Manejo del paciente lesionadotipos de picos de intervención

MUERTES INMEDIATAS • Pacientes que mueren antes de llegar al hospital, por traumatismo cerebral o de la medula ósea y las

que producen exsanguinacion

• Pocos tendrán cierta probabilidad de supervivencia.

• 60% de las muertes ocurre al mismo tiempo que la lesión

MUERTES TEMPRANAS • Ocurren durante las primeras horas después de la lesión• La mitad por hemorragia interna y la otra por lesiones al SNC• Casi todas estas se pueden tratar • El desarrollo de sistemas de traumatismo y protocolos bien establecidos reducen la

mortalidad de 30% a menos del 10%

MUERTES TARDIAS• Muertes de días o semanas después debido a infecciones y falla orgánica múltiple• El desarrollo de sistemas de traumatismo a cambiado la epidemiologia de estas

muertes

Atención pre hospitalaria y medidas inmediatas en la escena del accidente

Si el paciente es visto por primera ves , al lado de la carretera, en una sala de

urgencias o en el hospital los principios básicos del tratamiento son los mismos

Terminando estos pasos se puede transportar de forma segura al paciente

La victima esta respirando? Si no proporcionar una vía

respiratoria y establezca una ventilación de bolsa y

mascarilla

Hay pulso o frecuencia cardiaca? Si no iniciar la

compresión de tórax

Hay hemorragia externa gruesa? De ser así elevar la parte y si es posible aplicar

suficiente presión, así como el uso de un torniquete

Lesión de columna? Si es si proteger el cuello y la

columna antes de mover al paciente

Las fracturas evidentes se deben ferulizarse

Evaluación del paciente de traumatismo• En casi todas las situaciones se deben de obtener antecedentes breves por medio

de comunicación por radio o cuando el paciente llega al hospital

• En caso de accidentes por vehículos, determinar las circunstancias de la lesión, incluidas la velocidad de impacto, el estado del vehículos, la posición del paciente en la escena, evidencia de perdida de sangre y estado de otros pasajeros.

• Se registra el momento en que ocurrió y el tratamiento mientras esta en camino.

• Se debe de buscar información con respecto a problemas médicos en brazaletes o tarjetas en la cartera.

• Si el paciente esta consciente y estable se deben obtener antecedentes completos para evitar pruebas innecesarias

• Las victimas de traumatismo requieren un método preciso, rápido y sistemático para la evaluación inicial con el fin de asegurar su supervivencia

• ATLS representa el mejor método actual para el paciente con lesiones graves

• La secuencia de evaluación incluye una primera revisión, (busca identificar y tratar de forma inmediata padecimientos que amenazan la vida.

• La segunda revisión incluye un examen físico extenso, diseñado para detectar todas las lesiones y establecer una prioridad de tratamiento para las que amenacen la vida o una extremidad.

• Durante la primera y segunda revisión se realizan estudios apropiados de laboratorios e imágenes, para identificar las lesiones y preparar al paciente para la atención definitiva

1. Primera revisionValoración rápida para detectar lesiones que amenacen la vida después de la revisión de vías respiratorias, respiración, circulación,

discapacidad y exposición ambiente

Vías respiratorias• El establecimiento de una vía respiratoria adecuada

tiene la prioridad mas alta en la primera revisión

• Se debe iniciar la administración de oxigeno por medio de una soda nasal de alto flujo (10 a 12 L/min, mascarilla sin realimentación al 100%, o ventilación de bolsa y mascarilla con oximetría de pulso

Respiración • Una ves establecida verificar que la oxigenación y ventilación sean

adecuadas

• Verificar el grado de expansión torácica, sonidos respiratorios, taquipnea, crepitaciones por fracturas de las costillas, enfisema subcutáneo y presencia de heridas penetrantes

• Las lesiones pulmonares que amenazan la vida se deben detectar y tratar de inmediato de forma adecuada estas incluyen neumotórax por tensión, el neumotórax abierto, el tórax inestable y el hemotorax masivo.

• Las lesiones torácicas tienen el segundo índice de casos de fatalidad en los pacientes con traumatismos.

Neumotórax por tensión • Ocurre cuando se atrapa aire en el espacio pleural. Los efectos

dañinos se generan sobre todo por un cambio del mediastino, una alteración del retorno venoso y una posible oclusión de las vías respiratorias.

• Es difícil de diagnosticar

• Los hallazgos clínicos incluyen hipotensión en presencia de venas distendidas en el cuello, disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el área afectada y cambio de tráquea alejado del lado afectado.

• Difícil de detectar en paciente hipovolémico, con collarín.

• El tratamiento incluye la inserción de una aguja a través de la pared torácica hacia el espacio pleural en el segundo espacio intercostal, a lo largo de la línea media clavicular para aliviar la presión.

Neumotórax abierto• Se genera a partir de una herida en la pared torácica con comunicación libre entre el espacio pleural y la

atmosfera

• Durante la respiración el aire entra y sale de la abertura en la pared torácica, en lugar de hacerlo por la traque, produciendo hipo ventilación.

