MANEJO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E USO DE …

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.005 - Página 1/12

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MANEJO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E USO DE SURFACTANTE EM

RECÉM-NASCIDOS

Emissão: 11/06/2021 Próxima revisão: 11/06/2023 Versão: 3

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SUMÁRIO 1. SIGLAS E CONCEITOS...................................................................................................................2 2. OBJETIVOS...................................................................................................................................2 3. PÚBLICO ALVO.............................................................................................................................2 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO...................................................................................3 5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES...............................................................3 6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO.............................................................................................3 7. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO......................................................................5 8. CONSIDERÇÕES ESPECIAIS...........................................................................................................8 9. REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................8 10. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO......................................................................................11 11. ANEXO........................................................................................................................................12 1. SIGLAS E CONCEITOS CPAP - Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas DM – Divisão Médica FIO2 - Fração de Inspiração de Oxigênio IG - Idade Gestacional IOT - Intubação Orotraqueal LISA - Less Invasive Surfactant Administration MIST - Surfactante Minimamente Invasivo PEEP - Pressão Positiva Expiratória Final PRT - Protocolo RN - Recém-nascido RNPT - Recém-Nascido Pré-Termo SDR - Síndrome do Desconforto Respiratório TOT - Tubo Orotraqueal VM - Ventilação Mecânica 2. OBJETIVOS

Orientar adequado manejo da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em Recém-nascido (RN), com enfoque sobre indicação, dose e modo de administração de surfactante exógeno. 3. PÚBLICO ALVO

Profissionais que atuam diretamente nos cuidados dos pacientes neonatos internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) que tenham possibilidade de evoluir com quadro de SDR ou com o diagnóstico já estabelecido.


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4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO RNs admitidos em unidade assistencial neonatal ou pediátrica com SDR. Exclui-se os RNs que estão sem desconforto respiratório e sem necessidade do uso de oxigênio terapia nas primeiras horas de vida. 5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES Identificar precocemente RNs com SDR; Oferecer adequado suporte ventilatório; Administrar surfactante de maneira segura e precoce para RNs com indicação; Avaliar rigorosamente a resposta dos RNs ao surfactante. 6. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

6.1 Definição A SDR consiste em esforço respiratório precoce em recém-nascidos pré-termo

(RNPT), associado à deficiência de surfactante, sendo responsável por uma das principais causas de morbimortalidade nessa faixa etária. A administração de surfactante exógeno tem contribuído para sobrevida desses bebês.

6.2 Fundamentação

A SDR manifesta-se como esforço respiratório precoce em RNs, que pode evoluir para insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida. Ocorre devido à deficiência primária de surfactante alveolar, agravada por diversos fatores de risco, que acometem especialmente os RNPT.

O surfactante é um composto lipoproteico que evita o colapso dos alvéolos. Os bebês prematuros possuem um reservatório de surfactante muitas vezes menor e menos efetivo que bebês a termo. Além das melhorias nos cuidados pré-natais, um dos grandes avanços para redução da morbimortalidade de RNs foi a terapia de reposição de surfactante, que passou a ser largamente utilizada por pediatras nas últimas décadas em todo o mundo.

Contudo, após o advento do suporte ventilatório com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) precoce na assistência neonatal somado ao corticoide ante natal, o surfactante mostrou-se melhor na redução da mortalidade e da incidência de doença pulmonar crônica em casos selecionados, para resgate de bebês sintomáticos com SDR, do que uma profilaxia de SDR em todos os RNPT.

Os estudos evidenciaram também que, além de uso seletivo, é mais eficaz o uso precoce do que o uso tardio. Ou seja, os RNPT devem ser avaliados quanto à indicação de surfactante, preferencialmente, nas primeiras duas horas de vida. O último consenso europeu, publicado em 2019, define como critérios de eleição: desconforto respiratório com necessidade de oxigênio suplementar com fração inspirada de oxigênio (FiO2) maior que 30% para aqueles nascidos com idade gestacional (IG) menor que 26 semanas e FiO2 maior que 40% para aqueles nascidos com IG maior ou igual a 26 semanas. Ressaltando que RNs que exigiram intubação


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orotraqueal (IOT) na sala de parto para estabilização devem receber o surfactante imediatamente.

