UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO

DANIELA PATRICIA VAZ

MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL

PAROXÍSTICA BENIGNA: ASPECTOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS

SÃO PAULO

2011

DANIELA PATRICIA VAZ

MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO

CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL

MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL

PAROXÍSTICA BENIGNA: ASPECTOS CLINICOS E FUNCIONAIS

Dissertação apresentada à

Universidade Bandeirante de São

Paulo como exigência para obtenção

do Título de Mestre em Reabilitação do

Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.

Orientadora: Profa. Dra. Cristiane

Akemi Kasse

Co-Orientadora: Profa. Dra. Juliana

Maria Gazzola

SÃO PAULO

2011

FICHA CATALOGRÁFICA

Vaz, Daniela Patricia

MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTGEM

POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: APESCTOS

CLINICOS E FUNCIONAIS Daniela Patricia Vaz – São Paulo:

[s.n.], 2011.

79 f; Il; 30 cm

Tese (Mestrado) – Universidade Bandeirante de São Paulo,

Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e

Inclusão Social

Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse

Co-orientadora: Profa. Dra. Juliana Maria Gazzola

1. Idoso. 2. Tontura. 3. Equilíbrio Postural. 4. Desequilíbrio.

Ao Pedro Lucas, o segundo coração batendo eternamente dentro de mim.

Dedico essa conquista a você meu filho, que é a maior de todas as minhas vitórias,

e que traz tanta luz e gosto para minha vida, um amor especial. Você é a lição mais

profunda que vivi de ética, dignidade e amor... Soube compreender todas as minhas

buscas – as existenciais e as teóricas – sendo atento, terno e amoroso.

Ao meu marido Marcos, que soube entender todas as minhas ausências,

com compreensão e cuidado, esteve sempre ao meu lado. Meu amor você é o meu

anjo, meu protetor, meu consolador... Aquele que sabe o que sinto, que me

conhece, acredita nas minhas verdades, me dá razão, diz quando estou errada, e

sabe dizer às palavras que preciso ouvir. Aquele que me envolve em seus braços, e

me faz esquecer os problemas que me aflige. Aquele que sabe me fazer sorrir,

quando mais devo chorar. Aquele que consegue deixar as coisas Claras em minha

mente. Aquele que me apóia, que me ajuda a tomar grandes decisões. Aquele que

com o olhar diz que me ama, e com poucas palavras resume que sou o tesouro mais

precioso que tem. Aquele que sabe me fazer à mulher mais feliz do mundo. Sim, em

todos os momentos você foi o meu anjo. Aquele que sabe como me fazer feliz, e me

fazer acreditar que posso amar e ser amada. Agradeço a DEUS, por me enviar um

Anjo de asas douradas e de doce olhar... O mais perfeito dos anjos que existe no

limite dos meus sonhos. Você, o meu perfeito Anjo! O meu grande amor é você.

Ao meu pai Daniel, sem duvidas o maior mestre que já tive meu grande

herói. À minha mãe Conceição, querida, guerreira, que abdicou de seus sonhos para

tornar os meus uma realidade.

Meu amado sobrinho Gabriel e meu amado e tão esperado afilhado

Eduardo, assim como meu filho, razões da minha vida.

Minhas queridas irmãs, obrigada por existirem em minha vida, anjos que

estão comigo sempre.

À querida Ligia, uma amiga sem igual sempre apoiando e acreditando tanto

na profissional quanto no ser humano Daniela, aquela que dispensa comentários,

pois é um anjo vivo para quem a conhece, sempre um exemplo a ser seguido,

obrigada pela sua amizade e zelo.

Ao meu querido amigo e coordenador Anderson Fernandes Moraes por todo

apoio agradeço afetuosamente por seus esforços em trazer-me para realidade,

pelos seus preciosos conselhos e sua paciência, pelo incentivo que sempre dedicou

às minhas empreitadas e pela atenção zelosa comigo e com minha integridade

profissional.

À querida orientadora Dra. Cristiane Akemi Kasse, que muito me ajudou a

superar as situações-limite que passei, estimulando-me a seguir em frente, me

ensinou muito mais do que como escrever uma dissertação, muito mais do que a

reabilitação do equilíbrio corporal, muito mais do que manobras de diagnóstico ou de

tratamento, me ensinou a ter forças, a ser uma pessoa mais segura e melhor

posicionada em situações não só profissionais mais também em situações

cotidianas e pessoais.

À Professora Juliana Maria Gazzola agradeço as ricas sugestões a essa

pesquisa, assim como sua compreensão e sua amizade que tanto me

entusiasmaram e me fizeram perceber que valia a pena. No que concerne a esse

último aspecto, quero agradecer também a contribuição, em alegria e afeto, da

professora querida Maria Rita Aprile, por ter tornado mais leve aquela fase inicial de

Mestrado onde tive diversas tribulações, sua presença foi essencial, obrigada pela

sensibilidade e ternura. As queridas e atenciosas professoras, Dra. Flavia Doná,

Dra. Renata Scharlach e Dra. Fátima Branco.

A célula amada com os membros Márcia, Andreza, Michel, Fabiana,

Ednaldo, Julia, Gi, tia Dê e Nilton, queridos e preciosos amigos, presentes de Deus

em minha vida. Pastor Washington, obrigada por todas as suas palavras que me

trouxeram preciosas revelações de vida, Pastora Silvia sua alegria e

comprometimento são realmente contagiantes, Pastor Renato e Pastora Angélica,

Pastor Ezequiel e Pastora Fabiana, a equipe do impacto da comunidade família

Cristã, todas pessoas queridas e preciosas em minha vida.

A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para

superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas

as minhas necessidades.

A minha família maravilhosa e amada, que mesmo com toda a minha

ausência sempre estiveram ao meu lado, me amparando com amor, muito afeto e

todo incentivo necessário para que eu não desistisse.

Aos colegas de turma agradeço nas pessoas da querida amiga que

conquistei nesse mestrado Solange Martiniano Lança, Sergio Victor, aos amigos de

longa data e companheiros de trabalho Samuel de Jesus Gomes e Anderson

Fernandes. Moraes, o meu muito obrigada com carinho e afeto.

Às minhas orientadoras e amigas Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse e Profa.

Dra. Juliana Maria Gazzola, por acreditarem em mim, me mostrarem o caminho da

ciência.

À secretária Juliana do laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e

Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN, por sua força,

entusiasmo e otimismo contagiantes na administração dos pacientes para a minha

agenda, sendo uma profissional extremamente competente e dedicada.

Aos pacientes que participaram desta pesquisa, pois sem eles nenhuma

dessas páginas estaria completa.

Indo Jesus para os lados de Cesárea de Filipe, perguntou a seus discípulos: Quem

diz o povo ser o Filho do Homem?

E eles responderam: Uns dizem: João Batista; outros: Elias; e outros: Jeremias ou

algum dos profetas.

Mas vós continuou ele, quem dizeis que eu sou?

Respondendo Simão Pedro, disse: Tu és o Cristo, o Filho do Deus Vivo.

Então Jesus lhe afirmou: Bem-aventurado és, Simão Barjonas, porque não foi carne

e sangue que to revelaram, mas meu Pai, que estas nos céus.

Também eu te digo que tu és Pedro, e sobre esta pedra edificarei a minha igreja, e

as portas do inferno não prevalecerão contra ela.

Dar-te-ei as chaves do reino dos céus; o que ligares na terra terá sido ligado nos

céus; e o que desligares na terra terá sido desligado nos céus.

Então advertiu os discípulos de que a ninguém dissessem ser ele o Cristo.

Mt 16:13-19

RESUMO

A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) caracteriza-se pela presença de

episódios recorrentes de vertigens provocadas pelo movimento cefálico ou por

mudanças de posturas realizadas pelo indivíduo. O equilíbrio corporal envolve a

capacidade de manter o controle postural sob uma grande variedade de condições e

a habilidade de um indivíduo manter seu limite de estabilidade. Este estudo verificou

os efeitos da manobras de Epley em idosos com VPPB, avaliando os aspectos

clínicos e funcionais do equilíbrio corporal, por meio do Time Up and Go Test

(TUGT), Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) e o teste de MMII.

Estudo do tipo longitudinal analítico descritivo. Os pacientes foram diagnosticados

com VPPB pela prova de Dix e Hallpike. Os testes de avaliação dos aspectos

funcionais do equilíbrio corporal foram: Time Up and Go (TUGT), Clinical test of

Sensory Interaction and Balance (CTSIB) e o teste de MMII. O tratamento com a

manobra de reposicionamento de Epley modificada foi realizado semanalmente até

a remissão ou reclusão dos sintomas (nistagmo e vertigem). Após desaparecimento

do nistagmo e melhora dos sintomas, os pacientes foram encaminhados para uma

reavaliação. A amostra foi composta de 30 pacientes, sendo a maioria do gênero

feminino (28 pacientes), média etária de 70,10 anos (DP= 7,00). Todos os pacientes

apresentaram ductolitíase de canal semicircular posterior (CSCP) e nenhum deles

fez tratamento com medicamento anti vertiginoso. Observou-se uma diminuição

significante dos segundos do TUGT e do escore do teste de MMII também em

relação ao tempo de realização do teste em segundos, pré e pós manobra de Epley

(p=<0,001). Os seguintes sintomas clínicos melhoraram após a manobra com

diminuição significantes na instabilidade postural (p=0,006), náusea e vômito

(p=0,021), e zumbido (p=0,003). Observou-se diferenças significantes no CTSIB pré

e pós manobra de Epley nas condições 2 (p= 0,003), condição 3 (p= <0,001),

condição 4 (p= <0,001), condição 5 (p=<0,001), e condição 6 (p=<0,001). Houve

melhora nos aspectos clínicos e funcionais do equilíbrio corporal em idosos com

VPPB verificados pelos testes TUGT, CTSIB e de MMII, após o tratamento com a

Manobra de Epley modificada.

Palavras chaves: Idoso. Tontura. Equilíbrio postural. Desequílibrio.

ABSTRACT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is characterized by the presence of

recurrent episodes of vertigo (dizziness) caused by head movement or changes in

the positions held by individual. The physical balance involves the ability to maintain

postural control under a variety of conditions and the ability of an individual to feel

their stability limit. This study aims to determine the clinical response of the Epley

maneuvers in elderly patients with BPPV, evaluating the clinical and functional

aspects of physical balance, by testing Time Up and Got (TUGT) and the Clinical test

of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) and test MMII). Prospective non

controlled study design. Patients were diagnosis of BPPV with Dix and Hallpike test.

The clinical symptoms, the functional test Time Up and Got (TUGT), clinical test of

sensory interaction (TSI) and Inferior Members tests were performed before and after

maneuver. Treatment was the Epley repositioning maneuver, weekly until the

symptoms disappear (nystagmus and vertigo) and then the patients were

reevaluation. From 30 patients, the females was most prevalent (28 patients), the

mean age was 70.10 year (SD= 7,00). All patients had canalithiasis of posterior

semicircular canal (PSC) and none was treated with anti-vertigo medication. The

following clinical symptoms improved after the maneuver with significant decrease

between the postural instability (p=0,006), nausea and vomiting (p= 0,021) and

tinnitus (p= 0,003). In the TUG test observed that there are significant changes in

relation to the TUGT pre to post- maneuver with a significant decrease of TUGT test.

There were significant differences in pre and post maneuver in CTSIB test in the

conditions 2 (s=0,003), condition 3 (s=<0,001), condition 4 (s=<0,001), condition 5

(s=<0,001) and condition 6 (s=<0,001). Only in condition 1, there was no significant

difference (s=0,080) after treatment. A significant improvement in clinical a and

functional aspects of physical balance in elderly patients with BPPV and verified by

tests TUGT, CTSIB and MMII test after treatment with the Epley maneuver.

Key words: Elderly. Dizziness. Body Balance. Imbalance.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Manobra de reposicionamento de Epley modificada. ................................. 20

Figura 2: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou Clinical Test of

Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de Interação Sensorial

(TIS)- superfície estável. . ......................................................................... 33

Figura 3: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou Clinical Test of

Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de Interação Sensorial

(TIS)- superfície instávvel. . ...................................................................... 34

Figura 4: Distribuição dos 30 pacientes por faixa etária. ........................................... 41

Figura 5: Distribuição dos pacientes segundo o número de manobras. . .................. 43

Figura 6: Média e desvio-padrão do TUGT (em segundos) nos momentos: inicial

(avaliação) e na reavaliação ................................................................................. 46

Figura 7: Média e desvio-padrão do teste de MMII em segundos nos momentos:

inicial (avaliação) e reavaliação ……………………………………………….... …….46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Número de manobras de Epley para desaparecimento dos sintomas e

nistagmo posicional ... ............................................................................................... 43

Tabela 2: Presença de Sintomas otoneurológicos associados à VPPB, pré e pós

Manobra de Epley em 30 pacientes..................................................................44

Tabela 3: Valores descritivos do TUGT e do teste de MMII nos momentos

deavaliação e reavaliação dos pacientes.. ................................................................ 45

Tabela 4: Valores descritivos das seis condições Clinical Test of Sensory Interaction

and Balance (CTSIB) nos momentos de avaliação e reavaliação dos idosos com

VPPB pré e pós manobra de Epley. .......................................................................... 47

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Condições avaliadas em segundos no CTSIB.....................................39

LISTA DE ABREVIATURAS

BS Base de Suporte

CG Centro de Gravidade

Cm Centímetros

Cm2 Centímetro quadrado

CSCP

DP

IBGE

Canal Semicircular Posterior

Desvio Padrão

Instituto Brasileiro de Geografia Estatística

MMII Membros Inferiores

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

RV Reabilitação Vestibular

RVE Reflexo Vestibulo espinhal

RVO Reflexo vestíbulo ocular

SCA Sistema Carotideo Arterial

SNC Sistema Nervoso Central

TIS Teste de Interação Sensorial

TUGT Time Up and Go test

VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna

SUMÁRIO

Dedicatória

Agradecimentos

EPÍGRAFE

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE QUADROS

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 01

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................... 04

2.1 Anatomia do Sistema Vestibular ....................................................................... 04

2.2 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA ....................................... 10

2.2.1 Prevalência e etiologia ..................................................................................... 11

2.2.2 Fisiopatologia ................................................................................................... 12

2.2.3 Diagnóstico ....................................................................................................... 15

2.2.4 Tratamento ....................................................................................................... 17

3 EQUILÍBRIO NO IDOSO ..................................................................................... 21

3.1 FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO E EQUILÍBRIO CORPORAL .............. 24

3.1.2 Equilíbrio corporal e VPPB .............................................................................. 27

3.2. Testes de avaliação do equilíbrio no idoso ......................................................... 29

3.2.1 Timed Up and Go test ...................................................................................... 29

3.2.2 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ..... ........................... 30

4 MÉTODO ............................................................................................................. 36

4.1 TIME UP AND GO TEST (TUGT)... ................................................................ 37

4.2 Teste de MMII ................................................................................................. 37

4.3 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de interação

sensorial (TIS) ..... .......................................................................................... 38

5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 40

6 RESULTADOS .................................................................................................... 41

6.1 Teste “Timed up and go” e Teste de MMII………...…………………………….45

6.2. Teste de interação sensorial (TIS) - Clinical Test of Sensory Interaction and

Balance (CTSIB)……………………………………………………………….………….46

7 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 49

8 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 55

9 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 56

10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................68

11.ANEXOS...............................................................................................................68

ANEXO 1. PARECER FINAL ..................................................................................69

ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO.......................70

ANEXO 3. TIMED UP GO AND TEST (TUGT).........................................................74

ANEXO 4 Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (SHUMWAY-

COOK & HORAK, 1986) Tempo – 30’……………………………………….75

ANEXO 5. TESTE DE FORÇA DE MEMBROS INFERIORES..................................76

ANEXO 6. AUTORIZAÇÃO DE REPRODUÇÃO E DE REPRESENTAÇÃO DE

FOTOGRAFIA............................................................................................................78

ANEXO 7. AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA...........................................................79

1

1. INTRODUÇÃO

A tontura é um sintoma com alta prevalência na população idosa e tem sido

considerada como uma síndrome geriátrica, por estar associado a condições

multifatoriais. A tontura de origem vestibular limita o controle postural prejudicando a

estabilidade e o alinhamento corporal, o que ocasiona um déficit de equilíbrio e,

consequentemente, aumenta risco de queda nesta população.

As alterações do equilíbrio corporal e episódios de vertigem representam 5 a

10% das visitas às clinicas médicas ao ano e acometem 40% das pessoas com

idade acima de 40 anos. A tontura é o segundo sintoma mais comum entre os

idosos. As vertigens (tonturas rotatórias) mais frequentes ocorrem por determinadas

posições da cabeça (vertigem postural) ou por mudanças de posição da cabeça

(vertigem posicional). A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa

mais comum de vertigem acometendo 64/100.000 pessoas, sendo que essa

prevalência aumenta em idosos.

A VPPB é descrita como uma disfunção biomecânica do sistema vestibular,

sendo o tipo de vertigem posicional mais prevalente entre as afecções que

acometem o sistema vestibular, presente em 20% dos pacientes com tonturas.

