Manual de Triagem - Global v2.0
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CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL
Hospital de Dona Estefnia
Urgncia Peditrica
Triagem de Prioridades
na Urgncia Peditrica
Elaborado por:
Andr Oliveira
Antnio Malha
Jos Lopes
Marina Mendes
Janeiro de 2014
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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ndice 1 Introduo ........................................................................................................................ 4
2 A Triagem na UP ao longo do tempo ................................................................................. 5
3 Mtodo de Triagem ........................................................................................................... 7
3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem ............................................................. 8
1 Passo: Impresso Inicial (TAP) ..................................................................................... 10
2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia ........................................................... 12
3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade ..................... 13
3.2 Identificao do problema ....................................................................................... 13
3.3 Recolha e anlise de informaes ............................................................................ 14
3.4 Fluxograma geral ..................................................................................................... 16
3.5 Monitorizao e reavaliao .................................................................................... 17
3.6 Avaliao da Dor ...................................................................................................... 17
4 Papel do Enfermeiro da Triagem ..................................................................................... 20
5 FLUXOGRAMAS DE DECISO ........................................................................................... 22
5.1 ndice de Fluxogramas ............................................................................................. 22
5.2 Abuso/Maus tratos .................................................................................................. 23
5.3 Alterao do comportamento .................................................................................. 25
5.4 Cardiovascular/Circulao ....................................................................................... 27
5.5 Digestivo ................................................................................................................. 29
5.6 Dor .......................................................................................................................... 31
5.7 Endcrino/Metablico ............................................................................................. 33
5.8 Febre ....................................................................................................................... 35
5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos .............................................................. 37
5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos ................................................................. 39
5.11 Intoxicaes............................................................................................................. 41
5.12 Problemas Msculo-Esquelticos ............................................................................. 43
5.13 Neurolgico (SNC) ................................................................................................... 45
5.14 Oftalmolgicos, problemas ...................................................................................... 47
5.15 ORL, problemas ....................................................................................................... 49
5.16 Pele ......................................................................................................................... 51
5.17 Respiratrio ............................................................................................................. 53
6 Dicionrio de discriminadores ......................................................................................... 55
7 Encaminhamentos........................................................................................................... 61
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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8 Programa de Auditoria .................................................................................................... 64
8.1 Proposta de Instrumento ......................................................................................... 64
Bibliografia ............................................................................................................................. 71
Anexos .................................................................................................................................... 73
8.1 Administrao de Paracetamol como Analgsico/Antipirtico ................................. 74
8.2 Administrao de Ibuprofeno como Analgsico/Antipirtico.................................... 85
8.3 Soro de rehidratao oral ........................................................................................ 89
8.4 Cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na triagem por traumatismo,
feridas e queimaduras ......................................................................................................... 91
8.5 No resposta chamada.......................................................................................... 93
8.6 Utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou outra Unidade de
Sade (portador de carta) e Sade 24. ................................................................................ 94
8.7 Procedimento de atendimento de crianas at aos 6 meses .................................... 97
8.8 Isolamento de Varicelas ........................................................................................... 98
8.9 Identificao do utente .......................................................................................... 100
8.10 Doente crnico ...................................................................................................... 102
8.11 Pais/Acompanhantes com incapacidade motora, ou de comunicao .................... 104
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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1 Introduo
O aumento do nmero de atendimentos verificado atualmente nos Servios de Urgncia (SU),
particularmente dos utentes cuja situao no necessita de cuidados urgentes, tem causado
dificuldades s instituies que pretendem proporcionar servios de qualidade s vtimas de situaes
de doena ou acidentes graves. O superpovoamento dos servios com casos no urgentes pode impedir
a prestao dos cuidados apropriados aos que deles necessitam. Com efeito, quando a afluncia aos SU
excessiva, surge a necessidade de estabelecer prioridades, de acordo com a gravidade da situao do
utente, de forma a garantir a prestao de cuidados adequados a todos os utentes que a eles recorrem.
Os sistemas de triagem, muito utilizados actualmente nos SU, permitem filtrar, atravs do
estabelecimento de prioridades, de entre os doentes que recorrem ao SU aqueles que so
verdadeiramente urgentes. Triagem, pode ser definida, como o processo usado para determinar a
gravidade de uma doena ou leso em todos os doentes que do entrada nos SU. Colocar o doente no
local certo, no momento certo, para receber o nvel adequado de cuidados, facilita a afetao dos
recursos adequados satisfao das necessidades dos doentes.
A triagem assegura no s a ateno imediata para o utente em estado crtico, como tambm
cuidados apropriados para as necessidades dos outros utentes. A triagem tem sido defendida como um
sistema eficaz para reduzir o tempo de espera e assegurar que os doentes dos servios de urgncia
recebam o tratamento adequado pelo pessoal apropriado.
A triagem consiste numa avaliao clnica breve que determina o tempo e a sequncia em que
os pacientes devem ser vistos no SU. Esta definio de prioridades baseada numa avaliao breve mas
sistemtica da situao clnica do utente chegada ao SU.
Na Urgncia Peditrica (UP) do Hospital Dona Estefnia (HDE) a triagem efetuada pelos
enfermeiros, a quem compete estabelecer o grau de prioridade para o atendimento mdico do utente
peditrico, em funo da sua gravidade clnica. Este procedimento realizado segundo uma observao
sistematizada, mas atualmente no uniforme por toda a equipa. Sendo necessrio realizar esforos que
aumentem a qualidade da Triagem, atravs da normalizao de fluxogramas de deciso adaptados
realidade da Urgncia Peditrica do Hospital de Dona Estefnia. esse esforo de criao de consensos
da atuao na triagem e metodologia de auditoria do prprio processo que se pretende neste
documento.
Torna-se importante salientar a importncia dos contributos do Dr. Cabral, Dr. Antnio
Marques, Dr. Mafalda Paiva, Dr. Conceio e Enfermeiro Antnio Nabais, na elaborao de alguns
fluxogramas (como por exemplo, alterao do comportamento) e algumas especificidades dos
procedimentos de atuao em triagem (como por exemplo, administrao de antipirticos e
analgsicos). No final agrupou-se a este manual de triagem de prioridades alguns procedimentos
realizados neste servio, elaborados por enfermeiros da UP.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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2 A Triagem na UP ao longo do tempo
H mais de 15 anos que se realiza triagem na UP e que existem protocolos de atuao e de
referenciao para as diferentes valncias do atendimento mdico. tambm, h mais de 15 anos, que
existem percursos diferentes para diferentes graus de prioridade. Embora, nem sempre se nomeasse
segundo os nveis agora amplamente divulgados.
de salientar que a Triagem sempre foi realizada por enfermeiros, ou seja, que existe um
acumular de experincia de observao do utente peditrico e da criao de uma relao com a sua
famlia/acompanhantes que tem de ser tida em considerao na criao de um projeto de remodelao
da Triagem. Desta forma, podemos descrever que a Triagem no UP percorreu duas fases. Numa primeira
fase, os utentes realizavam a ficha de inscrio, com os administrativos, e encaminhavam-se com a
respetiva ficha para o enfermeiro. Neste primeiro contato com o enfermeiro, este realizava uma
avaliao sumria, avaliava sinais vitais, e administrava antipirticos segundo protocolos. Na ficha de
inscrio, apenas se registavam os sinais vitais e a teraputica efetuada, no se registando as queixas
que o faziam recorrer UP, nem a avaliao do enfermeiro.
J nesta fase, existiam maneiras de decompor o fluxo UP, embora, no se
classificasse/registasse com nveis de prioridade. Conforme a gravidade da situao, e ou, se o utente
se inclusse dentro de sub-grupos prioritrios (crianas at aos 6 meses, refernciados de outros
Hospitais ou Centros de Sade, etc.). Os que necessitassem de cuidados emergentes para a Sala de
Reanimao; os que precisavam de ser observados rapidamente, para um dos gabinetes de
atendimento mdico, os que eram categorizados como urgentes, para o corredor e todos os outros para
a sala de espera. Assim, se percebe a existncia, desde h muito tempo de 4 nveis de categorizao do
utente que se dirigia UP.
Nos anos 90 aconteceu uma reformulao dos Servios de Urgncia e da forma de
referenciao, passando a existir a ficha de contato, para todos os utentes que recorriam UP, sem
antes se dirigir ao Centro de Sade ou serem referenciados por outros hospitais. Estes utentes, no
realizavam triagem, e aguardavam o atendimento mdico na sala de espera, sem serem observados
anteriormente por nenhum profissional de sade.
