REMIFENTANILO COMBINADO CON MIDAZOLAM COMO SEDOANALGESIA EN LEGRADOS UTERINOS

Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología Autora: Luzandra Sánchez C.I: 13.627.480 Médico Cirujano Tutor académico: Dra. Nidia Devonish C.I. 4.158.439 Especialista en anestesiología

Maracaibo, Noviembre de 2014 Asesor Metodológico: Dra. Bethzaida Parra De Dasilva C.I: 2.877.219 Mgs en Biología Celular y Molecular Dra. En Ciencias Médica Profesora Titular de LUZ

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES (IVSS) HOSPITAL “DR. “MANUEL NORIEGA TRIGO”

SAN FRANCISCO, ESTADO ZULIA

REMIFENTANILO COMBINADO CON MIDAZOLAM COMO SEDOANALGESIA EN LEGRADOS UTERINOS

DEDICATORIA

A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y

amor.

A mis padres por haberme dado la vida por haberme dado valiosos consejos que me

enseñaron a luchar por lo que se quiere.

A mi esposo Michael Vera por su apoyo, amor , compañía y llenar cada momento de

alegrías y a mi hija hermosa Victoria Valentina porque con su sonrisa ilumina mi

camino.

AGRADECIMIENTO

A nuestro señor por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me he

propuesto.

A Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, con sede en el Hospital Manuel Noriega

Trigo, por haber permitido entrar como residente para obtener el Diploma de Especialista

en Anestesiología.

A la Doctora Nidia Devonish por su apoyo incondicional en la elaboración de la

presente tesis de grado.

A las Doctoras Nubia Cepeda y Yosela Odorisio, demás adjuntos del Servicio de

Anestesia del Hospital Manuel Noriega Trigo,quienes con su constante dedicación y

conocimientos guiaron mi enseñanza en el campo de la anestesiología.

A todo el personal del Hospital Manuel Noriega Trigo, fundamentalmente al cuerpo de

enfermería y del servicio de Historia Medicas

A los pacientes evaluados en el Servicio Anestesiología el Hospital Manuel Noriega

Trigo de San Francisco, ya que gracias a ellos, esta investigación fue posible.

A mis compañeros y todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron para

concretar en realidad unos de mis sueños.

INDICE GENERAL

pp

pp Índice General……………..……………………………….……………………..……7 Lista de Tablas………………………………………………………………………….9 Resumen……………………….……………………………….………………………10 Abstract………………………..……………………………….………………..……11 INTRODUCCION…………………………………………………………………..12 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema…………………………….………….……………14 1.2. Objetivos de la Investigación………………………….…………………....…..14 1.3. Objetivo General…………………………………….………………………....15

Objetivos Específicos……………………………….………………………......15 1.4. Delimitación de la Investigación………………….…………………………….16 1.5. Justificación e Importancia de la Investigación….……………………………..16

CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco Teórico Conceptual……………….…………………………………….19

2.1.1. Fundamentación.........................................................................................19 2.1.2. Antecedentes de la Investigación….………………………………………23 2.1.3. Glosario……………….……………………………………………….....25

2.2. Marco Teórico Operacional……………………………….…………………….27 2.2.1 Sistema de Variables…………………………………………………........27 2.2.2. Operacionalización de las Variables………………………………….…....28

CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación……………………………………………..……….……..30 3.2. Diseño de la Investigación……………………………………….……….….…...30

3.2.1 Población y Muestra……………………………………………....…….30 3.2.2 Criterios de inclusión y exclusión……………………..……….….…….30 3.2.3 Técnica de Recolección de Datos…………………….………………….31

3.4 Métodos………………………………………………………………….….…….31 3.3. Técnicas de Análisis de los Datos……………………….…………….………….33 CAPÍTULO IV. 4.1. Resultados ……………………………………..……..…………………….….35

4.2. Discusión :............................................................................................................44 CAPÍTULO V 5.1. Conclusiones......................................................................................................... 47 5.2. Recomendaciones…………………………………..………………………….…48 BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................49 ANEXOS……………………………………………….............................................52

LISTA DE TABLAS

Pág. TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS……………36

TABLA 2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS DURANTE

QUIRÚRGICO………………………………………………………………………,37

TABLA 3. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY…..…..38

GRÁFICO 1. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY..….39

TABLA 4 .EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL…....40

GRÁFICO 2. EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL…41

TABLA 5. RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA

DE ALDRETTE……………………………………………………………………...42

GRÁFICO 3. RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA

DE ALDRETTE…………………………………………………………………………43

Sánchez Luzandra “REMIFENTANILO COMBINADO CON MIDAZOLAM COMO SEDOANALGESIA EN LEGRADOS UTERINOS”, 2014. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. 55p.

