Manifestações Músculo-Esqueléticas da Diabetes mellitus

Sessão Clínica

Interno MGF: Diogo Lima

Orientador: Dr. Manuel Vazquez

Sumário

n  Diabetes mellitus (DM)

n  Complicações da DM

n  Manifestações Músculo-esqueléticas: q  Mecanismos fisiopatológicos; q  Especificidades na DM; q  Abordagem terapêutica.

Diabetes mellitus

Definição ”desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por uma hiperglicémia

crónica com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultantes de deficiências na secreção ou acção da insulina, ou de ambas.”

OMS, 2011

Prevalência Estimada – 12,4% (20-79 anos)

Diagnosticada – 7% (20-79anos)

60-79 anos Estimada – 27,1%

Observatório Nacional para a Diabetes, 2010

Diabetes mellitus

Classificação: Tipo 1 (destruição das células ß → deficiência absoluta de insulina) – Autoimune – Idiopática Tipo 2 (insulinorresistência / deficiência relativa de insulina) Diabetes Gestacional Outros tipos específicos Defeitos genéticos da função da célula b

Defeitos genéticos na acção da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzida por fármacos ou químicos Infecções Formas pouco comuns de diabetes imunomediada Outros síndromas genéticos, por vezes, associados com diabetes

Diabetes mellitus

Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes: q  Circulares e Normas de Orientação Clínica q  Critérios de diagnóstico

“1. O diagnóstico de diabetes é feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral: a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); ou b) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); ou c) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose; ou d) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.

2. O diagnóstico de diabetes numa pessoa assintomática não deve ser realizado na base de um único valor

anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda análise, após uma a duas semanas.” Norma DGS Nº001/2011

*) AGJ: ≥ 110-125mg/dL; TDG: PTGO ≥140-199 mg/dL

n  Poliúria, Polifagia, polidipsia q  visão turva q  perda de peso/emagrecimento q  …

n  Assimptomáticos q  ECD laboratoriais

▲Exposição prolongada à hiperglicémia ▲ Complicações

Diabetes mellitus

DM & Sínd. Metabólica Anomalia da regulação da glicose

≥110mg/dL diabetes/ou sob terapêutica para a DM

Hipertensão Arterial / Tensão arterial elevada ≥ 135-80 mmHg

Hipertrigliciridémia Elevação dos triglicéridos plasmáticos ≥ 150 mg/dL

Dislipidémia Diminuição do colesterol HDL (♂< 40 mg/dL; ♀<50 mg/dL)

Obesidade Perímetro abdominal - ♂≥102cm ♀≥88cm Obesidade central - razão cintura/anca (♂ > 0.90; ♀ > 0,85) IMC > 30 Kgm-2,

OUTROS Microalbuminúria Hiperuricémia, Alterações na coagulação, ↑ PAI-1

≥ 3

DM - Complicações n  Angiopatia: Micro & Macro

q  & eventos adversos Major

n  Neuropatia: Periférica & Autonómica n  Nefropatia

n  Músculo-Esqueléticas q  Associação epidemiológica q  Interacção/sobreposição fisiopatológica

Retinopatia Úlceras→ amputação Disfunção eréctil e/ou sexual Importante FR: . D. cardiovascular

. D. vascular periférica . D. cerebrovascular

DM – Complicações, Fisiopatologia

n  Hiperglicémia n  Produtos finais de glicação avançada (AGE)

n  Alterações Colagénio – alterações qualitativas e quantitativas das macromoléculas estruturais da matriz extracelular

n  ↑ Espécies reactivas de oxigénio n  Processo inflamatório!

Pat. que ocorrem mais frequentemente na DM Síndrome da Mobilidade Articular Limitada (SMAL)– Quiroatropatia Tenossinovite estenosante dos flexores Doença de Dupuytren Capsulite adesiva do ombro(CAO) Periatrite calcificante do ombro Síndrome do Canal Cárpico (SCC) Artropatia neuropática

Pat. que partilham como factores de risco a DM e Sind. Metabólico Hiperostose Difusa Idiopática do Esqueleto (DISH) Gota Doença de Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio (DDCPPC) Osteoartrose (OA)

Patologia exclusivamente observada na DM: Enfarte Muscular Diabético

DM – Complicações músculo-esqueléticas

Sínd. Mobilidade Articular Limitada

Clínica: +++: mão (quiroartopatia)

Diminuição da amplitude articular

Alteração da pele: espessa e rígida.

“espessada”; “lisa e brilhante”;

++: superfícies extensoras

++: peq. Articulações

“table top sign” e Sinal de prece

Perda da amplitude articular pela mobilização passiva (MCF e IFP)

Atingimento bilateral

Classificação: Sem Limitação

- achados equívocos ou unilaterais Ligeira limitação

- restrita às MCF ou 1-2 IF ou 1 gd art (Bilat) Moderada limitação

- ≥ 3 IF Grave limitação

- Moderada + envolvimento da coluna cervical ou deformação da mão em repouso

Rosenbloom, 1981

S. Limitação Mobilidade Articular

SMAL & DM

Prevalência: DM 1- 30-58% DM 2- 45-76% sem DM – 4-20%

DM+SMAL: ++ Retinopatia e nefropatia DM2+SMAL: risco ↑3-4x D. Macrovascular

Terapeutica 1ª linha: AINE+MFR

▲Sorbinil (inibidor da Aldolase redutase) ▲

SMLA

Tenossinovite dos Flexores

Clínica: ++: Dedo gatilho ++ - : 1º→3º→4º dedos +++: flexão

Prevalência:

