Manual de apoio EGA - azores.gov.pt · Gestão de Alta (EGA), Equipas de Apoio Integrado ao...

Estrutura de Missão - Rede Regional de Cuidados Continuados

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MANUAL DE APOIO

para os profissionais das ECL`s e EGA`s da RRCCI

Margarida Moura

Coordenadora da Estrutura de Missão

Ana Rita Diogo

Vogal da Estrutura de Missão

Isabel Simões

Vogal da Estrutura de Missão

Ponta Delgada, Janeiro 2015

(última revisão novembro 2017)


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ÍNDICE

LISTA DE SIGLAS 3 1.INTRODUÇÃO 4 2.ORGANIZAÇÃO DA RRCCI 6 3.CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DAS UNIDADES DA RRCCI 9 4.REFERENCIAÇÃO, INGRESSO E ALTA DA RRCCI 11

4.1.Referenciação de doentes na RRCCI 11 4.2.Ingresso de doentes na RRCCI 13

4.2.1.Decisão de ingresso 13 4.2.2.Pesquisa de local de vaga 14 4.2.3.Processo de admissão na unidade de internamento 16

5.PADRÃO DE DOCUMENTAÇÃO DA RRCCI 18 5.1.Consentimento informado e termo de aceitação de internamento 18 5.2.Modelos de referenciação e de ingresso 18 5.3.Modelo de alta da RRCCI 19

6.BIBLIOGRAFIA 21 ANEXOS

ANEXO 1 Escala de Barthel ANEXO 2 Consentimento informado ANEXO 3 Modelo 1. Referenciação ANEXO 4 Modelo 2. Ingresso ANEXO 5 Modelo 3. Alta ANEXO 6 Escala de Gijón


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LISTA DE SIGLAS

CCI Cuidados Continuados Integrados CI Consentimento informado CP Cuidados Paliativos DLR Decreto Legislativo Regional EAID Equipa de Apoio Integrado Domiciliário ECL Equipa de Coordenação Local ECR Equipa de Coordenação Regional EGA Equipa de Gestão de Alta ECSCP Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos EHSCP Equipa Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos ISSA Instituto da Segurança Social dos Açores PII Plano Individual de Intervenção PNS Plano Nacional de Saúde RAA Região Autónoma dos Açores RRCCI Rede Regional de Cuidados Continuados Integrados SRS Secretaria Regional da Saúde TAI Termo de aceitação de internamento UCCI Unidade de Cuidados Continuados Integrados UCP Unidade de Cuidados Paliativos UMDR Unidade de Média Duração e Reabilitação ULDM Unidade de Longa Duração e Manutenção


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1.INTRODUÇÃO

Contextualização da RRCCI

Em Portugal Continental, para o triénio 2008/2010, a esperança média de vida atingiu 79,38 anos, sendo que, em média, as mulheres vivem mais seis anos do que os homens. Segundo o Plano Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016, quando analisada a esperança de vida sem incapacidade em Portugal, para o ano de 2012, identifica-se que os homens vivem, em média, 59,3 anos sem limitações na sua atividade, enquanto para as mulheres a esperança de vida sem incapacidade é de 56,6 anos. Será assim expectável que os portugueses vivam em média cerca de 20 anos com algum tipo de limitação funcional o que condicionará a sua qualidade de vida.

Na Região Autónoma dos Açores (RAA), no período 2009-2011, a esperança média de vida à nascença foi de 75,65 anos. Contudo, esta média mantem-se inferior em 3,95 anos relativamente à média nacional, que em igual período foi de 79,6 anos. Tal como se verifica em Portugal Continental, o aumento da esperança média de vida na RAA não tem vindo a ser acompanhado por um aumento da qualidade de vida (Plano de Ação para a Reestruturação do SRS, 2013).

Assim, na RAA, à semelhança da tendência demográfica nacional, verifica-se também o envelhecimento da população em simultâneo com o aumento das patologias crónicas múltiplas e da sua dependência funcional. De acordo com o Decreto Legislativo Regional (DLR) nº16/2008/A, este facto determina o aparecimento de novas necessidades de saúde e sociais “que requerem soluções adequadas e eficazes na prestação e continuidade dos cuidados de saúde e segurança social” pretendendo-se desta forma “garantir a coordenação das áreas de saúde e de ação social, potenciadoras de soluções enquadradas nas respetivas prestações típicas e adequadas às necessidades das pessoas idosas, das pessoas com perda de funcionalidade e dos doentes terminais”. Neste contexto é criada a Rede Regional de Cuidados Continuados Integrados (RRCCI) tendo em vista a melhoria da operacionalização dos serviços de Cuidados Continuados Integrados (CCI) existentes, de forma a garantir a articulação entre as unidades de saúde e as unidades de apoio social (Plano de Ação para a Reestruturação do SRS, 2013).

Coordenação da RRCCI

A coordenação da RRCCI processa-se a nível regional, através da Equipa de Coordenação Regional (ECR) e a nível local nas Ilhas da RAA através das Equipas de Coordenação Local (ECL).


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Papel das Equipas de Coordenação Local

As ECL articulam-se com a coordenação regional, asseguram o acompanhamento e a avaliação da Rede a nível local, bem como a operacionalização dos recursos e atividades, no seu âmbito de referência (DLR nº16/2008/A).

Papel da Equipas de Gestão de Altas A prestação de CCI é assegurada pelas unidades e equipas da RRCCI vocacionadas para dar uma resposta exclusiva às pessoas que se encontrem em situações específicas de dependência: funcional transitória, funcional prolongada, incapacidade grave e doença severa em fase avançada ou terminal (DLR nº16/2008/A).