RESUMEN

El objetivo de la investigación fue determinar la eficacia del Remifentanilo- midazolam como sedoanalgesia para pacientes sometidas a legrados uterinos. La investigación es prospectiva y longitudinal con una muestra no probabilística de 35 pacientes, sometidas a legrado uterino en el Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo”, durante los meses de febrero a septiembre de 2014. Durante el procedimiento se administró midazolam como ansiolítico a dosis de 0,04 mg/kg IV y Remifentanilo a una concentración de 10ug/ml (diluyendo 5mg de Remifentanilo en 500cc de ClNa 0.9%) una infusión de 0.13ug/Kg/min, cinco minutos antes de comenzar el procedimiento quirúrgico.� La infusión fue titulada según respuesta dolorosa de la paciente incrementándose en 1 microgota/min por cada 20 kilogramos que es equivalente a 0.03 ug/Kg/min. Se evaluaron las variables hemodinámicas, efecto sedante y analgésico, recuperación de la paciente y los efectos adversos. Los parámetros hemodinámicos; presión arterial (sistólica y diastólica), frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria determinados al inicio del estudio, a los 3, 5, 10 y 20 minutos durante el acto quirúrgico, mostraron diferencias significativas (p= 0,0001; p=0,0001; p=0,0001 y p=0,0001) para cada variable respectivamente, por descenso de los mismo al final del estudio, pero manteniéndose dentro del rango de normalidad. El % StO2 mostró cambios no significativos durante todo el acto quirúrgico. El nivel de sedación mediante la escala de Ramsay, 26 (74,3%) mujeres se ubicaron en el nivel 3, 7 (20,0%) en el nivel 2 y 2 (5,7%) en el nivel 4. La evaluación del dolor a través de la escala de Campbel, se distribuyeron de la siguiente forma; no dolor 29 (82,9%) y dolor leve-moderado 6 (17,1%) mujeres. El 100% de las mujeres estudiadas presentaron una recuperación adecuada, demostrado por una puntuación ≥ 9 puntos en la escala de Aldrette. No se observaron efectos adversos. Se concluye que se demostró la eficacia del Remifentanilo- midazolam como sedoanalgesia en legrados uterinos. Palabras Claves: Legrado uterino, sedoanestesia, Remifentanilo-midazolam Sánchez Luzandra “COMBINATION REMIFENTANIL - MIDAZOLAM FOR

SEDATION AND ANESTHESIA IN CURETTAGE UTERINE”. Degree Thesis of to opt for the title of Specialist in Anesthesiology. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo. Venezuela, 2014. 55p.

ABSTRACT The objective of the research was to determine the efficacy of remifentanil-midazolam as a sedative drug for patients undergoing curettage. The study is prospective and cross a nonrandom sample of 35 patients, who underwent curettage Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo ", during the months of February to September 2014. During the procedure midazolam administered as an anxiolytic dose of 0.04 mg / kg IV and remifentanil at a concentration of 10ug/ml (Remifentanil 5mg diluting in 500cc of 0.9% NaCl) 0.13ug/Kg/min infusion, five minutes The infusion was titrated according to before the surgical procedure. the patient's pain response rising 1 microdrop / min per 20 kg which is equivalent to 0.03 ug / Kg / min. Hemodynamic variables were evaluated, sedation and analgesia, patient recovery and adverse effects. Hemodynamic parameters, blood pressure (systolic and diastolic), heart rate and respiratory rate determined at baseline, at 3, 5, 10 and 20 minutes during surgery showed significant differences (p = 0.0001, p = 0.0001, p = 0.0001 and p = 0.0001) for each variable respectively, fall in the same end of the study, but remained within the normal range. The% StO2 showed no significant changes throughout the surgery. The level of sedation using the Ramsay scale, 26 (74.3%) women were located at Level 3, 7 (20.0%) at Level 2 and 2 (5.7%) at level 4. Pain assessment through scale Campbel, were distributed as follows, no pain 29 (82.9%) patients had moderate pain and 6 (17.1%) women. 100% of the women studied had adequate recovery, demonstrated by a score ≥ 9 points on the scale of Aldrette. No adverse effects were observed. We conclude that demonstrated the Remifentanil-midazolam efecacia as a sedative drug in curettage. Keywords: Uterine curettage, sedation, anesthesia remifentanil-midazolam

INTRODUCCIÓN

El legrado uterino es un procedimiento ginecológico corto pero con un

moderado estimulo doloroso, por lo que el tipo de anestesia debe ser de corta duración y

con un nivel analgésico adecuado.

El Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo es un hospital de referencia para la

atención de mujeres en edad fértil, donde es importante la frecuencia de Legrados

uterinos, para estos procedimientos el hospital cuenta con técnicas anestésicas variadas,

en el servicio de centro quirúrgico, para el manejo anestésico de este tipo de operaciones.

Como consecuencia de esto, surge la iniciativa de realizar este estudio el propósito de

determinar la eficacia del Remifentanilo- midazolam como sedoanalgesia en pacientes

sometidas a legrados uterinos, evaluando el grado de sedoanalgesia, estabilidad en la

hemodinámica y efectos adversos que se presenten en este grupo de pacientes.

La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capitulo I, análisis de la

situación objeto de estudio; Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco

metodológico; Capítulo IV, resultados y discusión; y Capitulo V, conclusiones y

recomendaciones.

CAPÍTULO I EL PROBLEMA

13

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Uno de los procedimientos gineco-obstétricos más frecuentemente practicado es

el legrado uterino, el cual se realiza en pacientes con patologías tanto obstétricas como

ginecológicas y que requiere anestesia que permita analgesia, hipnosis, recuperación

rápida y pronto regreso de la paciente a las actividades cotidianas 1.

Se han descrito varias técnicas anestésicas para facilitar la comodidad y

cooperación de la paciente durante el legrado uterino, sin embargo los efectos adversos

pueden ser importantes, en especial en la recuperación completa de la capacidad

ventilatoria normal 2,3.

Las técnicas anestésicas utilizadas para dicho procedimiento son: regional,

general y local con sedación o sin ella 3, 4,5. La técnica ideal es aquélla que proporciona

condiciones óptimas para el procedimiento, como analgesia y control neurovegetativo,

así como satisfacción del ginecólogo en el momento del procedimiento y de la paciente

durante y después del mismo, además de una rápida recuperación, ausencia de efectos

secundarios y una mejor relación costo-beneficio 6.