Estima-se que 25% dos idosos com mais de 70 anos, com queixas de tontura

tenham VPPB e a grande maioria permanece com a queixa por mais de um ano.

Possui como característica a tontura intensa de caráter rotatório, objetiva ou

subjetiva, normalmente com duração de segundos e episódios esporádicos

desencadeados pela movimentação cefálica, principalmente pela hiperextensão

cervical, ao inclinar o tronco para frente, levantar e deitar-se da cama ou quando

ocorre mudança de posição na cama. O substrato fisiopatológico mais aceito é o

originado pelo desprendimento de estatocônios da mácula utricular que podem ficar

presos na cúpula (cupulolitíase) ou circularem livremente na endolinfa nos ductos

dos canais semicirculares (ductolitíase) estimulando de forma errônea as células

ciliadas. Outras queixas freqüentes e associadas às crises de VPPB incluem

problemas de equilíbrio, quedas e náuseas. Seu diagnóstico é clínico promovendo

2

uma incapacidade decorrente desta disfunção vestibular que pode alterar as

condições físicas do paciente, ocasionando restrições na amplitude de movimento

cervical, além de normalmente adotarem um estilo de vida mais sedentário, evitando

posturas e posições que levem as crises, proporcionando alterações em toda a

estrutura corporal. O tratamento é clínico por meio de movimentos específicos com a

cabeça e do corpo, objetivando a remoção dos estatoconios livres na luz do canal ou

aderidos à cúpula para o vestíbulo, chamado de manobra de reposicionamento.

Para confirmação do quadro de VPPB são realizados os testes diagnósticos

de Dix e, Hallpike e, Side Lying para comprometimento dos canais verticais e Roll

test para o diagnóstico de comprometimento do canal horizontal. Estes são

considerados positivos quando desencadeiam vertigem seguida ou não de

nistagmos e/ou náuseas. O canal mais acometido é o posterior devido sua posição

anatômica e pela influência gravitacional, que facilitam a entrada dos estatoconios

livres do vestíbulo para a sua luz.

Para o tratamento da VPPB são utilizados alguns tipos de manobras de

reposicionamento de estatocônios como manobra liberatória de Semont, Roll Over,

Barbecue e a manobra de reposicionamento canalítica de Epley (com ou sem

modificação), com boa efetividade, por diminuírem a tontura, a vertigem, os seus

sintomas associados, a instabilidade corporal e o risco de quedas.

A manobra de reposicionamento de Epley modificada é realizada sem o uso

do vibrador na mastóide, sem orientação a restrições posturais em casa e o uso de

colar cervical, já que originalmente foi descrita com o uso de um aparelho vibratório

posicionado na mastóide e com o uso do colar cervical. .

Em relação ao equilíbrio funcional dos idosos, a disfunção vestibular assume

particular importância , pois o aumento da idade é diretamente proporcional à

presença de múltiplos sinais e sintomas otoneurológicos associados, tais como a

vertigem, as tonturas, a perda auditiva, o zumbido, as alterações do equilíbrio

corporal, os distúrbios da marcha e quedas ocasionais.

Pesquisas realizadas em idosos saudáveis demonstraram que ocorre um

padrão diferenciado na utilização das informações sensoriais à medida que se

3

envelhece mostrando que estas são provocadas pela senescência e podem ser

responsáveis pelas modificações no equilíbrio corporal.

A VPPB em pacientes idosos proporciona um prejuízo no equilíbrio corporal,

resultando em alterações funcionais dificultando a sua independência, podendo

perturbar consideravelmente a sua qualidade de vida. Por esta razão, pesquisas

para aplicação de um tratamento eficiente é de imensurável importância para o

controle dos seus sintomas e para manter sua independência funcional.

Muitos estudos foram realizados com a manobra de Epley modificada

analisando a sua efetividade quanto à melhora dos sintomas, o impacto na

qualidade de vida ( Dizziness Handicap Inventory ) e em relação ao controle

postural, porém não foram encontrados estudos que relacionem a manobra de Epley

modificada com enfoque funcional com testes que mimetizam situações cotidianas

do paciente idoso.

A escassez de trabalhos científicos avaliando o equilíbrio corporal por meio

de testes funcionais antes e após o tratamento da VPPB, com a manobra de Epley

modificada, motivaram esta pesquisa. Desta forma, este estudo visa avaliar as

características clínicas e funcionais do equilíbrio corporal em idosos com VPPB, pré

e pós manobra de Epley modificada.

4

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1. Anatomia do sistema vestibular

No ser humano em sua formação uterina todas as estruturas estão formadas

no primeiro trimestre gestacional, meses importantes para a audição e equilíbrio do

ser humano (GUYTON, 1992).

A orelha interna localiza-se no osso temporal e é dividida em duas

partes, uma porção anterior ou labirinto anterior, aonde localiza a cóclea e o

labirinto posterior composto pelo vestíbulo e canais semicirculares (POWERS e

POWLEY, 2000). O labirinto anterior tem a forma de uma espiral com 2 giros e

meio e o posterior apresenta três canais semicirculares dispostos de formas

ortogonais, em qual angulação entre eles, ligados ao vestíbulo aonde se

encontram duas vesículas denominadas sáculo e o utrículo (GRAY, 1988).

O labirinto ósseo é constituído por cavidades côncavas revestidas pelo

periósteo, contendo um líquido claro denominado de perilinfa, cuja composição é

semelhante ao liquido cefalorraquidiano (LCR) com alta concentração de potássio

(K+) e baixa concentração de sódio (Na+) e chega até a cóclea por um ducto

tortuoso denominado aqueduto coclear que mantém as vibrações ósseas e a

regulagem da pressão perilinfática, no qual o labirinto membranáceo está suspenso

(GRAY, 1988). O labirinto membranáceo é uma membrana delgada, contendo

endolinfa no seu interior, semelhante aos líquidos intracelulares, composto por alta

concentração de potássio e baixa concentração de Na+, além de conter glicose e

proteínas, está suspenso dentro do labirinto ósseo pela perilinfa. As células

sensoriais localizam-se na porção membranosa do labirinto. A endolinfa transporta

as ondas sonoras para os órgãos terminais da audição e do equilíbrio (MOORE;

DALLEY, 1999).

O sistema vestibular é responsável pela detecção do equilíbrio e está

dividido anatomicamente em central e periférico, este último localizado na orelha

5

interna, composto por células ciliadas sensoriais das cristas ampulares dos ductos

dos canais semicirculares e, das células ciliadas das máculas do utrículo e do

sáculo. O sistema vestibular central é composto pelos núcleos vestibulares

localizados na transição bulbo-pontina do tronco encefálico, formação reticular,

tratos, núcleos e, vias no mesencéfalo, tálamo, cerebelo e cérebro (região cortical e

subcortical) (SPENCER, 1991).

A inervação do labirinto é dividida em nervo vestibular superior, inferior e

coclear, penetrando na face medial da porção petrosa do osso temporal em um

orifício denominado de poro acústico ou meato acústico interno. O nervo vestibular

superior recebe fibras do canal semicircular superior, lateral, do utrículo e parte do

sáculo (SPENCER, 1991). O nervo vestibular inferior recebe fibras do canal

semicircular posterior e do sáculo. Essas ramificações nervosas possuem seu corpo

celular no gânglio de Scarpa, constituído por axônios pequenos que inervam as

células ciliadas e por axônios maiores que desembocam no tronco cerebral. O

nervo vestibular se une ao nervo coclear formando o nervo vestibulococlear que

penetra na ponte em direção aos núcleos vestibulares (DANGELO; FATTINI, 2002).

O nervo vestibular, posterior, (responsável pelo equilíbrio, coordenação e

orientação espacial) e o nervo coclear, anterior (responsável pela audição), ambos

formam o nervo vestibulococlear, esses ramos são denominados aferentes

somáticos especiais, O nervo vestibular superior é o que recebe as fibras das

células ciliadas dos canais lateral e superior, utrículo e sáculo. O nervo vestibular

inferior é o que recebe fibras das células ciliadas do sáculo e ducto semicircular

posterior (SPENCER, 1991; DANGELO; FATTINI, 2002).

A cóclea possui um formato de um caracol, espiralado com

aproximadamente 32 mm e com dois giros e meio, possuindo numerosas aberturas

para passagem de filetes do nervo coclear, compondo a parte anterior do labirinto

responsável pela audição (GRAY, 1988).

O utrículo é a maior das duas vesículas que ocupam o vestíbulo, sua porção

sensorial é denominada mácula (lápilus), localizada na porção póstero-inferior,

responsável em determinar a posição da cabeça na posição ereta, pela captação de

6

movimentos corporais e influências gravitacionais. O útriculo e o sáculo são

denominados de órgãos otolíticos, pois possuem receptores que fornecem

informações sobre a posição da cabeça, especificamente sobre qualquer aceleração

linear horizontal ou vertical (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994). A menor vesícula das

duas localizadas na região vestibular é o sáculo que possui um formato esférico e

sua cavidade não se comunica diretamente com a do utrículo. Sua parede anterior

apresenta um espessamento oval, chamado mácula (rágata) localizada no plano

vertical voltado para a porção ântero-medial, onde nasce um fino tubo, o ducto

utrículo-sacular, que se interliga com o utrículo e com o ducto endolinfático. Este é

responsável pelo equilíbrio do corpo em decúbito e efetivamente para a manutenção

do equilíbrio quando a cabeça está na posição vertical, ou seja, quando ocorre um

deslocamento súbito do corpo para frente (GRAY, 1988).

Na mácula há grupos de células ciliadas sensoriais denominadas cinocílios,

cujo pólo superior estão mergulhados em uma substância gelatinosa. Sobre esta

substância, há partículas de carbonato de cálcio denominadas estatocônios aderidas

e seu peso a força gravitacional promovida pela movimentação da cabeça

promovem o deslocamento dos cílios, proporcionando a direção e posição exata da

cabeça em relação ao ambiente (DOUGLAS, 2002). As células receptoras primárias

das máculas se dividem em dois tipos, arredondadas com várias terminações

nervosas compondo as células de tipo I, com uma forma de cálices, piriformes e

rodeadas por terminação nervosa especificamente aferentes, que envolvem a maior

parte da célula, onde estão localizados os botões sinápticos (microvesiculosos), as

células do tipo II, são cilíndricas, compostas por botões sinápticos, granulados

considerados como derivações de fibras eferentes e os não-granulados com uma

composição de fibras aferentes, responsáveis em conduzir informações sensoriais

para o sistema nervoso central. Nestas células há um único cinocílio (que apresenta

um comprimento maior) para um grupo de esteriocílios (com menor comprimento em

relação ao cinocílo) (SPENCER, 1991).

A aceleração linear e gravitacional provoca o deslocamento dos cílios

localizados na membrana otolítica sobre a mácula, excitando as células ciliadas ao

mesmo tempo em que inibem as outras, proporcionando um padrão aferente, onde

7

com as inclinações da cabeça ocorre despolarização de algumas células e a

hiperpolarização de outras, fornecendo ao sistema nervoso central a posição exata

da cabeça (SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993). Inclinações da cabeça em

movimentos horizontais e verticais são captadas pelas máculas do sáculo e utrículo

que recebem informações sobre a direção das forças da gravidade e sobre qualquer

aceleração linear da cabeça (GRAY, 1988; DOUGLAS, 2002).

O utrículo é importante para o reconhecimento da direção e orientação do

movimento da cabeça no plano horizontal, cujos estímulos são as acelerações

gravitacionais e outros tipos de acelerações lineares (órgão receptor). Já o sáculo

localizado no plano vertical capta as acelerações verticais, possuindo como função a

recepção e percepção de vibrações relacionadas com a audição e quando

estimulado por sons explosivos com alta intensidade ocorre uma excitação nesta

região que promove uma sensação de deslocamento no espaço (CAOVILLA et al.,

1997; DOUGLAS, 2002).

Os canais semicirculares anterior e posterior estão no plano vertical e o

canal semicircular lateral, no horizontal, dispostos de maneira ortogonal. Cada ducto

semicircular membranáceo apresenta uma dilatação chamada ampola

membranácea contendo células receptoras que detectam as movimentações

angulares da cabeça nos três planos (DOUGLAS, 2002). O canal semicircular

horizontal capta as variações posturais da rotação da cabeça no plano horizontal,

sendo paralelo com o canal do mesmo nome do lado contralateral. O canal

semicircular anterior ipsilateral e posterior do lado contralateral captam

deslocamentos no plano sagital, isto é, são sensíveis à inclinação da cabeça para

frente e para trás, por estarem dispostas em planos ortogonais entre si. O canal

semicircular lateral tem uma inclinação de 30° tanto do lado direito quanto do lado

esquerdo. Os canais semicirculares posterior e superior possuem uma inclinação de

45° no plano sagital, sendo que o canal anterior é par sinérgico do posterior

contralateral (DOUGLAS, 2002).

Em cada canal semicircular é encontrada uma ampola que contém um

epitélio sensorial chamado de crista ampular. Esta consiste uma cúpula em que as

8

células ciliadas estão imersas. Os cílios das células sensoriais nas cristas (cúpula)

dos canais semicirculares estão paralelos aos eixos desses canais, sendo que o

cinocílio sempre está na mesma extremidade de cada célula. Nos canais superiores

e posteriores localizam-se na extremidade não utricular da ampola, no canal lateral

esta localizado na extremidade utricular (SPENCER, 1991).

No movimento rotatório da cabeça, a endolinfa movimenta-se no sentido

contrário, com a mesma velocidade, dentro do ducto semicircular do canal

correspondente ao plano do movimento (Lei de Ewald). Ao cessar o movimento, a

endolinfa continua a deslocar-se no mesmo sentido por inércia, até parar por

completo, pressionando a cúpula que se deflete e movimenta os cílios das células

ciliadas, desencadeando um impulso nervoso que corre pelo nervo vestibular

(BERNE; LEVY, 2000).

Correntes endolinfáticas nos ductos semicirculares podem ser denominadas

como ampulípetas, quando se dirige do arco do ducto para a ampola, ou

ampulífugas, quando se dirige da ampola para o arco do ducto. As correntes

endolinfáticas ampulípetas dos canais laterais proporcionam uma flexão dos

esteriocílios sobre o cinocílio, em direção ao utrículo, provocando uma

despolarização elétrica das células ciliadas o que excita as neurofibrilas. As

correntes endolinfáticas ampulífugas flexionam o cinocílio em direção ao arco do

canal e acarretam hiperpolarização elétrica, com inibição das neurofibrilas. Nos

canais semicirculares superior e posterior ocorre uma excitação contrária (GRAY,

1988; SPENCER, 1991). Nestes canais, as correntes agindo sobre a crista ampular

alteram o potencial de ação do receptor sensorial, causando estimulação ou inibição

para as correntes ampulífuga e ampulípeta, respectivamentes (GUYTON, 1992;

SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993).

As fibras aferentes do sistema vestibular terminam nos núcleos vestibulares,

localizados no bulbo rostral e na ponte caudal. Os núcleos vestibulares incluem os

núcleos vestibulares superior, lateral, medial e inferior, sendo que as fibras

ampulares aferentes terminam nos núcleos vestibular superior, lateral e medial,

9

enquanto as fibras aferentes otolíticas terminam nos núcleos lateral e inferior

(SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993; DANGELO; FATTINI, 2002).

O sistema vestibular central recebe informações do nervo vestíbulococlear

(VIII par craniano) e das fibras aferentes que terminam nos núcleos vestibulares no

assoalho do IV ventrículo. Os núcleos vestibulares realizam conexão com o

cerebelo, com os núcleos da motricidade extra ocular, com os núcleos vestibulares

contralaterais e com a medula espinal, fibras do núcleo vestibular estão conectadas

com os núcleos dos pares de nervos cranianos, III (nervo oculomotor), IV (nervo

troclear) e VI (nervo abducente), responsáveis pelo reflexo vestíbulo ocular – RVO.

Este reflexo tem a função de orientação visual e espacial associado ao movimento

compensatório da cabeça, proporcionando visão nítida, ou seja, ao virar a cabeça os

olhos se viram no sentido oposto, estabilizando o olhar. O reflexo optocinético é um

suplemento para o RVO, enquanto que o sistema proprioceptivo (proprioceptores da

região cervical) por meio do reflexo cervicocervical e do estimulo cérvico-ocular

provocam um reflexo de estabilização do olhar que necessita da participação de

aferências proprioceptivas musculoarticulares estimuladas pela mudança de

orientação da cabeça em relação ao tronco. O reflexo sacádico consiste da

capacidade fixar um objeto em movimentação de interesse na fóvea, (fixação

foveal). O reflexo sacádico é voluntário e controlado pela região cortical do sistema

nervoso central, enquanto o reflexo optocinético é involuntário e controlado pela

região subcortical. Os dois sistemas procuram manter a velocidade dos olhos igual e

em direção oposta ao da cabeça, denominada como resposta oculomotora

produzida pelo reflexo vestíbulo ocular (MOREIRA; MAUDONNET, 1998).