Obviamente, as queixas a este processo, aumentaram, quando a populao, habituada a um
contato quase imediato com o enfermeiro, se viu confinada sala de espera. O reconhecimento da
importncia da Triagem, por parte da populao, nesta fase, foi grande. Tambm o papel do enfermeiro
como o profissional de sade, o mais capaz de avaliar/tranquilizar as angstias de uma famlia com
uma criana doente, razo pela qual foi valorizado pela populao. Nesta fase, os utentes que vinham
referenciados realizavam diretamente a ficha de urgncia e, apenas a estes, os enfermeiros realizavam a
triagem.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Esta fase, no foi prolongada por muito tempo, abolindo-se a ficha de contato, e passando a
realizar-se a triagem e a gesto do fluxo UP, segundo os moldes atuais.
Atualmente, no decurso do Procedimento de Triagem de Utentes na Urgncia Pediatria
elaborado a 18/03/2002 e aprovado a 31/07/2002, embora com algumas melhorias do sistema de
chamada e de registo informtico o processo mantm-se inalterado, at hoje.
Na sala de triagem, o enfermeiro realiza a triagem, atravs de uma entrevista sumria, onde
avalia as queixas e a sintomatologia que fez recorrer UP. Avalia objetivamente alguns dos sinais vitais
que considera necessrio, e os sinais de doena, como por exemplo, desidratao, dificuldade
respiratria. Segundo a presena de alguns sinais de doena, previamente definidos, assim classifica a
criana dentro de 4 nveis de prioridade.
0 VERMELHO EMERGENTE 0 minutos de espera para atendimento mdico;
1 LARANJA MUITO URGENTE 10 minutos de espera para atendimento mdico;
2 AMARELO URGENTE 1 hora de espera para atendimento mdico;
3 VERDE NO URGENTE 2 horas de espera para atendimento mdico;
Compete tambm ao enfermeiro de Triagem orientar para a valncia que melhor responder
situao, podendo ser Medicina, Cirurgia, Otorrinolaringologia, Ortopedia ou Pedopsiquiatria.
tambm na sala de triagem que se executam os primeiros cuidados, como a administrao de
antipirtico (segundo protocolo), limpeza e desinfeo de feridas e realizado o primeiro penso, ou
mesmo uma suspenso de um membro que sofreu traumatismo.
Compete tambm ao enfermeiro destacado para a Triagem realizar as reavaliaes necessrias
aos utentes que aguardam atendimento mdico, sendo obviamente, possvel a reclassificao do
utente.
Nos ltimos anos tm-se realizado esforos para a criao de uniformizao dos processos de
tomada de deciso na triagem.
Em 2006 realizou-se uma primeira abordagem equipa de enfermagem, onde se demonstrava
a importncia e a pertinncia da uniformizao na triagem. Em 2007, apresentou-se a proposta para a
realizao de formao e as adequadas adaptaes da UP para a triagem de Manchester, que nunca
seriam concretizadas em protocolo com o Grupo Portugus de Triagem, e porque se percebeu que esta
metodologia, no iria responder s necessidades da UP.
Em 2011 com a criao da Equipa Fixa na Urgncia Peditrica, o grupo dinamizador alargou-se,
mas foi incapaz de realizar e apresentar solues. Em 2012, com a normativa da DGS de criar guidelines
para a triagem peditrica, os trabalhos foram suspensos.
Em 2013 at ao momento actual, decidiu-se que a criao de consensos deveria ser um
trabalho iniciado o mais precocemente possvel. E desta forma, surge pela primeira vez a criao e
discusso dos fluxogramas e dos procedimentos em triagem, apresentados j em 2014.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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3 Mtodo de Triagem
A classificao inicial do utente que recorre urgncia, com consequente priorizao e
prestao de cuidados no tempo adequado patologia subjacente so o objetivo da triagem no SU.
A prestao de cuidados deve ser feita de acordo com o nvel de gravidade. A questo que se
coloca como deve ser efetuada essa classificao inicial; que sistema de triagem utilizar e como
assegurar que todos os doentes que acorrem ao SU recebem o tratamento adequado. Sendo evidente
que as decises de triagem no podem basear-se em critrios pessoais subjetivos do profissional que o
realiza.
H 3 conceitos fundamentais que tm de ser considerados quando se fala de sistema de
triagem:
Fiabilidade: alto nvel de concordncia inter-observador; ainda que efetuado por
pessoas diferentes, o resultado deve ser o mesmo.
Utilidade: relaciona o grau de urgncia com a gravidade e complexidade real do
doente, capaz de relacionar o nvel de urgncia com os recursos e o tempo que esse
doente vai necessitar (ndice de ingresso hospitalar, ndice de ingresso na UCI, Tempo
de estadia media, Taxa de mortalidade, Provas complementares realizadas, Carga de
trabalho mdico, etc).
Validade: atribui o nvel de prioridade aos pacientes que realmente esto nesse nvel
(classifica-os correctamente).
Nos ltimos anos tm sido desenvolvidas escalas de triagem para adultos. Sendo que os que
priorizam os utentes em cinco nveis de atendimento, so os mais utilizados. Verificou-se que os
sistemas com priorizao de 3 e 4 nveis tm fraca reprodutibilidade e fiabilidade. So cinco os sistemas
de base cientfica atualmente reconhecidos e utilizados em vrias partes do mundo:
Australiasian Triage Scale (ATS)
Manchester Triage Scale (MTS)
Model Andorr de Triatge (MAT)
Emergency Severity Index (ESI)
Canadian Emergency Departement Traige and Acuity Scale (CTAS)
Ao nvel peditrico as cinco escalas tm utilizao e aplicao diferentes. Sendo que algumas
possuem algoritmos especficos para a pediatria, mas poucas tm uma verso global s para a pediatria
validada. Sendo que a CTAS tem uma verso peditrica (PaedCTAS), amplamente utilizada desde 2001
em SU.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Aps a anlise das diferentes nomenclaturas e definies quanto ao modelo de triagem a
adoptar na UP do HDE, chegou-se ao consenso que se deveria manter a classificao em 4 nveis,
mantendo os tempos alvo para cada categoria idntica MTS, amplamente utilizada no mesmo centro
hospitalar.
Considerou-se que no existiria a classificao de azul, que prope um tempo alvo de espera de
240 minutos, porque no se adequava realidade e populao do HDE. A criao dos fluxogramas de
deciso foi baseada na experincia de triagem de vrios anos e no conhecimento da realidade da
dinmica j existente na UP do HDE. Para alm destes aspetos foram consultados os algoritmos da MTS,
as adaptaes da CTAS e da adaptao do MAT da Urgncia Peditrica do Porto.
Futuramente poder ocorrer alterao nesta deciso, com a criao de uma nova categoria
e/ou novos fluxogramas, bem como a validao das opes agora assumidas.
3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem
Em todos os servios de urgncia existe um sistema de triagem. A triagem consiste na avaliao
clnica do utente, na qual deve haver capacidade de interpretao da informao que colhida atravs
dos cuidadores e do prprio utente, de discriminao e de avaliao crtica, tendo por base os
conhecimentos e aptides profissionais. A capacidade de tomada de decises fundamental para uma
boa prestao de cuidados.
O grande objetivo do enfermeiro que realiza o processo de triagem atribuir a prioridade
correta, aps a avaliao do utente, tendo em conta a sua situao clnica. O enfermeiro deve fazer uma
avaliao rpida, isto , a tomada rpida de decises e a delegao de tarefas/cuidados apropriados.
Devem ser evitadas as conversas longas, bem como registos exaustivos.
Para que a triagem peditrica seja adequada, crucial conhecer o crescimento normal e o
desenvolvimento do utente peditrico e saber lidar com cada grupo etrio, tendo em conta a evoluo
fisiolgica e emocional que ocorre desde o incio da infncia at ao final da adolescncia.
O enfermeiro que faz triagem deve ter boa capacidade de comunicao, compreenso,
discrio, pacincia, organizao, capacidade de trabalhar sobre presso e de reconhecer uma criana
doente.
Para que a triagem funcione dentro de um servio de urgncia, fundamental que haja uma
dinmica dentro do servio de urgncia e que a equipa multidisciplinar acredite e respeite o critrio
profissional de quem realiza triagem.