La técnica inhalatoria general presenta inconvenientes en cuanto a costos,

contaminación del área quirúrgica y sala de recuperación, y, en todos los casos, es

necesario controlar la vía aérea y la ventilación del paciente con los riesgos que ello

implica 5,6.

Las características farmacocinéticas de remifentanilo contrastan ampliamente con

las de los demás opioides los cuales cuando son suministrados pueden asociarse con

problemas ocasionados por su duración de acción más prolongada y la recuperación

14 tardía resultante de su acumulación y redistribución dentro del cuerpo 7,8,9. Por tanto el

Remifentanilo ofrece una serie de ventajas clínicas comparando con los opiodes

tradicionales.

El midazolam es una benzodiacepina de acción corta; pertenece al grupo de las

imidazobenzodiacepinas; es una sustancia lipofílica de escasa hidrosolubilidad. Gracias

al nitrógeno básico en la posición 2 del anillo imidazosólico, puede formar ácidos y

sales hidrosolubles que dan soluciones acuosas. Presenta el perfil clásico de las

benzodiacepinas: ansiolítico, sedante, hipnoinductor, miorrelajante y anticonvulsivo 10.

Actualmente algunos autores han propuesto que la analgesia endovenosa con

remifentanilo que se ha sido empleado en procedimientos cortos con estímulos dolorosos

e intensos, como la intubación orotraqueal en el paciente consciente 6,11, más el

ansiolítico midazolam, es una técnica viable durante legrado uterino y que es

satisfactoria para el paciente, el anestesiólogo y el cirujano7, 12.

Debido a tales informaciones se realizó un estudio con el propósito de estudiar la

eficacia del Remifentanilo- midazolam como sedoanalgesia en pacientes sometidas a

legrados uterinos.

15

1.1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es la combinación Remifentanilo- midazolan eficaz como sedoanalgesia para

legrado uterino?

1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.2.1. GENERAL

* Determinar la eficacia del Remifentanilo- midazolan como sedoanalgesia para

legrado uterino.

1.2.2. ESPECÍFICOS

* Describir los cambios hemodinámicos como TAS, TAD, FC, en las pacientes

que se administra Remifentanilo- midazolam para legrado uterino.

* Establecer el efecto del remifentanilo en infusión continua con la combinación

midazolan en bolo como técnica sedoanalgésica para legrados uterinos, mediante las

escala de Campbell y Ramsay

* Determinar el tiempo de recuperación post-anestésica en pacientes sometidas a

legrados uterinos remifentanilo en infusión continua con la combinación midazolan en

bolo

* Describir los efectos adversos producidos por las mezclas anestésicas

estudiadas.

16

1.3. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación se llevó a cabo en mujeres que ameritaron legrados uterinos,

evaluados y tratados en el Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo del Municipio San

Francisco, y durante los meses de febrero a septiembre de 2014.

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

El legrado uterino obstétrico es un procedimiento muy frecuente, realizado de

manera ambulatoria. La anestesia para procedimientos ambulatorios debe propender por

la seguridad, la satisfacción del paciente y una rápida recuperación sin efectos

secundarios, como náuseas y vómito o dolor en el periodo postoperatorio. Se han

realizado repetidos intentos por probar anestésicos o combinaciones anestésicas que

permitan que se cumpla todo lo anteriormente expuesto 13. Sin embargo ciertas

características de algunos de los compuestos no permiten su uso rutinario en estas

pacientes.

El uso de opioides de acción ultracorta como el remifentanilo se ha estudiado

poco como posibilidad anestésica para este tipo de procedimientos, pero los estudios

existentes muestran que la combinación remifentanilo mizolam es una técnica viable,

que logra una adecuada satisfacción, sin efectos adversos mayores, y podría ser aplicable

a otros procedimientos de carácter similar 6. Sin embargo faltan más estudios con

diferentes diseños y un mayor número de pacientes, para poder insistir en el uso de esta

técnica anestésica en pacientes sometidas a legrado uterino.

Con los resultados de esta investigación se espera demostrar que la combinación

remifentanilo en infusión continua y midazolam en bolo ofrece un perfil de acción

17

sedoanalgesica eficaz, con escasas alteraciones hemodinámicas y efectos adversos para

la realización del legrado uterino. Lo cual sería una herramienta de mucha utilidad para

el abordaje de estas pacientes, para beneficio de ellas, de la familia y la institución.

18

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

19

2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1.1. - FUNDAMENTACION TEÓRICA

El aborto se ha definido como la interrupción de la gestación antes de alcanzar la

viabilidad fetal, o sea, de la capacidad del feto de poder sobrevivir fuera del vientre

materno. Si esta patología se complica con una infección adquiere el calificativo de

aborto séptico. En su clínica típica la paciente presenta hipertermia, puede haber

calofríos, acompañado o no de secreción vaginal maloliente y dolor hipogástrico. Su

entorno se acompaña de un serio problema médico, de un reto social y una carga

económica, a nivel mundial. Es elevado el número de casos, con tasas severas de morbi-

mortalidad 14,15.

Un trabajo del Instituto Guttmacher , reveló que en Latinoamérica se sucedían el

17 % de los abortos a nivel mundial, y que en Latinoamérica y el Caribe se atendían 3,8

millones cada año 16. En Venezuela las estadísticas del Ministerio del Poder Popular Para

la Salud revelan que las tasas de mortalidad materna en los últimos quince años ha

estado oscilando alrededor de 60 por cien mil nacidos vivos, con un poco más de 320

muertes maternas anuales, de las cuales cerca del 12 % corresponden a abortos, con cifra

absoluta anual mayor a 40 muertes maternas 17,18.