O surfactante exógeno pode ser natural ou sintético. As pesquisas científicas mostram que ambos são eficazes. Porém, considerando desfechos secundários, os surfactantes naturais são superiores. Deve-se considerar que novas gerações de surfactante sintéticos estão surgindo, com melhores resultados após a mimetização da proteína de surfactante B (PS-B), principal componente funcional do surfactante.

Os surfactantes naturais podem ser de origem bovina ou suína. Diversos estudos clínicos randomizados e metanálises robustas comparam seus efeitos, sem demonstrar diferença significativa. Vale ressaltar que, em caso de surfactante originado do porco, deve-se utilizar a dose inicial de 200mg/kg em detrimento de 100mg/kg, com melhor eficácia e sem mais efeitos colaterais.

Antes do uso recorrente do CPAP nasal, era comum a aplicação de múltiplas doses de surfactante. Atualmente, recomenda-se considerar segunda dose e eventualmente terceira dose em casos de RNs que permanecem com necessidade de ventilação mecânica (VM) com altos parâmetros, após 12 horas da primeira dose.

A administração convencional do surfactante é através do tubo endotraqueal. Alguns detalhes da técnica são discutidos para que a distribuição do medicamento no pulmão seja mais uniforme, porém não há comprovação científica de que, por exemplo, mudanças na posição do bebê, uso de orifício lateral, divisão do volume a ser usado em mais de uma alíquota ou recrutamento pulmonar antes da ejeção do remédio gerem melhores resultados. Dessa maneira, cada serviço deve definir em protocolo institucional.

Existem ainda várias maneiras de administração e essa tem sido a principal discussão acerca do surfactante no momento. Com o intuito de manter o paciente em VM por menor tempo, o método INSURE propõe intubação, administração do surfactante e extubação precoce, modificando para suporte com pressão positiva de forma não invasiva. É comprovadamente uma forma eficaz para reduzir morbimortalidade, porém com taxa de falha muito variável, entre 19 a 69% de necessidade de nova intubação. O IN(REC)SURE, que adiciona o recrutamento pulmonar a essa técnica, não mostrou benefício.

Diversos estudos científicos têm mostrado promissora a administração de surfactante através dos métodos minimamente invasivos em pacientes com suporte ventilatório não invasivo. O LISA (less invasive surfactant administration) consiste em utilizar uma sonda e fórceps de Magell por visualização direta por laringoscopia. O MIST (surfactante minimamente invasivo), de forma semelhante, utiliza um cateter vascular, que dispensa a pinça por ser mais rígido. Essas técnicas parecem seguras e geram redução de mortalidade e doença pulmonar crônica, além de reduzirem a necessidade de VM. Por isso, para RNs que respiram espontaneamente, a administração, minimamente invasiva, está sendo recomendada nos guidelines atuais. Outras formas como instilação faríngea, nebulização e uso de máscara laríngea ainda possuem dados insuficientes.

As complicações com o uso de surfactante ocorrem de forma inversamente proporcional à IG e ao peso de nascimento. A principal complicação é a obstrução de via área,


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com cianose e queda de saturação de oxigênio. Deve-se atentar para possibilidade de instabilidade hemodinâmica. Dessa maneira, é necessário: equipe com pediatra, enfermeiro e fisioterapeuta com treinamento para lidar com possíveis efeitos colaterais.

Outras pesquisas investigam uso de medicações como Budesonida e Salbutamol e a aplicação intra-amniótica de surfactante no trabalho de parto prematuro. Também é importante estar ciente do teste de contagem de corpos lamelares para indicação de surfactante, um teste rápido e de baixo custo já utilizado em vários serviços.

Vale lembrar que, além do consolidado uso na SDR, o surfactante pode ser útil para tratamento de casos selecionados de síndrome de aspiração de mecônio, hemorragia pulmonar e pneumonia. Não está indicado para hérnia diafragmática.