O cerebelo parece ter uma função específica no controle da precisão da

sácada. A alteração de sua latencia poderia refletir anormalidade em qualquer local

da via visual aferente ou da via eferente geradora do movimento ocular sacádico.

(MOREIRA; MAUDONNET, 1998).

O reflexo vestíbulo espinal – RVE prepara a musculatura corpórea para

manter a postura e o equilíbrio adequado mesmo com a movimentação da cabeça,

gerando um movimento corporal de compensação que mantem a estabilidade

cefálica e corporal, ativando grupamentos musculares para manter a postura

10

corporal vertical, mesmo com a movimentação da cabeça (SCHAUF; MOFFETT;

MOFFETT, 1993; DANGELO; FATTINI, 2002).

2.2. Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)

A tontura pode ser classificada como rotatória (vertigem) ou não-rotatória

(instabilidade, flutuação, atordoamento etc.). A vertigem é o tipo mais comum de

tontura e em alguns casos é acompanhada de sintomas neurovegetativos (nausea e

vômitos), desequilíbrio, quedas, cefaléia, perda auditiva, zumbido, hipersensibilidade

a sons, plenitude auricular (BALOH, 1992; GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA,

2002; GANANÇA, et al.; 2005).

A definição de VPPB é dada por vertigem ou tontura rotatória (sensação que

o ambiente esta rodando ou que o individuo roda no ambiente) e tida como

posicional, porque depende da mudança de posição da cabeça (olhar para cima,

para baixo). É paroxística porque começa, atinge um pico e desaparece

rapidamente, sendo caracterizada por episódios rápidos com duração de segundo

ou minutos, evoluindo em ciclos. Benigna por apresentar boa evolução (PARNES;

AGRAWAL, 2003).

A tontura pode ser imediata ou ter seu surgimento semanas ou meses

depois do episódio que desencadeou a doença (HILTON; PINDER, 2002; PARNES;

AGRAWAL, 2003).

O quadro clínico é descrito em crises que surgem com a movimentação da

cabeça, ao abaixar a cabeça, ao olhar para cima, ao deitar ou ao levantar da cama

ou ainda com o movimento de rotação do corpo na cama de um lado para o outro

(HERDMAN, 2002). Por esta razão, os pacientes tendem a restringir estas

movimentações evitando o aparecimento das crises vertiginosas, levando a

alterações e/ou distúrbios posturais que pioram o quadro e aumentam a

incapacidade funcional (TEIXEIRA; MACHADO, 2006). Nos episódios é comum o

aparecimento de náuseas, vômitos, cefaléia, desequilíbrio e/ou quedas.

11

Os sintomas tendem a um desaparecer normalmente em semanas ou

meses, até mesmo sem medicação ou tratamento por remissão espontânea, mas

em alguns casos, há a sua persistência com uma recorrência significativa

(HERDMAN, 2002; TEIXEIRA; MACHADO, 2006).

2.2.1. Prevalência e etiologia

As tonturas e a vertigem são sintomas freqüentes ocorrendo em 5 a 10% da

população mundial. É a sétima queixa mais encontrada em mulheres e nos homens,

é o segundo sintoma mais comum até os 65 anos. Está presente em 50% a 60% dos

idosos que vivem na comunidade e em 81 a 91% dos idosos atendidos em

ambulatórios geriátricos (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Nos casos acometidos de

origem idiopática, sua maior incidência está entre os 50 e 70 anos de idade

(HILTON; PINDER, 2002).

A VPPB apresenta a incidência anual na população de 64 casos para

100.000 habitantes nos Estados Unidos e 10,7 casos para 100.000 habitantes no

Japão (MIZUKOSHI, et al.; 1988). Estima-se que na população em geral, a

prevalência por ano da VPPB é de 10,7 casos por 100.000 habitantes (FROEHLING,

et al.; 1991). A VPPB responde por 17 a 30% dos novos casos em clínicas

especializadas em vestibulopatias por ano, e por este motivo é considerada a causa

mais comum de vertigem. Breven et al (2007) mostraram uma prevalência da tontura

em um ano de 1,6% e uma incidência 0,6%.

A VPPB pode acometer todas as faixas etárias, aumentando a sua

incidência com o aumento da faixa etária. A incidência em pacientes com faixa etária

de 80 anos foi de 10%, sendo que destes pacientes 78% buscaram ajuda médica e

apenas 27% foram submetidos à manobra diagnóstica. A VPPB acomete mais as

mulheres, provavelmente por estar relacionada às disfunções hormonais (HILTON;

PINDER, 2002).

Em idosos, o desconforto provocado pela vertigem ou pela tontura pode

provocar limitação funcional e o aumenta o risco de quedas (BRANDT, 1999).

12

2.2.2. Fisiopatologia

Na maioria dos casos, a VPPB é de origem desconhecida (idiopáticas) e

podem estar associadas a outras afecções vestibulares (BALOH; HONRUBIA;

JACOBSON, 1987).

Evidencias apontam que uma das possíveis causas é a de que debris de

estatocônios se desprendam da mácula e circulem junto à endolinfa estimulando

erroneamente as células ciliadas da cúpula. Esse desprendimento de estatocônios

pode ser provocado por traumatismos (craniano ou cervical), doença de Ménière e

neurite vestibular, doenças metabólicas e afecções cardiovasculares, pós-cirurgia

geral, cirurgia otológica, cefaléia, inatividade prolongada, infecções virais,

medicamentos ototóxicos, otite média aguda, otite média secretora, insuficiência

vertebrobasilar, por doenças do sistema nervoso central como a esclerose múltipla

ou o Mal de Parkinson (GANANÇA, 2002). Em 50% dos casos é de origem

idiopática, enquanto que de 7 a 17% dos casos são provocados por traumas

(automobilísticos, quedas, pancadas na cabeça). O trauma mais comum é a lesão

em chicote. A neurite vestibular é responsável por 15% das incidências, 5,5% estão

associadas à doença de Mèniére, também são descritos 5% de casos com

associação de enxaqueca, cirurgias de orelha e tumores em 1% de casos, além da

inatividade física, diabetes, anestesia, hipotiroidismo (GANANÇA, 2002).

Segundo Del Rio (2004), na doença de Ménière ocorre crises relacionadas

com a VPPB e seu aparecimento pode ocorrer em qualquer fase de seu quadro

clínico, com prevalência na estabilização desta doença, ou meses ou anos após o

desaparecimento das crises vertiginosas. A associação da VPPB com a doença de

Mèniére é dada possivelmente por uma obstrução do fluxo endolinfático provocada

pela flutuação dos estatocônios, causando uma hidropisia labiríntica, ou por uma

distensão do sáculo que invade os limites dos canais semicirculares, que pode

provocar a VPPB (PAPARELLA; MANCINI, 1983; PAPARELLA, 1984).

Na VPPB, a estimulação anormal dos receptores contidos nos ductos dos

canais semicirculares decorrente do deslocamento de debris de estatocônios que

provém da mácula gerando um conflito sensorial. Isto significa que quando há

13

estatocônios no canal semicircular, a corrente endolinfática não segue a direção

habitual, pois esses debris de estatocônios fazem com que a corrente siga a direção

da gravidade, invertendo a informação promovida pela corrente endolinfática,

gerando os sintomas (BRANDT, 1999; TEIXEIRA; MACHADO, 2006).

A VPPB é uma doença mecânica, acometendo principalmente o canal

semicircular posterior (CSCP), por sua posição anatômica que propicia um acúmulo

de fragmentos de estatocônios, mas pode acometer também os outros canais

semicirculares ou mais de um canal simultaneamente (GANANÇA et al.; 2007).

Duas teorias foram propostas para a fisiopatologia da VPPB, de acordo com

o seu substrato fisiopatológico, denominados de teorias da ductolítiase e da

cupulolítiase (GANANÇA, et al.; 2002).

Os fragmentos de estatocônios desprendem da mácula do utrículo e se

deslocam para um ou mais canais semicirculares, o que sensibiliza a cúpula à ação

da gravidade (GANANÇA, et al.; 2002). Schuknecht, (1962) descreveu pela primeira

vez a fisiopatologia a qual nomeou de cupulolitíase, ao observar a deposição de

material otoconial na cúpula do canal semicircular posterior. Esta teoria sugeria que

detritos (debris) aderem à cúpula, pois a crista ampular possui uma cobertura

bioquímica de mucossacarídeos, tornando-se mais densa do que a endolinfa

circulante e mais suscetível a ação da gravidade. (BRANDT; STEDDIN; DAROFF,

1994).

Na ductolitíase ou canalolitíase, os fragmentos não ficam aderidos à cúpula

do canal semicircular e sim, flutuando na endolinfa. Estes detritos possuem a

densidade mais alta do que a endolinfa e flutuam livremente na porção mais longa

do canal. Quando a cabeça é movimentada no plano do canal, os detritos

mergulham segundo a ação da gravidade para seu ponto mais inferior fazendo com

que a endolinfa se mova defletindo a cúpula por meio de sucção ou pressão, como

um êmbolo, dependendo da direção em que ela se move (BRANDT; STEDDIN;

DAROFF, 1994).

14

A direção do nistagmo (movimentos oculares) de posicionamento possibilita

identificar e distinguir o lado e o canal lesado, além de auxiliar na escolha e

orientação das manobras (GANANÇA, et al., 2000).

O teste de Dix Hallpike diagnostica a VPPB de canais verticais, pois os

sintomas de vertigem ou nistagmo ocorrem segundos após a realização do teste,

que consiste em realizar a movimentação da cabeça do paciente de forma a

promover um deslocamento da endolinfa e, conseqüentemente, dos debris de

estatoconios aderidos na cúpula ou livres no ducto do canal semicircular posterior ou

anterior. A cabeça é inclinada na direção de uma das orelhas, sendo que na afetada

aumenta a sensação de tontura em no máximo dez segundos e reduz gradualmente

em até 40 segundos do inicio da manobra, para depois desaparecer.

Quando o canal afetado é o posterior ocorre um nistagmo de

posicionamento visualizado pelo movimento ocular vertical para cima e torcional

para a orelha afetada. Quando ocorre comprometimento no canal anterior, o

nistagmo de posicionamento é caracterizado de forma vertical para baixo e torcional

em direção ao canal afetado. Na ductolitíase, os pacientes apresentam nistagmo de

posicionamento com duração menor que um minuto nos testes diagnósticos. Na

cupulolítiase, os pacientes apresentam, nistagmo de posicionamento superior a um

minuto, com latência de alguns segundos (GANANÇA, et al., 2002).

O teste Roll Over ou Supine Roll Test é usado geralmente para diagnosticar

a VPPB de canal lateral. Neste teste diagnóstico, o paciente é colocado em decúbito

dorsal e o examinador gira rapidamente a cabeça do paciente para direita para a

visualização do nistagmo, posteriormente é pedido que o paciente gire a cabeça

para o lado oposto (LEMPERT, 1996). O nistagmo observado é horizontal, sendo

denominado de geotrópico quando a inclinação cefálica lateral para um dos lados

produz nistagmo horizontal no mesmo sentido do movimento, e denominado

ageotrópico quando a inclinação cefálica lateral produz nistagmo horizontal no

sentido oposto do movimento realizado. Quando é visualizado nistagmo geotrópico

mais intenso com a orelha direita para baixo temos a indicação da ductolitíase do

canal lateral direito, já quando o nistagmo geotrópico é mais intenso com a orelha

esquerda para baixo a indicação é de ductolitíase do canal lateral esquerdo.

15

Nistagmo ageotrópico com intensidade maior com a orelha direita para baixo, indica

cupulolitíase do canal lateral esquerdo e um nistagmo ageotrópico de intensidade

maior quando a orelha esquerda esta para baixo é cupulolítiase do canal lateral

direito (GANANÇA, et al.; 2000a, HERDMAN; TUSA, 2002).

Pode haver comprometimento de mais de um canal semicircular ou até

mesmo de múltiplos os canais, simultaneamente em ambos os lados ou em apenas

um deles (GANANÇA, et al.; 2000a).

2.2.3. Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico caracterizado por episódios de

intensa vertigem desencadeados por movimentos cefálicos com duração de alguns

segundos. As queixas mais comuns são de vertigens de caráter rotatório provocadas

quando os indivíduos estão deitados, mudam de posição na cama, inclinam o tronco

para olhar para cima, além de relatar quadros de vômitos, náuseas e desequilíbrio.

Antecedentes pessoais de traumas e familiares, exame otoneurológico e

audiológico, observação do equilíbrio estático e dinâmico, pesquisa de vertigem e

nistagmos de posicionamento, avaliação do nistagmos espontâneo e semi

espontâneo, testes oculomotores, teste do RVO, prova calórica quente e ou fria com

ar são complementares para o diagnóstico da doença.

A prova ou o teste usado para pesquisar o nistagmo de posicionamento é a

de Dix e Hallpike (1952), considerada como a manobra padrão ouro (gold standard)

entre os testes diagnósticos para o canal posterior e anterior (BHATTACHARYYA, et

al.; 2008). O objetivo do teste é identificar o canal afetado, o lado da lesão e o

substrato fisiopatológico (ductolitíase e cupulolitíase), estabelecendo sua etiologia e

fisiopatologia, para adequar o melhor tratamento para a situação encontrada após a

prova (DORIGUETO, et al.; 2008).

Esta prova ou teste parte da posição sentado, com a cabeça rodada

lateralmente em 45 graus, para direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado

ou o lado da queixa do paciente, quando o paciente não sabe o lado de queixa fica a

16

critério do examinador O pesquisador segura a cabeça do paciente e promove um

movimento rápido para a posição deitado, permitindo que a cabeça fique pendendo

para trás em aproximadamente 30 graus. Essa posição é mantida com os olhos

abertos por 45 segundos aproximadamente, pedindo para que o paciente

permaneça com os olhos abertos para possível visualização do aparecimento de

nistagmo (DIX; HALLPIKE, 1952).

O teste ou a prova de Dix e Hallpike é considerada positiva, quando ocorre a

vertigem e/ ou o nistagmo após a manobra. Observa-se o aparecimento do

nistagmo rotatório (nos canais verticais) ou horizontais (nos canais laterais) ou a

vertigem, a latência e a duração para o diagnóstico do substrato fisiopatológico

(TEIXEIRA; MACHADO, 2006).

O nistagmo de posicionamento geralmente é seguido de tontura rotatória

(vertigem) e/ou enjôo, sendo então paroxístico e fatigável com a repetição da

manobra que a desencadeou (HERDMAN; TUSA, 2002).

Side-Lying test é um teste alternativo válido para o teste de Dix e Hallpike do

canal posterior e anterior, que pode ser utilizado quando a série de movimento da

manobra não é permitida por limitações osteoarticulares ou por outros problemas

que impeçam o uso adequado da manobra diagnóstica (COHEN, 2004). Segundo

estudo de Cohen (2004) realizado com 61 pacientes divididos em dois grupos, onde

foram usados os testes diagnósticos de Dix e Hallpike e o teste alternativo de Side-

Lying, não foram encontradas diferenças significativas entre os testes levando a

autora a concluir que o teste alternativo é válido quando há impossibilidade de

realização do teste diagnóstico de Dix e Hallpike. A manobra Side-Lying é realizada

com o paciente deitado, inclina-se a cabeça do paciente 45° para o lado acometido

pela tontura e com o nariz voltado para cima, observando a direção e a duração do

nistagmo e a tontura, onde permanecerá até que os sintomas desencadeados

melhorem (COHEN, 2004; ASAWAYINCHIANGINDA, 2005).

Em resumo o diagnóstico da VPPB abrange toda a sua história clínica

confirmada pela pesquisa do nistagmo de posicionamento por meio das manobras

de Dix-Hallpike, Side-Lying, Brandt Daroff, Roll Over, que permite identificar o tipo de

17

substrato fisiopatológico (ductolitíase ou canalolitíase), o lado do canal afetado e o

número de canais acometidos. A VPPB bilateral de um canal é denominada de

monocanal e a VPPB bilateral com acometimento de mais de um canal é

denominada de multicanal (ATLAS; PARNES, 2001; VIIRRE; PURCELL, BALOH,

2005; SILVEIRA, et al.; 2007).

2.2.4. Tratamento

Os tratamentos para a VPPB citados por estudos de Dorigueto (2009)

incluem os medicamentosos, os procedimentos cirúrgicos, as manobras de

reposicionamento e os exercícios de reabilitação vestibular, de acordo com as

diferentes etiologias da VPPB. A manobra de reposicionamento é eficaz para muitos

pacientes com VPPB e é recomendada como primeira opção de escolha (ANDRÉ;

MORIGUTI; MORENO, 2010).

A VPPB habitualmente é autolimitante, tem duração de semanas a meses e

não responde bem às medicações antivertiginosas utilizadas para minimizar os

sintomas neurovegetativos que acompanham a vertigem. Os medicamentos inibem

os sintomas que acometem o sistema vestibular, diminuindo com isso a assimetria

dos impulsos nervosos. Há consenso favorável a respeito sobre a eficácia das

manobras de reposicionamento na literatura, (MAIA; DINIZ; CARLESSE, 2001;

PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003).