Existe muchas técnicas de Anestesia para realizar el aborto; en algunos centros

quirúrgicos se emplea el bloqueo paracervical, una técnica anestésica relativamente

sencilla que contribuye de forma significativa a una rápida y segura recuperación

debiendo realizarse en pacientes con menos de 8 semanas de gestación, con mayor

frecuencia es usada la técnicas con Aspiración Mecánica Uterina (AMEU) 19, 20,21.

20

Cabe mencionar que los riesgos de esta técnica no deben ser despreciados ya que

se han reportado casos de muerte por reacciones de toxicidad, por lo que es

imprescindible disponer del equipo completo de reanimación en todo momento, esta

técnica es realizada por el Gineco-Obstetra que muchas veces relegan esta técnica21,22.

El bloqueo regional se recomienda para dilatación cervical y legrado uterino en

pacientes con diagnóstico de «huevo muerto retenido» y la facilidad de maniobrar el

cérvix en procedimientos de mayor duración sin las prisas y riesgos que en ocasiones

representa el empleo de anestesia general, se reserva esta técnica como una técnica más

agresiva22.

El midazolam, es una benzodiacepina de acción corta; pertenece al grupo de las

imidazobenzodiacepinas; es una sustancia lipofílica de escasa hidrosolubilidad. Gracias

al nitrógeno básico en la posición 2 del anillo imidazosólico, puede formar ácidos y

sales hidrosolubles que dan soluciones acuosas. Esta solución es compatible con

soluciones de cloruro de sodio al 0-9% y de glucosa al 5% mezcladas en la proporción

de 1 a 1, 1 a 125, 1 a 250; estas mezclas son física y químicamente estables durante 24 h

a 4 y 45ºC y a temperatura ambiente 10.

Presenta el perfil clásico de las benzodiacepinas: ansiolítico, sedante,

hipnoinductor, miorrelajante y anticonvulsivo. Su mecanismo de acción consiste en que

el midazolam se fija en el sistema nervioso a los receptores específicos e inhibe la

transformación del ácido gammaaminobutírico y glicina; estos efectos terapéuticos son

desencadenados por la interacción con sitios alostéricos de reconocimiento de las

benzodiacepinas y de los receptores GABA A 23.

21

Después de su administración endovenosa en la primera fase de distribución, el

midazolam pasa a espacios de fácil acceso al cabo de 15 minutos; la concentración

plasmática se reduce del 10 al 20%, y al cabo de dos horas hay 5% de la concentración

inicial. En la fase de distribución siguiente se alcanza un equilibrio con el resto del

cuerpo y dicha fase termina al principio de la tercera hora. La tasa de extracción por el

hígado asciende de 30-60% y la depuración plasmática total oscila entre 300 y 400 ml

por minuto. El midazolam se elimina rápidamente por metabolización (hidroxilación) y

formación de glucorónidos: alfa hidroximidazolam, 4 hidroximidazolam y alfa 4

hidroximidazolam. El principal metabolito activo es el alfahidroximidazolam, que

aparece en la orina hasta 24 horas después de un 60-80% de la dosis administrada; los

dos metabolitos restantes se forman en cantidades mínimas 10,23.

Una dosis de 50 a 100 µg/kg. por vía endovenosa proporciona sedación,

ansiólisis, amnesia anterógrada; dosis de 100-200 µg/kg., provocan hipnoinducción, con

una latencia media de tres minutos, con una duración promedio de 13 minutos y una

recuperación total de dos horas. Para mantenimiento de la anestesia en infusión, la dosis

recomendada oscila de 200-400 µg/kg./h. En cuanto al efecto amnésico, la duración

media es de 40 ± 3 minutos. El midazolam se ha utilizado para la medicación

preanestésica por diferentes vías y dosis, para ansiólisis y sedación 24.

Produce descenso de la presión arterial sistémica del 9 al 12%, con elevación de

la frecuencia cardiaca en 13% y del gasto cardiaco. Deprime discretamente el centro

respiratorio, disminuyendo el 32% de la respuesta de la ventilación al bióxido de

carbono; la depresión máxima se produce a los tres minutos y puede aún observarse a los

20 minutos; si se administra demasiado rápido o a dosis altas puede producir apnea 24.

22

El midazolam ha dado pruebas de tolerarse bien y de tener un amplio espectro

terapéutico; no causa efectos embriotóxicos, teratogénicos ni mutagénicos. Está

contraindicado en la hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas, miastenia gravis y

glaucoma de ángulo cerrado; se deberá tener precaución en pacientes con enfermedad

hepática o renal, ya que se pueden prolongar sus efectos. En casos raros pueden

presentarse “reacciones paradójicas”. Finalmente, potencia los efectos depresores de los

neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, analgésicos morfínicos 23,24.

El Remifentanilo es un agonista de los receptores m opioides. Tiene una duración

de acción mucha más corta que el Fentanilo, Alfentanilo y Sulfentanilo por ser

rápidamente inactivado por las esterasas no específicas de la sangre y otros tejidos. No

parece ser sustrato de las butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta

su metabolismo por el déficit de esta enzima o por los anticolinérgicos. Los beneficios

del Remifentanilo son los siguientes 25:

• No hay acumulación en el cuerpo por lo que no hay efectos adversos

tardíos aun con infusiones prolongadas.

• Pueden conseguir cambios rápidos en los requerimientos anestésicos o

analgésicos.

• Da una analgesia adecuada evitando el estrés intraoperatorio sin depresión

respiratoria post operatoria.

• No requieren de ajustes de dosis especiales en pacientes con patologías

renales o hepáticas.

23

• Sin grandes cambios en las características farmacocinéticas en los niños y

ancianos.

