Manual do Beneficiário...na forma estabelecida no contrato de adesão. A Operadora deste plano de...

Manual do BeneficiárioPlano de Assistência à Saúde, Coletivo por Adesão

Caruaru

Entenda como foi viabilizado o seu plano de saúde

COLETIVO POR ADESÃO

OPERADORA

A Operadora é a pessoa jurídica que presta

serviços ou cobertura de custos assistenciais,

com a finalidade de garantir a assistência

médico-hospitalar ou odontológica por meio

do acesso a profissionais ou serviços de saúde,

na forma estabelecida no contrato de adesão.

A Operadora deste plano de saúde é a

Unimed Caruaru, uma das mais importantes

operadoras de serviços de saúde da região e,

também a maior, com mais de 300 médicos

cooperados divididos em 43 especialidades e

mais de 70 mil clientes.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

A Administradora de Benefícios é a pessoa

jurídica contratada pela Entidade para atuar

junto à Operadora na viabilização deste plano,

prestando serviços de oferta, administração

e relacionamento com o Beneficiário.

A Qualicorp é a Administradora de Benefícios

que contratou este plano de saúde COLETIVO

POR ADESÃO com a Unimed Caruaru, em

convênio com a sua Entidade. A Qualicorp

foi pioneira nesse mercado e hoje é a maior

Administradora de Benefícios do Brasil,

proporcionando acesso à saúde de qualidade

e bem-estar a milhões de brasileiros.

ENTIDADE

A Entidade é a pessoa jurídica de

caráter profissional, classista ou

setorial que representa a população

a ela vinculada e que contratou

a Qualicorp como sua Administradora

de Benefícios para defender

os interesses dos Beneficiários

perante a Operadora. A Entidade a que

o Beneficiário está vinculado é aquela

indicada no contrato de adesão e,

portanto, quem legitima seu ingresso

e permanência no plano.

BENEFICIÁRIO

O Beneficiário de plano privado de assistência

à saúde COLETIVO POR ADESÃO é a pessoa

natural, titular ou dependente, que possui

direitos e deveres definidos em legislação,

normativos regulatórios e em contrato de

adesão assinado com a Administradora

de Benefícios e a Operadora, para garantia da

assistência médico-hospitalar ou odontológica.

O Beneficiário titular é quem possui o vínculo

com uma das pessoas jurídicas definidas no art.

9º da Resolução Normativa nº 195/2009, da

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

ANS nº 340952 ANS nº 417173Caruaru

Você adquiriu um plano de saúde coletivo por adesão, que possui uma forma

de contratação própria e obedece a regras específicas da Agência Nacional

de Saúde Suplementar – ANS.

Essa modalidade de plano destina-se a atender a um grupo de pessoas que,

assim como você, faz parte de uma categoria profissional, classista ou setorial

e é vinculado a uma Entidade de Classe.

A Qualicorp é a Administradora de Benefícios responsável por viabilizar esse benefício.

Foi ela quem contratou o plano junto à Operadora e o disponibilizou a você, por meio

de um convênio com a sua Entidade.

Ao reunir os beneficiários em grupos, em parceria com a sua Entidade de Classe,

a Qualicorp consegue negociar melhores condições para todos. É a força da

coletividade, beneficiando você e sua família.

Entenda o seu plano de saúde

COLETIVO POR ADESÃO

NO PLANO COLETIVO POR ADESÃO, o plano é contratado pela Administradora, em convênio com a Entidade.

NO PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR, o plano é contratado isoladamente pelo beneficiário.

Beneficiário Operadora

Beneficiário Entidade de classe Administradora Operadora

PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE O PLANO COLETIVO POR ADESÃO E O PLANO INDIVIDUAL

COLETIVO POR ADESÃO INDIVIDUAL OU FAMILIAR

O QUE É

• É contratado por uma Administradora de Benefícios junto a uma Operadora de Saúde e disponibilizado ao Beneficiário por meio de convênio com uma Entidade de Classe profissional, classista ou setorial que representa esse beneficiário.

• Também pode ser contratado diretamente por uma Entidade de Classe junto à Operadora, sem a participação da Administradora de Benefícios.

• Em ambos os casos, os beneficiários dos planos coletivos por adesão são as pessoas que mantêm vínculo com a Entidade.

• No caso do plano coletivo por adesão que você adquiriu, o benefício foi contratado por uma Administradora: a Qualicorp.