Com relação ao tratamento por meio de manobras, citam-se as de

reposicionamento de Epley (1992) e as liberatórias de Semont (1988). Semont et al

(1988) e Epley (1992) foram os responsáveis pelas primeiras descrições das

manobras de reposicionamento de debris de estatocônios, com sucesso de 84% da

manobra de Semont, enquanto que para a manobra de Epley o sucesso após a

realização da primeira sessão foi de 97,70% (DORIGUETO, et al.; 2009).

Tratamentos para VPPB realizado com a aplicação de manobras

terapêuticas promovem uma movimentação dos debris de estatocônios livres e

circulantes na endolinfa, com o objetivo de reposicioná-los de volta ao utrículo, onde

18

se pressupõe que esses debris se aderem ou são absorvidos (SEMONT, 1988).

Epley (2001) descreve que para cada local com acúmulo de debris deve-se traçar

uma estratégia diferenciada de tratamento, com manobras diferentes para cada

canal restaurando as funções normais dos canais semicirculares, resolvendo assim,

a vertigem e a tontura.

A manobra de reposicionamento de partículas de Epley, proposta e

descrita em 1992, modificada por Herdman e colaboradores em 1993, é considerada

por muitos a manobra que possui a maior eficácia no tratamento da VPPB (Figura

1). É indicada para os casos de VPPB por ductolitíase de canal posterior e anterior e

sua efetividade está em torno de 70% a 100% dos casos (TIMOTHY; HAIN, 2000;

KORRES; BALATSOURAS, 2004). No entanto, 10% dos casos continuaram a

apresentar sintomas atípicos, sugerindo uma afecção concomitante, e 30%

apresentaram uma ou mais recorrências, que responderam bem a novo tratamento

(EPLEY, 1992).

De acordo com estudos realizados por Ganança, et al (2007) no decorrer

dos anos, a manobra de Epley sofreu algumas modificações, porém com o mesmo

sucesso terapêutico. A princípio, a manobra era realizada associada ao uso de um

mini vibrador aplicado na mastóide antes ou durante a manobra, para facilitar o

deslocamento dos debris de estatocônios. Segundo Garcia (2004), a manobra de

reposicionamento de Epley modificada, era descrita com o uso de um vibrador na

mastóide e restrição de movimentos cefálicos, após sua modificação, o uso do

vibrador e as restrições cefalicas foram abolidas, parte-se da mesma posição crítica

da manobra de Dix e Hallpike (cabeça rodada 45º para o lado que provoca a

vertigem), faz-se rodá-la lentamente em sentido contralateral e recolocando-a em

posição ereta quando fica virada para o chão. O movimento é executado até cessar

os sintomas, a manobra pode estimular intensamente os sintomas promovendo ao

paciente, crises vertiginosas, náuseas e vômitos (GARCIA, 2004; GANANÇA, et al.;

2007).

19

Figura 1. Manobra de Reposicionamento de Epley (fotos de arquivo pessoal)

1. Paciente sentado com os MMII sobre a maca, inclinação de 45° da cabeça para o lado

afetado com os sintomas. 2. Pede-se ao paciente que deite-se rapidamente ao comando

do examinador e permaceça com os olhos abertos. 3. O examinador verifica por 3 minutos

o surgimento de nistagmo ou vertigem do paciente. 4. Inclinação da cabeça do paciente

para o lado oposto do inicio da manobra. 5. Pede-se ao paciente que gire rapidamente a

cabeça e o corpo de modo que fique olhando para o chão, permanecendo na posição por

2 minutos. 6. Voltar o paciente para a posição supino e sentá-lo, verificando surgimento de

nistagmo ou vertigem.

O sucesso do tratamento com a manobra de Epley modificada ocorre pela

utilização da gravidade para posicionar os cristais de volta ao utrículo aonde serão

absorvidos pelo saco endolinfático. Segundo a literatura, cerca de 75% de pacientes

ficam livres dos sintomas com uma manobra, esta porcentagem aumenta com

tratamentos repetidos (KORN et al, 2007). Atlas e Parnes (2001) e Dorigueto (2005)

descrevem o sucesso terapêutico de 80% com uma manobra e mais de 90% quando

a mesma é realizada por mais de uma vez.

20

Alguns autores preconizam a restrição postural pós-manobra de Epley para

se evitar um novo deslocamento das partículas de estatocônios em direção aos

ductos semicirculares, orienta-se ao paciente evitar a movimentação da cabeça e do

tronco, utilizar colar cervical e dormir em posição semi-sentada com a cabeça

inclinada em 45º com o plano horizontal durante dois dias. O paciente é orientado a

evitar dormir sobre a orelha acometida, porém, segundo alguns autores,

independente da restrição de movimento ou conduta pós manobra, a mesma

continua se mostrando eficaz (GANANÇA, et al.; 2005; ANDRÉ; MORIGUTI;

MORENO, 2010). Mais recentemente Casqueiro, Ayala e Monteiro (2008) realizaram

um estudo semelhante com 207 idosos com VPPB tratados com a manobra de

Epley que receberam orientações de restrição de movimentação cervical e 184 que

não receberam as orientações. O resultado foi semelhante ao encontrado por estudo

de Ganança (2005), e a conclusão foi que a eficácia da manobra de Epley

modificada não melhora com as restrições posturais.

Semont descreveu em 1988 a manobra liberatória, em que o paciente

posiciona-se sentado na maca, com os membros inferiores (MMII) para fora,

orientando-o a se deitar o mais rapidamente possível para o lado em que apresenta

tontura, com uma rotação de aproximadamente 45° da cabeça, primeiramente para

o lado afetado com os sintomas. O paciente mantem-se nesta posição em média por

4 minutos e em seguida é rapidamente deitado para o lado oposto, mantendo orelha

do lado não acometido pela tontura sobre a maca e com o nariz virado para baixo.

Nessa segunda posição o paciente é orientado a permanecer também por 4 minutos

(PEREIRA; SCAFF, 2001).

A manobra de Lempert (Roll over ou Barbecue) visa o tratamento da VPPB

de canal horizontal ou lateral. O paciente é colocado deitado e partindo desta

posição gira-se ele em etapas de 90° até realizar uma volta completa de 360°,

permanecendo por 30 segundos em cada posição (LEMPERT, 1996;

BHATTACHARYYA, et al.; 2008).

21

3. EQUILIBRIO CORPORAL

O controle postural é determinado pela posição do corpo no espaço, pela

projeção do centro de massa sobre a base de suporte (BS) e pela capacidade de

manter a relação apropriada entre os seguimentos do corpo e o meio ambiente, de

acordo com determinada tarefa a ser realizada pelo individuo. Portanto, o equilíbrio

corporal despende de duas tarefas importantes: orientação postural e estabilidade

corporal. Para uma deambulação independente e segura, é necessário o domínio da

capacidade de percepção das características relevantes do meio ambiente, a

orientação do corpo em relação à superfície de apoio e a gravidade são essenciais

para o controle postural (HORAK; NASHNER, 1999).

Do ponto de vista biomecânico, um corpo estacionário é mais estável

quando a projeção vertical de seu centro de gravidade (CG) está no centro da base

de suporte (BS). Uma maior estabilidade relativa é alcançada pelo aumento da BS

ou rebaixamento do CG (BERG, NORMAN, 1996; FREITAS, 2003).

De acordo com BERG et al (1992), existem três dimensões básicas do

equilíbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntários e reação para

distúrbios externos. Como o sistema de controle postural está constantemente

envolvido em situações de mudanças para que a estabilidade seja alcançada é

necessário manter o corpo contra a ação da gravidade, exercendo força sobre as

articulações com ação do tônus muscular e postural, realizando a manutenção do

equilíbrio a que se refere manter o centro de massa dentro da base de sustentação.

Mudanças na base de suporte influenciam na orientação postural (RICCI;

GAZZOLA, COIMBRA, 2009). A estabilidade postural é a manutenção do centro de

gravidade do corpo dentro dos limites da base de sustentação (FREITAS 2003).

O sistema de controle postural tem a capacidade de manter respostas

funcionais adequadas e a adaptação a novas tarefas de movimento, realizando

ajustes posturais necessários, isto é, requer um esforço integrado do sistema

neuromuscular com as informações recebidas pelo sistema sensorial, organizando

informações motoras e produzindo respostas adequadas e eficazes para a

manutenção do equilíbrio (ATLAS; PARNES, 2001; FREITAS, 2003).

22

A postura estática (equilíbrio estático) requer alinhamento, o que diminui o

efeito da força da gravidade, tônus muscular e tônus postural. Quando o equilíbrio

estático é perturbado, a recuperação da instabilidade exige estratégias de

movimentos, ou seja, movimentos eficientes para controlar o centro de massa em

relação à base de suporte do corpo (RICCI; GAZZOLA, COIMBRA, 2009).

Segundo Ganança et al (2000), o equilíbrio corporal resulta da aceleração

estável entre o indivíduo e o meio circundante, apesar de estar sujeito a diversas

acelerações e velocidades, e para que isto ocorra, os sistema vestibular, visual e

proprioceptivo interagem sob a modulação do cerebelo e integração do SNC, e

obtenção das respostas motoras pelo sistema musculoesquelético (KONRAD,

GIRARD, HELFERD, 1999). O equilíbrio corporal é mantido por vários ajustes

posturais conseguidos por mecanismos antecipatórios que mantém a estabilidade

postural (GANANÇA, et al.; 2000).

O sistema visual informa exatamente a posição em do indivíduo em relação

ao meio (noção espacial), promove informação física do ambiente, por possuir

receptores na retina (cone-bastonete) que levam até o cerebelo as informações

visuais. O sistema proprioceptivo (somatossensorial) detecta os movimentos e a

posição dos segmentos do corpo, por meio de receptores musculares, articulares e

cutâneos. A função do sistema vestibular é detectar a posição e a movimentação da

cabeça e conseqüentemente a do nosso corpo e sua relação com o espaço

(localização espacial). As informações geradas pelos três sistemas, visual,

somatossensorial e vestibular são enviadas para o SNC (informações redundantes),

compondo um esquema tridimensional para as estruturas envolvidas (GAZZOLA, et

al.; 2005).

As informações sensoriais proporcionam três tipos de aferências que estão

integradas e são processadas para elaboração da resposta de ajuste e controle

postural. Shumaway-Cook e Woollacott (2003) demonstraram em estudos realizados

que a informação somatossensitiva é, com frequência, a mais utilizada pelo SNC,

inferindo aparentemente que o SNC oferece maior preferência às aferências

somatossensitivas ao realizar reajustes posturais, informando a relação entre os

diferentes segmentos do corpo. Fato obtido pela ação dos proprioceptores (fusos

23

musculares, órgãos neurotendíneos) e receptores articulares representados pelos

mecanoceptores cutâneos (corpúsculos de Paccini e discos de Merckel)

(SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).

O sistema vestibular confere ao controle postural a comandos importantes,

sendo que as alterações desse sistema podem gerar um desequilíbrio corporal. Com

a participação desses três sistemas temos um mapa de representação virtual para o

corpo com relação ao espaço e a falha de um desses sistemas gera informações

inacuradas desse mapa de representação corporal, levando a perda do equilíbrio e

consequentemente a quedas (MUNHOZ, et al.; 2003).

De acordo com BERG et al (1992), existem três dimensões básicas do

equilíbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntários e reação para

distúrbios externos. Então, para uma deambulação independente e segura é

necessário o domínio da capacidade de percepção das características relevantes do

meio ambiente, a orientação do corpo em relação à superfície de apoio e a

gravidade são essenciais para o controle postural (HORAK; NASHNER, 1999).

A postura estática (equilíbrio estático) requer alinhamento, o que diminui o

efeito da força da gravidade, tônus muscular e tônus postural. Quando o equilíbrio

estático é perturbado, a recuperação da instabilidade exige estratégias de

movimentos, ou seja, movimentos eficientes para controlar o centro de massa em

relação à base de suporte do corpo (RICCI; GAZZOLA, COIMBRA, 2009).

O declínio da performance dos sistemas de controle postural está

relacionado com a perda funcional que o envelhecimento proporciona, resultando na

diminuição da habilidade de adaptação e compensação que do sistema vestibular.

Considerando apenas os problemas do equilíbrio, observa-se na população

geriátrica um aumento crescente dos distúrbios das funções sensoriais, da

integração das informações periféricas centrais, bem como a senescência dos

sistemas neuromusculares e esquelética (KONRAD; GIRARDI; HELFERT, 1999).

O sistema vestibular fornece informações ao SNC sobre os movimentos e a

posição da cabeça para que seja processado o necessário ajuste do corpo à nova

situação. As informações recebidas necessitam ser harmoniosas e precisas;

24

qualquer perturbação nesse conjunto de informações pode acarretar alterações no

estado de equilíbrio corporal, ocasionando, por exemplo, a tontura (GANANÇA et al.;

2000; MUNHOZ et al.; 2003). Qualquer dano a um destes sistemas ou alterações

nos centros cerebrais que integram estes sinais de orientação pode conduzir a uma

sensaçãode tontura e desequilíbrio corporal.

O sistema vestibular tem a capacidade de recuperação pela

neuroplasticidade. Os três sistemas estão sob a ação do cerebelo. Quando um

indivíduo apresenta lesão em um dos labirintos ou em ambos, a princípio refere

todos os sintomas de vestibulopatia, mas, semanas depois, pode-se observar a

recuperação (adaptação) ou melhora destes sintomas e também do equilíbrio

corporal seja de forma espontânea ou por meio de tratamento clínico e/ou

fisioterapêutico. (GANANÇA, et al.; 2000).

3.1. Fisiologia do envelhecimento e equilíbrio corporal

Segundo o IBGE (2000), cerca de 15 milhões de pessoas no Brasil têm 60

anos de idade ou mais, ou seja, 8,6% da população brasileira estão na faixa etária

de idosos, sendo que mulheres representam a maioria, 8,9 milhões (62,4%). Com o

passar dos anos, as funções do organismo humano sofrem um processo natural de

envelhecimento, o que gera modificações funcionais e estruturais, acarretando em

uma diminuição da vitalidade, o que favorece o aparecimento de doenças crônicas

como doenças do SNC, transtornos da orelha interna ou dos órgãos vestibulares,

doenças cardiovasculares como a hipertensão, diabetes, distúrbios proprioceptivos,

osteoarticulares e osteomusculares (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 1996;

FURMAN; RAZ; WHITNEY, 2010), que podem comprometer o equilíbrio corporal,

gerando instabilidade e tonturas (PRASANSUK, et al.; 2004).

O envelhecimento é classificado pela literatura como normal e usual, quando

envolve mudanças fisiológicas universais e inexoráveis classificamos como

envelhecimento normal. O envelhecimento é usual, quando inclui doenças

relacionadas à idade (TROEN, 2003). Assim como podemos definir senescência

25

(envelhecer fisiologicamente, com declínio lento das funções) e senilidade

(envelhecer com um declínio acentuado e desorganizado, incluindo doenças

relacionadas (TROEN, 2003).

No processo de envelhecimento ocorrem vários tipos de mudanças

psicológicas e físicas, acarretando em um comprometimento das habilidades do

SNC, com uma diminuição na velocidade em realizar o processamento dos sinais

sensoriais (GANANÇA, et al.; 1999). Ocorre concomitantemente um aumento da

sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular devido ao processo de

deteriorização funcional destes sistemas. Esta deteriorização provoca

degeneração nos sistemas e em sua funcionalidade, sendo então responsável

pela ocorrência de vertigem e/ou tontura denominada por presbivertigem e pelo

desequilíbrio denominado como presbiataxia, na população idosa (CAOVILLA, et

al.; 2005).

Como citado por Caovilla, et al (2005) ocorre também uma degeneração

estrutural dos sistemas (visual, somatossensorial e vestibular), uma redução das

células sensoriais do labirinto e das fibras do nervo vestibular, comprometimento da

visão por glaucoma ou catarata, perda de massa muscular, diminuição da

flexibilidade dos ligamentos e tendões, presença de artrite degenerativa e

osteoporose, dificuldade de realização de movimentos corporais e conseqüente

inatividade física (RICCI, GAZZOLA, COIMBRA, 2009).

O sistema visual sofre alteração em sua amplitude e velocidade,

prejudicando a capacidade de velocidade em adaptação ao escuro e a percepção

luminosa. O sistema proprioceptivo ou somatossensorial possui muitos receptores,

que recebem e emitem informações da posição do corpo (sensações somáticas e

proprioceptivas) e com o envelhecimento perde boa parte de suas fibras

proprioceptivas diminuindo a sensibilidade cinestésica, promovendo instabilidade

corporal, risco de quedas, diminuição da capacidade funcional, como realização de

atividades básicas e cotidianas, comprometimento motor e dificuldade de locomoção

(GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; GAZZOLA, et al.; 2005).

Alterações provocadas pelo processo fisiológico do envelhecimento

26

começam a acometer o sistema vestibular a partir dos 40 anos de idade, nesta fase

ocorre o inicio da degeneração e redução da quantidade de células sensoriais além

da diminuição da excitabillidade desse sistema. Com essa fragilidade e

suscetibilidade, múltiplas são as causas associadas ao envelhecimento do sistema

vestibular, caracterizando a natureza multifatorial da tontura no idoso. Estas são

comuns em quase todas as faixas etárias, porém sua maior prevalência ocorre nos

idosos e no sexo feminino (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).