La rapidez y la calidad de recuperación de la anestesia dependen de la elección y

la dosis del agente hipnótico concomitante más que la misma dosis de Remifentanilo.

minutos) y un clearance elevado (58.7 +-28 ml/kg/min). La agudeza mental y la función

psicomotora retornan significativamente más temprano pos infusión de esta droga. Se ha

observado escalofríos post operatorios en 5% y fiebre en un 5% en incidencia mayor que

con otros opiodes (2 y 3%) respectivamente. Durante la fase post operatoria, las

incidencia de nauseas y vómitos pueden ser de 39% con Remifentanilo y 45% con

Fentanil o Alfentanilo a dosis anestésicas 26, 27,28.

En anestesia loco regional puede suministrarse para dar analgesia adicional

facilitando la aplicación del bloqueo nervioso y mantener la comodidad del paciente

durante el procedimiento. La interacción entre benzodiazepinas y remifentanilo es

sinérgica facilitándose la ansiolosis bajando hasta un 50% la necesidad del opiode y

disminuyendo además la probabilidad del awareness (despertar intraoperatorio) y de las

nauseas pos operatorias 28.

2.1.2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos

similares o parecidos a esta investigación, a continuación se citan algunos de ellos

Arizabal (2009), realizó un estudio para comparar la calidad de la sedo-

analgesia, hemodinámica y los efectos adversos en la sedo analgesia con Remifentanilo

en infusión continua con bomba y en microgoteo. Se trato de un estudio longitudinal,

24

prospectivo, comparativo y cuasi experimental, conformado por una muestra de 170

pacientes programadas para legrado uterino. Se comparó la calidad de la sedo analgesia

de ambos tratamientos a través de las variaciones hemodinámicas; además se describió la

presencia de efectos adversos. Resultados: Remifentanilo en bomba de infusión

administrado a dosis inicial de 0.1ug/kg/min., con incrementos de 0.03 ug/kg/min, según

aumentos de la frecuencia de pulso o presión arterial, presentó menor incidencia de

efectos adversos y menos alteraciones de las variables fisiológicas hemodinámicas. Los

autores concluye Remifentanilo en bomba de infusión administrado fue una

sedoanalgesia de mejor calidad que la usada en microgoteo 29.

Bonilla y col (2007), realizaron un estudio prospectivo para evaluar, según la

satisfacción, la viabilidad de la analgesia intravenosa con remifentanilo y el control de la

ansiedad con midazolam. Métodos. Se incluyeron pacientes programadas para legrado

obstétrico ambulatorio. Durante el procedimiento se administró midazolam como

ansiolítico a dosis de 0,03 mg/kg y bolos intraoperatorios de remifentanilo, 0,5 a 1

mg/kg, a discreción del anestesiólogo. Para la analgesia postoperatoria se administró

dipirona, 50 mg/kg. Se evaluó la satisfacción del paciente y del cirujano, los consumos

analgésicos y las variables hemodinámicas, así como la necesidad de soporte

respiratorio, las náuseas, el vómito y el dolor en el postoperatorio. Resultados. La

efectividad de la técnica fue mayor de 88%, la satisfacción de las pacientes y la del

cirujano fueron buenas: 9,5 y 8,8, respectivamente en una escala donde 10 es óptimo. No

reportaron cambios hemodinámicos relevantes ni complicaciones

respiratorias.Conclusión. La técnica empleada es viable, logra una adecuada satisfacción,

sin efectos adversos mayores, y podría ser aplicable a otros procedimientos de carácter

25

similar. Este estudio abre el espacio y plantea interrogantes susceptibles de posterior

investigación, con diferente diseño y un mayor número de pacientes 6.

Otros autores como Marc MD y col., también demuestran la seguridad de

remifentanilo en infusión en gestantes del segundo trimestre a las que se realizó

procedimientos uteroscópicos para el tratamiento de complicaciones durante la

gestación. Los reportes al respecto evidencian sedación materna adecuada e

inmovilización fetal. Las dosis de infusión de remifentanilo se establecieron en 0.1

ug/kg/min de infusión continua30.

También refieren una mayor dosis de remifentanilo como es el caso de Marcus,

M.A.E. PhD y Gogarten, W. MD quienes describen la sedación con Remifentanilo para

la cirugía microendoscopica fetal intrauterina utilizando una infusión intravenosa entre

0.08-0.15 ug/kg/min, demostrando una adecuada analgesia materna en todos los casos31.

Ahora bien las dosis de remifentanilo en infusión pueden ser aún mayores como

las descritas por Coplin, William M. M.D quienes estudiaron la seguridad y viabilidad

de la infusión continua de Remifentanilo con dosis sedo analgésicas en la unidad de

cuidado intensivo neuroquirúrgica, con infusiones continuas de 0.03 a 0.26 μg/kg/min,

lograron recuperación de los efectos sedo analgésicos del Remifentanilo en el plazo de 3

minutos después de la descontinuación de la infusión, permitiendo evaluaciones

neurológicas continuas8.

2.1.3. GLOSARIO

Remifentanilo en infusión continua en microgoteo: Remifentanilo diluido a una

concentración de 40 microgramos por mililitro en un equipo para el suministro de

26

cantidades pequeñas de soluciones endovenosas, con una tasa de flujo específica en base

al tamaño de las microgotas de la solución.

Sedoanalgesia: Es el procedimiento que combina sedación y ausencia de dolor.

Hemodinámica: Estudio de los movimientos de la sangre en los vasos y de las

fuerzas relacionadas con aquéllos.

Escala Visual Análoga: Es instrumento altamente confiable y válido para la

medición del dolor, pudiéndose cuantificar la calidad y magnitud del estímulo doloroso.