A identificação dos doentes que têm necessidade de cuidados continuados integrados deve ser realizada o mais precocemente possível, para que a resposta às suas necessidades seja a mais adequada e eficiente.

Esta identificação, avaliação e referenciação para a RRCCI é da competência das Equipas de Gestão de Alta (EGA), dos hospitais e dos centros de saúde, em articulação com a ECL.

São potenciais situações a considerar pela EGA para ingresso na RRCCI:

1.Pessoas com critérios de fragilidade: pessoas em situação de dependência, com incapacidade para desenvolver as actividades instrumentais e básicas da vida diária e/ou com presença de síndromes geriátricos (desnutrição, deterioração cognitiva, problemas sensoriais, etc.).

2.Pessoas com doenças crónicas, com episódios frequentes de reagudização e que necessitam de seguimento e controlo domiciliário (doença pulmonar obstrutiva, insuficiência cardíaca grave, etc.).

3.Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal, pessoas com doença grave, progressiva e incurável, sem possibilidades de resposta favorável a um tratamento específico, com sintomas intensos.

4.Pessoas com necessidade de continuidade de tratamentos, reabilitação domiciliária, ensino para o uso adequado de ajudas técnicas, ensino para o cumprimento terapêutico, e descanso do cuidador principal.

São competências da EGA do hospital e do centro de saúde:

1.Facilitar a identificação e a avaliação precoces dos doentes que requeiram CCI.

2.Apresentar proposta à ECL, recomendando opções para a continuidade de cuidados mediante as necessidades identificadas para o doente.

3.Garantir o apoio e acompanhamento aos doentes e famílias, durante o processo.


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2.COMPOSIÇÃO DA RRCCI

A RRCCI é constituída pelas seguintes tipologias: Unidades de Internamento, Equipas Comunitárias e Equipas Hospitalares.

2.1.UNIDADES DE INTERNAMENTO

As unidades de internamento são constituídas por Unidades de Média Duração e Reabilitação (UMDR), Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM) e Unidades de Cuidados Paliativos (UCP).

As UMDR têm espaço próprio e articulam-se com os hospitais de referência para a prestação dos vários tipos de cuidados (clínicos, de reabilitação e de apoio psicossocial) na sequência de recuperação de doença, descompensação de patologia crónica ou perda transitória de autonomia. Para as UMDR estão preconizados internamentos com uma previsibilidade superior a trinta dias e inferior a noventa dias consecutivos, por cada episódio de admissão. Excetuam-se situações de dificuldade de apoio familiar ou necessidade de descanso do cuidador principal.

As ULDM são unidades de internamento com espaço físico próprio para prestar apoio social e cuidados de saúde de manutenção a pessoas com doenças crónicas, com diferentes níveis de dependência, que reúnam condições para serem cuidadas no domicílio. Têm por finalidade proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situação de dependência, promovendo conforto e qualidade de vida, por um período de internamento superior a noventa dias consecutivos. Excetuam-se, igualmente, situações de dificuldade de apoio familiar ou necessidade de descanso do cuidador principal.

As UCP são unidades de internamento com espaço físico próprio, preferencialmente localizadas num hospital. As UCP têm por objetivo o acompanhamento, tratamento e supervisão a doentes em situação clínica complexa e de sofrimento, com doença severa e/ou avançada, incurável e progressiva.

2.2.EQUIPAS HOSPITALARES

No que se refere às equipas hospitalares, estas são constituídas pelas Equipas de Gestão de Alta (EGA) e pelas Equipas Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EHSCP).

A EGA do hospital, é uma equipa hospitalar multidisciplinar para preparação e gestão das altas hospitalares com outros serviços, em articulação com a ECL. Deve integrar no mínimo um médico, um enfermeiro e um assistente social.


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As EHSCP são equipas multidisciplinares constituídas, no mínimo, por um médico, um enfermeiro e um psicólogo, com formação específica em Cuidados Paliativos (CP). Estas equipas devem possuir espaço físico próprio, preferencialmente nos hospitais, para organização das suas atividades. Têm por objetivo prestar aconselhamento diferenciado em CP aos serviços do hospital e prestar cuidados diretos e orientação no Plano Individual de Intervenção (PII); paralelamente devem colaborar com as Equipas Domiciliárias.

2.3.EQUIPAS COMUNITÁRIAS

No que se refere às equipas comunitárias, estas são constituídas pelas Equipas de Gestão de Alta (EGA), Equipas de Apoio Integrado ao Domicílio (EAID) e pelas Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP).

A EGA do centro de saúde, é uma equipa multidisciplinar que faz a referenciação local, e a preparação e a gestão das altas nos centros de saúde com internamento de CCI, em articulação com a ECL. Deve integrar no mínimo um médico, um enfermeiro e um assistente social.

Relativamente às equipas domiciliárias, estas subdividem-se em Equipas de Apoio Integrado ao Domicílio (EAID) e as Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP).

As EAID são equipas multidisciplinares que têm por objetivo prestar cuidados pluridisciplinares de saúde e de apoio social no domicílio do utente.

As ECSCP são equipas multidisciplinares com formação em cuidados paliativos com a finalidade de prestar apoio e aconselhamento diferenciado neste tipo de cuidados às EAID, UMDR e ULDM.