Outro fator que sofre alteração com o envelhecimento provocando prejuízo

no equilíbrio é a marcha, definida como um meio de locomoção realizada por meios

de movimentos alternados dos membros inferiores. Ocorre na posição ereta e

envolve a manutenção da postura em pé e no controle da projeção do centro de

massa (PEREIRA, BASQUES e MARRA, 1999; BITTAR, et al.; 2002). A

deambulação é um produto da interação harmônica de vários sistemas envolvidos:

neurológico, vestibular, somatossensorial e musculoesquelético. Doenças e lesões

nesses sistemas podem quebrar um padrão normal da marcha. O processo de

envelhecimento fisiológico também pode trazer alterações na marcha (PEREIRA,

BASQUES e MARRA, 1999).

O desequilíbrio corporal é um fator limitante para a vida do idoso. Segundo

Bittar et al (2002), 80% dos casos de desequilíbrio corporal não podem ser

atribuídos a uma causa específica do envelhecimento e sim a um comprometimento

do sistema responsável pelo equilíbrio como um todo, sendo que entre os 65 e 75

anos de idade mais de 30% dos idosos apresentam desequilíbrio corporal. Bittar et

al (2002) demonstraram que as conseqüências do desequilíbrio e da dificuldade de

locomoção são as quedas, que podem trazer consequencias físicas, funcionais,

emocionais e sociais, tais como: fraturas, imobilidades, mortes acidentais em idosos

com mais de 75 anos de idade, redução de sua autonomia social e familiar, redução

das atividades de vida diária, l,dependência emocional. A falha do controle postural

dada por condições adversas do meio ambiente relacionado ao fator fisiológico do

envelhecimento pode ser um dos fatores relacionados a quedas nos idosos

(PEREIRA, BASQUES e MARRA, 1999; RUWER, ROSSI, SIMON, 2005).

27

3.1.2. Equilíbrio Corporal e VPPB

Resende et al (2003) apontam que os conflitos das informações sensoriais

provocados pelos sintomas da VPPB levam a uma disfunção do equilíbrio corporal,

podendo atingir indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente, adultos e

idosos, sendo que a alteração do equilíbrio corporal é a segunda maior causa de

consulta médica.

A VPPB gera conflitos sensoriais que favorecem as alterações e prejuízos

no equilíbrio corporal em idosos, pois esses, já sofrem influência da degeneração

dos sistemas relacionados ao equilíbrio pelo processo fisiológico do envelhecimento,

predispondo às quedas e a restrições de atividades (CHANG, et al.; 2006;

GANANÇA, et al.; 2010). Nos idosos com VPPB, é muito provável que a alteração

provocada pelo distúrbio vestibular gere conflitos entre os sistemas responsáveis

pelo equilíbrio e afete tanto o reflexo vestíbulo-ocular quanto o reflexo vestíbulo-

espinal (STAMBOLIEVA; ANGOV, 2006). O comprometimento do reflexo vestíbulo-

ocular piora com a idade, sendo percebido entre a quinta e sexta década de vida.

Isso provavelmente ocorra pela relação entre o envelhecimento de células ciliares e

a diminuição da informação vestibular aferente, seguida de perda neuronal no

núcleo vestibular superior (HOBEIKA, 1999). Quando ocorre comprometimento do

reflexo vestíbulo-espinhal acarreta em dificuldades no ajuste do equilíbrio corporal.

O limite de estabilidade fica menor e o centro de gravidade desloca-se rapidamente,

favorecendo a instabilidade postural (HOBEIKA, 1999). No estudo de Chang et al

(2006), pacientes com VPPB demonstraram prejuízo no equilíbrio estático e

dinâmico, principalmente quando foram privados do recurso visual. Segundo

Bhattacharyya et al (2008) e Celebisoy et al (2009), a maioria dos pacientes idosos

portadores de VPPB se queixam de perda de equilíbrio, instabilidade e dificuldade

na marcha durante e entre as crises de vertigem.

O comprometimento do sistema vestibular provocado pela VPPB provoca

uma alteração na capacidade de manter o equilíbrio postural. Em estudo realizado

por Di Girolamo et al (1998) foi demonstrado que mesmo após os tratamentos com

28

manobras reposicionadoras, ocorre uma diferença residual no controle do equilíbrio

sugerindo danos nas máculas provocada pelo deslocamento errôneo dos otólitos.

No estudo de Chang et al (2006), pacientes com VPPB demonstraram

prejuízo no equilíbrio estático e dinâmico, principalmente quando foram privados da

visão.

Estudos de Stambolieva e Angov (2006) investigaram a manutenção da

estabilidade postural em idosos com VPPB idiopática de canal semicircular posterior.

Houve em uma elevada dependência do estímulo visual para manter a estabilidade

postural. Nesse estudo, foi demonstrado que o tempo em que o idoso é acometido

com as crises vertiginosas também influência na manutenção do equilíbrio e na

estabilidade postural. É provável que a perturbação provocada pelos otólitos no

canal semicircular crie um padrão especifico de manutenção postural, em que a

recuperação da estabilidade postural será dependente do tempo em que os

pacientes foram acometidos pela doença. Os padrões de manutenção postural

usados pelo paciente são gerados por subsistemas sensoriais ou por processos

adaptativos (STAMBOLIEVA; ANGOV, 2006).

Segundo estudo realizado por Santana (2009), idosos com VPPB

apresentam prejuízo em seu controle postural avaliados na posturografia estática

frente a conflitos sensoriais, visuo-vestibulares e sensoriais.

3.2. Testes de avaliação do equilíbrio no idoso

3.2.1. Timed Up and Go test (TUGT) e teste de MMII

O teste “Timed Up and Go” (PODSIADLO,RICHARDSON, 1991) foi

desenvolvido e baseado no teste já existente “Get Up and Go”, na tentativa de

quantificar e qualificar o desempenho da mobilidade por meio da velocidade do

29

idoso ao realizar a tarefa. Os resultados do estudo sustentaram a hipótese de que o

tempo medido pode ser correlacionado com a capacidade funcional (Índice de

Barthel), velocidade da marcha e equilíbrio corporal (Berg Balance Scale) do

paciente. A correlação com os testes foi alta e apresentou-se, respectivamente, -

0.78, -0.61 e –0.81. A confiabilidade entre e intra-avaliadores foi de 0.99. Esse teste

é de fácil aplicação e de grande replicabilidade. O teste avalia a velocidade levando

em consideração a mobilidade e o equilíbrio corporal que o individuo realiza durante

as tarefas de se levantar de uma cadeira, de andar três metros, retornar e sentar.

Idosos que realizam o teste em um tempo superior a 13,5 segundos têm maior risco

de quedas (MATSUMURA et al.; 2006).

O TUGT é capaz de fornecer informações sobre o risco de quedas pela

avaliação da capacidade funcional dos idosos, em relação às tarefas relacionadas

às atividades de vida diária como deambulação, mudanças no percurso da marcha e

transferências posturais. Com a realização das tarefas, são fornecidas informações

sobre o equilíbrio corporal e sua estabilidade além da velocidade de marcha

alcançada (PODSIADLO, RICHARDSON, 1991; MATSUMURA, et al.; 2006).

Com o intuito de determinar a sensibilidade e a especificidade do TUGT,

Whitney et al (2004) avaliaram 103 pacientes idosos com disfunções vestibulares e

concluíram que o teste é sensível às alterações de equilíbrio e riscos de quedas.

Nesse estudo, o tempo médio de realização da tarefa foi de 12,00 segundos com

especificidade e sensibilidade para quedas, os valores relatados como ponto de

corte são de 11,10 segundos até 13,50 segundos.

Peixoto et al (2005) verificou que idosos vestibulopatas sedentários têm um

pior desempenho no TUGT quando comparados com idosos sedentários sem

queixa de tontura, esses resultados sugerem maior dificuldade aos idosos

vestibulopatas, podendo ser decorrente das disfunções da mobilidade, do equilíbrio

e da marcha provados pelo envelhecimento associadas aos distúrbios vestibulares.

Não existem estudos até o momento que avaliem o desempenho do TUGT

em idosos com VPPB.

30

3.2.2. Teste de MMII

O teste de MMII avalia a força muscular para realização de tarefas básicas

nas atividades de vida diária, como levantar-se de uma cadeira, sentar-se no vaso

sanitário (RIKLI; JONES, 1999). Seu declínio também pode estar relacionado a

quedas nos idosos (ANEXO 5).

3.2.3. Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)

ouClinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de

Interação Sensorial (TIS)

Segundo Ayres (1972), a interação sensorial é o processo pela qual o SNC

organiza as informações de modo a fornecer uma resposta adaptativa adequada,

organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser

possível o uso eficiente do mesmo. Distúrbios do equilíbrio são fatores etiológicos

de quedas e de instabilidade em idosos, que pode gerar dependência e

incapacidade. Com o envelhecimento, aumentam os riscos de quedas e das

limitações funcionais. São eventos multifatoriais, de grande importância, porque

representam um índice de morbidade e mortalidade nesta fase de vida.

Com a finalidade e com a intenção de padronizar a avaliação sensorial, foi

criado por SHUMWAY-COOK e HORAK (1986), o Clinical Test of Sensory

Interaction and Balance (CTSIB) também conhecido como Teste de Interação

Sensorial (TIS) ou, Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB).

No Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) é solicitado ao

paciente permanecer em pé em seis diferentes combinações de condições

sensoriais, suprimindo as informações visuais e somatossensoriais ou produzindo

informações inacuradas. O CTSIB é a versão para o meio clínico do protocolo de

posturografia dinâmica das condições sensoriais, também denominado de Sensory

Organization Test (SOT). O CTSIB tem como objetivo fornecer informações sobre a

capacidade do indivíduo de adaptação e manutenção do equilíbrio, frente aos

31

conflitos sensoriais impostos pelo teste e revelar o sistema sensorial que o indivíduo

é mais dependente para o controle postural (Shumway-Cook, Horak, 1986). O

CTSIB e o SOT têm 90% de concordância, 90% de sensibilidade e 95% de

especificidade em vestibulopatas (WEBER, CASS, 1993; WRISLEY, WHITNEY,

2004).

No Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) é solicitado ao

paciente permanecer em pé em seis diferentes condições sensoriais, suprimindo ou

produzindo informações inacuradas dos sistemas visuais e somatossensoriais. O

Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (CTSIB), (SHUMWAY-

COOK e HORAK, 1986) consiste no posicionamento do sujeito em posição

ortostática, com os braços ao longo do corpo, sob seis condições em que são

manipuladas informações sensoriais, com a meta de permanência de 30 segundos

em cada condição. Na condição 1 (olhos abertos/superfície estável), todos os

sistemas estão presentes; na condição 2 (olhos fechados/superfície estável), o

sistema visual não oferece informações; na condição 3 (cúpula visual/superfície

estável ) há conflito da informação visual; na condição 4 (olhos abertos/superfície

instável) há informações inacuradas do sistema proprioceptivo; na condição 5 (olhos

fechados/superfície instável) há informações inacuradas do sistema proprioceptivo e

ausência do sistema visual; na condição 6 (cúpula visual/superfície instável) há

informações inacuradas do sistema proprioceptivo e conflito do sistema visual. As

condições 4, 5 e 6 proporcionam informações proprioceptivas inacuradas ao utilizar

espuma de densidade média para produzir a sensação de superfície instável,

provocando diminuição na sensibilidade tátil na sola dos pés e no senso de posição

do tornozelo. As condições 2 e 5 eliminam informações do sistema visual ao ocluir a

visão do sujeito. As condições 3 e 6 causam informações visuais inacuradas, usando

para isto cúpula visual construída a partir de uma lanterna japonesa conforme as

instruções SHUMWAY e HORAK (1986) que permite somente os dados da visão

central. (Figura 2 e 3)

A entrada das informações sensoriais torna-se reduzida conforme a

progressão do instrumento pelas condições sensoriais e, com isso, há um aumento

na dificuldade em permanecer estável. Os resultados do teste, em equilíbrio normal

32

ou anormal são baseados em um método semi-quantitativo de avaliação, pois

envolve dados de observação das estratégias posturais em cada posição ao mesmo

tempo em que verifica objetivamente o tempo despendido nas mesmas.

Figura 2: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou

Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de

Interação Sensorial (TIS), com superfície estável. 1- paciente em posição

ortostática, olhos abertos e em superfície estável; 2- paciente em posição

ortostática olhos fechados em superfície estável; 3- paciente em posição

ortostática com uma lanterna japonesa provocando conflito visual e em

superfície estável. Em todas as posições o paciente deve permacer por 30

segundos.

33

Figura 3: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou

Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de

Interação Sensorial (TIS), com superfície instável. 1- paciente em posição

ortostática, olhos abertos sobre superfície instável; 2- paciente sobre posição

ortostática olhos fechados em superfície instável; 3- paciente em posição

ortostática. uso de uma lanterna japonesa provocando conflito visual sobre

superfície instável. Em todas as posições o paciente deve permanecer por

30 segundos.

O CTSIB apresenta boa correlação com a posturografia e pode ser utilizado

como instrumento de rastreio na identificação de indivíduos com déficits no controle

postural (El-KASHLAN, et al., 1998).

Segundo Nascimento et al (2009), em estudo realizado com 64 idosos da

comunidade,de ambos os sexos, 15 (23,4%) referiram tendência a quedas; destes,

nove (60%) apresentaram uma ou mais quedas no último ano, 49 (76,6%) relataram

não ter tido nenhuma queda e 15 (30,6%) caíram no último ano. Com relação ao

CTSIB, na condição 1 (com olhos abertos em superfície estável), 1,8% dos idosos

apresentaram anormalidade. Enquanto nas condições 2 (realizadas na mesma

superfície com olhos fechados), 9,1%; 3 (com cúpula perturbadora da visão e pés

34

em chão firme) 3% e 4 (de olhos abertos em superfície instável) 15,8% dos idosos

obtiveram um resultado anormal. Dentro da população que demonstrou ter algum

déficit de equilíbrio nas últimas posturas do CTSIB, o maior tempo conseguido foi

28,07 segundos e o menor foram 0,08 segundos, na condição 5, 28,48 segundos e

zero segundo na 6. Vinte e nove idosos (45,3%) apresentaram alguma anormalidade

nas condições 5 e 6 do CTSIB. Os resultados do teste na condição 1, mais estável,

foram inalterados na maioria dos idosos. Já relacionando o resultado do CTSIB na

condição 5 com a resposta positiva para tendência a quedas, observou-se que

60,1% dos avaliados nesta situação apresentaram alguma alteração e os demais

39,9% tiveram resultado normal no teste. Este número aumenta para 60,3% e

39,7%, respectivamente, quando comparado com a condição 6. Neste estudo fica

explícito por meio de do CTSIB que a instabilidade postural é uma constante entre

os idosos levando a riscos de quedas.

Cohen, et al., (2003) demonstram que pacientes com VPPB de CSP ao

CTSIB demonstraram maior velocidade de oscilação na condição com olhos

fechados e espuma quando comparados a idosos com VPPB de canal horizontal.

35

4. MÉTODO

Estudo do tipo longitudinal analítico descritivo, realizado na Clínica de

Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade, com

aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição, na reunião de 08 de

junho de 2010 sendo protocolado com o número 104/10 (ANEXO 1).

A amostra foi composta por pacientes com VPPB, dos gêneros masculino e

feminino, com idade igual ou superior a 60 anos. Todos os pacientes incluídos na

pesquisa fizeram a leitura da Carta de Informação e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, (ANEXO 2). Os critérios de exclusão foram:

idosos que apresentarem limitações físicas e sensoriais que impediam a realização

dos testes de equilíbrio, como incapacidade de compreender e atender aos

comandos verbais simples e/ou a incapacidade de imitar movimentos; aqueles que

apresentaram acuidades auditivas e/ou visuais gravemente diminuídas e

incapacitantes às atividades de vida diária, mesmo os idosos que fizessem uso de

lentes corretivas e/ou aparelhos auditivos; aqueles que tivessem sofrido amputações

de membros inferiores acima do nível das articulações metatarso-falangeanas, que

limitassem movimentos ou alterassem o equilíbrio na posição ortostática; aqueles

que fizessem uso de próteses em membros inferiores e de membros superiores,

podendo alterar o equilíbrio postural; aqueles que estivessem impossibilitados de

deambular independentemente e aqueles com locomoção exclusivamente feita por

cadeira de rodas. Também foram excluídos do estudo idosos com VPPB que já

haviam realizado alguma forma de reabilitação do equilíbrio corporal nos últimos seis

meses anteriores à avaliação.