O QUE É

• É contratado diretamente por pessoas físicas junto a uma Operadora de Saúde.

• Quando incluir dependentes, é denominado plano familiar.

• Nesse tipo de contratação, o beneficiário não conta com uma Entidade de Classe de caráter profissional, classista ou setorial na representação e na defesa dos seus direitos.

• Não há o apoio de uma Administradora de Benefícios, como a Qualicorp.

REQUISITOS É exigido da pessoa que pretende aderir:

• Possuir CPF válido (beneficiário titular) e estar vinculado a alguma Entidade de Classe de caráter profissional, classista ou setorial que oferte esse tipo de benefício.

REQUISITOS É exigido da pessoa que pretende aderir:

• Possuir CPF válido (beneficiário titular) e contratar o plano diretamente com a Operadora de Saúde.

INÍCIO DE VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO Trata-se da data de início da vigência do plano, ou seja, do momento em que a cobertura assistencial do plano de saúde começa.

• Pode ser acordada entre o beneficiário e a Administradora de Benefícios.

• A partir da vigência, será encaminhada a cobrança do valor mensal do benefício contratado, na forma autorizada pelo beneficiário no Contrato de Adesão.

INÍCIO DE VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO Trata-se da data de início da vigência do plano, ou seja, do momento em que a cobertura assistencial do plano de saúde começa.

• Dá-se a partir da assinatura da proposta de adesão.

• Ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

RESCISÃO/SUSPENSÃO DO BENEFÍCIO Só pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato, nas seguintes situações:

• Por uma das pessoas jurídicas contratantes (Operadora, Administradora ou Entidade).

• Em caso de inadimplência do beneficiário, perda da elegibilidade ou se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação.

RESCISÃO/SUSPENSÃO DO BENEFÍCIO Só pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato, nas seguintes situações:

• Nos casos de inadimplência do beneficiário por mais de 60 dias, desde que notificado até o quinquagésimo dia da inadimplência.

• Se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação.

REAJUSTE ANUAL Poderá ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano.

• A Operadora de Saúde estabelece o reajuste anual com base na variação dos custos médicos e o comunica à Administradora de Benefícios. A Qualicorp Administradora, na condição de representante dos interesses dos beneficiários e das Entidades, negocia com a Operadora o melhor índice possível, visando preservar o equilíbrio econômico do benefício e garantir a qualidade do atendimento. Após isso, a Operadora deve informar o percentual aplicado à ANS.

REAJUSTE ANUAL Poderá ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano.

• O reajuste anual é definido pela ANS, que autoriza a aplicação do mesmo diretamente pela Operadora de Saúde.

pág. 04

Prezado(a) Beneficiário(a),

Você contratou um plano de assistência à saúde COLETIVO POR ADESÃO,

cuja forma de contratação e características obedecem às resoluções e

instruções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Este Manual foi elaborado com o objetivo de reforçar as regras e

condições estabelecidas no seu Contrato de Adesão e esclarecer todos os

aspectos relativos à utilização, manutenção e eventual cancelamento do

seu plano. Aqui você encontra todos os seus direitos e obrigações.

Para sua comodidade, verifique no sumário da próxima página as divisões

deste Manual por assunto e identifique no(s) anexo(s) qual o plano que

você contratou e as suas características específicas.

Seja bem-vindo(a)!

Qualicorp Administradora de Benefícios

*3.11.68.26.00001*3.11.68.26.00001

pág. 05

Caruaru

CAPÍTULOS

01. A Qualicorp Administradora de Benefícios ______________ pág. 07

02. A contratação coletiva do plano de saúde _______________ pág. 10

03. Formas de utilização do plano de saúde ________________ pág. 13

04. Coberturas e procedimentos garantidos ________________ pág. 19

05. Exclusões de cobertura ______________________________ pág. 34

06. Validação prévia de procedimentos ____________________ pág. 38

07. Carências _________________________________________ pág. 40

08. Cobertura parcial temporária _________________________ pág. 42

09. Alterações cadastrais ________________________________ pág. 45

10. Pagamento _______________________________________ pág. 51

11. Reajustes _________________________________________ pág. 55

12. Exclusão, suspensão, cancelamento e nova adesão ao plano de saúde __________________________________ pág. 57

Sumário

pág. 06

As informações constantes deste Manual estão sujeitas às condições e às alterações que se deem

por força de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos órgãos competentes, bem como às

regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a Unimed Caruaru.