Escala de Ramsay: Escala que describe el grado de sedación en 6 parámetros,

según evaluación de respuesta del paciente.

Presión Arterial Media: Es el promedio de la medida de la presión que ejerce la

sangre sobre las paredes arteriales en el impulso a través de la paredes arteriales.

Frecuencia de pulso: Número de latidos que se generan por minuto, a

contabilizarse en zonas periféricas.

Frecuencia Respiratoria: Número de respiraciones por minuto.

Oximetría de pulso: Medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la

hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos, medida por el pulsioximetro.

Hipotensión: Disminución de la Presión arterial sistólica 15 mmHg por debajo

de su medida basal o menor a 80 mmHg por más de un minuto.

Bradicardia: Frecuencia cardíaca menor a 50 latidos/min., por un minuto de

tiempo a más.

Farmacodinamia: análisis cuantitativo de la relación entre la concentración

farmacológica en la sangre o el sitio de acción y los efectos resultantes del medicamento

en los procesos fisiológicos.

Farmacocinética: el término proviene de dos palabras griegas que significan

medicamento y movimiento y se refiere al análisis cuantitativo de la relación entre la

27 dosis de un fármaco y los cambios resultantes en la concentración del mismo en la

sangre y los tejidos.

2.2. MARCO TÉORICO OPERACIONAL

2.2.1 Hipótesis: La combinación Remifentanilo- midazolam es eficaz como

sedoanalgesia para legrado uterino

2.2.1.1. Sistema de variables:

Variable dependiente: Efecto sedo analgésico, recuperación post-anestésica y

efectos adversos

Variable independiente: Remifentanilo- midazolan como sedoanalgesia

Variables intervinientes: Edad u otros importantes

28

2.2.2.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

Objetivo General: Determinar la eficacia del Remifentanilo- midazolan como

sedoanalgesia para legrado uterino

OBJETIVOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES

Describir los cambios hemodinámicos en las pacientes que se administra Remifentanilo- midazolan para legrado uterino

Cambios hemodinámicos

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Presión arterial media Frecuencia cardiaca

80-134 mm de Hg 60-100 mm de Hg 60-100 mm de Hg 70-100 xmin

Establecer el efecto del remifentanilo en infusión continua con la combinación midazolan en bolo como técnica sedación analgésica para legrados uterinos, mediante las escala de Ramsay y Campbel

Efecto sedante

Escala de Ramsay Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6

Efecto analgésico

Escala de Campbel No dolor Dolor Leve – moderadoDolor Moderado grave Dolor Intenso

Determinar el tiempo de recuperación post-anestésica en pacientes sometidas a legrados uterinos remifentanilo en infusión continua con la combinación midazolan en bolo

Recuperación post-anestésica

Escala de Aldrette (actividad, respi-ración, circulación, consciencia, sa-turación)

≥ 9 puntos < 9 puntos

Describir los efectos adversos producidos por las mezclas anestésicas estudiadas.

Efectos adversos

Frecuencia Alucinaciones Náuseas Vómitos Depresión ventilatoria

29

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

30

3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación es tipo cuasi experimental, prospectiva y longitudinal.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño de la investigación es de campo, experimental.

3.2.1- Población y Muestra

3.2.1.1- Población

La población quedó conformada por mujeres que requirieron legrado uterino,

evaluadas y tratadas en el Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo del Municipio San

Francisco, y durante los meses de febrero y septiembre de 2014.

3.2.1.2.- Muestra

La selección de la muestra se realizó por un muestreo probabilístico, quedando

representada por 35 mujeres sometidas a legrado uterino y que cumplieron con los

criterios de inclusión.

3.2.2.- Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron las mujeres entre 15 a 45 años, ASA I-II sometidas a legrado

uterino por patologías obstétricas.

Se excluyeron pacientes con diagnóstico de aborto séptico o hemorrágico, anemia

severa, antecedentes de hipersensibilidad reconocida a alguno de los medicamentos en

estudio y falta de consentimiento por parte de la paciente.

31

3.3. Técnicas de Recolección de Datos

3.3.1. Instrumento:

Se realizó un cuestionario diseñado por el investigador (anexo 1), al que se le

practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y finalmente quedo

estructurado de la siguiente forma: edad, diagnóstico, peso, talla, presión arterial

sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, grado de sedación y analgesia, recuperación

post-anestésica, y efectos adversos.

3.4. Método

A todas las pacientes seleccionadas se les explicó el estudio y luego de su

consentimiento, se procedió a la realización anestésica: colocación en posición de

decúbito con el monitoreo correspondiente, hidratación y colocación de mascara facial

para suministro de oxígeno.

Remifentanilo: se administró a una concentración de 10ug/ml (diluyendo 5mg de

Remifentanilo en 500cc de ClNa 0.9%) con regulador de flujo conectado a la llave triple

vía colocada en la vía venosa periférica de la paciente, a dosis de 2 microgotas/min por

cada 10 kilogramos del peso ideal de la paciente que es equivalente a una infusión de

0.13ug/Kg/min, cinco minutos antes de comenzar el procedimiento quirúrgico.� La

infusión fue titulada según respuesta dolorosa de la paciente incrementándose en 1

microgota/min por cada 20 kilogramos que es equivalente a 0.03 ug/Kg/min,

calculándose con el peso ideal de la paciente.

Midazolam: 0,04 mg/kg IV.

32

Terminado el acto quirúrgico se suspendió el microgotero en infusión de

Remifentanilo.

Se anotaron los datos de sedoanalgesia y hemodinámica en la ficha de

recolección de datos al inicio del procedimiento a los 3 min, 5 min, 10 min, 20 min.