Grande número de novos trabalhos tem sido publicado. O estudo deve ser continuado para que a assistência à saúde do RN seja baseada nas melhores evidências científicas aplicáveis localmente.

7.TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO

7.1 Surfactante

Seguem, abaixo, as recomendações baseadas em evidências científicas definidas (A e B) para uso de surfactante na instituição. O Anexo 1 ilustra o fluxograma da abordagem proposta.

• Surfactante deve ser administrado para RNPT que apresenta SDR e não para todos os RNPT (A1).

• Uma vez identificado SDR, o tratamento com surfactante deve ser precoce, ou seja, até 2 horas de vida do RN (A1). Mas deve ser administrado imediatamente em caso de RN que necessitou de IOT para estabilização logo após o nascimento (B1).

• O surfactante será administrado precocemente, até 2 horas de vida, para tratar RNs com SDR, que estão requisitando oxigenoterapia suplementar com FIO2 > 0,30 se ≤ 26 semanas de IG ou com FIO2 > 0,40 se > 26 semanas de IG (B2).

• No caso do surfactante natural Curosurf, a dose inicial de 200 mg/kg é melhor do que 100 mg/kg (A1).

• Em caso de RNs com desconforto respiratório mais importante, exigindo suporte ventilatório invasivo, pode-se administrar o surfactante com a técnica INSURE. Ou seja, administrar o surfactante através do TOT, extubar precocemente e instalar CPAP (A2).

• Para RNs que estão respirando espontaneamente, mantém-se suporte ventilatório por CPAP e administra-se o surfactante através da técnica LISA ou MIST, de acordo com material disponível e habilidade do profissional (B2).

Se o RN permanecer com necessidade de VM com altos parâmetros, uma segunda dose de surfactante pode ser administrada após 12 horas da aplicação da primeira dose (A1).

7.1.2 MIST

• Posicionar o RN como se fosse intubar; conter o RN.


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• Fazer a laringoscopia e a canulação da traqueia com o CPAP em posição ou Ventilação Não Invasiva.

• Inserir o cateter até a profundidade desejada e segurá-la nos lábios. O laringoscópio deve ser removido.

• Conectar a seringa do surfactante no cateter e instilar em 15-30 segundos.

• Após a instilação do surfactante retirar o cateter.

• Se não conseguir passar o cateter esperar 20-30 segundos e tentar novamente. O máximo de tentativas é 3. Depois de 3 abandonar a técnica.

• Para analgesia pode ser utilizado fentanyl 1 mcg/Kg. Preparação:

• Preparar um cateter Trach care 5F.

• Para 25-26 semanas inserir 1,5 cm abaixo das cordas vocais.

• 27-28 semanas inserir 2,0 cm abaixo das cordas vocais.

• Colocar em uma seringa 3 a 5 ml do surfactante e 0,5 a 1,0 ml de gás na seringa, levando em consideração o espaço morto do cateter.

• Manter o RN conectado ao monitor.

Figura 1- Ilustração do cateter


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Figura 2 – Marcação para inserção do cateter

7.2 Suplementação de oxigênio após estabilização Em bebês prematuros que estejam recebendo oxigênio, a meta de saturação deve

ser entre 90% e 94% (B2). E os limites de alerta devem ser definidos em 89% e 95.

7.3 Suporte respiratório não invasivo

• O CPAP deve ser iniciado desde o nascimento em todos os RNs com risco de SDR, como os com menos de 30 semanas de gestação que não precisaram de IOT para estabilização.

• O sistema de fornecimento do CPAP é de pouca importância, contudo, a interface deve ser prongas binasais curtas ou máscara com uma pressão inicial de cerca de 6-8 cmH2O. A pressão positiva expiratória final (PEEP) pode então ser individualizada, dependendo do quadro clínico, oxigenação e perfusão.

• O CPAP com surfactante inicial de resgate é considerado o tratamento ideal para RNs com SDR.

• Durante o desmame, as cânulas nasais de alto fluxo, podem ser usadas como uma alternativa ao CPAP, com vantagem de menos trauma nasal. 7.4 Estratégias para suporte respiratório invasivo

• Após a estabilização, a VM deve ser usada nos RNs com SDR quando outros métodos de suporte respiratório falharam, lembrando que a duração deve ser minimizada.

• A escolha principal do modo ventilatório fica a critério da equipe, no entanto, a ventilação com volume corrente é a preferida.

• Ao realizar o desmame da VM, é razoável tolerar um grau de hipercarbia, desde que o pH permaneça acima de 7,22.

• A cafeína deve ser usada para facilitar o desmame da VM.


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• Um curto ciclo de dexametasona em dose baixa ou muito baixa deve ser considerado para facilitar a extubação em RNs que permanecem em VM após 2 semanas.

• A budesonida inalada pode ser considerada em RNs com risco muito alto de Displasia Broncopulmonar.

• Os opioides devem ser usados seletivamente quando indicados pela avaliação clínica e análise dos indicadores de dor. O uso rotineiro de infusões de morfina ou midazolam em RNs prematuros em ventilação não é recomendado.

8. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS A administração de surfactante exógeno exige equipe com pediatra, enfermeiro e

fisioterapeuta com habilidades para manejo de RNs instáveis hemodinamicamente e com necessidade de suporte ventilatório invasivo e não invasivo. Cada paciente deve ser avaliado individualmente para definição de conduta.

Este protocolo deve ser atualizado, idealmente em dois a cinco anos, considerando aplicabilidade das medidas propostas e surgimento de novas evidências científicas. 9. REFERÊNCIAS Niemarkt H, J, Hütten M, C, Kramer B, W, Surfactant for Respiratory Distress Syndrome: New Ideas on a Familiar Drug with Innovative Applications. Neonatology. 2017;111:408-414. doi: 10.1159/000458466. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Sur-factant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014;133(1):156-63. doi: 10.1542/peds.2013-3443. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996: 71-2. Lyra PPR, Diniz EMA. The importance of surfactant on the development of neonatal pulmonary diseases. Clinics. 2007, vol.62, n.2, pp.181-190. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD000510. doi:10.1002/14651858.CD000510.pub2 Singh N, Hawley KL, Viswanathan K. Efficacy of porcine versus bovine surfactants for preterm newborns with respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2011;128(6):e1588-95. doi: 10.1542/peds.2011-1395.


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Sweet DG et al. Diretrizes do Consenso Europeu sobre o Tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório – Atualização de 2019. Neonatology 2019; 432-451.


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10. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

3 18/05/2021 Revisão do documento (PRT – Protocolo)

Elaboração – versão 1 Fabiane Mendes de Souza, Médica Residente em Terapia Intensiva Pediátrica; Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, médica diarista em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e Pediátrica Validadores da UTI: Valquíria C.A. Chagas e Valéria C.A. Cunali, médicas diaristas em UTI Neonatal e Pediátrica Validação Eliene Machado Freitas Felix, chefe da Divisão Médica Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento Aprovação Colegiado Executivo

Data: 01/07/2019

Revisão e atualização – versão 2 Analia Oliveira Soares, médica da UTI Pediátrica Validação Eliene Machado Freitas Felix, chefe da Divisão Médica Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento Aprovação Geisa Perez Medina Gomide, gerente de atenção à saúde

Data: 05/08/2019

Revisão e atualização – versão 3 Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, Pávila Virginia de Oliveira Nabuco, médicas diaristas em UTI Neonatal e Pediátrica Colaboração Fernanda Brandão Berto Resende, médica assistente da UTI Neonatal e Pediátrica. Marcela Rodrigues da Silva, técnica de enfermagem da UTI Neonatal e Pediátrica Validação Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, Valéria Cardoso Alves Cunali, Eliene Machado Freitas Felix, médicas diaristas da UTI Neonatal e Pediátrica Caetano Galvão Petrini, chefe da Unidade Materno Infantil Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento Aprovação Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

Data: 11/06/2021


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11.ANEXO 1. Tratamento do Recém-nascido pré-termo com Síndrome do Desconforto Respiratório

Imagem 1 – Tratamento do RNPT com SDR

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