DM- 5%-36% Sem DM- 2% *) DM vs s\DM: ++ múltiplos dedos envolvidos

TT: Modificação actividade – eliminação de factores de risco

AINE Infiltração Corticóide Libertação cirúrgica (++ com envolvimento digital múltiplo)

Doença de Dupuytren Clínica:

Espessamento da fascia palmar; Nódulos (palmares, digitais) Contractura em flexão dos dedos, sem dor DM: ++ 3º e 4º (vs 4º e 5º nos S\ DM)

Prevalência:

DM- 16-42% ♂>♀ (Vs DM)

DM e DD: associação retinopatia diabética

TT: Infil. Corticoides Aponevrectomia por agulha percutânea Cirurgia Coleganase do Clostridium histolyticum (€€!!!) – até 3 injecções

Patologia do Ombro

Capsulite adesiva do ombro Periartrite do ombro

Capsulite adesiva do ombro (CAO)

Clínica: Restrição progressiva da amplitude articular em tds os planos (++-abdução e rotação externa) - frozen shoulder Evolução típica: Dor → espessamento /retracção→ recuperação Redução da interlinha: cápsula ↑Fibroblastos (e miofibroblastos) / fibrose e retracção

Prevalência: DM- 10-29% Sem DM- 2-6% ++ idade e duração da doença

DM e CAO: associação neuropatia autonómica (DM1/2) e D. coronária (DM1)

TT: Fase dor: Anlalgésicos/AINE; infilt. Articular Corticóides; Fisio-programa de alongamentos; Fase adesiva: Cirurgia-artroscopia (libertação; ++DM); Manipulação sob anestesia

Periartirte calcificante do ombro

Clínica: Dor +/- calcificação dos tendões da coifa dos rotadores

Prevalência:

DM- 32% Sem DM- 10% ++ idade e duração da doença

Apenas 32,4% dos 32% de DM com PCO eram sintomáticos. Coexistência de PCO e CAO. TT: AINES/Inf. Corticóides

Síndrome do Canal Cárpico

Clínica: Dor, Parestesias Bilateralidade e envolvimento do cubital Phalen e Tinel

Prevalência:

++ idade e duração da doença FR: ♀; obesidade; idade 41-60anos; DM (++bilateral) TT:

Infilt. Corticóides Cirurgia (! Menor resposta!!! – Patologia intrínseca/neuropatia?)

Osteoartopatia neuropática

Clínica: Artropatia de Charcot

Doença articular: processo inflamtório, com fractura, luxação, reabsorção óssea e deformação. +→-: TMT, MTF, TT Úlceras

Prevalência: DM- 0,15%

Fisiopatologia: I) neurotraumatismo

II) neurovascular – neuropatia autonómica - hiperémia III) ↑citocinas proinflamatórias – activação osteoclastos

ECD: Radiografia+/- RMN; Cintigrafia para DD com uma osteomielite.

TT: Conservador- imobilização e descarga Cirurgia

DISH

Clínica: ++: Coluna vertebral → ++: torácica

Envolvimento articular periférico Criétrios de Resnick

Prevalência:

DM- 13-40% Sem DM- ♀-2,2%; ♂-3,5% (≥40anos) ++ idade e duração da doença

Fisiopatologia:

DM/Obesidade - Hiperinsulinismo→desenvolvimento hiperostose vertebral TT:

Analgésicos+calor+exercício (alongamentos, mobilização articular e força) AINES (crises dolorosas); Corticóides (entesis) Controlo dos Factores de Risco.

Gota

Clínica: Doença crónica de evolução por crises Confirmação por observação de cristais no líquido articular

Prevalência: Associação comprovada à Sind. Metabólica Associação provável à DM e Hiperinsulinismo

TT:

analgésicos/AINES + colchicina Alopurinol

DDCPPC

Clínica: Sintomático – diferentes formas de artrite aguda e crónica Assimptomatico

DM e DDCPPC: ++ aumento da prevalência com a idade em ambas

TT:

Analgésicos/AINES +/- colchicina Corticóides

Osteoartrose

n  Obesidade – Factor de Risco para o desenvolvimento de Osteoartrose

n  AGE-fisipatologia “in vitro” n  Adipocinas (leptina)

n  Terap. Farmacológica (interacções) n  Cirurgia

Enfarte Muscular

Clínica: mialgia e edema local massa palpável (34-44% dos casos) +++: coxa e região gemelar

D-Dímeros negativos RMN: T1- edema isointenso

T2- edema difuso hiperintenso +++: microangiopatia TT:

Terap. Anti-agregante Anti-inflamatórios

n  Outras: q  Artrites infecciosas q  Artrite Reumatóide q  Osteopénia e osteoporose q  Sarcopénia

Considerações Finais

n  A DM está a associada a uma grande variedade de manifestações ME – no entanto esta é suportada na maioria por dados epidemiológicos;

n  A patologia da mão e ombro são as que ocorrem com maior frequência na DM;

n  O doente com DM apresenta um risco superior de infecção e menor capacidade de cicatrização;

n  Maior risco de interacções medicamentosas e de descompensação da DM pela terapêutica “de novo”;

Experiência Estágio em CSS

n  Estágio Complementar Opcional Reumatologia

n  Estágio Complementar Opcional Endocrinologia

O papel da MGF e dos CSP

n  Prevenção - 1ª / 2ª/ 3ª n  Abordagem holística e no seu contexto n  Abordagem familiar n  Experiência Clínica:

n  Sessão Conjunta & rastreio pé diabético n  Soluções para o seguimento do doente com DM