Os pacientes foram avaliados pelos médicos otorrinolaringologistas da

clínica, o diagnóstico da VPPB foi feito pela prova de Dix e Hallpike e Roll test. Os

dados otoneurológicos coletados foram diagnóstico clínico e topográfico da

disfunção vestibular, canal afetado, substrato fisiopatológico, recorrência, fatores

desencadeantes da tontura, tempo de início da tontura, tipo de tontura, duração da

tontura, periodicidade da tontura, sintomas associados, se praticava atividade física

36

e o número de manobras necessárias para o desaparecimento dos sintomas e do

nistagmo.

Após a avaliação médica (uma semana após), os pacientes foram

encaminhados para uma avaliação dos aspectos funcionais do equilíbrio corporal

por meio dos testes Timed Up and Go Test - TUGT, (PODSIADLO, RICHARDSON,

1991), Clinical Test of Sensory Interaction and Balance - CTSIB (SHUMWAY-COOK,

HORAK, 1986) e teste de MMII (RIKLI; JONES, 1999).

A opção terapêutica para os pacientes com VPPB de canais verticais foi a

Manobra de reposicionamento de Epley modificada, feita semanalmente até que

desaparecessem os sintomas (nistagmo e vertigem). Quando após a manobra, o

paciente mostrava-se assintomático, era reencaminhado para uma reavaliação

médica e agendada uma reavaliação funcional na semana seguinte, com os

mesmos testes funcionais realizados na avaliação pré tratamento. As avaliações pré

e pós tratamento foram realizados por profissionais diferentes que não tinham

conhecimento dos resultados prévios.

4.1. Teste “Timed up and go” (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991).

O teste avalia a velocidade que o paciente consegue realizar a tarefa de se

levantar de uma cadeira, andar 3 metros, retornar e sentar. A velocidade é avaliada

levando em consideração a mobilidade e o equilíbrio corporal que o indivíduo realiza

durante as tarefas de se levantar de uma cadeira, caminhar por três metros retornar

e sentar-se novamente; essa velocidade em que o paciente desempenha na

realização do teste está relacionada com o risco de queda que ele pode possuir,

sendo que um tempo superior a 13,5 segundos caracteriza um maior risco de

quedas. Este teste foi elaborado e adaptado a partir do Get-up and go test (MATIAS,

NAYAK e ISAACS, 1986; MATSUMURA, et al.; 2006). (ANEXO 3)

No presente estudo, foi utilizada uma cadeira, fita adesiva fixada no chão na

cor vermelha (para delimitar o percurso), um cronômetro. O avaliador explicava e

demonstrava o teste ao paciente antes de pedir para que o mesmo realiza-se a

37

tarefa, depois de compreendido o teste, ao comando verbal do avaliador e comando

visual (movimento da levantar o braço) era iniciado o teste.

4.2 Teste de MMII

O teste de MMII visa verificar a força muscular para realização de tarefas

básicas nas atividades de vida diária, como levantar-se de uma cadeira, sentar-se

no vaso sanitário (RIKLI; JONES, 1999; FARIA, et al., 2003). Seu declínio também

pode estar relacionado a quedas nos idosos. O teste de MMII é realizado

primeiramente solicitando que o paciente cruze os braços no tórax e em seguida que

se levante e se sente na cadeira por 5 vezes. Quando o paciente realiza o teste em

11,19 segundos ou menos não é considerado risco de quedas, para um tempo de

teste de 11,20 a 13,69 segundos a um leve comprometimento na força muscular dos

MMII, um tempo de teste de 13,70 a 16,69 segundos comprometimento moderado e

para 16,70 segundos ou maior comprometimento leva a risco de quedas (De

MENEZES; BACHION, 2008).

4.3 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)

(SHUMWAY-COOK; HORAK, 1986).

O método visa testar sistematicamente a influência de estímulos dos

sistemas visual, somatossensorial e vestibular na manutenção do equilíbrio estático

por meio de estímulos proporcionados ao indivíduo, para obter uma resposta que

esteja de acordo com suas capacidades e com o meio, melhorando o desempenho

em seu processo de readaptação e aprendizagem. Em posição estática, envolvendo

alterações no input visual e mudanças na superfície de sustentação, os testes foram

aplicados a fim de manipular respostas sensoriais, e com isso, possibilitar a

compreensão da ação sensorial no controle postural.

38

O teste original preconiza o uso de um único tipo de base de sustentação,

escolhido pelo pesquisador e pés descalços. A base de sustentação utilizada foi à

diminuída (pés unidos), também denominada de posição de Romberg, pois este

posicionamento dos pés é mais sensível para a avaliação do equilíbrio e tem melhor

correlação com a base utilizada pelo Sensory Organization Test (SOT) (WRISLEY;

WHITNEY, 2004).

Para não haver influência da aprendizagem, as seis condições do CTSIB

aplicadas de forma aleatória a cada paciente e foi permitida uma única tentativa para

cada condição.

O valor normal de cada prova é o indivíduo permanecer por 30 segundos em

cada situação, se isso não ocorrer o teste é dado como alterado (ANEXO 4).

A densidade da espuma utilizada nos teste de interação sensorial é de 33

mm, também utilizamos a chamada lanterna japonesa para provocar um conflito

visual.

Quadro 1. Condições avaliadas em segundos no CTSIB

Informações

Visuais

Informações

Somatossensoriais Respostas

Condição 1 Olhos abertos Superfície estável Normal Alterado

Condição 2 Olhos fechados Superfície estável Normal Alterado

Condição 3 Conflito visual Superfície estável Normal Alterado

Condição 4 Olhos abertos Superfície instável Normal Alterado

Condição 5 Olhos fechados Superfície instável Normal Alterado

Condição 6 Conflito visual Superfície instável Normal Alterado

39

5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as

variáveis quantitativas esta análise foi feita por meio da observação dos valores

mínimos e máximos, médias, desvios-padrão (DP) e mediana. Para as variáveis

qualitativas calculou-se frequências absolutas e relativas.

Para a comparação dos momentos (pré-pós) foi utilizado o teste não-

paramétrico de Wilcoxon, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada.

Para se testar a alteração das proporções foi utilizado o teste não-paramétrico de

McNemar. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

Foram comparados estatisticamente as seguintes variáveis:

- Presença/ ausência dos sintomas: teste de Qui-quadrado ou teste Exato de

Fisher, para analisar a associação entre as freqüências de uma amostra com duas

categóricas, sistema pré e pós tratamento.

- Tempo de desempenho do TUGT (pré e pós tratamento): Teste de

Wilcoxon.

- Tempo despendido nas 6 condições do Teste de Integração Sensorial (TIS)

(pré e pós tratamento): Teste de Wilcoxon.

- Tempo despendido no teste de MMII, (pré e pós tratamento) teste de

Wilcoxon.

40

6. RESULTADOS

O estudo foi coletado no período de junho de 2010 a Julho de 2011,

inicialmente o número da amostra era de 42 pacientes e após os critérios de

exclusão ou por desistências, a amostra final foi de 30 pacientes. A variação de

idade entre os pacientes da amostra esteve entre os 60 e 91 anos (média de 70,10

anos com desvio-padrão de 7,00 anos e mediana de 69 anos). Vinte e oito (93,3%)

pacientes eram do sexo feminino.

No gráfico abaixo apresentamos a distribuição dos pacientes segundo a faixa

etária.

Figura 4: Distribuição dos 30 pacientes segundo a faixa etária.

Os pacientes foram avaliados em dois momentos os quais denominamos de

avaliação e reavaliação.

Com relação ao diagnóstico clínico e topográfico da doença, todos os 30

(100%) pacientes apresentaram como substrato fisiopatológico a ductolitíase de

canal semicircular posterior (CSCP) e nenhum deles fez tratamento com

medicamento anti-vertiginoso.

56,7

36,7

6,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

60 - 69 70 - 79 >= 80

Faixa etária

%

41

Em relação à característica da tontura, 17 (51,0%) pacientes apresentavam

a tontura há mais de 5 anos, 2 (6,0%) dos pacientes idosos apresentaram a tontura

há 3 ou 4 anos, 7 (21,0%) apresentaram a tontura há 3 ou 6 meses e 4 (12,0%)

apresentou a tontura há 1 ou 2 anos;

Quanto a queixa clínica da VPPB, 27 (83,33%) idosos apresentaram tontura

rotatória e 3 (16,66%) ambos os tipos de tontura (rotatória e não rotatória). 17 idosos

(38,88%) apresentaram tontura rotatória do tipo subjetiva, 6 (22,22%) apresentaram

tontura objetiva e 7 (38,88%) apresentaram ambos os tipos de tontura (subjetiva e

objetiva).

Quanto ao tempo de duração da tontura 22 (55,55%) relataram que a

duração da tontura era de segundos, 5 (27,77%) pacientes relataram que a duração

era diária, 2 (11,11%) relataram uma duração de minutos e 1 paciente (5,55%)

apresentava a tontura com duração de horas.

Em relação à periodicidade da tontura 21 (70,00%) apresentaram tontura

esporádica, 8 (26,66%) apresentaram tontura diária e 1 (3,33%) apresentou a

tontura mensalmente.

Em relação aos fatores desencadeantes da tontura foram encontrados 14

(46,66%) que desencadeavam a crise de tontura quando levantavam ou deitavam na

cama; 11 (36,66%) desencadeavam a tontura ao virar a cabeça, 9 (30,00%) quando

viravam da posição sentada ou em pé, 10 (33,33%) quando levantavam da posição

sentada para em pé, 9 (30,00%) tinham a tontura quando estavam andando, 12

(40,00%) quando ansioso, 12 (40,0%) com a cabeça parada em uma posição

específica. Apenas 2 (6,66%) desencadeavam a tontura na posição sentada e

parada, 13 (43,33%) mudando de posição na cama, 8 (26,66%) durante um

exercício físico e 11 (36,66%) quando deitados de um lado especifico da cama. Com

relação ao número de doenças que os idosos apresentaram foi encontrada uma

média de 3,33 (DP=1,55), correlacionados a um número de medicamentos usados a

média foi de 3,13 (DP=2,72).

42

Dos 30 idosos com VPPB, 27 (81,00%) realizavam atividades físicas com

uma freqüência de no mínimo duas vezes por semana e 3 (9,0%) não realizavam

nenhuma atividade física.

Foi verificado que todos os pacientes melhoraram dos sintomas após o

tratamento com a manobra de Epley modificada, com uma média de 2,17 manobras

(DP=1,13) (Tabela 1).

Tabela 1: Número de manobras Epley para desaparecimento dos sintomas e ou

nistagmo de posicionamento

Número total de

pacientes

Média do número de manobras

DP Mediana Mínimo Máximo

30 2,17 1,13 2,00 1,00 6,00

O número de manobras realizadas variou de 1 a 6 (média de 2,17 com

desvio-padrão de 1,14 e mediana de 2 manobras).

Figura 5: Distribuição dos pacientes segundo o número de manobras.

Foram verificadas diferenças significantes entre os sintomas otoneurológicos e as

manobras pré e pós Manobra de Epley, a saber: instabilidade postural (p=0,006),

náusea e vômito (p=0,021), e zumbido (p=0,003) a melhora do zumbido foi um

resultado inesperado. Não foram observadas diferenças significantes entre os

27,6

44,8

17,2

6,93,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

1 2 3 4 6

Número de manobras

%

43

seguintes sintomas otoneurológicos e pré e pós Manobra de Epley: cefaléia,

sensação de desmaio, ansiedade,escurecimento da visão, distúrbio do sono, perda

auditiva, sensação de pressão no ouvido, distúrbio de memória, hipersensibilidade a

sons, sudorese e oscilopsia (Tabela 2).Tabela 2: Presença de Sintomas

otoneurológicos associados à VPPB, pré e pós Manobra de Epley em 30 pacientes.

Momento

Avaliação Reavaliação

Sintomas n % n % p*

Cefaleia 17 60,7 13 46,4 0,344

Sensação Desmaio 15 51,7 8 27,6 0,092

Instabilidade Corporal 25 86,2 15 51,7 0,006

Ansiedade 21 72,4 16 55,2 0,063

Náusea / Vômito 16 55,2 8 27,6 0,021

Escurecimento da Visão 14 48,3 8 27,6 0,146

Distúrbio do Sono 20 69,0 15 51,7 0,180

Zumbido 18 62,1 7 24,1 0,003

Perda Auditiva 9 31,0 7 24,1 0,727

Sensação Pressão Ouvido 11 37,9 6 20,7 0,267

Distúrbio da Memória 15 51,7 13 44,8 0,687

Hipersensibilidade a Sons 19 65,5 14 48,3 0,302

Sudorese/Palidez/Taquicardia 8 27,6 11 37,9 0,549

Oscilopsia 8 27,6 6 20,7 0,754

(*) nível descritivo de probabilidade do teste de McNemar

6.1 Teste “Timed up and go” e Teste de MMII

Na avaliação pré e pós tratamento nos testes TUGT e teste de MMII foram

verificadas diferenças significantes no desempenho da mobilidade, por meio da

velocidade do idoso ao realizar a tarefa pelo TUGT pré e manobra de Epley.

Observamos que houve decréscimo significante dos segundos do TUGT e do escore

44

do teste de MMII em relação ao tempo de realização do teste em segundos, pré e

pós manobra de Epley. (Tabela 3)

Tabela 3: Valores descritivos do TUGT e do teste de MMII nos momentos de

avaliação e reavaliação dos pacientes.

Variável Momento n Média DP Mediana Mínimo Máximo p*

TUGT Avaliação 30 14,15 2,86 14,30 9,67 19,63

<

0,001

(segundos) Reavaliação 30 9,85 2,26 9,22 5,48 15,05

Teste Avaliação 30 19,63 5,65 20,00 8,85 35,25

<

0,001

MMII

(segundos) Reavaliação 30 13,61 3,59 13,08 7,22 19,98

(*) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student pareado

Portanto observamos que houve decréscimo significante dos segundos do

TUGT e do escore do teste de MMII também em relação ao tempo de realização do

teste em segundos, pré e pós manobra de Epley.

45

Figura 6: Média e desvio-padrão do TUGT (em segundos) nos momentos: inicial (avaliação)*DP=2,86

e na reavaliação*DP=2,26

Figura 7: Média e desvio-padrão do teste de MMII em segundos nos momentos: inicial (avaliação)

*DP=5,65 e reavaliação *DP=3,59

6.2 Teste de interação sensorial (TIS) - Clinical Test of Sensory

Interaction and Balance (CTSIB)

Observou-se reduções significantes pré e pós manobra de Epley nas

condições 2 (p= 0,003), condição 3 (p= <0,001), condição 4 (p= <0,001), condição 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Inicial Reavaliação

Momento

TU

GT

(e

m s

eg

un

do

s)

0

5

10

15

20

25

30

Inicial Reavaliação

Momento

MM

II

46

(p= <0,001), e condição 6 (p=0,001). Apenas na condição 1 não foi observada uma

diferença significante (p=0,080). (Tabela 4)

Tabela 4: Valores descritivos das seis condições Clinical Test of Sensory Interaction

and Balance (CTSIB) nos momentos de avaliação e reavaliação dos idosos com

VPPB pré e pós manobra de Epley.

Condição Momento n

Média

(segundos) DP Mediana Mínimo Máximo p*

1 Avaliação 30 29,27 2,28 30,00 19,20 30,22 0,080

Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00

2 Avaliação 30 25,71 7,13 30,00 6,67 30,00 0,003

Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00

3 Avaliação 30 23,70 8,31 28,03 0,00 30,00 < 0,001

Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00

4 Avaliação 30 22,50 9,17 26,38 0,00 30,00 < 0,001

Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00

5 Avaliação 30 20,06 10,31 22,50 0,00 30,00 < 0,001

Reavaliação 30 29,55 2,45 30,00 16,58 30,00

6 Avaliação 30 17,91 11,13 19,50 0,00 30,00 < 0,001

Reavaliação 30 29,66 1,85 30,00 20,06 30,00

(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Wilcoxon

47

Figura 8: Box-plot para as condições do TIS nos momentos: inicial (avaliação) e reavaliação

Condições

654321

TS

I40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

Reavaliação

Inicial

Momento

48

7. DISCUSSÃO

A amostra foi caracterizada por idosos com média etária de 70,10 (DP=

7,00). Segundo Parnes, Agrawal e Atlas (2003) em idosos com mais de 60 anos a

VPPB é mais frequente inclusive por apresentar nessa faixa etária, outras

comorbidades. O gênero feminino predominou neste estudo contando com 98% de

mulheres idosas com VPPB, o que corrobora com a literatura pesquisada que

mostra uma prevalência de mulheres acima de 60 anos com VPPB, podendo ocorrer

por fatores hormonais (BITTAR, et al.,2002).

A ocorrência de tonturas, desequilíbrios, instabilidade postural e quedas são

as queixas mais comuns no indivíduo idoso com VPPB, assim como zumbido,

hipersensibilidade a sons, comprometimento da memória e distúrbios do sono,

podem acompanhar estas manifestações (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA,

1996). No presente estudo foram encontrados 19 pacientes com queixas de

zumbido, 21 pacientes com distúrbios do sono, 14 com distúrbios de memória, 20

apresentaram hipersensibilidade a sons. As queixas como zumbido,

hipersensibilidade a sons, comprometimento da memória e distúrbios do sono em

idosos com crises vertiginosas, corroboram com a literatura pesquisada (GANANÇA;

CAOVILLA; GANANÇA, 1996; GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002). Em

pacientes com VPPB as queixas mais comuns associadas, segundo Costa et al.,

(2010) incluem disfunções do equilíbrio que permanecem por horas ou dias,

sensações de tontura, e vertigem ao mudar de posição quando estão deitado ao

inclinar o tronco para frente ou olhar para cima.

