expansão rápida: maiores de cinco anos (fase de expansão)

Solução fisiológica a 0,9%: 30 mL/kg de peso em 30 minutos e/ou Ringer lactato 70

mL/kg de peso em 2,5 horas, repetindo de acordo com a necessidade.

o Fase de manutenção: necessidades basais + reparação de perdas

o Necessidades basais: volume/24 horas – solução glicosada a 5% 4:1

solução fisiológica 0,9% com K+, 2 a 3 mEq/100 mL

Até 10 kg: 100 mL / kg de peso

10 a 20 kg 1.000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10 kg

Acima de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20 kg

o Reposição de perdas: iniciar com 50 mL kg – solução fisiológica 0,9% 1:1 solução

glicosada a 5%

Dividir o volume de 24 horas em partes iguais para serem administrados a cada seis a oito horas.

Reavaliar, periodicamente, a necessidade de modificar os volumes infundidos.

Se as perdas não forem importantes (vômitos, evacuações), diminuir gradativamente o volume

das soluções.

Em crianças menores de dois anos, principalmente os lactentes jovens, manter solução venosa por

pelo menos 24 a 36 horas. Não se pode retirar abruptamente a solução venosa, principalmente se

as perdas forem volumosas e a aceitação por via oral for insuficiente.

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4.2 Nutrição: alimentação7,11

Quando ocorre diarreia, a capacidade absortiva dos nutrientes mantém-se em proporções

significativas, não sendo necessário, na maioria dos casos, modificar a dieta por meio de diluição

do leite de vaca e das fórmulas alimentares a fim de diminuir a oferta da lactose. As fórmulas

habituais deverão ser mantidas em concentrações normais.

Não há necessidade de prescrever pausas alimentares, a não ser para aquelas crianças

desidratadas em uso de alimentação artificial.

Nos casos em que a diarreia ultrapassar sete dias, com fezes ainda volumosas, sem sangue,

eliminadas de forma explosivas, acompanhadas de distensão abdominal e assaduras importantes,

o mais provável é que se está diante de intolerância à lactose, devendo esta ser açúcar ser

temporariamente, por uma a duas semanas. Esses casos não são comuns em crianças eutróficas,

sendo prevalente nas desnutridas graves.

Nos casos suspeitos de acidose metabólica, com respiração acidótica (Kussmaul) importante,

geralmente o pH arterial está abaixo de 7,20 e bicarbonato inferior a 12, estando indicada a

administração de bicarbonato de sódio já na fase de expansão rápida (2 mEq/kg) livre. Com a

gasometria em mãos, calcula-se mais precisamente a reposição do bicarbonato.

4.3 Medicamentos

4.3.1 Sintomáticos

Antieméticos12,13: na maioria dos pacientes com a hidratação os vômitos cessam. Em

casos de vômitos persistentes e de difícil controle em pacientes acima de seis meses de

idade, ondansetrona 0,15 a 0,20 mg/kg/ dose, via oral ou endovenosa (comprimidos de

4 e 8 mg; ampolas 4 mL/2 mL e 8 mg/4 mL).

O uso de metoclopramida deve ser evitado. Os resultados com ondansetrona na

redução dos vômitos e diminuição da reidratação venosa têm sido estudados em âmbito

hospitalar, no setor de pronto-atendimento.

Antitérmicos: em casos de temperatura de até 38˚C em criança desidratada, evitar, a

princípio, seu uso. Evitar medidas físicas tais como compressa, banhos, etc.

Antiperistálticos: elixir paregórico, difenoxilato e loperamida estão contraindicados.

Diminuem o peristaltismo intestinal, além do risco de intoxicação.

Adstringentes: caolin, pectina e carbonato de cálcio têm efeito apenas cosmético e

levam à falsa impressão de melhora.

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4.3.2 Específicos

Antimicrobianos8,14: nos pacientes com sangue nas fezes, o agente etiológico mais

provável é a Shigella, recomendando-se:

o azitromicina: 10 mg/kg/dose, 1x ao dia por cinco dias, via oral;

o ciprofloxacino: 15 mg/kg/dose, 2x ao dia por três a cinco dias, via oral;

o ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular ou intravenosa, uma vez ao dia por três

a cinco dias;

o cólera grave: a droga recomendada para menores de oito anos de idade é

sulfametoxazol – trimetroprina: 40 mg/kg/dia calculado pela sulfa de 12/12 horas

por três dias. Acima dessa idade, está indicada a tetraciclina na dose de 50

mg/kg/dia, 6/6 horas por três dias.

Probióticos15,16

O uso de Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii tem demonstrado efeito benéfico

como adjuvante no tratamento da diarreia aguda, nos casos de etiologia viral,

principalmente rotavírus, e quando iniciado nos primeiros três dias da doença.

Os estudos mostram, nesses casos, redução de um dia na duração da diarreia nos

pacientes tratados com esses probióticos, quando comparados com o grupo-placebo.

A dose é de cerca de 200 mg de 12/12 horas durante três dias, sob apresentação em

cápsulas ou sachês, diluídos em água.