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Fig1. Organograma da RRCCI

Secretaria Regional da Saúde

Secretaria Regional da Solidariedade Social

Equipa de Coordenação Regional (ECR)

Equipas de Coordenação Local (ECL)

Equipas Comunitárias Equipas Hospitalares Unidades de Internamento

Equipa de Gestão de Alta (EGA)

Equipa de Apoio Integrado Domiciliário

(EAID)

Equipa Comunitária Suporte Cuidados Paliativos (ECSCP)

Equipa de Gestão de Altas (EGA)

Equipa Hospitalar de Suporte em Cuidados

Paliativos (EHSCP)

Unidades de Média Duração e Reabilitação

(UMDR)

Unidade de Longa Duração e Manutenção

(ULDM)

Unidades de Cuidados Paliativos (UCP)


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3.CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DAS UNIDADES DA RRCCI

São apresentados na tabela 1 os critérios considerados para a admissão nas unidades de internamento da RRCCI.

Tabela 1: Critérios de admissão Unidades de Internamento da RRCCI

TIPO

LOGI

A

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

UMDR

1. Doente em situação de dependência que na sequência de uma doença aguda ou reagudização de doença crónica, tem indicação para programa de reabilitação com duração previsível até 90 dias;

2. Doente que não requeira cuidados médicos permanentes; 3. Doente com necessidade de cuidados de enfermagem permanentes; 4. Doente com necessidade de: reabilitação intensiva, medidas de suporte respiratório

como oxigenoterapia e aspiração de secreções e ventilação não invasiva, prevenção ou tratamento de úlcera de pressão, manutenção e tratamento de estomas;

5. Doente com alguns dos seguintes síndromes, potencialmente recuperável a curto prazo: depressão, confusão, desnutrição, problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e/ou segurança da locomoção.

ULDM

1. Doente que, por patologia aguda e/ou estabilizada, necessite de cuidados de saúde e apresente défice de autonomia nas actividades da vida diária, com previsibilidade de internamento superior a 90 dias;

2. Doente com patologia crónica de evolução lenta, com previsão de escassa melhoria clínica e funcional;

3. Doente sem potencial de recuperação a curto e médio prazo; 4. Doente que não requeira cuidados médicos permanentes; 5. Doente com necessidade de cuidados de enfermagem permanentes; 6. Doente com dificuldades de apoio familiar ou cujo principal cuidador tem

necessidade de descanso, podendo a duração do(s) respetivo(s) internamento(s) ser de duração inferior a 90 dias, com limite anual de 90 dias;

7. Doente com alguns dos seguintes síndromes: depressão, confusão, desnutrição, problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e/ou segurança da locomoção.


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UCP 1. Situação de dependência de um doente portador de doença grave e/ou avançada,

ou em fase terminal, oncológica ou não, sem resposta favorável à terapêutica dirigida à patologia de base.

Consideram-se critérios de exclusão em unidades de internamento da RRCCI as seguintes situações:

1. Doente que necessita exclusivamente de apoio social; 2. Doente com episódio de doença em fase aguda; 3. Doente infectado, cujo regime terapêutico inclua medicamentos de exclusivo uso

hospitalar; 4. Doente cujo objectivo do internamento seja o estudo diagnóstico.


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4. REFERENCIAÇÃO, INGRESSO E ALTA DA RRCCI

O acesso à RRCCI é determinado pelas ECL mediante proposta das Unidades de Saúde (US), das EAID, das EGA e do Instituto Segurança Social dos Açores (ISSA), assim como de outras entidades integradas na Rede, de acordo com o diagnóstico de dependência, a necessidade de cuidados continuados de saúde, a situação socioeconómica e o suporte familiar (DLR nº16/2008/A).

4.1. REFERENCIAÇÃO DE DOENTES NA RRCCI

Os doentes podem ter acesso à RRCCI através de duas proveniências:

Hospital

A referenciação de doentes a partir do hospital deverá ser concretizada através da respetiva EGA, mediante proposta de ingresso à ECL, até 48 horas antes da data prevista de alta.

No contexto da RRCCI o planeamento de alta deverá ser aplicado a todos os utentes que necessitem de cuidados continuados integrados imediatamente após o internamento hospitalar. Os utentes deverão ser sinalizados 24 a 48 horas após o internamento pelo serviço onde estão internados à EGA, para que se proceda ao planeamento da alta. A EGA verifica se o utente possui critérios de ingresso na Rede. Caso possua critérios apresenta a proposta à ECL, recomendando opções para a continuidade de cuidados que vão ao encontro das necessidades identificadas: IMDR, ILDM,UCP, EAID e ECSCP.

Comunidade

A sinalização dos doentes oriundos do domicílio ou de outro local em que residam é efetuada por qualquer profissional da área de saúde e/ou social, bem como, por qualquer cidadão que identifique a necessidade de cuidados de saúde e apoio social.

A sinalização de doentes oriundos do domicílio é dirigida à EGA do centro de saúde da área de domicílio do doente.

A situação do doente identificado é avaliada pela EGA do centro de saúde, que verifica se o doente possui os requisitos de ingresso na RRCCI, e propõe o seu ingresso através da ECL, recomendando opções para a continuidade de cuidados que vão ao encontro das necessidades identificadas: IMDR, ILDM, UCP, EAID e ECSCP.


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De forma a ilustrar o processo de referenciação de doentes para a RRCCI é apresentado o esquema ilustrativo 1.