Os casos de ductolitiase de canal semicircular posterior foram

predominantes, chegando a 100% compatível com estudos realizados pela literatura

(PROPAKIS, 2005). Ganança et al., (2000) mostraram que há prevalência desse

substrato fisiopatológico e que pela ação da gravidade e posição do canal

semicircular posterior é mais comum que debris de estatocônios estejam nesta

localização, concordando com Bhattacharyya et al (2008). Houve a prevalência do

labirinto esquerdo com média de 1,33 (DP=0,48). Apenas um paciente teve

49

acometimento de ambos os canais. Em estudo de Von Breven et al., (2004), o

acometimento do labirinto direito foi mais comum (1,44 mais freqüente que o lado

esquerdo) e este fato foi atribuído ao lado em que o paciente do estudo citado

dormia. No presente estudo, não foi questionado ao paciente o lado da cama em

que ele dormia. No estudo de Caldas et al., (2009) ocorreu prevalência de

acometimento do lado direito, o que diverge do presente estudo.

Com relação à quantidade de medicamentos de uso dos pacientes do

presente estudo, temos uma média de 3,13 (DP=2,72), correlacionados a uma

média de doenças de 3,3 (DP=1,55). Nenhum desses pacientes faziam uso de

medicamentos anti-vertiginosos. Segundo Gazzola et al., (2006), os medicamentos

no caso de VPPB não proporcionam melhora clínica, promove apenas um alívio dos

sintomas. Bhattacharyya et al, (2009), observaram em idosos com disfunções

vestibulares crônicas, uma prevalência de 3,86 com DP= 2,27 para quantidade de

medicamentos por indivíduo. Em relação ao número de doenças no estudo de

Gazzola et al. (2006) observaram 3,83 com DP=1,84, semelhante ao que foi visto

neste estudo.

A maioria dos pacientes realizava atividade física com uma frequência de

pelo menos duas vezes na semana. Os idosos que participaram do estudo

continuavam realizando as atividades mesmo com as dificuldades que a tontura

proporciona, restringindo a intensidade ou suspendendo aquela que causa a

instabilidade postural ou o sintoma sugerindo que mesmo realizando uma atividade

física, este fato não previne o aparecimento da doença.

Todos os pacientes apresentaram VPPB de CSCP e melhoraram os

sintomas após o tratamento com a Manobra de Epley, em duas ou três sessões na

maioria dos casos com M=2,17; DP=1,13; Mínimo=1,00; Máximo=6,00, resultados

semelhantes aos estudos de Dorigueto et al (2005) e Cohen (2005).

A escolha do tratamento com a manobra de reposicionamento de Epley vai

de encontro com a literatura que confirma sua eficácia, principalmente, em pacientes

com VPPB de CSCP (BHATTACHARYYA, et al.; 2008; CASQUEIRO; AYALA;

MONESDERO, 2008) e por sua fácil aplicação. De acordo com o mesmo estudo,

50

com relação à quantidade de manobras necessárias para a melhora dos sintomas

provocados na VPPB, é de 2 ou 3 manobras os pacientes restando apenas a queixa

de instabilidade corporal. Dorigueto, Ganança e Ganança (2005) também confirmam

os mesmos resultados obtidos, com melhora dos sintomas em 2,13 manobras.

Após a manobra de Epley modificada, observamos a melhora nos seguintes

sintomas instabilidade postural (p=0,006), náusea e vômito (p=0,021), e zumbido

(p=0,003) que estão relacionados diretamente com o quadro da VPPB, sendo que a

melhora do zumbido foi inesperada, enquanto que a cefaléia, sensação de desmaio,

ansiedade,escurecimento da visão, distúrbio do sono, perda auditiva, sensação de

pressão no ouvido, distúrbio de memória, hipersensibilidade a sons, sudorese e

oscilopsia, podem estar associadas a outras vestibulopatias que acometem a cóclea

(perda de audição e plenitude auricular) ou outros órgãos, como a cefaléia, não

sofrendo a influencia do tratamento (GANANÇA et al., 2007; DORIGUETO, 2009;

COSTA, et al., 2010).

Pacientes com VPPB apresentam instabilidade corporal (KANASHIRO, et

al., 2005; LOURENÇO et al., 2005; PAYNE, 2007), confirmado nos resultados

obtidos pelo teste Time Up and Go, em que se avalia a mobilidade. Após a manobra

de tratamento, 12 desses pacientes apresentaram um tempo maior que 11

segundos, indicando melhora no equilíbrio dinâmico dos idosos.

O teste de MMII avalia a força muscular (RIKLI; JONES, 1999), a VPPB

promove no paciente uma instabilidade pelos sintomas que são acometidos o que

provavelmente, diminui a velocidade para a realização do teste, sendo que após a

realização da manobra, com a melhora dos sintomas, houve uma melhora na

condição da realização do teste.

No CTSIB, os pacientes demonstraram dificuldades na realização

principalmente das condições 2, quando o paciente é colocado com os olhos

fechados em uma superfície estável, priorizando os sistemas somatossensorial e o

proprioceptivo. O resultado mostrou que antes da manobra, o tempo de realização

do exame obteve uma média de 25,71 segundos (DP=7,13), e após manobra a

média foi de 30 segundos (DP=0), mostrando uma alteração significativa (p=0,003).

51

Quando avaliados na condição 3, o paciente é posicionado sobre uma

superfície estável e com uso de uma lanterna japonesa para proporcionar um

conflito visual , priorizando os sistemas vestibular e proprioceptivo para o controle do

equilíbrio. A avaliação demonstrou uma média de 23,70 segundos (DP=8,31); após o

tratamento com a manobra de Epley a média obtida foi de 30 segundos (DP=0),

mostrando uma alteração significativa (p=<0,001).

Na condição 4, o paciente é avaliado com os olhos abertos em superfície

instável, ou seja, nessa condição foi retirado do paciente a sua acurácia

somatossensorial forçando-o a usar seu sistema vestibular e visual. O resultado

mostrou que antes da manobra o tempo conseguido de realização do exame foi de

22,50 segundos (DP= 9,17), após manobra o tempo obteve média 30 segundos (DP-

0), observando uma diferença significante (p= <0,001).

Na condição 5, o paciente é avaliado com os olhos fechados para interferir

no uso do sistema visual, sobre uma superfície instável, enquanto que na condição

6, além do conflito visual provocado pela colocação de dispositivo para gerar conflito

visual, o paciente permanece sobre uma superfície instável. O resultado mostrou

que antes da manobra obtivemos uma média 20,06 segundos (DP= 10,31), pós

manobra a média obtida foi de 30 segundos, observamos diferença significante

(p=0,008), mostrando que há alteração.

Na condição 6, a média encontrada foi de 18,15 segundos (DP- 12,79) no

pré tratamento, no pós tratamento a média foi 29,45 segundos (DP- 2,34), foi

observado na condição 6 diferença significante (p=.0,005) pré e o pós tratamento.

Os resultados dos testes demonstram que os pacientes quanto avaliados em

situações a qual sua função visual e somatossensorial são inacuradas ou ausentes,

o equilíbrio corporal é prejudicado provocando principalmente muita oscilação

corporal gerando a instabilidade no equilíbrio, o que corrobora aos estudos de Ricci,

Gazzola e Coimbra (2009) que referem que a instabilidade é o principal problema

que acomete a saúde do idoso, após a realização do tratamento com a manobra de

Epley modificada, ocorre a melhora dos sintomas do paciente.

52

Em idosos com VPPB ocorre um prejuízo do controle postural estático

observado pelos resultados dos testes de interação sensorial (PRASANSUK, et al.,

2004; PEIXOTO, 2005), após o tratamento com a manobra de Epley ocorre

remissão dos sintomas o que aumenta o controle do equilíbrio postural nas

condições de conflitos somatosensoriais, visuais e interação visuo-vestibular. Como

não há estudos avaliando o equilíbrio corporal em pacientes com VPPB utilizando os

testes descritos neste estudo, correlacionamos os dados das posturografias

estáticas e dinâmicas anteriormente publicados e observamos uma concordância em

relação a efetividade da manobra de Epley (SANTANA, 2009).

Os estudos posturográficos sugerem uma alteração no equilíbrio dinâmico

(GAZZOLA, et al., 2009) e estático (DI FABIO, 1995; SANTANA, 2009) nos

pacientes com VPPB , por alterações provocadas no RVO e RVE, principalmente

por perturbar com conflitos os sistemas vestibulares, somatosensoriais e visuais,

provocando sintomas desagradáveis independente da movimentação cefálica, o que

pode levar o idoso a restringir atividades diárias por provocar sintomas

desagradáveis e incapacitantes (RADTKE, et al., 2004; AGUIAR, et al., 2010;

GANANÇA, et al., 2010). Nos testes de equilíbrio estático e dinâmico realizados

neste estudo, observamos as mesmas alterações, confirmando que a VPPB altera o

controle postural em pacientes não tratados, levando a um aumento do risco de

quedas, instabilidade corporal e limitação das atividades de vida diária.

Neste estudo observa-se que após o tratamento com a manobra de Epley

ocorre uma melhora funcional significante demonstrada pelos testes de equilíbrio

corporal realizados. As manobras de Epley para reposicionamento dos otólitos têm

como objetivo eliminar os sintomas, reduzir a instabilidade corporal e o risco de

quedas e levar o paciente às suas atividades normais e cotidianas o mais

rapidamente possível (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; MATSUMURA, et

al., 2006; DORIGUETO, et al., 2009), o que corrobora com os achados de Santana

(2009), onde demonstrou uma avaliação do limite de instabilidade do paciente sendo

avaliado com o movimento em seu centro de pressão na base de sustentação sem

apresentar instabilidade ou quedas, sendo que o limite de instabilidade também

53

avalia habilidades de coordenação motora onde o centro de pressão do corpo passa

por diferentes bases de suporte corpóreos.

A praticidade e a facilidade de realizar os testes TUGT, CTSIB e de MMII

demonstradas neste estudo, sugerem que estes são válidos para avaliar o equilíbrio

corporal estático e dinâmico de idosos com VPPB, com a vantagem de poderem ser

realizados com materiais de baixo custo e sem a exigência de equipamentos de alta

tecnologia.

Além disso, a ausência de melhora significativa nos testes descritos, após a

manobra de reposição de Epley, sugere que além da VPPB, deve se descartar

outras vestibulopatias associadas, adaptações provocadas pela doença crônica

(pela falta de tratamento adequado) ou outras lesões associadas.

Os pacientes que permaneceram com instabilidade do equilíbrio corporal,

mesmo sem a queixa de tontura, foram reavaliados, investigados e em alguns

casos, encaminhados para a Reabilitação Vestibular.

Os resultados do presente estudo demonstraram que a VPPB leva a uma

disfunção do equilíbrio dinâmico e estático, e que manobra de Epley é eficiente para

a resolução dos sintomas clínicos e para o restabelecimento do controle postural

(GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; MATSUMURA, et al.; 2006;

DORIGUETO, et al.; 2009).

54

8. CONCLUSÃO

A manobra de Epley em idosos com VPPB de canal semicircular posterior foi

eficaz na melhora do aspecto clínico (vertigem, instabilidade corporal, nauseas,

vômitos e zumbido) e do equilíbrio corporal.

55

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SHUMWAY, C. A.; WOOLLACOTT, M. H.; Controle Motor - Teoria e Aplicações

Práticas. Barueri: Manole, 2002.

SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. O Controle Motor: Teorias e

aplicações práticas. Barueri: Manole, 2003.

SILVEIRA, M. R. M.; GANANÇA, C. F.; GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H.

Vertigem posicional paroxística benigna bilateral monocanal. ACTA ORL/Técnicas

em Otorrinolaringologia. v.25, n.2, p.124-127, 2007.

STAMBOLIEVA, K.; ANGOV, G. Postural stability in patients with different durations

of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. V.263, p.118-

22, 2006.

66

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Laryngoscope, Greece, v. 115, n. 9, p.1667-1671, 2005. Disponível em:

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TEIXEIRA, L. J.; MACHADO, J. N. P. Manobras para tratamento da vertigem

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Otorrinolaringol. v.72, n.1; 2006.

TIMOTHY, V. C.; HAIN, M. D. Benign paroxysmal positional vertigo. 2000; Disponível

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Med Rehabil, v. 85, p. 439-43, 2004.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ROSNER, B. - Fundamentals of Biostatistics - Boston, PWS Publishers,

Second edition, 1986, 584pp.

2. Manual de orientação para realização de TCC – UNIBAN

67

68

ANEXOS

Anexo 01- PARECER FINAL

69

Anexo 2. Termo de consentimento livre e esclarecido

MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILIBRIO CORPORAL E

INCLUSÃO SOCIAL

Termo de consentimento Livre e Esclarecido

TITULO DO PROJETO: Manobra de Epley em idosos com VPPB: Aspectos

clínicos e funcionais.

1- O ( a)_________________________________________ foi convidado(a),

a participar desse estudo que tem como objetivo verificar a resposta clínica das

manobras de Epley em idosos com vertigem postural paroxística benigna, avaliando

os aspectos clínicos e funcionais do equilíbrio corporal, por meio dos testes Time up

and go test (TUGT) e o Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)

(CTSIB).

2- Os testes de equilíbrio funcional e as manobras diagnóstica e de

reposicionamento serão realizados no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio

Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo.

3- O participante (sujeito de pesquisa) deverá comparecer ao Laboratório para

uma avaliação do equilíbrio corporal onde serão realizados os testes de equilíbrio

funcional (TUGT e o CTSIB) e após a avaliação do equilíbrio funcional serão

realizadas a manobra diagnóstica de Dix Hallpike e a Manobra de reposicionamento

de Epley até que desapareça os sintomas de tontura e o nistagmo de

posicionamento.

4- Em qualquer momento o Sr.(a)__________________________________,

poderá ausentar-se do estudo, sem motivo anterior e /ou justificativa. A equipe que

70

fará às Manobras e Avaliação do Equilíbrio Corporal estará à disposição para

esclarecer dúvidas relacionadas ao estudo. A principal pesquisadora do estudo é a

Fisioterapeuta Daniela Patrícia Vaz, RG: 21.621.578-X, que tem como orientadora a

Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse, (RG: 20370337-6), a pesquisadora responsável

poderá ser encontrada no endereço: Rua Quararibéia, 367 ou pelos telefones 2836-

2666; 9496-3701 e pelos e-mails danyanato@gmail.com e

danielavaz@famesp.com.br

5- Não há despesas pessoais para o participante, incluindo exames e

consultas, não há compensação financeira relacionada à sua participação. As

despesas com transporte são de responsabilidade do paciente.

6- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros

pacientes não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. O nome do Sr.

( a) será mantido em sigilo.

7- Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,

quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos

pesquisadores.

8- O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado

para pesquisa.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

71

Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a), a respeito das informações

que li ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo Manobra de Epley em idosos

com VPPB: Aspectos clínicos e funcionais.

Eu discuti com as fisioterapeutas Daniela Patrícia Vaz e Juliana Maria

Gazzola, e com a Dra. Cristiane Akemi Kasse, sobre a minha decisão em particular

nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que

minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente de participar

desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou

durante o mesmo sem penalidade, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu

possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.

____________________________________

Data:___/____/_____

Assinatura do participante/ representante legal

_____________________________________

Data:___/_____/_______

Assinatura da testemunha

_____________________________________

Data:___/_____/_______

Assinatura do pesquisador principal

72

SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento Livre e

Esclarecido desse paciente ou seu representante legal como condição para a

participação nesse estudo.

Data____/_____/_____

Assinatura do responsável pelo estudo

73

Anexo 3

Timed Up and Go Test (TUGT), (PODSIADLO e RICHARDSON, 1991).

Instrução: sujeito sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),

com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu

dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e

andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à

cadeira e sentar-se novamente.

TEMPO GASTO NA TAREFA: __________segundos

74

Anexo 4

Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (SHUMWAY-COOK &

HORAK, 1986) Tempo – 30’

CONDIÇÃO 1 CONDIÇÃO 2 CONDIÇÃO 3 CONDIÇÃO 4 CONDIÇÃO 5 CONDIÇÃO 6 Olhos abertos / superfície firme

Olhos vendados/ superfície firme

Cúpula visual / superfície firme

Olhos abertos / superfície de espuma

Olhos vendados/ superfície de espuma

Cúpula visual / superfície de espuma

Descalço T= (s) T= (s) T= (s) T= (s) T= (s) T= (s)

Pés unidos N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( )

ESCORE TOTAL: ________ segundos.

75

Anexo 5

TESTE DE FORÇA DE MEMBROS INFERIORES

a) Primeiro realizar um Pré-teste: Pedir para o idoso levantar-se uma vez da

cadeira.

b) Caso NÃO consiga ou utilize as mãos, pare o teste, assinale o motivo

(abaixo) e siga para a pontuação final SPPB.

c) Caso consiga, repita o teste 5 vezes consecutivas o mais rápido possível,

com os membros superiores cruzados sobre o peito e marque o tempo:

______ . ______ milésimos de segundos.

d) Caso o participante use os braços ou não consiga completar as 5 repetições

ou demore mais que 1 minuto para completar, finalize o teste e pontue zero e

assinale o motivo abaixo.

( ) > 16”,7 1 ponto;

( ) 13”,70 e ≤ 16”,69 2 pontos;

( ) 11”,20 e ≤ 13”,69 3 pontos;

( ) < 11”,19 4 pontos;

( ) Incapaz ou tempo 60” 0 ponto.

Posição

Inicial

Posição

Final

76

Assinale x no motivo abaixo:

( ) Tentou, mas não conseguiu;

( ) O participante não consegue levantar-se sem auxílio;

( ) O avaliador não teve segurança para realizar o teste;

( ) O participante sentiu-se inseguro para realizar o teste;

( ) O participante não conseguiu entender as instruções do teste;

( ) Outro motivo específico: _______________________________________

( ) O participante se recusou-se.

Comentários:

_______________________________________________________________

77

Anexo 6

Autorização de reprodução e de representação de fotografia

A Sra. Juliana de Souza, nascida a 15/06/1982, em São Paulo, residente à Rua

Primeiro de Janeiro, 138, Jd. São Salvador; Taboão da Serra; portadora do RG:

344787795. Designada mais abaixo por “A MODELO” E: Daniela Patrícia Vaz,

nascida a 25/04/1974, em São Paulo, residente: Rua Quararibéia 367, Vila Isa, São

Paulo. Designada mais abaixo por “a FOTÓGRAFA”.

ARTIGO 1º - CEDÊNCIA DE DIREITOS

Pelo presente contrato, a MODELO cede a FOTÓGRAFA os direitos que ele detém

sobre a sua imagem tal como reproduzida nas fotografias realizadas no Laboratório

de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade

Bandeirante de São Paulo - UNIBAN. Rua: Maria Cândida, 1813 - Vila Guilherme

São Paulo – SP; Fone:(11) 2967-9015 - Cel.(11) 85552660.

Em consequência, a MODELO autoriza a FOTÓGRAFA a afixar, a reproduzir, a

comunicar e a modificar com qualquer meio técnico as fotografias realizadas no

âmbito do presente contrato. As fotografias poderão ser reproduzidas parcialmente

ou na sua totalidade em qualquer suporte (papel, digital, magnético, tecido, plástico,

etc.) e integradas a qualquer outro material (fotografia, desenho, ilustração, pintura,

vídeo, animação, etc.) conhecido ou que venha a existir.

As fotografias poderão ser exploradas em qualquer parte do mundo e em todos os

ramos (publicidade, edição, imprensa, packaging, design, etc.) diretamente pelo

fotógrafo ou cedidas a terceiros, com fins científicos.

Está definido que a FOTÓGRAFA está expressamente proibida de explorar as

fotografias de um modo que possa ser considerado como atentado à vida privada da

78

MODELO e de difundi-las sobre qualquer suporte considerado pornográfico,

xenófobo, violento ou ilícito.

A MODELO reconhece que a não está ligada a nenhum contrato de exclusividade do

uso do seu nome ou imagem.

ARTIGO 2º - REMUNERAÇÃO E VIGÊNCIA DO CONTRATO

A MODELO confirma que seja qual for à utilização, o gênero ou a importância da

difusão, não há remuneração prevista, pois os fins das fotografias são de fundo

científico. Essa não remuneração é definitiva e a MODELO reconhece que os seus

direitos foram adequadamente respeitados e exclui qualquer pedido posterior de

remuneração complementar.

O presente contrato é válido por um prazo indefinido pelo uso do trabalho científico.

Feito em São Paulo, vinte e nove de agosto de 2011.

79

Anexo 7

Avaliação Fisioterápica

Avaliação Fisioterapêutica do Equilíbrio Corporal

Ft. Dra. Flávia Doná; Ft. Ms. Juliana Maria Gazzola

Grupo de Pesquisa em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social

Protocolo de Pesquisa

Identificação: Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Pesquisador responsável:

Docente responsável:

Telefone:

Data de avaliação:

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

1. Condição Sóciodemográfica

a. Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

b. Faixa Etária:

( ) 60-64 anos ( ) 65-69 anos ( ) 70 a 74 ( ) 75-79 ( ) 80 ou mais

c. Escolaridade:

( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior ( ) Analfabeto

2. Queixa Principal

80

3. Aspectos Clínicos

a. IMC: Peso: ______kg Altura: _____cm

b. PA: Decúbito Dorsal: Ortostatismo:

c. ( ) Uso de Lentes Corretivas

d. () Audição Normal () Hipoacusia () Uso de Aparelho Auditivo

e. () Alterações Metabólicas

f. () Hipertensão () Hipotensão Postural

g. () Doença Osteomuscular

h. () Doença do Aparelho Circulatório

i. () Doença do Aparelho Respiratório

j. () Doença do Aparelho Digestivo

k. () Doença do Sistema Nervoso

l. () Doença do Olho e anexos

m. () Transtornos Mentais

n. () Neoplasias

o. () Uso de órtese

p. () Deambulação Independente

q. Outros dados:

r. Percepção Subjetiva da Visão: Péssima ou Ruim ( ) b. Boa ( ) c. Excelente ( )

4. Medicamentos

4.1 Medicamentos em uso

5. Disfunção vestibular

5.1 Diagnóstico / Ano

81

5.2 Sintomas relacionados À disfunção vestibular (presente ou ausente e Fator desencadeante) a. ( ) Tontura:

b. ( ) Cinetose:

c. ( ) Cefaléia:

d. ( ) Sensação de desmaio iminente:

e. ( ) Instabilidade postural:

f. ( ) Ansiedade:

g. ( ) Náusea:

h. ( ) Vômito:

i. ( ) Escurecimento da visão:

j. ( ) Distúrbio do sono:

k. ( ) Zumbido:

l. ( ) Perda auditiva:

m. ( ) Sensação de pressão no ouvido:

n. ( ) Quedas:

o. ( ) Distúrbio da memória e da concentração:

p. ( ) Hipersensibilidade a sons

q. ( ) Sudorese / palidez / taquicardia

r. ( ) Oscilopsia

5.3 Caracterização da tontura a. Tempo de início da tontura:

( ) de 3 a 6 meses ( ) de 7 a 11 meses ( ) de 1 a 2 anos ( ) de 3 a 4 anos ( ) mais de 5 anos

82

b. Tipo de Tontura:

( ) Tontura rotatória ( ) Tontura não rotatória ( ) Ambas

c. Tipo da tontura rotatória:

( ) Subjetiva ( ) Objetiva ( ) Ambas ( ) Não afere

d. Duração da tontura:

( ) Dias ( ) Horas ( ) Minutos ( ) Segundos

e. Periodicidade da tontura:

( ) Esporádica ( ) Mensal ( ) Semanal ( ) Diária

f. Escala Visual Analógica: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

g. Posições ou Atividades relacionadas à Tontura ( ) Levantando da posição deitada

( ) Virando a cabeça

( ) Virando o corpo a partir da posição sentada ou em pé

( ) Levantando da posição sentada

( ) Andando

( ) Quando ansioso

( ) Cabeça em posição específica

( ) Sentado parado

( ) Mudando de posição na cama

( ) Durante exercício

( ) Deitado de um lado

5.4 Caracterização da Queda

a. Queda nos últimos seis meses: ( ) Nenhuma ( ) uma ( ) duas ou mais

b. Medo de queda: ( ) Sim ( ) Não

c. Se queda houve restrição das atividades: ( ) Sim ( ) Não

d. Quais atividades? ( ) Atividade Física ( ) Atividade Instrumental ( ) Ambas

e. Direção da Queda:

83

( ) Anterior

( ) Lateral esquerda

( ) Não sabe relatar

( ) Lateral direita

( ) Retropulsão

6. Atividade Física f. Realiza alguma modalidade esportiva: ( ) Não ( ) Sim

g. Freqüência / Semana:

h. Modalidade:

i. Dificuldade:

7. Marcha (velocidade, desvio, base de sustentação, Time up go test)

8. Teste de MMII / Teste de Fukuda

Teste Clínico de Interação Sensorial

Clinical Test of Sensory Interation and Balance (Shumway-Cook & Horak, 1986)

Condição

1

Condição

2

Condição

3

Condição

4

Condição

5

Condição 6

OA/SF OF/SF CV/SF OA/SI OF/SI CV/SI

Descalço/ T= T= T= T= T= T=

84

Pés unidos

30 segundos

N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( )

A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( )

Observações:

Avaliação da Capacidade Funcional

Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire – BOMFAQ (Ramos et al, 1993)

SEM DIFICULDADE

COM DIFICULDADE

POUCA MUITA

Deitar/Levantar – cama

Comer

Pentear cabelo

Andar no plano

Tomar banho

Vestir-se

Ir ao banheiro em tempo

Subir escada (1 lance)

Medicar-se na hora

Andar perto de casa

Fazer compras

85

Preparar refeições

Cortar unhas dos pés

Sair de condução

Fazer limpeza de casa

TOTAL

Outras atividades:

Escala de Equilíbrio Berg

Berg Balance Scale – BBS (Berg et al, 1989; Miyamoto et al, 2004)

DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-4) Total:

1. Sentado para em pé ________

2. Em pé sem apoio ________

3. Sentado sem apoio ________

4. Em pé para sentado ________

5. Transferências ________

6. Em pé com os olhos fechados ________

7. Em pé com os pés juntos ________

8. Reclinar à frente com os braços estendidos ________

9. Apanhar objeto do chão ________

86

10. Virando-se para olhar para trás ________

11. Girando 360 graus ________

12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco ________

13. Em pé com um pé em frente ao outro ________

14. Em pé apoiado em um dos pés ________

1. SENTADO PARA EM PÉ

INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.

( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira

independente

( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos

( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas

( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar

( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé

2. EM PÉ SEM APOIO

INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada. Se o sujeito é

capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação

sentada sem suporte. Siga diretamente para o item 4.

( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos

( ) 3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte

( ) 1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte

( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência

3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS, MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU

SOBRE UM BANCO

INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.

( ) 4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos

( ) 3 capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão

( ) 2 capaz de sentar durante 30 segundos

( ) 1 capaz de sentar durante 10 segundos

( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos

87

4. EM PÉ PARA SENTADO

INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.

( ) 4 senta com segurança com o mínimo uso das mão

( ) 3 controla descida utilizando as mãos

( ) 2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida

( ) 1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada

( ) 0 necessita de ajuda para sentar

5. TRANSFERÊNCIAS

INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra

sem descanso de braços (ou uma cama)

( ) 4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos

( ) 3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente

( ) 2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão

( ) 1 necessidade de assistência de uma pessoa

( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança

6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS

INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos

( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos

( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos

( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé

( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda

7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS

INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar

( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1

minuto

( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1

minuto, com supervisão

88

( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30

segundos

( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos

com os pés juntos

( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos

8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ

INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a

maior distância possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços

estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida

registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima

inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que execute a tarefa com os dois

braços para evitar rotação do tronco.)

( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas)

( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas)

( ) 2 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)

( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão

( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo

9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ

INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés

( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança

( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão

( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o

equilíbrio de maneira independente

( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta

( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda

10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO

INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O

examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a

realizar o giro.

( ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada

89

( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança

de peso

( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio

( ) 1 necessita de supervisão ao virar

( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda

11. VIRAR EM 360 GRAUS

INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra

direção

( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos

( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou menos

( ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente

( ) 1 necessita de supervisão ou orientação verbal

( ) 0 necessita de assistência enquanto vira

12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM

APOIO

INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter

tocado o degrau/banco quatro vezes.

( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20

segundos

( ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos

( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão

( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência

( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar

13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE

INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO) Colocar um pé diretamente em frente do outro. Se

você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o

suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. (Para

90

obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do outro pé e a largura

da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito).

( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos

( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30

segundos

( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos

( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos

( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé

14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA

INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar

( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos

( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos

( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais

( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé

independentemente

( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda

INDICE DE MARCHA DINÂMICA (Dynamic Gait Index)

DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-3) Total:

1. Marcha em superfície plana ________

2. Mudança na velocidade da marcha ________

3. Marcha com rotação horizontal de cabeça ________

4. Marcha com rotação vertical de cabeça ________

5. Marcha e rotação ________

6. Passar por cima de um obstáculo ________

7. Andar ao redor do obstáculo ________

8. Degraus ________

91

1. Marcha em superfície plana

Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros). Pontuação: Marque a

menor categoria que se aplica:

(3 ) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de

desequilíbrio, marcha em padrão normal.

( 2 ) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou

utiliza dispositivos de auxílio à marcha.

( 1 ) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal,

evidência de desequilíbrio.

( 0 ) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da

marcha ou desequilíbrio.

2. Mudanças na velocidade da marcha

Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu disser 'agora', ande o

mais rápido possível que puder por mais 1.5 m. Quando eu disser 'devagar', ande o mais lentamente que

conseguir (1.5 m). Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.

( 3 ) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda de equilíbrio

ou desvio da marcha. Mostra uma diferença significativa nas velocidades entre o normal, o rápido

e o lento.

( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios mínimos

da marcha, ou não há desvios, mas ele é incapaz de obter uma mudança significativa na

velocidade ou utiliza um acessório.

( 1 ) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da marcha,

ou apresenta uma alteração com importantes desvios, ou alterada a velocidade associada a

desvios significativos da marcha, ou altera a velocidade com perda do equilíbrio, mas é capaz de

recuperá-la e continuar andando.

( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o equilíbrio e procura

apoio na parede ou tem que ser pego.

3. Marcha com rotação horizontal da cabeça

92

Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita', continue andando reto,

mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando para o lado direito até que eu diga 'olhe para a

esquerda', então continue andando reto e vire a cabeça para a esquerda. Mantenha a cabeça nesta posição

até que eu diga 'olhe para frente', então continue andando reto, mas volte a sua cabeça para a posição

central. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.

( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.

( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma ligeira

mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou

usa um acessório para andar).

( 1 ) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma moderada

mudança na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera,

consegue continuar andando.

( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,

vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).

4. Marcha com movimentos verticais da cabeça

Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima', continue andando reto,

mas incline a cabeça para cima. Continue olhando para cima até que eu diga 'olhe para baixo', então

continue andando reto e vire a cabeça para baixo. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe

para frente', então continue andando reto mas volte a sua cabeça para a posição central. Pontuação:

marque a categoria inferior que se aplica

( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.

( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na velocidade da

marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para

andar).

( 1 ) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança na

velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera, consegue

continuar andando.

( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,

vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).

93

5. Marcha e rotação

Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire o mais rápido que

puder para a direção oposta e pare. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.

( 3 ) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára rapidamente, sem

nenhuma perda do equilíbrio.

( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára sem

nenhuma perda do equilíbrio.

( 1 ) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa dar vários

passos curtos para recuperar o equilíbrio após virar ou parar.

( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda para virar e

parar.

6. Passar por cima de um obstáculo

Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima

dela (não ao redor dela) e continue andando. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.

( 3 ) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha; não há

evidência de desequilíbrio.

( 2 ) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa reduzir a

velocidade e ajustar os passos para ter mais segurança.

( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e

depois recomeçar. Pode precisar de dicas verbais.

( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.

7. Andar ao redor de obstáculos

Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone (cerca de 1.80 m de

distância), contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo (1.80 m após o primeiro), contorne-o

pela esquerda.

Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica

94

( 3 ) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade da

marcha; não há evidência de desequilíbrio.

( 2 ) Comprometimento mínimo: É capaz de andar ao redor de ambos os cones, mas precisa

reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles.

(1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir

significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.

( 0 ) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa de ajuda

física.

8. Degraus

Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (usando o corrimão se necessário).

Quando chegar ao topo, vire e desça. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica

( 3 ) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão

( 2 ) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.

( 1 ) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.

( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.

POSTUROGRAFIA – Balance Rehabilitation Unit

Limite de Estabilidade (LOS): _____________

Área de Elipse (COP) Velocidade de Oscilação

Condição 1: superfície firme

95

Olhos abertos

Condição 2: superfície firme

olhos fechados

Condição 3: superfície

instável

Olhos fechados

Condição 4: superfície firme

Estímulos Sacádico

Condição 5: superfície firme

Estímulo optocinético

(direita)

Condição 6: superfície firme

Estímulo optocinético

(esquerda)

Condição 7: superfície firme

Estímulo optocinético (p/

cima)

Condição 8: superfície firme

Estímulo optocinético (p/

baixo)

Condição 9: superfície firme

Interação visuo-vestibular 1

Condição 10: superfície

firme

Interação visuo-vestibular 2

Observações Relevantes:

96