Racecadotril18: é um inibidor específico da encefalinase, que é uma peptidase da

membrana celular de diversos tecidos, principalmente do epitélio de jejuno e íleo. É

uma enzima que contribui para a digestão de encefalinas, neurocininas e substância P,

tendo, portanto, efeito antissecretor intestinal seletivo, diminuindo a secreção de água

e eletrólitos pelo enterócito por inibição da encefalinase, provocando acúmulo de

encefalina, que tem esse efeito antissecretor.

Os estudos mostram redução no volume fecal e do número de evacuações quando

comparado com o grupo-placebo. A dose é de 1,5 mg/kg/dose de 8/8 horas por cinco dias.

Zinco: o zinco está relacionado à manutenção da barreira epitelial, à reparação dos

tecidos e à função imune.

Na diarreia aguda pode haver deficiência de zinco em relação às deficiências nutricionais

preexistentes. Na atualidade, a indicação de zinco em crianças com diarreia aguda é

preconizada pela OMS e pelo Ministério da Saúde Brasileiro8.

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Estudo de metanálise17 encontrou redução na duração da diarreia em crianças maiores

de seis meses de idade, que receberam zinco comparado com uso de placebo, em países

em desenvolvimento.

O efeito colateral mais frequente foi o aumento dos vômitos, principalmente quando se

usou gluconato de zinco quando comparado com o sulfato de zinco.

As doses recomendadas são de 10 mg de zinco ao dia para menores de seis meses de

idade e de 20 mg para os maiores de seis meses, por 10 a 14 dias.

Nos pacientes desnutridos graves está recomendada a administração do zinco de rotina.

O benefício da administração de zinco nos países desenvolvidos e em lactentes menores

de seis meses de idade requer mais estudos.

Indicações para Internação

Desidratação;

fracasso no tratamento com a terapia de reidratação oral;

vômitos persistentes ou biliosos;

vômitos com eliminação de parasita intestinal: Ascaris;

alterações neurológicas: sonolência, crise convulsiva, etc.;

suspeita de complicação cirúrgica;

problema social associado, quando o cuidado domiciliar não é possível.

5. EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico é essencialmente clínico, exames laboratoriais fazem pouca ou nenhuma diferença

na conduta terapêutica.

O hemograma em caso de diarreia aguda infecciosa mostrará poucas alterações. Nos casos em

que o agente etiológico cause a diarreia por mecanismo de invasão, poderá ocorrer discreta

leucocitose. Se o hemograma for solicitado com a criança desidratada e/ou com acidose, ou seja,

em situação de estresse, a leucocitose com desvio poderá comprometer a avaliação.

Após a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, se a criança estiver bem não é necessário

solicitar exames como ionograma e gases arteriais.

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A solicitação dos gases arteriais fica reservada para situações com acidose metabólica grave e

sinais clínicos evidentes.

O exame de urina pode trazer dificuldades na sua interpretação, principalmente se a coleta for por

saco coletor.

A coprocultura é de valor limitado, pois exceto em laboratórios de pesquisa, identificam-se, de

rotina, poucos agentes como Shigella, Salmonella e alguns tipos de E.coli enteropatogênica

clássica.

Nos pacientes graves, que continuam toxiemiados mesmo após a correção dos distúrbios

hidroeletrolíticos, está indicado solicitar exames, pois a suspeita é de disseminação da infecção ou

de presença de distúrbio eletrolítico.

6. RECOMENDAÇÕES (NÍVEL DE EVIDÊNCIA)7

A reidratação oral representa o principal tratamento da diarreia aguda associada a efeitos

colaterais menores quando comparada à hidratação venosa (IA);

a hidratação por via nasogástrica deve ser tentada em situações em que a criança não

coopera ou não se consegue por via oral, pois essa via resulta em menos complicações que a

via intravenosa (IA);

as soluções com baixo teor de sódio (60 a 75 mEq/L) apresentam equivalência terapêutica

para tratar e prevenir a desidratação quando comparadas com a solução padrão (90 mEq/L

de sódio), mas as perdas e a duração da diarreia são um pouco menores com a utilização

das soluções de baixa osmolaridade (IA);

não existe suficiente evidência que indique a necessidade de diluição de fórmulas lácteas,

nem a utilização de fórmulas sem lactose (IA);

a administração de zinco no tratamento da diarreia aguda deve ser feita na dose de 20

mg/dia para crianças maiores de seis meses de idade. O uso em menores de seis meses

necessita de mais estudos e está sendo avaliado pela OMS (IA);

o uso de ondansetrona está indicado em pacientes desidratados e em risco de falha

terapêutica da reidratação oral (IA);

Saccharomyces boulardii e Lactobacillus GG têm demonstrado benefícios no tratamento da

diarreia de etiologia viral e quando administrado nos primeiros três dias da doença (IA);

racecadotril pode ser considerado no tratamento da diarreia aguda (IB);

na prescrição de medicamentos específicos é necessário avaliar o custo-benefício.

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Figura 1. Esquema de manejo da desidratação na diarreia aguda

PLANO B

Hidratado Desidratado

Prevenir a desidratação com

líquidos e SRO

Algum grau de desidratação

Desidratação Grave

Encaminhar ao domicílio

TRO Hidratação venosa

Orientar sobre sinais de desidratação

Hidratado Melhora Não

SNG

Sim

Dieta

SRO + Dieta

PLANO A PLANO C

SRO: sais de reidratação TRO: terapia de reidratação oral SNG: sonda nasogástrica

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REFERÊNCIAS

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