ESQUEMA ILUSTRATIVO 1. Proveniência de utentes para ingresso na Rede

HOSPITAL COMUNIDADE

Sinalização interna situação

Sinalização da situação

EGA EGA CS Médico e/ ou enfermeiro e/ou assistente Social

Verifica se o doente tem critérios para propor o ingresso na RRCCI

Não possui

Comunica ao serviço/ entidade

referenciadora

Possui

Preenche folha de ingresso

Remete folha de ingresso para a ECL

FASE 2

Decisão de ingresso


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4.2.INGRESSO DE DOENTES NA RRCCI

4.2.1.DECISÃO DE INGRESSO

A ECL é responsável pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação para a admissão na RRCCI na tipologia adequada.

No esquema ilustrativo 2 são apresentados os procedimentos a ter nesta fase.

ESQUEMA ILUSTRATIVO 2. Decisão de ingresso

ECL

Verifica se o doente cumpre os critérios de referenciação para a admissão na RRCCI

Não cumpre

Comunica à entidade referenciadora

Cumpre

Verifica se a tipologia proposta é adequada

Não Sim

Determina outra tipologia

FASE 3

Pesquisa de local de vaga


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4.2.2.PESQUISA DE LOCAL DE VAGA

A ECR que possui informação actualizada do número de vagas de internamento é responsável pela pesquisa de local de vaga. A pesquisa de vaga numa unidade de internamento da RRCCI terá em atenção a proximidade da área de residência do utente.

A ECR informa a ECL da área de residência do doente. A ECL deverá contactar com o doente e informa-lo das condições de admissão na RRCCI.

Compete à ECL, mais concretamente ao seu representante da segurança social preparar, calcular e informar previamente o doente dos encargos1. Compete ao médico ou ao enfermeiro da ECL garantir a obtenção da assinatura do Consentimento Informado (CI) e Termo de Aceitação de Internamento (TAI) por parte do doente ou do seu representante legal.

Caso o doente aceite as condições e assine o CI e TAI, a ECL comunica com a ECR para alocar a vaga.

Os procedimentos relativos a esta fase são apresentados no esquema ilustrativo 3.

1 No caso de tipologia seleccionada ser uma Unidade de Média Duração e Reabilitação ou de Longa Duração e Manutenção


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ESQUEMA ILUSTRATIVO 3.Pesquisa local de vaga

ECR pesquisa local de vaga

ECR informa a ECL da área de residência do doente

ECL preenche cálculo de comparticipação

ECL informa o doente do valor dia a pagar e valor de comparticipação

Utente recusa Utente aceita

ECL solicita a assinatura do TAI e entrega o original ao doente

Comunica à ECR

ECR sugere outros recursos

ECL solicita assinatura do TAI e entrega o original ao doente

FASE 3.1Processo de admissão

Comunica à ECR


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4.2.3. PROCESSO DE ADMISSÃO NA UNIDADE DE INTERNAMENTO

Compete ao representante da saúde (médico ou enfermeiro) da ECL garantir a obtenção da concordância ou respetiva recusa, através da assinatura do CI e TAI por parte do doente ou do seu representante, sendo esta uma condição indispensável para a admissão de doentes na RRCCI. Caso o doente aceite e assine o CI e TAI a ECL comunica com a ECR para alocar a vaga.

A ECR assegura a articulação entre as partes ECL, utente, entidade referenciadora e unidade de internamento no âmbito da admissão.

A ECL assegura a articulação entre o doente, a EGA e a unidade para efeitos de transferência, e envia o processo individual que inclui cópia do TAI e CI, e em ficheiro informático.

Os procedimentos desta fase são apresentados no Esquema ilustrativo 4.


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ESQUEMA ILUSTRATIVO 4.Processo de admissão na unidade

ECR informa a ECL da área de residência do doente

ECL informa o doente da disponibilidade de vaga na Unidade

Doente recusa Doente aceita

ECL solicita assinatura do CI e do TAI e entrega cópia do CI e do TAI

do doente

ECL comunica com a ECR

ECL comunica com a entidade referenciadora e unidade

ECR sugere outros

recursos

ECL envia o processo do doente para a

unidade

ECL informa a ECR da ADMISSÃO DO

DOENTE


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5.PADRÃO DE DOCUMENTAÇÃO DA RRCCI

5.1.CONSENTIMENTO INFORMADO E TERMO DE ACEITAÇÃO DE

INTERNAMENTO (anexo 2)

O consentimento informado (CI) e termo de aceitação de internamento (TAI) é um documento a ser assinado, obrigatoriamente, pelo doente ou seu representante legal para ingresso na RRCCI. Neste documento é identificada a tipologia de internamento, nome da unidade/equipa, objectivos do plano terapêutico, cuidados, tratamentos e valor diário de comparticipação do doente à instituição. Uma cópia deste documento deverá ser entregue ao doente ou ao seu representante legal, ficando o original com a ECL.

5.2.MODELOS DE REFERENCIAÇÃO e de INGRESSO (anexo 3 e anexo 4)

O modelo de referenciação (anexo 2) é o impresso onde os doentes são sinalizados para a EGA do hospital ou EGA do centro de saúde. Este impresso é preenchido pelos médicos, enfermeiros ou assistentes sociais do hospital ou do centro de saúde.

Após a recepção do modelo de referenciação, a EGA do hospital ou centro de saúde deverá fazer a avaliação do doente sinalizado, preferencialmente, no prazo máximo de 72 horas.

A EGA do hospital ou EGA do centro de saúde, referencia o doente com critérios de CCI para a ECL no modelo de ingresso (anexo 3), anexando a informação clìnica, de enfermagem e social actualizadas.

O envio dos modelos de referenciação e de ingresso e restante documentação é feito para o mail da ECL.

A referenciação é avaliada pela ECL2, preferencialmente no prazo máximo de 72 horas. A ECR3 informa a ECL da decisão preferencialmente no prazo máximo de 72 horas.

2 ECL valida a referenciação ao nível de adequação da tipologia à condição do doente e o cumprimento dos critérios de referenciação. 3 ECR valida a proposta da ECL e faz a pesquisa de local de vaga.


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5.3.MODELO ALTA DA RRCCI (anexo 5)

Entende-se por alta da RRCCI o fim de permanência do doente numa unidade de internamento de CCI ou equipa comunitária de CCI, resultante da alta da equipa e do parecer favorável da ECL. Inclui a saída por decisão do doente/ família, o óbito e a transferência para o hospital de agudos ou outras tipologias da RRCCI.

O modelo de alta (anexo 4) é preenchido e enviado pelo médico ou enfermeiro responsável pela unidade de internamento ou equipa de CCI para a ECL e ECR.

Em caso de alta da unidade de internamento de CCI por agudização do estado de saúde do doente, o episódio é sinalizado para a ECL e ECR no modelo de ALTA. Deve ser feita referência no ponto nº 4 ao motivo de alta, e no ponto nº 5 ao encaminhamento efectuado. A cama de CCI é considerada reservada até ao final deste processo.

No esquema ilustrativo 5 é descrito o procedimento adoptado num episódio de alta da UCCI por AGUDIZAÇÃO do estado de saúde do doente.


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ESQUEMA ILUSTRATIVO 5. Procedimento Episódio de alta da UCCI por agudização do estado de saúde

Sinalização do episódio de ALTA por agudização no Modelo de ALTA

ECL informa a ECR

Cama ocupada passa a cama reservada

Se o doente fica internado no hospital

ECL SINALIZAÇÃO do doente para a EGA do hospital

Se o doente não fica internado

UCCI informa a ECL e ECR

FIM EPISÓDIO DE ALTA EGA do hospital informa ECL e ECR

ALTA para domicílio

Transferência para UCCI

ÓBITO

FIM EPISÓDIO DE ALTA


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6.BIBLIOGRAFIA

Cuidados Continuados Integrados em Portugal – analisando o presente, perspetivando

o futuro. Plano Nacional de Saúde 2011-2016.

Decreto Legislativo Regional n.º16/2008/A – Rede de Cuidados Continuados Integrados

da Região Autónoma dos Açores.

Guia da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (2009).

Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos,

2010.

Ministério da Saúde. Programa Nacional de Cuidados Paliativos 2010.

Plano de Acção para a Reestruturação do SRS (2013).

Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Cuidados Continuados Integrados em Portugal –

analisando o presente, perspetivando o futuro.

Secretaria Regional da Saúde (2013). Plano de Ação para a Reestruturação do Serviço

Regional de Saúde.


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ANEXO 1

ESCALA DE BARTHEL


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1.Instruções de preenchimento da Escala de Barthel:

Gerais: A escala deverá ser usada como registo do que o utente faz. O principal objetivo é determinar o grau de independência sem qualquer ajuda, física ou verbal. A necessidade de supervisão implica a classificação de NÃO independente. As performances do idoso deverão ser estabelecidas segundo a melhor prova disponível. As fontes serão o inquérito ao idoso (quando possível), a observação direta do enfermeiro e o senso comum. Deverá ter-se em consideração a performance das últimas 24-48h. Os níveis médios implicam que o idoso faça mais de 50% do esforço. Para ser independente, é permitido o uso de auxiliares e ajudas técnicas. Específicas: Intestino (semana anterior) Se necessita que lhe seja aplicado um clister, então é considerado “incontinente”. Ocasional = uma vez por semana. Bexiga (semana anterior) Ocasional = menos de uma vez por dia. O idoso algaliado que consegue manipular autonomamente a sonda é registado “continente”. Higiene pessoal (últimas 24-48h) Refere-se: lavar os dentes, colocar a prótese dentária, pentear-se, barbear-se, lavar a cara. Os acessórios de higiene podem ser fornecidos por terceiros. Alimentação Capaz de comer qualquer tipo de comida. Comida cozinhada e servida por outros, mas não cortada. Ajuda = comida cortada, o idoso come sozinho. Transferências (da cama para a cadeira e vice-versa) Dependente = SEM equilíbrio sentado (incapaz de se sentar): são necessárias duas pessoas para o levantar. Ajuda Maior = Uma pessoa forte/experiente, OU duas pessoas normais. Consegue levantar-se. Ajuda Menor = Uma pessoa com facilidade, OU necessita de supervisão. Mobilidade Refere-se à mobilidade perto ou dentro do lar. Pode usar auxiliares de marcha. Se em cadeira de rodas, tem que ser capaz de ultrapassar portas/esquinas sem auxílio de terceiros. Ajuda = por uma pessoa não treinada, incluindo apoio moral e supervisão. Vestir Deve ser capaz de escolher e vestir toda a roupa, que pode ser adaptada. Ajuda = auxílio nos botões, fecho de correr, etc., mas consegue vestir algumas peças sozinhas. Escadas Pode usar qualquer tipo de auxiliares de marcha para ser independente. Banho Geralmente, a atividade mais difícil. Tem que entrar e sair sem supervisão e lavar-se autonomamente. Independente no duche = “independente” se sem supervisão/ sem auxilio.


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Escala de Barthel – Instruções (Continuação) Intestinos 0-Incontinente (ou necessita que lhe sejam aplicados clisteres) 5-Acidente ocasional (um/semana) 10-Continente Bexiga 0-Incontinente ou algaliado e incapaz da sua utilização 5-Acidente ocasional (um/dia) 10-Continente (há mais de 7 dias) Higiene pessoal 0-Necessita de auxílio nos cuidados pessoais 5-Independente: face/cabelo/dentes/barba (acessórios fornecidos) Uso de sanita 0-Dependente 5-Necessita de alguma ajuda, mas pode fazer parte sozinho 10-Independente (instalar-se e retirar-se, vestir e limpar-se) Alimentação 0-Incapaz 5-Necessita de auxílio para cortar, espalhar a manteiga, etc. Transferências 0-Incapaz – sem equilíbrio sentado 5-Ajuda maior (uma ou duas pessoas para levantar) - consegue sentar-se 10- Ajuda menor (verbal ou física) 15-Independente Mobilidade 0-Imóvel 5-Independente em cadeira de rodas, incluindo virar esquinas, etc. 10-Marcha com a ajuda de uma pessoa (verbal ou física) 15-Independente (mas pode usar qualquer auxiliar, p.ex. bengala) Vestir 0-Dependente 5-Necessita de ajuda, mas pode fazer cerca de metade sem ajuda 10-Independente (incluindo botões, fechos, atacadores, etc.) Escadas 0-Incapaz 5-Necessita de ajuda (verbal, física, transporte dos auxiliares) 10-Independente no subir e no descer Banho 0-Dependente 5-Independente TOTAL: (0-100) DGS Norma nº 054/2011 de 27/12/2011


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Nome:_______________________________

2. Escala de Barthel 1.Alimentação

Independente…………………………………………………………………………………………………. ⃝10 Precisa de alguma ajuda (ex: para cortar alimentos) …………………………………...... ⃝5 Dependente………………………………………………………………………………………………...... ⃝0 2.Tranferências Independente……………………………………………………………………………………………...... ⃝15 Precisa de alguma ajuda……………………………………………………………………………...... ⃝10 Necessita de ajuda de outra pessoa, mas não consegue sentar-se………………..... ⃝5 Dependente, não tem equilíbrio sentado……………………………………………………….. ⃝0 3.Toalete Independente a fazer a barba, lavar a cara, lavar os dentes…………………………… ⃝5 Dependente, necessita de alguma ajuda……………………………………………………….. ⃝0 4.Utilização do W.C. Independente………………………………………………………………………………………………… ⃝10 Precisa de alguma ajuda………………………………………………………………………………… ⃝5 Dependente…………………………………………………………………………………………………… ⃝0 5.Banho Toma banho só (entra e sai do duche/banheira sem ajuda) ………………………..... ⃝5 Dependente, necessita de alguma ajuda………………………………………………………… ⃝0 6.Mobilidade Caminha 50 m, sem ajuda ou supervisão (pode usar ortóteses) …………………….. ⃝15 Caminha menos de 50 m, com pouca ajuda……………………………………………………. ⃝10 Independente, em cadeira de rodas, pelo menos 50m……………………………………. ⃝5 Imóvel……………………………………………………………………………………………………………. ⃝0 7.Subir e descer escadas Independente, com ou sem ajudas técnicas…………………………………………………… ⃝10 Precisa de ajuda…………………………………………………………………………………………….. ⃝5 Dependente…………………………………………………………………………………………………… ⃝0 8.Vestir Independente……………………………………………………………………………………………….. ⃝10 Com ajuda…………………………………………………………………………………………………….. ⃝5 Dependente………………………………………………………………………………………………….. ⃝0 9.Controlo Intestinal Controla sem acidentes, podendo fazer uso de supositório ou similares…………. ⃝10 Acidente ocasional…………………………………………………………………………………………. ⃝5 Incontinente…………………………………………………………………………………………………… ⃝0 10.Controlo Urinário Controla, mesmo algaliado desde que seja capaz de manipular a sonda…………. ⃝10 Acidente ocasional (máximo 1 vez por semana) …………………………………………….. ⃝5 Incontinente…………………………………………………………………………………………………… ⃝0 TOTAL ____


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3.Classificação do grau de dependência segundo o score total da Escala de Barthel

Grau de Dependência Score Total da Escala de Barthel Totalmente dependente <20 Severamente dependente 20-35 Moderadamente dependente 40-55 Ligeiramente dependente 60-90 Independente 95-100 Fonte: SEQUEIRA, Carlos – Cuidar de Idosos com Dependência Física e Mental. Lidel, 2010. P. 46 ISBN: 978-972-757-717-0.


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ANEXO 2

CONSENTIMENTO INFORMADO E TERMO DE ACEITAÇÃO DE INTERNAMENTO


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CONSENTIMENTO INFORMADO E TERMO DE ACEITAÇÃO4

____________________________________________(nome do utente), __________________________(estado civil), residente em _________________________, titular do numero de identificação ____________________________________, com o nº de utente ________________________, declaro que:

Fui informado do meu estado de saúde, bem como das opções terapêuticas ________________________________ e das intervenções de apoio social __________________________________________ adequadas à minha situação, tendo-me sido proposta a admissão na Rede Regional Cuidados Continuados Integrados na tipologia de (assinalar a opção):

□ Internamento em Unidade de ___________________________________(identificar a tipologia e nome da UCCI) com o valor diário de comparticipação à instituição de_____ euros.

□ Apoio domiciliário _______________________(identificar a equipa).

□ Para me serem prestados cuidados de reabilitação/manutenção/ paliativos (riscar o que não interessa) necessários à minha situação de saúde, tendo ficado ciente dos cuidados e tratamentos de saúde propostos, dos seus efeitos e de qual a sua finalidade e objetivos.

No decurso da prestação de cuidados pela Unidade - Equipa (riscar o que não interessa) ________________ será desenvolvido em conformidade, com a minha situação, um plano individual de intervenção que será elaborado em conjunto comigo, e que será descrito e explicado previamente à realização dos cuidados e intervenções aí previstas.

Fui também informado de ter total liberdade para recusar a admissão, e de poder, a qualquer momento, não autorizar/retirar o consentimento para a prestação dos cuidados de saúde e das intervenções de apoio social, bem como de a todo o tempo poder solicitar maior informação e/ou esclarecer dúvidas junto dos profissionais de saúde/apoio social que integram a Unidade – Equipa (riscar o que não interessa).

Os meus dados pessoais, incluindo dados de saúde, serão tratados sob sigilo, para sua exclusiva e estrita utilização para efeitos de gestão dos serviços de saúde e de prestação de cuidados de enfermagem e tratamentos de saúde no respectivo âmbito. Para o tratamento autorizado dos referidos dados, sob forma anonimizada, com fins de investigação técnico-científica, dou expressa autorização:

Sim □ Não □ (assinalar a opção)

De forma livre e esclarecida e para os devidos efeitos, 4 Utente/representante fica com uma cópia do documento e a ECL com o original


Integrados

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□ Declaro consen�r a minha admissão na_____________________ (identificar Unidade - Equipa) nos termos acima enunciados.

□ Declaro que recuso a admissão na ____________, apesar de ter sido informado da sua adequação ao meu estado de saúde e situação de dependência.

□ Mo�vo: __________________________________________

O utente:

_______________________________________________________________________

(Assinatura conforme documentação de identificação e respectiva cópia)

__/__/20___

Ou do seu representante:

_______________________________________________________________________

(Assinatura conforme documentação de identificação e respectiva cópia)

__/__/20___

O profissional gestor de caso:

_______________________________________________________________________

__/__/20___


Integrados

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ANEXO 3

MODELO 1. REFERENCIAÇÃO


Integrados

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MODELO 1. REFERENCIAÇÃO

1.IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE Nome: Morada: Freguesia: Telefone: Data de nascimento: Estado civil: Escolaridade: Nº de beneficiário: 2.IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR PRINCIPAL Nome: Morada: Telefone: Data de nascimento: Estado civil: Grau de parentesco: 3.ENTIDADE REFERENCIADORA:____________ 4.DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_____________ 4.1.Previsão de alta: __/__/__ 5.CRITÉRIOS DE TRIAGEM PARA CUIDADOS CONTINUADOS 5.1.Dependência nas AVD □ 5.2.Desnutrição □ 5.3.Deterioração cognitiva □ 5.4.Problemas sensoriais □ 5.5.Doenças crónicas com episódios de reagudização:

DPOC □ ICC □ Doença Cérebro Vascular □ Outras □

5.6.Necessidade de Continuidade de Cuidados no Domicílio: Tratamento de feridas/úlceras por pressão □ Reabilitação □ Manutenção de dispositivos □ Gestão de regime terapêutico □ Outras □

5.7.Necessidade de tratamentos complexos: Úlceras por pressão múltiplas □ Portadores de SNG/PEG □ Ventilação assistida □ Outras □

5.8.Cuidados Paliativos Controlo de sintomas □ Processo de luto □ Outros □

5.9.Necessidade de ensino Execução de técnicas □ Regime terapêutico □ Auto-cuidados □ Outros □


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6.AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE DEPENDÊNCIA Score da Escala de Barthel_____

7.ESTADO DE CONSCIÊNCIA e de EXPRESSÃO

Confusão □ Desorientação □ Demência □ Afasia □ Disartria □ Inconsciente □

8.CUIDADOR Sobrecarga física/emocional do cuidador □ Doença do cuidador principal □ Ausência de suporte familiar □ Cuidador com idade avançada □

9.INDICADORES DE RISCO SOCIAL Isolamento social/geográfico □ Ausência de suporte familiar □ História de conflitualidade familiar/rutura familiar □ Antecedentes pessoais/familiares de violência □ Suspeita de maus tratos □ Negligência na prestação de cuidados □ Dependência do idoso na sua gestão económica/financeira e de bens □ Baixos rendimentos □ Habitação degradada □ Condições de salubridade precárias □ Coabitação/sobrelotação habitacional □ Barreiras arquitectónicas □ Outros □_________________________

DATA: ___/___/___ ASSINATURA:_________


Integrados

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ANEXO 4

MODELO 2. INGRESSO


Integrados

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MODELO 2. INGRESSO

1.IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE Nome: Morada: Data de Nascimento: Telefone: Nº de Beneficiário: Estado Civil: 2.IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR PRINCIPAL Nome: Morada: Telefone: Parentesco/Ligação: 3.ENTIDADE REFERENCIADORA: EGA Instituição ________________ Data de internamento: __/__/____ (a preencher se aplicável) Data prevista de alta: __/__/____ (a preencher se aplicável) Data de referenciação para a EGA: __/__/____ 4.DIAGNÓSTICO:___________________________________________ 5.GRAU DE DEPENDÊNCIA: (score escala de Barthel) _______ 6.MOTIVOS DE SOLICITAÇÃO □ Doença crónica agudizada □ Necessidade de programa de fisioterapia □ Necessidade de terapia ocupacional □ Necessidade de apoio nas AVD e AIVD □ Claudicação da família ou do cuidador □ Necessidade de ensino aos familiares e ou cuidadores □ Necessidade de cuidados de enfermagem permanentes □ Necessidade de tratamento e intervenção paliativa □ Situação social de extrema carência ou abandono □ Outros________________________________________ 7.PROPOSTA DE CUIDADOS Apoio domiciliário: _____ECSCP: _________________________ Internamento tipologia: __________ Instituição:_____________ Tempo previsto de internamento: □ até 90 dias □ mais de 90 dias

8.DATA __/__/____ 9.ASSINATURA:_________ 10.CONTACTOS da ECL


Integrados

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ANEXO 5

MODELO 3. ALTA DA RRCCI


Integrados

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MODELO 3- ALTA1 DA RRCCI 1.IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE Nome: Morada: Telefone: Data de nascimento: / / Estado civil: Nº de beneficiário: 2.INSTITUIÇÃO: 3.DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 4.MOTIVO DE ALTA: Alta da equipa de saúde Saída por decisão do utente/família Agudização do estado de saúde Óbito Outros 5.ENCAMINAMENTO: Transferência para hospital de agudos Transferência para outra tipologia de CCI Qual? ULDM2 UMDR3 EAID4 ECSCP5 UCP6 Lar (nome da instituição) Domicílio 6.SCORE DA ESCALA de Barthel admissão: 7.SCORE DA ESCALA de Barthel alta: 8.SCORE ESCALA DE Zarit admissão: 9.SCORE ESCALA DE Zarit alta: 10.Ulceras por pressão admissão (número/categoria): 11.Úlceras por pressão alta (número/categoria): 12.DATA: / / 13.ASSINATURA:

As transferências do internamento para outras tipologias da RRCCI têm em anexo relatório do responsável da unidade de internamento (médico ou enfermeiro) justificativo da proposta de transferência. Esta proposta baseia-se nos critérios de admissão das diferentes tipologias da RRCCI e deve ser enviada 5 dias antes da alta provável para validação pela ECL. 1 Alta da RRCCI fim de permanência do utente numa Unidade de Internamento de CCI ou Equipa Comunitária de CCI, resultante da alta da equipa e do parecer favorável da ECRRCCI. Inclui a saída por decisão do utente/ família, o óbito e a transferência para o hospital de agudos ou outras tipologias da RRCCI.

2 ULDM Unidade de Longa Duração e Manutenção 3 UMDR Unidade de Média Duração e Reabilitação 4 EAID Equipa Apoio Integrado Domiciliário 5 ECSCP Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos 6 UCP Unidade de Cuidados Paliativos


Integrados

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ANEXO 6

ESCALA DE GIJÓN


Integrados

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AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR ESCALA DE GIJÓN Indicação: Avaliação inicial sociofamiliar no idoso para averiguar o risco social Nome:______________________________

1.SITUAÇÃO FAMILIAR Vive com família sem dependência física/psíquica (1) Vive com cônjuge de idade similar (2) Vive com família e/ou cônjuge e apresenta algum grau de dependência (3) Vive só e tem filhos próximos (4) Vive só e não tem filhos ou vivem longe (5) TOTAL PARCIAL 2.SITUAÇÃO ECONÓMICA Superior a 1,5 vezes o salário mínimo regional: > 795,38€ (1) Desde 1,5 vezes o SMR até ao SMR exclusive: 795,38€ > 530,25€ (2) Desde o SMR até à pensão mínima contributiva (PMC): 530,25€ > 261,91€ (3) Da PMC à pensão social não contributiva: 261,91€ > 201,53€ (4) Sem rendimento ou com rendimento inferior à pensão social: 0 < 201,53€ (5) TOTAL PARCIAL 3.HABITAÇÃO Adequada (luz, água, aquecimento, instalações sanitárias, telefone, elevador) (1) Equipamento inadequado (necessita de um dos anteriores) (2) Barreiras arquitectónicas (3) Habitação inadequada (necessita de dois ou mais dos anteriores) (4) Não tem habitação (5) TOTAL PARCIAL 4.RELAÇÕES SOCIAIS Relações sociais (1) Relações sociais só com a família e vizinhos (2) Relações sociais só com a família ou vizinhos (3) Não sai de casa, recebe visitas (4) Não sai de casa nem recebe visitas (5) TOTAL PARCIAL 5.APOIO DA REDE SOCIAL Com apoio familiar ou de vizinhança (1) Voluntariado social, serviço de apoio domiciliário (2) Não tem apoio (3) Aguarda admissão em unidade de cuidados continuados/paliativos/lar (4) Tem cuidados permanentes (5) TOTAL PARCIAL SOMA DOS TOTAIS PARCIAIS Interpretação: Reconhece cinco áreas de avaliação. Situação familiar, situação económica, habitação, relações sociais e apoio das redes sociais. De 5 a 9- Boa/aceitável situação social De 10 a 14-Existe risco social Superior a 15- Problemas sociais Reavaliação: Quando as condições sociais se alterarem ou se suspeite de risco social


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