O Enfermeiro que realiza o processo de triagem deve:
Saber receber a famlia/outros significantes para o utente peditrico e o prprio
utente;
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Realizar a classificao de prioridade do utente peditrico face situao que o leva ao
Servio de Urgncia;
Orientar o utente para a rea correspondente, pelo motivo de urgncia, bem como
comunicar a informao a quem ir receber o utente;
Reavaliar o utente que se encontra em espera para observao mdica, sempre que se
justifique;
Comunicar o grau de prioridade e o tempo mdio de espera para a observao mdica
do utente;
Demonstrar disponibilidade para reavaliao do utente, em caso de novas ocorrncias
e possveis mudanas no estado clnico de utente.
O utente deve idealmente ser avaliado e classificado com um nvel de prioridade para
observao mdica, num perodo at 10 minutos, desde a sua chegada ao Servio de Urgncia. No
Servio de Urgncia do HDE, existe critrios de prioridade para a triagem, que podem ser consultados
nos anexos 8.6 e 8.7.
O processo de triagem um sistema dinmico, que tem incio desde a chegada do utente ao
servio de urgncia, at observao completa pelo mdico. Durante o tempo de espera para a
observao mdica, a situao clnica do utente pode melhorar ou piorar, pelo que pode ser necessrio
a reavaliao e at pode ocorrer alterao do critrio de prioridade para observao mdica. Aps a
avaliao mdica, os utentes sero encaminhados de acordo com as indicaes mdicas. A progresso
da situao clnica durante o processo de espera para observao mdica, deve ser antecipado e ser
automaticamente encarado como uma falha no processo de triagem.
Quadro 1: Tempo de espera recomendado para observao mdica
Nvel de gravidade Designao Tempo de Espera
Vermelho Emergente Imediato
Laranja Muito Urgente At 10 minutos
Amarelo Urgente At 60 minutos
Verde Pouco Urgente At 120 minutos
Branco No triados No definido.
O utente peditrico tem menor probabilidade de apresentar situaes clnicas que os colocam
em perigo de vida, por outro lado, por vezes os sinais e sintomas de problemas graves so subtis e
desenvolvem-se rapidamente. A reavaliao sempre que necessria, importante para assegurar a
segurana do utente e de diminuir a ansiedade/angstia dos familiares/ outros significativos.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Quadro 2: Tempo recomendado para reavaliao
Nvel de gravidade Designao Tempo de reavaliao
Vermelho Emergente Continuo
Laranja Muito Urgente 10 Minutos ou SOS
Amarelo Urgente 60 Minutos ou SOS
Verde No Urgente At 120 minutos ou SOS
O processo de classificao de triagem deve ser realizado em 3 passos:
1 Passo: Impresso Inicial (TAP)
Este passo consiste na avaliao do utente peditrico tendo por base o Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP): a avaliao visual rpida do comportamento do utente (nvel de atividade/
conscincia); esforo respiratrio; circulao (cor da pele).
Fig. 1: Tringulo de Avaliao Peditrica (TAP)
Aparncia Trabalho Respiratrio
Circulao para a Pele
O Tringulo de Avaliao Peditrico permite uma avaliao rpida do utente peditrico. Ou
seja, o primeiro contacto que ajuda a estabelecer o grau de gravidade da situao clnica do utente,
identificar o possvel problema da causa da vinda do utente urgncia, bem como auxiliar na
classificao de urgncia para a espera de observao mdica.
Este mtodo de avaliao, permite avaliar a aparncia, o trabalho respiratrio e a circulao na
pele. O TAP baseia-se na observao e audio, sem que seja necessrio recorrer a outros mtodos de
avaliao, como estetoscpio, TA, FC ou oximetria de pulso. A observao inicial, recorrendo ao TAP,
deve estar completa em cerca de 30 segundos, tendo em conta o estado de conscincia e o estado
cardiopulmonar.
Para uma avaliao rpida do estado de conscincia, o enfermeiro poder recorrer AVPU
Scale, que permite identificar o nvel do estado de conscincia, baseado se o utente est em alerta (A-
Alert), se responde a estmulos verbais (V- Verbal), se responde dor (P- Pain) ou se no responde (U-
Unresponsive).
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Quadro 3: AVUP Scale
Categoria Estimulo Tipo de resposta Reao
Alerta Normal Apropriada Normal interao para a idade
Verbal Responde a ordens verbais
Apropriada/inapropriada Responde a chamada pelo nome/confuso
Dor Responde a estmulos dolorosos
Apropriada/inapropriada/patolgico Localiza a dor, reage a dor, postura de defesa
No responde
No responde No responde No responde
A avaliao da aparncia, consiste em:
Quadro 4: Caractersticas da aparncia
Caractersticas O que observar?
Tnus O utente mexe-se ou resiste observao/exame vigoroso? No reage? Ativo? Pouco ativo?
Tm boa tonicidade? Ou est com hipotonia, hipertonia, rigidez ()?
Interatividade Est em alerta? Reativo? Interage com as pessoas, objetos, distrai-se, capta a ateno? Brinca? Ou no interessado em brincar, interagir, falar com o enfermeiro/famlia/outro significativo? Pouco reativo? Desinteresse em relao ao ambiente em redor? Sonolncia? Prostrao?
Consolo Consola-se junto da famlia/outro significativo? Com o enfermeiro? Ou difcil de consolar, mantendo choro e agitao junto dos mesmos?
Olhar Segue com o olhar, est atento? Ou tem olhar fixo, vago, pouco vivo, no olha, no reage, no segue os sons?
Discurso/choro Choro forte, vigoroso, espontneo? No chora/no reage? Choro difcil de consolar? Discurso orientado, percetvel, coerente? No fala, discurso confuso, desorientado, pouco coerente?
A aparncia deve ser adaptada de acordo com a idade e desenvolvimento da criana.
A avaliao do trabalho respiratrio consiste observao da ventilao, isto , FR, sons
respiratrios, auscultao, sendo tambm um indicador de oxigenao. um outro mtodo de
avaliao, sem ter de recorre ao estetoscpio ou ao oxmetro de pulso.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Quadro 5: Caractersticas do trabalho respiratrio
Caractersticas O que observar?
Sons respiratrios anormais Roncos, farfalheira, pieira, estridor, obstruo da via area, gemido
Posio anormal Posio de trip, movimentos da cabea para respirar, boca aberta, hiperextenso da cabea para respirar
Retrao Tiragem supraclavicular, Intercostal, subesternal, polipneia
Adejo Adejo nasal: Abertura constante das ansas nasais
A circulao na pele, tem como objetivo verificar de uma forma rpida o funcionamento
adequado cardaco ou a perfuso adequada dos rgos vitais. Existem vrias situaes clnicas, que
podem levar alterao da colorao da pele, como por exemplo, situaes de hipxia, intoxicaes ou
m perfuso cerebral.
Quadro 6: Caractersticas da circulao na pele
Caractersticas O que observar?
Colorao Palidez cutnea ou mucosas descoradas
Tempo de preenchimento capilar
Tempo de reperfuso perifrica aumentado (superior a 2seg.), descolorao da pele, como pele marmoreada, pele fria, sudortica, plida, eritema, podem ser sinais de vasoconstrio/vasodilatao
Cianose Indicador de pobre perfuso ou pobre em oxignio. Descolorao da pele e mucosas
2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia
Deve ser realizada uma entrevista aos familiares/outros significativos/utente
peditrico, com durao de 2-3 minutos;
Obter a histria breve do motivo pelo qual o utente recorreu ao servio de urgncia;
Realizar colheita de dados, tais como, Sinais e sintomas, antecedentes pessoais,
medicao, alergias, vacinao()
A referncia a determinado problema o resultado da interpretao daquilo que
referido pelo utente/famlia/outro significativo, mais a valorizao do enfermeiro.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade
O Enfermeiro deve ter conhecimento dos parmetros normais dos sinais vitais de acordo com a
idade peditrica, tais como, FC, FR, TA, Situao neurolgica (nvel de conscincia, irritabilidade).