ANEXOS

Anexo I: Plano Único Enfermaria CA II ______________________ pág. 61

Anexo II: Plano Único Apartamento CA II ____________________ pág. 75

Anexo III: Plano Vida Ouro CA _____________________________ pág. 89

Anotações _____________________________________________ pág. 94

Use bem, use sempre _________________________________ contracapa

Sumário

pág. 07

Caruaru

01.A Qualicorp Administradora de BenefíciosALÉM DO PADRÃO DE QUALIDADE DA UNIMED CARUARU, AGORA VOCÊ CONTA COM O

APOIO DA QUALICORP, ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ESPECIALIZADA NA PRESTAÇÃO

DE SERVIÇOS A PESSOAS JURÍDICAS PARA A VIABILIZAÇÃO DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE, COLETIVOS POR ADESÃO, À POPULAÇÃO VINCULADA A ELAS.

A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, projeto que tem como principal objetivo oferecer a Entidades (Pessoas Jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial), e à população elegível por essas mesmas Entidades, o benefício de assistência à saúde suplementar, por meio de apólices e contratos com Operadoras de planos de saúde renomadas e pelo menor preço possível.

Neste caso, a Unimed Caruaru analisou o projeto, aceitou-o e concordou com a sua implantação, conforme as condições ajustadas no contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, mantido com a Qualicorp, cujas condições contratuais ora estão reproduzidas neste Manual. A Entidade a que está vinculado o beneficiário estudou o projeto, considerou-o plenamente conforme aos interesses da população que representa e autorizou a sua implantação.

Este projeto compreende, ainda, dentro de sua ampla concretização, propiciar e conferir aos beneficiários um resultado final, consistente numa assistência eficaz à saúde, com pronto e eficiente atendimento. Para tanto, inserem-se aqui diversos serviços que são inerentes à atividade exercida pela Qualicorp como Administradora de Benefícios e na qualidade de contratante, conforme normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre esses serviços, estão:

A. Apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como negociação de reajuste, aplicação de mecanismos de regulação pela Operadora de planos de saúde e alteração de rede assistencial;

B. Realização de serviços administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora ou para a Pessoa Jurídica contratante do plano de saúde;

C. Movimentação cadastral;

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01.A Qualicorp Administradora de BenefíciosD. Conferência de faturas;

E. Cobrança aos beneficiários;

F. Atendimento aos beneficiários para questões administrativas;

G. Distribuição do material da Operadora para os beneficiários.

Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp que estão à sua disposição, confira os dados a seguir.

CENTRAIS DE ATENDIMENTO POR TELEFONE

Central de Serviços

Use a Central de Serviços para fazer alterações cadastrais e tratar de outras questões específicas do seu plano: cobranças, solicitações, dúvidas etc.

Capitais e regiões metropolitanas: 4004-4400

Demais regiões: 0800-16-2000

Expediente: de segunda a sexta-feira, das 7 às 22h, e aos sábados, das 8 às 16h.

SAC

Use o SAC para obter informações institucionais sobre a Qualicorp, fazer sugestões, elogios, reclamações ou cancelamentos.

Todo o Brasil: 0800-779-9002

Expediente: 24 horas por dia, todos os dias.

CENTRAL DE ATENDIMENTO POR FAX

São Paulo: (11) 3016-8836

Outras localidades: 4002-8877 (capitais e regiões metropolitanas) (11) 4002-8877 (demais regiões)

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Caruaru

01.A Qualicorp Administradora de Benefícios

CENTRAL DE ATENDIMENTO PESSOAL*

São Paulo Rua Dr. Plínio Barreto, 365 – 1º andar Bela Vista – São Paulo – SP – CEP 01313-020 Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 17h30 (exceto feriados).

*Informe-se também sobre a existência, em sua Entidade, de Postos de Atendimento da Qualicorp.

OUVIDORIA

[email protected]

CORREIO

Caixa Postal 65155 São Paulo – SP – CEP 01318-970

INTERNET

Portal de Serviços: www.qualicorp.com.br

(para entrar em contato com a Qualicorp, veja especialmente a página www.qualicorp.com.br/faleconosco)

Esses canais não substituem nem invalidam os canais de atendimento da Unimed Caruaru. Pelo contrário, são estruturas que coexistem para você ter mais conveniência e conforto na utilização do seu plano de saúde.