Los cambios hemodinámicos como frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica

(PAS), presión arterial diastólica (PAD) se midieron con un monitor no invasivo de

presión arterial, frecuencia cardiaca y electrocardiograma.

El efecto sedante se midió usando la escala de sedación de Ramsay registrando

el valor más alto que se produzca durante el procedimiento. Esta escala se divide en 32:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

La analgesia se medió usando la escala de campbell que está diseñada no sólo

para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del

dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes

conscientes. En una escala del 1 al 10, donde el valor de 1 se consideró como el dolor

muy leve y el valor de 10 se consideró como el dolor más intenso posible 33.

La recuperación post-anestésica se medió mediante la escala de aldrette: Se trata

de una escala heteroadministrada que consta de 5 ítems. Cada ítem responde a una escala

33 tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa

en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la

anestesia 34.

Los valores se registraron antes de la administración de la anestesia y a intervalos

de 3, 5, 10 y 20 minutos hasta el final de la intervención. Una presión arterial diastólica

<50 mm de Hg o >85 mm de Hg se consideró hipotensión o hipertensión

respectivamente. La presión arterial media <60 mm de Hg se trato con efedrina

endovenosa según requerimientos y la frecuencia cardiaca <de 50 latidos por minuto se

trató con atropina calculad a 0.02 mg x kg de peso vía endovenosa. Los efectos adversos

fueron registrados por el investigador en el momento que estos aparecieron mediante

observación clínica o reporte del paciente evaluado a través de un cuestionario simple.

3.5. Técnicas de Análisis

El análisis de datos se realizó por medio del paquete estadístico SPSS. Con el

mismo se realizaron las medidas estadísticas básicas como la media aritmética

(promedio), la moda, asimetrías, cruce de variables y otros. Una vez procesada y

analizada toda la información, se presentan en tablas, complementadas con figuras, para

una mejor comprensión de los resultados obtenidos.

34

CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN

35

4. 1. RESULTADOS

Para determinar la eficacia del Remifentanilo- midazolan como sedoanalgesia

para legrado uterino, se seleccionaron un total de 35 mujeres sometidas al

procedimiento señalado, durante los meses de febrero a septiembre de 2014 en el

Hospital Manuel Noriega Trigo, la edad media de las pacientes estudiadas fue de

27±9.3 años, con un peso promedio 61±6.6 Kg y talla 1,60±1.0 mtos. Tabla 1

La media de los parámetros hemodinámicos evaluados, tales como; presión

arterial (sistólica y diastólica), frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria

determinada al inicio del estudio a los 3, 5, 10 y 20 minutos durante el acto quirúrgico,

mostraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,0001; p=0,0001; p=0,0001 y

p=0,0001) para cada una de la variables respectivamente, por descenso de los mismo al

final del estudio, pero manteniéndose dentro del rango de normalidad. El % StO2 mostró

cambios no significativos durante todo el acto quirúrgico. Tabla 2.

En cuanto a la evaluación de la sedación mediante la escala de Ramsay, 26

(74,3%) mujeres se ubicaron en el nivel 3, 7 (20,0%) en el nivel 2 y 2 (5,7%) en el nivel

4. No se registraron otros niveles de sedación. Tabla 3 y Gráfico 1.

Con respecto a la evaluación del dolor a través de la escala de Campbel, se

distribuyeron de la siguiente forma; no dolor 29 (82,9%) y dolor leve-moderado 6

(17,1%) mujeres. No se detectaron casos con otras intensidades del dolor. Tabla 4 y

Gráfico 2.

36

El 100% de las mujeres estudiadas presentaron una recuperación adecuada,

demostrado por una puntuación ≥ 9 puntos en la escala de Aldrette. Tabla 5 y Gráfico 3.

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS

Características

Media±DE

Edad Peso (Kg) Talla(mts)

27±9.3 61±6.6 1,60±1.0

37

TABLA 2

PARÁMETROS HEMODINÁMICOS DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO

PAS (Presión arterial Sistólica) PAD (Presión arterial Diastólica) FC (Frecuencia Cardíaca) FR (Frecuencia Respiratoria) % StO2: saturación arterial de oxigeno Los datos están expresados Media±DE (media aritmética ± desviación estándar)

Parámetros Hemodinámicos

Inicial

3min

5min

10 min

20 min

p*

PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (X’) FR (X’) % StO2

133±10,6 75,5±2,8 82,0±11,0 13,5±0,5 99,5+3,5

128±9,5 72,2±2,0 76,2±7,7 13,0±0,8 99,0+2,7

125±9,2 70,0±2,4 74,3±5,5 12,8±0,4 99,0+2,5

120±6,6 68,0±2,0 70,6±6,1 12,5±0,4 100+2,2

118±8,2 65,0±0,5 68±9,0 12,2±0,4 100+1,4

0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 >0,05

38

TABLA 3

NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY

Escala de Ramsay

Nº %

Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Nivel 6

0 0,0 7 20,0 26 74,3 2 5,7 0 0,0 0 0,0

TOTAL 35 100,0

39

GRÁFICO 1

NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY

0,0%

20,0%

74,3%

5,7%0,0% 0,0%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 5

40

TABLA 4

EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL

Nº %

No dolor Dolor Leve – moderado Dolor Moderado grave Dolor Intenso

29 82,9 6 17,1 0 0,0 0 0,0

TOTAL 35 100,0

41

GRÁFICO 2

EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL

82,9%

17,1%

0,0%

0102030405060708090

NO DOLOR LEVE -MODERADO

MODERADO-SEVERO

INTENSO

0,0%

42

TABLA 5

RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE ALDRETTE

Escala de Aldrette

Nº %

< 9 puntos ≥ 9 puntos

0 0,0 35 100,0

TOTAL 35 100,0

43 GRÁFICO 3

RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE ALDRETTE

0102030405060708090

100

PORCENTAJES

ESCALA DEALDRETTE

0 100

< 9 PUNTOS IGUAL O MAYOR DE 9 PUNTOS

4.2. DISCUSIÓN

44

Entre los procedimientos que con mayor frecuencia se realizan en obstetricia

están los legrados uterinos. La mayoría de las veces son de carácter ambulatorio. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye éste como un procedimiento obstétrico

esencial realizado en centros de atención de primer nivel.