Quadro 7: Sinais Vitais, de acordo com a idade
FC (bpm)
Acordado
FC (bpm)
A dormir
FR (mpm)
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
Neonatal 100 - 180 80 - 160 40 - 60 60 - 90 20 60
1 ano de vida 100 - 160 75 - 160 30 - 60 87 - 105 53 - 66
Todler (1 3 anos) 80 - 110 60 - 90 24 - 40 95 - 105 53 66
Pr-escolar (3 5 anos) 80 - 110 60 - 90 22 34 96 - 110 55 - 69
Escolar 65 - 110 60 - 90 18 30 97 112 57 71
Adolescente 60 - 90 50 - 90 12 - 16 112 - 128 66 - 80
Quadro 8: Sinais vitais e avaliao neurolgica, segundo nveis
Aparncia Esforo Respiratrio Esforo Circulatrio
No Reativo FR fora do intervalo normal para a idade, respirao ineficaz, dificuldade respiratria severa
FC fora do intervalo normal para a idade, Paragem cardio-respiratria, choque, cianose
Alterao do estado de conscincia
FR fora do intervalo normal para a idade, estridor severo, dificuldade respiratria moderada
FC fora do intervalo normal para a idade, tempo de preenchimento capilar sup. a 4 seg.
Latente inconsolvel; Recusa alimentar; Alterao do comportamento
FR fora do intervalo normal para a idade, estridor, dificuldade respiratria leve
FC fora do intervalo normal para a idade, tempo de preenchimento capilar sup. a 2 seg.
Latente consolvel; histria de alterao do comportamento
FR normal para a idade FC normal para a idade
Sem histria de alterao do comportamento
FR normal para a idade FC normal para a idade
3.2 Identificao do problema
A finalidade do processo de triagem consiste em reunir dados suficientes que permitam avaliar
a situao do utente, identificar as necessidades imediatas e estabelecer comunicao com o doente e a
sua famlia. A avaliao pode ser definida como a recolha rpida e sistemtica de dados relativos a cada
doente. Os dados subjetivos consistem nas informaes dadas pelo doente ou pela respectiva famlia,
ao passo que os dados objetivos so informaes observveis e mensurveis.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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O enfermeiro da triagem deve proceder avaliao de todos os utentes que se apresentam na
urgncia. Se a situao do doente crtica, o enfermeiro poder conduzi-lo e acompanh-lo
imediatamente sala de estabilizao para colaborar com o enfermeiro da rea de tratamento na
prestao de cuidados imediatos e para colher informao pertinente.
Genericamente a avaliao de enfermagem pode esquematizar-se da seguinte forma:
Entrevista
o Que se passa, qual o problema?
o Desde quando?
o J ocorreu antes?
o Antecedentes?
Observao
o Aspeto geral
o Pele e mucosas
o Respirao
o Circulao
o Avaliao de Sinais Vitais
O exame do doente deve ser simples, apropriado e completo, no esquecendo o tempo que se
ocupa e a privacidade. A avaliao do utente que d entrada no servio de urgncia deve ser feita num
intervalo de tempo que varia entre os 2 a 5 minutos aps a sua chegada e que nenhuma avaliao inicial
deve ultrapassar os trs a cinco minutos, caso contrrio todo o processo se torna o oposto do que se
pretende. Ao mesmo tempo, tem de ser suficientemente completo e breve para assegurar o
funcionamento contnuo da triagem.
3.3 Recolha e anlise de informaes
Aps a avaliao inicial, o enfermeiro deve ser capaz de redigir uma nota clara e concisa, de
acordo com o problema do doente. Uma vez identificado o problema, estabelecem-se prioridades face
s necessidades, assegurando-se que os doentes recebam o tratamento adequado pelo pessoal
apropriado na rea clnica correta.
O escalonamento das prioridades um ponto importante no conceito de triagem e decorre,
como lgico do julgamento do enfermeiro. A atribuio de determinada prioridade ao doente resulta
da avaliao cuidadosa e refletida da observao realizada. Ao tomar essa deciso, o enfermeiro
estabelece quanto tempo o doente pode esperar em segurana, baseado no carter agudo ou de
gravidade da situao do doente. Um sistema real de estabelecimento de prioridades a chave para o
bom funcionamento de uma triagem e, basicamente serve para separar os doentes em dois grupos:
aqueles que necessitam de cuidados imediatos e os que podem esperar.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
15
A escolha do fluxograma de apresentao , em grande medida, ditada pela condio
apresentada pelo doente, sendo comum ser a causa principal de vinda urgncia. Aps esta seleo,
necessrio proceder recolha e anlise de informaes de forma a permitir a determinao da
prioridade real. O seguimento do fluxograma de deciso estrutura este processo, mostrando
discriminadores chave em cada nvel de prioridade a avaliao feita encontrando o grau mais
elevado de resposta positiva para cada pergunta discriminadora. Estes discriminadores so colocados de
em forma de pergunta de forma deliberada. O fluxograma pra, quando uma questo positiva ou no
se consegue negar.
Os discriminadores so os fatores que fazem a discriminao de doentes, de forma a inseri-los
numa das prioridades clnicas. Os discriminadores podem ser gerais ou especficos, sendo que os
primeiros aplicam-se a todos os utentes, independentemente da condio que apresentam e,
consequentemente, surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores especficos
aplicam-se aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentao, e tendem a relacionar-se com
caractersticas chaves de condies particulares. Todos os discriminadores utilizados so explicados e
acompanham o fluxograma, bem como esto no glossrio final.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
16
3.4 Fluxograma geral
A maioria dos utentes do SU poder ser colocada nas respetivas categorias atravs dos
discriminadores gerais e alguns especficos, independentemente da condio apresentada. De seguida
apresenta-se um fluxograma com o resumo dos discriminadores gerais.
Fluxograma geral
Compromisso da via area?
Respirao Ineficaz?
Convulso ativa?
Alterao EC GCS < 10
Choque?
Hemorragia exsanguinante?
VERMELHO
Sim
No
Dor severa?
Hemorragia severa?
Alterao EC GCS 10 14?
Desidratao grave ?
TCE com perda de conhecimento e Vmitos?
LARANJA
Sim
No
Dor moderada?
TCE?
Hemorragia controlvel?
Desidratao moderada ?
AMARELO
Sim
No
Dor ligeira ou ausente?
Hidratado?
VERDE
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
17
3.5 Monitorizao e reavaliao
Um outro aspecto importante da triagem a reavaliao dos utentes que esperam pelo
atendimento mdico. A reavaliao dos utentes que esperam faz parte integrante da triagem. A
condio clnica dos pacientes em espera deve, com efeito, ser reavaliada se o seu estado se agravou ou
se o tempo determinado para o atendimento mdico foi ultrapassado.
A importncia das reavaliaes dos doentes que se encontram na sala de espera como forma
de confirmar os dados iniciais e simultaneamente, para dar a certeza aos doentes de que no foram
esquecidos e que dispem da ateno necessria.
Em consequncia da reavaliao do doente, o enfermeiro pode modificar o nvel de prioridade,
se a sua condio clnica o justificar. sempre o estado clnico do doente e no o tempo de espera que
determina o nvel de prioridade. No existem triagens iniciais conclusivas, e qualquer deciso anterior
poder ser alterada, como consequncia das reavaliaes, de acordo com as ltimas informaes ou
alteraes do estado do doente.
3.6 Avaliao da Dor
A dor , segundo a definio da International Association for the Study of Pain (IASP), uma
experincia multidimensional, desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas tambm
um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita
em funo dessa leso. (DGS, p.6,S/D)
A dor uma questo importante a ser avaliada no servio de urgncia, apesar de no haver
muita informao disponvel pela dor sentida pelos utentes que recorrem a este servio.
Os profissionais que realizam triagem devem ser competentes na avaliao da dor e essa
avaliao deve ser vlida e reproduzvel. A dor deve ser avaliada pelo utente, mas tambm pelo
enfermeiro.
A avaliao da dor pode tornar-se um processo difcil, na medida em que muitas das vezes os
utentes referem ter dor no sentido de justificar o seu recurso ao servio de urgncia ou at mesmo para
ser classificado numa prioridade mais elevada, se pensar que isso vai resultar num atendimento e
tratamento mais rpido, em outras situaes, no caso especial das crianas, podem negar a dor para
evitar o tratamento ou internamento no hospital.
Dever ser feita uma avaliao objectiva em todos os utentes. Para tal, fundamental recorrer
a escalas de dor e avali-la em conjunto com o motivo de vinda ao servio de urgncia, permitindo
colocar o utente com problemas idnticos em diferentes nveis de classificao.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
18
A escala de dor no absoluta, mas permite-nos classificar o utente de acordo com a gravidade
do seu problema e da sua prpria perspetiva. Esta escala de dor deve ser utilizada durante o tempo de
permanncia do utente no servio de urgncia, no sentido do enfermeiro e do prprio utente, poderem
fazer uma avaliao da evoluo da dor.
A avaliao da dor no igual para todos os utentes, varia consoante a sua idade, razo pela
qual existem vrias escalas, de forma a aplicar a que melhor se adequa.
importante saber que em todas as idades h reao h dor e que a partir dos 3-4 anos, a
criana tem a capacidade de se valorizar, logo consegue fazer a sua avaliao de dor.
Para simplificar a avaliao de dor no processo de triagem, o enfermeiro poder recorrer a uma
escala observacional, isto , esta escala permite avaliar a atitude da criana face dor. Esta escala
permite classificar a dor: ligeira (1-3); Moderada (4-7); Severa (8-10):
Quadro 9: Escala Observacional para Avaliao da Dor
ITEM 0 1 2
Choro ou Voz No chora.
No se queixa
Consolvel.
Chora, mas responde a mimos.
Inconsolvel.
Chora insistentemente.
Expresso Facial Normal, calmo, relaxado.
Queixas intermitentes.
Expresso de dor ligeira.
Queixa constante.
Expresso de Dor severa.
Postura
(Comportamento da criana relativamente
zona dolorosa)
Normal, indiferente. Pernas e msculos em flexo.
Toca-se, fricciona-se suavemente.
Agarra-se zona de dor.
Defesa, tenso.
Movimento
(a forma como move todo o corpo)
Normal. Reduzido ou inquieto.
Agitao moderada ou atividade diminuda.
Imvel, ou derrotado.
Agitao incessante ou inativo.
Cor Normal. Plido Muito Plido.
Para alm desta escala observacional, qual o enfermeiro de triagem pode recorrer,
existem outros instrumentos de avaliao. A criana difere no adulto na forma como responde
a uma situao de dor. A avaliao de ser multifacetada.
Segundo a DGS (2010), existem vrios pontos, como norma de boas prticas, em ter
em conta na avaliao da dor na criana, tais como:
Acreditar na criana que refere dor;
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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Se possvel, deixar que as crianas com idade superior a 3 anos se autoavaliem;
Deixar e dar tempo criana para expressar a sua dor;
Ter em conta o comportamento atual em comparao com o comportamento
habitual de uma criana com a mesma idade;
Falar com a criana (a partir dos 3 anos) / pais / principal cuidador / outros
significativos;
Realizar a histria de dor na admisso da criana ao hospital;
Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana,
excepto se a situao clnica mudar;
Em caso de situao de dor intensa dar prioridade ao tratamento em
detrimento da sua avaliao.
A dor deve ser avaliada atravs de instrumentos vlidos, seguros e clnicamente
sensveis, tendo em conta o tipo de dor, situao clnica e idade da criana. De acordo com a
idade, e por ordem de prioridade, recomendase a utilizao dos seguintes instrumentos de
avaliao de dor, em contexto de triagem, que podem ser analisados em pormenor no anexo
8.1.
Recmnascidos
o NIPS (Neonatal Infant Pain Scale).
Menores de 4 anos (ou crianas sem capacidade para verbalizar):
o FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Entre 4 e 6 anos
o FPSR (Faces Pain Scale Revised) (Vlida a partir dos 4 anos);
o Escala de faces de WongBaker (Vlida a partir dos 3 anos).
A partir de 6 anos
o EVA (Escala Visual Analgica);
o EN (Escala Numrica);
o FPSR (Faces Pain Scale Revised);
o Escala de faces de WongBaker.
Criana com multideficincia
o FLACCR (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
20
4 Papel do Enfermeiro da Triagem
A triagem de utentes recentemente chegados parte da operao diria da rotina em quase
todos os servios de urgncia. Em grandes hospitais urbanos, 2 a 3 enfermeiros de triagem podem
trabalhar simultaneamente e ter longas listas constantemente, que esperam para ser avaliados. Em
hospitais mais pequenos da comunidade, a triagem pode ser executada por enfermeiros com outros
deveres que se tornam imediatamente disponveis para executar a triagem para os 6/10 pacientes que
chegam por hora.
Os ltimos estudos mostraram pouca diferena em resultados finais para os utentes, quando
so os mdicos, ao contrrio dos enfermeiros que executam a triagem. Em estudos mais recentes,
entretanto sugeriram que, os mdicos experientes teriam tendncia para uma observao mais
aprofundada e de diagnstico do que o objetivo de triagem, perdendo assim mais tempo e recursos.
Desta forma, quase todos os estudos referem ser os enfermeiros dos Servios de Urgncia, que
devem realizar a triagem, pois so quem melhor conhece as dinmicas do servio, e porque, comum
serem os nicos profissionais de sade que pertencem, desempenham as suas funes
exclusivamente no servio.
Todas as interaes de triagem devem ser documentadas, e tal documentao deve
transformar-se parte do registo permanente do hospital do paciente individual. A triagem no SU de
um risco elevado, contudo no recebe a ateno, financiamento, ou as revises contnuas da melhoria
de qualidade que refletiriam o seu status como uma atividade de alto risco.
muito importante tanto para a qualidade dos servios e dos cuidados prestados em contexto
de urgncia, como para a satisfao dos utilizadores, que um profissional qualificado proceda ao
acolhimento dos utentes nos servios de urgncia.
desejvel que os profissionais que realizam esta atividade possuam determinadas
caractersticas nomeadamente dinamismo, agilidade mental, estabilidade emocional, facilidade de
relao, capacidade de priorizar, capacidade de sntese, capacidade para trabalhar em equipa e
experincia profissional. A maioria da bibliografia consultada neste mbito aponta o enfermeiro como o
profissional de sade de excelncia para a realizao da triagem uma vez que usa a linguagem clnica
orientada para os sintomas e no para os diagnsticos e consegue estabelecer uma boa relao com o
utente.
O enfermeiro de urgncia necessita de ter determinadas caractersticas, que no tem s a ver
com o grau de conhecimentos que possa ter, mas tambm com a rapidez, agilidade e diplomacia com
que domina as situaes que muitas vezes reflectem risco de vida para o utente.
Em relao componente emocional, o enfermeiro deve ter a capacidade de, ao receber os
utentes, conseguir estabelecer uma relao emptica com eles, podendo minimizar sentimentos como a
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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ansiedade, a agressividade ou a impacincia atravs de uma calma explicao acerca do processo de
triagem e do seu objetivo.
Em suma, o enfermeiro que atua nesta rea de urgncia dever ter o seguinte perfil:
Ser eficiente sob tenso / stress;
Ter boa capacidade de observao (examinar com perspiccia);
Saber fazer uma avaliao precisa e concisa;
Ser capaz de tomar decises rpidas, baseadas em julgamento lgico;
Estabelecer boa comunicao com o utente/famlia/acompanhante e com os restantes profissionais de sade;
Dar apoio emocional ao utente / famlia / acompanhante;
Usar de bom senso em situaes de falta de cooperao do utente/famlia/acompanhante;
Ser capaz de reconhecer e prevenir situaes de conflito com utentes / familiares emocionalmente perturbados;
Ter maturidade profissional para recorrer a outros colegas mais experientes e/ou
equipa mdica se houver dificuldade na deciso de triagem.
Os enfermeiros so considerados os profissionais de sade de excelncia para a realizao da
triagem, no entanto muitos receiam o sistema, essencialmente devido aos riscos legais e
responsabilidade que envolve. Este receio pode ser ultrapassado atravs da adopo de um programa
de orientao especfica de triagem que deve compreender uma formao terica e um perodo de
superviso directo, com avaliao da qualidade das triagens efectuadas e a continuidade deve ser
assegurada com um programa de manuteno da competncia e auditoria do processo.
Desta forma, o principal objetivo do enfermeiro que realiza triagem a atribuio da prioridade
exata aos doentes. O enfermeiro tem de se tornar excelente na avaliao rpida isto envolve a tomada
de decises e por vezes a delegao de tarefas. Devem ser evitadas conversas longas com os doentes,
bem como o registo exaustivo de histrias.
Para alm da classificao dos utentes, o enfermeiro pode iniciar outras medidas como
controlo de febre, pensos ou imobilizaes provisrias, de acordo com os protocolos definidos, que se
encontram nos anexos deste documento.
Os utentes devem se manter informados do tempo de espera aproximado. necessrio uma
observao e reavaliao constante para identificar os doentes cuja condio se esteja a alterar. A
triagem um processo dinmico e os doentes precisam frequentemente de reavaliaes regulares.
Estas reavaliaes podem ocorrer aps uma interveno, como administrao de antipirtico ou ao fim
de algum tempo. Ningum capaz de antecipar todos os problemas, e a mudana de categoria de
triagem conforme a evoluo da condio do doente, ou devido aquisio de mais informaes, no
deve ser considerada como um erro de avaliao.
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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5 FLUXOGRAMAS DE DECISO
5.1 ndice de Fluxogramas
Quadro 10: Fluxogramas
Problema Principal Pgina
1. Abuso/Maus Tratos 23
2. Alterao do comportamento 25
3. Cardiovascular/Circulao 27
4. Digestivo 29
5. Dor 31
6. Endcrino/Metablico 33
7. Febre 35
8. Gnito-urinrio/Ginecolgico 37
9. Hematolgicos/Imunolgicos 39
10. Intoxicaes 41
11. Msculo-Esqueltico 43
12. Neurolgico (SNC) 45
13. Oftalmologia 47
14. ORL 49
15. Pele 51
16. Respiratrio 53
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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5.2 Abuso/Maus tratos
No
Hemorragia Severa?
Trauma severo?
Dor severa?
Sim
LARANJA
No
Histria de perda da conscincia?
Trauma moderado?
Risco para a segurana da criana?
Hemorragia moderada?
Histria de agresso fisica?
Suspeita de abuso sexual?
Dor moderada?
T.C.E?
Histria inapropriada?
AMARELO
Sim
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Hemorragia Exsanguinante?
Choque?
Sim
VERMELHO
No existe discriminadores especficos Pouco Urgentes para a situao de
Abuso/Maus Tratos.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
24
Notas: Abuso/Maus tratos
VER TAMBM:
Pele
Alterao do comportamento
Discriminadores especficos
Explicao
Comportamento estranho
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os pais/responsveis prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas.
Compromisso da via area
Qualquer situao que obstrua a via area
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Hemorragia Exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada.
Hemorragia moderada
Hemorragia no abundante, mas mantendo-se ativa controlada facilmente por compresso.
Hemorragia severa Hemorragia que embora seja abundante controlvel com compresso e no coloca a vida em risco de imediato.
Histria da perda da conscincia
Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que possa dizer se o utente esteve inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o utente no se recordar, deve presumir-se sempre que esteve inconsciente.
Histria de agresso fisica
Referencia a episdio de ter sido agredido fisicamente, que causaram alteraes do estado normal.
Histria Inapropriada
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente.
Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo acrescentado para respirar ou em exausto.
Risco para a segurana da criana?
Qualquer situao que possa colocar em risco a segurana da criana seja por ameaa potencial de familiares ou outros.
T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.
Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas, sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida. Nomeadamente quedas acima de 1 andar.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
25
5.3 Alterao do comportamento
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Comportamentos violentos presentes?
VERMELHO
Sim
No
Agitao Psicomotora Grave?
Agressividade fsica/ verbal?
Estado confusional?
Conduo judicial? LARANJA
Sim
Agitao psicomotora moderada?
Comportamento intrusivo/ desorganizado/ bizarro?
Alterao no padro de relao?
Ambivalncia face ao tratamento?
Angstia extrema?
Ideao suicida?
Sintomas psicticos?
Alterao de humor?
Histria de alterao de comportamento?
Antecedentes de consumo de substncias psicoativas?
AMARELO
Sim
No
Ausncia de agitao psicomotora?
Irritabilidade sem agressividade?
Discurso organizado e colaborante?
Angstia moderada?
Sintomas de ansiedade/ depresso?
Doena Psiquitrica crnica?
Disfuno scio-familiar?
VERDE
No
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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NOTAS: Problemas de alterao do comportamento
VER TAMBM:
Neurolgico (SNC)
Discriminadores especficos
Explicao
Agitao Psicomotora Grave
Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, causando leses.
Agitao psicomotora moderada
Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, no causando leses.
Agressividade fsica/ verbal
Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro. Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de palavras.
Alterao de humor Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e irritabilidade
Alterao no padro de relao
Alterao do comportamento de relacionamento com os outros, nomeadamente com os familiares.
Ambivalncia face ao tratamento
Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.
Angstia extrema Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.
Angstia moderada Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.
Comportamento intrusivo/ desorganizado/ bizarro
Comportamentos obsessivos, compulsivos; delrios e alucinaes;
Comportamentos violentos presentes
Auto e heteroagressividade presente, posse de armas.
Conduo judicial Quando o utente apresentado no estabelecimento hospitalar por ondem judicial, sendo submetido a avaliao clnica e psiquitrica e onde lhe prestada a assistncia necessria.
Disfuno scio-familiar
Relao familiar em que os conflitos, a m conduta e muitas vezes o abuso por parte dos membros individuais ocorrem continuamente e regularmente.
Estado confusional Incapacidade para cooperar
Histria de alterao de comportamento
Histria de comportamentos violentos prvios
Ideao suicida Relatos como: querer desaparecer, dormir para sempre, ir embora e no voltar, referir desejo de morrer.
Sintomas de ansiedade/ depresso
Falta de ar ou sensao de sufoco, sensao de desmaio, dor no peito, tremores involuntrios Humor deprimido, tristeza, baixa auto-estima, choro fcil
Sintomas psicticos Alucinao auditiva, visual, discurso delirante, ideao paranide, comportamentos bizarros - No associados a outras alteraes orgnicas
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Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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5.4 Cardiovascular/Circulao
No
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Hemorragia exsanguinante?
Choque?
VERMELHO
Sim
Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?
Pulso anormal?
Desidratao Severa?
Dor toracica / pr cordial intensa?
Hemorragia severa?
Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou retrorragias abundantes?
SpO2 muito baixo?
Traumatismo torcico com dispneia?
Trauma severo?
LARANJA
Sim
No
Dor torcica/pr-cordial moderada?
Desidratao moderada?
Histria de Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou
retrorragias ?
Vomitos /diarreia persistente?
Pequena Hemorragia controlvel?
SpO2 baixo?
Trauma moderado?
SpO2 lig. diminuido?
AMARELO
Sim
No Dor Toracica ligeira?
Hidratado?
Preenchimento capilar > 2 segundos?
VERDE
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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NOTAS: Cardiovascular/Circulatrio
VER TAMBM:
Respiratrio
Digestivo
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Desidratao Moderada
Prostrao lig./irritabilidade, palidez facial, olhos encovados,mucosas lig. Descoradas e secas, lig. alterao da circulao periferica
Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas /secas,olhos muito encovados, diminuio do turgor cutneo
Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente
Dor torcica/pr-cordial intensa?
Sensao de dor pesada a nvel do centro do trax, podendo esta irradiar para o MS esq. ou para o pescoo. Pode ser associada a sudorese e nuseas.
Dor torcica/pr-cordial moderada?
Dor que localiza ao nvel do centro do trax, sem irradiao no mantida e no associada a esforos.
Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou escuro) ou com aparncia de borras de caf.
Hematoqusias, melenas ou retrorragias
Numa hemorragia GI macia e ativa o sangue vermelho escuro expelido pelo recto. medida que aumento de trnsito GI o sangue torna-se mais escuro- vindo a tornar-se em melenas.
Hemorragia exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada.
Hemorragia severa Hemorragia que embora seja abundante controlvel com compresso e no coloca a vida em risco de imediato.
Preenchimento capilar
O tempo de preenchimento capilar o tempo que leva os capilares do leito unguial a voltarem a encher apos ter sido aplicada uma presso de 5 seg. o tempo normal de 2 seg. Este sinal no til se o utente estiver frio. Se o tempo de preenchimento capilar for prolongado, o utente deve ser classificado como laranja.
Pulso anormal Bradicardia (< 60 bpm), Taquicardia (>120 bpm) no adulto. Os valores devero ser relacionados com a idade da criana. Ritmo irregular.
SpO2 baixo
< 95 % respirando ar atmosfrico.
SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida. Nomeadamente quedas acima de 1 andar.
Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas, sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.
Vmitos persistentes
Vmitos constantes (podendo ser alimentares, aquosos, biliosos)
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
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5.5 Digestivo
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Hemorragia exsanguinante?
Sim
VERMELHO
No
Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?
Hematemeses?
Hematoquesias, melenas, ou retrorragias abundantes?
Dor Severa?
Desidratao Severa?
Ingesto de agente estranho, potencial ameaador de vida?
LARANJA
Sim
No
Desidratao moderada?
Ingesto de agente estranho, no
potencial ameaador de vida?
Vomitos persistentes?
Diarreia persistente?
Dor moderada?
Massa abdominal visivel?
AMARELO
No
Vomitos ou diarreia?
Hidratado?
Obstipao?
Dor abdominal leve?
Odinofagia?
Sim
VERDE
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
30
NOTAS: Digestivo
VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulao
Respiratrio
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Desidratao Moderada
Prostrao lig./irritabilidade, palidez facial, olhos encovados,mucosas lig. Descoradas e secas, lig. alterao da circulao periferica
Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas /secas,olhos muito encovados, diminuio do turgor cutneo
Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente
Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou escuro) ou com aparncia de borras de caf.
Hematoqusias, melenas ou retrorragias abundantes
Numa hemorragia GI macia e ativa o sangue vermelho escuro expelido pelo recto. medida que aumento de trnsito GI o sangue torna-se mais escuro- vindo a tornar-se em melenas.
Hemorragia Exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada.
Ingesto de agente estranho, no potencial ameaador de vida
Ingesto de agente estarnah que no coloca a vida em perigo, nomeadamente h mais de 24horas.
Ingesto de agente estranho, potencial ameaador de vida
Ingesto de agente estranho que possa ameaar a vida, nomeadamente, pilhas, moedas com impactamento superior, casticos
Massa abdominal visivel
Massa visvel na observao do abdmen.
Vmitos persistentes
Vmitos constantes (podendo ser alimentares, aquosos, biliosos)
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
31
5.6 Dor
Sim
VERMELHO
Sim
No
Dor severa (8-10)
Sim
LARANJA
No
Dor moderada (4-7) AMARELO
Sim
No
Dor ligeira (1-3)
Sim
VERDE
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
32
NOTAS: Dor
VER TAMBM:
Discriminadores
especficos Explicao
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Dor ligieira Dor referida ou avaliada com SCORE 1-3
Dor moderada Dor significativa mas suportvel, SCORE 4-7
Dor severa Dor significativa e insuportvel, SCORE 8-10
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
33
5.7 Endcrino/Metablico
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Diabtico/Doena Metablica com
GCS < 10?
VERMELHO
Sim
No
Dor severa?
Hipoglicmia sem alterao do E.C?
Hiperglicemia> 200mg/dl com sinais de cetoacidose?
LARANJA
Sim
No
Doente endocrino/metablico?
Dor ligeira ?
Hiperglicmia < 200mg/dl sem sinais de cetoacidose ?
AMARELO
Sim
No existe discriminadores especficos Pouco Urgentes para a situao de patologia Endcrino/metablica.
No
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
34
NOTAS: Endcrino/Metablico
VER TAMBM:
Respiratrio
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Hiperglicmia Glicmia superior a 200mg/dl.
Hiperglicmia com sinais de cetoacidose
Glicmia superior a 200mg/dl com cetonria/cetonemia> 1.0 mmol/l ou sinais de acidose (Respirao de Kussmall)
Hipoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
35
5.8 Febre
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Choque sptico?
VERMELHO
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C em lactente at 1 mes
de idade?
Temperatura corporal > 38.0C + leses petequiais +
ar sptico?
LARANJA
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C com idade < a 6 meses ?
AMARELO
Sim
No
Temperatura corporal > 38.0C ? VERDE
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
36
NOTAS: Febre
VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulao
Respiratrio
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Febre Elevao anormal da temperatura do corpo. Crianas/Adolescentes com febre - temperatura> = 38C, se T. axilar; temperatura> = 38 C, se T. timpnica; temperatura> = 38,5C, se T. rectal.
-
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37
5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Hemorragia exsanguinante?
VERMELHO
Sim
No
Dor testicular severa?
Reteno urinria >24horas?
Metroragia severa?
Parafimose ou priapismo?
Dor abdominal severa?
Tumefao inguinal no redzivel?
Trauma genital grave?
LARANJA
Sim
Reteno urinria >8horas com dor/desconforto?
Dor moderada?
Hematria franca?
Histria de metroragias?
Dor/Inflamao testicular?
Tumefao inguinal reduzvel?
Vmitos persistentes?
AMARELO
Sim
No
Trauma genital ligeiro?
Disria, urgncia urinria ou
polaquiria?
Balanite, sem reteno urinria?
Dor ligeira ou prurido genital?
VERDE
No
Sim
-
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38
NOTAS: Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos
VER TAMBM:
Discriminadores especficos
Explicao
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Dor testicular severa Dor nos testculos persistente.
Dor/Inflamao testicular
Qualquer alterao inflamatria ao nvel escrotal.
Hematria franca Hematria que se observa a olho nu.
Histria de metroragias
Histria de alterao do fluxo sanguneo menstrual habitual.
Metroragia severa A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de grandes cogulos ou de fluxo contnuo preenche esse critrio. O uso de grande quantidade de pensos higinicos sugestivo de grande perda.
Trauma genital grave
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital com lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios.
Trauma genital ligeiro
Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital sem lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios
Vmitos persistentes
Vmitos constantes (podendo ser alimentares, aquosos, biliosos)
-
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39
5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Hemorragia exsanguinante?
Choque? Anafilaxia?
VERMELHO
Sim
No
Anemia das clulas falciformes em crise vaso-oclusiva?
Hemorragia severa?
Hemofilia com histria de traumatismo?
Dificuldade respiratria moderada,?
SpO2 muito baixo?
Alterao da conscincia (GCS 10-14)?
Dor severa?
Trauma severo?
LARANJA
Sim
Reaco alrgica 6horas?
Dor ligeira?
VERDE
No
Sim
-
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40
NOTAS: Problemas Hematolgicos/Imunolgicos
VER TAMBM:
Discriminadores especficos
Explicao
Anafilaxia Reaco alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Dificuldade respiratria moderada
Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas)
Hemorragia exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada
Hemorragia exsanguinante
Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada.
Hemorragia severa Hemorragia que embora seja abundante controlvel com compresso e no coloca a vida em risco de imediato.
Histria significativa de asma
Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.
Imunosupresso presente
Doente oncolgico, ou a fazer imunosupressores.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida. Nomeadamente quedas acima de 1 andar.
Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas, sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.
Reao alrgica Utilizado para identificar alteraes ao nvel do sistema de tegumentos. Edema dos lbios, face, exantema mculo-papulare e prurido. Sem dificuldade respiratria ou hipotenso.
SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.
-
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41
5.11 Intoxicaes
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Hipoglicmia?
Sim
VERMELHO
Sim
Histria de sobredosagem ou envenenamento?
Alterao da conscincia (GCS 10-14)?
Exposio a monxido de carbono?
Dor severa?
Leso por inalao de susbtncia quimica?
Sim
LARANJA
Histria inapropriada?
Histria da perda da conscincia?
Comportamento estranho?
Dor moderada?
Hipotermia ?
Histria de intoxicao medicamentosa, sem sintomas?
AMARELO
Sim
Sem alterao do estado de
consciencia?
Sem alterao comportamental?
Sim
VERDE
No
No
No
-
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42
NOTAS: Intoxicaes
VER TAMBM:
Cardiovascular/circulao
Neurolgico (SNC)
Discriminadores especficos
Explicao
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Comportamento estranho
Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os pais/responsveis prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas.
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Higoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.
Hipotermia Temperatura inferior a 35c.
Histria da perda da conscincia
Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que possa dizer se o utente esteve inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o utente no se recordar, deve presumir-se sempre que esteve inconsciente.
Histria de sobredosagem ou envenenamento
Esta informao pode ser prestada pelo prprio, terceiros ou poder ser deduzida na presena de caixas vazias.
Histria Inapropriada
Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente.
Leso por inalao de susbtncia quimica
Histria de inalao de substncia quimica potencilamente perigosa. Certos quimicos deixam sinais especficos enquanto que outros podem no o fazer.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
43
5.12 Problemas Msculo-Esquelticos
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
No
Amputao de um dedo?
Fractura exposta?
Trauma dorso/lombar com sintomatologia neurolgica?
Trauma cervical?
Fractura com compromisso neurolgico e/ou vascular?
Trauma severo?
LARANJA
Sim
Trauma com incapacidade funcional sem compromisso
neurolgico e/ou vascular?
Imobilizao gessada com compromisso neurolgico e/ou
vascular?
Dor articular com claudicao?
Trauma dental complicado?
Trauma moderado?
AMARELO
Sim
No
Trauma simples do membro?
Trauma dental simples ?
Claudicao sem histria de
traumatismo?
VERDE
No
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
44
NOTAS: Problemas Msculo-Esquelticos
VER TAMBM:
Discriminadores especficos
Explicao
Dor articular com claudicao?
Limitao em manter a amplitude dos movimentos, resultando em movimentos de marcha com defesa.
Fratura com compromisso neurolgico e/ou vascular?
Fratura observada com alterao da perfuso da extremidade e/ou alterao da sensibilidade ou da mobilidade.
Fratura exposta Fratura que apresenta lacerao da integridade cutnea, mesmo que, no se visualize o osso ou que seja uma ferida aparentemente pequena.
Incapacidade funcional
Limitao nana funo dos membros.
Trauma cervical Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a cabea, por flexo (para a frente, para trs, para os lados), por toro, por distenso (enforcamento).
Trauma dental complicado
Trauma da cavidade oral com hemorragia ativa e avulso de peas dentrias.
Trauma dental simples
Trauma da cavidade oral sem hemorragia e sem alterao significativa das peas dentrias.
Trauma dorso/lombar com sintomatologia neurolgica
Qualquer histria de traumatismo ou histria de traumatismo na regio dorso/lombar que apresente alterao da sensibilidade ou motora.
Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas, sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.
Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida. Nomeadamente quedas acima de 1 andar.
Trauma simples do membro
Traumatismo dos membros, sem compromisso funcional major, nem alterao sensrio-motora.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
45
5.13 Neurolgico (SNC)
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Convulso ativa?
TCE com Perda de Conhecimento e
GCS < 10?
VERMELHO
Sim
Alterao da conscincia (GCS 10-14)?
TCE com perda de conhecimento e
Vmitos?
Cefaleia em doente com DVP?
Ps-critico com defices focais?
Dor severa?
LARANJA
Sim
TCE?
Histria de convulso?
Perda de conhecimento?
Cefaleia moderada < 9?
Doena crnica do SNC?
AMARELO
Sim
Cefaleia leve?
Tontura? VERDE
No
No
No
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
46
NOTAS: Neurolgico (SNC)
VER TAMBM:
Discriminadores
especficos Explicao
Cefaleia em doente com DVP
Cefaleia presente em qualquer doente com Drenagem ventrculo-peritoneal.
Convulso Ativa Doentes que se encontrem em fase tnica ou clnica de uma convulso.
Histria de
convulso
Uma histria de eventos epiletiformes durante as seis horas
antecedentes.
Perda de conhecimento
Histria de perda sbita da conscincia
Sinais Neurolgicos Focais
Perda de funo limitada a uma parte do corpo (membro, lado, olho).
T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.
Tontura Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente acompanhado de nuseas e vmitos
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
47
5.14 Oftalmolgicos, problemas
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Sim VERMELHO
Leso ocular penetrante?
Trauma ocular severo?
Exposio ocular a quimicos?
Celulite orbitria ?
Perda subita da viso?
Dor severa?
Sim
LARANJA
Alterao aguda da viso (sem trauma associado)?
Diplopia?
Celulite periorbitria?
Trauma ocular moderado?
Dor moderada?
Corpo estranho ao nvel ocular?
Sim
AMARELO
Sinais inflamatrios oculares?
Hiperemia ocular?
Trauma ocular leve?
Corpo estranho?
Dor leve?Sem dor?
Sim
VERDE
No
No
No
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
48
NOTAS: Oftalmolgicos, problemas
VER TAMBM:
Dor
Febre
Discriminadores especficos
Explicao
Acuidade visual reduzida
Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.
Celulite orbitria No abre o olho, dor a move-lo, protuso ocular
Celulite periorbitria Edema palpebral, eritema
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Leso ocular penetrante
Evento recente, que envolva penetrao do globo ocular.
Leso ocular quimica Qualquer substncia que seja colocada ou salpique nos olhos, que cause sensao de picada, queimadura, reduo de viso.
Perda sbita da viso
Perda da viso de 1 ou ambos os olhos nas 24 horas anteriores.
Sinais inflamatrios oculares
Presena de Edema, Rubor, calor, dor, exsudado purulento.
Trauma ocular leve Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade nem compromete a funo.
Trauma ocular moderado
Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade, mas compromete a funo.
Trauma ocular severo
Traumatismo ocular ou peri-ocular que apresenta deformidade.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
49
5.15 ORL, problemas
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
VERMELHO
Sim
Epistaxis ativa abundante?
Hemorragia ps cirurgia ORL?
C.E. orofaringe com dispneia ligeira?
Traqueostomia com complicaes?
Dor severa?
LARANJA
Sim
C.E. intranasal sem dispneia?
C.E. no C.A.E?
Vertigem ?
Epistaxis controlada?
Otorragia presente?
Traumatismo piramide nasal?
Dor moderada ?
Historia de TCE ?
AMARELO
Sim
VERDE
Cefaleia leve?
Tontura?
Dor leve?
No
No
No
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
50
NOTAS: ORL, problemas
VER TAMBM:
Respiratrio
Pele
Discriminadores especficos
Explicao
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Compromisso da via
area
Qualquer situao que obstrua a via area
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Respirao ineficaz
Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para
manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo
acrescentado para respirar ou em exausto.
Tontura Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente acompanhado de nuseas e vmitos
Vertigem Vertigem um tipo de tontura, caracterizada pela sensao de rotao do espao, mesmo com os olhos fechados.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
51
5.16 Pele
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Paragem Cardio-respiratria?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Queimadura > 25% S.C. ?
VERMELHO
Sim
Queimadura 3 grau ou >10% S.C?
Leso por inalao?
Queimadura eltrica/qumica/face/perineo/circular?
Erupo cutnea petequial com febre?
Ferida complicada com hemorragia franca/afeo
tendinosa?
LARANJA
Sim
Queimadura 2 Grau?
Ferida com hemorragia controlada?
Exantema patequial sem febre?
Celulite com febre?
AMARELO
Sim
Escoriao?
Inflamao local?
Exantema leve?
VERDE
No
No
No
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
52
NOTAS: Pele
VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulatrio
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Exantema petequial Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias subcutneas. No desaparece sob presso.
Queimadura eltrica Qualquer leso causada, ou possivelmente causada por corrente eltrica.
Queimadura Qumica
Qualquer substncia que salpique para ou seja colocada no corpo que cause picadas, queimadura ou dor.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
53
5.17 Respiratrio
Compromisso da via area?
Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Inconsciente?
Choque?
Dificuldade respiratria severa?
Aspirao de corpo estranho com dificuldade respiratria associada?
VERMELHO
Sim
No
Estridor grave?
Dificuldade respiratria moderada?
Histria de aspirao de corpo estranho sem dificuldade respiratria ?
Inalao de txicos ?
Histria de ALTE?
Trauma torcico com dificuldade respiratria?
LARANJA
Sim
Estridor ligeiro?
Dificuldade respiratria leve?
Histria significativa de asma?
Trauma toracico sem dificuldade
respiratria com dor mantida?
AMARELO
Sim
No
Tosse e rinorreia? (com ou sem febre)
Trauma toracico sem dificuldade
respiratria e sem dor?
VERDE
No
Sim
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
54
NOTAS: Respiratrio
VER TAMBM:
Cardiovascular/Circulatrio
Neurolgico
Discriminadores especficos
Explicao
Aspirao de corpo-estranho
Histria de introduo de corpo estranho na rvore respiratria.
Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Compromisso da via area
Qualquer situao que obstrua a via area
Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.
Dificuldade respiratria leve
Dificuldade respiratria sem sinais de esforo respiratrio, apenas ligeira polipneia ou tiragem leve no mantida.
Dificuldade respiratria moderada
Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas)
Dificuldade respiratria severa
Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas) associada a alterao do estado de conscincia.
Estridor grave Rudo respiratrio sempre presente durante a inspirao e expirao.
Estridor ligeiro Rudo respiratrio apenas presente durante a inspirao forada ou tosse.
Histria de ALTE Histria de evento ameaador da vida
Histria significativa de asma
Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.
Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo acrescentado para respirar ou em exausto.
-
Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)
55
6 Dicionrio de discriminadores
DISCRIMINADOR
ESPECIFICO
EXPLICAO
Acuidade visual reduzida
Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.
Agitao Psicomotora Grave
Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, causando leses.
Agitao psicomotora
moderada
Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, no causando leses.
Agressividade fsica/ verbal
Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro. Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de palavras.
Alterao de humor Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e irritabilidade
Alterao no padro de relao
Alterao do comportamento de relacionamento com os outros, nomeadamente com os familiares.
Ambivalncia face ao tratamento
Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.
Anafilaxia
Reao alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.
Angstia extrema Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.
Angstia moderada Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.
Aspirao de corpo-estranho