• El tratamiento de urgencia consta de sellar la herida con un apósito adherido a los tres costados para actuar como una válvula tipo aleteo.

• El tratamiento definitivo requiere la colocación de un tubo torácico para volver expandir el pulmón, asi como el cierre quirúrgico.

• La intubación de las vías respiratorias con una ventilación mecánica de presión positiva es útil en neumotórax masivo abierto.

Tórax inestable• Puede ser causado por fracturas múltiples en costillas que van a llevar a que un segmento de la

pared torácica flote produciendo movimiento q altere la expansión

• Las lesiones se identifican por medio de la exploración y la palpación, durante el examen físico.

• Los pacientes con segmentos grande inestables casi siempre van a requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica

• Se pueden tolerar segmentos inestables mas pequeños si se proporciona oxigeno y analgesia adecuada

• La mayoría de los pacientes con tórax inestable requieren monitoreo en una unidad de cuidados intensivos

Hemorragias• Las hemorragias libres por heridas superficiales accesibles se controlan en casi todos los casos por

medio de presión local.

• La presiones precisas en la arteria mayor de la axila, el espacio ante cubital, la muñeca, la ingle, el espacio poplíteo o el tobillo pueden bastar para el control temporal de hemorragias arteriales en sentido distales a estos puntos

• Cuando fallan todas las medidas tal vez sea necesario la utilización de un torniquete para controlar la hemorragia mayor por heridas extensas.

• La incapacidad de utilizar un torniquete de forma apropiada, puede provocar daño vascular o neurológico irreparable.

• Por esto solo debe de ser utilizado cuando sea necesario y debe de mantenerse expuesto y laxo por lo menos cada 20 minutos por 1 o 2 minutos mientras el paciente se encuentra en camino al hospital

Acceso vascular y reanimación• A todos los pacientes con un traumatismo significativo se les

deben de insertar de inmediato catéteres intravenosos periféricos de calibre grande para la administración de líquidos cristaloides.

• Si hay un grado de choque, se deben establecer por lo menos 2 catéteres intravenosos periféricos de calibre 14 a 16 por lo general en la fosa ante cubital.

• Si no se puede obtener acceso venoso por medio de canulacion venosa central o periférica percutánea, se realiza un corte de la vena safena en el tobillo utilizando un catéter con corte en la punta, e iniciar la infusión de cristaloides

• A pacientes adultos se debe de administrar 2 litros de lactato de ringer o solución salina normal.

• En caso de niños el volumen de cristaloides debe de ser 20ml/kg

• En caso de pacientes en que no hay mejoría en la presión sanguínea por la administración de cristaloides, se debe de administrar productos sanguíneos (eritrocitos compactados) PRBC, después de la administración de 2 unidades se debe de también plasma fresco.

• El factor VII activado es un nuevo fármaco para el tratamiento de hemofilia y las deficiencias de este, se ha utilizado con éxito para reducir la transfusión de PRBC en pacientes lesionados, aunque se han surgido preocupaciones debido al uso del factor VII en pacientes con traumatismo, con respecto al costo y el riesgo de eventos tromboembolicos.

• Las recomendaciones para su uso únicamente para causas de transfusión masiva con hemorragia activa o en pacientes con hemorragia intracraneal cuagulopatia conocida. La dosis es de 100ug/kg, redondeado a los 1200 ug mas cercanos administrados con bolo intravenoso durante 2 a 5 minutos.

• Monitorear al paciente con forme se obtiene el acceso intravenoso

Discapacidad neurológicaSe debe de documentar un breve examen para valorar el grado de alteración neurológica del paciente, muchos factores pueden contribuir a lesiones del SNC en todo los pacientes con traumatismo.

Las causas mas comunes son, las intoxicaciones por alcohol, otros estimulantes o depresores del SNC, cetoacidosis diabética, accidentes cerebrovasculares y choque hipovolémico.

Algunas menos comunes son, epilepsia, eclampsia, desequilibrios electrolíticos relacionados con enfermedades metabólicas sistemáticas, anafilaxia, envenenamiento por metales pesados, choque eléctrico, de calor.

Estas causas poco comunes de coma deben de tomarse en cuenta si las pruebas rutinarias como el nivel de alcohol, glucosa, toxicología etc. no revelan alteración mental. En estos casos tal vez se necesiten mas pruebas de laboratorio.

El diagnostico diferencial depende de un historial cuidadoso y un examen físico completo, con especial atención al examen neurológico, con documentación en la escala de Glasgow y una (CT) URGENTE DE LA CABEZA

El puntaje de GCS, es útil para monitorear los cambios agudos y para pronosticar resultados después de lesiones en la cabeza.

Exposición/Ambiente• Se debe de retirar la ropa

• Examinar todas las superficies de la piel para identificar lesiones q no sea evidentes.

• Después de inspeccionar colocar dispositivos de calentamiento, para evitar hipotermia en pacientes con lesiones graves.