En esta investigación se evaluó una técnica anestésica basada en analgesia con

remifentanilo y control de la ansiedad con midazolam, para pacientes a quienes se les

practicó legrado obstétrico, un procedimiento caracterizado por estímulos intensos de

corta duración. Las características demográficas de las pacientes son generalizables a la

población que en el mundo entero es sometida a este procedimiento quirúrgico.

En el estudio de Bonilla, se propone la utilización de remifentanilo y midazolam

para legrado uterino obteniendo una efectividad del 88%, complementando en algunos

casos con ketamina o sevoflurane. En su estudio logra la anestesia de 58 mujeres, de las

cuales 4 requirieron complemento con sevoflurano y 2 pacientes más requirieron dosis

bajas de ketamina, según criterio del anestesiólogo.

En el presente estudio no hubo necesidad de otro tipo de anestesia ya que según

la escala de sedación de Ramsay , la mayoría de las pacientes se ubicaron en el nivel

3, lo que significativa que el grado de sedación le permitía responder a órdenes, un

menor porcentaje de pacientes se catalogaron en el nivel 2, donde el paciente se

encuentra despierto, tranquilo, orientado y colaborador y, otro porcentaje en el nivel 4,

que implica que la paciente estaba dormida con respuesta rápida a órdenes. No se

registraron casos de paciente despierto, ansioso o agitado, ni dormido con respuesta

lenta a la luz o al sonido, o sin respuesta. En cuanto a la evaluación de la analgesia, más

del 80% de las mujeres no presentaron dolor y menos de 20% refirieron dolor leve-

45 moderado, no se reportaron otros tipos de dolor. Basado en la escala de Aldrete, todas

las mujeres tuvieron una adecuada recuperación tras la anestesia, debido a que en todas,

la puntuación fue ≥ 9.

Tomando en cuenta tales hallazgos, la combinación Remifentanilo- midazolam

proporciona condiciones óptimas para el procedimiento, como analgesia y control

neurovegetativo, además de una rápida recuperación, dado a que las pacientes durante

el acto quirúrgico estuvieron sedadas, sin dolor (nivel de sedación adecuado); es decir se

está demostrando que a este nivel de sedación es factible realizar el legrado uterino.

Otro punto importante es que a pesar de que los cambios de la presión arterial

sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria mostraron

diferencias significativas entre la media de los valores determinados al inicio, a los 3, 5,

10 y 20 minutos durante el acto quirúrgico, los mismos se mantuvieron dentro de los

parámetros de la normalidad, por lo que no fue necesario el uso de atropina ni efedrina,

como terapia de rescate.

A diferencia del estudio de Bonilla quien reportó un 13% de nauseas y vómitos,

en la investigación no se observaron efectos adversos, hecho que le da mayor seguridad

al uso de Remifentanilo- midazolam para la sedoanalgesia

46

CAPÍTULO V Determinar CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados de esta investigación se concluye que el Remifentanilo-

midazolam es efectivo como sedoanalgesia para legrado uterino, por las siguientes

47 razones:

• Se demostró su efectividad en la sedación y analgesia en las pacientes estudiadas

• Se observó una estabilidad hemodinámica

• Se logró una adecuada recuperación de las pacientes

• No se detectaron efectos adversos

5.2. RECOMENDACIONES

Tomando en cuenta los beneficios demostrados en el estudio que proporciona

48 Remifentanilo- midazolam como sedoanalgesia para legrado uterino, surge la inquietud

de continuar la línea de investigación seleccionando una población más amplia y

comparar con otros anestésicos utilizados en este procedimiento, además también sería

interesante medir el tiempo en que se realiza el procedimiento e incluir la evaluación del

grado de satisfacción de la paciente y del cirujano cuando se realiza este procedimiento

con los diferentes tipos de anestesia, que son valiosos de tener en cuenta.

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ANEXO

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS TITULO: REMIFENTANILO COMBINADO CON MIDAZOLAM COMO

SEDOANALGESIA EN LEGRADOS UTERINOS Nombre de la paciente: ________________________ Edad: ______CASO Nro._____ Peso: ____________ Talla: ______________ Diagnóstico: ________________________________ PAS Inicial ______ Final______ PAD inicial ______ Final______ FC Inicial ______ Final______ FR Inicial ______ Final______

Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado. Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- Responde a órdenes. Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes. Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6- Sin respuesta

Responsable: Sánchez

ESCALA DE SEDACION 1 2 3 4 5 6

ESCALA DE CAMPBELL

0 1 – 3 4-6 > 6 NO DOLOR DOLOR LEVE

MODERADO DOLOR MODERADO GRAVE

DOLOR INTENSO

ESCALA DE ALDRETE

PUNTO < 9

≥ 9

EFECTOS ADVERSOS

Náuseas Vómitos Hipotensión

Bradicardia Depresión respiratoria Rigidez muscular

ESCALA SEDACIÓN RAMSAY Escala de Ramsay Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado. Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- Responde a órdenes. Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes. Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6- Sin respuesta

Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia