Manual Condutas GO Original 2002 2

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Manual de Condutas Hospitalares de

Enfermagem em Ginecologia e

Obstetrícia.

2ª Edição Revisada.

2 2003. Hospital Universitário Júlio Müller - UFMT

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Protocolos de Atendimento Especializado e Manual de Condutas Paulo Speller Reitor da Universidade Federal de Mato Grosso José Eduardo de Aguilar Nascimento Vice Reitor da Universidade Federal de Mato Grosso. Jonas Correa da Costa Superintendente do Hospital Universitário Júlio Müller Carlos Eduardo Miranda de Barros Diretor Clínico do Hospital Universitário Júlio Müller. Suely Reimão de Arruda Diretora da Faculdade de Enfermagem e Nutrição Elizete Aparecida Rubira do Espirito Santo Chefe do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica Eleonor Raimundo da Silva Gerente de Enfermagem do Hospital Universitário Júlio Müller Marlet Feitosa Serviço de Enfermagem Médico Cirúrgica Francisca Mercedes Teixeira Serviço de Enfermagem Materno Infantil Catalogação na Fonte Bibliotecária ................................................................. - CRB ......Região nº ..........

Ficha Catalográfica

Brasil. Hospital Universitário Júlio Müller, Departamento de Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica. Área de Saúde do Adulto. MESQUITA, Luciana Fonseca da Victória (Org.).

Manual de condutas de enfermagem da Clínica Médica do Hospital Universitário Júlio Müller./ Luciana Fonseca da Victória Mesquita (Org.). – 1ª. Edição. – Faculdade de Enfermagem e Nutrição, Fundação Universidade Federal de Mato Grosso Cuiabá, 2003. – 116 p. 1. Manual de condutas 2. Enfermagem 3. Clínica Médica 4. Hospital Universitário ISBN Condutas em Clínica Médica. I. Brasil. Universidade Federal de Mato Grosso. II. Brasil. Hospital Universitário Júlio Müller. Área de Saúde do Adulto. III. Título. III. Série A. Protocolos de Atendimento Especializado e Manual de Condutas; n.2)

CAPA: Luciana Fonseca da Victória Mesquita Titulo: Técnica: Dimensão: Ano: 2003 - Acervo do Artista.

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“Olhar é uma coisa. Ver o que se olha é outra coisa Compreender o que se vê é uma terceira coisa. Aprender do que se compreende é algo diferente... Porém, agir de acordo com o que se aprende é o que realmente interessa.” (Benjamim Pucket)

4 AUTORES Luciana Fonseca da Victória Mesquita, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 responsávelpela Org. do Manual em 2003/01. Jolvair Batista de Melo, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02. Christiane Oliveira Ferreira, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Franciele Marques Franco Seabra, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Michele Giroldo Schwingel, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Maria de Fátima Rodrigues da Cunha Campos, acadêmico (a) do Curso de

Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Mariana Isabel Gonçalves Salvador, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 André Luís da Silva Campos, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Rosangela dos Santos, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Fabiane Cristina Lourenço, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 Rosângela Natalina Ojeda Leite, acadêmico (a) do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMT Disciplina Estágio Curricular I Semestre Letivo 2002/02

ORIENTAÇÃO: Professora Especialista Closeny Maria Modesto Soares

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SUMÁRIO Página

INTRODUÇÃO................................................................................................................... 06 PARTE 1: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CONDIÇÕES CLÍNICAS

CONDUTAS DE ENFERMAGEM EM ALOJAMENTO CONJUNTO 08 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL 16 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CARDIOPATIA E GRAVIDEZ 20 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM GRAVIDEZ ECTÓPICA 31 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ 37 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PARTO NORMAL 51 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PARTO CESAREO 54 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PUERPERIO 56 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA O BINOMIO MÃE - FILHO 61

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PUERPERIO PARTO CESAREO 64 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM DIABETES MELLITUS CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM

PARTE 2: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIÇÃO ENTERAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

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INTRODUÇÃO

A proposta para a elaboração do Manual de Condutas de Enfermagem da Clínica Médica do Hospital Universitário Júlio Müller surgiu durante o desenvolvimento das atividades de estágio da Disciplina Estágio Curricular I - Bloco VIII do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso.

O Manual de Condutas de Enfermagem é destinado aos profissionais de enfermagem que atuam na Clínica Médica do Hospital Universitário Júlio Müller, bem como aos acadêmicos de enfermagem que desenvolvem atividades práticas nesta instituição hospitalar. Pois, entendemos que as condutas fazem parte das atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem, que devem ser compreendidas, e assim incorporadas nas ações desses profissionais.

Entendemos ainda que este manual está apenas na fase de “embrião”, pois muitas propostas de condutas ainda podem ser desenvolvidas e acrescidas ao mesmo.

Assim, acreditamos que a elaboração deste Manual de Condutas contribuiu para desenvolvermos o saber-fazer da enfermagem, e enfim, sermos enfermeiros.

Luciana Fonseca da Victória Mesquita (Organizadora)

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PARTE 1: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CONDIÇÕES CLÍNICAS

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CONDUTAS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NORMAL

EM ALOJAMENTO CONJUNTO

Inserir :

Definição de AC segundo o MS

Problemas colaborativos e ou complicações potenciais

a) Hipotermia

b) hipertermia

c) hipoglicemia

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS

Atentar, anotar e comunicar se:

Temperatura menor que 36 C;

Temperatura superior a 37,5 C;

FR menor que 40 irpm;

FR superior a 60 irmp;

FC menor que 100 bcpm.

FC superior a 160 bcpm;

DE passiveis de serem encontrados no RN durante a permanência em AC

Documentação

CRITÉRIOS PARA ALTA:

Antes da alta a mãe e ou família irá:

1. Realizar limpeza do coto umbilical, banho do bebê e cuidados com RN.

2. verbalizar os procedimentos para proceder o registro de nascimento da criança,

3. Reproduzir as orientações a acerca de prazo para o registro civil de nascimento.

4. Orientar quanto a consulta de retorno mãe-filho ao hospital.

5. Descrever a importância das vacinações e quais as vacinas obrigatórias .

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DEFINIÇÃO:

A avaliação ao recém-nascido que se encontra em alojamento conjunto é de grande

importância pois as primeiras 24 horas de vida extra-uterina constituem um período de grandes

mudanças fisiológicas para o neonato.

Na assistência ao recém-nascido o enfermeiro estabelece um plano de cuidados para o bebê

e para a família até a alta hospitalar.

A avaliação do recém-nascido pela equipe inclui observação e registro dos sinais vitais,

ganho ou perda diária de peso, funções intestinais e vesicais, padrões de atividade e sono, e

termorregulação.

O enfermeiro deve proporcionar educação em saúde aos pais, de modo a possibilitar que

estes ganhem confiança e satisfação no lidar com o bebê em casa.

PLANO ASSISTENCIAL PARA ALTA:

6. Ensinar a mãe a realizar limpeza do coto umbilical, banho do bebê e cuidados com RN.

7. Orientar os pais para proceder o registro de nascimento da criança, orienta-los acerca de

prazo para o registro civil de nascimento.

8. Orientar quanto a consulta de retorno mãe-filho ao hospital.

9. Encaminhar para fazer as vacinações.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM:

RESULTADOSESPERADOS


DOCUMENTAÇÃO/EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Anotações de Controles: - ...... - .......

Anotações de Evolução: - ...... - .......

Sumário de Alta - ...... - .......

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Plano Assistencial na Recepção do RN

1. Verificar e anotar sinais vitais.

2. Fazer higiene corporal total, se a temperatura for igual ou maior que 36 C.

3. Verificar e anotar medidas antropométricas (perímetros cefálico, toráxico e abdominal,

comprimento e peso).

4. Fazer curativo umbilical com álcool 70%.

5. Agasalhar de acordo com temperatura do RN e ambiente.

6. Colocar o RN para mamar.

7. Colocar o RN em decúbito lateral direito ou decúbito ventral.

8. Verificar e anotar eliminações.

9. Oferecer materiais e roupas para cuidados com RN.


RESULTADOSESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - .......


RESULTADOSESPERADOS



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Anotações de Controles:

- ...... - .......


Sumário de Alta - ...... - .......

Plano Assistencial durante a Internação:

1. Verificar e anotar sinais vitais de 6/6 horas.

2. Verificar e anotar nos períodos (manhã, tarde e noite):

- atividade;

- aceitação do seio materno;

- eliminações vesicais e intestinais.

3. Pesar uma vez ao dia (pela manhã).

4. Fazer higiene corporal completa uma vez ao dia (pela manhã).

5. Fazer curativo umbilical com álcool 70% duas vezes por dia (manhã e tarde).

6. Auxiliar e supervisionar higienização parcial do RN nos períodos da manhã tarde e noite.

7. Oferecer material e roupa para cuidados com RN nos períodos manhã, tarde e noite.

8. Supervisionar decúbito lateral direito ou ventral nos períodos manhã, tarde e noite.

9. Manter RN com roupa adequada com temperatura corporal e ambiente.

10. Orientar paciente e familiares quanto programa de Alojamento Conjunto e prescrição de

enfermagem.

11. OBSERVAR E ANOTAR

- Náuseas e vômitos;

- Hipoatividade;

- Tremores;

- Cianose;

- Sucção débil ou não aceitação do seio materno;

- Hiperemia e/ou secreção no coto umbilical;

- Ausência de eliminações no período;

- Rejeição/dificuldades materna com RN.


RESULTADOSESPERADOS

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Sumário de Alta - ...... - .......


RESULTADOSESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - .......


RESULTADOSESPERADOS


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Sumário de Alta - ...... - .......


RESULTADOSESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - .......

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Ed. 6 ; 1998. p.877-883.

MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil – plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.150-155.

Texto de aula: Padrões de assistência de enfermagem ao binômio mãe-filho em alojamento conjunto. Cuiabá – 2002.

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A avaliação ao recém-nascido que se encontra em alojamento conjunto é de

grande importância pois as primeiras 24 horas de vida extra-uterina constituem um

período de grandes mudanças fisiológicas para o neonato.

Na assistência ao recém-nascido o enfermeiro estabelece um plano de cuidados

para o bebê e para a família até a alta hospitalar.

A avaliação do recém-nascido pela equipe inclui observação e registro dos sinais

vitais, ganho ou perda diária de peso, funções intestinais e vesicais, padrões de atividade

e sono, e termorregulação.

O enfermeiro deve proporcionar educação em saúde aos pais, de modo a

possibilitar que estes ganhem confiança e satisfação no lidar com o bebê em casa.

PLANO ASSISTENCIAL NA RECEPÇÃO DO RN

10. Verificar e anotar sinais vitais.

11. Fazer higiene corporal total, se a temperatura for igual ou maior que 36 C.

12. Verificar e anotar medidas antropométricas (perímetros cefálico, toráxico e

abdominal, comprimento e peso).

13. Fazer curativo umbilical com álcool 70%.

14. Agasalhar de acordo com temperatura do RN e ambiente.

15. Colocar o RN para mamar.

16. Colocar o RN em decúbito lateral direito ou decúbito ventral.

17. Verificar e anotar eliminações.

18. Oferecer materiais e roupas para cuidados com RN.

PLANO ASSISTENCIAL DURANTE A INTERNAÇÃO:

12. Verificar e anotar sinais vitais de 6/6 horas.

13. Verificar e anotar nos períodos (manhã, tarde e noite):

- atividade;

- aceitação do seio materno;

- eliminações vesicais e intestinais.

14. Pesar uma vez ao dia (pela manhã).

15. Fazer higiene corporal completa uma vez ao dia (pela manhã).

16. Fazer curativo umbilical com álcool 70% duas vezes por dia (manhã e tarde).

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17. Auxiliar e supervisionar higienização parcial do RN nos períodos da manhã tarde e

noite.

18. Oferecer material e roupa para cuidados com RN nos períodos manhã, tarde e

noite.

19. Supervisionar decúbito lateral direito ou ventral nos períodos manhã, tarde e noite.

20. Manter RN com roupa adequada com temperatura corporal e ambiente.

21. Orientar paciente e familiares quanto programa de Alojamento Conjunto e

prescrição de enfermagem.

22. Atentar, anotar e comunicar se:

- Temperatura menor que 36 C;

- Temperatura superior a 37,5 C;

- FR menor que 40 irpm;

- FR superior a 60 irmp;

- FC menor que 100 bcpm.

- FC superior a 160 bcpm;

- Náuseas e vômitos;

- Hipoatividade;

- Tremores;

- Cianose;

- Sucção débil ou não aceitação do seio materno;

- Hiperemia e/ou secreção no coto umbilical;

- Ausência de eliminações no período;

- Rejeição/dificuldades materna com RN.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Ed.

6 ; 1998. p.877-883.

MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil – plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.150-155.

Texto de aula: Padrões de assistência de enfermagem ao binômio mãe-filho em alojamento conjunto. Cuiabá – 2002.

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CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL EM GO.

DEFINIÇÃO A hipertensão arterial pode ser definida como um nível persistente de PA em que a pressão sistólica se encontra acima de 140mmhg e a pressão diastólica acima de 90mmhg. Na população idosa a hipertensão é definida como pressão sistólica acima de 160mmhg e pressão diastólica acima de 90mmhg. A elevação prolongada da PA eventualmente lesa os vasos sanguíneos em todo o corpo, sobretudo os olhos, coração, rins e cérebro, levando ao quadro de insuficiência visual, oclusão coronária, insuficiência renal e AVC. A hipertensão geralmente tem início sob a forma de um processo labil (intermitente) nos indivíduos entre 30 e 50 anos de idade, e costuma ser fixa. Ocasionalmente ela surge de modo abrupto e grave, assumindo uma evolução acelerada ou maligna que faz com as condições do paciente se deteriorize rapidamente. FATORES DE RISCO Obesidade, diabetes, colesterol alto, álcool, fumo, sal em excesso, estresse, sedentarismo e hereditariedade. SINTOMAS Dor de cabeça, tontura, zumbido no ouvido, dor no peito e fraqueza, alterações na retina (hemorragia), e exsuldato (acúmulo liquido), arteríola estreitadas e ate edema de papila. FISIOPATOLOGIA Estimulação centro vasomotor que controla constrição e relaxamento dos vasos sanguíneos Poe em movimento impulsos motores que libera acetilcolina, liberando norepinefrina nos vasos sanguíneos resultando constrição dos vasos. A glândula adrenal que secreta cortisol e outros esteróides também é estimulada, resultando atividade vasoconstritiva adicional. Essa vasoconstrição resulta em menor fluxo de sangue ao rim, causando liberação de renina a qual leva a formação de angiotensiana I que se converte em angiotensina II, um vasoconstritor que estimula secreção de aldosterona pelo córtex adrenal, a qual retêm água e sódio pelos túbulos renais, levando a um aumento de volume intravascular. CRITÉRIOS DE ALTA Antes da alta o (a)cliente irá:

.....

.....

.....

......

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COMPLICAÇÃO POTENCIAL E OU PROBLEMAS COLABORATIVOS Insuficiência vascular Hemorragia retiniana Insuficiência renal Acidente vascular cerebral METAS Controlar e minimizar as complicações vasculares. Compreender o processo da doença e seu tratamento, colaborando com o programa de autocuidado.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento sobre a relação entre o programa de tratamento e o controle da doença. RESULTADOS ESPERADOS:


1. Identificar qualquer fator de

comprometimento do paciente.

2. Enfatizar a sobre a potencialidade das

conseqüências previstas.

3. Esclarecer que normalmente a elevação

de pressão sanguínea típica não produz

sintomas.

4. Expor sobre a possibilidade futura de

ocorrer: derrame, falência renal e doença

coronariana sobre os familiares. Se

possível incluir nas sessões de

ensinamento.

5. Enfatizar que a escolha final sobre

comprometer-se ou não com o plano de

tratamento é sua.

1. Sua identificação permite um

planejamento de intervenção para

eliminar e melhorar ocomprometimento.

2. Serve como uma advertência da

seriedade do tratamento, encorajando-o

a segui-lo.

3. A ausência de sintoma desencoraja,

muitas vezes, o comprometimento.

4. Encoraja o comprometimento

enfatizando o impacto potencial da

hipertensão sobre seus familiares.

5. Auxilia a compreensão da

responsabilidade pelo seu

comprometimento na terapêutica.

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6. Instruir quanto verificar regularmente a

pressão sanguínea(ao menos 1 vez por

semana).

7. Explicar sobre os efeitos colaterais da

medicação, salientando para a procura

de profissional caso os efeitos colaterais

ocorram.

8. Instruir a procura o serviço social caso

ano tenha condições de custear os

medicamentos.

6. Serve para avaliar as resposta ao

tratamento e as mudanças no estilo de

vida.

7. O paciente fica alerta para a interrupção

da terapia caso apresente os efeitos

colaterais.

8. Talvez o paciente exija assistência

financeira para a não interrupção da

terapia medicamentosa




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para controle ineficaz do regime terapêutico relacionado à falta de conhecimento sobre a condição,as restrições dietéticas,a medicação,os fatores de risco e o atendimento de acompanhamento. RESULTADOS ESPERADOS:


1. Explicar os conceitos de pressão

sanguínea com terminologias de

compreensão acessível (valores

normais, seus efeitos sobre cérebro,

coração, rins e olhos)

2. Discutir as modificações no estilo de vida

que podem reduzir a hipertensão, tais

1. O declínio comunicado coincide com o

tratamento agressivo e o controle efetivo

da hipertensão.

2. A obesidade aumenta a resistência

periférica e a sobrecarga cardíaca, a

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como: perda de peso de 10% do peso

ideal, limitação da ingesta diária de

álcool, pratica de exercícios regulares,

diminuir a ingesta de sal, parar de fumar,

reduzir gorduras saturadas e colesterol e

aumentar quantidade de cálcio, potássio,

magnésio na dieta.

3. Explicar sobre a dosagem, ação, afeitos

colaterais e precauções sobre a

medicação.

4. Alertar sobre as medicações contra-

indicada: medicamentos ricos em sódio,

descongestionantes nasais e laxantes.

5. Ensinar o paciente sobre os sintomas

que requerem intervenção, tais como:

cefaléia, dor no peito, ganho de peso ou

edema, modificações na visão,

sangramento nasal freqüente e efeitos

colaterais da medicação.

dieta rica em gorduras contribui para a

formação de placas e estreitamento dos

vasos. O álcool é um vasodilatador que

causa vasoconstrição de rebote. O

exercício regular aumenta o fluxo

sanguíneo periférico e a eficiência

muscular e cardíaca. O sódio controla a

distribuição de água aumentando o

volume circulante. O tabaco age como

vasoconstritor. O cálcio, potássio e

magnésio são essenciais para o sistema

cardiovascular e muscular.

3. O ensinamento dos efeitos colaterais

transmite as precauções que devem ser

tomadas.

4. Os medicamentos ricos em sódio

promovem retenção hídrica. O

descongestionante nasal age com

vasoconstritor. Alguns laxantes contem

altos níveis de sódio.

5. Estes sinais e sintomas podem indicar

elevação da pressão sanguínea ou

outras complicações cardiovasculares.




Sumário de Alta - ......

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CONDUTAS DE ENFERMAGEMPARA CLIENTES COM CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

José Ricardo Chagas de Lima.

Wilza Rocha Pereira

DEFINIÇÃO:

A associação de cardiopatia e gravidez, foi durante muito tempo considerada como

uma das causas importantes de mortalidade materna, viu modificar-se profundamente o

seu prognóstico nos últimos quinze anos.

Muitas das antigas complicações tornaram-se raras; cm contrapartida nos os

problemas surgiram levantados pelas cardiopatias cirúrgicas. Para esquematizar, pode

afirmar-se que, para a maioria das cardíacas, a gravidez se passa sem acidentes; para

um número reduzido, constitui um agravamento considerável e um risco vital

A possibilidade de complicações numa cardíaca durante a gravidez explica-se

facilmente pelas profundas modificações hemodinâmicas que se operam durante a

gestação:

aumento do leito vascular, ligado ao crescimento do útero e de ovo, que

exige um fluxo sanguíneo uteroplacentário considerável;

aumento do volume sanguíneo, ligado á hiperidratação fisiológica:

diminuição da circulação de retorno na zona cava inferior.

Estas modificações provocam um aumento do débito cardíaco e do trabalho do

coração da ordem dos 30 %; um coração lesionado não pode suportar esta exigência

aumentada, como um coração normal. (Seguy, 1986)

ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES:

A cardiopatia reumática e os defeitos congênitos são as complicações mais

comuns na gravidez.

1) As cardiopatias reumáticas:

Em primeiro plano, o aperto mitral, acerca do qual foram magistralmente descritos

por Peter em “os acidentes gravidocardíacos” clássicos.

As outras cardiopatias reumáticas estão mais raramente em causa.

2) As cardiopatias congênitas:

Assumem uma importância cada vez maior, dado que um número cada vez maior

destas mulheres atinge, graças ao tratamento médico e cirúrgico, em condições

suficientemente boas, a idade do casamento e da maternidade (Seguy, 1986).

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ACHADOS FÍSICOS:

As cardiopatias reumáticas:

Os acidentes gravidocardíacos do aparelho mitral permitem uma revisão da quase

totalidade das complicações cardíacas observadas nas mulheres grávidas.

a) Acidentes menores:

dispnéia de esforço;

palpitações;

que podem dificultar a subida de escadas ou a marcha.

b) O edema pulmonar é o mais freqüente e típico das complicações

gravidocardíacas do R. M.; pode manifestar-se por:

algumas vezes, a grande crise paroxística de edema agudo;

com mais freqüência, o edema subagudo mais prolongado, menos

espetacular mas de significado tão grave quanto o da crise aguda;

outras vezes, o edema de esforço, muito característico, traduzindo-se

por um ((grito)) laríngeo e acessos de tosse que se repetem sempre

que há esforço.

c) A hemoptise, cujo significado é variável.

d) As perturbações do ritmo, em primeiro lugar com a entrada em taquiarritmia

completa, o que constitui uma grande urgência médica pelo seu risco de insuficiência

cardíaca e de embolias arteriais.

e) A insuficiência cardíaca, que é no R. M. uma insuficiência ventricular direita,

efetivamente muito rara (estenose acentuada).

f) Complicações a recear especialmente durante o puerpério:

a multiplicação bacteriana, que dá lugar à endocardite de Osler;

o reumatismo cardíaco evolutivo;

as complicações tromboembólicas: flebite, embolia pulmonar

secundária a uma trombose periférica ou por vezes primitiva.

Estas complicações devem ser detectadas e sobretudo prevenidas, as primeiras

através de uma antibioterapia de rotina e as outras pela mobilização e tratamento

anticoagulante.

g) De fato, muitas grávidas com aperto mitral podem conseguir levar a termo em

condições satisfatórias de segurança uma ou mais gravidezes, tomando as precauções

de vigilância, de repouso e de dieta sem sal.

Se for necessário (estenose acentuada, previamente bem estudada), a

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comissurotomia é perfeitamente realizável durante a gravidez; o momento ideal para a

realizar situa-se entre o quarto e o sexto mês.

As outras cardiopatias reumáticas:

Provocam nitidamente menos acidentes que a estenose mitral

a insuficiência mitral é geralmente bem tolerada;

a doença mitral predispõe mais à insuficiência cardíaca;

a insuficiência aórtica é bem suportada;

o aperto aórtico é-o bastante menos e pôde levar à insuficiência ventricular esquerda.

Cardiopatias Congênitas:

Assumem, como indicamos, uma importância cada vez maior. Por ordem de

freqüência, encontramos:

a comunicação interauricular;

o canal arterial;

a comunicação interventricular;

a coartação da aorta;

as cardiopatias complexas (Fallot).

Os problemas levantados variam consoante:

a cardiopatia tenha podido ser operada com êxito durante a lescência: são poucos os

acidentes a recear;

a cardiopatia não tenha podido ser operada, ou foi-o com resultado desfavorável: o

prognóstico é grave.

A vigilância e a conduta a adaptar requerem, ainda mais do o habitual, a

colaboração entre o obstetra e o cardiologista.

Os elementos de gravidade, logo de mau prognóstico, são:

a gravidade da própria cardiopatia (Fallot);

o aparecimento ou o aumento da cianose;

a existência de uma hipertensão arterial pulmonar, sempre muito desfavorável;

a necessidade, em certas mulheres, de um tratamento anticoagulante permanente,

particularmente depois de determinadas intervenções: as antivitaminas K são contra-

indicadas durante a gravidez dados os riscos fetais; o tratamento heparinizante

prolongado é muito incomodo: é sempre de recear o risco hemorrágico materno na

altura do parto e da dequitadura.

Quanto ao tratamento cirúrgico de algumas malformações, pode por vezes ser

encarado no inicio da gravidez, em cardiopatias mal suportadas; se este tratamento

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implicar uma circulação extracorporal, pode provocar a interrupção da gravidez (Seguy,

1986).

PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA:

A maior parte das vezes, a cardiopatia é conhecida.

Pode acontecer, no entanto, que os acidentes que se desenvolvem durante a

gravidez revelem uma cardiopatia desconhecida.

A taquicardia e o sopro sistólico, freqüentes durante a gravidez mais normal, não

devem constituir prova de diagnóstico.

1) Durante a gravidez:

A colaboração entre o obstetra e o cardiologista deve ser permanente, a um de se

conseguir que sejam respeitadas as seguintes precauções:

repouso, fundamental acima de tudo;

dieta sem sal, igualmente essencial, controlada e- prolongada;

cardiotónicos em curas continuas ou descontinuas, segundo a situação

cardíaca;

hospitalização em unidade cardiológica se. necessário.

2) Durante o parto:

Na maior parte dos casos, o parto normal, de termo, pelas vias naturais (desde

que as condições obstétricas o proporcionem) parece ser o de menor perigo. A indicação

para cesariana é, pois, muito limitada.

O período de dilatação geralmente não é alterado na sua progressão; faz-se

administração considerável de oxigênio.

A expulsão é, clara está, um período de esforço importante que é conveniente

evitar-se à mulher: a extração do feto por fórceps ou por ventosa, com episiotomia é, pois,

freqüente (sob simples anestesia local, se necessário, quando a situação cardíaca é

grave). Contudo, a expulsão espontânea é por vezes extraordinariamente fácil numa

multípara com cardiopatia bem tolerada.

3) No puerpério:

a) Em primeiro plano, a prevenção e o rastreio de complicações tromboembólicas:

levante e mobilização precoces;

anticoagulantes a titulo preventivo, sobretudo no R. M.;

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exame dos membros inferiores e da pelve duas vezes por dia.

b) Institui-se igualmente uma antibioterapia de rotina, para prevenir o reumatismo

cardíaco secundariamente evolutivo e sobretudo a endocardite de Osler (Seguy, 1986).

PROGNÓSTICO

1) Prognóstico fetal

A cardiopatia materna tem repercussões freqüentes sobre a gravidez: abortos

espontâneos e mortalidade perinatal atingem perto de 20% das gravidezes de cardíacas.

Por ordem crescente de gravidade, é necessário insistir na repercussão da arritmia

completa (duplica a mortalidade fetal), da insuficiência cardíaca (quadruplica a

mortalidade) e sobretudo das cardiopatias cianógenas (mais de 50 % de mortes fetais;

sinais importantes de imaturidade nas crianças sobreviventes).

2) Prognóstico materno:

Ê muito variável consoante a natureza da cardiopatia a sua gravidade e o seu grau

de tolerância.

a) Ê certo que, tomando as precauções de repouso e de dieta, muitas cardíacas

podem ter um filho e mesmo muitos.

b) Contudo, mesmo que uma gravidez tenha podido ser bem suportada, a

repetição de gravidezes constitui sempre um fator agravante, logo limitativo do número de

nascimentos.

De registrar que os contraceptivos orais são, neste caio, contra-indicados, dado o

risco tromboembólico.

c) O aborto terapêutico continua a ser indicado num número de casos

limitado, quando a vida da mãe é diretamente posta em perigo pela gravidez.

A esterilização por laqueação das trompas é de admitir, se não existir qualquer

esperança de melhoria da situação cardíaca pelos meios médicos ou cirúrgicos (Seguy,

1986).

CRITÉRIOS DE ALTA

Antes da alta a (o) cliente irá:

..

...

...

...

25

PROBLEMAS COLABORATIVOS:

Debito Cardíaco Diminuído, descreve a pessoa apresentando, ou em alto risco

para apresentar, suprimento sanguíneo inadequado às necessidades tissulares, devido ao

bombeamento insuficiente de sangue pelo coração.

Disritmia, descrevem a pessoa apresentando, ou em alto risco para

apresentar, um distúrbio do sistema de condução do coração que resulta em freqüência

cardíaca anormal, ritmo anormal ou em uma combinação de ambos.

Trombose de veias profundas, descreve a pessoa apresentando formação de

coágulos venosos devido à estase do sangue, lesão à parede do vaso ou a alteração na

coagulação (Carpenito, 1997).

PLANO ASSISTENCIAL:

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Debito Cardíaco Diminuído (?)

RESULTADOS ESPERADOS:


1. Monitorar os sinais e os sintomas de diminuição do débito/índice cardíaco:

Freqüência do pulso aumentada ou irregular

Freqüência respiratória aumentada Pressão sangüínea diminuída Ruídos cardíacos/pulmonares anormais Diminuição na eliminação de urina

(menos do que 30 mL/hora) Modificações na atividade mental Pele fria, Úmida, cianótica, moteada Tempo de enchimento capilar diminuído Distensão da veia do pescoço Pulsos periféricos fracos Pressão anornal das artérias pulmonares Pulso alternante Modificações no ECG Disritmias Sa02 diminuído SVO, diminuído

2. Iniciar as condutas apropriadas ou as

1. O débito/índice cardíaco diminuído leva ao suprimento insuficiente de sangue oxigenado para satisfazer as necessidades metabólicas dos tecidos. A diminuição do volume circulante pode resultar em hipoperflisão dos rins e diminuição da perfusão do tecido, com uma resposta compensatória de menor circulação para as extremidades, e aumento da freqüência do pulso e respiratória. As modificações na atividade mental podem resultar da hipoperfusão cerebral. A vasoconstrição e a congestão venosa em áreas independentes por exemplo, membros produzem modificações na pele e nos pulsos. 2. O controle de enfermagem será

26

ordens estabelecidas, dependendo da etiologia subjacente ao problema que afeta o funcionamento dos ventrículos. 3. Posicionar o cliente com as pernas elevadas, exceto se houver função ventricular prejudicada. 4..Durante os episódios agudos, manter repouso absoluto no leito e minimizar todos os estretores controláveis. Administrar morfina EV, sempre que necessário, de acordo com a conduta. Usar com cuidado, se houver hipotensão. 5. Auxiliar o cliente com medidas para conservar a força, como o repouso antes e depois das atividades (por exemplo, refeições, banho). 6. Em um cliente com função ventricular

prejudicada, administrar cuidadosamente os

líquidos EV. Consultar o médico se a

velocidade ordenada exceder 125 mLlhora.

Assegurar a inclusão de qualquer fluido EV

adicional (por exemplo, antibióticos) ao

calcular o fornecimento horário.

diferente com base na etiologia, por exemplo, as medidas para ajudar a aumentar a pré-carga em caso de hipovolemia, e diminuir a pré-carga em caso de contratilidade ventricular prejudicada. 3. Esta posição pode ajudar a aumentar a pré-carga e favorecer o débito cardíaco. 4. Estas medidas diminuem as exigências metabólicas. 5. O repouso adequado reduz o consumo de oxigênio e diminui o risco de hipóxia. 6. O cliente com ventrículos com o funcionamento prejudicado pode não tolerar o volume de sangue aumentado.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Disritmia


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1- Monitorar os sinais e os sintomas de disritmia. a. Ritmo e freqüência anormais b. Palpitações, dor no peito, síncope c. SaO2 diminuído d. Modificações no ECO e. Hipotensão 2- Iniciar as condutas apropriadas, dependendo do tipo de disritmia; isto pode incluir: a) Taquicardia paroxística auricular. b) Fibrilação auricular: c) Contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular: d) Taquicardia ventricular: e) Bradicardia ou bloqueio cardíaco: f) Fibrilação ventricular: g) Dissociação eletromecânica: h) Assistolia: 3. Administrar oxigênio suplementar, se indicado.

1- O tecido isquêmico é eletricamente instável, causando as disritmias. Certas condições cardíacas congênitas, os desequilíbrios eletrolíticos, e as medicações também podem causar distúrbios na condução cardíaca. 2- Condutas : a) Estimulação vagal (direta ou indireta), bloqueadores EV do canal de cálcio, digoxina (EV), cardioversão sincronizada b) Digitalização, cardioversão elétrica c) lidocaína EV, procainamida EV, bretílio EV, oxigênio d) oxigênio, lidocaína, procainamida, bretílio, cardioversão sincronizada, soluço précardial se testemunhado e) atropina f) Desfibrilação, ressuscitação cardiopulmonar, epinefrina, lidocaína,bretílio g) Ressuscitação cardiopulmonar, epinefrina, descartar a causa h) Ressuscitação cardiopulmonar, epinefrina, atropina. 3) A terapia com suplementação de oxigênio aumenta os níveis de oxigênio circulante.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Trombose de veias profundas(?) isto não seria CP(?)

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1. Monitorar o estado da trombose venosa, observando: a) Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes b) Calor e vermelhidão incomuns ou frio e cianose c) Dor aumentada na perna d) Dor no peito repentina e severa, dispnéia aumentada, taquipnéia e) Sinal de Homan positivo. 2. Consultar o médico sobre o uso de meias antiembólicas ou equipamentos de pressão seqüencial, doses baixas de dextran, ou terapia anticoagulante para os clientes de alto risco. 3. Avaliar o estado e hidratação baseado na densidade específica da urina, no balanço da ingesta/eliminação e na osmolaridade sérica. Tomar providências para assegurar a hidratação adequada. 4. Encorajar o cliente a realizar exercícios isotônicos nas pernas. 5. Deambular logo que possível com um mínimo de 5 minutos de caminhada a cada hora acordada. Evitar sentar por um tempo longo com as pernas pendentes. 6. Elevar a extremidade afetada acima do nível do coração. 7. Desencorajar a pessoa quanto ao fumo. 8. Administrar a terapia anticoagulante conforme a prescrição médica e monitorar os resultados da coagulação sangüínea diariamente. 9. Para o cliente submetido à terapia anticoagulante, monitorar os sinais precoces de sangramento anormal (por exemplo, hematúria, sangramento nas gengivas, equimoses, petéquias, epistaxe)

1. a) A circulação insuficiente provoca a dor e a diminuição dos pulsos periféricos. b) O calor e a vermelhidão incomuns apontam para a inflamação; o frio e a cianose indicam obstrução vascular. c) A dor na perna resulta da hipóxia do tecido. d) A circulação pulmonar obstruída provoca a dor repentina no peito e a dispnéia. e) No sinal de Homan positivo, a dorsiflexão do pé causa dor devido à insuficiência respiratória 2.As pessoas de alto risco são as acima de 40 anos, obesas com múltiplos traumatismos ou história de déficit circulatório; sob terapia estrogênica; com infecção sistêmica e fimantes. 3. A viscosidade e a coagulabilidade aumentadas do sangue e a diminuição do débito cardíaco contribuem para a formação de trombos 4. Os exercícios isotômicos promovem o retorno venoso. 5. O caminhar contrai os músculos das pernas, estimula o bombeamento venoso e reduz a estase 6. Este posicionamento pode ajudar a reduzir o edema intersticial promovendo o retomo venoso. 7. A nicotina pode causar vasoespasmos. 8. A terapia anticoagulante previne a extensão da trombose, retardando o tempo de coagulação do sangue.

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10. Explicar a importância das meias

antiembolia.

9. O tempo prolongado de coagulação pode aumentar o risco de sangramento. 10. Estas meias reduzem a estase venosa

aplicando um grau moderado de

compressão ao tornozelo e a panturilha




Sumário de Alta - ...... - .......

DOCUMENTAÇÃO/EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

1. Monitorar pulso apical, observando:

a. Freqüência (normal, acima de 100 batimentos/min, abaixo de 60

batimentos/mm)

b. Ritmo (regular, irregular, déficit de pulsação)

c. Déficit da pulsação apical-radíal

d. Sons cardíacos (normal, galopante, murmúrio, atrito de fricção)

2. Veias jugulares, em um ângulo de 450 (não-distendidas ou distendidas)

3. Pressão sangüínea e pressão do pulso, qualquer modificação postural (comparar as

leituras dos dois braços)

4. Pulsos bilaterais (radial, tibial posterior, dorsal do pé, braquial, poplíteo)

a.Freqüência e ritmo

b.Volume

O = Ausente, não-palpável

+ 1 = Filiforme, fraco, aparece e desaparece

+2= Presente mas diminuído

+3 = Normal, facilmente palpável

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+4 = Limítrofe

5 . Pele

a.Temperatura (fria, quente)

b.Cor (pálida, ruborizada, cianótica, moteada, pigmentação marrom)

c.Ulcerações (tamanho, localização, descrição do tecido circundante)

d.Edema (localização, depressível ou não-depressível)

6. Tempo de enchimento capilar (normal, menos do que 3 segundos)

7. Capacidade motora (normal ou comprometida)

8. Eliminação de urina

9. Nível de orientação, ansiedade, confusão

10. Analisar mucosas quanto à hidratação e a coloração

11. ECG (modificações nos segmentos SI, modificações nos intervalos PR, QR, ou QI,

modificações na freqüência ou no ritmo)

12. Parâmetros da monitoração hemodinâmica

13. Saturação de oxigênio obtida via oximetria de pulso

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

CARPENITO, Lynda Juall. Diagnósticos de enfermagem : aplicação à pratica clínica /

Lynda Juall Carpenito; trad. Ana Thorell. 6.ed.Porto Alegre : Artes Médicas. p. 663 –

668. 1997.

SEGUY, Bernad. Manual de enfermagem obstetrícia. Trad. Maria Manuela Martins. 3

ed. São Paulo : Lidel. P. 267-271. 1986.

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CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GRAVIDEZ ECTÓPICA

Luciana Fonseca da Victória Mesquita. Wilza Rocha Pereira.

DEFINIÇÃO:

Gravidez ectópica é a implantação do ovo fertilizado fora da cavidade uterina. A localização mais comum dessa implantação é na trompa de Falópio, em geral do lado direito. Outros locais possíveis são interstícios, ligamento tubovariano, ovário, cavidade abdominal e orifício cervical externo (MELSON, 2002).


Qualquer condição que impeça ou evite a passagem do ovo fertilizado do ovário pelas trompas de Falópio até chegar ao útero pode causar gravidez ectópica. Essas condições são endosalpingite, doença inflamatória pélvica (DIP), divertículos, aderências (principalmente por endometriose ou infecção puerperal), tumores, cirurgia tubária, fatores hormonais. infecção das trompas e fibrose resultante do uso de dispositivos intra-uterinos (DIU), doença sexualmente transmissível (DST) ou abortamento induzido.

ACHADOS FÍSICOS:

Cardiovasculares: Taquicardia em alguns casos; Hipotensão; Vertigem; Síncope; Sudorese; Palidez;

Gastrintestinais:

Diarréia; Pode haver náuseas e vômitos; Sinal de Cullen (equimoses periumbilicais).

Geniturinários:

Amenorréia ou ausência da menstruação, seguida de manchas de sangue nas roupas íntimas ou cólicas; o sangramento pode ser confundido com menstruação;

Sangramento vaginal marrom-escuro e escasso; Aumento do tamanho uterino: durante os primeiros três meses, o crescimento é

praticamente igual ao que seria esperado pela idade gestacional; Hiperestesia ou dor pélvica unilateral ou bilateral, principalmente durante a

mobilização da cérvice uterina por ocasião do exame pélvico (“efeito candelabro”); Massa palpável na trompa de Falópio ou no fundo-de-saco ao exame pélvico; Útero assimétrico na gravidez intersticial Distensão pélvica ou sensação de plenitude; Dor abdominal ou pélvica súbita e aguda; dor referida ao ombro ou ao pescoço;

hiperestesia de rebote e defesa. PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA:

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A história e o exame físico detalhados e completo fornecem dados suficientes para firmar um diagnóstico presuntivo;

A dosagem da subunidade beta da HCG produz níveis baixos ou decrescentes; A contagem de leucócitos (leucometria) pode aumentar; A contagem de células vermelhas (hematometria) pode diminuir; O nível da hemoglobina (Hb) e do hematócrito (Ht) diminuem; A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode aumentar; A ultra-sonografia pode mostrar gravidez extra-uterina ou inexistência de uma

gestação intra-uterina; A culdocentese (aspiração do líquido do fundo-de-saco vaginal) obtém sangue

incoagulável; A laparoscopia mostra a gestação extra-uterina e a trompa de Falópio dilatada ou

rompida. CRITÉRIOS DE ALTA Antes da alta o paciente e ou família irá:

..... ...... ...... ......

PROBLEMAS COLABORATIVOS: Déficit de volume de líquidos relacionado com o sangramento.(?) PLANO ASSISTENCIAL: DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de volume de líquidos relacionado com o sangramento. RESULTADOS ESPERADOS:


Avalie o sangramento a cada 30 minutos, ou de acordo com a gravidade das condições da paciente:

Monitore os sinais vitais;

Avalie o sangramento vaginal, incluindo-se a cor do sangue e o número de absorventes perineais usados, o grau de saturação e o odor do absorvente;

A perda de sangue altera o equilíbrio hídrico.

Os sinais vitais podem permanecer

dentro dos limites normais nos estágios iniciais. A avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função cardiopulmonar é fundamental, porque o sangramento é interno e não se pode estimar com precisão o volume de sangue perdido. Taquicardia, hipotensão, taquipnéia e inquietude indicam sangramento maciço e choque secundário.

Sangramento vaginal vermelho-escuro e escasso em uma paciente com

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confirme a data da última menstruação.

Administre infusão IV da solução prescrita, usando uma agulha calibrosa; colete sangue para classificação e prova cruzada e determinação do Rh.

Prepare a paciente para uma cirurgia: Ajude a preencher os formulários de

consentimento informado. Administre os produtos sanguíneos

quando indicados (Hemoderivados).

Monitore os parâmetros dos sinais vitais e os resultados exames laboratoriais e comunique-os ao médico quando necessário.

Ajude na preparação física.

gravidez em fase inicial (suspeita ou confirmada), acompanhado de dor abdominal ou pélvica e massa palpável na trompa de Falópio ou no fundo-de-saco, é compatível com o diagnóstico de gravidez ectópica. (Nota: um absorvente saturado corresponde à cerca de 100 ml de sangue perdidos.)

A paciente deve receber líquidos

enquanto estiver esperando pelos resultados da classificação sanguínea e da prova cruzada para os produtos sanguíneos. Antes da cirurgia, a paciente não deve receber alimentos sólidos nem líquidos orais. A mãe de Rh negativo e não-sensibilizada que estiver gerando um feto de Rh positivo (ou cujo estado Rh seja desconhecido) deve receber injeção de imunoglobulina Rh0 (D), nas primeiras 72 horas após o abortamento, para evitar isoimunização.

Podem ser necessários volumes

significativos de derivados sanguíneos para repor a perda.

A monitoração contínua detecta e

exclui outros problemas que provocam sinais e sintomas semelhantes, tais como apendicite. salpingite, torção do ovário, ruptura do corpo láteo, cisto ovariano e abortamento uterino. A laparotomia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico da gravidez ectópica. A intervenção cirúrgica varia com a localização do saco gestacional; a salpingectomia – remoção da trompa afetada – pode ser realizada durante a laparotomia. O cirurgião deve envidar todos os esforços para preservar os ovários. Os produtos da concepção são retirados e o sangue é controlado.



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Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção relacionado com o traumatismo da ruptura tubária e a inflamação peritoneal. RESULTADOS ESPERADOS:


Monitore os sinais vitais da paciente.

A temperatura da paciente pode estar baixa, normal ou elevada a 38°C. Pirexia é compatível com infecção generalizada e temperatura acima de 38°C pode diferenciar entre salpingite e gravidez ectópica rompida. A paciente deve receber tratamento antibiótico profilático antes e depois da cirurgia e antibióticos apropriados para qualquer infecção existente.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada com a ruptura dos tecidos pélvicos. RESULTADOS ESPERADOS:


Avalie a tendência da dor e suas características. Administre analgésicos com cautela, mas não deixe de usá-los.

Avalie a dor, incluindo a qualidade, a freqüência, a localização e a intensidade do sintoma.

Estabeleça uma relação inicial com a

paciente e seu companheiro. Chame-a

Os analgésicos podem obscurecer ou atenuar a dor da ruptura intraperitoneal seguida de peritonite. A enfermeira deve ficar muito atenta ao tamanho e à tensão do abdome e aos sinais de defesa. O sinal de Cullen pode ser detectado.

As características da dor podem ajudar a

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pelo nome preferido e não a deixe sem o atendimento da enfermagem por períodos longos.

Reduza os estímulos ambientais

perturbadores.

firmar o diagnóstico médico.

Uma relação positiva transmite confiança e reduz a ansiedade que, por sua vez, pode atenuar os comportamentos regressivos, a raiva, a resistência e a falta de adesão às recomendações.

Os estímulos externos tendem a

acentuar a percepção da dor e as interrupções dos períodos de repouso esgotam as reservas emocionais da paciente.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a perda da gravidez e com a ameaça à fertilidade. RESULTADOS ESPERADOS:


Forneça informações de maneira clara e direta e certifique-se de que a paciente compreendeu as informações.

Mantenha uma atitude confortadora e

imparcial. Aceite a resposta emocional da paciente e permita-lhe lidar com o problema da maneira que lhe pareça melhor.

A comunicação franca transmite à paciente uma sensação de controle e ajuda a atenuar seus temores. Saber que a ruptura da gravidez ectópica provoca a morte do feto pode ajudar a paciente a iniciar o processo de lamentação pela perda.

Como a gravidez ectópica pode ser

devida a uma DST seguida de DPI, a paciente pode entender isso como uma punição pelas relações impróprias ou pelos deslizes sexuais.


Anotações de Controles: - ......

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- .......


Sumário de Alta - ...... - ....... Documentação/evolução de enfermagem:

SSVV de 6/6h mais P 4/4h; CT; Aspecto de perdas vaginais: cor, odor e quantidade; Características da dor: local, intensidade e freqüência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de

Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002. p.38 – 42.

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CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA HEMORRAGIA EM OBSTETRICIA

Silvia Regina (?) DEFINIÇÃO:

Hemorragia é a perda 500 ml ou mais de sangue após o parto. Na maioria dos

casos, o sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas de puerpério, em geral dentro das primeiras 24 horas. Embora também possa ocorrer entre a quarta e sexta semana depois o nascimento do bebê.

Em condições ideais a abordagem é profilática e inclui o reconhecimento e o

controle das condições predisponentes e a monitoração rigorosa do trabalho de parto e do nascimento. O diagnóstico e a correção da hipovolemia são fundamentais.

A perda sanguínea esperada é de aproximadamente 500 ml após o parto vaginal

e 1000 ml na cesárea, volumes tolerados sem modificações significativas na pressão arterial ou no débito, mediante mecanismos compensadores fisiológicos, intrínsecos ao ciclo gravídico e puerperal.

HEMORRAGIAS EM GINECOLOGIA

Em Ginecologia as urgências hemorrágicas são menos freqüentes, ocorrem em

episódios subseqüentes e progressivos, permitindo adaptação hemodinâmica, exceto quando ocorre agravo súbito em paciente debilitada.

As perdas de sangue caracterizam situações com relativo baixo risco de vida,

mas com mobilidade significativa, caso o diagnostico e tratamento seja inadequado ou protelado individualmente, agravando o quadro clínico por sangramento profuso, e em paciente sem reserva hemodinâmica. (Quadro)

Quadro 1. Urgências Hemorrágicas em Ginecologia Hemorragia uterina disfuncional Hemorragia uterina orgânica: mioma, carcinomas e sarcomas. Rotura de cistos anexiais Perfuração uterina: curetagem e histeroscopia Hemorragia no intra ou pós-operatório: lesão vascular, ligadura inadequada.

ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES

A hemorragia precoce pode ser causada hiper-distensão e atonia uterinas, lacerações

(com ou sem formação de hematoma), retenção de fragmentos placentários hipofibrinogenemia. A hemorragia tardia pode ser devida a subinvolução, retenção dos produtos da concepção, miomas e infecção.

As pacientes que se encontram sob risco são as que referem história de atonia uterina

ou hemorragia no pós-parto, hiperdistenção uterina devida a hidrâmnio, gestação múltipla ou lactente grande para a idade gestacional, multiparidade, placenta prévia, deslocamento prematuro da placenta as placenta ou gravidez complicada por intercorrências médicas: além disso, estão sob risco as gestantes que tiveram trabalho de parto e nascimento prolongados ou acelerados, ou indução ou aceleração do trabalho do parto pela ocitocina; as mulheres que recebem anestesia co relaxantes

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musculares: e as gestantes que retiverem um feto morto por período prolongado após a morte intra-uterina.

Antecedentes de coagulopatia, doenças hepáticas ou renais; perda sanguínea

espontânea pelas mucosas (gengivorragia, epistaxe), tecido subcutâneo (petíquias, púrpuras, equimoses e hematomas) e a utilização de medicamentos que interferem na hemostasia devem ser considerados, avaliando-se criteriosamente o mecanismo da coagulação.

Os distúrbios adquiridos ou hereditários propiciam e agravam a perda sanguínea

espontânea, fisiológica ou traumática, dificultando o tratamento clínico e controle cirúrgico do sangramento entra e pós-operatório.

A utilização de fármacos, as infecções virais ou doenças imunológicas podem

alterar a função ou a quantidade de plaquetas, tornando eficaz o mecanismo de coagulação, caracterizando distúrbios qualitativos e quantitativos.

Principais causas de hemorragias obstétricas e seus respectivos fatores

predisponentes:

Origem de sangramento Fatores predisponentes Condições agravantes

Gravidez ectópica DIP, gravidez ectópica prévia, cirurgias prévias endometriose

Localização evurical ou pélvicas cornual

Atonia uterina Multiparidade, hidrâmnio, gravidez múltipla, parto taquitócito, atonia puéria.

Haestano, ocitocina, sulfato de magnésio, restos placentários corioamníonite

Placenta prévia Etiologia desconhecida, endométrio deficiente pode ser o fator etiológico e eventos que danifiquem o revestimento do útero podem levar a alterações deciduais. São fatores predisponentes cicatriz uterina, sinéquias endometrite, curetagem uterina leiomioma submucoso, multiparidade e adenomiose enfim qualquer patologia que leve a defeito na vascularização da decídua, alterações inflamatórios ou atróficas demora na nidada decídua, alterações inflamatórias ou atróficas, demora na nidação trauma endometrial parecem influenciar o local de implantação.

Ruptura uterina Cesárea anterior, principalmente se for incisão corporal mediana;

Choque neurogênico

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miomectomia, versão interna e extração pélvica, fórceps; apresentações anômalas, multiparidade, manobra de Kristeller principalmente em grandes multíparas, macrossomia fetal hiperestimulação uterina com obstrução. A distensão uterina exagerada do segmento inferior constitui-se em fator desencadente da ruptura. As causas de hiperdistensão são:

Emprego de dose exagerada de ocitocina

Negligência frebte ao parto obstruído, situação fetal anômala, gemelaridade polidrâmnio.

Deslocamento prematuro de placenta

1. causas traumáticas ou mecânicas: a) externas - traumas - versão externa b) internas - cordão curto - polidrâmnio - retração uterina após a expulsão do primeiro feto, em gestação gemelar; - movimentação excessiva do feto; - hipertensão venosa materna regional (posição supina, hipertonia primária, uso indevido de ocitócito. 2. Causas não-traumáticas a) fatores predisponentes - socioeconômicos - multiparidade - idade (35 anos) - mau passado obstétrico - DPP em gestações anteriores - Tabagismo e alcoolismo b) estados hipertensivos: - hipertensão arterial crônica - DHPP(doença hipertensiva específica de gestação

CIVD, útero de Couvelaire

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c) outras causas: munológicas, placentárias hormonais.

Acretismo placentário Como causa podem ser considerados dois grupos de fatores desencadeantes

Excessiva penetração do trofloblasto;

Anomalias de decídua que condiciona, normal o poder invasor do ovo, penetração demasiada.

Hipoplasia congênita da mucosa, associada ou não à malformação da matriz, infecções e destruições traumáticas para curetagens, secundamento artificial; efeito de cáusticos anticoncepcionais; deficiente regeneração no pós-parto ou no pós abortamento; nidificação na mucosa que circunda os óstios tubários ou na do segmento inferior, habitualmente impróprias à perfeita nutrição do ovo; zonas cicatriciais de histerectomas e cesáreas, miomas subcumosos etc. O acretismo é notado em 9% das inserções baixas de placenta e em 17% dos cornuais.

Inversão uterina Pode ser espontânea ou em decorrência de erro de assistência (compressão do fundo uterino com útero flácido, tração do cordão). O útero bem contraído não origina inversão. Outras cousas: hipotonia uterina, esvaziamento súbito do útero, aumento da pressão intra-abdominal (esforços expulsivos), acretismo placentário.

Choque neurogênico

Atonia uterina retenção de coágulos

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ACHADOS FÍSICOS

Cardiovasculares

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda (%) 15% 20-25 30-35 40

Pulso Normal 100 120 140

PA Sistólica Normal Normal 70-80 60

PA média 80-90 80-90 50-70 50

Problema Colaborativo (?)

Hematócrito na dependência da fase observada, glicemia e lactato elevados

Taquicardia Hipotensão Taquipnéia Palidez, cianose e pele fria e úmida. Geniturinários Atonia uterina; Geralmente é acompanhada por hemorragia imediata ou tardia,

(CANAVAGH, et all 1980). - Útero macio e pastoso, que não se contrai por muito tempo. - Sangramento vaginal vermelho vivo; o volume varia de um filete de sangue

escorrendo continuamente até o sangramento profuso. - Emissão de expulsão de coágulos múltiplos ou grandes - Oligúria osmalaridade ou densidade elevada - Distensão da bexiga

Laceração perineal: 1) 1º grau se estende à pele e tecidos da superfície muscular 2º Grau se estende aos músculos períneo. 3º Grau se estende aos músculos do períneo e ao esfíncter anal 4º Grau se estende até o esfíncter e compromete a parede anterior do canal anal

e do reto. - Sangramento vaginal vermelho-vivo contínuo, apesar do útero bem

contraído e da ausência de coágulos expulsos, - Pode haver lacerações invisíveis na cérvice, na genitália externa e no ânus,

é mais comum em mulheres nas quais foram realizadas manobras de rotação por fórcipe médio.

- Colocando-se a palma e uma das mãos vagina como afastador pode-se expor o colo uterino, permitindo visualização para constatação da laceração.

Hematoma - sensação de pressão perineal, vaginal, uretral, vesical ou retal - protusão vaginal tema e extremamente dolorosa - períneo equimático: foloração purpúrea da mucosa vaginal - pode haver incapacidade de urinar - dor

Hipofibrinogenemia - sangramento por vários orifícios anatômicos ou nos locais de acesso dos

procedimentos invasivos. - Sangramento vaginal volumoso sem coagulação

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Retenção da placenta - tônus uterino variando de firme e contraído ou até certo ponto pastoso,

dependendo da quantidade rertida. - Catilídones ou membranas fragmentadas ou incompletas, logo depois do

nascimento. - Dificuldade de contração miometrial devido a retenção de restos placentáis.

Subinvolução (hemorragia tardia, na maioria dos casos dentro de quatro a seis semanas depois do parto).

- altura do fundo uterino maior do q o estágio puerperal justificaria; hipotonia uterina.

- lógruos persistente ou recidivanets; fluxo loquial persistente . - pode haver leucorréia. Subjetivos - apreensão, inquietude e ansiedade causadas por hipovolemina

Osmolaridade ou densidade elevada

Renais Respiratórios Acidose metabólica, hiperventilação compensatória.

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS

A história e o exame físico detalhados e completos podem fornecer dados suficientes para diagnóstico definitivo de hipovolemia e, assim, os exames diagnósticos tornam-se desnecessários.

A ultra-sonografia pode detectar os fragmentos placentários maiores retidos. O nível da hemoglobina e do hematócrito diminuem. Fatores da coagulação – o fibrinogênio diminui e o tempo da tromboplastina parcial

ativada aumenta. Teste de função renal. Basicamente, queremos saber se há diminuição de duirese

(volume abaixo de 20 ml/h) e, em caso afirmativo, se isto se deve a má perfusão do rim hipofluxo renal? Ou se isto se deve à má fusão do rim. (insuficiência renal de causa renal). Os molaridade ou densidade elevada e baixa concentração de sódio na urina apontam para o primeiro caso. Isosmolaridade elevada concentração do sódio na urina apontam para o segundo caso.

Determinação do conjunto de elementos que permitem avaliar o equilíbrio acido – básico do doente, através de PH, PCO2 PO2 e cálculo de diferenças de bases. Isto nos permitirá avaliar e corrigir acidose metabólica, bem como conhecer a provável a hiperventilação compensatória.

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS

A história e o exame físico detalhados e completos podem fornecer dados suficientes

para o diagnóstico definitivo de hipovolemia e, assim, os exames diagnósticos tornam-se necessários.

A ultra-sonografia pode detectar os fragmentos placentários maiores retidos. O nível da hemoglobina e do hematócrito diminuem. Fatores da coagulação – o fibrinogênio diminui e o tempo da tromboplastina parcial

ativada aumenta.

43

CRITÉRIOS PARA ALTA: Antes da alta a cliente irá:

....... ....... ....... .......

PROBLEMA COLABORATIVO (?)

....... ....... ....... .......

METAS:

.... .... ..... ....

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (?): Déficit de volume de líquidos relacionado com a perda de sangue secundária à atonia uterina, à retenção de fragmentos placentários ou às lacerações (dois resultados esperados).

PRIMEIRO RESULTADO ESPERADO

A paciente dará sinais de atonia uterina precoce e a hemorragia será detectada.


1. Verifique junto à equipe que acompanhou o nascimento:

dados principais das histórias e obstétricas

duração e característica de trabalho de parto

tipo de nascimento

evolução e resultado da eliminação placentária

avaliação puerperal, incluindo –se perda sanguínea estimada

1. Essas informações ajudam a identificar as pacientes de alto risco. Com o parto vaginal, a perda sanguínea esperada é de 300 a 500 m: com o parto cesáreo, essa perda varia de 900 a 1.100 m.

2. Faça uma avaliação puerperal a cada 30 minutos durante a primeira hora e, em seguida, a cada quatro horas ou de acordo com a necessidade imposta pelas condições da paciente. Anote o seguinte:

2. A avaliação do pós-parto fornece dados iniciais e facilitam a detecção precoce de quaisquer anormalidades. A bexiga distendida evita a contração uterina eficaz. A monitoração do número e do peso dos

44

A altura do fundo do útero e o tônus uterino

O volume e as características da secreção vaginal e do sangramento

Sinais de hematoma perineal

Presença e quantidade de coágulos

Existência de distensão da bexiga

Número e peso dos absorventes usados.

absorventes usados ajuda a estimular a perda sanguínea e as necessidades de reposição. (nota: 1 mililitro de sangue pesa 1 g.)

3. Ao mesmo tempo, monitore o tempo de enchimento capilar da paciente (deve ser inferior a três segundos) e os sinais vitais; correlacione esses resultados com o exame físico que você realizou.

3. O prolongamento do tempo de enchimento capilar e sinais de inquietude indicam choque em estágio inicial. Pode haver sangramento volumoso, antes que ocorram sinais clássicos de hemorragia (hipertensão, taquicardia, taquipnéia e palidez).

4. Fique atenta às tendências observadas no nível de hemoglobina e de hematócrito, compare esses resultados com os valores pré-atais e intraparto e correlacione-os com o volume sanguíneo estimado.

4. Em geral, a perda de 500 ml de sangue reflete em uma redução de 4 pontos percentuais no hematócrito.

5. Monitore a ingestão de líquidos e o debito urinário da paciente a cada oito horas; se houver sangramento maciço e sinais físicos de complicações. Faça a monitoração de hora em hora.

5. O débito urinário reflete a função renal: os níveis mínimos devem variar de 30 a 50 ml/hora.

6. Outras intervenções individualizadas. 6. Justificativas




Sumário de Alta - ...... - ....... SEGUNDO RESULTADO ESPERADO

A paciente terá sangramento disfuncional adicional mínimo e voltará ao estado

normovolêmico.


1. Examine a bexiga para ver se está distendida,: em cão afirmativo, caracterize a

1. A bexiga distendida desloca o útero para cima e impede que se contraia.

45

paciente.

2. Massageie suavemente o fundo do útero pastoso e, ao mesmo tempo, sustente seu segmento inferior.

2. As massagens suaves estimulam a contração uterina, ajudam a expelir os fragmentos placentários retidos e normalizados o tônus uterino. A manipulação agressiva ou vigorosa pode esgotar as reservas contratáveis do miométrio e agravar a atonia. A sustentação do segmento inferior diminui o risco de inversão uterina.

3. Inicie a infusão IV com solução balanceada usando uma agulha calibrosa. Determine o tipo sanguíneo e faça prova cruzada com os produtos sanguíneos.

3. O cateter IV possibilita acesso venoso para infusão e reposição imediatas dos produtos sanguíneos, antes que haja vasoconstrição periférica associada ao choque.

4. Caso o paciente com pressão artéria normal desenvolva atonia e hemorragia, administre 0.2 mg de metilergonovina IM. 10 a 40 unidades de ocitocina IV em 1.000 ml de soro fisiológico, ou 250 mg/l de trometamina de carboprost IM. Verifique o tônus uterino da paciente e monitore cuidadosamente a pressão arterial.

4. Os agentes ocitócicos estimulam as contrações do útero e, portanto, controlam o sangramento puerperal. Doses excessivas podem causar hiperatividade uterina.

5. Depois das primeiras doses IM ou IV, administre um dos seguintes agentes ocitócicos orais à paciente com níveis pressóricos normais:

ergonovina, 0.2 ou 0.4 mg duas a quatro vezes ao dia, durante dois dias.

Metilergonovina, 0.2 mg duas a quatro vezes ao dia por até sete dias.

5. Os agentes ocitócicos controlam a atonia e a hemorragia: se a paciente tiver apresentado hipertensão durante a gravidez, esses fármacos podem estar contra-indicados.

6. Administre sangue total, plasma ou plaquetas.

6. Os agentes ocitócicos controlam a atonia e a hemorragia: se a paciente tiver apresentado hipertensão durante a gravidez, esses fármacos podem estar contra-indicados.

7. Prepare a paciente para cirurgia de correção das lacerações, dos hematomas ou da retenção placentária.

7. As lacerações devem ser reparadas cirurgicamente e os hematomas mais volumosos devem ser drenados. A placenta retida mas não aderente pode exigir dilatação e curetagem. A placenta acreta retida e aderente associada a sangramento profuso Pode exigir histerectomia.

8. Outras intervenções individualizadas

8. Justificativas.

46




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção genital relacionada

com a contaminação por bactéria secundária ao traumatismo e à hemorragia.

RESULTADO ESPERADO A paciente com sinais precoces de infecção será diagnosticada e receberá as

intervenções de enfermagem apropriadas.

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVA

1. Monitore os sinais de infecção, incluindo-se:

Útero hipersensível

Calafrios e febre

Alterações dos lóquios, secreção purulenta ou fétida

Desconforto pélvico ou perineal desproporcional ao tipo e à evolução do nascimento. Correlacione os resultados com as avaliações realizadas durante o parto e no período puerperal imediato.

1. Essa avaliação ajuda a identificar as pacientes de alto risco e a origem de infecção.

2. Colha um espécime dos lóquios ou de qualquer secreção e envie para cultura e testes de sensibilidade a antibióticos; inicie o tratamento antibiótico.

2. As culturas e os testes de sensibilidade determina o agente etiológico e sua sensibilidade aos diversos antibióticos. Os espécimes enviados para a cultura devem ser escolhidos antes de começar o tratamento antibiótico, porque esses fármacos podem mascarar o diagnóstico do processo infeccioso.

3. Outras intervenções individualizadas.

3. Justificativas


47



Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular prejudicada (periférica) associada a hipoxia secundária ao sangramento. RESULTADOSESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a perda sanguínea. RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ......

48

- ....... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade tissular alterada relacionada com as lacerações perineais ou genitais. RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado aos efeitos do sangramento sobre a gestação e o bebê. RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Pesar relacionado à antecipação da possível perda da gestação e da criança esperada. RESULTADOS ESPERADOS

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Sumário de Alta - ...... - ....... DOCUMENTAÇÃO

Durante a internação hospitalar, documente o seguinte: O estado da paciente e os resultados da avaliação Alterações no estado do paciente Os resultados dos exames laboratoriais e os diagnósticos pertinentes a altura do fundo do útero e o tônus uterino o aspecto das lacerações ou as linhas de sutura perineais ou genitais o volume do sangue perdido o estado de hidratação – ingestão e débito sinais de infecção dor- tipo, localização, freqüência e intensidade a resposta da paciente ao tratamento reações da paciente e dos familiares à hemorragia instruções transmitidas à paciente e aos familiares recomendações para o planejamento da alta

PLANOS E APÊNDICES RELACIONADOS deslocamento prematuro da placenta tamanho ou peso inadequado: grande para a idade gestacional gestação múltipla Placenta prévia Gravidez complicada por diabetes melito Infecção puerperal Puerpério Aspectos da assistência psicológica à mãe (apêndice d)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CORBETT, Charles Edward. Farmacodinâmica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977. GOODMAN, Alfred Gilmar. As bases farmacológicas da terapêuticas. 8. ed. Supervisão da Tradução Penildor Silva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985.

50

ROMÁN, Alyde Vieira de. Aspectos de enfermagem na administração de medicamentos. 2. ed. Curitiba: Florence, 1983.

PEIXOTO, S; MARQUES, J. A.; REZENDE, W.W.; Classificação e propedêutica das

Urgências em Ginecologia in Tratado de Ginecologia, 3ª Edição, 2000.

RIPLEY, D.L. Emergências Uterinas; atonia, inversão e rotura. Clin Obstet. Ginecol Am

Norte 1999, 26 (3), 419-431.

SILVER, L.E.; HOBEL, C.J.; LAGASSE, L; LUTTRULL, J.W.; PLATT, LD.

Enfermagem Básica: teoria & prática/direção do projeto clínico Patrícia Dwyer

Schull/Tradução Geraldo Costa Filho e Renato Lamounier Barbieri. São Paulo: Rideel,

1996.

51

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM TRABALHO DE PARTO

NORMAL.

Leodiana O PARTO

DEFINIÇÃO

O parto é a combinação de fenômenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se

desprendem e são expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias

genitais (parto espontâneo) ou extraído por meios cirúrgicos (cesariana). ( GONZALEZ,

2001)

CLASSIFICAÇÃO DO PARTO – (GONZALEZ, 2001)

Segundo a idade gestacional (IG).

Parto a termo ou normal :ocorre entre a 37a e 42a semana a partir da última

menstruação.

Parto prematuro: ocorre antes da 37a semana de gestação;

Abortamento: anterior a 24a semana e o produto é inviável;

Parto serotino ou prenhez prolongada: ultrapassa a 42a semana (feto hipermaturo).

SEGUNDO O PROCEDIMENTO – (GONZALEZ,2001)

Espontâneo: ocorre sem qualquer interferência;

Dirigido: acompanhadas por ações ativas do parteiro durante o seu desenvolver

(ex:amneotomia, episiotomia );

Induzido: provocado por medicamentos ou manobras ;

Cirúrgicos: ação operatória: cesariana.

EPISIOTOMIA

Incisão no períneo para ampliar o canal do parto, com o objetivo de evitar dilaceração do

períneo e lesão do feto. (GONZALEZ,2001)

52

Segundo BURROGHS,1995 a epsiotomia é um corte feito na vagina para evitar

lacerações, encurtar os segundo período, diminuir a pressão sobre a cabeça do feto e

facilitar as manobras do parto. Existem dois tipos de episiotomia: (a) a mediana (linha

média), que se estende da comissura posterior da vagina para baixo, evitando o esfíncter

retal, e (b) a médio-lateral, que é um corte formando um ângulo com o lado esquerdo ou

direito da mulher. A episiotomia cicatriza melhor do que a laceração. É feito um bloqueio

regional ou local antes da realização da episiotomia. Ela deve ser realizada

imediatamente antes do nascimento da criança, para reduzir a perda sangüínea.

FÓRCEPS

Segundo BURROUGHS, 1995, fórceps é um instrumento utilizado pelo médico para

tracionar a cabeça da criança, rota-la ou ambos. Ele pode ser usado no parto de pré-

termos, para evitar a pressão indevida das contrações sobre o frágil crânio fetal. É

também usado para encurtar o segundo período do trabalho de parto, quando a mãe está

exausta e não consegue auxiliar o nascimento. Às vezes, a anestesia regional ou geral

afeta a enervação motora, inpedindo a mulher de empurrar eficazmente. O fórceps é

empregado para apressar o nascimento da ocorrência de sofremento fetal, estando a

cérvix toda dilatada, com a cabeça fetal na parte iferior do períneo ou visível (isto é

chamado parto com fórceps baixo). O fórceps só deve ser aplicado por um médico

habilitado. Existe sempre o risco de marcar o rosto do recém-nascido e de possíveis

traumatismos.

As complicações maternas podem incluir as lacerações do canal do parto e do períneo,

com a perda sangüínea aumentada. As implicações fetais consistem do edema e de

lesões na cabeça da criança. Em uma aplicação difícil de fórceps, pode ocorrer uma

paralizia do nervo facial, temporária ou permanente. Por isso, em geral refere-se uma

cesariana a uma aplicação média do fórceps, quando a cabeça está acima do períneo. A

enfermeira deve explicar o procedimento para a parturiente, se ela estiver acordada

durante a aplicação do fórceps. Após o nascimento, o recém nascido deve ser avaliado

em relação ao edema, lesões e possível paralisia. (BURROUGS, 1995).

Extração artificial através de instrumental que faz a pressão da cabeça do feto para

desprendê-lo das vias genitais. (GONZALES,2001)

INDICAÇÕES (GOZALEZ,2001)

53

Parto prolongado com piora das condições fetais ou maternas;

Prolapso do cordão; Fetal.

Requisitos

Parturiente anestesiada;

Colo completamente dilatado;

Bolsa rota;

Cabeça fetal insinuada;

Bexiga esvaziada.

RISCOS (GONZALEZ,2001)

Lesões fetais;

Lacerações maternas.

TIPOS (GONZALEZ,2001)

Fórceps alto ( contra-indicado );

Fórceps médio;

Fórceps baixo ( a cabeça deve estar no assoalho pélvico ).

54

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM TRABALHO DE PARTO

CESAREO.

CESARIANA

Segundo BURROUGHS,1995, cesariana é o nascimento da criança através de uma

incisão cirúrgica na parede abdominal e no útero. O índice de cesarianas tem aumentado

muito na última década. Uma das razões para isto é a disponibilidade de antibióticos e de

sangue total, que tornaram-na menos perigosa, sendo realizada por razões maternas ou

fetais.

Para GONZALEZ, 2001, trata-se de intervenção cirúrgica que possibilita a retirada do

feto após a abertura do útero.

INDICAÇÕES (GONZALEZ, 2001)

bacias estreitas ( antes do início ou após o insucesso do trabalho de parto);

apresentações anômalas: pélvica de espádua;

distocia dinâmica: a dilatação não progride;

sofrimento fetal ( observado pela arritimia do foco e pela cor do líquido amniótico );

patologias maternas: diabetes, cardiopatia , incompatibilidades sanguineas.

Indicações para cesariana, segundo BURROUGHS,1995: cesariana prévia,

sofrimento fetal, sangramento incontrolável no terceiro trimestre, placenta prévia,

descolamento pré-termo de placenta, desproporção feto pélvica , apresentação anormal

do feto, prolapso de cordão, complicações medicas da gestação, como o problema

cardíaco materno, falta de evolução do trabalho de parto, história de infecção por vírus

simples, pós maturidade (com fracasso da indução).

Existem três tipos básicos de cesariana. Na cesariana clássica, a incisão é feita no

fundo uterino, na linha média. A vantagem é a rapidez com que pode ser realizada, As

desvantagens incluem o maior risco de hemorragia, a infecção e a ruptura uterina

subseqüente, no próximo trabalho de parto. No segundo e mais comum tipo de

cesariana,, uma incisão transversa é feita no segmento inferior do útero. As vantagens

55

são uma recuperação mais rápida, menor perda sanguínea, menor incidência de infecção

e menor risco de ruptura subseqüente. As desvantagens são que ela requer mais tempo

para ser realizada e exige maior habilidade cirúrgica. O terceiro tipo de cesariana, o

extraperitoneal, é visto com menos freqüência. Nesse tipo, o obstetra expõe o peritônio,

através da dissecção da face posterior da bexiga. É exigida grande habilidade cirúrgica,

para evitar perfurar a bexiga.(BURROUGHS,1995)

ETAPAS (GONZALEZ, 2001)

incisão abdominal;

incisão uterina;

extração do feto;

dequitação manual;

sutura.

CONTRA-INDICAÇÕES (GONZALEZ, 2001)

– As contra-indicações são vinculadas ao risco de infecção e peritonite:

quando o feto está morto;

quando há infecção no canal do parto.

Os tipos de anestesia usados durante a cesariana são a anestesia geral, para os

procedimentos de emergência, e o bloqueio raquidiano ou peridural, para a parturiente

que deseja estar acordada e participar do nascimento.(BURROUGHS,1995)

56

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES NO PURPÉRIO

Leodiana

PUERPÉRIO

CONCEITOS ESSENCIAIS (STRIGHT & HARRISON, 1998)

1.A assistência pós-parto refere-se aos cuidados médicos e de enfermagem prestados à

cliente desde o momento do parto até o retorno de ser corpo ao seu estado anterior à

gravidez.

2. O puerpério corresponde ao período de 6 semanas após o parto, começando com o

término do processo de parturição e finalizando com o retorno dos órgãos reprodutivos ao

estado anterior à gravidez. Constitui-se de um ajuste físico e psicológico ao processo de

maternidade.

3. A involução refere-se às alterações progressivas no útero após o parto, conduzindo o

seu retorno próximo a condição e ao tamanho anteriores à gravidez.

4. Este período é algumas vezes chamado de quarto trimestre de gravidez.

5. Um aspecto da assistência pós-parto que comumente é afetado pela tendência de dar

a alta o mais cedo possível é o suporte à amamentação.

ALTERAÇÕES BIOFÍSICAS PÓS-PARTO (STRIGHT & HARRISON, 1998)

A. Alterações do sistema reprodutivo

1.O útero contrai-se firmemente, reduzindo ser tamanho para menos da metade; ele

permanece neste tamanho por cerca de 2 dias, depois disso, diminui (evoluí) e

desce cerca de um dedo por dia.

2.De 10 a 14 dias pós-parto, o útero não pode ser palpado na região abdominal. Ele

retorna próximo ao seu tamanho anterior à gravidez por volta de 4 a 6 semanas

para cicatrizar-se; a regeneração endometrial requer 6 semanas.

3.Os lóquios, secreção uterina durante as primeiras 3 semanas após o parto, são de

três tipos:

a. Lóquios rubros: secreção vermelho-escura que aparece nos primeiros 2 a 3

dias; contém células epiteliais, hemácias, leucócitos e decídua; tem um

odor característico.

57

b.Lóquios seroso: secreção rósea a amarronzada que aparece de 3 a 10 dias

após o parto; secreção serossangüínea que contém decídua, hemácia,

leucócitos, muco cervical e microrganismos; tem um odor forte.

c.Lóquios claros (Alba): praticamente incolor a uma secreção cremosa

amarelada, aparece de 10 dias a 3 semanas após o parto e contém

leucócitos, decídua, células epiteliais, gordura, muco cervical, cristais de

colesterol e bactérias; deve ser inodora.

4.O cérvix fica espesso e mais consistente; ao final da primeira semana pós-parto,

ainda está dilatado cerca de 1cm. A involução cervical completa pode levar de 3 a

4 meses; a gestação resulta em alteração permanente do óstio cervical variando

de arredondado a alongado.

5.A vagina é lisa e intumescida, com um tônus deficiente após o parto. As rugosidades

reaparecem por volta de 3 a 4 semanas pós-parto, e o índice de estrogênio retorna

em 6 a 10 semanas.

6.O períneo parece edemaciado e com equimoses após o parto: episiotomia ou

lacerações podem estar presentes.

7.O abdômen permanece mole e flácido por algum tempo após o parto; as estrias

permanecem mas são de coloração prateada clara. A diástase do reto (separação

dos músculos abdominais retos) pode ocorrer na mulher com tônus muscular

deficiente.

8.Alterações das mamas incluem:

a.Queda rápida dos níveis de estrogênio e progesterona com um aumento na

secreção de prolactina após o parto.

b.Colostro na hora do parto; o leite pode ser produzido em torno do terceiro ao

quarto dia pós-parto.

c.Mamas grandes e mais firmes com lactação (ingurgitamento mamário

primário), congestão subsistindo por 1 a 2 dias.

9.Na mama, a prolactina estimula as células alveolares a produzir leite. A sucção do

bebê desencadeia a liberação da ocitocina e a contratilidade das células

mioepiteliais, que estimulam a saída do leite; isto é conhecido como reflexo da

descida do leite. Em média, a quantidade de leite produzida em 24h aumenta com

o tempo:

a.Primeira semana: 177ml a 260 ml.

58

b.De uma a quatro semanas: 591 ml.

c.Depois de quatro semanas: 887 ml.

B. Alterações do sistema endócrino

1. Os níveis de estrogênio e progesterona diminuem rapidamente após o parto.

2. A ovulação e o reinício da menstruação são influenciados pelo fato de a mulher

amamentar ou não.

3. Lactantes: o reinício da menstruação em 45% das mulheres ocorre por volta de 12

semanas; 80% têm um ou mais ciclos anovulatórios antes da primeira ovulação.

4. Não-lactantes: a menstruação reinicia em 40% das mulheres por volta de 6

semanas após o parto, 65% por volta de 12 semanas e 90% em torno de 24

semanas; 50% ovulam durante o primeiro ciclo.

5. A rápida queda de estrogênio e progesterona após a expulsão da placenta é

responsável por muitas das alterações anatômicas e fisiológicas no puepério.

6. As necessidades de sono e repouso aumentam significativamente.

C. Alterações do sistema cardiovascular

1.A bradicardia transitória (50 a 70) batimentos por minuto ocorre de 24 a 48 horas

após o parto e pode persistir por 6 a 8 dias.

2.A pressão arterial retorna aos níveis anteriores à gravidez por volta de 4 semanas

após o parto.

3.O hematócrito aumenta em torno do terceiro ao sétimo dia pós-parto. Nas 1as 48h

estão baixos (Gonzalez,2001).

4.A leucocitose (20.000-30.000 células brancas/mm3) continua por vários dias após o

paro.

5.A pressão arterial permanece estável: o pulso retorna à freqüência anterior à

gravidez em torno de três meses.

D.Alterações do sistema imune

1.Um aumento discreto de temperatura corporal sem uma causa aparente pode ocorrer

após o parto. Contudo, a temperatura da mãe deve permanecer dentro dos limites de

anormalidade.

2.Qualquer mãe cuja temperatura chegue a 38ºCem dois períodos de 24 horas

consecutivos durante os primeiros 10 dias pós-parto, excluido as primeiras 24 horas, é

considerada febril.

59

E.Alterações do sistema respiratório: As funções pulmonares retornam ao estado

anterior à gravidez em torno de 6 meses após o parto.

F. Alterações do sistema urinário

1. A super distensão vesical é comum devido a aumento da capacidade da bexiga,

intumescimento, equimoses de tecidos circunjacentes à uretra, e diminuição da

sensibilidade ao aumento de pressão.

2. Uma bexiga cheia deslocará o útero e poderá causar hemorragia pós-parto; a distensão

vesical pode provocar retenção urinária.

3. O esvaziamento adequado da bexiga geralmente reinicia-se em 5 a 7 dias após a

regressão do tecido edemaciado e com equimoses

4. A taxa de filtração glomerular permanece elevada por volta de 7 dias após o parto.

5.Ureters e pélves renal dilatados retornam ao seu estado anterior à gravidez em torno de

6 a 10 semanas após o parto.

6.Ocorrem diaforese puerperal e diurese nas primeiras 24 horas após o parto.

G. Alterações do sistema gastrintestinal

1.Fome e sede são comuns após o parto.

2.A mobilidade e o tonus gastrintestinal retornam ao estado anterior a gravidez dentro de

duas semanas após o parto.

3.Comumente ocorre constipaçao durante o periodo pos-parto inicial devida a reduçao do

tonuz muscular intestinal, ao desconforto perineal e a ansiedade.

4.A cliente pode retornar ao seu peso anterior a gravidez em 6 a 8 semanas se o ganho

de peso durante a gravidez esteve dentro da variaçao normal.

5.As hemorroidas são um problema comum no periodo inicial pos-parto, devido a pressao

no assoalho pelvico e ao esforço durante o trabalho de parto.

H.Alterações do sistema musculoesquelético

1.Muitas mulheres deambulam em 4 a 8 horas após o parto; a deambulaçao precoce e

encorajada para evitar complicaçoes, promover a involuçao e melhorar o estado

emocional.

2.O relaxamento e o aumento da mobilidade das articulaçoes pelvicas ocorrem de 6 a 8

semanas após o parto.

I.Alterações do sistema tegumentar

60

1.A melanina diminui gradualmente após o parto, causando reduçao na

hiperpigmentaçao. ( A coloraçao, entretanto, não pode retornar ao estado anterior a

gravidez. )

2.Alteraçoes vasculares visiveis na gravidez desaparecem com a reduçao dos niveis de

estrogenio.

PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA / EXAMES:

2 a 6 horas após o parto vaginal (KATHYN,2002)- #Avaliação da necessidade

de administrar imunoglobulina Rh(D)(RhoGAM) às mães de Rh negativo

(obtenha os resultados logo que for possível);

1° dia do pós-operatório-parto cesáreo (KATHYN,2002)- #HC (perfil celular); #

Fator Rh; # Administração de imunoglobulina Rh (D), se necessária; #

Imunidade para a rubéola; # Vacinação contra a rubéola, se necessária;

2º dia do pós-operatório-parto cesáreo (KATHYN,2002)- # Imunidade para

rubéola; # Vacinação contra rubéola, se necessária.


Período Pós-Parto Geral (CARPENITO,2001): Hemorragia, atonia uterina,

fragmentos placentários retidos, lacerações, hematomas, retenção urinária;

Período pós cesariana (CARPENITO,2001): Hipovolemia/choque, insuficiência renal,

pneumonia (estase), peritonite, trombofeblite, íleo paralítico, evisceração,

deiscência, hemorragia, atonia uterina, fragmentos placentários retidos,

lacerações, hematomas, retenção urinária;

61

CONDUTAS DE ENFERMAGEM AO BINÔMIO MÃE-FILHO EM ALOJAMENTO

CONJUNTO

I-ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PUÉRPERA DE PARTO NORMAL


1.Verificar e anotar Sinais Vitais de 6/6

horas (10 16 22 05);

2.Manter repouso no leito nas primeiras 04

horas pós-parto;

3.Orientar e supervisionar deambulação

appós repouso (M/T/N);

4.Solicitar alimentação/hidratação ao

Serviço de Nutrição e Dietética, se

dieta liberada;

5.Estimular a amamentação colocando o

bebê para mamar tão logo esteja

sugando, e após, supervisionar

1.Além das adaptações fisiológicas, devem

ocorrer apenas variações sutis. Elevação da

temperatura pode indicar infecção (na maioria

dos casos, infecção do trato G.U. ou

tromboflebite). Aceleração da freqüência do

pulso pode ser causada pela perda sanguínea.

Aumento da PA pode sugerir hipertensão

induzida pela gravidez, ou estado hipertensivo

crônico (KATHYN, etal, 2002).

2. A fadiga compromete a capacidade de

enfrentamento da paciente (KATHYN, etal,

2002).

3. Segundo GONZALEZ, 2001, a deambulação

precoce melhora a circulação, fazendo diminuir

gradualmente as hemorróidas, e evita edema e

risco de trombose nos MMII. Fortalece

musculatura uterina e abdominal; evita

constipação, acúmulo de gases e acúmulo de

secreção pulmonar; auxilia a drenagem de

lóquios.

4. Segundo GONZALEZ, 2001, a dieta no

puérperio deve ser balanceada; rica em

proteínas, vitaminas, minerais e calorias, com

ingestão de l´quidos, inicialmente líquida,

mudando gradativamente, sem restrição

alimentar.

5. Essas medidas atenuam a ingurgitação

adicional e aumentam a secreção de prolactina

(KATHYN, etal, 2002).

62

(M/T/N);

6.Verificar e anotar altura e consistência

uterina (M/T/N);

7.Verificar e anotar cor, odor e volume da

loquiação (M/T/N);

8.Verificar e anotar cor e freqüência das

eliminações vesicais e freqüência e

consistência das eliminações intestinais

(M/T/N);

9.Orientar e supervisionar higiene oral

(M/T/N) e se necessário oferecer

material e solução a paciente;

10.Orientar e supervisionar higiene

corporal(M/T e sempre que a paciente

desejar) e oferecer material e roupas;

6. O útero firme e contraído em regressão

progressiva está sofrendo as alterações

involutivas normais. A distenção da bexiga,

pode distorcer essa avaliação, deslocando o

útero para cima. O útero deslocado pela bexiga

distendida pode tornar-se atônico (KATHYN,

etal, 2002).

7. Hemorragia volumosa exige intervenção

imediata. Alçguns coágulos pequenos são

devidos ao sangue vaginal acumulado na

posição de decúbito, coágulos grandes e

numerosos, principalmente quando estiverem

associados a hemorragia maciça, exigem

intervenção imediata. Normamente, os lóquios

contêm hemácias, fragmentos da decídua,

células epiteliais, vários microorganismos e, por

fim, leucócitos. A alteração de fluxo esperado

de rubro para branco pode indicar subinvolução

placentária, retenção de fragmentos da

placenta ou infecção (KATHYN, etal, 2002).

8. Em condições ideais, a paciente deve urinar

a cada três a quatro horas. Os sintomas

causados pelo esvaziamento parcial e pela

retenção com hiperfluxo (emissão freqüente de

volumes pequenos) indicam tônus uterino

inadequado e predispõem a paciente a infecção

gu e atonia uterina.

9.

10.Edema mínimo, hiperestesia e algumas

equimoses são achados esperados. Dor

intensa acompanhada de equimose e edema

63

11.Supervisionar a troca do forro perineal

(M/T/N);

12.Trocar as roupas do leito da paciente

uma vez ao dia (M) e sempre que

necessário (se sujas);

13.Atentar e comunicar se:

-temperatura superior 37°C;

-PAD menor que 60mmhg;

-PAS igual ou maio que 90mmhg;

-útero acima da C.U., acompanhado de

amolecimento do corpo uterino;

-sangramento vaginal aumentado;

-sangramento vaginal com odor fétido;

-dificuldades na amamentação;

-incisão cirúrgica com secreção e sinais

inflamatórios e dificuldades no

esvaziamento vesical e intestinal.

indicam hematoma ou traumatismo perineal.

Secreção ou tensão ao longo da linha da

epesiotomia pode sugerir infecção (KATHYN,

etal, 2002).

11.

12.

13.

64

CONDUTAS DE E ENFERMAGEM A PUERPERA DE PARTO CESAREA

Leodiana

Primeiras 24 horas:

1. Verificar e anotar Sinais Vitais conforme prescriçao de enfermagem;

2. Manter paciente em repouso em decubito horizontal por 6 ou 12 horas, se anestesia

peridural ou raqui respectivamente;

3.Orientar e auxiliar a deambulaçao após repouso (M/T/N);

4. Solicitar alimentaçao /hidrataçao ao serviço de Nutriçao e Dietetica, quando dieta

liberada;

5. Estimular a amamentaçao colocando o bebe para mamar tao logo este esteja sugndo;

6. Axiliar a mãe nos cuidados com o RN (amamentaçao, higienizaçao, etc);

7. Verificar e anotar cor, odor e volume da loquiaçao, uma vez em cada periodo (M/T/N);

8. Observar e manter curativo cirurgico oclusivo e seco, se necessario a troca, usar

soluçao fisiologica;

9. Verificar e anotar cor, odor e volume da loquiaçao, uma vez em cada periodo (M/T/N);

10. Atentar para a primeira eliminaçao vesical (nas primeiras 6 horas) e anotar cor e

freqüência desta nos periodos (M/T/N);

11. Fazer higiene oral e perineal no leito se a paciente permanecer em repouso absoluto

nas primeiras 24 horas, após 6 horas de repouso ou antes de acordar com as

condiçoes higiênicas;

12. Orientar e auxiliar na higiene oral/ corporal após repouso, oferecendo material e

roupas;

13. Oferecer/ supervisionar troca de forro perineal (M/T/N/N);

14. Trocar roupas do leito da paciente uma vez ao dia (M) e sempre que necessario ( se

sujas );

15. Orientar e paciente e familiares conforme programa de Alojamento Conjunto;

16. Atentar e comunicar-se:

-temperatura superior 37°C;



65

-útero acima da C.U., acompanhado de amolecimento do corpo uterino;




-incisão cirúrgica com secreção e sinais inflamatórios e dificuldades no

esvaziamento vesical e intestinal.

Após 24 horas

1.Verificar e anotar Sinais Vitais 6/6horas;

2.Orientar e supervisionar deambulação (M/T/N);

3.Supervisionar amamentação (M/T/N);

4.Verificar e anotar altura e consistência uterina (M/T/N);

5.Observar condição da ferida cirúrgica e fazer curativo aberto com álcool iodado (M/T);

6.Verificar e anotar cor,odor e volume da loquiação (M/T/N);

7.Verificar e anotar cor e freqüência das eliminações vesicais e intestinais (M/T/N);

8.Orientar e supervisionar higiene oral (M/T/N) e se necessário ofrecer material e solução

à paciente;

9.Orientar e supervisionar higiene corporal (M/T e quando paciente desejar) oferecer

material e roupas;

10.Supervisionar a troca de forro perineal (M/T/N);

11.Trocar roupas do leito da paciente uma vez ao dia (M) e sempre que necessário (se

sujas);

12.Orientar paciente e familiares conforme programa de Alojamento Conjunto e prescrição

de enfermagem;

13.Atentar-se e comunicar se:

-temperatura superior 37°c;



-útero acima da C.U., acompanhado de amolecimento do corpo uterino;




incisão cirúrgica com secreção e sinais inflamatórios e dificuldades no esvaziamento

vesical e intestinal.

Evolução / Avaliação:

66

#2 a 6 horas após o parto vaginal (KATYIN,2002)-

Avalie os lóquios e o fundo do útero.

Verifique se a paciente está urinando.

Verifique os SV por ocasião da internação na unidade de pós-parto e a cada 2 horas; em

seguida, a cada 6 horas, por 4 vezes.

#6 a 24horas após o parto vaginal (KATYIN,2002)-

Avalie os SV, os lóquios e o fundo do útero a cada 6 horas por 4 vezes; em seguida a

cada troca de turno, caso a paciente esteja estável.

#Alta após o parto vaginal (KATYIN,2002)-

Avalie os SV, os lóquios e o fundo do útero a cada troca de turno, caso a paciente esteja

estável e por ocasião da alta.

#1º dia do pós-operatório de parto cesáreo (KATYIN,2002)-

Ingestão e débito (incluindo-se pedaços de gelo).

Exame físico e avaliação.

Inspeção da incisão.

Sinais vitais a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, em seguida a cada troca de plantão

(8 horas)

Avaliação das mamas e dos mamilos e do índice de lactação (caso esteja

amamentando).

#2º dia do pós-operatório de parto cesáreo (KATYIN,2002)-

Sinais vitais a cada troca de plantão.

Exame físico e avaliação.

Avaliação das mamas e dos mamilos e do índice de lactação (caso esteja

amamentando).

67

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES LACTENTES COM

HIPERBILIRRUBINEMIA.

AUTORIA?

DEFINIÇÃO

Segundo Melson, hiperbilirrubinemia significa quantidades acima do normal de

bilirrubina no sangue; quando esse nível estiver suficientemente alto (5 mg/dl no lactente

de termo), essa condição produz icterícia – uma coloração amarelada visível na pele, na

mucosa, nas escleróticas e na urina. Ela é causada por uma alteração nos processos

normais do metabolismo e excreção da bilirrubina.

Os lactentes apresentam uma capacidade de excreção da bilirrubina inferior aos

adultos, por isso durante os primeiros dias de vida todos os lactentes têm níveis elevados

de bilirrubina: 25% a 50% dos bebês termo e mais de 50% dos lactentes prematuros

desenvolverem icterícia.(MELSON, 2002).

TIPOS DE ICTERÍCIA

Há dois tipos de icterícia, uma delas é a Icterícia fisiológica onde ocorre a elevação

seguida de redução dos níveis séricos de bilirrubina, aparece dentro de 24 a 48 horas

depois do nascimento devido a destruição dos eritrócitos que tem meia-vida menos nos

lactentes que nos adultos, aumentando a quantidade de bilirrubina no fígado. A outra é a

Icterícia fisiológica causada pelos distúrbios que aumentam a produção ou reduzem a

excreção da bilirrubina, em geral ocorre dentro das primeiras 24 horas depois do

nascimento ou depois do quarto dia de vida.


Icterícia fisiológica

Os fatores relacionados a seguir parecem contribuir para a icterícia fisiológica, porque

aumentam a quantidade de bilirrubina trazida pelo fígado.

Sobrevida mais curta dos eritrócitos

Destruição das formas de eritrocitárias prematuras

Atividade deficiente ou reduzida da glicuroniltransferase

Reabsorção êntero-hepática da bilirrubina indireta, devido à interrupção dos

alimentos e dos líquidos ou atraso das mamadas, provocando estase intestinal

Hiperalimentação ou administração de lipídios intravenosos

68

Icterícia patológica

Os fatores relacionados a seguir parecem contribuir para a icterícia patológica.

Doenças hemolíticas como incompatibilidade ABO e Rh e eritroblastose grave, ou

uso de alguns fármacos (como vitamina K3)

Distúrbios genéticos como galactosemia, deficiências enzimáticas,

hemoglobinopatias e esferocitose

Sangue extravascular, como por exemplo, sangue deglutido durante o parto,

hematomas, petéquias e hemorragia cerebral

Policitemia devia a transfusões ou hipóxia fetal

Anormalidade grave da circulação êntero-hepática, devida a obstrução intestinal

ou redução da peristalse

Redução da captação de bilirrubina pelo fígado

Redução da conjugação da bilirrubina causada por fármacos como sulfonamidas,

salicilatos, corticóides e clorafenicol, ou doenças congênitas da atividade

enzimática

Obstrução biliar por tumor, doença hepática ou atresia biliar

Infecção pré-natal, perinatal ou pós-natal: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus,

herpes simples, sífilis, hepatite

Lactente prematuro com ou sem doença grave

Lactente nascido de mãe diabética

ACHADOS FÍSICOS

História materna familiar

Pais ou irmão com icterícia neonatal ou doença hepática

Assistência pré-natal precária

Diabetes melito materna

Infecções como toxoplasmose, sífilis, hepatite, rubéola, citomegalovírus e herpes,

que podem ser transmitidas pela placenta durante a gravidez

Uso de substâncias químicas IV pelo pai ou mãe

Mãe Rh-negativo e pai Rh-positivo

Transfusões pregressas de sangue Rh-positivo, se a mãe tiver Rh-negativo,

levando à produção de anti-corpos anti-Rh pelo sistema imune da mãe

69

Abortamentos ou partos pregressos de lactentes ou fetos com Rh-positivo, que

não foram seguidos de tratamento com imunoglobulina Rh0 (D) (Rh0GAM) dentro

das primeiras 72 horas depois do nascimento

Tratamento durante a gravidez com imunoglobulina Rh0 (D), se a mãe tiver Rh-

negativo e o pai Rh-positivo

Fármacos como sulfonamidas, nitrofurantoína e antimaláricos usados durante a

gravidez

Parto induzido por ocitocina

Parto com extração a vácuo

Possibilidade de que a mãe tenha usado fenobarbital 1 a 2 semanas antes do

parto, para estimular a síntese protéica, ampliar os locais de ligação e aumentar a

atividade da glicuroniltransferase

Estado do lactente ao nascer

Prematuridade ou lactente pequeno ou grande para idade gestacional (PIG OU

GIG, respectivamente).

Índice de Apgar indicando asfixia

Clampeamento tardio do cordão

Parto traumático com hematoma ou lesão

Sepse neonatal, secreções féticas

Hepatosplenomegalia

Cardiovasculares

Edema generalizado ou redução do volume sanguíneo, causando insuficiência

cardíaca e hidropisia fetal

Gastrintestinais

Dificuldade de tolerar alimentação oral (recusa de alimentar-se ou vômito, à

medida que a bilirrubina aumenta).

Perda de 5% do peso em 24 horas, causada por ingestão calórica baixa devida à

demora de conjugação da bilirrubina

Retardo de eliminação de mecônio ou evacuações infrequentes, aumentando a

circulação êntero-hepática da bilirrubina

Hepatosplenomegalia nos lactentes graves com anemia ou infecção

70

Tegumentares

Icterícia (coloração amarelo-vivo ou brilhante), que aparece nas primeiras 24

horas depois do nascimento (tipo patológico), depois das primeiras 24 horas (tipo

fisiológico), ou depois de 1 semana quando o bebê estiver sendo amamentado

ao seio

Palidez devida à anemia (ocorre apenas na hemólise grave dos eritrócitos)

Neurológicos

Hipotonia

Tremores, ausência dos reflexos de Moro e sucção, redução dos reflexos

tendinosos profundos quando houver encefalopatia

Olhar dirigido para baixo, irritabilidade, cotovelos flexionados com punhos

apertados, musculatura rígida, postura de opistótono à medida que o

comprometimento do sistema nervoso central avança

Convulsões

Pulmonares

Apnéia, cianose e dispnéia nas fases avançadas do Kernicterus

Renais

Urina escura, que se torna mais concentrada à medida que os níveis de bilirrubina

aumentam

CRITERIOS PARA ALTA

PROBLEMAS COLABORATIVOS

Aumento do nível de bilirrubina relacionado com as condições fisiológicas do recém-

nascido, colocando o lactente sob risco de desenvolver complicações de longo prazo

(dois resultados esperados).

RESULTADOS ESPERADOS

No lactente sob risco de hiperbilirrubinemia o diagnóstico deve ser precoce para

evitar complicações de longo prazo.

71

O lactente não apresentará sinais das complicações causadas pela

hiperbilirrubinemia ou pelo tratamento desta.


1.Avalie o risco de hiperbilirrubinemia do lactente,incluindo-se:

tipos sanguíneos e fatores Rh da mãe e do lactente, resultados dos testes de Coombs, prematuridade, tamanho do lactente (PIG ou GIG), doenças ou tratamentos maternos que poderiam afetar o bebê, parto traumático, doenças graves do lactente (p. ex., sepse ou asfixia), histórias familiar e materna e o estado do bebê ao nascer

raça ou e etnicidade -cor do líquido amniótico quando as membranas se romperam -níveis de bilirrubina no sangue do cordão, contagem dos reticulócitos, nível de Hb e Ht 2.Verifique se o bebê tem sinas físicos de hiperbilirrubinemia, incluindo-se:

icterícia (pele, escleróticas e mucosas amareladas); examine à luz natural ou sob lâmina fluorescente branca, empalidecendo primeiramente a pele sobre uma proeminência óssea para afastar a coloração do sangue capilar; observe as mucosas e o saco conjuntival dos lactentes de pele escura

evacuação tardia.

1.A avaliação inicial do lactente sob risco detecta anormalidades.

O diagnóstico precoce do risco de desenvolver hiperbilirrubinemia possibilita intervenções e monitoração profiláticas para garantir a segurança do lactente.

Os lactentes dos índios americanos e os bebês de descendência asiática têm níveis médios de bilirrubina mais altos.

Líquido amniótico amarelo indica doença hemolítica significativa.

Aumentos dos níveis de bilirrubina antes de 24 horas indicam hiperbilirrubinemia patológica; depois de 48 horas, sugere hiperbilirrubinemia fisiológica. O aumento do nível sérico de bilirrubina em 5mg/dl/dia ou a elevação do nível de bilirrubina no sangue do cordão para 4mg/dl, indica hemólise ou um processo patológico grave. O aumento dos reticulócitos e a redução dos níveis de Hb e de Ht também são significativos e colocam o bebê em risco. 2.O reconhecimento dos sinais físicos de hiperbilirrubinemia possibilita intervenções oportunas evitando-se complicações.

Quase todos os lactentes desenvolvem algum grau de icterícia devida à hemólise acelerada dos eritrócitos.

A bilirrubina que não foi excretada pelas fezes é reabsorvida e enviada de

72

urina escura e concentrada

dificuldade de alimentar-se, letargia, tremores, choro agudo e ausência do reflexo de Moro

vômitos, irritabilidade, musculatura rígida, opistótono, cotovelos flexionados com os punhos cerrados, convulsões 3.Avalie os sinais físicos, os resultados dos testes laboratoriais para dosagem dos níveis de bilirrubina e outras alterações; anote se o lactente é prematuro ou a termo. 4.Aplique fototerapia de acordo com os níveis de bilirrubina, a idade do bebê (menos ou mais de 24 horas de vida).

Anote o tempo de exposição à fototerapia prescrita pelo médico, assim como a idade do lactente.

Coloque o lactente despido (com exceção das fraldas) sob as lâmpadas fluorescentes azuis especiais, usando uma tampa de acrílico para proteger o bebê dois raios ultravioletas.

Cubra os lhos do lactente enquanto estiver sob luz; tire a cobertura quando não tiver sob luz. Use tampão para os lhos; não coloque a máscara muito apertada.

volta para o fígado sob a forma não-conjugada, sobrecarregando ainda mais o fígado.

Urina escura e concentrada pode ser observada nos lactentes a termo com função renal mais desenvolvida, à medida que os níveis de bilirrubina aumentam.

Esses são os principais sinais da encefalopatia causada pela hiperbilirrubinemia (kernicterus).

Esses são sinais tardios de encefalopatia, indicando a possibilidade de haver lesão irreversível 3.Os resultados laboratoriais e os sinais físicos avaliados levando-se em consideração levando-se em consideração a maturidade do bebê determinam o tratamento indicado; por exemplo, os lactentes a termo com nível de bilirrubina no sangue do cordão de 7mg/dl ao nascer poderiam ser tratados diferentemente de um bebê a termo com nível de bilirrubina no sangue do cordão de 7 mg/dl após 24 horas . 4.A fototerapia reduz a bilirrubina da pele e uma forma que pode ser excretada na urina e nas fezes, graças a fotoxidação da bilirrubina em biliverdina, depois em pigmentos amarelados e, por fim, em compostos atóxicos e incolores.

Depois da elevação inicial, os níveis de bilirrubina em geral começam a diminuir depois de 2 a 3 dias de tratamento e sofrem declínio contínuo.

Esse equipamento emite os comprimentos de onda mais eficazes (420 a 460 nm), ao mesmo tempo em que reduz a exposição aos outros comprimentos que não tratam de icterícia.

A luz muito forte pode causar lesão da retina e queimaduras nas córneas. A irritação causada pelos protetores pode provocar abrasões na córnea e conjuntivite.



73

- ...... - .......


Sumário de Alta - ...... - ....... Referência Bibliográfica MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil – plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.228-235.

74

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ANEMIA

Maria de Fátima Rodrigues da Cunha Campos Julha Sbardeloto

Closeny Maria Soares Modesto

DEFINIÇÃO: A anemia caracteriza-se pela quantidade reduzida de eritrócitos e pelos níveis de hernoglobina (Hb) abaixo do normal (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES:

Deficiência de ferro; Deficiência de vitamina B12 ou de outras vitaminas; Perda de sangue; Destruição da medula óssea o que impede a formação de hemácias; Formação de células anormais que não conseguem resistir aos traumatismos de

passar por capilares estreitos, de modo que as células rompem com grande facilidade e desaparecem no sangue (GUYTON, 1988).

ACHADOS FÍSICOS:

Esplenomegalia; Fadiga; Deficiência de ferro, nutrição inadequada; Taquicardia; Pulsos fracos ou impalpáveis; Hipotensão; Fígado aumentado e palpável; Distensão abdominal alta; Incapacidade de ganhar peso e alimentação insatisfatória; Cianose apesar da administração de oxigênio; Petéquias e cianose com trombocitopenia; Taquipnéia e dispnéia; Pele e mucosas hipocoradas (MELSON, 2002).


Hemograma completo (HC) – mostra reduções na contagem de hemácias, no nível da Hb e do hematócrito; indica volume corpuscular médio com hemácias recém-formadas menores e hemoglobina corpuscular média com hemáeias menos saturadas pela Hb.

Contagens de reticulócitos – aumentam em resposta às reduções das hemácias (é uma tentativa de repor os eritrócitos)

Níveis de bilirrubina – aumentam à medida que as hemácias são destruídas (MELSON, 2002).

CRITÉRIOS DE ALTA PROBLEMAS COLABORATIVOS:

Sangramento;

75

Insuficiência cardíaca; Sobrecarga de ferro (transfusão repetida) (CARPENITO, 2001). Prestesia Confusao hipoxia

PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusào tecidual alterada, menos do que o corpo requer, relacionada a uma ingesta inadequada de nutrientes essenciaias RESULTADOS ESPERADOS:


1- Estimular uma dieta bem balanceada, explicar que o alcool interfere na absorçao dos nutrientes. 2- Explicar a causa exata da anemia

1- A ingesta adequada dos nutrientes essenciais, como o ferro, vitamina B12 e o acido fólico, pode causar algumas anemias. Os sintomas associados, como a fadiga e a anorexia, podem interferir com a manutençao de uma nutriçao adequada. Evitar bebidas alcoolicas ou limitar o seu uso pois ele interfere com a utilizaçao dos nutrientes essenciais. 2- É importante que a familia e o cliente entendam o papel dos suplementos nutricionais no seu exato contexto, porque muitas formas de anemia não se devem a deficiencia nutricional. Nesses casos, os suplementos nutricionais em excesso não irão melhorar a anemia. O problema em potencial nas pessoas com necessidade transfusional cronica ocorre com uso indiscriminado de ferro. A nao ser que um programa agressivo de terapia de quelaçao seja implementado, essas pessoas estão em risco de uma sobrecarga de ferro causada somente por suas transfusoes. Adicionar um suplemento de ferro só exarceba o problema.



Anotações de Evolução: - ......

76

- ....... Sumário de Alta

- ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de volume de líquidos relacionada com a perda sangüínea. RESULTADOS ESPERADOS:


Avalie o risco de anemia, levando em consideração: o nível de bilirrubina; a contagem de hemácias, do Ht e o nível da Hb; níveis reduzidos de ferro livre e de ferro sérico ligado às proteínas.

Avalie se há sinais de anemia causada por sangramento, incluindo-se: Palidez; taquipnéia ; taquicardia; hipotensão arterial.

Avalie se há sinais de anemia indicativos de hemorragia, incluindo-se: distensão abdominal; equimoses; apnéia; atividade convulsiva.

Avalie se há sinais de anemia por deficiência de ferro incluindo-se: palidez; níveis reduzidos de Hb, de Ht e de ferro.

Avalie se há sinais de anemia devida a um distúrbio coagulação, incluindo-se: palidez; sangramentos, hematúria níveis reduzidos de Hb, de Ht.

Administre oxigênio aquecido e umidificado, de acordo com a necessidade.

Caso esse risco seja confirmado, podem ser tomadas medidas para controlar a condição potencialmente fatal: o nível de hiperbilirrubinemia indica a quantidade de hemácias destruídas; níveis Ht, Hb e ferro livre e sérico ligado à proteínas baixos indicam anemia.

Esses sinais indicam hemorragia causada por um acidente ou por sangramento maciço, que pode levar ao choque e reduzir a capacidade de transportar oxigênio pelo sangue.

Esses sinais podem indicar hemorragia interna ou sangramento no sistema nervoso central.

Esses sinais indicam anemia por deficiência de ferro.

Esses sinais indicam anemia causada por resposta insatisfatória à vitamina K; ou por níveis reduzidos dos fatores da coagulação (em geral fatores I e V).

Essa medida corrige a taquipnéia e a dispnéia e evita a hipoxia causada pela redução da capacidade de o sangue transportar oxigênio.

O ambiente termicamente neutro reduz as demandas metabólicas de mais oxigênio.

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Mantenha um ambiente termicamente neutro.

Monitore a pressão sanguínea arterial e a pressão venosa central por um cateter instalado na artéria; verifique continuamente os demais sinais vitais.

Prepare-se para a transfusão de papa de hemácias; se o paciente apresentar sintomas, infunda sangue total.

Prepare e administre vitamina K por via IM ou IV, caso o paciente tenha sangramentos.

Prepare e administre ferro por via oral como suplemento.

A monitoração permite uma avaliação contínua das condições do paciente e dos efeitos do tratamento.

A transfusão pode ser necessária para corrigir a hipoxia aumentando a quantidade de hemácias e o nível de Hb.

A vitamina K evita o prolongamento do tempo da protrombina.

Essa medida corrige a deficiência de ferro e evita a anemia baseada no nível dos reticulócitos.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento relacionado com depois da alta à necessidade de transfusão ou administração de fármacos. RESULTADOS ESPERADOS:


Orienta o paciente quanto a: sua condição; razão da transfusão; triagem dos produtos sanguíneos e seleção dos doadores, de acordo com as normas do banco de sangue;

Essas instruções ajudam a aliviar o medo do paciente de que o sangue transfundido possa transmitir-lhe a síndrome da imunodeficiência adquirida, hepatite ou outras doenças.

78

oportunidade de escolher um doador, caso preencha os pré-requisitos do banco de sangue; melhora das suas condições depois da transfusão.

Ensine ao paciente como administrar os suplementos orais de ferro, incluindo-se: volume da administração; o horário em que o suplemento deve ser administrado; como armazenar o suplemento; qual é a ação do ferro e seus efeitos colaterais possíveis. Explique que o tratamento pode ser mantido por três meses ou mais, visando à manutenção do nível normal de ferro.

Orientar o paciente quanto às fontes nutricionais apropriadas de ferro, tais como fórmulas e cereais enriquecidos com ferro.

Estimule o paciente a fazer perguntas e esclareça as informações quando solicitadas. Deixe que o paciente faça uma demonstração do que aprende, no que se refere à preparação e administração do fármaco.

Encaminhe o paciente para acompanhamento se possível na comunidade e no sistema de atenção à saúde domiciliar.

As instruções detalhadas asseguram a adesão.

A nutrição adequada fornece calorias suficientes e quantidades adicionais de ferro para tratar a anemia.

Explicações e demonstrações reforçam a aprendizagem. Os encaminhamentos aos recursos da comunidade e à assistência à saúde domiciliar ajudam a apoiar o paciente e asseguram a adesão ao esquema médico.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Intolerancia a atividade relacionada a diminuiçao das celulas vermelhas evidenciada por fraqueza, fadiga e mal-estar. RESULTADOS ESPERADOS:

79


Ajudar o cliente a estabelecer um regime regular de exercícios utilizando deambulação ou outros exercícios apropriados. a- Avaliar o nível atual de funcionamento do

cliente e desenvolver um plano de exercícios a partir dele.

Sugerir a consulta a um fisioterapeuta para determinar um programa específico de exercício para a capacidade do cliente. Ter unidades portáteis de oxigênio disponíveis, no caso de ser necessário o uso do oxigênio durante os exercícios.

1- Os músculos não-condicionados consomem mais oxigênio e impõem uma carga adicional sobre os pulmões. Através dos exercícios regulares e graduados, estes grupos musculares tornam-se mais condicionados, podendo o cliente executar mais exercícios sem se tornar dispnéico. O exercício graduado quebra este ciclo de debilitação.




Sumário de Alta - ...... - ....... Documentação/evolução de enfermagem:

SSVV durante transfusão;

SSVV 6/6h;

Hematomas: local e tamanho;

Equimoses: local;

Aceitação da dieta;

Características de eliminações vesicais e intestinais. REFERÊNCIA BIBLIGRÁFICA CARPENITO, L.J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2.ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

80

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM INFECÇÃO PUERPERAL

Mariana Isabel Gonçalves Salvador.

Wilza Rocha Pereira.

DEFINIÇÃO:

Infecção puerperal é um processo infeccioso que se desenvolve no trato genital depois do

parto. Embora possa ocorrer em qualquer fase do puerpério, isso cm geral acontece nos

primeiros dez dias após o nascimento. A infecção pode ser localizada e envolver as

mamas, assim como as estruturas do canal de parto, incluindo-se a genitália externa, a

vagina, o útero e os paramétrios: ou pode espalhar-se pelo sistema circulatório ou linfático

e causar celulite pélvica, tromboflebite séptica, peritonite ou choque bacteriano.


A infecção se deve à invasão polimicrobiana por um ou mais dos seguintes

microrganismos: bactérias anaeróbias (incluindo-se Bacteroides,

Peptostreptococcus, Peptococcus e Clostridium) e aeróbias (inclusive Escherichia

coli, estreptococos beta-hemolíticos, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pscudomonas,

Staphylococcus e Neisseria gonorrhoeae).

O risco é maior nas pacientes com anemia e desnutrição; relações sexuais antes

do parto, quando a bolsa se rompe ou depois que já se rompeu; técnicas invasivas

durante o trabalho de parto, falhas da técnica asséptica e cuidados perineais

inadequados; trabalho de parto prolongado, principalmente quando a bolsa

amniótica se tiver rompido: ruptura prolongada da bolsa; hemorragia

especialmente se a perda sanguínea for superior a 1.000ml; parto cesáreo;

manipulação e traumatismo obstétrico.

ACHADOS FÍSICOS:

Infecção localizada da genitália externa (laceração ou episiotomia suturada; traumatismo

infectado do períneo, da vulva e da vagina, da cérvice ou ferida cirúrgica abdominal):

Febre baixa (temperatura abaixo de 38,3°C); pode haver calafrios e início rápido

de febre;

Dor localizada: dor na ferida desproporcional à extensão da reparação;

edema, eritema, necrose das bordas das feridas; bordas que se afastaram;

secreção sanguineopurulenta ou purulenta;

Disúria com ou sem retenção urinária.

Mastite

81

Ingurgitação mamária grave;

Calafrios, elevação rápida da temperatura para 38,3°C ou mais; sintomas físicos;

Mamas duras, vermelhas e doloridas; pode haver secreção purulenta pelos

mamilos;

Endometrite ou metrite:

Febre oscilante com temperaturas variando de 38,3° a 39,4°C; taquicardia

proporcional ao nível da febre;

Útero macio e hipersensível, maior do que seria previsto pelo estágio da involução;

dores no pós-parto prolongadas;

Lóquios profusos, fétidos, sanguinolentos e espumosos em alguns casos; lóquios

escassos e inodoros nas infecções por estreptococos beta-hemolíticos.

Salpingite e ooforite:

Febre de 39,4° a 40°C

Dor abdominal baixa, unilateral ou bilateral;

Parametrite ou celulite pélvica:

febre persistente (38,8° a 40°C), calafrios e sintomas físicos;

Hiperestesia abdominal freqüente, unilateral ou bilateral; dor ao exame pélvico

associada à mobilização do útero, possivelmente precedida de sinais e sintomas

de endometrite;

Pode haver fixação do útero e massa pélvica detectada ao exame físico;

Pode haver abscesso palpável por via vaginal, retal ou abdominal, dependendo da

localização; ponto focal inguinal sob a pele, que pode causar edema, eritema e

hiperestesia.

Tromboflebite:

Febre dentro de quatro a 10 dias depois do parto;

Dor, eritema e edema do membro inferior acometido;

Dor pélvica, abdominal baixa ou no flanco; calafrios e picos febris na trombofiebite

pélviea; o pico febril pode atingir 40,5ºC e, em seguida, cair subitamente;

Redução da função respiratória se houver embolia pulmonar de pequena monta.

Peritonite:

Em geral precedida de sinais e sintomas de endometrite;

Febre alta, taquicardia, respiração rápida e superficial; sintomas constitucionais;

Dor abdominal grave com rigidez;

Distensão abdominal com redução dos ruídos peristáltieo; náuseas e vômitos (em

82

geral em jato e, por fim, contendo fezes) e diarréia;

Sede excessiva ou língua acastanhada e hálito fétido

Expressão ansiosa e inquietude.


Elevação da contagem de leucócitos (leucometria) com tendência crescente ou

contagem entre 15.000 e 30.000/mm3, em geral dentro de 36 a 48 horas;

Culturas de sangue, urina e material retirado do útero revelam o agente etiológico

e confirmam o diagnóstico;

A ultra-sonografia pode mostrar sinais de tromboflebite pélvica ou femoral.


Risco para infecção puerperal relacionado com o traumatismo do trabalho de parto, com o

nascimento e com a auto-inoculação, além da introdução iatrogênica dos patógenos.(?) é

DE

PLANO ASSISTENCIAL:

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção puerperal relacionado com o traumatismo do trabalho de parto, com o nascimento e com a auto-inoculação, além da introdução iatrogênica dos patógenos. RESULTADOS ESPERADOS:


- Verifique junto à equipe que assistiu a

paciente durante o parto:

- Dados relevantes das histórias médica e

obstétrica;

- Evolução do trabalho de parto e

nascimento, e tempo de recuperação;

- Perda sanguínea estimada;

- Anestésicos, fármacos e líquidos

parenterais administrados;

- Examine o períneo usando um foco de luz

- Essa avaliação identifica as pacientes de

alto risco. Todas as puérperas correm

risco de desenvolver infecções por causa

das áreas expostas da implantação

placentária e da decídua fina e altamente

vascularizada.

83

adequado. Observe a cor e a integridade do

períneo e avalie a episiotomia para dor,

rubor, edema, equimose, drenagem e

aproximação das bordas da ferida.

- Avalie a altura do fundo do útero e o tônus

uterino. Massageie o útero pastoso.

- Avalie os lóquios quanto ao tipo, ao

volume, ao odor e às características.

Correlacione seus achados com os

dados obtidos depois do parto.

- Examine as mamas da paciente para

eritema, dor, ingurgitação e secreção

mamilar. Correlacione seus achados com

as alterações do pucrpério normal e

verifique se a paciente está

amamentando ao seio.

- Monitore os sinais vitais da paciente

(principalmente temperatura) a cada

quatro horas, ou de acordo com a

necessidade imposta por suas

condições. Fique atenta a tendências à

pirexia (temperaturas acima de 38°C)

nos dois primeiros dias do puerpério

imediato (10 dias), excluindo-se as

primeiras 24 horas; a temperatura deve

ser aferida preferencialmente por via

oral, pelo menos quatro vezes ao dia por

técnica padronizada.

- Implemente as medidas de higiene e os

cuidados perineais. Certifique-se de que os

- A inspeção cuidadosa fornece dados

iniciais e ajuda no diagnóstico precoce

de um hematoma ou de inflamação e

infecção.

- Essa avaliação confirma que o processo

involutivo está normal. As massagens

estimulam a contratibilidade e a expulsão

dos fragmentos placentários. A infecção

está associada, em geral, à

subinvolução.

- Esse exame confirma que o processo

involutivo está normal e ajuda a detectar

sinais de infecção.

- Essa avaliação ajuda a diferenciar entre

as alterações puerperais normais e os

sinais de infecção das mamas.

- Em conjunto com o exame físico, as

tendências da temperatura ajudam a

formular um diagnóstico clínico.

84

cuidadores e a paciente estão lavando as

mãos. Limpe o períneo e troque

freqüentemente os absorventes, ofereça

banhos de assento e aplique cremes

antibióticos.

- Monitore a ingestão de líquidos e o débito

urinário da paciente e estimule a ingestão de

oito a 10 copos de 250ml por dia.

- Ajude a paciente a escolher uma dieta

balanceada; estimule a ingestão de

proteínas, vitamina C e ferro.

- Avalie os sons pulmonares, a freqüência e o

esforço respiratórios. Ajude a paciente a

realizar a higiene pulmonar, incluindo-se

tossir e respirar fundo a cada quatro horas.

- Examine as duas panturrilhas da paciente

quanto à cor, circunferência, temperatura,

sinal de Homans, pulsos e parcstcsias.

Ajude a paciente a caminhar aos poucos.

Recomende a mudança freqüente de

posição no leito.

- Estimule o repouso e o sono ininterrupto.

Programe as avaliações e os

procedimentos para a mesma hora, para

facilitar o repouso.

- Ensine à paciente a técnica correta de

lavagem das mãos para evitar infecção,

oriente-a quanto aos sinais e sintomas de

infecção e explique-lhe quando deve ligar

para o médico.

- Acompanhe as tendências da temperatura.

Monitore os sinais e sintomas de infecção.

- Monitore cuidadosamente a ingestão de

- Essas medidas limitam a exposição aos

contaminantes e promovem a

cicatrização.

- As elevações da temperatura podem ser

devidas a desidratação: o débito urinário

reflete a função renal.

- Proteínas e vitamina C facilitam a

cicatrização. O ferro ingerido com os

alimentos ou com os suplementos pode

ajudar a corrigir a anemia.

- Os exercícios respiratórios melhoram a

oxigenação e impedem a acumulação de

secreções, reduzindo risco de atelectasia

e pneumonia.

- Essa avaliação fornece dados iniciais que

podem ajudar a diagnosticar tromboflebite.

- O repouso diminui a taxa metabólica.

ampliando as reservas fisiológicas e

emocionais necessárias à cicatrização.

- A paciente que recebe alta precoce pode

estar em casa quando a infecção se

manifesta.

85

líquidos e o débito urinário; administre

líquidos IV com eletrólitos; suspenda a

ingestão de alimentos e líquidos orais, caso

a paciente tenha vômitos persistentes ou

íleo paralítico.

- Instale uma sonda nasogástrica, monitore a

aspiração nasogástrica contínua e ausculte

os ruídos peristálticos.

.

- A compilação desses dados ajuda no

diagnóstico e tratamento precoces da

infecção.

- A desidratação causada pela febre, pelos

vômitos e pela diarréia, assim como pela

retenção de líquidos associada a peritonite,

exaure os líquidos e os eletrólitos da

paciente.

- O íleo paralítico associado a peritonite

exige descompressão mecânica. A

recuperação da função intestinal é

indicada pelo desaparecimento dos

sintomas e pela capacidade de a

paciente expelir flatos.

- Uma relação positiva aumenta a confiança

e atenua a ansiedade. Por sua vez, isso

pode reduzir a comportamentos

regressivos, a raiva, a resistência e a

falta de complacência.




Sumário de Alta - ...... - .......

86 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada com os processos inflamatórios e com a retenção de exsudato. RESULTADOS ESPERADOS:


- Estabeleça uma relação inicial com a

paciente e outras pessoas que lhe forem

significativas. Chame-a por seu nome

preferido.

- Avalie as características da dor, incluindo-se

o tipo, a frequência, a localização e a

intensidade.

- Reduza os estímulos ambientais que

possam distrair a paciente

- As características da dor podem ajudar na

formulação do diagnóstco médico.

- Os estímulos externos podem acentuar a

percepção da dor. As interrupções

indesejáveis dos períodos de repouso

esgotam as reservas emocionais da

paciente.




Sumário de Alta - ...... - .......

Documentação/evolução de enfermagem:

Aspecto do períneo: dor, rubor, edema, drenagem, equimose e aproximação das

bordas;

Características do útero: altura e tônus;

Características do lóquio: odor, quantidade e cor;

SSVV de 6/6h;

CT;

Características da dor: local, intensidade e freqüência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 85 – 87, 2002.

87

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Maria de Fátima Rodrigues da Cunha Campos.


DEFINIÇÃO:

Gestação múltipla é o desenvolvimento simultâneo de dois ou mais embriões no útero. A

fertilização de dois óvulos separados resulta na formação de gêmeos dizigóticos ou

fraternos; a fertilização de um único óvulo, que se divide e dá origem a dois embriões,

resulta em gêmeos monozigóticos ou idênticos (MELSON, 2002).


A germinação monozigótica é um processo aleatório, praticamente sem qualquer

relação com hereditariedade, idade, raça, paridade ou tratamento para fertilidade.

A germinação dizigótica é afetada por esses fatores, evidenciados por um perfil de

freqüência: raça (índices maiores nos negros e menores nos asiáticos); mulheres

que foram gêmeas dizigóticas têm um genótipo autossômico recessivo; idade e

paridade maternas aumentadas (idade acima de 35 anos; mais do que quatro

filhos); nível alto do hormônio foliculoestimulante endógeno foi implicado; o uso de

fármacos para tratar infertilidade, tais como gonadotropina ou citrato de clomifeno,

costuma levar à ovulação de óvulos múltiplos (MELSON, 2002).

ACHADOS FÍSICOS:

Tamanho uterino maior do que seria esperado pela idade gestacional; palpação de

grande número de partes fetais em todos os lados do abdome;

batimentos cardíacos fetais (BCF) diferentes e assincrônicos;

detectados na 20º semana de gestação ou mais tarde (MELSON, 2002).


A ultra-sonografia mostra dois sacos gestacionais independentes (MELSON, 2002).

CRITÉRIOS DE ALTA

Antes da alta a cliente e familia irá:

...

....

.....

88 PROBLEMA COLABORATIVO:

Desconforto relacionado com o aumento do tamanho uterino (MELSON, 2002).(?)

METAS:


PLANO ASSISTENCIAL DE ACORDO COM OS PROBLEMAS IDENTIFICADOS:

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para lesão maternofetal



Anote a DUM e a história materna.

Monitore o peso, a altura do fundo do

útero, os BCF e as áreas múltiplas de

atividade fetal.

Orienta a paciente quanto à necessidade

maior de repouso.

Este acompanhamento reduz a morbidade

e a mortalidade perinatais.

Alguns estudos mostram que o repouso ao

leito favorece o crescimento fetal,

aumentando o peso ao nascer e evitando

prematuridade.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Desconforto.



Orientar a paciente a permanecer em DLE.

Deitar-se em DLE aumenta a perfusão do

útero e dos rins, reduzindo a hipertensão

que essas pacientes tendem a

89

desenvolver.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para lesão relacionado ao trabalho de parto e

nascimento prematuros.



Prepare a paciente para parto vaginal ou

cesáreo.

O parto vaginal pode ser tentado se o

segmento de apresentação dos gêmeos

for cefálico. O parto cesáreo está

indicado quando houver sofrimento fetal,

disfunção hipotônica do útero, anomalias

placentárias, hipertenção grave ou

diferença acentuada entre os tamanhos

dos fetos.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Enfretamento individual ineficaz.

90 RESULTADOS ESPERADOS:


Responda honesta e diretamente a

quaisquer perguntas que a paciente fizer.

Inclua o companheiro da paciente

nessas interações.

Tão logo seja possível, dê oportunidade para que a mãe cuide dos seus bebês.

O esclarecimento de suas dúvidas e a

inclusão do companheiro ampliam sua

capacidade de aceitação da gestação.

O manuseio dos bebês fortalece a ligação

materno-infantil.




Sumário de Alta - ...... - .......

DOCUMENTAÇÃO/EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

Sinais de edema (1, 2, 3 ou 4 cruzes);

Se em trabalho de parto, duração, intensidade e intervalos de uma contração para

outra;

Peso e altura uterina diariamente;

SSVV e BCF de 6/6h.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


91 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (AMINOREX)

Alexsander Pippus Ferreira. Wilza da Rocha Pereira

DEFINIÇÃO Em geral, a ruptura prematura das membranas (RPM) é o rompimento espontâneo da bolsa amniocoriônica antes do inicio do trabalho de parto. A ruptura prematura das membranas dom o feto prematuro (RPMFP) ocorre quando a gestante tiver menosde37 semanas de gravidez. Em geral, o trabalho de parto começa dentro de 24ª48 horas e o nascimento deve ser induzido em alguns dias, independente das tentativas de suprimir o trabalho de parto. As complicações podem ser infecção materna ou fetal, prolapso do cordão causado por uma apresentação fetal anormal ou segmento da apresentação pequeno, e nascimento de um bebê prematuro. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES Em geral, a etiologia esta relacionada com infecção. Possivelmente com uma doença sexualmente transmissível. Os fatores de risco são historias de infecções sexualmente transmissíveis, habito de fumar e uso abusivo de fármacos pela mãe, nutrição inadequada, gestação gemelar, hidrâmnio, historia de insuficiência cervical ou manipulação de cérvice antes da gravidez, apresentação anormal do feto, descolamento prematuro da placenta e placenta previa. ACHADOS FÍSICOS Geniturinários .Liquido amniótico na vagina. Subjetivos .Sensação de golfada de liquido ou vazamento pela vagina. ESTUDOS DIAGNÓSTICOS

O teste da samambaia é positivo, demonstrando de cristalização semelhante à folha de samambaia ou palmeira, que indica a presença de liquido amniótico; urina, sangue ou secreções vaginais não formam essa configuração.

O pH das secreções vaginais (teste de nitrazina) varia 7.0 a 7.5: sangue, muco cervical e algumas infecções vaginais também têm pH alcalino e podem invalidar esse teste.

(veja também teste de pH para membranas infectadas). Exame simples de urina – para detectar sinais de infecção. Contagem dos leucócitos (leucometria) com diferencial: pesquisa de proteínas C

reativa – para detectar sinais de infecção. Culturas do sangue e das secreções vaginais – para comprovar sinais de infecção. Teste de pH para membranas infectadas

PH COR

Membranas 5.0 Amarelo Provavelmente 5.5 Amarelo – oliva Intactas 6.0 Verde – oliva Membranas 6.5 Azul – esverdeado Provavelmente 7.0 Azul – acinzentado Rotas 7.5 Azul – escuro

92 PROBLEMA COLABORATIVO Risco para infecção intra – uterina relacionada com a ruptura da barreira amniocoriônica (dois resultados esperados) (DE?) PRIMEIRO RESULTADO ESPERADO A paciente não terá sinais de RPM, conforme se evidencia pela ausência de vazamento de líquidos amniótico


1- Investigue e documente a hora da ruptura, a cor do liquido, o volume estimado, o dor e as sensações subjetivas da paciente.

2- Investigue a historia menstrual da paciente: a regularidade, a duração, as características de casa menstruação e a data do ultimo período menstrual.

3- Meça a altura do fundo do útero. 4- Ajude o medico, a enfermeira –

obstetra ou a enfermeira clinica a realizar o exame vaginal especular, tomando as seguintes medidas:

Use água esterilizada

como liquido lubrificante. Confirme a presença de

liquido amniótico e observe suas características, principalmente o pH.

1- Um conjunto de informações precisa ajudar a formular o diagnostico e planejar o tratamento subseqüente.

2- A historia detalhada ajuda a determinar a idade gestacional e a maturidade fetal.

3- A altura do fundo do útero é usada para estimar a idade gestacional; contudo, as dimensões fetais não correspondem necessariamente à idade do feto.

4- A inspeção da vagina deve limitar-se ao mínimo necessário., caso haja ocorrido RPMFP, o exame vaginal poderá ser descartado. O exame especular por técnica asséptica reduz a introdução ou disseminação de microrganismos.

A água não altera o pH

das secreções. Urina e secreções vaginais

são acidas. O liquido amniótico é neutro ou ligeiramente alcalino (pode-se evidenciar isso no papel de nitrazina, que se cora de azul). A configuração microscópica da cristalização com padrão de samambaia confirma que o liquido é amniótico. As secreções sanguinolentas podem resultar em uma leitura positiva falsa, porque o sangue é alcalino.



Anotações de Evolução:

93 - ...... - .......

Sumário de Alta - ...... - ....... SEGUNDO RESULTADO ESPERADO A paciente receberá atendimento domiciliar, caso não aparente sinais de infecção, o que se evidencia pela temperatura normal e ausência de secreção vaginal purulenta.


1- Avalie se a paciente é candidata ao atendimento domiciliar. A gestante não pode ter febre e a contagem de leucócitos deve ser normal; não pode estar em trabalho de parto; a idade gestacional deve estar abaixo de 37 semanas; e não pode haver disfunção, nem doença materna ou fetal, que justifique o nascimento imediato.

2- Inicie o tratamento domiciliar conservador. Diga à paciente para:

Evitar relações sexuais e

aplicação de duchas. Referir imediatamente os

sinais e sintomas de infecção, incluindo-se temperatura acima de 38ºC e secreção vaginal espessa e de odor fétido.

Usar antibióticos profiláticos de acordo com a prescrição, caso seu medico tenha prescrito esse tratamento.

3- Se a idade gestacional for maior que 33 semanas, prepare-se para o parto. Pode ser necessário realizar o trabalho de parto introduzido ou parto Cesário.

1- Caso não haja infecção, o tratamento conservador pode dar tempo para que o feto se desenvolva e amadureça no útero.

2- A paciente que será tratada em casa deve receber recomendações especificas.

A penetração vaginal de

qualquer tipo pode causar infecção.

Febre ou secreção espessa e fétida indica infecção em atividade.

Embora a eficácia dos antibióticos profiláticos seja questionável, o medico pode prescrevê-lo por precaução.

3- Idade gestacional mais avançada

e maturidade fetal associada são fatores relacionados com mortalidade neonatal mais baixa. Caso o trabalho de parto espontâneo neo não comece dentro de seis horas após a RPM, paciente pode necessitar de ocitocina para induzi-la. Quando as membranas estiverem rotas, o nascimento devera ocorrer no intervalo ideal de 18 a 20 horas. Nascimento por parto Cesário está indicado quando não for possível induzir o trabalho de parto, ou se o feto estiver em apresentação de nádegas ou transversa.




94 - ...... - .......

Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionamento coma RPM e com a ameaça ao bem-estar do feto. RESULTADO ESPERADO A paciente sentira menos medo.


1- Fale tranqüila e pausadamente. Explique os procedimentos e os exames antes que sejam realizados; mantenha a paciente e seu companheiro informados acerca da sua evolução.

1- O medo da ameaça ao bem-estar fetal é real eo prognóstico do feto pode ser comprometido. Uma avaliação realista das condições maternas e das implicações para o feto pode transmitir à gestante certas sensações de controle, atenuar seus medos e possibilitar a lamentação antecipada pelo nascimento de um bebê prematuro.




Sumário de Alta - ...... - ....... Documentação Durante a internação hospitalar, documente o seguinte:

O estado da paciente e os resultados da avaliação, principalmente o aspecto das

secreções vaginais, a hora em que as membranas romperam e a idade gestacional.

Quaisquer alterações do estado da paciente, principalmente sinais de que o trabalho de parto está começando.

Resultados dos exames laboratoriais e diagnósticos pertinente a, teste do pH para membranas intactas, resultados do teste da samambaia, leucometria com contagem diferencial e resultados das culturas.

Quaisquer alterações do estado fetal, incluindo-se atividade, batimento cardíaco e alterações ultrasonográficas.

Resposta da paciente ao tratamento, em especial aos antibióticos profiláticos. Recomendações e instruções transmitidas à paciente e aos familiares.

95 Recomendações para o planejamento da alta ou do acompanhamento. Planos e a apêndices relacionados Parto cesáreo Tamanho ou peso inadequado: pequeno para a idade gestacional. Trabalho de parto e nascimento por via vaginal. Pré-natal normal. Trabalho de parto induzido ou intensificado pela ocitocina. Lactente prematuro. Trabalho de parto prematuro. Sepse e doenças infecciosas do recém nascido. Aspectos da assistência psicológica à mãe (apêndice D)

Outros diagnósticos de enfermagem Padrões de sexualidade alterados, relacionados com a abstinência sexual

prescrita por motivos médicos. Risco para traumatismo fetal relacionado com a compressão pelo cordão. Distúrbio da auto-estima relacionado com a impossibilidade de dar à luz um feto a

termo. MELSON, K. A et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3 ed. Rio de Janeiro: Reichmann 7 Affonso Ed. P 77 – 79, 2002.

96 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM HIPEREMESE GRAVÍDICA

Eliane Vicentina do Rosário Wilza da Rocha Pereira

DEFINICAO A hiperemese gravídica consiste em vomito persistente após a 12º semana de gestação e em especial da 16º semana (Nina, 1997), levando a alteração do balanço hidroeletrolítico, perda de peso de 5% ou mais, cetose ou cetonúria, lesão hepática, lesão renal, hemorragia retiniana que acarretam risco de mortalidade materna elevado, por isso segundo, esses problemas devem ser tratados antes que ocorram lesões fetais ou maternas significativas. Com tratamento apropriado, o prognostico em geral é bom. Segundo Benzecry (2000), o prognostico tem melhorado a situação de descompensação grave é cada vez mais rara. Isto se deve a melhora do atendimento obstétrico, intuição precoce das medidas terapêuticas e melhores conhecimento da fisiologia da gravidez. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES Coincide com os níveis elevados da gonadotropina coriônica humana da gravidez e também com as concentrações ainda maiores desse hormônio que ocorrem na gestação gemelar ou de mola hidatiforme;

Hipoglicemia resultante dos distúrbios do metabolismo dos carboidratos no inicio da gravidez;

Hipertireidismo; Fatores psicológicos: segundo Tedesco (1997), a rejeição da gravidez deve ser

considerada como um fator importante na origem da hiperemese gravidica. Observa-se rotineiramente que as gravidezes indesejadas são mais frequentemente acompanhadas de vômitos. A hiperemese gravidica pode ainda ocorrer devido à rejeição ao marido e ao coito, auto-punição, imaturidade psicológica generalizada.

ACHADOS FISICOS Os achados físicos mais comuns concernentes a hiperemese gravidica são:

CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipotensão, vertigem, sincope; GASTRINTESTINAIS: náuseas intensas, vômitos copiosos, sangramento pelas

mucosas, salivação excessiva; GENITURINÁRIOS: oligúria, cetonúria; TEGUMENTARES: pele seca e pálida; redução do turgor, mucosas e lábios

secos, globos oculares encovados, icterícia; METABÓLICOS: febre baixa, anormalidades do peso (impossibilidade de ganhar

peso, ou emagrecimento real), hálito cetótico; NEUROLÓGICOS: letargia, confusão, sonolência, polineurite ou neuropatia

periférica; SUBJETIVOS: gosto amargo na boca, sensação de sede.

PROBLEMAS COLABORATIVOS

Balanço negativo de nitrogênio (carpenito, 2001). Volume de liquido diminuído, devido aos vômitos prolongados.

ALTERAÇÕES MAIS COMUNS NOS EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS EXAME CLÍNICO:

97

Desidratação, Presente

Pulso Rápido e fino (>100 bpm),

Pele e mucosas Ressecadas

Face e olhos Encovados

EXAMES LABORATORIAIS:

EXAME LABORATORIAL

RESULTADO ENCONTRADO NA HIPERÊMESE GRAVIDICA

Hemoglobina e hematócrito. Aumentados

Densidade urinária Aumentada

Uréia, acido úrico e nitrogênio não – protéico. Aumentados

Potássio, sódio, cloreto e proteínas. Diminuídos

Vitaminas Diminuídos

Hormônios estimuladores da tiróide, da tiroxina e da tiriodotironina.

Aumentados

EAS Presença de cetonas e possivelmente proteína.

PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM PARA A HIPEREMESE GRAVÍDICA DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Queixa de vômitos persistentes e prolongados

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS * Avaliar os vômitos, anotando as características como inicio e duração; hora do dia em que ocorrem; sua relação com a ingestão alimentar, e fatores desencadeantes e atenuantes. Para cada episodio, anotar a cor, o volume e a consistência dos vômitos e a presença de alimentos não-digeridos, muco, sangue ou bile. ** examine o abdome da paciente a cada 2 horas, ou de acordo com a gravidade do estado da paciente, incluindo; dimensões, contorno e ruídos peristálticos; dor, hiperestesia e defesa. Alem disso, verifique os sinais vitais.

* Os vômitos podem levar à perda das secreções gástricas acidas, ou dos produtos alcalinos do trato gastrintestinal inferior; a avaliação adequada á fundamental para se evitar o desenvolvimento distúrbios acidobásicos e eletrolíticos. ** a avaliação cuidadosa pode ajudar a diagnosticar vários distúrbios que provocam vômitos, incluindo-se doenças hepáticas, infecção renal, pancreatite, obstrução ou lesões do trato gastrintestinal, efeitos tóxicos dos fármacos e lesões intracranianas.




Sumário de Alta

98 - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Emagrecimento (?)

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS Pesar a paciente diariamente às 6 horas. Anotar os padrões de ganho ponderal.

A uniformidade assegura determinações precisas e reduz as variações diurnas. Ganhos ponderais totais na faixa de 11 a 16 kg são ideais para o crescimento fetal e para a adaptação materna. A paciente deve ganhar 1 a 2 kg no primeiro trimestre e 0.4kg por semana, ate o final da gravidez.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Pele e mucosas desidratadas

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS Monitorar a paciente para sinais de pele seca com turgor reduzido e mucosas ressecadas.

O déficit de volume de líquidos interfere nos mecanismos homeostáticos e ameaça o bem – estar materno – fetal.




Sumário de Alta - ...... - .......

99

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de volume de líquidos.

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS Idem anterior. Idem anterior.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo devido a hospitalização e/ou resultado da

gravidez.

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS Aceite as respostas verbais e não – verbais da paciente à sua doença.

A aceitação favorece a comunicação e a confiança.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor abdominal devido aos episódios repetidos de

vômitos.

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS * Assegure um ambiente limpo e livre de * Alguns odores podem provocar vômitos.

100

odores. Mantenha uma bacia para vômitos e uma comadre fora do campo de visão, mas ao alcance da paciente. Mantenha o carrinho de alimentos longe do quarto da paciente. Tire a bandeja do quarto da paciente logo que possível depois que ela terminar a refeição. ** Faça a higiene oral antes de cada refeição e o lanche e após cada episodio de vômitos. *** coloque a paciente na posição de Fowler elevada ou sentada em posição ereta, por 30 minutos após cada refeição.

** A higiene oral cuidadosa contribui para o conforto e o bem – estar da paciente. A higiene oral após o vomito reduz o contato das secreções ácidas com os dentes. *** A posição Fowler diminui o refluxo gástrico.




Sumário de Alta - ...... - ....... BIBLIOGRAFIA CONSULTADA CARPENITO, Lynda Juall. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: Diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Tradução de Ana Maria Vasconcellos. Porto Alegre: Atheneu, 1999. P. 145 – 146. Titulo original: Nursing care plans and documentation: nursing diagnoses and colaborative problems. DUNCAN, Bruce B. Et al. Medicina ambulatorial: condutas clinicas atenção primaria. Porto Alegre: Artmed, 1996. 2º ed.p. 476 – 479.

101 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ISOIMUNIZAÇÃO Rh

Eliane Vicentina do Rosário Wilza da Rocha Pereira

DEFINIÇÃO É uma resposta de sensibilização medica por antígenos e por anticorpos, que leva ao desenvolvimento de anticorpos da mãe dirigidos contra as hemáceas do feto. A transferência desses antígenos ao feto pela placenta destrói suas hemáceas e causa anemia hemilitica e hiperbilirrubinrmia. Vários antígenos podem provocar essa resposta de incompatibilidade (grupo ABO; Rh D, C, ce; outros grupos sanguíneos), mas o genótipo Rh D esta associado ao potencial antigênico mais grave. Caso não seja tratada, os efeitos para o feto são eritroblastose fetal, coreoatetose, déficits neurológicos e sensoriais, e morte. O prognostico fetal ou neonatal costuma ser sombrio, mas o reconhecimento das pacientes que ainda não foram sensibilizadas e a profilaxia farmacológica tem reduzido drasticamente essa evolução desfavorável. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES

A produção de anticorpos anti-rh pela gestante de Rh negativo é estimulada pela exposição ao antígeno Rh durante a gravidez de um feto de Rh positivo, transfusão de sangue incompatível e sangramento matenofetal associado a deslocamento prematuro da placenta ou a placenta previa. A primeira gravidez, seja a termo, de feto natimorto, abortado, ectópico ou molar, em geral não traz problemas. O risco de sensibilização aumentada a cada gestação subseqüente.

A paciente sob risco e seu cônjuge tem Rh positivo; a descendência basca aumenta esse risco.

ACHADOS FISICOS Nenhum – materno. ESTUDOS DIAGNÓSTICOS

A triagem materna para grupo sanguíneo ABO e fator Rh identifica as gestantes de risco.

Títulos dos anticorpos maternos: teste de Coombs indireto positivo indica que a gestante já tem anticorpos ant - Rh.

PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM PARA ISOIMUNIZACAO Rh DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de desenvolver incompatibilidade sanguínea

materno-fetal, reconhecida pela triagem do grupo sanguíneo ABO ou fator pelo Rh

negativo.

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS * Revisar: grupo sanguíneo ABO e fator Rh da paciente e do seu parceiro sexual;

* A comprovação de que a paciente esta sob risco possibilita seu tratamento

102

historia materna, incluindo historia de transfusão de sangue ou produtos sanguíneos, plasmaferese ou amniocentese e injeções de imunoglobulinas Rh aplicadas após parto ou abortamento anteriores. ** Encaminhar a mãe com Rh positivo e o pai com Rh positivo para estudos do grupo sanguíneo, do fator Rh e da zigotagem.

precoce. A transferência de eritrócitos fetais para a circulação materna pode ocorrer durante o parto, em geral por ocasião do desprendimento da placenta; transfusões sanguíneas incompatíveis podem transferir o antígeno, condição em que o sangue da circulação materna. ** Os resultados laboratoriais confirmam a historia.




Sumário de Alta - ...... - .......


RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS Paciente Rh D

* Administração IM de imunoglobulina provoca as seguintes conseqüências: sua administração a uma paciente com Rh positivo provoca lise das hemáceas; uma dose de 300 mcg suprime a resposta imune materna a 15 ml de hemáceas de Rh positivo. Após um abortamento, são necessárias apenas 50 mcg; a administração pré-natal pode reduzir a incidência de isoimunização associada ao sangramento materno-fetal imperceptível.




Sumário de Alta - ...... - .......

103




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM:

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS * Administração IM de imunoglobulina

provoca as seguintes conseqüências: sua administração a uma paciente com Rh positivo provoca lise das hemáceas; uma dose de 300 mcg suprime a resposta imune materna a 15 ml de hemáceas de Rh positivo. Após um abortamento, são necessárias apenas 50 mcg; a administração pré-natal pode reduzir a incidência de isoimunização associada ao sangramento materno-fetal imperceptível.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Paciente Rh D negativo, foi sensibilizada e esta

gerando um feto sob risco.

RESULTADOSESPERADOS

INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS * Monitorar repetidamente os títulos dos * Os diagnósticos da isoimunização é

104

anticorpos, para determinar o grau da sensibilização materna: mensalmente ate as 24º semana, a cada 15 dias entre a 25º e 40° semanas e semanalmente antes da data provável do parto.

fundamental; caso não seja, essa condição acarreta taxa de mortalidade perinatal de 30%.




Sumário de Alta - ...... - ....... DOCUMENTACAO: durante a consulta na clinica ou a internação hospitalar.

O estado da paciente e os resultados da avaliação; Quaisquer alterações no estado da paciente; Os resultados dos exames laboratoriais e os diagnósticos pertinentes; Condições do feto – atividade, batimentos cardíacos e maturidade; Respostas da paciente e do feto ao tratamento. Respostas da paciente e sua família frente à possibilidade de um prognostico fetal

desfavorável; Recomendações e instruções transmitidas à paciente e sua família; Recomendações para o planejamento da alta.

105

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM DOENÇA TROMBOEMBÓLICA

Maria de Fátima Rodrigues da Cunha Campos.


DEFINIÇÃO:

Doença tromboembólica é urna complicação do puerpério, que inclui dois tipos de trombose venosa

profunda (TVP) – tromboflebite e flebotrombose. Tromboflebite é a formação de um trombo ou

coágulo depois da inflamação da veia. O processo inflamatório pode fazer com que o trombo fique

fixado mais firmemente à veia, reduzindo as chances de desprendimento e embolia. Flebotrombose

é a formação de um coágulo sem inflamação, provavelmente associada a um risco maior de

desprendimento e embolia pulmonar subseqüente. Todos os trombos podem se desprender e

causar embolia (MELSON, 2002).


Os fatores de risco são história de uso de anticoncepcionais orais e de trombose venosa, obesidade

e inatividade ou ficar sentada por períodos longos durante a gravidez (MELSON, 2002).

ACHADOS FÍSICOS:

CARDIOVASCULARES:

TVP:

Febre baixa inicialmente, seguida de pirexia e calafrios: taquicardia;

Dor e edema acentuados da extremidade afetada, mais comumente na perna esquerda:

início súbito;

Pode haver aumento da temperatura da extremidade ou sinal de Homans positivo.

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL:

Elevação discreta da temperatura, que pode ser normal;

Aumento ligeiro da freqüência do pulso;

Calor, rubor e hiperestesia na região afetada.

SUBJETIVO:

Dor na panturrilha (MELSON, 2002).

106


A história e o exame físico detalhados e completos podem proporcionar dados suficientes

para firmar o diagnóstico definitivo e, talvez, tornar desnecessária a realização de outros

exames diagnósticos;

A ultro-sonografia com Doppler detecta redução ou obstrução do fluxo sangüíneo venoso;

A pletimografia ( ? Citar o que significa) de impedância mostra o volume de sangue que está

passando pela veia afetada;

A flebografia confirma o trombo e a obstrução do fluxo venoso (MELSON, 2002).

CRITÉRIOS DE ALTA

PROBLEMAS COLABORATIVOS: INSERIR

PLANO ASSISTENCIAL

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular prejudicada (periférica) relacionada com a

estase venosa (MELSON, 2002) .


INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA

Verifique junto à equipe que assistiu ao parto os

dados relevantes das histórias médica e

obstétrica, o tipo e a hora do nascimento, a

duração do trabalho de parto, os anestésicos

ou analgésicos administrados e as

complicações observadas depois do parto.

Examine as duas coxas e panturrilhas

quanto a circunferência, cor, temperatura,

Essas informações ajudam a identificar as pacientes

de alto risco: mulheres com história de varizes ou

tromboses, imobilidade prolongada associada ao

parto cirúrgico ou à posição de litotomia e

complicações do pós-parto.

Essa avaliação fornece dados iniciais e facilita o

diagnóstico precoce da disfunção.

107

pulsos periféricos, dor, parestesia,

paralisia e sinal de Homans.

Monitore os sinais vitais, principalmente a

temperatura.

Monitore e notifique sinais de trombose

venosa superficial.

Monitore e notifique imediatamente sinais de

TVP incluindo-se: início súbito de dor

intensa na perna ou na coxa,

acompanhada de edema; pode haver

sinal de Homans positivo; aumentos da

temperatura e da freqüência do pulso com

calafrios.

Mantenha a paciente em repouso ao leito.

Eleve toda a perna afetada com um

travesseiro. Evite comprimir a região

poplítea.

Não posicione a paciente com os joelhos

fletidos ou com as pernas para cima.

Aplique compressas mornas na perna

afetada; coloque-as por 10 minutos a

cada hora.

Depois que o processo inflamatório agudo

regredir, ajude a paciente a andar

progressivamente. Aplique calças elásticas bem

Febre baixa e persistente pode indicar inflamação.

Embora a trombose venosa superficial seja

considerada menos grave, porque o risco de

embolia é menor, esses sinais ainda assim devem

ser notificados.

Flegmasia alba dolens, ou “perna leitosa”, é uma

complicação grave do período puerperal, que

em geral envolve o sistema venoso profundo

desde a virilha até o pé e pode gerar êmbolos

potencialmente fatais.

O repouso ao leito reduz a pressão do sistema venoso

periférico. A elevação do membro facilita o retorno

venoso ao coração.

Essas posições podem impedir o fluxo periférico

ou levar à acumulação do sangue na pclve,

desse modo comprometendo um sistema já

enfraquecido.

As compressas mornas causam vasodilatação.

aumenta o fluxo sanguíneo e atenua a dor, mas

a paciente ainda assim pode necessitar de

analgésicos.

As calças ou meias elásticas de sustentação

comprimem as veias superficiais e facilitam o fluxo

venoso profundo.

108

adaptadas ou meias compressivas

pneumáticas.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão tissular prejudicada (cardiopulmonar) relacionada

com embolia secundária ao desprendimento de um trombo das veias profundas.



Monitore e notifique imediatamente sinais de

depressão da função cardiopulmonar,

incluindo-se: qualquer alteração

inespecífica depois de uma evolução

puperperal sem complicações, tais como

dor torácica vaga, ansiedade ou

apreensão; freqüência respiratória acima

de 20movimentoss/minuto; dor torácia,

falta de ar, taquipnéia, inquietude, palidez

ou sudorese; pode haver estertores, atrito

pleural ou aumenta da pressão jugular.

O tratamento com agentes anticoagulantes deve ser

iniciado quando houver suspeita ou embolia

confirmada, visando à redução do risco de

formação acidental de trombos potencialmente

fetais. Os sintomas clássicos como dor pleurítica,

hemoptise e dispinéia não ocorrem frequentemete;

a aceleração da freqüência respiratória é o sinal

mais comum e confiável de embolia.




109 Sumário de Alta

- ...... - .......

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para déficit de volume de líquidos relacionados com

perda sangüínea secundária a dosagem excessiva de heparina (MELSON, 2002).



Monitore os sinais de sangramento,

incluindo-se epistaxe, hematemese, fezes

escuras e semelhantes ao alcatrão

hematúria, equimoses, petéquias,

sangramento prolongado nos locais

submetidos a procedimentos invasivos e

exsudação sanguinolenta ou sangramento

por qualquer oriticio.

Disponha de sulfato de protamina a 1 % para

uso imediato.

Esses sinais de sangramento em geral precedem uma

hemorragia profusa.

O sulfato de protamina inativa a heparina.




Sumário de Alta - ...... - .......



110




Sumário de Alta - ...... - .......


Anotar e comunicar o estado da paciente e dados de BH;

Anotar e comunicar dor: tipo, localização, freqüência e intensidade;

Anotar e comunicar o progresso da paciente em relação a deambulação;

Anotar SSVV de 6/6h mais FR de 4/4h e comunicar se FR maior que 20 irpm;

Anotar e comunicar sinais de sangramento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


111

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM CÂNCER DE MAMA

Geraldo Menezes Mendes

Wilza Rocha DEFINIÇÃO

Os tumores benignos tem como característica limites perfeitamente

circunscritos, mobilidade e deslocamento nos tecidos que os rodeiam; não comprometem e não existe lesão dos gânglios linfáticos da cadeia a axilar ou das cadeias laterais do pescoço. Uma vez extirpados não voltam a reproduzir-se. Este tumores ocorrem em qualquer idade. Suas dimensões são muito variáveis, mas sempre encontram-se delimitados ao resto do tecido, sendo sua evolução lenta e pouco dolorosa.

Os tumores malignos são de limites difusos, com uma invasão dos tecidos que os rodeiam; extensivo aos gânglios linfáticos e possibilidade de reaparecer depois de sua extirpação aparentemente definitiva. O câncer mamário costuma ser observado principalmente no quadrante súpero-lateral da mama, ou seja, aquele situado perto da axila.

Normalmente a mulher apalpa uma massa de consistência dura, de limites pouco definidos, com dimensões que variam do tamanho de uma noz ao de uma laranja. A apalpação não provoca dor. Um dos sintomas mais típicos dos tumores de mamas malignos é a retração do mamilo que, comparativamente ao da outra mama sadia produz assimetria e às vezes apresenta sangramento.

ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTE

Não há uma causa única e específica de câncer de mama, mas sim

uma série de eventos genéticos, hormonais e, possivelmente, ambientais que podem contribuir para seu desenvolvimento. Crescente evidências indicam que as alterações genéticas estão associadas ao câncer de mama, embora não se saiba o que causa as alterações genéticas. Estas alterações genéticas incluem mudanças ou mutações em gentes normais, e a influência de proteínas que ou suprimem ou promovem o desenvolvimento do câncer de mama. Os hormônios esteróides produzidos pelos ovários têm um papel importante no câncer de mama. Dois hormônios ovarianos importantes, o estradiol e a progesterona, estão alterados no ambiente celular, podendo afetar os fatores de crescimento para o câncer de mama. (Brunner & Suddarth, 1999). Os fatores de risco segundo Brunner e Suddarth inclui:

Uma história pessoal de CA Mama;

As filhas ou irmã (parentes de primeiro grau) de mulheres com câncer de

mama;

Menarca precoce;

Nuliparidade;

Menopausa tardia;

História de uma doença mamária benigna;

112

A exposição a radiação ionizante;

Obesidade;

Contraceptivos orais;

Terapia de reposição hormonal;

Ingestão de álcool.

ACHADOS FÍSICO MAIS COMUNS CONCERNENTES

Os cânceres de mama podem ocorrer em qualquer parte da mama, mas a maioria surge

no quadrante superior externo, onde a maior parte do tecido mamário está situada. Os cânceres de

mama são mais comuns na mama esquerda. Em geral, as lesões são insensíveis, ao invés de

dolorosas: fixas, ao invés de móveis: e rijas com bordas irregulares, ao invés de encapsuladas e

lisas. As queixas de dor difusa na mama e sensibilidade ocorrendo na época d~ menstruação em

geral estão associadas a doença mamária benigna. Entretanto, uma acentuada dor na

apresentação pode estar associada a câncer de mama em estágios posteriores.

Com o crescente uso da mamografia, mais mulheres estão procurando tratamento

nos estágios iniciais da doença. Estas mulheres podem não ter sintomas e nenhuma massa

palpável, mas lesões anormais foram detectadas na mamografia. Infelizmente, muitas mulheres

com doença avançada só procuram o tratamento inicial após ignorarem os sintomas. Por exemplo,

elas podem procurar a assistência devido às depressões ou peau d’orange (pele em casca de

laranja), unia condição causada pela tumefação resultante da circulação linfática obstruída na

camada da derme. A retração de mamilo e as lesões fixas à parede torácica também podem ser

evidentes. As metástases para a pele são manifestadas por lesões ulcerativas e fúngicas.

Certamente, estes sinais e sintomas clássicos caracterizam o câncer de mama nos estágios

posteriores. Entretanto, um alto índice de suspeita deve ser mantido para qualquer anomalia

mamária, uma imediata avaliação. (Brunner & Suddarth, 1999).

Geralmente relatado como um “caroço” pelas pacientes. Deve-se dar

grande atenção ao seu relato, uma vez que esta é a principal forma de

apresentação do câncer mamário e das demais neoplasias da mama. Geralmente

no quadrante superior externo por ser a região mais rica em tecido glandular.

(Oliveira, 2000).

PROCEDÊNCIA DIAGNÓSTICA

A Identificação de fatores de risco e sinais iniciais das doenças

mamárias, o que pode ser facilmente atingido com uma investigação clínica

cuidadosa. Esta investigação compreende uma anamnese e exame clínico

adequados, os quais, mesmo com os avanços tecnológicos nos métodos

113

propedêuticos em mastologia, ainda correspondem aos principais métodos de

identificação das patologias mamárias em nosso meio. (Oliveira, 2000).

As técnicas para determinar o diagnóstico histológico e tissular do

câncer de mama incluem a aspiração com agulha fina. biópsia excisional (ou

aberta), biópsia do cerne c a localização com agulha (descrita antes).

PROBLEMAS COLABORATIVOS OU QUE AGRAVA A PATOLOGIA DE

BASE(?)

DOR

A dor mamária é uma das queixas mais freqüentes no consultório e

uma das que mais preocupam as pacientes. Apesar da subjetividade do sintoma,

merece uma adequada investigação.

Processos neoplásicos raramente são acompanhados de dor,

independente do seu caráter benigno ou maligno. Exceção aos casos mais

avançados com acometimento da inervação da glândula mamária.

MASTITES

Aguda: acomete a mulher principalmente no período

puerperal. Associada a sinais flogísticos locais bem característicos (dor, eritema,

calor, além do abaulamento da mama acometida e de fissuras mamárias) e de

manifestações gerais como febre, calafrios, cefaléia, anorexia e mal-estar.

Crônica: abscessos subareolares recidivantes, os quais têm

freqüentes reagutizações e maior incidência entre as tabagistas.

PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DE ESTRUTURAS ADJACENTES

1. Osteocondrite external (síndrome Tietze);

2. Tromboflebite das veias subcutâneas da parede torácica (de

síndrome Mondor). Caracteriza-se pela presença de um

cordão fibroso doloroso que acompanha o trajeto de uma

dessas veias.

3. Herpes-zoster.

4. Mialgias.

DERRAMES PAPILARES

114

Os derrames papilares são caracterizados pela eliminação de

secreção pelo mamilo e/ou pela aréola (pseudoderrames). Podem ser de origem

funcional ou patológica e devem ser caracterizados em relação:

1. Origem.

2. Espontâneo/provocado.

3. Uni/bilateral.

4. Único ducto/Vários ductos.

5. Contínuo/intermitente/cíclico.

6. Características da secreção (serosa, serossanguinolenta,

purulenta, Láctea, outras). (Oliveira, 2000).

115

CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GRAVIDEZ E

CÂNCER DE MAMA

De 2 a 5% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres grávidas. A

detecção de massas, mudanças no tecido mamário e grumos é mais difícil durante

a gravidez. devido às alterações fisiológicas normais que ocorrem neste período.

Como muitas mulheres descontinuam o auto-exame das mamas por estarem

grávidas, um aspecto importante de promoção de saúde é estimular este exame

durante a gestação.

Se for encontrada uma massa na mulher grávida, são indicadas a

mamografia com a proteção apropriada, a aspiração com agulha e a biópsia. O

tratamento é basicamente o mesmo que em outras mulheres. embora a radiação

esteja contra-indicada na gestação. Alguns oncologistas começam a quimioterapia

logo na 16. semana de gestação. pois os órgãos fetais já estão formados nesta

época. Se for necessário tratamento sistêmico, é feita uma cesariana tão logo a

segurança do feto o permita. Se for encontrada uma massa enquanto a mulher

está amamentando. ela é aconselhada a parar de amamentar para permitir que a

mania involua (retorne a seu estado basal) antes da cirurgia. Se for detectada uma

doença agressiva logo no início da gravidez e for aconselhada uma quimioterapia,

o término da gravidez é uma escolha que algumas pacientes devem considerar.

(Brunner & Suddarth, 1999).

Lista de Problemas mais comuns: Relativos as patologias e listado de acordo com as necessidade humanas básicas afetada.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo e estratégia ineficaz de enfrentamento do estresse relacionados ao diagnóstico de câncer de mama, seu tratamento e prognóstico.

,RESULTADOS ESPERADOS


1. Comece a preparação emocional da

paciente (e companheiro) tão logo ela

seja informada da hipótese

diagnóstica.

2. Avalie:

1. Isto possibilita que a paciente inicia as

respostas de adaptação.

2. Estes fatores afetam fortemente o

comportamento da paciente e sua habilidade

em lidar com o diagnóstico, cirurgia e

116 a. Experiência pessoal com o câncer de

mama e conhecimentos sobre a

doença

b. Mecanismos de adaptação na crise

c. Sistemas de apoio

d. Estado afetivo em relação ao

diagnóstico

3. Informe a paciente sobre pesquisas

recentes e novas modalidades de

tratamento para câncer de mama.

4. Descreva as experiências que a

paciente irá enfrentar e estimule suas

perguntas.

5. Coloque à disposição dela os recursos

existentes para facilitar a recuperação.

6. Confirmar com o médico a natureza do

tratamento previsto.

7. Explicar que é normal sofrer com a

perda de uma parte do corpo.

8. Estimular as visitas pelo entes

queridos e amigos próximos.

9. Explicar que é normal ela ou seu

parceiro não querer ver a incisão (não

se refira a isto como “cicatriz”), reforce

mais o fato de que a cada dia o local

parecer

10. Discuta o uso de prótese, possibilidade

de reconstrução e ajuste de roupas às

expectativas realistas e atingíveis.

11. Avalie a intensidade, natureza e local

da dor.

12. Administrar analgésicos via IM, oral ou

IV, como prescrito.

13. Colaborar com o médico quanto ao

uso de analgesia controlada pela

paciente (ACP).

14. Explicar que os analgésicos estão

disponíveis para alivio da dor.

15. O posicionamento adequado do -corpo

promoverá conforto, tal como a

tratamento de acompanhamento. Se uma

paciente perdeu parentes próximas ou

amigas por câncer de mama, ela

provavelmente reagirá diferentemente de

uma paciente que tenha amigas

sobrevivendo com uma excelente qualidade

de vida.

3. Aumentar as opções e melhorar os

resultados, tanto estatística quanto

esteticamente, reduz muito o medo e

promove a aceitação do plano de tratamento.

4. Diminui o medo do desconhecido.

5. A informação quanto às novas próteses,

especialistas em reconstituição e outros

recursos confirma que uma grande atenção

está sendo dada a novos métodos de

tratamento para o câncer de mama.

6. Isto estabelece a base para um plano

terapêutico cooperativo que irá evitar

informações conflitantes no ensino da

paciente.

7. Com esta compreensão, a paciente pode se

liberar para o próximo nível de adaptação.

8. Os sistemas de apoio que significativos para

a paciente são mais estáveis do que aqueles

com pessoas estranhas.

9. Isto reduz a sensação de que ela nunca será

capaz de aceitar seu corpo alterado.

10. A ênfase no aspecto positivo e a

disponibilidade de adaptações aumentará o

autoconceito e promoverá uma aceitação

positiva do plano de tratamento.

11. Fornece uma base de avaliação efetiva das

medidas de alívio da dor.

12. Promove o alívio da dor.

13. A analgesia controlada pela paciente resulta

em alívio da dor, aumento do conforto e

mantém a sensação de controle da paciente.

14. Os analgésicos e narcóticos podem

interromper as vias nervosas para o cérebro

117 posição semi-Fowler e a elevação do

braço do lado afetado.

16. Promover exercícios passivos e, então,

ativos da mão, braço e ombro do lado

afetado.

17. Estimulara proteção e evitar tudo que

possa romper a barreira da pele e que

impõe estresse no braço e ombro

(cortes, queimaduras, detergentes

fortes,infecções, carregar um saco ou

bolsa pesada).

18. Sugerir aplicações de sim creme

efetivo várias vezes ao dia.

19. Instruir a paciente a contactar o -

médico se o braço ou o local da

incisão ficar doloroso, inchado ou

vermelho.

20. Sugerir o uso de um bracelete de

identificação médica se houver

potencial de dano ou edema.

21. Estimular a participação ativa da

paciente nos cuidados pósoperatórios.

22. Estimular a socialização da paciente,

particularmente com outras que se

recuperaram bem em circunstâncias

similares.

23. Fazer modificações progressivas no

programa de exercícios da paciente

conforme ditado pelo conforto e níveis

de tolerância.

24. Estimule a paciente quando a

ingenuidade e criatividade estIverem

em evidencia, tal como um estilo de

penteado atraente ou aplicação de

maquiagem.

25. Discutir sobre sexualidade, caso se

sinta confortável; tenha uma atitude

carinhosa, não-julgadora, de apoio.

26. Estimular, no momento apropriado,

ambos os parceiros a discutirem suas

e medula.

15. Reduz o estresse no local da incisão; a

gravidade reduz o acúmulo de líquido no

braço. (Apertar uma bola e as flexões do

punho começam nas primeiras 24 h).

16. Isto estimulará a circulação, promoverá a

competência neurovascular e prevenirá a

estase e subseqüente enrijecimento da

cintura escapular.

17. A circulação prejudicada e os nervos

enfraquecidos são vulneráveis a um súbito

ou prolongado estresse.

18. Esta prática manterá a pele saudável,

intacta, pliável e resistente a rompimentos.

19. O tratamento imediato de uma possível

infecção ou dano evitará um posterior

desconforto e complicações.

20. Um bracelete de identificação médica servirá

como precaução contra dano ao braço

afetado.

21. O envolvimento da paciente acentua e facilita

o processo de recuperação.

22. Os seres humanos se desenvolvem mais

efetivamente e com alegria quando não

capazes de se relacionar socialmente com

outros.

23. Há menos esforço nos tecidos; a melhora é

consistente.

24. O bem-estar psicológico complementa os

efeitos de uma ótima saúde física.

25. A paciente facilmente sente a falta de

sinceridade, insegurança, desconhecimento

e inexperiência. As enfermeiras novatas

nesta área podem obter ajuda de

enfermeiras especialistas em oncologia

clínica.

26. A paciente não se sentirá só em enfrentar os

problemas que podem interessar a ambos os

parceiros.

27. Os problemas pessoais delicados não são

118 preocupações; isto pode ser feito

antes e depois do tratamento principal.

27. Cuidar para que haja privacidade

quando discutir problemas pessoais

com a paciente.

28. Descreva o local da incisão e seu

aspecto para o, parceiro antes que ele

o veja.

29. Destacar que as mudanças de

comportamento levam tempo e não

devem ser interpretadas como

rejeição.

30. Estimular a elevação do braço, se não

for contra-indicada, com cada, com

cada articulação posicional mais alta

em relação à mais proximal.

31. Informar à paciente que ela deve evitar

danos. atividades cansativas ou

infecção.

32. Descreva e demonstre os exercícios

de modo gradativo, dos mais simples

para os mais elaborados.

33. Recomendar terapia física e um

programa de redução de peso, se

indicado.

revelados na presença de pessoas não-

íntimas da paciente.

28. O parceiro saberá o que esperar e,

provavelmente, não demonstrará choque

frente à paciente.

29. O próprio fato de sofrer uma cirurgia leva

tempo para ser aceito, para se recuperar e,

talvez, uma mudança no estilo de vida.

30. O edema é reduzido e há menos pressão

nos nervos e vasos sangUíneos; a dor e o

desconforto são reduzidos.

31. Podem estimular o acúmulo de liquido a

comprometer a neurovascularização do

braço.

32. Um programa gradativo de exercícios

melhorará o tônus muscular e acentuará toda

a amplitude das atividades, evitando

limitações tais como ombro imóvel.

33. As atividades e os exercícios

apropriadamente prescritos, mais ás

modificações da dieta, são medidas gerais

de saúde que acentuam o bem-estar e

evitam complicações. (Brunner & Suddarth,

1999).


Responde transmitindo confiança e desejo de obter ajuda; faz\ pergunta

apropriada.

Preocupa-se com sua aparência e aceita sugestão do grupo de apoio para

reabilitação.

Participa no auto-cuidado.

Verbaliza antecipação e alegria com as visitas do parceiro e relata seu

progresso.

Como a paciente está respondendo ao diagnóstico.


- ......

119

- .......


Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Distúrbio no auto-conceito relacionado à natureza da cirurgia e aos efeitos colaterais da radiação e/ou quimioterapia. RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada ao trauma tissular pela(s) incisão(ões). RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENÇÕES JUATIFICATIVAS




Sumário de Alta - ...... - .......

120

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de auto-cuidado à imobilidade parcial da extremidade superior no lado da cirurgia mamária RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Possível disfunção sexual relacionada à perda da parte do corpo e medo da reação do parceiro quanto à esta perda. RESULTADOS ESPERADOS





Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Infecção, dano, linfedema, déficito neurovasculares. RESULTADOS ESPERADOS


121




Sumário de Alta - ...... - .......

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

Brunner, Lillians Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem médica cirúrgica. 8ª ed., traduzido por: Ivone Evangelista Cabral, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1999. OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, O.T. Tratado de ginecologia, Rio de Janeiro: Revinter, 2000, VII. P. 926-927.

122 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM SÍNDROME DA

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – MATERNA

José Ricardo Chagas de Lima.

Wilza

DEFINIÇÃO:

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é o estágio terminal da infecção

pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Essa condição caracteriza-se pela

imunodeficiência dependente dos linfócitos T, que não pode ser explicada por doença

congênita nem por supressão farmacológica. Devido à imunossupressão grave, os

pacientes com AIDS desenvolvem infecções oportunistas causadas por bactérias, fungos,

protozoários e vírus (MELSON, 2002).


O agente etiológico e o HIV – 1 um retrovirus de ácido ribonucléico (ARN) de

cordão único, esférico e com envoltório. O ARN viral é convertido em ácido

desoxirribonucléico pela enzima transcriptase reversa e incorporado às células do

hospedeiro.

As pacientes sob risco são: usuárias de drogas IV; mulheres heterossexuais,

homossexuais ou bissexuais que têm ou tiveram vários parceiros sexuais; prostitutas;

pacientes que receberam sangue ou produtos sanguíneos; mulheres com história atual ou

pregressa de doenças sexualmente transmissíveis (DST) ou relacionadas com o HIV; e

mulheres de parceiros que:

- usam drogas IV

- têm hemofilia e receberam sangue ou produtos sanguíneos antes de 1985

- são soropositivos e assintomáticos

- têm AIDS

- são bissexuais

- têm vários parceiros sexuais

- praticam atividades heterossexuais ou homossexuais de alto risco, incluindo-se

coito anal ou vaginal sem proteção, felação, cunilíngua, introdução da mão fechada ou do

punho no reto ou contato oro-retal (MELSON, 2002).

ACHADOS FÍSICOS:

Síndrome da soroconversão aguda: febre, mal-estar, exantema avermelhado e

elevado no tronco dor de garganta, artralgia, linfadenopatia.

123

Complexo relacionado com a AIDS: mal-estar, fadiga, emagrecimento,

febre intermitente, diarréia crônica linfadenopatia generalizada.

Primeiras manifestações da infecção pelo HIV: linfadenopatia generalizada e

persistente há mais de três meses; gânglios indolores medindo 2 cm ou mais de diâmetro,

localizados em duas ou mais cadeias fora da virilha, monilíase, candidíase; herpes

simples.

Manifestações tardias da AIDS: as anormalidades variam muito e dependem

da infecção oportunistas (MELSON, 2002).


Detecção do anticorpo HIV

- Ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA) para detectar anticorpos contra

o HIV. A sensibilidade. e a especificidade desse teste tomam-se reativos dentro de 6 a 12

semanas após a infecção. A conversão sorológica pode demorar 6 a 18 meses. Em geral,

esse teste deve ser repetido se os resultados iniciais forem positivos.

- Teste Western blot: um resultado positivo confirma os resultado repetidamente

positivos no ELISA.

Detecção do antígeno do HIV

- Isolamento direto do HIV nos tecidos do hospedeiro pela cultura do vírus (usado

principalmente com fins experimentais)

- Resultados positivos em qualquer outro teste altamente específico e aprovado

para o HIV

- Detecção do antígeno p24 (ajuda no diagnóstico dos pacientes com resultados

indeterminados no teste Western blot)

- Detecção do antígeno do HIV pela reação em cadeia da polimerase (esse teste é

mais rápido e mais acessível do que o outro teste para o antígeno p24) (MELSON, 2002).


Risco de infecção materna pelo HIV, relacionado com práticas sexuais, uso de drogas

ilícitas ou exposição aos produtos sanguíneos infectados ou a um paciente infectado. (?)

Déficit de conhecimento acerca dos mecanismos de transmissão do HIV (?)

Medo relacionado com a morte por infecção pelo HIV (MELSON, 2002) (?).

PLANO ASSISTENCIAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento acerca dos mecanismos de transmissão do HIV RESULTADOS ESPERADOS

124


1. Revise a história clinica da paciente sua orientação e suas praticas sexuais. uso de drogas. formação intelectual e influências culturais. 2. Ajude a paciente a desenvolver avaliação de risco personalizada. 3. Forneça informações de modo imparcial e claro. Use linguagem familiar e satisfatória para a paciente. Ofereça-lhe tempo para perguntas. esclareça o material escrito e repita as instruções. tantas vezes quanto forem necessárias. 4. Forneça as seguintes irformações sexuais: • Abstinência sexual ou relação monogâmica estável com um único parceiro confiável a melhor proteção contra a AIDS. Enfatize que nenhum dos parceiros pode ter história de uso de drorgas EV e que ambos devem renunciar ao uso subsequente de drogas EV. • As práticas sexuais mais seguras são beijos, toques extragenitais e masturbação. • As práticas sexuais possivelmente mais seguras são uso correto e invariável de camisinha durante as relações vaginais e anais e durante o sexo oral. • As práticas sexuais perigosas são beijo molhado (boca aberta), sexo oral nas mulheres, sexo oral nos homens sem preservativo e uso de álcool, maconha, nitrato de amilo, anfetaminas ou outras substâncias que alterem o estado mental durante as relações sexuais. • As práticas de alto risco são relações vaginais ou anais sem preservativo; sexo anal receptivo; contato oro-fecal e introdução da mão fechada no reto; uso compartilhado de brinquedos sexuais; qualquer prática na qual os líquidos corporais entrem em contato com o parceiro. ou com a pele exposta ou lesada; e uso compartilhado de agulhas e seringas IV.

1 Essas informações ajudam a estabelecer um perfil fisiológico e a obter informações essenciais ao ensino da paciente. Uma abordagem centrada na paciente aumenta a receptividade à aprendizagem. 2 A paciente que participa ativamente do desenvolvimento da própria avaliação de risco tem mais tendência a aderir aos comportamentos visando à redução dos riscos. 3 As implicações devastadoras do diagnóstico da AIDS podem impedir a receptividade da paciente às informações de saúde. Forneça informações completas e cuidadosamente explicadas sobre o avanço e o controle da doença causada pelo HIV, sobre modificação do comportamento e sobre sexualidade humana, levando em consideração as influências culturais e normas locais. que podem ajudar a paciente a começar a entender e lidar com a doença. 4. Essas informações definem com clareza as diversas práticas sexuais e suas conseqüências. A modificação do comportamento sexual é fundamental para a redução do risco de transmissão do HIV. 5. 0 HIV foi isolado do leite de pc to~poã~er implicade na transmissIo~da doença.

125

5. Desaconselhe as mulheres HIV-positivas ou de alto risco a amamentarem. 6. Desaconselhe as mulheres de alto risco a doarem sangue ou órgãos para transplante. 7. Explique paciente HIV-positiva a importância tornar a zidovudina conforme prescrita, durante a gravidez e no trabalho de parto, para reduzir as chances de transmitir o HIV ao filho.

6. Sangue e tecidos podem abrigar oHIV. Sangue e produtos sangufxmossSo os agentes mais eficientes para a transmisslo do vfrus.

7. O reconhecimento de que o uso de zidovudina pode reduzir significamente as chanves de transmissão de HIV pode facilitar a adesão ao tratamento.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção relacionado com a imunossupressão e a transmissão RESULTADOS ESPERADOS


1. Contra-indicar a amamentação no seio pelas mães HIV-positivas. 2. Avaliar a paciente para detectar sinais que possam indicar infecção pelo HIV: hipertermia; diarréia (mais de 3 vezes por dia); gânglios linfáticos enfartados; hepatomegalia ou esplenomegalia; exantema. 3. Fazer triagem dos visitantes para infecções causadas por vírus ou outros agentes. 4. Usar luvas quando estiver examinando a paciente, quando coletar sangue e antes de qualquer contato possível com líquidos corporais, exantemas ou lesões cutâneas. 5- Lavar as mãos com solução anti-séptica

1- O leite de peito pode transmitir o HIV. 2- Nas gestantes portadores de HIV, os sinais e sintomas em geral envolvem vários sistemas do organismo e raramente ocorrem de modo isolado. 3- Devido à imunossupressão, a gestante fica predisposta a infecções transmitidas por outras pessoas. 4- As luvas impedem que os líquidos corporais da paciente entrem em contato com as lacerações da pele, que possibilitariam a transmissão do vírus.

126

antes e depois de cuidar da paciente e antes e depois de tocar em objetos contaminados. 6- Transferir a paciente para o isolamento, caso ele tenha enterite, feridas com secreção, sífilis congênita ou uma infecção por vírus como citomegalovírus ou herpes.

5- As mãos são consideradas contaminadas, a menos que tenham sido lavadas adequadamente. 6- O isolamento do paciente com cultura positiva evita a transmissão de microorganismos patógenos para outros pacientes.




Sumário de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a morte por infecção pelo HIV RESULTADOS ESPERADOS


1- Avaliar o nível e a causa do medo: ouvindo as expressões de medo; determinando o que a paciente sabe sobre a AIDS; observando expressões não-verbais de medo.

2- Fornecer informações sobre AIDS de acordo com o que se conhece hoje em dia, incluindo-se: a causa da doença; presença do HIV; as possíveis implicações de um teste positivo para HIV; a possibilidade de descobertas e tratamentos adicionais, à medida que as pesquisas avançam; a possibilidade de melhora no futuro, porque a doença pode demorar seis meses ou mais para se desenvolver, ou até mesmo nunca progredir; a importância de se manter a esperança. 3- Manter uma atitude calma e positiva quando estiver interagindo com a paciente.

1- O nível de medo pode aumentar com a falta de informações e as percepções distorcidas.

2- A ampliação dos conhecimentos atenua

a ansiedade e o medo e transmite alguma confiança de que a doença pode não se desenvolver. Embora hoje em dia a AIDS leve à morte, a cada dia que passa são intensificadas as pesquisas para desenvolver métodos eficazes de diagnóstico, profilaxia e tratamento.

3- Uma atitude calma e positiva transmite cuidado e interesse.

127




Sumário de Alta - ...... - .......


1) SSVV de 6/6h;

2) Curva Térmica;

3) Anotar e comunicar picos febris;

4) Pesar diariamente;

5) Anotar características das eliminações;

6) Anotar e comunicar episódios de diarréia;

Descrever como é a interação da paciente com o bebê.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:

MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de

Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 31 – 37, 2002.

128 PROPOSTA DE INDICADORES PARA CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO AS NECESSIDADES DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO HUJM – Disciplina: Estágio Curricular I – DEMC/FEN, Cuiabá Julho a Outubro/2002

GINECOLOGIA - de 15 a 90 anos ou mais (ADOLESCENTE, ADULTO JOVEM, ADULTO, IDOSA)

Indicadores Críticos do cuidado de enfermagem

Mínimos Grau 1

Nível dependência Supervisão

Intermediários Grau 2

Nível de dependência parcial da equipe de enfermagem - Auxílio

Semi-intensivos Grau 3

Nível de dependência por parte da equipe de enfermagem - Ajuda

Intensivos Grau 4

Nível de dependência total da equipe - Fazer

1. Nível de Consciência e Comunicação

Consciente, lúcida, comunicativa.

Períodos de confusão. Necessita de mediação do processo de comunicação (intérprete). Portadora de doença genética que demande maiores cuidados para o processo de comunicação.

Confusa e/ou portadora de doença mental dificultando o processo de comunicação.

Inconsciente

2. Oxigenação Respiração normal sem auxílio Necessita de O2 e/ou nebulização

Respiração através de traqueostomia recente, necessitando aspiração e nebulização.

Tubo oro traqueal. Necessitando de cuidados específicos.

3. Alimentação (sólida/líquida)

Mulher, mãe e RN. Conseguem se alimentar e beber líquidos sozinha, capaz de avaliar sua alimentação e a do RN.

Mulher, mãe e RN necessitam de estímulo para alimentação e ingesta hídrica. Orientação quanto ao jejum para cirurgias e exames além de orientações para dar de mamar e avaliar a dieta do RN

Mulher, mãe e RN necessitam de ajuda para se alimentar e beber. Dificuldades para segurar copos e talheres. Enfermagem precisa orientar acompanhante nesta atividade.

Mulher ou mãe alimentam-se através de sondas nasoenteral, nasogástrica e/ou gastrostomia. Enfermagem precisa fazer todas as atividades para que a mãe amamente RN.

4. Eliminações (mulher ou mãe)

Mulher, mãe e RN apresentam eliminações normais. Diurese e evacuações no vaso sanitário sem ajuda.

Mulher ou mãe precisa de auxílio para ir ao banheiro. Com necessidades de cuidados para troca de bolsas de colostomia e/ou cistostomias. Necessidade de avaliar as eliminações do RN.

Mulher ou mãe necessita de ajuda para usar comadre e/ou papagaio. Eliminações precisam ser monitorizadas (volume urinário ou perdas)

Mulher ou mãe com controle geral das eliminações para avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos (BH).

5. Terapêuticas (medicações/ soroterapia)

Mulher e/ou mãe sem medicação ou somente por via oral não necessitando de monitoramento pré e pós-administração.

Mulher e/ou mãe com medicações por via EV ou IM que não necessite de monitoramento pré e pós-administração Com scalp heparinizado. Sem soroterapia.

Mulher ou mãe com medicações VO, EV, IM e soroterapia, com necessidade de monitoramento rigoroso dos efeitos colaterais e/ou cuidados em relação ao preparo e administração.

Mulher ou mãe com medicações VO, EV, IM e soroterapia que requer controle rigoroso pré e pós-administração.

6. Mobilidade (Corporal) Mulher e/ou mãe com movimentação do corpo sem alterações

Mulher e/ou mãe necessita de auxílio para se movimentar-se e/ou levantar-se do leito e/ou vestir-se.

Mulher e/ou mãe com restrições de movimentos necessitando de ajuda para movimentar-se, sentar-se e vestir-se. Acompanhante precisa de orientação para ajudar na mobilidade.

Mulher ou mãe com ausência de movimentos necessitando que façam estímulos corporais freqüentes.

7. Locomoção (mulher e/ou mãe)

Mulher e/ou mãe deambulante Mulher e/ou mãe necessita de auxílio para deambular (apoio de outra pessoa).

Mulher e/ou mãe necessita de ajuda de pessoas e equipamentos para locomoção (cadeira de rodas, muletas).

Mulher e/ou mãe incapaz de deambular.

8. Higienização (Corporal, oral, intima). Mulher e/ou mãe e RN.

Mulher e/ou mãe capaz de realizar seus autocuidados de higiene

Mulher e/ou mãe necessita de auxílio para realização dos cuidados de higiene como: ir ao banheiro, colocar pasta de dentes na escova. Acompanhante necessita de orientações para auxiliar o paciente nos cuidados de higiene. Enfermagem precisa de até

Mulher e/ou mãe necessita de ajuda e equipamentos para a realização dos cuidados de higiene tais como: contar com uma cadeira no chuveiro. Acompanhante precisa ser treinado para ajudar o paciente. Enfermagem precisa de

Mulher e/ou mãe é incapaz de realizar seus cuidados de higiene. Acompanhante precisa ser treinado para dar continuidade aos cuidados de higiene após a alta. Enfermagem precisa realizar os cuidados com RN.

129 60min para orientar a mãe nos cuidados com RN.

mais de 120minutos para orientar a mãe nos cuidados com RN.

9. Integridade de Pele e Mucosas (mulher e/ou mãe)

Apresenta pele e mucosas sem alterações. Sem fatores de riscos para desenvolvimento de Ulceras de Pressão.

Pele e mucosas com presença de pequenas lesões e/ou cicatriz cirúrgica de primeira intenção necessitando de até 60minutos de cuidado de enfermagem. Apresenta pequeno risco para desenvolvimento de UP (maior que 16 pontos), segundo escala BRADEN.

Presença de médias lesões com secreções e/ou feridas cirúrgicas de segunda e terceira intenção. Com drenos de tórax, penrouse e/ou keer. E/ou com escabiose e pediculose, necessitando de 60 a 120minutos de cuidados de enfermagem. Apresenta médio risco para desenvolvimento de UP (entre 11 e 16 pontos) segundo escala BRADEN.

Presença de grandes feridas com secreções e tecido necrosado necessitando de mais de 120minutos de cuidados de enfermagem. Apresenta alto risco para desenvolvimento de UP (menor que 16 pontos) segundo escala BRADEN.

10. Comportamento (estado emocional)

Normal para a faixa etária e sem doenças associadas. Calmo e participativo.

Ansioso ou apático. E/ou portador de doenças genéticas que necessite de estímulos, orientações e supervisão mais freqüentes.

Adulto/idoso normal ou portador de doença genética em estado agitado ou agressivo necessitando de supervisão. Acompanhante necessita de orientação.

Apatia total ou agitada ou agressiva com ou sem doença mental associada e em fase descompensada, necessitando de medicação específica e vigilância constante da equipe.

11. Educação em Saúde (mulher e/ou mãe, família e acompanhantes).

Acompanhante e/ou próprio adulto/idoso são capazes de compreenderem as orientações sobre os cuidados de saúde, exigindo até 30minutos da equipe de enfermagem.

Acompanhante e/ou próprio adulto/idoso apresentam dificuldade parcial para aprenderem, necessitando de 60 a 120 minutos de orientações e até demonstrações sobre os cuidados de saúde.

Acompanhante e/ou próprio adulto/idoso exigem constante orientações necessitando de mais de 120minutos de orientações e de treinamento.

Acompanhante e/ou próprio adulto/idoso são incapazes de compreender as orientações de saúde. Necessita de convocação de outro elemento da família.

12. Tecnologia de Apoio (uso de equipamentos para assistência: Pressão Venosa Central, Pressão Arterial Média, Monitor Cardíaco, oxímetros, etc.).

Uso somente de estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro para verificação de SSVV de rotina e balança para peso e altura somente na internação. Bacias para cuidados com RN.

Uso de aparelhos para SSVV com maior freqüência. Balança para monitoramento de peso. Uma bomba de infusão para medicamentos, sonar para ausculta.

Requer o uso de mais de uma bomba de infusão, PVC e PAM, oxímetro, necessitando somente de manter material de urgência de prontidão.

Requer o uso e/ou manutenção de materiais de emergência em prontidão (ambú, laringoscópio, medicamentos), ventilador mecânico, oxímetro e outros.

ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DA TABELA. 1- Avaliar cada item da tabela todos os dias na mesma hora. 2- Considerar as necessidades de horas/trabalho da equipe de enfermagem não só no momento da avaliação, mas, incluir também

as possíveis horas/necessidades que demandarão no intervalo( Nº horas entre uma avaliação e outra) até nova classificação. 3- EM CADA ITEM, COLOCAR O GRAU ATINGIDO E, NO FINAL, CLASSIFICAR O PACIENTE CONFORME O GRAU QUE MAIS

PREDOMINOU. SE DER EMPATE ENTRE AS CATEGORIAS (MÍNIMO, INTERMEDIÁRIO, SEMI-INTENSIVO E INTENSIVO0 optar pela classificação de maior grau.

Atenção: estamos tentando fazer uma tabela para classificação através de pontos. Tente aplica-la e dê sugestões. Itens Mínimos ( 1 ponto ) Intermediários ( 2 pontos ) Semi – Intensivos ( 3 pontos0 Intensivo ( 4 pontos )

01 – 02 .......até 12 1 2 3 4

TOTAL DE PONTOS 12 – pontuação MÍNIMA 48 – pontuação MÁXIMA

Somar os pontos de cada item E CLASSIFICAR O PACIENTE CONFORME A TABELA ABAIXO.

CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO INTERVALO Cuidados Mínimos 12 a 17 pontos 6

Cuidados Intermediários 18 a 25 pontos 8

Cuidados Semi-intensivos 16 a 35 pontos 10

Cuidados Intensivos 35 a 48 pontos 13

130 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROLAPSO DE CORDÃO UMBILICAL

Mariana Isabel Gonçalves Salvador.


DEFINIÇÃO:

Prolapso do cordão umbilical é uma emergência na qual o cordão se encontra

imprensado entre o segmento fetal de apresentação e a pelve óssea da mãe, a vagina,

ou ambas. Isso provoca a compressão do cordão umbilical, que acarreta hipoxia fetal.

Caso não seja corrigido imediatamente, o feto pode morrer (MELSON, 2002).


Qualquer condição que impeça que o segmento de apresentação fetal encaixe

firmemente dentro da pelve pode provocar prolapso do cordão umbilical;

Os fatores de risco são apresentação fetal anormal, cabeça do feto desencaixada,

estreito materno contraído, ruptura prematura das membranas, placenta prévia,

feto pequeno, fetos múltiplos (e, por essa razão, rnenores) cordão umbilical mais

longo (MELSON, 2002).

ACHADOS FÍSICOS:

Geniturinários:

Bradicardia ou batimentos cardíacos fetais (BCF) ausentes;

Membranas rotas;

Cordão palpável ao exame vaginal;

Protrusão do cordão pela vagina.

Subjetivos:

Sensação de que o cordão está saindo (MELSON, 2002).


A ultra-sonografia pode mostrar as condições que predispõem a gestante ao prolapso

do cordão umbilical (MELSON, 2002).

CRITÉRIOS PARA ALTA

Antes da alta a mãe e ou familia irá:

PLANO ASSISTENCIAL:

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para lesão fetal (hipoxia) relacionada com a

131 compressão do cordão;



Monitore a apresentação e a posição do

feto.

Monitore os BCF e os traçados

eletrônicos durante trabalho de parto,

principalmente quando as membranas

romperem e logo após a amniotomia.

Monitore a ocorrência de bradicardia

basal e desacelerações variáveis

prolongadas.

Peça ajuda.

Faça um toque vaginal por técnica

asséptica. Caso sinta o cordão

umbilical, posicione os dedos para

desprender o cordão do segmento de

apresentação do feto. Não toque no

próprio cordão. Mantenha essa posição

até que seja possível realizar um parto

de emergência.

Coloque a paciente na posição ou

de Trendelenburg. Sustente seu corpo

com travesseiros.

Administre oxigênio por máscara a uma

taxa de 8 a 10 l/minuto.

Não reintroduza o cordão umbilical

prolapsado.

Apresentação de nádegas ou de

ombros, ou posição transversal, pode

causar prolapso do cordão.

A ruptura das membranas em geral é

seguida do prolapso, quando o

segmento de apresentação não for

complementar à estrutura materna.

Desaceleração variável pode indicar

compressão do cordão.

Nos casos de compressão do cordão,

são necessárias pelo menos duas

pessoas.

O afastamento do cordão do segmento

de apresentação fetal reduz a

compressão e melhora a circulação do

cordão. O manuseio do cordão pode

provocar vasospasmo.

A liberação da força gravitacional

imposta pelo segmento de

apresentação fetal reduz a compressão

do cordão.

Isso melhora a oxigenação, que pode

ficar comprometida quando as

alterações da posição do feto

comprimirem ainda mais o útero contra

as estruturas do aparelho respiratório.

A reintrodução pode torcer ou dobrar o

cordão e agravar a compressão.

Essas compressas podem ajudar a

132

Aplique compressas embebidas em soro

fisiológico estéril e morno no cordão

umbilical, caso esteja exteriorizado.

Se o cordão não estiver na vagina,

prepare-se para uma infusão amniótica,

caso seja prescrita.

Monitore a paciente para verificar se

houve ruptura das membranas, se a

cérvice está madura (dilatação

espontânea, progressiva e total), se há

compatibilidade cefalopélvica se a

apresentação fetal é o occipúcio e se a

irrigação uteroplacentária é adequada.

Não administre ocitocina.

Prepare-se para um parto cesáreo.

manter as pulsações do cordão, a

menos que esteja totalmente

comprimido.

Na infusão amniótica, os líquidos

infundidos sustentam o segmento de

apresentação afastado do cordão, até

que seja possível realizar um parto

cesáreo.

A avaliação dessas complicações ajuda

a determinar o risco de prolapso do

cordão.

As contrações uterinas vigorosas

podem encravar a cabeça do feto contra

a pelve óssea materna, trazendo

conseqüências nefastas para a mãe e

para o feto.

O parto deve ser realizado

rapidamente para evitar hipoxia fetal,

lesão do sistema nervoso central e

morte.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção intra-uterina relacionada com

133 a exposição do cordão proplapsado aos tecidos perineais;



Não reintroduza o cordão umbilical.

Cubra inteiramente o cordão prolapsado com uma compressa ou absorvente perineal embebido em soro fisiológico estéril e morno.

O cordão pode ser contaminado

maciçamente por microrganismos ou

por patógenos presentes na vulva no

ânus, na pele ou nas roupas de cama.

Esse curativo funciona como barreira,

reduzindo risco de contaminação

subseqüente; o soro fisiológico estéril e

morno reduz o risco de atrofia ou

resfriamento dos vasos do cordão.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com o prognóstico fetal

(MELSON, 2002).



Explique calmamente os procedimentos e suas razões. Repita, se necessário. Mantenha a paciente a par do estado do feto.

O medo é real e as explicações podem transmitir uma sensação de controle à paciente, atenuar seus medos e facilitar a adesão às recomendações.




134 - ...... - .......

Sumário de Alta - ...... - .......


SSVV de 6/6h;

BCF de 15/15 minutos;

Movimentos e reatividade fetais;

Características das perdas vaginais.

Livro de referência:


135 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA

Leodiana da Silva Medeiros

DEFINIÇÃO:

A esclerose múltipla (EM) é uma doença degenerativa crônica do sistema nervoso

central (SNC) envolvendo a destruição de mielina (material gorduroso e protéico da bainha

nervosa). Esta desmielinização diminui ou bloqueia as transmissões dos impulsos nervosos,

provocando déficits neuromusculares. A etiologia da EM não é clara; no entanto, ela é geralmente

considerada uma “doença auto-imune, em que o próprio sistema imunológico do organismo,

normalmente responsável pela defesa do corpo contra as doenças virais e bacterianas, começa

por razões desconhecidas a atacar o tecido orgânico normal, neste caso as células que formam a

mielina” (SHSAPIRO, 1987;In:CARPENITO,1999). Caracterizada por remissões e exacerbações

periódicas, a EM provoca vários sinais e sintomas dependendo da localização das lesões, em geral

denominadas placas (CARPENITO,1999).

Avaliar essa formatação,pois me parece LEGAL !!!

Problemas Colaborativos (CARPENITO,1999)

Complicação Potencial: Infecção do Trato Urinário Complicação Potencial: Insuficiência Renal


1. Monitorar os sinais e s sintomas de infecção

do trato urinário: a. Calafrios, febre b. Dor no ângulo costovertobral (dor surda e

constantes nas costas, abaixo da décima segunda costela)

c. Leucocitose d. Mau-cheiro ou pus na urina e. Disuria, aumento de freqüência 2. Monitorar os sinais e os sintomas precoces

de insuficiência renal: a. Densidade específica da urina elevada e

sustentada b. Níveis elevados de sódio na urina c. Eliminação urinaria insuficiente e sustentada

(30ml/hora) d. Pressão sanguínea elevada e. Nitrogênio da uréia sanguínea,

1. A exacerbação da esclerose múltipla pode

ser precipitada por ualquer infecção. A EM pode causar retenção urinaria devido a lesão das vias aferentes a bexiga. A estase urinaria resultante contribui para o crescimento de microorganismos. Alem disso, a terapia corticosteróide reduz a eficiência dos glóbulos brancos contra a infecção.

a. as bactérias podem agir como pirogenios, elevando o termostato hipotalâmico através das prostaglandinas. Os calafrios podem ocorrer quando há uma mudança rápida da temperatura do hipotálamo.

b. a dor no ângulo costovertebral resulta da distensão da cápsula renal.

c. a leucocitose reflete um aumento nos

glóbulos brancos para combater a infecção através da fagocitose.

d. as bactérias modificam o odor e o pH da urina.

e. as bactérias irritam o tecido da bexiga, causando espamos e aumento da freqüência 2. as infecções repetidas podem alterar a

função renal. a-b. a capacidade diminuída dos túbulos renais

para a reabsorção de eletrólitos causa o aumento dos níveis de sódio na urina e da densidade especifica.

c-d. o tempo diminuído de filtração glomerular causa, eventualmente, a eliminação insuficiente de urina e estimula a produção

136 creatinina,potássio, fósforo e amônia aumentados, e depuração de creatinina diminuída.

3. Instruir o cliente a: a. Beber um mínimo de 6 a 8 copos de liquido

por dia b. Esvaziar completamente e bexiga usando a

técnica de Crede de auto caracterização (ver técnicas de Crede e de auto caracterização intermitente limpa, em bexiga neurogênica).

c. Fazer a higiene esfregando da frente para trás, especialmente após a evacuação.

d. Evitar a roupa intima feita de material sintético.

e. Esvaziar a bexiga antes e após as relações sexuais.

f. Trocar a roupa intima molhada ou suja com freqüência, em situações de gotejamento ou incontinência.

g. Identificar e notificar o medico sobre os sinais e os sintomas de infecção do trato urinário.

Urina com mau-cheiro

Aumento da freqüência e da urgência para urinar

Mudança da cor – amarelo-escura

Mudança na consistência – opaca, sedimentada ou com manchas de sangue

de renina, que eleva a pressão sanguínea. e. a excreção diminuída de potássio uréico e

creatinina na urina resulta em níveis elevados de creatinina e de potássio do nitrogênio da uréia sangüínea

3. a. a urina diluída reduz a incidência do

crescimento de bactérias que leva a infecção.

b. reduz a incidência de estase urinaria. c. reduz a introdução de bactérias

inapropriadas ao trato urinário. d. os materiais sintéticos captam a umidade. e-f. reduz a incidência da estase urinaria. g. o cliente pode receber o tratamento

imediatamente e reduzir ainda mais as complicações ou potenciais exacerbações de EM.

Documentação Fichas de controle Ingesta e eliminação Densidade especifica da urina

Complicação Potencial: Pneumonia (CARPENITO,1999)


1. Investigar as irregularidade respiratórias:

diminuição da freqüência com períodos aumentados de apnéia

2. Monitorar os sinais e os sintomas de

pneumonia: a. Freqüência respiratória aumentada b. Febre, calafrios (súbitos ou insidiosos)

1. Os padrões respiratórios variam com as

deficiências nos diversos lugares. A respiração Cheyne-Stokes (aumento gradual seguido de diminuição gradual, e então um período de apnéia) aponta para dano a ambos os hemisférios cerebrais, ao mesencéfalo e à ponte superior. A respiração atáxica (irregular com seqüência aleatória de movimentos respiratórios profundos e rasos) indica disfunção medular.

2. O dano aos centros respiratórios no cérebro ou a inatividade provocam a respiração curta, que pode causar o depósito de secreções (Leahy, 1991).

a. A freqüência respiratória aumentada é um mecanismo compensador da hipoxia.

b. As bactérias podem agir como pirogênios, elevando o termostato hipotalâmico através

137 c. Tosse produtiva d. Ruídos respiratórios diminuídos ou ausentes e. Dor pleurítica 3. Monitorar os clientes de alto risco de modificações no estado respiratório. Comunicar as mudanças imediatamente.

da produção de pirogênios endógenos, que podem mediar através das prostaglandinas. Os calafrios podem ocorrer quando a temperatura do hipotálamo muda rapidamente.

c. A tosse produtiva indica o aumento da produção de muco em resposta às bactérias irritantes.

d. O fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica é afetado ou obstruído pela presença d elíquido ou muco.

e. A dor pleurítica resulta da fricção conjunta das supérfícies pleurais inflamadas durante a respiração.

3. Os clientes com ângulo costovertebral que desenvolvem pneumonia, sepse, pressão intracraniana aumentada ou aspiração gástrica estão em risco de síndrome do sofrimento respiratório adulto (Phipps, 1991). Os índices de mortalidade na síndrome do sofrimento respiratório adulto são de 50% a 60% (Thelan, 1990).

Documentação

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:

1-Alto Risco para Pertubação no Autoconceito relacionado com os efeitos da condição de debilitação prolongada sobre o estilo de vida e as etapas de desenvolvimento (CARPENITO,1999)


1. Contatar o cliente freqüentemente e tratá-lo de forma positiva calorosa.

2. Encorajar o cliente a expressar os sentimentos e

os pensamentos sobre o seguinte: a. Condição b. Progresso c. Prognostico d. efeitos sobre estilo de vida e. sistema de apoio f. tratamentos 3. proporcionar informações confiáveis e esclarecer

os conceitos errados. 4. auxiliar o cliente a identificar os atributos

positivos e as possíveis novas oportunidades. 5. auxiliar na higiene e na arrumação, conforme

necessário. 6. encorajar as visitas

1. o contato freqüente com a pessoa que presta atendimento indica aceitação e pode facilitar a confiança. O cliente pode hesinar em aproximar-se da equipe devido ao autoconceito negativo.

2. encorajar o cliente a compartilhar os sentimentos pode proporcionar uma saída segura para os medos e as frustrações, aumentando a autoconscientização.

3. os conceitos errados podem aumentar,

desnecessariamente, a ansiedade e prejudicar o autoconceio.

4. o cliente talvez tenda a enfocar apenas a mudança na auto-imagem, não as características positivas que contribuem para o conceito atual do ser. A enfermeira deve fortalecer os aspectos positivos e encorajar o cliente a reincorporá-lo ao seu novo autoconceito.

5. a participação nos autocuidados e o planejamento podem auxiliar o enfrentamento positivo

6. as visitas freqüentes das pessoas de apoio

138 7. auxiliar o cliente a identificar as estratégias para

aumentar a independência e manter as responsabilidades de papel, como as seguintes:

a. priorização de atividades. b. procurar auxilio para as atividades menos

valorizadas e mais fatigantes. c. usar as técnicas de conservação de energia. d. usar os auxiliares de mobilidade e os

equipamentos de assistência, conforme necessários.

8. discutir as formas pelas quais o cliente pode proporcionar apoio as pessoas de apoio.

a. escutando atentamente aos seus problemas. b. tentando diminuir o enfoque sobre as

incapacidades. 9. permitir que as pessoas de apoio do cliente

compartilhem seus sentimentos relativos aos diagnósticos e aos efeitos reais ou antecipados.

10. investigar os sinais de resposta negativa as modificações na aparência.

a. recusa em discutir a perda b. negação das modificações c. diminuição na capacidade de autocuidado d. isolamento social e. recusa em discutir o futuro 11. encaminhar o cliente em risco ao

aconselhamento profissional.

podem ajudar o cliente a sentir-se ainde valorizada, aceitável, o que proporciona um autoconceito positivo.

7. um componente forte do autoconceito é a capacidade de desempenhar as funções previstas para o papel, diminuindo desta forma a dependência e reduzindo a necessidade de envolvimento de outros.

8. a enfermeira pode ajudar o cliente a aprender

como equilibrar os relacionamentos e preservar o sistema familiar.

9. a doença degenerativa crônica pode afetar as

pessoas de apoio, negativamente, do ponto de vista financeiro, social e emocional.

10. estes sinais podem indicar que o cliente esta em alto risco de inadaptação.

11. a terapia de acompanhamento talvez seja

indicada para auxiliar a adaptação.

Documentação Anotações de progresso Estado emocional atual Intervenções Resposta as intervenções

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM

2-Conforto Alterado relacionado às áreas desmielinizadas do trato sensorial (CARPENITO,1999)


1. reconhecer a existência de dor. 2. Identificar a localização, a natureza, a

intensidade e a duração da dor. 3. auxiliar o cliente a identificar os padrões de

dor. 4. Colaborar como os especialistas no controle

da dor e no desenvolvimento de modalidades de tratamento cutâneo, afetivo e cognitivo.

5. Colaborar com outros profissionais no estabelecimento do plano de controle

6. revisar as opções de controle da dor com cliente

7. ensinar o individuo, a família e as pessoas significativas sobre a natureza da dor.

8. Proporcionar orientação relativa as modificações antecipadas no etilo de vida.

9. Proporcionar oportunidades para o cliente

estabelecer um relacionamento de confiança. 2-3. as lesões da EM podem ocorrer em

qualquer lugar ao longo das vias sensoriais ou motoras, e a descrição e a padronização apropriadas da dor auxiliarão no desenvolvimento de um plano de controle mais completo e mais eficiente.

4-5. a colaboração da equipe estabelecera um plano de controle da dor individualizado e compreensível.

6-9. a compreensão do plano de controle de dor

e das opções permitira ao cliente fazer as suas próprias escolhas, melhorando aceitação.

139 verbalizar os sentimentos relacionados com a cronicidade da dor.

Documentação Anotações de progresso Descrição atual dos padrões de dor do cliente Intervenções Respostas do cliente à intervenção Registro do resumo da alta Instrução ao cliente/família Obtenção de resultados e estado Encaminhamentos, se indicados.


3-Alto Risco para Traumatismo relacionado às pertubações visuais(CARPENITO,1999)


1. Identificar o tipo de pertubação visual que o

cliente está apresentando (diplopia, nistagmo, neurite ótica ou visão enuviada)

2. Explicar as opções disponíveis (por exemplo, o tapa-olho para a diplopia, o repouso para os distúrbios relacionados com a fadiga, ou as precauções ambientais para os visualmente deficientes.)

3. Garantir ao cliente que a cegueira raramente ocorre e que muitos destes distúrbios freqüentemente desaparecem.

4. Encaminhar o cliente à Associação de Cegos.

1-4. A identificação dos tipos de distúrbios

visuais e das opções disponíveis permitirá que o cliente tome as precauções necessárias.

Documentação Anotações de progresso Distúrbios visuais atuais Intervenções Resposta do cliente à intervenção Registro do resumo da alta Instrução ao cliente Obtenção de resultados e estado Encaminhamentos, se indicados


4-Processos Familiares Alterados relacionados à natureza do distúrbio, às pertubações de papel e à incerteza do futuro(CARPENITO,1999)


1. transmitir a compreensão sobre a situação e

o seu impacto sobre a família. 2. Explorar as percepções dos membros da

família sobre a situação, encorajar a verbalização de sentimentos como a culpa, a raiva e o remorso

1. a comunicação da compreensão, o interesse

e a preocupação facilitam a confiança e fortalecem o relacionamento da enfermeira com a família e com o cliente.

2. a verbalização pode proporcionar oportunidades de esclerecimento e de comprovação de sentimentos e preocupações, contribuindo para a união familiar.

140 3. determinar os mecanismos de

enfrentamento atuais são eficientes. 4. Dar passos na remoção dos pontos fortes

da família: a. reconhecer a assistência dos membros das

famílias. b. Envolver a família no atendimento ao

cliente. c. Encorajar as folgas na prestação de

atendimento, para evitar o desgaste. d. Encorajar o humor. 5. Auxiliar a reorganizar os papeis domésticos,

estabelecer novas prioridades e redistribuir as responsabilidades.

6. Preparar a família para os sinais de depressão, ansiedade, raiva e dependência no cliente e nos outros membros.

7. Encorajar a família a contatar a sua rede

social para o apoio emocional e outros. 8. Identificar os mecanismos de enfrentamento

disfuncionais: a. abuso de substancias b. negação continua c. exploração de um ou mais membros da

família. d. Separação ou anulação 9. Orientar sobre os serviços comunitários e as

outras fontes de assistência conforme necessário.

3. a doença de um membro da família pode causar grandes modificações, colocando a família em alto risco de inadaptação.

4. isto pode ajudar a manter a estrutura familiar existente e a sua função como unidade de apoio.

5. o planejamento e a priorização podem

ajudar a manter a unidade familiar e reduzir o estresse.

6. a orientação antecipada pode alertar os

membros sobre problemas potenciais antes que ocorram, permitindo a intervenção imediata aos primeiros sinais.

7. a assistência externa pode auxiliar a reduzir a percepção de que a família deve “enfrentar sozinha”

8. a família com uma historia de enfrentamento malsucedido talvez necessite de recursos adicionais. A família com conflitos não-resolvidos anteriores ao diagnostico esta em alto risco.

9. a família talvez necessite de assistência

para auxiliar no controle domestico.

Documentação Anotações de progresso Funcionamento atual da família Registro do resumo da alta Encaminhamentos, se indicados Intervenções Resposta da família às intervenções

5-Alto Risco para Controle Ineficaz do Regime Terapêutico relacionado à falta de conhecimento sobre a condição, os tratamentos, a prevenção da infecção, o controle do estresse, os fatores agravantes, os sinais e os sintomas de complicações e os recursos comunitários(CARPENITO,1999)


1. Auxiliar a formulação e a aceitação de

metas realistas de curto e longo prazo. 2. Ensinar sobre o diágnóstico e as técnicas de

controle. 3. Discutir a importância do fortalecimento e

dos exercícios de alongamento para os braços, as pernas, e para a musculatura facial e respiratória. Consultar o fisioterapeuta

4. Discutir os fatores desencadeantes

1. O estabelecimento de metas comuns

reforça o papel do cliente na melhoria de sua qualidade de vida.

2. A compreenção pode ajudar a melhorar o comprometimento e reduzir as exacerbações.

3. O exercício pode evitar que a musculatura sub-utilizada se torne fraca. Os exercícios da musculatura sub-utilizada se torne fraca. Os exercícios da musculatura facial e respiratória podem melhorar os déficits da fala.

141 conhecidos da exacerbação:

a) Fadiga indevida ou esforço excessivo b) Calor ou frio excessivos, ou exposição ao

frio c) Infecções d) Banhos quentes e) Febre f) Estresse emocioanl g) Gestação 5. Ensinar as técnicas de conservação de

energia. 6. Instruir a cliente gestante ou a futura

gestante a consultar o médico sobre os problemas associados à gestação.

7. Explicar os perigos de infecção e as formas de reduzir o risco:

a) Evitar o contato com as pessoas infectadas. b) Receber imunização contra a influenza e a

pneumonia estrepitocosica , se recomendada.

c) Limpar bem todos os equipamentos e utensílios.

d) Comer uma dieta bem equilibrada e obter

repouso suficiente e) Beber 2000 ml de liquido diariamente,

exceto se houver contra-indicação por insuficiência renal.

8. Ensinar a importância do controle construtivo do estresse e de sua redução; explicar as medidas como as seguintes:

a) Técnicas de relaxamento progressivo b) Auto-instrução c) Interrupção de pensamentos d) Técnicas de afirmação e) Mentalização de imagens

Se possível, encaminhar aos recursos comunitários para cursos e assistência especifica.

9. Ensinar os efeitos da EM sobre a função intestinal e as técnicas para prevenir a constipação ou a incontinência.

10. Explorar com o cliente e o parceiro os padrões sexuais atuais e anteriores e os problemas que podem interferir na atividade sexual:

a) Auto-estima baixa b) Fadiga c) Distúrbios ejaculatórios d) Espasmos dos músculos das coxas e) Medo de incontinência intestinal ou urinaria 11. Discutir as opções disponíveis para o prazer

sexual: a) Controle da medicação b) Prótese peniana ou injeções de papaverina c) Posicionamento

4. Esta informação dá ao cliente uma visão dos aspectos da condição que podem ser controlados, promovendo a sensação de domínio e encorajando o comprometimento.

5. A conservação de energia pode previnir a

fadiga. 6. A gestação está associada ao surgimento e

á exacerbação da EM> 7. As infecções simples podem causar sérios

problemas no cliente com EM. a) Esta precaução reduz o risco de infecção

cruzada. b) A imunização confere proteção contra as

infecções. c) A limpeza apropriada remove

microorganismos e secreções que são o meio para o crescimento dos microorganismos.

d) A nutrição adequada e o repouso promovem a boa saúde e aumentam a resistência à infecção.

e) A hidratação adequada evita a urina concentrada com altos níveis de bactéris.

8. O controle do estresse minimiza as exigências e os conflitos externos e internos, liberando energia para um funcionamento mais positivo.

9. A constipação resulta da diminuição do

peristautismo devido á imobilidade e à menor ingesta de líquidos e fibras. A incontin~encia intestinal é causada pelas lesões das vias aferentes do trato corticoespinhal, resultando na perda do controle esfincteriano.

10. Alibido é influenciada, negativamente, pelo estresse, a fadiga e a auto-estima baixa. Os distúrbios ejaculatórios resultam de lesões nos tratos piramidais da medula espinhal.

11. a) O cliente pode estar sob medicação que

interfira na resposta sexual normal (isto é, alguns anti-hipertensivos, antidepressivos ou tranqüilizantes), ou pode necessitar de medicação apropriada relativa ao problema

142 12. Encaminhar ao profissional de saúde

apropriado (neurologista, urologista ou conselheiro).

13. Encaminhar ao aconselhamento para a continuação da terapia.

14. Explicar os sinais e os sintomas que devem ser comunicados ao profissional de saúde:

a) Agravamento dos sintomas (por exemplo, fraqueza, espasticidade, pertubações visuais)

b) Elevação da temperatura c) Mudança nos padrões urinários

específico de EM (isto é, podem ser reduzidas a espasticidade e os espasmos das pernas programando-se a eficácia máxima da medicação anti-espástica para a ocasião da atividade sexual)

b) O cliente pode estar apresentando erções insuficientes secundáriasas lesões da EM.

c) As posições apropriadas podem reduzir os problemas de espasticidade.

12. O cliente talvez necessite de acompanhamento.

13. O cliente talvez necessite a terapia de

acompanhamento. 14. A detecção precoce permite a intervenção

imediata para minimizar as complicações a) O agravamento dos sintomas pode provocar

uma exacerbação. b-d) Estes sintomas talvez indiquem infecção

(trato urinário ou pulmonar). e) A interrupção da menstruação pode indicar

a gestação, podendo exacerbar a EM. 15. O cliente que se sente bem apoiado

consegue enfrentar mais efetivamente os múltiplos estressores associados à doença crônica debilitante.

Documentação Registro do resumo da alta Instrução ao cliente Obtenção de resultados ou estado Encaminhamentos, se indicados.

6-Degltição Prejudicada relacionada com as lesões cerebelares(CARPENITO,1999)


1. Consultar o fonoaudiológolo para a avaliação e um plano específico.

2. Estabelecer um método visual, próximo ao leito, para comunicar à equipe que o cliente é disfágico.

3. Planejar as refeições para quando o cliente estiver repousado; garantir que o equipamento de aspiração confiável esteja ao alcance durante as refeições. Interromper a alimentação se o cliente cansar.

4. Se indicado, usar a técnica de deglutição supraglótica modificada (Emick-Herring, 1990):

a. Colocar a cabeceira da cama na posição semi-Fowler, com o pescoço flexionado ligeiramente para a frente e o queixo para baixo.

b. Usar um copo recortado (remover 1/3 da borda de um copo de isopor).

c. Colocar o bolo de alimento emantê-lo no lado mais forte da boca por 1 a 2 segundos. Flexionar, então, imediatamente o pescoço, com o queixo pressionado contra o tórax.

d. Sem respirar, deglutir tantas vezes quantas

1. O fonoaudiólogo é o especialista necessário para realizar a avaliação da disfagia.

2. O risco de aspiração pode ser reduzida se toda a equipe estiver alerta.

3. A fadiga pode aumentar o risco de

aspiração. 4. a. Esta posição usa a força da gravidade para

ajudar o movimento para baixo do alimento e diminui o risco de aspiração.

b. Isto previne a extensão do pescoço que, abrindo as vias aéreas causa o risco de aspiração (Emick-Herringer, 1990).

c-e. Esta manobra desencadeia os mecanismos de proteção do movimento da epiglote, a elevação laringeal e a adução (fechamento) das cordas vocais (Emick-Herring, 1990).

143 necessário.

e. Quando a boca estiver vazia, levantar o queixo e limpar a garganta.

f. Evitar os canudos. 5. Oferecer alimentos bem viscosos no início

da refeição (por exemplo, banana esmagada, purê de batatas, gelatina).

6. Oferecer líquidos espessos (por exemplo,

milk-shake, sopas cremosas, vitaminas de frutas).

7. Estabelecer uma meta para a ingesta de

líquidos. 8. Se houver salivação, usar uma estimulação

rápida imediatamente antes de cada refeição e próxima ao seu final (Emick-Herring, 1990).

a. Digitalmente, aplicar pancadas curtas e rápidas ao lábio inferior, principalmente sobre o lado afetado.

b. Usar um esfregão frio sobre o dedo da mão para estimulação adicional.

9. Se uma porção de alimento ficar acumulada no lado afetado, ensinar o cliente a usar a língua para transferir o alimento ou aplicar pressão digital externa à bochecha para ajudar a remover o bolo preso (Emick-Herring).

10. Para o cliente com déficit cognitivo, fazer o seguinte:

a. Dividir as tarefas alimentares nos menores passos possíveis.

b. Descrever e apontar o alimento. c. Providenciar um comando verbal para cada

passo. d. Progredir lentamente. Limitar a conversa. e. Continuar a assistência verbal em cada

refeição, como necessário. f. Proporcinar diversas refeições pequenas

para adequ-alas ao tempo de atenção limitado.

g. Providenciar uma lista impressa para a outra equipe.

f. Os canudos apressam o tempo de trânsito e

aumentam o risco de aspiração (Emick-Herring, 1990).

5. Os clientes pós-AVC podem Ter o peristaltismo mais lento. Os alimentos viscosos aumentam a ação de bombeamento peristáltico (Emick-Herring, 1990).

6. Os líquidos mais espessos têm um trânsito mais lento e permitem mais tempo para o desencadear do reflexo de deglutição (Emick-Herring, 1990).

7. Estes clientes estão em risco de desidratação devido às restrições de líquidos auto-impostas relacionadas com o medo de engasgar-se (Emick-Herring, 1990).

8. Esta manobra estimula o músculo orbicular da boca para facilitar a adução labial. O dano aos nervos cranianos VII causa esta deficiência motora (Emick-Herring, 1990).

9. O controle deficiente da língua com a

sensibilidade

Documentação

7-Comunicação Verbal Prejudicada relacionada à disartria secundária à ataxia dos músculos da fala(CARPENITO,1999)

144 INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS

1. Explicar os efeitos do distúrbio sobre a fala. 2. Explicar o benefício dos exercícios diários

para a melhoria da fala. 3. Ensinar o cliente: a. Treinar em frente ao espelho b. Fazer exercícios para melhorar a altura da

voz:

Colocar as mãos sobre o abdômen, inspirar lentamente e expirar lentamente. Repetir diversas vezes.

Inspirar e pronunciar tons à medida que expira. Manter o som enquanto a voz estiver forte, como a seguir:

Inspirar, dizer “Ah”, e descansar. Inspirar, dizer “Oh”, e descansar. Inspirar, dizer “Au”, e descansar. Inspirar, dizer “Uu”, e descansar.

Contar de um a dez e tomar um fôlego entre cada número. Empurrar cada número fortemente para fora. Evoluir para dois ou três conjuntos de números, como a seguir:

Inspirar, dizer “Um”. Inspirar, dizer “Dois, três”. c. Fazer exercícios para melhorar a variação da

voz:

Praticar a regulagem da voz d ebaixa à alta. Inspirar cada vez que é iniciado um exercício e parar quando a voz desaparecer:

“Eu vou” (baixo) “Eu vou” (um pouco mais alto) “Eu vou” (bastante mais alto)

Dizer uma frase várias vezes e destacar uma palavra. Mudar a palvra destacada em cada uma das vezes. Por exemplo, usar a seguinte sentença:

Eu não quero aquele chapéu azul. Eu não quero aquele chapéu azul. Eu não quero aquele chapéu azul. Eu não quero aquele chapéu azul. Eu não quero aquele chapéu azul. Eu não quero aquele chapéu azul.

Praticar fazendo perguntas e fornecendo as respostas. Elevar a voz após a pergunta, baixa-la na resposta, como a segiur

“Você esta com frio?” (levantar a voz) “Não, não estou.” (baixar a voz) “Posso Ajudá-la?” (levantar a voz) “Sim, você pode.” (Baixar a voz) d. Praticar diversas vezes os exercícios com a

1. A compreensão pode promover o

comprometimento com os exercícios para a melhoria da fala.

2. Os exercícios diários ajudam a melhorar a eficiêbncia da musculatura da fala e aumentam a freqüência, o volume e a articulação.

3. Estes exercícios melhoram o tono e o controle musculares e a clareza da fala.

a. Praticar em frente ao espelho permite que o cliente veja e avalie os movimentos dos lábios e da língua.

b. Estes exercícios aumentam a entrada de ar e melhoram o controle sobre ela e a expiração durante a fala.

c. Estes exercícios favorecem a inteligibilidade

da fala. d. estes exercícios fortalecem a lngua e aumentam o seu âmbito de movimentação, malhorando a articulação

145 língua;

Colocar a língua para fora tanto quanto possível, mantê-la, e relaxar.

Colocar a língua para fora e movê-la lentamente, de um canto para outro.

Esticar a língua em direção ao queixo, e em direção ao nariz.

Colocar a língua em círculos em torno dos lábios, tão rapidamente quanto possível.

Praticar as palavras com sons de consoante “que” ou “ge” no final:

Parque jegue Bosque ligue Quiosque grogue Craque vingue

Praticar as palavras que terminam com os seguintes sons de consoantes:

T d s e z

Praticar as palavras que terminam com estes sons de consoantes:

N l x g e. praticar exercícios com os lábios a os maxilares; repetir diversas vezes:

Abrir e fechar a boca lentamente, cerrar os lábios completamente. Repetir a seqüência, mas tão rapidamente quanto possível.

Fechar s lábios e pressioná-los fortemente por alguns segundos.

Abrir os lábios em um sorriso amplo – mantê-lo - relaxar.

Franzir os lábios – mantê-los – relaxar.

Dizer “ma-ma-ma”, tão rapidamente quanto possível.

Inspirar e falar, exagerando a pronuncia destas palavras: carro, calo, caso. Vera, fera, bela.

f. fazer exercícios para diminuir a velocidade da fala:

Dizer as palavras em silabas: Pos-si-bi-li-da-de Pa-ci-fi-co Hor-ri-vel

Dizer as frases em silabas Sem-pre que pos-si-vel Ne-go-ci-os fa-mi-lia-res g. praticar a variação da expressão facial: usar um espelho, fazer caretas (pó exemplo, sorrir, rir, assobiar, soprar, franzir o cenho). h.ler o jornal em voz alta. Determinar quantas palavras consegue falar em um só fôlego antes que o volume diminua. 4. encaminhar o cliente para um fonoaudiólogo.

e. estes exercícios fortalecem e aumentam a âmbito dos movimentos dos lábios para a formação dos sons da fala. f. estes exercícios ajudam a melhorar a pronuncia palavra por palavra deliberada. g. a EM causa o movimento limitado dos músculos da face, produzindo uma expressão semelhante `a mascara; estes exercícios ajudam a ultrapassar estes efeitos. h. isto ajuda o cliente a aprender a manter o volume em cada silaba e o som final de consoante. 4. o cliente exige instrução adicional e monitoramento de acompanhamento.

146 Documentação registro do consumo da alta investigação da fala. Exercícios ensinados Obtenção de resultados ou estado Encaminhamentos, se indicado

8-Fadiga relacionada à fraqueza das extremidades, a espasticidade, ao medo de traumatismo e aos estressores(CARPENITO,1999)


1. discutir as causas da fadiga a. dor articular b. diminuição do sono eficaz c. esforça aumentado exigido pelas atividades da vida diária. 2. permitir a expressão dos sentimentos relativos a fadiga sobre a sua vida a. identificar as atividades que são difíceis b. interferir com as responsabilidades c. frustrações 3.auxiliar o cliente a programar e coordenar os procedimentos e as atividades para adequarem aos padrões de energia. 4. explicar a finalidade de compassar e priorizar a. auxiliar o individuo a identificar as prioridades e eliminar as atividades não-assenciais. b. planejar cada dia para evitar a tomada de decissões não-essenciais que cosomem tempo e nergia. c. organizar o trabalho com os objetos ao alcance. d. distribuir as tarefas difíceis ao logo da semana. e. repousar antes das tarefas difíceis e parar antes que a fadiga tenha inicio.

1. as pessoas com artrite reumatoide que a sua fadiga esta relacionada com a dor articular. Alem disso, os achados demonstram que os clientes com rudor acordam com maior freqüência e demoram mais para caminhar e realizar atividades do que os sem rudor e o grupo de controle. 2. em muitas doenças crônicas, a fadiga é o sintoma mais comum perturbador e prejudicial apresentado, pois interfere nas atividades de autocuidado. A exploração dos efeitos da fadiga sobre a vida do cliente auxiliara tanto a enfermeira quantos ele a planejarem as intervenções 3-4. o cliente necessita períodos de repouso antes e depois de algumas atividades. O plenejamento pode proporcionar o repouso adequado e reduzir o gasto desnecessário de energia.

Documentação Anotações de progresso Avaliação do padrão de fadiga Registro do sumario de alta Instrução ao cliente

9-Retenção Urinária relacionada aos déficts sensoriomotores(CARPENITO,1999)


1. instruir o cliente sobre as medidas apropriadas para minimizar o gotejamento de urina. a. parar de fumar b. reduzir o peso c. comer uma dieta rica em fibras d. praticar os exercícios de Kegel 2. ensinar medidas para ajudar a reduzir a atividade do detrusor: a. resistir a urinar por tanto tempo quanto possível

1. o gotejamento de urina, muitas vezes, ser reduzido através da redução da pressão sobre a bexiga e o abdomem e do fortalecimento do tecido peruretral. a. a tosse associada ao cigarro aumenta a pressão intra-abdominal. b. a obesidade aumenta a pressão sobre o assoalho pélvico e o esfíncter. c. a dieta rica em fibras pode auxiliar a prevenir a constipação com o esforço associado, o que diminui o ton do esfíncter. d. os exercícios de Kegel fortalecem e tonificam a musculatura do assoalho pélvico. 2.para aumentar o conforto associado com a micção, o cliente deve condicionar o reflexo de micção ingerindo os líquidos adequados e inibindo

147 b. beber liquido suficiente para distender a bexiga c. programar a ingesta de liquidos de forma que a atividade do detrusor fique resrita às horas de vigília. 3. reduzir os impedimentos à rotinade urinar providencialmente o seguinte. a. fechamento com velcro nas roupas, se necessário b. barras de apoio ou auxiliares de mobilidade para o banheiro, se necessários. c. urinol próximo à cama, se necessário. 4.ensinar ao cliente os matados para esvaziar a bexiga. a. manobra de Crede:

Colocar as mãos imediatamente abaixo da área umbilical, uma mão em cima da outra

Pressionar firmemente para baixo em direção ao arco pélvico.

Repetir seis ou sete vezes ate que não seja expelida mais urina.

Esperar vários minutos, e então repetir novamente para garantir o esvaziamento completo.

b. desencadeamento cutâneo pelos golpes leves suprapubicos:

Assumir uma posição meio-sentada.

Usando os dedos de uma mão, dirigir os golpes diretamente a parede da bexiga; golpear 7 a 8 vezes a cada 5 segundos, totalizando 50 pancadas.

Trocar o local dos golpes na bexiga para encontrar o mais efetivo.

Continuar a estimulação ate que tenha inicio um bom jato.

Esperar aproximadamente 1 minuto, repetindo então a estimulação ate que a bexiga esteja vazia.

Se os golpes não forem eficientes, realizar o seguinte, durante 2 a 3 minutos cada:

Golpear a glande peniana Beliscar levemente o abdomem acima dos ligamentos inguinais Golpear a parte interna da coxa.

c. manobra de valsalva:

inclinar-se para frente sobre as coxas

contrair os músculos abdominais, se possível, e froçar para baixo, segurando o fôlego enquanto faz isto.

Manter ate que o fluxo urinário pare; esparar 1 minuto e então repetir.

Continuar ate que seja expedida mais urina.

as contrações da bexiga. O urinar freqüente causa a micção crônica de baixo volume e aumenta a atividade do detrusor. Resistir á urgência de urinar pode aumentar os intervalos entre as micções e reduzir a atividade do músculo detrusor. 3.estas medidas asseguram a capacidade de urinar antes que a incontinência ocorra. Muitas vezes, há pouco tempo entre o surgimento da sensação de urinar e a concentração da bexiga. 4. a. em muitos clientes, a manobra de Crede pode ajudar a esvaziar a bexiga. Esta manobra é inapropriada, no entanto, se os esfíncter urinário estiverem cronicamente contraídos. Neste caso, pressionar a bexiga pode forçar a urina para cima nos ureteres, assim como através da ureta. O refluxo de urina para a pelve renal talvez em infecção renal. b. a estimulação cutânea externa pode estimular o reflexo de micção. c.A manobra de Valsalva contrai os músculos abdominais que comprimem a bexiga.

148 d. manobra de dilatação anal:

Sentar no urinol ou no vaso sanitário, inclinando-se para frente sobre as coxas.

Inserir um ou dois dedos lubrificados no anus ate o esfíncter anal.

Separar os dedos ou empurrar para dentro na direção posterior para dilatar o esfíncter anal.

Forçar para baixo e urinar, realizando a manobra de Valsalva.

Relaxar, e então repetir o procedimento ate que a baxiga esteja vazia.

e. autocateterização intermitente limpa, usada isoladamente ou em combinação com os métodos acima. 5. consultar o medico sobre a restrição de certos medicamentos para reduzir a incontinência iatrogênica. 6. se as outras medidas falharem, planejar o controle da incontinência: a. os homens podem controlar com certa facilidade, usando um sistema de drenagem pelo condom e a bolsa presa à pena, ou urinol de pressão pudica. b. as mulheres incontinentes tem um problema mais difícil. Os absorventes são usados com freqüência; novos equipamentos externos de coleta estão sendo comercializados, mas ainda não estão aperfeiçoados.

d. a estimulação de isfincter anal pode estimular o reflexo de micção. e.A autocateterização interminente limpa previne a distenção excessiva, ajuda a manter o tono do músculo detrusor e assegura o esvaziamento completo da bexiga. Ela pode ser usada, inicialmente, para determinar a urina residual posterior a manobra de Crede ou ao golpeamento. A medida que a urina residual diminui, a cateterização pode ser diminuída. Este tipo de cateterização pode recondicionar o reflexo de micção em alguns clientes. 5.estas drogas induzem à incontinência – principalmente nos clientes idosos -, aumentando a eliminação urinaria, causando sedação, alterando a inibição consciente e prejudicando o reconhecimento das indicações da bexiga. 6. se as técnicas de esvaziamento da bexiga não forem bem-sucedidas, outros métodos de controle da incontinência são necessários.

Documentação Fichas de controle Ingesta de líquidos Padrões de micção Registro do resumo da lata Instrução ao cliente Obtenção de resultados ou estado.

10-Incontinência (especificar) relacionada com o mau controle do esfícter e a bexiga espástica(CARPENITO,1999)


1. assegurar a ingesta adequada de líquidos.

1. a ingesta de líquidos previne a concentração de urina, que pode irritar a bexiga e causar a sua maior

149 2. consultar o medico sobre a prescrição de medicamentos para relaxar a bexiga. 3. ensinar técnicas para desencadear o reflexo de micção. 4. encorajar o cliente a urinar ou desencadear ao menos a cada 3 horas. 5. controlar a incontinência com autocateterização interminente limpa, com equipamentos externos de coleta de urina, ou com produtos para a incontinência, aquele que for o mais apropriado para o cliente e a pessoa que presta atendimento.

instabilidade. 2. os medicamentos anticolinergicos podem eliminar as contrações hiperirritaveis ou desinibidas da bexiga, permitindo o seu retreinamento bem-sucedido. 3. a-b. a estimulação do arco reflexo relaxa o esfíncter interno, permitindo a micção. O arco reflexo pode ser desencadeado pela estimulação da parede da bexiga ou dos locais cutâneos. c. a micção regular previne a distensão, a estase e a infecção. d. a contração dos músculos abdominais comprime a bexiga para esvaziá-la. 4. o padrão regular de micção pode prevenir os episódios de incontinência. 5.a perda, tanto da sensação de urinar quanto da capacidade de inibir as contrações, torna impossível o retreinamento da bexiga. A autocateterização interminente limpa, frequentimente acompanhada de medicação, é, então, o procedimento de escolha parao controle da incontinência.

Documentação Fichas de controle Ingesta de líquidos Padrões de micção Registro do resumo da alta Instrução ao cliente Obtenção de resultados ou estado

11-Impotência relacionada com a natureza imprevisível da condição (remissões/exacerbação)(CARPENITO,1999)

INTERVENÇÕES

JUSTIFICATIVAS

1. explorar os efeitos da condução sobre o seguinte: a. ocupação do cliente b. atividades de lazer e recreacionais c. responsabilidade de papel d. relacionamento 2. determinar a resposta habitual do cliente aos problemas. 3. permitir que compartilhem as suas perdas a. estilo de vida b. independência c. participação 4. ajudar o cliente a identificar os pontos fortes e fracos pessoais 5. auxiliar a identificação dos padrões de energia e o planejamento de atividades em torno desses padrões.

1. a doença ode afetar, negativamente, o auconceito do cliente e sua capacidade para atingir as metas. Especificamente na DPOC, a dispnéia pode interferir na capacidade de trabalhar e de divertir-se do cliente. 2. para planejar intervenções efetivas, a enfermeira deve determinar se o cliente geralmente procura modificar seus próprios comportamentos para controlar os problemas, ou se espera que os outros ou os fatores externos os controlem. 3. os clientes com DPOC severa apresentam a perda formal de si mesmo. A auto-imagem anterior modifica-se negativamente devido ao estilo de vida restrito, ao isolamento social, às expectativas não-preenchidas e à dependência dos outros. 4. os indivíduos com doença crônica necessitam ser assistidos para não verem a si próprio com vitimas indefesas. As pessoas com esperanças, auto-controle, direção, objetivo e identidade são mais capazes de encarar os desafios da doença. 5. uma revisão do horário diário do cliente pode ajudar a enfermeira e o cliente a planejarem atividades que promovem sentimentos de

150 6. discutir a necessidade de aceitar ajuda dos outros e de delegar algumas tarefas. 7.auxiliar o cliente a buscar apoio em outras fontes, por exemplo, os grupos de auto-ajuda, os grupos de apoio. 8. encorajar o cliente a tomar decisões que podem aumentar a capacidade de enfrentamento. 9. ajudar o cliente a estabelecer uma meta, determinar alternativas, e escolher a melhor ação para si mesmo. 10. nos clientes com doença severa, evitar enfatizar a causa da sua doença.

autovalorização de dignidade e programarem os períodos apropriados de repouso para evitar a exaustão. 6. o cliente pode necessitar auxilio na prevenção da exaustão e da hipoxia 7.o cliente pode-se beneficiar-se das oportunidades de compartilhar experiências similares e a solução de problemas com outros na mesma solução.~ 8.o autoconceito pode fortalecer-se quando o cliente engajar-se, ativamente nas decisões relativas à saúde e ao estilo de vida. 9. o estabelecimento de metas realistas pode aumentar a motivação e a esperança. 10.a pesquisa demostra que 75% dos clientes com DPOC não pensam na causa da sua doença. As pessoas que não se engajam no pensamento causal podem estar negando o problema. Esta nagação talvez produza uma sensação de controle, permitindo que sejam mais funcionais. A contemplação das causas pode provocar sentimentos de impotência, depressão e a diminuição do estado funcional.

Documentação

INTERVENÇÕES RELACIONADAS COM A PRESCRIÇÃO MEDICA Medicamentos vitamina B Relaxantes imunossupressores Coricosteroides Vitamina C: 1,000 mg 4 vezes por dia ( Shapiro, 1987) Espamoliticos (Urispas ou Ditropan) Antissepticos do trato urinário (macrodantina ou Hyprex) Terapia endovenosa Hormônio adrenocorticotropico (ACTH) Estudos laboratoriais EEG resonancia magnética Tomografia computadorizada do cérebro punção lombar Estudo de retenção urinaria

Terapias Dependendo dos déficits, por exemplo, urinaria e motora Dependendo dos problemas de esvaziação da bexiga (técnica de Crede, auto cateterização interminente limpa, cateter de demora Foley e suprapubico)

151 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Leodiana

DEFINIÇÃO A síndrome de Guillain-Barré é um distúrbio de generativo complicado que pode ser de natureza aguda ou crônica. Sua etiologia não é clara, apesar de ter sido associada tanto com os mecanismos auto-imunes mediados por células quanto os humorais, de alguns dias até 3 semanas após infecções respiratórias superiores leves. A sídrome afeta todas as faixas etárias, raças e ambos os sexos; apresenta-se em todos os países, e é considerada uma síndrome não-sazonal. As estatísticas mostram que 5% dos pacientes morreram de complicações respiratórias-cardiovasculares, 20% sofrem parestesia distal irreversível (anestesia de luva e de meia), e 75% recuperam-se sem déficits residuais. Os achados fisiopatológicos são múltiplos e variados, inclindo a inlamação, a desmielinização dos nervos periféricos, a perda dos corpos granulares, e a degeneração da membrana basal da célula de Schwann, resultando em paralisia ascendente simétrica flácida e perda da função dos nervos cranianos(MURRAY,1993;in:CARPENITO,1999). FATORES DESENCADEANTES E ETIOLOGIA MANIFESTAÇÕESCLINICAS ACHADOS FISICOS PROPEDEUTICA DIAGNOSTICA CRITÉRIOS PARA ALTA

Problemas Colaborativos (CARPENITO,1999)

Complicação Potencial: Falência Respiratória Aguda (FRA) Complicação Potencial: Sistema Nervoso Autônomo (SNA) Complicação Potencial: Sistema Nervoso Periférico (SNP)


1. Monitorizar os sinais e os sintomas de FRA:

a)Investigar as capacidades vitais: Capacidade vital forçada normal=5,72L Capacidade expirada forçada normal =

80-120cm H2O

b)Auscutar os ruídos respiratórios. c)Investigar as secreções: Encorajar o paciente a respirar fundo e

tossir. Posicionar de lado para auxiliar o

movimento das secreções. Aspirar se o paciente for incapaz de

controlar a secreção. Tranqüilizar o paciente mantendo um

ambiente calmo. d)Investigar os gases sanguíneos: Monitorar os sinais de diminuição da

função respiratória, pH, PaCO2,

1. A ventilação pode tornar-se necessária à medida que a Guillain-Barré avança, devido ao maior dano aos nervos frênicos e intercostais.

a)Se a pessoa apresenta dispnéia (30 ou mais respirações/mim), as capacidades vitais já diminuiram em 50%. b)A ausculta dos sons respiratórios investiga a adequação do fluxo de ar e detecta a presença de sons adventícios c)Quanto aos músculos respiratórios estão fadigados, a tosse torna-se ineficaz, levando ao acúmulo de muco e à formação das placas de muco nas vias aéreas. Este acúmulo de secreção causa o colapso alveolar, levando à falência respiratória aguda (Pfister,1990;in:CARPENITO,1999) d)O aumento nos níveis de PaCO

2indica a

ipoventilação e exige a intubação do

152 saturação de O

2 e HCO

3.

e)Explicar ao paciente e à família a necessidade de intubação. f)Proporcionar tranqüilidade e ancorajamento ao paciente. g)Comunicar ao médico as modificações nas condições relativas a:

Estado respiratório, capacidade vital e gases sanguíneos arteriais reduzidos

Estado neurológico Estado gastrointestinal 2. Monitorizar os sinais e os sintomas de

disfunção do sistema nervoso autônomo: a)Variações na pressão sanguínea e disritmias cardíacas b)Monitoramento cardíaco para avaliar o

estado cardíaco c)Retenção Urinária, rubor. O cateter de

Foley reduzirá as complicações urinárias.

3. Monitorar os sinais e os sintomas do sistema nervoso periférico:

a)Investigar o seguinte: Nervo craniano VII Nervo craniano XI Nervo craniano V Nervo cranianos III, IV e VI Nervo cranianos IX, X e XII

paciente para evitar a falência respiratória aguda. e)Aintubação é iniciada para aliviar a falta de ar e evitar a falência respiratória aguda, a aspiração e a pneumonia (Pfister,1990: in: CARPENITO,1999) f)Isto reduzira o medo do processo da doença. A maioria dos pacientes de Guillain-Barré é de indivíduos ativos e saudáveis que, repentinamente, se tornam vítimas da dependência (Morgan,1991;in:CARPENITO,1999). g)O reconhecimento precoce permite a intervenção imediata, previnindo as complicações mais sérias. 2. a)O envolvimento do nervo vago causa a hipotensão postural, a bradicardia, a taquicardia dos seios e a diaforese. b) O paciente pode apresentar desconforto toráxico. c) A retenção urinária está associada com a disfunção do sistema nervoso autônomo. 3.Desmielinização das fibras eferentes dos nervos cranianos e espinhais provoca um atraso na condução, resultando em fraqueza muscular ou falta de condução, resultando em fraqueza muscular ou falta de condução, e ocasionando a paralisia(Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

O envolvimento deste nervo craniano diminuirá a capacidade do paciente de enrugar a testa, fechar os olhos e apresentar tono emocional (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

Com o envolvimento deste nervo craniano, o paciente perderá a capacidade de virar a cabeça e terá os ombros caídos (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

O envolvimento deste nervo craniano provocará a perda de sensibilidade na face do paciente, na testa, nas têmporas, e problemas com a mastigação (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

O envolvimento destes nervos cranianos causará problemas visuais no paciente: pilose, diplopia, desvios nos movimentos interno e externo do globo ocular (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

O envolvimento destes nervos cranianos provocará problemas de tosse, deglutição e dos mecanismos de regurgitação do paciente (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).

153 Documentação Fichas de controle Sinais vitais Ingesta e eliminação Achados da investigação neurológica Anotações de progresso Modificações no estado respiratóri Resposta às intervençõe Modificações neurológicas

3. Alto Risco de Integridade da Pele Prejudicada, relacionado à imobilidade, à incontinência aos déficits sensoriomotores.

1-Alto Risco para Alteração na Função Respiratória resultante do dano ao nervo fênico e intercostal (CARPENITO,1999)


1. Investigar o alívio ideal da dor com o mínimo período de fadiga ou depressão respiratória.

2. Encorajar a deambulação tão logo seja compatível com o plano de cuidados médicos.

3. Se incapaz de andar, estabelecer um regime para a permanência fora do leito, em uma cadeira, várias vezes por dia (isto é, 1 hora após as refeições e 1hora antes do horário de dormir).

4. Aumentar, gradualmente, a atividade explicando que a função respiratória melhorará e a dispnéia diminuirá com a prática.

5. Auxiliar a reposicionar, virando freqüentemente de um lado para o outro (de hora em hora, se possível).

6. Encorajar os exercícios de respiração profunda e de tosse controlada,5vezes por hora.

7. Ensinar o indivíduo a soprar ou incentivar o espirômetro de hora em hora, quando acordado (com deficiência neuromuscular severa, a pessoa talvez tenha que ser acordada também durante a noite).

8. Auscultar a área pulmonar a cada 8 horas; aumentar a freqüência se houver a presença de alteração nos ruídos respiratórios.

Documentação:

2-Alto Risco para Desobstrução Ineficiente das Vias Aéreas relacionado à capacidade prejudicada de tossir (CARPENTO,1999)

154 INTERVENÇÕES JUSTIFICATIVAS

1. Ensinar a pessoa sobre o método apropriado de tosse controlada.

a) Respirar profunda e lentamente, sentando tão ereta quanto possível. b) Usar a respiração diafragmática. c) Segurar o fôlego por 3 a 5 segundos e então lentamente expirar tanto quanto possível o ar pela boca (a cadeia inferior de costelas e o abdômen devem afundar). d) Tomar um segundo fôlego, segurar e tossir forçosamente a partir do tórax (não do fundo da boca ou da garganta),dando duas tossidas curtas e potentes. 2. Investigar o regime de analgésicos

atual. a) Investigar a sua eficácia: O indivíduo está letárgico demais? O indivíduo ainda está com dor? 3. Iniciar a tosse quando a pessoa

aparentar o melhor alívio da dor, o nível ideal de alerta e de desempenho físico.

4. Manter a hidratação adequada. 5.

6. Manter a umidade adequada do ar inspirado.

7. Planejar os períodos de repouso (após tossir, antes das refeições).

8. Ensinar vigorosamente e encorajar a tossir, usando o reforço positivo.

9. prosseguir com a orientação de saúde e com o constante reforço nos princípios de cuidado. Reconhecer e incentivar o bom esforço individual e o progresso.

10. Auxiliar a pessoa, lentamente, a ficar na posição sentado.

11. Permitir que a pessoa balance as pernas ao lado da cama por alguns minutos antes de levantar

12. Se incapaz de caminhar, auxiliar a pessoa a sair do leito p/ a cadeira de rodas a mudar para a poltrona.

13. Ensinar o individuo confinado à cadeira de rodas a mudar de posição e levantar as nádegas a cada 15 minutos p/ aliviar a pressão; manobrar no meio-fio, nas rampas e em torno de obstáculos e travar a cadeira de rodas antes de transferir-se.

14.

1.Ensinar a Realizar a seqüência de movimentos ativos nos membros não afetados, no mínimo 4 vezes por dia. A. Realizar a seqüência de Movimentos

passivos no membro afetado.

Realizar lentamente.

Apoiar a extremidade acima e abaixo da articulação.

155 B. Gradualmente, progredir do movimento

ativo para as atividades funcionais. 2.Posicionar em alinhamento para prevenir complicações. A. Usar um apoio para os pés B. Evitar períodos prolongados sentado ou

deitado na mesma posição. C. Mudar a posição dá articulação do

ombro a cada 2 a 4 horas. D. Usar um travesseiro pequeno ou

nenhum na posição de Flouver. E. Apoiar a mão e o pulso em alinhamento

natural. 1. Providenciar a mobilização progressiva 15.

Documentação:

4. Deglutição Prejudicada relacionada aos problemas de mastigação / deglutição secundários à deficiência do nervo raniano

Intervenção: Obs: Ver em Escler Múltipla

5. Intolerância à Atividade relacionada à fadiga e às dificuldades para realizar as atividades da vida diária.


1. Explicar as atividades e os fatores que aumentam a demanda de oxigênio a. Fumar b. Temperaturas externas c. Peso excessivo d. Estresse

2. Proporcionar ao cliente idéias para a conservação de energia.

a. Sentar, sempre que possível, para realizar as atividades da vida diária, por exemplo, sentar em banco ao usar o chuveiro.

b. Distribuir as atividades ao longo do dia.

c. Programar períodos de repouso adequados.

d. Alternar as tarefas fáceis e as difíceis durante o dia.

3. Aumentar gradualmente, as atividades diárias do cliente á media que aumenta a sua tolerância.

4. Ensinar ao cliente as técnicas respiratórias eficientes, como a diafragmática e com os lábios compridos.

5. Ensinar a Importância do apoio ao peso do braço

6. Ensinar a aumentar a resistência do braço sem apoio, exercícios da extremidade inferior realizados

1. O fumo, as temperaturas extremas e o estresse causam a vasoconstrição, que provoca a sobrecarga cardíaca e a maior exigência de oxigênio. O excesso de 3 peso agrava a resistência periférica, aumentando também a sobrecarga cardíaca. 2. O gasto excessivo de energia pode ser evitado pela distribuição das atividades, permitindo tempo para a recuperação entre elas. 3. A Falta moderada de ar, persistindo durante os exercícios supervisionados melhora a força da musculatura acessória e da função respiratória. 4. A respiração com os lábios compridos diminui a expiração, mantém os alvéolos inflados por mais tempo e proporciona algum controle sobre a dispnéia. 5. Quando os braços não estão estendidos não estão apoiados, os músculos respiratórios são obrigados a desempenhar dois papeis : aumentar a respiração e estabilizar a parede torácica suportando o peso do braço e as atividades ( Beslin, 1992) 6. A maior resistência melhora a função metabólica da extremidade treinada, os músculos respiratórios e reduz a dispnéia com limites de

156 exalatória da respiração.

7. Manter a terapia suplementar de oxigênio, conforme necessária.

8. Proporcionar apoio emocional e encorajamento.

9. Após atividades, investigar as repostas anormais ao aumento da atividade.

a. Diminuição da freqüência do pulso b. Diminuição ou ausência de

modificação na pressão sanguínea sistólica

c. Freqüência respiratória excessiva aumentada ou diminuída.

d. Fracasso do pulso em retornar à proximidade da freqüência de repouso após 3 minutos da atividade.

e. Confusão, vertigem, movimentos descoordenados.

10. Planejar períodos de repouso adequados, de acordo com o horário diário ao cliente.

11. Avaliar o estado nutricional do cliente

12. Explicar os efeitos da desnutrição a. Mortalidade mais alta b. Depressão do sistema imunológico c. Diminuição da força muscular do diagrama e da parede torácica d. Diminuição da produção de surfactante 13. Investigar os problemas associados

com a alimentação a. A respiração competindo com a

alimentação b. Gás abdominal c. Compras de Alimentos d. Preparação da refeição 14. Ensinar estratégias para melhorar o

estado nutricional (DeLetter, 1991). a. Comer uma dieta rica em lipídios /

proteínas e pobre em carboidratos. b. Evitar alimentos ricos em gorduras e

calorias. c. Preparar as refeições

antecipadamente d. Sentar à mesa ao preparar o

alimento e. Manter uma grande ingesta de

líquidos (200 – 250 ml) diariamente. f. Evitar leite, chocolates e outros

alimentos que aumentam a viscosidade da saliva.

g. Evitar a cafeína e o álcool. h. Reduzir a quantidade de líquidos nas

refeições. i. Evitar os alimentos secos e quentes. j. Comer quatro a cinco refeições

pequenas.

resistência mais longos (Beslin, 1992). 7. O oxigênio suplementar melhora os níveis de oxigênio circulantes e a tolerância à atividade. 8. O medo da falta de ar pode prejudicar o aumento da atividade. 9. A intolerância à atividade pode ser investigada através da avaliação do estado cardíaco, circulatório e respiratório. 10. Os períodos de repouso permitem ao organismo um período de baixo gasto de energia, aumentando a tolerância à atividade. 11.-12. a. Os clientes com perca de peso significativo têm maiores taxas de mortalidades do que os com peso normal (DeLetter, 1991) b. O sistema imunológico deprimido reduz a capacidade de combater a infecção . c. Esses efeitos reduzem a capacidade de tossir efetivamente e os volumes inspiratório e expiratório. d. O surfactante inadequado aumenta a tensão superficial ao alvéolo. 13. A identificação de barreiras à nutrição apropriada pode prevenir ou reduzir a desnutrição 14 a. A digestão de carboidratos produz mais dióxido de carbono. A proteína é essencial para cicatrização. b. São poucos benefícios ao cliente. c. O cliente pode repousar enquanto aquece a refeição. d. Sentar reduz o gasto de energia. e. Isto reduz a viscosidade das secreções e a sensação de engasgo. f. As secreções que podem ser expectoradas diminuem a anorexia. g. Estes agem como diuréticos. h. Isto reduz o volume de material no estomago e a inchação. i. Esses irritam a garganta e estimula a tosse. j. Facilita a aceitação dos alimentos e diminuem o gasto de energia com a digestão 15. a-c.Essas estratégias reduzem o gasto de energia (DeLetter, 1991). d. Isto permite que alguns itens sejam refrigerados imediatamente , enquanto os outros podem esperar que o cliente repouse (DeLetter, 1991).

157

15. Ensina como conservar a energia ao comprar alimentos

a. Usar o carrinho de compras. b. Escolher os estabelecimentos

menores c. Solicitar poucos itens em uma

embalagem d. Solicitar que os alimentos

congelados e resfriados sejam colocados na mesma embalagem.

Documentação:

6. Impotência relacionada à natureza imprevisível da condição. Obs: ver em Escler Múltipla.

7. Alto risco para Déficit de atividades


1. Identificar os medos dos clientes: a. Proporcionar um ambiente indutor da

verbalização dos medos. b. Pode ser um bom ouvinte c. Proporcionar informações exatas para

as perguntas. 2. Identificar as habilidades vocacionais e

profissionais do cliente: a. Estudante b. Religioso c. Operário d. Profissional e. Aposentado 3. Encorajar as visitas. 4. Discutir os interesses e os hobbies 5. Usar variações no ambiente físico e nas

rotinas diárias para aumentar a estimulação mental:

a. Escolher um quarto com vista para o cliente.

b. Providenciar material de leitura variado. c. Proporcionar um estante para a leitura,

se necessário. d. Obter livros gravados. e. Encorajar a participação em jogos de

mesa com os visitantes. f. Usar vídeos e jogos. g. Incentivar a família e os amigos a

trazerem fotos e pequenas lembranças. Permitir que o cliente participe na organização desses objetos.

h. Mudar a rotina da higiene duas a três vezes por semana.

i. Permitir e encorajar o cliente a usar roupas comuns.

j. Permitir passeios até a lancheria do hospital com a família e os amigos, e voluntários, quando as condições forem

1. Devido ao surgimento rápido desta doença, ela afeta igualmente a mente e o espírito. Há um medo constante da paralisia ou incapacidade permanentes e sentimentos de dependência. 2. O uso do ambiente de trabalho anterior do cliente como fonte de estimulação no desempenho das atividades de autocuidado promove uma atitude saída e reduz a ansiedade pela dependência. 3. As vistas proporcionam a socialização. Selecionar visitas com condições de fornecer apoio emocional. 4. A discussão auxiliará a identificar as atividades recreocionais. 5. As mudanças reduzem o aborrecimento. 6. As discussões darão a todos os clientes a oportunidade de envolvimento com vários tópicos além das próprias preocupações (Anderson, 1992; Penrose, 1993).

158 seguras para essas atividades.

k. Encorajar a família e os amigos a trazerem os alimentos preferidos do cliente.

l. Quando o cliente for capaz de realizar qualquer habilidade vocacional, encorajar o uso de computador e a preparação de trabalhos. Continuar os estudos sobre a tolerância física e as necessidades mentais do cliente.

6. Encorajar o cliente a participar nas discussões abertas com a equipe de enfermagem e os visitantes sobre as experiências, as atividades e os eventos.

Documentação

8. Alto Risco Para Processos Familiares


1. Proporcionar à família informações exatas, fornecidas com simplicidade, relativas à condição. 2. Identificar a percepção da família sobre as condições do cliente. 3. Observar a dinâmica das interações cliente – família: a. Necessidades de visitas. b. Efeitos de visitas sobre o cliente c. Interações familiares d. Contato físico 4. Observar e determinar as habilidades de enfrentamento da família: a. Auxiliar a família a repensar as participações nas responsabilidades domésticas, na redistribuição de tarefas e no estabelecimento de propriedades. 5. Investigar as reações emocionais aos estressores da hospitalização: a. Explicar os procedimentos. b. Explicar as terapias. 6. Encorajar os membros da família a reorganizarem seus horários para o preenchimento de suas próprias necessidades físicas e psicológicas: a. Encorajar as ligações para a unidade de enfermagem ou para o cliente solicitando informações sobre a condição b. Encorajar a visita de amigos selecionados. c. Adaptar o horário de visitas aos compromissos da família d. Proporcionar informações sobre as acomodações próximas ao hospital. 7. Observar e promover os pontos fortes da família: a. Envolver, gradualmente, os membros da família nos cuidados físicos do cliente: b: Mostrar a sua apreciação pelo envolvimento

1. A ansiedade e os estados de estresses provocados pela hospitalização prejudicam a capacidade de processar, efetivamente, as informações. As explicações simples, breves podem transmitir melhor as informações valiosas (Murray, 1993) 2. Avaliar a nível de conhecimento de cada membros da família, e proporcionar a instrução neste nível de compreensão. 3. Estas observações proporcionam informações vitais relativas aos papeis, aos inter-relacionamentos e a qualidade e o volume de apoio que os membros da família são capazes de fornecer. Os familiares talvez necessitem de permissão da enfermagem para terem contato físico, com o cliente pois podem temer “ Machucá-lo” ( Murray, 1993). 4. O rápido surgimento de uma doença pode criar a necessidade de modificações nos papeis colocando a família em uma situação altamente estressante. 5.A compreensão dos múltiplos procedimentos e terapias envolvidos no diagnostico da condição aliviará o temor da família e fortalecerá a cooperação ( Anderson, 1192). 6. Os membros da família que ignoram suas próprias exigências de saúde estão propensos a doenças que reduzem a sua eficiência como pessoas de apoio. Um membro da família que fica enfermo pode provocar sentimentos de culpa (Anderson, 1992). 7. Permitir o envolvimento da família no atendimento mantem a estrutura sustentadora da família e reforça a unidade familiar. 8. A súbita falta de renda pode ser avassaladora, causando angústia mental excessiva e diminuindo o avanço no estabelecimento de metas.

159 da família. 8. Abordar as preocupações financeiras e as responsabilidades do cliente. a. proporcionar um ambiente para o cliente verbalizar as suas preocupações. b. Iniciar o encaminhamento a assistência do serviço social

Documentação:

9. Alto Risco para o Controle Ineficaz

Intervenções 1. Ensinar ao cliente – família a patologia básica sobre a condição. 2. Auxiliar na identificação de metas realistas a de curto prazo. 3. Ensinar o valor da continuidade do programa de exercícios para o fortalecimento alongamento. Consultar o fisioterapeuta. 4. Ensinar as técnicas de conservação de energia: a. Programar os períodos de repouso planejados. b. Exercícios consistentes com nível de tolerância. 5. Ensinar os cuidados com as alterações nas funções do corpo: a. Funções intestinal e urinária: Encorajar a ingesta diária de 2000 ml de líquidos, exceto se houver contra indicação. b. Exigências nutricionais: Proporcionar uma dieta rica em calorias, proteínas. c.Déficits de autocuidado, se necessárias áreas de preocupação

Vestuário

Arrumação

Deambulação segura 6. Iniciar o encaminhamento para os serviços de reabilitação. 7. Explicação dos sinais e os sintomas que devem ser comunicados ao profissional de saúde: a. Tosse produtiva b. Dificuldade para urinar ou odor na urina c. Constipação prolongada d. Aumento da fraqueza ou fadiga e. Perda de peso 8. Proporcionar informações e literatura para o aúxilio e do cliente e da família no controle domestico. Encaminhar para os seguintes recursos: a. Guilain- Barre Syndrome Foundation – Proporciona apoio emocional e educacional para o cliente e a família b. Serviço de atendimento domiciliar c. Gerenciador de casos

Justificativa 1. A compreensão pode melhorar o comprometimento e reduzir as frustrações da unidade familiar. 2. A preparação do cliente para o estabelecimento de metas realistas de recuperação reduzirá os sentimentos de depressão, caso elas não sejam atingidas. 3. O exercício recondicionará todos os grupos musculares. 4. A conservação de energia pode reduzir a fadiga (Morgan, 1991; Penrose 1993). 5. Esta é exigida para a prevenção da constipação resultante da redução do peristaltismo e da atividade (Morgan, 1991; Penrose, 1993). a. As proteínas e as colorias são exigidas para a reconstrução da massa muscular b. Encorajar o autocuidado máximo nas atividades da vida diária com a finalidade de fortalecer os músculos e aumentar a independência 6. O cliente exigira atendimento ambulatorial para as terapias pós- alta 7. As intervenções precoces minimizarão as complicações da condição 8. Quando o cliente e a família recebem apoio comunitário são capazes de enfrentar mais efetivamente o controle domestico.

Documetação:

160

Intervenções Relacionadas com a Prescrição Médica Medicamentos Esteróides Estudos Diagnósticos Estudos eletrofisiológicos Punção espinhal Terapias Terapias corticóide Plasmaferase Ventilação mecânica REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

161

PARTE 2: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

162 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM NUTRIÇÃO ENTERAL

Luciana Fonseca da Victória Mesquita1 Closeny Maria Soares Modesto2

DEFINIÇÃO

Administração de uma dieta líquida elementar (calorias, minerais e vitaminas) ao trato gastrointestinal, através de uma sonda de alimentação, a nutrição enteral é indicada quando a ingesta oral é impossível ou inadequada. A alimentação enteral por sonda pode realizar-se por várias vias, incluindo a nasoduodenal, a esofagostomia, a gastrostomia e a jejunostomia de agulha (Carpenito, 1999). COMPLICAÇÕES POTENCIAIS

Hipoglicemia ou hiperglicemia

Hipervolemia;

Desidratação hipertônica;

Desequilíbrio eletrolítico e de minerais;

Erosão da mucosa; PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAÇÕES DA TERAPIA ENTERAL

Intervenções Justificativas

1. Monitorar os sintomas de hipoglicemia após o término da alimentação por sonda.

a. Taquicardia b. Diaforse c. Confusão d. Tontura e. Fraqueza generalizada 2. Monitorar os sintomas de

hiperglicemia durante a administração da fórmula.

a. Sede b. Micção aumentada c. Fadiga d. Fraqueza generalizada e. Aumento da respiração f. Pulso aumentado g. Náusea 3. Monitorar os sinais e sintomas de

super-hidratação durante a administração da fórmula.

a. Taquicardia b. Pressão sangüínea elevada c. Edema pulmonar d. Falta de ar e. Edema periférico.

1. A interrupção repentina da alimentação enteral, em um cliente fisiologicamente estressado, pode desencadear uma reação hipoglicêmica.

2. A hiperglicemia ocorre mais

comumente, em clientes com reservas inadequadas de insulina. As fórmulas enterais com maior porcentagem de gordura têm menos probabilidade de constribuir para a reação hiperglicêmica.

3. A hipervolemia está geralmente

associada ao conteúdo elevado de água e de sódio da fórmula enteral. Esta complicação ocorre com maior freqüência à medida que a alimentação é indicada ou reintroduzida em um cliente com comprometimento da função cardíaca, renal ou hepática (Carpenito,1999).

4. A desidratação hipertônica ocorre mais freqüente quando uma fórmula de alta osmolaridade e de alto conteúdo protéico é

1 Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Unidade Curricular IX da Universidade Federal de Mato Grosso.

2 Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da FEN/UFMT(orientadora)

163

4. Monitorar os sinais e sintomas de

desidratação hipertônica durante a administração da fórmula.

a. Mucosas secas b. Sede c. Eletrólitos sérios em elevação d. Eliminação de urina diminuída e. Urina concentrada. 5. Monitorar os locais de entrada e

saída da sonda quanto ao seguinte: a. Erosão da mucosa b. Dor e sensibilidade c. Sangramento d. Ulceração. 6. Tomar medidas para reduzir a

irritação pela sonda. a. Fixar o tubo firmemente, sem causar

pressão ou tensão b. Preparar a pele antes de utilizar o

adesivo protetor c. Usar sondas de silicone de pequeno

calibre para alimentação enteral administrada por via nasogástrica

administrada a um cliente incapaz de reconhecer ou reagir à sede.

5 e 6. A pressão ou tensão externa

sobre as estruturas delicadas pode provocar a erosão da mucosa. O uso prolongado de cateteres de PVC, de calibre grosso, tem sido vinculado à destruição da cartilagem nasal (Carpenito, 1999).

PLANO ASSISTENCIAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Conforto alterado: cólicas, distensão, náusea, vômito, relacionados ao tipo de fórmula, velocidade da administração, via ou temperatura da fórmula RESULTADOS ESPERADOS


1.Revisar as informações do produto enteral quanto às características da fórmula (isto é, lactose, osmolaridade, calorias e fibras)

2. Iniciar a alimentação lentamente e aumentar a velocidade, gradualmente, com base na tolerância. Iniciar com uma fórmula isotônica, isenta de lactose ou, alternadamente, diluindo outros tipos de alimentação na água para diminuir a osmolaridade. 3. Instalar a fórmula em temperatura ambiente diretamente da embalagem (lata,frasco), sempre que possível. 4. Descartar as porções não utilizadas ou uarda-

1. Muitos produtos enterais atuais têm uma osmolaridade significativamente menor e são insentos de lactose. As fórmulas especiais (isto é, específicas para condições renais ou hepáticas) tendem a ter maior osmolaridade devido a uma relação maior de calorias por mililitro (Carpenito, 1999). 2 e 3. O regime alimentar em si mesmo pode causar problemas. Por exemplo, uma alimentação em bolo de alta osmolaridade e em temperatura baixa pode provocar problemas gástricos e digestivos. A alimentação descontrolada por via jejunal é particularmente propensa a essas complicações, pois o alimento não é processado no estômago antes de chegar ao intestino.

4 e 5. A exposição prolongada da

164

las em um recipiente perfeitamente lacrado. 5. Para a alimentação contínua, encher o recipiente com fórmula suficiente para 4 horas de alimentação. Não encher demasiadamente ou permitir que a fórmula permaneça parada por um tempo maior. 6. Para a alimentação intermitente, instilar a fórmula gradualmente em um período de 15 a 45 minutos. Não administrar em bolo ou rapidamente.

alimentação à temperatura ambiental promove o crescimento de microorganismo.

6. A administração lenta pode reduzir as cólicas, a náusea e o vômito.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Diarréia relacionada à reação adversa ao conteúdo da fórmula, à velocidade de administração ou à temperatura da fórmula RESULTADOS ESPERADOS


1. Iniciar a alimentação lentamente, progredindo, gradualmente, conforme a tolerância. Começar com suplemento isotônico, insento de lactose, enriquecido com fibras. 2. Instilar a fórmula em temperatura ambiente diretamente do frasco se possível.

3. Descartar as porções não utilizadas ou uarda-las em um recipiente completamente lacrado.

4. Para a alimentação contínua colocar no recipiente fórmula suficiente para 4 horas de alimentação. Não encher em excesso ou permitir que a fórmula permaneça parada por um período mais longo.

5.Regular a alimentação gástrica intermitente para permitir o esvaziamento gástrico entre as sessões.

1. A absorção intestinal diminuída deve ser compensada através da introdução gradual e progressiva de suplementos enterais.

2. Administração da fórmula fria pode causar cólica, levando possivelmente a problemas de eliminação. 1. Estas precauções podem minimizar o

crescimento de microorganismos. 4. Cada fórmula tem um tipo de duração individual após a abertura. A fórmula deve ser protegida dos contaminantes ambientais para prevenir o crescimento bacteriano e a possível diarréia conseqüente. A alimentação intestinal jejunal é particularmente sensível à diarréia devido à falta de ácido clorídrico (Carpenito, 1999). 5. A alimentação intermitente simula um regime de alimentação normal e permite a digestão e o esvaziamento estomacal. A alimentação intermitente estomacal permite também o cuidado físico sem impedimento

165

6. Consultar o médico sobre a medicação antidiarréica, conforme necessário.

entre as sessões (Carpenito, 1999). 6. Podem ser necessários medicamentos para controlar a diarréia severa.




Sumário de Alta - ...... - .......

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para aspiração relacionada à posição da sonda e do indivíduo RESULTADOS ESPERADOS


1. Elevar a cabeceira da cama a 30 a 45 graus durante a alimentação e por 1 hora após.

2. Para a sonda nasogástrica ou

nasojejunal, verificar a colocação apropriada da sonda através da auscultação do ar.

3. Para uma sonda posicionada gastricamente, verificar a colocação através da aspiração dos conteúdos residuais.

4. Administrar a alimentação intermitente por sonda programada, apenas se os conteúdos residuais forem < 150 mL. Quando for identificado um resíduo elevado, retorná-lo ao estômago. Administrar a alimentação contínua, apenas se o conteúdo residual não for > 20% do administrado por hora. Adiar a alimentação se for intermitente, e interrompê-la por 1 hora, se for contínua. Verificar novamente o resíduo em uma hora; se ainda for alto, notificar o médico. Talvez seja indicada outra velocidade, método, via ou fórmula.

5. Regular a alimentação gástrica intermitente para permitir o esvaziamento gástrico entre as sessões.

6. Regular a alimentação contnua para permitir períodos de repouso, de forma que o cliente possa deambular sem ser impedindo pelo equipamento.

1. A elevação da parte superior do corpo pode prevenir o refluxo através do uso da gravidade reversa.

2 e 3. A posição apropriada da sonda deve ser verificada antes da alimentação para prevenir a introdução no trato respiratório.

4. A administração de alimentos na

presença de conteúdo residual excessivo aumenta o risco de refluxo e de aspiração (Rombeal & Calwell apud Carpenito, 1999).

5 e 6. Tal regulagem é necessária para

prevenir a alimentação em excesso e o risco

166

7. Ao verificar a aspiração, para

distinguir as secreções gástricas no conteúdo traqueal, testar o aspirado quanto à glicose. Se a concentração for > 150 ml/dl, o paciente provavelmente aspirou a alimentação enteral.

8. Lavar a sonda alimentar com água, após o término da alimentação.

aumentado de refluxo e aspiração. Alimentação gástrica deve ser administrada intermitente quando o potencial para a aspiração for alto. A alimentação contínua aumenta o risco de aspiração porque o estômago contém um suprimento constante de fórmula.

7. As secreções traqueais normais não contêm glicose, exceto se o suplemento alimentar penetrar no trato respiratório (Metheny apud Carpenito, 1999)

8. A lavagem é necessária para

remover a fórmula, que pode proporcionar um meio para o crescimento de microorganismo.





Durante a internação hospitalar, o seguinte deve ser documentado:

Sinais vitais;

Aceitação da dieta;

Padrão intestinal;

Ruídos intestinais;

Glicose sérica;

Condição do local da sonda;

Secreção gástrica (características, quantidade);

Ruídos respiratórios;

Queixas habituais;

Instrução ao cliente e à família;

Encaminhamentos, se indicados;

Registro do resumo de alta. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. p. 638-44.

167 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL

Luciana Fonseca da Victória Mesquita1

Closeny Maria Soares Modesto2 DEFINIÇÃO

A nutrição parenteral total (NPT) envolve a administração endovenosa de uma dieta elementar (dextrose, aminoácidos e lipídios) em uma solução hipertônica, para o cliente que é incapaz de ingerir ou assimilar calorias suficientes ou para o que tem necessidades metabólicas aumentadas que não podem ser preenchidas pela ingesta oral. O sistema de nutrição total combina lipídios EV com a solução básica de NPT.Esta nutrição é muitas vezes denominada uma solução três-em-um porque contém dextrose, aminoácidos e lipídios. As indicações para a NPT incluem o câncer, a náusea crônica e o vômito de qualquer etiologia, a anorexia nervosa, as queimaduras massivas e os distúrbios gastrointestinais, como a doença intestinal inflamatória e a obstrução intestinal. (Carpenito, 1999). COMPLICAÇÕES POTENCIAIS

Pneumotórax, hemotórax ou hidrotórax

Embolia aérea

Sepse

Hiperglicemia PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL


1. Monitorar os sinais e os sintomas de pneumotórax, hemotórax e hidrotórax:

a. Dor aguda no peito b. Dispnéia 2. Durante o procedimento de

canulação, manter o cliente na posição de Trendelenburg, com a cabeça virada para o lado.

3. Auxiliar com a radiografia após a

colocação da cânula. 4. Monitorar os sinais e os sintomas de

embolia área durante as trocas de curativos e das sondas EV, e na separação acidental das conexões endovenosas.

a. Dor aguda e profunda no peito

1. A complicação mais comum da colocação do cateter subclávio, o pneumotórax pode resultar da punção ou da laceração da pleura ou do pulmão. Na maioria dos casos o vazamento de ar é autolimitado, e o pneumotórax soluciona-se espontaneamente; alguns casos exigem intervenção agressiva. As complicações menos comuns – o hemotórax e o hidrotórax – podem ocorrer pela perfuração do grande vaso durante a inserção do cateter(Carpenito, 1999).

2. Á posição de trendelemburg, antes e durante a inserção do cateter subclávio, proporciona a distensão máxima da veia e minimiza o risco de complicações.

3. A radiografia confirma a colocação do cateter e ajuda a eliminar o risco de complicação.

4. A embolia aérea pode ocorrer nas trocas das sondas, nas separações acidentais das sondas e durante a inserção e

1 Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Unidade Curricular IX da Universidade Federal de Mato Grosso.

2 Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da FEN/UFMT(orientadora)

168

b. Dispnéia c. Cianose d. Taquicardia e. Distensão da veia do pescoço f. Hipotensão. 5. Fixar a conexão do cateter proximal

com uma tampa de Luer, aderindo todas as conexões.

6. Instruir o cliente a realizar a manobra de Valsalva durante a desconexão das sondas EV.

7. Explicar os problemas potenciais da

separação das sondas, e instruir a dobrar a sonda próxima ao local de entrada, caso ela ocorra.

8. Monitorar os sinais e os sintomas de sepse ou de infecção relacionada com o cateter.

a. Febre b. Calafrios c. Alteração no estado mental d. Contagem aumentada de leucócitos e. Súbita intolerância à glicose f. Sinais locais de infecção no lugar da

inserção g. Cultura de sangue positiva. 9. Monitorar os sinais e sintomas de

hiperglicemia a. Respiração de Kussmaul b. Poliúria c. Densidade específica da urina baixa d. Glicosúria e. Modificações no estado mental (por

exemplo, letargia ou desorientação). f. Glicose sérica elevada g. Modificação no peso.

a desconexão do cateter.(por exemplo, o cliente pode aspirar até 200 ml de ar, através de uma respiração profunda, durante a desconexão da via subclávia). A entrada de ar no sistema circulatório pode bloquear o fluxo sanguíneo e causar a parada cardíaca (Carpenito, 1999).

5. Estas precauções podem ajudar a

prevenir a desconexão acidental. 6. A manobra de Valsalva, mantendo o

fôlego, minimiza a aspiração de ar e reduz o risco de embolia.

7. A ação imediata pode prevenir a embolia área.

8. A alta concentração de glicose da

solução da NPT e a manipulação freqüente do cateter colocam o cliente em alto risco de infecção.

9. A diurese osmótica pode resultar da

incapacidade de compensar a rápida instalação da solução de glicose elevada. A subseqüente elevação da glicose sérica causa a transferência de líquidos para o compartimento vascular em uma tentativa de diluir a concentração hiperosmolar de glicose. O volume líquido aumentado, juntamente com a fonte exógena, é perdido rapidamente na urina. Se não reconhecida ou tratada, esta condição pode evoluir, rapidamente, para o coma hiperglicêmico não-cetônico.




Sumário de Alta - ...... - ....... PLANO ASSISTENCIAL

169 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para infecção relacionado com o acesso direto do cateter à corrente sangüínea RESULTADOS ESPERADOS:


1. Usar a técnica asséptica e seguir os protocolos apropriados ao trocar os curativos dos cateteres, as sondas endovenosas e as soluções. Trocar o curativo do local de inserção quando molhado, sujo ou não oclusivo.

2. Evitar a administração de outras soluções EV na via de NPT/NTA, exceto havendo ordem em contrário.

3. Interromper as emulsões de lipídios e

trocar, imediatamente, a sonda de infusão. 4. Fixar as conexões EV proximais com

um conjunto de Luer, se possível. 5. Aderir firmemente todas as conexões

EV. 6. Ensinar o seguinte ao cliente: a. A importância do cuidado do cateter. b. A necessidade de notificar a

enfermeira quando o curativo estiver sujo ou não-aderente

c. Como dobrar a sonda para interromper o fluxo, caso ela seja desconectada acidentalmente.

1. A técnica asséptica pode prevenir a contaminação.

2. O risco de contaminação bacteriana

aumenta com as junções endovenosas adicionais, as cânulas e as entradas. Para minimizar o risco, a via de NPT/NTA deve ser utilizada exclusivamente para essa finalidade, se não houver indicação em contrário.

3. As emulsões de lipídios e as sondas EV devem ser interrompidas imediatamente devido à contaminação microbiana (Warshawsky apud Carpenito, 1999).

4. Esta precaução pode ajudar a

prevenir a desconexão e a contaminação subseqüente.

5. A fixação com adesivo ajuda a evitar o traumatismo resultante da manipulação do cateter.

6. A compreensão do cliente sobre o cuidado e as precauções pode melhorar o seu comprometimento e reduzir o risco de complicações.




Sumário de Alta - ...... - .......

170 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para intolerância relacionado com descondicionamento RESULTADOS ESPERADOS:


1. Iniciar um regime de atividades e exercícios apropriado, que pode incluir o seguinte:

a. Variação de momentos ativos ou passivos

b. Exercício isométricos c. Sentar na cadeira d.Deambulação progressiva

2. Avançar nas atividades de acordo

com o aumento da tolerância. 3. Enfatizar a importância da atividade

durante a terapia NPT/NTA. e discutir os exercícios que o cliente pode realizar sem assistência (por exemplo, caminhar).

1. A atividade e o exercício progressivo promovem o metabolismo da solução nutricional, ao invés da gordura, para músculos, promovendo o seu fortalecimento.

2. A atividade excessiva além dos

limites da tolerância pode causar intolerância à atividade e hipoxia.

3. A compreensão do cliente pode promover o comprometimento com o programa de atividades e exercícios.






Sinais vitais;

Ingesta e eliminação;

Peso;

Glicose sérica;

Queixas incomuns;

Local do cateter;

Troca de curativos de sondas;

Condição do local de inserção;

Exercícios realizados;

Nível de atividades;

Instrução ao cliente e à família;

Registro do resumo da alta.

171 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA CARPENITO, L.J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. p. 645-49.

172 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

Luciana Fonseca da Victória Mesquita1 Closeny Maria Soares Modesto2

DEFINIÇÃO A ventilação mecânica é indicada para uma série de condições clínicas que levam à

ventilação ou à oxigenação inadequadas na atualidade. Os ventiladores de pressão positiva são programados por pressão, tempo ou volume. Esses ventiladores forçam o ar para os pulmões durante a inspiração, gerando a pressão alveolar positiva. A exalação é passiva. Para o uso contínuo, é exigida a intubação endotraquel ou a traqueostomia. As condições que necessitam de ventilação mecânica contínua incluem os distúrbios do sistema nervoso central que comprometem o centro respiratório na medula, as condições musculoesqueléticas que limitam a expansão do tórax, os distúrbios neuromusculares, a falência cardíaca, os distúrbios respiratórios e a obstrução das vias aéreas superiores (Carpenito, 1999).

COMPLICAÇÕES POTENCIAIS

Insuficiência respiratória

Atelectasia

Toxicidade do oxigênio

Débito cardíaco diminuído

Sangramento gastrintestinal PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA


1 – Investigar o estado respiratório: auscultar os sons respiratórios e observar a simetria dos movimentos do tórax. 2 – Monitorar os sinais de insuficiência respiratória.

a. Freqüência respiratória aumentada. b. Respirações laboriosas c. Inquietação, agitação, confusão. d. Sinais vitais instáveis e. Valores anormais da gasometria f. Saturação de oxigênio diminuindo

3 – Monitorar os sinais de atelectasia. a. Dispnéia notável b. Ansiedade c. Cianose d. Taquicardia

4 – Manter uma via aérea desobstruída; aspirar quando necessário.

1 – A ausculta dos ruídos investiga a adequação do fluxo de ar e detecta a presença de sons adventícios. Os movimentos assimétricos do tórax podem indicar a colocação inapropriada do tubo. 2 – A insuficiência respiratória pode resultar da obstrução das vias aéreas, dos problemas ventilatórios, da atelectasia, do broncospasmo ou do pneumotórax. 3 – A atelectasia pode resultar da obstrução brônquica devido ao tampão mucoso, ou do deslocamento diafragmático devido ao aumento da pressão infra-abdominal. Os sinais e os sintomas resultantes refletem a diminuição da troca alveolar e do oxigênio circulante. 4 – A obstrução das vias aéreas causa a

1 Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Unidade Curricular IX da Universidade Federal de Mato Grosso. 2 Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da FEN/UFMT(orientadora)

173

5 – Manter a inflação apropriada do manguito. 6 – Monitorar os sinais e os sintomas de toxidade do oxigênio.

a. Sofrimento subesternal b. Parestesias nas extremidades c. Dispnéia progressiva d. Inquietação

7 – Monitorar os sinais de débito cardíaco diminuído.

a. Disritmias b. Pulsos periféricos diminuídos c. Sinais vitais alterados d. Pele fria, pegajosa e. Dispnéia

8 – Monitorar o sangramento gastrintestinal; avaliar as fezes quanto ao sangue oculto e o pH gástrico (se o cliente estiver NPO).

insuficiência respiratória. O cliente intubado depende da aspiração para a remoção das secreções, devido à ineficiência do reflexo da tosse ou à fadiga. 5 – A inflação insuficiente permite a aspiração das secreções gástricas ou respiratórias. A inflação excessiva pode causar a compressão do tecido traqueal, resultando em ulceração. 6 – A toxicidade do oxigênio, resultante da administração prolongada de concentrações excessivas de oxigênio, leva à diminuição do comprometimento pulmonar e à degeneração colóide, provocando a formação da membrana hialina no revestimento pulmonar e o desenvolvimento de edema pulmonar. 7 – A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica, o que pode reduzir o retorno venoso e o débito cardíaco. Os sinais resultantes refletem a diminuição do retorno venoso e a hipoxemia. 8 – A estimulação profunda do nervo vago causa a hipersecreção gástrica e a possível formação de úlceras (Carpenito, 1999).




Sumário de Alta - ...... - ....... PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para Resposta Disfuncional ao Desmame relacionado às tentativas de desmame, à fadiga da musculatura respiratória, secundária à ventilação mecânica, ao maior esforço para respirar, à posição supina, à desnutrição protéica calórica, à inatividade e à fadiga RESULTADOS ESPERADOS:


1-Remover as secreções, como 1 – O tubo parcialmente obstruído com

174

necessário. 2 – Promover a expansão do tórax. 3 – Investigar as causas de resistência

ao fluxo relacionadas ao tubo a. Tubo endotraqueal demasiado

pequeno b. Tubo endotraqueal demasiado longo c. Manguito inflado d.Desmame em ayre 4 – Investigar a dispnéia. 5 – Posicionar o cliente verticalmente

sentado, ou na cama com as pernas pendentes.

6 – Planejar período de repouso

adequado antes e depois das atividades e durante os esforços para o desmame.

7 – Tomar precauções para prevenir a

infecção. a. Trocar o tubo a cada 24 a 48 horas b. Remover as vias cedo. c. Reduzir os organismos endógenos

através da lavagem freqüente das mãos, manutenção cuidadosa da enfermaria e outras medidas.

8 – Promover a nutrição ideal. a. Consultar o nutricionista para calcular

secreção aumenta a resistência ao fluxo, aumentando o esforço para respirar.

2 -Qualquer impedimento à expansão do tórax aumenta o esforço para respirar.

3 – O calibre e o comprimento do tubo endotraqueal influenciam a resistência ao fluxo. Se o risco de aspiração for mínimo, o manguito desinflado reduz a resistência. A pressão positiva contínua das vias aéreas diminui o esforço para respirar, se comparado com o desmame em ayre. Para cada 1 mm de diminuição no diâmetro do tubo endotraqueal, o esforço para respirar aumenta de 34% a 152% (Carpenito, 1999).

4 – A dispnéia interfere no sucesso do desmame.É recomendado um desmame programado que reduza o volume de corrente, lentamente, e aumente a resistência.

5 – Uma posição vertical maximiza a excursão do diafragma, aumentando o volume do pulmão e a troca de gás.

6 – A fadiga da musculatura respiratória pode resultar da ventilação artificial prolongada, do aumento do esforço para respirar e da redução nas reservas de energia.

a. Os períodos de repouso ajudam a repor as energias despendidas na atividade.

b. Alternar o desmame com períodos de repouso, sob ventilação mecânica, descansa a musculatura fatigada.

7 – O cliente sob ventilação prolongada está em maior risco de infecção devido à presença de microrganismo no equipamento e no ambiente, e à alteração nos mecanismos de defesa.

8 – A desnutrição tem um efeito

negativo sobre a função respiratória, que depende do funcionamento muscular adequado e utiliza, continuamente, a energia. O cliente desnutrido tem uma reação diminuída à hipoxia, fraqueza da musculatura expiratória, resistência muscular diminuída, diminuição do surfactante, reações imunológicas prejudicadas e desequilíbrios hídricos pelas trocas de eletrólitos.

a. A enfermeira talvez necessite de auxílio para calcular as exigências nutricionais específicas do cliente de acordo com as demandas metabólicas. A ingesta calórica

175

as necessidades específicas de proteína e calorias.

b. Pesar o cliente diariamente. c. monitorar os resultados dos estudos

laboratoriais

Albumina e transferrina sérica

Total de leucócitos

Taxa de creatinina. d.Manter a hidratação adequada. 9 – Consultar o médico em relação à

nutrição enteral ou parenteal, conforme apropriado.

deve ser de 1,4 a 1,6 vezes o correspondente gasto de energia. A subalimentação pode aumentar o risco de complicações pulmonares; o excesso alimentar pode aumentar o metabolismo e a produção de dióxido de carbono (Carpenito, 1999).

b. O peso real em uma balança apropriadamente regulada pode refletir todo o estado nutricional. A perda de peso semanal de 1% a 2% do peso total do corpo é significativa.

c. Os dados laboratorias podem proporcionar informações sobre o estado nutricional, especialmente quando o peso flutua com a retenção e a perda de líquidos.

d. Isto reduz a viscosidade da secreção, diminuindo a resistência das vias aéreas.

9 – Na maioria dos casos, o cliente com uma via aérea artificial é incapaz de preencher suas necessidades nutricionais unicamente através da ingesta oral. Quando é exigida a alimentação suplementar, a via enteral é preferida em comparação com a parenteral, devido ao maior risco de sepse relacionada ao cateter que a última apresenta. A alimentação enteral diminui as chances de sangramento gastrintestinal (Carpenito, 1999).

10- A distensão abdominal pelos gases, íleo, ou constipação impede o funcionamento adequado do diafragma.

11. a,b - A inatividade diminui o tamanho

e a força da musculatura respiratória, interferindo com esforço respiratório ideal.

c. O exercício promove o fortalecimento

da musculatura respiratória, a mobilidade do tórax e tono muscular.

d. O cliente deve participar, tanto quanto possível, nas necessidades de autocuidados.

12 – A privação do sono REM ocorre

freqüentemente, no hospital. O sono REM

176

10 – Tomar medidas para prevenção da constipação.

a. Assegurar a ingesta adequada de líquido e fibras.

b. estabelecer um horário regular para a defecação e proporcionar uma posição próxima à normal (semicócoras) na comadre, urinol ou no vaso sanitário.

11 – Promover a atividade ideal. a. Encorajar a realização de exercícios

ROM passivos ou ativos, conforme permitidos ao cliente.

b. Providenciar uma cadeira de rodas para o cliente com um ventilador portátil.

c. Consultar o fisioterapeuta. d.Consultar o terapeuta ocupacional. 12 – Instituir medidas para assegurar o

sono REM sem interrupções (4 a 5 ciclos de 70 a 100 minutos).

a. Reduzir os ruídos. b. Ensinar técnicas de relaxamento. c. Consultar o médico quanto a um

agente hipnótico de curta ação, se necessário. 13 – Tomar medidas para redução da

dor a níveis toleráveis (por exemplo, analgésicos ou medidas não farmacológicas de alívio da dor como o relaxamento, a distração e a mentalização de imagens).

14 – Consultar o médico sobre o adiamento do desmame caso ocorra algum desses fatores:

a. Doença subjacente irreversível. b. Alcalose ou acidose metabólica. c. Falência multissistêmicas d. Instabilidade clínica e. Desnutrição protéico-calórica f. Diminuição da pressão inspiratória

máxima durante o desmame. g. Respiração rápida e curta durante o

desmame. 15 – Antes do desmame, discutir o

inadequado prolongado resulta em desgaste dos processos de pensamento e em ansiedade (Carpenito, 1999).

13 – A dor pode contribuir para a

ansiedade, inibir a excursão do tórax na respiração e restringir a tosse.

14 – a-d. O cliente que não está melhorando

ou não esta clinicamente estável não possui reservas para aceitar o desmame bem-sucedido.

e. O cliente desnutrido é incapaz de

produzir suprimentos suficientes de energia para permitir o desmame.

f-g. A diminuição na pressão inspiratória máxima e a respiração curta, em resposta ao desmame, indicam pouca força da musculatura respiratória.

15 – A preparação adequada é necessária para reduzir os medos. Enfatizar que o cliente está melhorando, explicar o procedimento e proporcionar supervisão constante pode aumentar a motivação e diminuir a ansiedade.

16 - A capacidade e perfusão da ventilação do cliente servem como critérios para a avaliar a continuação ou não do desmame.

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processo com o cliente e a família. 16 – Antes, durante e após as tentativas

de desmame, investigar os seguintes fatores: a. Capacidade vital b. Força inspiratória c. Sinais vitais d. Valores da gasometria arterial






Sinais vitais;

Instalação do ventilador;

Investigação respiratória;

Pressão do manguito;

Tipo de tubo (inflação);

Ingesta e eliminação;

Ruídos intestinais;

Padrões de repouso e de atividade;

Aspiração proporcionada;

Investigação pré-desmame, intradesmame e pós-desmame;

Instrução ao cliente;

Registro do resumo da alta. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. p.686-90.

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