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02.A contratação coletiva do plano de saúde

AS CONDIÇÕES GERAIS DO PLANO DE SAÚDE, COLETIVO POR ADESÃO, CELEBRADO

COM A UNIMED CARUARU FORAM REDIGIDAS COM A OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO CIVIL

BRASILEIRO (LEI N.º 10.406/02), DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR

(LEI N.º 8.078/90), DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI N.º 10.741/03) E COM BASE NA

LEI N.º 9.656/98 E NAS NORMAS REGULAMENTARES EDITADAS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE

SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), QUE REGULAMENTAM OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS

DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

Trata-se de um contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Unimed Caruaru e destinado à população que mantenha, comprovadamente, vínculo com a sua Entidade, conforme definido a seguir:

OperadoraUnimed Caruaru - Cooperativa de Trabalho Médico (ANS n.º 340952)

Administradora de Benefícios/Contratante

Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. (ANS n.º 417173)

Entidade

Pessoa Jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, referida no Contrato de Adesão (a “Proposta”), que representa legitimamente a população a ela vinculada e que tenha contratado a Administradora de Benefícios para a viabilização do plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, destinado a essa mesma população.

BeneficiáriosPopulação vinculada à Entidade, com a devida comprovação dessa relação, e que tenha aderido ao contrato coletivo de plano de assistência à saúde.

AtençãoA contratação do plano de saúde pelos beneficiários é feita através do Contrato de Adesão (a “Proposta”), observadas as regras e condições nele dispostas, que estão reproduzidas e mais bem detalhadas neste Manual.

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Caruaru

02.A contratação coletiva do plano de saúde

Para todos os planos deste contrato coletivo, os serviços serão prestados pela Unimed Caruaru, através de seus médicos cooperados, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios ou contratados.Quando os serviços não forem prestados pela Unimed Caruaru, mas sim por uma cooperativa Unimed porventura existente onde encontrar-se o beneficiário, o atendimento será prestado sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento local, conforme as condições contratuais do plano contratado pelo beneficiário.

2.1. BENEFICIÁRIOS

2.1.1. Quem pode ser beneficiário titular

Poderão ser beneficiários titulares todos os indivíduos vinculados à Entidade indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), com a devida comprovação dessa relação, e que tenham aderido ao contrato coletivo de plano de saúde.

2.1.2. Quem pode ser beneficiário dependente

Poderão ser beneficiários dependentes os seguintes indivíduos, desde que mantenham uma relação de dependência com o beneficiário titular e desde que tenham sido inscritos por ele no benefício:

• Cônjuge ou companheiro(a);*

• Filho(a) solteiro(a) até 18 (dezoito) anos incompletos, ou até 24 (vinte e quatro) anos incompletos se for universitário(a);*

• Filho(a) inválido(a);*

• Menor de idade que, por determinação judicial, esteja sob a guarda ou tutela do beneficiário titular.*

*Superadas as condições de adesão (exemplos: extinção da guarda ou tutela etc.), será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no benefício.

2.2. VIGÊNCIA DO CONTRATO COLETIVO

O prazo de vigência define o período em que vigorará o contrato coletivo.

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02.A contratação coletiva do plano de saúdeO contrato coletivo de plano de assistência à saúde celebrado entre a Qualicorp e a Unimed Caruaru vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, por qualquer das partes, seja pela Unimed Caruaru ou pela Qualicorp.

2.2.1. Rescisão do contrato coletivo

O contrato coletivo de plano de assistência à saúde celebrado entre a Qualicorp e a Unimed Caruaru poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, seja pela Unimed Caruaru ou pela Qualicorp. Em caso de rescisão do contrato coletivo, a Qualicorp será responsável por comunicar esse fato aos beneficiários, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

2.3. CATEGORIAS DE PLANOS

O benefício contratado é oferecido em 3 (três) categorias de planos diferentes (cujas características estão detalhadas nos anexos deste Manual), conforme indicado nas opções do Contrato de Adesão (a “Proposta”), a saber:

Categoria de plano Código da ANS

ÚNICO ENFERMARIA CA II 465.115/11-4

ÚNICO APARTAMENTO CA II 465.112/11-0

VIDA OURO CA 463.340/10-7

AtençãoAlguns planos apresentados neste Manual, possuem entre os seus mecanismos de regulação a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à Administradora de Benefícios, e esta por sua vez, repassará o valor à Operadora, após realização dos procedimentos, conforme anexos de cada plano deste Manual. E a franquia é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada/referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da Operadora.

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Caruaru

03.Formas de utilização do plano de saúde

TANTO PARA PROCEDIMENTOS ELETIVOS AMBULATORIAIS (CONSULTAS, EXAMES E

TRATAMENTOS), PROCEDIMENTOS HOSPITALARES (INTERNAÇÕES CLÍNICAS, CIRÚRGICAS

E OBSTÉTRICAS), QUANTO PARA PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA,

O BENEFICIÁRIO CONTA COM TRÊS MODALIDADES DE ATENDIMENTO, CONFORME

INDICADO, A SEGUIR, NESTE CAPÍTULO.

3.1. ATENDIMENTO NA REDE COOPERADA E CREDENCIADA DA UNIMED CARUARU

Disponível para todos os planos

A Unimed Caruaru coloca à disposição do beneficiário uma rede cooperada e credenciada de prestadores de serviços médicos.

Nos casos em que houver a eventual coparticipação financeira do beneficiário em despesas, a cobrança dos valores de coparticipação será feita pela Qualicorp, conforme exposto, a seguir, neste mesmo capítulo.

3.1.1. MECANISMO DE REGULAÇÃO

Alguns planos apresentados neste Manual possuem entre os seus mecanismos de regulação a coparticipação, haverá a coparticipação financeira do beneficiário sempre que ele e/ou seu(s) beneficiário(s) dependente(s) realizar(em) determinados procedimentos. E a franquia, que é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada/refenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da Operadora.

Para saber os procedimentos que possuem Coparticipação e Franquia, bem como o percentual e valores, consulte o item 2 (“Mecanismo de regulação”) do “Anexo” referente à sua categoria de plano, neste Manual.

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Cartão de identifi cação

A Unimed Caruaru disponibiliza ao beneficiário um cartão de identificação personalizado, que facilita o acesso aos serviços. O cartão é exclusivo, pessoal e intransferível.

Em caso de extravio, comunique-o imediatamente à Qualicorp, pelos telefones indicados neste Manual.

Guia Médico

É fornecido ao beneficiário titular um exemplar do Guia Médico, de responsabilidade da Operadora, do qual constam os serviços médicos cooperados e credenciados da Operadora em sua área de abrangência.

3.1.1. Como realizar consultas

1. Consulte o Guia Médico da Unimed Caruaru e escolha o prestador cooperado ou credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano;

2. Ligue para o prestador e agende a data do atendimento;

3. No dia marcado, dirija-se ao local de atendimento, munido de seu cartão de identificação válido Unimed Caruaru e de sua cédula de identidade (RG).

3.1.2. Como realizar eXames

1. Consulte o Guia Médico da Unimed Caruaru e escolha o laboratório credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano;

2. Tendo em mãos a solicitação do prestador, verifique a necessidade de validação prévia da Operadora para a realização do procedimento, informando o local onde será feito o exame;


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Caruaru


3. No dia marcado, dirija-se ao local do atendimento, munido da autorização para os exames, se necessário, além de seu cartão de identificação válido Unimed Caruaru e de sua cédula de identidade (RG).

AtençãoSalienta-se que a realização de exames está condicionada à validação prévia da Unimed Caruaru. Para conhecer as regras gerais de validação prévia de exames, consulte o item 6.1. (“Serviços auxiliares de diagnose e terapia”) deste Manual.

3.1.3. Como realizar internações e cirurgias eletivas

1. Junto com o seu médico, escolha o hospital credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano. Definido o hospital, o médico cooperado assistente entregará a você o Pedido de Internação devidamente preenchido;

2. Entregue o Pedido de Internação diretamente à Unimed Caruaru, para obter a Guia de Internação;

3. No dia marcado, dirija-se ao hospital, munido da Guia de Internação e também de seu cartão de identificação válido Unimed Caruaru e de sua cédula de identidade (RG).

AtençãoSalienta-se que todas as internações e/ou cirurgias dependem de validação prévia por parte da Unimed Caruaru. Para conhecer as regras gerais de validação prévia, consulte o capítulo 6 (“Validação prévia de procedimentos”) deste Manual.

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3.1.4. Como obter atendimento em caso de urgência ou emergência

Procure o pronto-socorro ou hospital credenciado mais próximo disponível para o seu plano. Para auxílio, consulte o Guia Médico da Unimed Caruaru ou entre em contato com a Unimed Caruaru, pelo telefone (81) 2103-5068.

1. Dirija-se ao local do atendimento, munido de seu cartão de identificação válido Unimed Caruaru e de sua cédula de identidade (RG). Mantenha o seu cartão de identificação sempre com você.

No caso de internação de urgência ou emergência, o hospital deverá encaminhar o Pedido de Internação, devidamente preenchido pelo médico, para a Central de Atendimento da Unimed Caruaru.

3.2. ATENDIMENTO NA REDE DAS DEMAIS COOPERATIVAS DO SISTEMA NACIONAL UNIMED O Sistema Nacional Unimed é o conjunto de todas as cooperativas de trabalho médico Unimed, Pessoas Jurídicas entre si, com autonomia administrativa, comercial e financeira. A Unimed Caruaru é uma das cooperativas integrantes do Sistema Nacional Unimed. O atendimento aos beneficiários deste contrato coletivo, na rede cooperada e credenciada do Sistema Nacional Unimed, será feito de acordo com as condições e os limites contratuais de cada plano, e sempre em conformidade com os recursos técnicos de que a respectiva cooperativa disponha para a assistência médica e hospitalar.

Para utilizar corretamente o Sistema Nacional Unimed, tenha sempre em mãos o seu cartão de identificação personalizado.

AtençãoO atendimento aos beneficiários fora da área de abrangência da Unimed Caruaru será realizado pelas demais cooperativas pertencentes ao Sistema Nacional Unimed, de acordo com as condições e os limites contratuais de cada plano. O beneficiário também deve respeitar, em todos os casos de atendimento fora da área de abrangência da Unimed Caruaru, as regras operacionais e de atendimento da Unimed da localidade.

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Caruaru


3.2.1. Atendimento de urgência e emergência


Nas situações de urgência ou emergência ocorridas fora da área de abrangência da Unimed Caruaru, porém dentro do território nacional, a assistência médica e hospitalar será prestada aos beneficiários através de uma das demais cooperativas médicas integrantes do Sistema Nacional Unimed, sempre em conformidade com os respectivos recursos técnicos de que a cooperativa disponha para fazê-lo.

Nesses casos, o beneficiário deverá entrar em contato com a Unimed Caruaru, que fornecerá prontamente as informações necessárias à realização do atendimento. O telefone da Unimed Caruaru é (81) 2103-5068.

Estão cobertos os atendimentos em casos de urgência ou emergência, realizados na rede médica cooperada ou credenciada das demais cooperativas do Sistema Nacional Unimed, em todos os planos deste contrato coletivo, respeitadas as condições e os limites contratuais de cada plano.

AtençãoSão considerados como atendimentos de urgência ou emergência aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, bem como as complicações no processo gestacional. A urgência ou emergência deve, obrigatoriamente, ser devidamente caracterizada na declaração do médico cooperado assistente do beneficiário. O atendimento de urgência ou emergência nas demais cooperativas integrantes do Sistema Nacional Unimed se dará desde que o beneficiário esteja em trânsito.

3.3. ATENDIMENTO PARA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, FORA DO SISTEMA NACIONAL UNIMED


No caso de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores do Sistema Nacional Unimed, dentro da área de abrangência do

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plano contratado, o beneficiário poderá utilizar o atendimento de prestadores locais, não pertencentes ao Sistema Nacional Unimed, solicitando posteriormente, após pagar pelo atendimento, o reembolso de despesas, de acordo com as condições e limites do plano contratado.

Veja como proceder:

1. Mediante a necessidade do atendimento para urgência ou emergência, verifique se a localidade em que você estiver não possui nenhum prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed;

2. Caso efetivamente a localidade não possua um prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed, dirija-se a um prestador local para que o atendimento seja realizado;

3. Pague pelos serviços e solicite um relatório médico que justifique o atendimento, bem como os recibos e/ou notas fiscais quitadas, no original, com a discriminação de cada um dos procedimentos realizados;

4. Para saber mais sobre o reembolso, exclusivamente nos casos de urgência e emergência, consulte o item 4.1.4. (“Emergências e urgências”) deste Manual.

AtençãoEm todos os planos deste contrato coletivo, exclusivamente em casos de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores médicos cooperados da Operadora, prestadores credenciados pela Operadora e/ou prestadores médicos do Sistema Nacional Unimed, dentro da área de abrangência do plano contratado, o benefíciário poderá utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas médicas, assim considerados aqueles que impliquem risco imediato de vida, de lesões irreparáveis ou de complicações no processo gestacional, e como tal declarados pelo médico assistente do beneficiário.

A Unimed Caruaru não se responsabiliza pelo reembolso de nenhum serviço utilizado fora daqueles pertinentes ao contrato coletivo e adequados ao plano em que estiver inscrito o beneficiário, quer os serviços de natureza médica e hospitalar, quer os exames complementares e serviços auxiliares de diagnose.

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Caruaru

ESTÃO COBERTOS TODOS OS PROCEDIMENTOS LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS

E EVENTOS EM SAÚDE VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO, INSTITUÍDO PELA AGÊNCIA

NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), PARA A SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E

HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA ESTABELECIDA NO CONTRATO,

INDEPENDENTEMENTE DA CIRCUNSTÂNCIA E DO LOCAL DE OCORRÊNCIA DO EVENTO,

PARA TODAS AS DOENÇAS DA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS

E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10), DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

(OMS).

4.1. COBERTURA ASSISTENCIAL

• Os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora e os prestadores de serviço de saúde.

• A Unimed Caruaru cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Manual, aos beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida no contrato, e na rede prestadora de serviços da Operadora, seja própria, contratada, credenciada ou referenciada, conforme definido neste Manual, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao plano e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as

04.Coberturas e procedimentos garantidos

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04.Coberturas e procedimentos garantidosDiretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na regulamentação da ANS em vigor na data do evento.

• Cobertura de atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;

• Cobertura de eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, em vigor na data do evento que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja indicação clínica;

• Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, em vigor na data do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica;

• Cobertura de taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, em vigor na data do evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

• Cobertura de procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento;

• Cobertura de remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou fixação esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.

• Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:

I. O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente;

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04.Coberturas e procedimentos garantidosII. Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de

transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas;

III. Haverá cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS em vigor na data do evento;

Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

4.1.1. COBERTURA AMBULATORIAL

• Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);

• Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação e desde que previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento para o segmento ambulatorial;

• Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento, exclusivamente quando administrados em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente;

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• Cobertura de consultas / sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, solicitadas pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;

• Cobertura de consultas / sessões de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente;

• Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;

• Cobertura de hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);

• Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento), conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;

• Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, em vigor à época do evento;


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• Cobertura de procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;

• Cobertura de procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;

• Cobertura de hemoterapia ambulatorial;

• Cobertura de cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.

4.1.2. COBERTURA HOSPITALAR

• Cobertura de internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitados pelo médico assistente;

Atenção:Nos casos das internações exclusivamente psiquiátricas, quando ultrapassar 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de vigência do beneficiário, além dos valores previstos neste Manual (vide no “Anexo” da sua categoria de plano, no item 2.1 Coparticipação), haverá coparticipação de 20% (vinte por cento) do valor contratualizado com o prestador ou o valor máximo permitido pela ANS, definido em normativos vigentes. A coparticipação não poderá ultrapassar o limite de 50% (cinquenta por cento) do valor dos serviços utilizados pelo beneficiário.

• Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular, e alimentação;


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• Cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos aos seguintes critérios:

I. O atendimento deverá ocorrer dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais; e

II. No caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, respeitando-se a segmentação contratada;

• Cobertura de exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução do quadro clínico do beneficiário e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

• Cobertura de remoção do paciente, exclusivamente nas hipóteses estabelecidas na regulamentação em vigor;

• Cobertura de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito) anos, beneficiário com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou beneficiário portador de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião dentista assistente ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;

• Cobertura de órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

I. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

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04.Coberturas e procedimentos garantidosII. O profissional solicitante deverá justificar clinicamente a sua indicação,

quando solicitado, e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas, ficando a escolha a critério da Operadora.

III. Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a Operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela Operadora.

IV. O profissional requisitante pode recusar até 03 (três) nomes indicados pela Operadora para composição da junta médica.

• Cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

• Cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;

O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:

I. O cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento

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odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;

II. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar.

• Cobertura de procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

A. Hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);

B. Quimioterapia oncológica ambulatorial;

C. Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, em vigor à época do evento;

D. Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar;

E. Hemoterapia;

F. Nutrição parenteral ou enteral;

G. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

H. Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

I. Radiologia intervencionista;

J. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

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K. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;

• Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

• Cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

• Cobertura de transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, e procedimentos a ele vinculados, respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS vigentes à época do evento, incluindo as despesas necessárias à sua realização, no que couber:

I. Despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;

II. Medicamentos utilizados durante a internação;

III. Acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia), mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;

IV. Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS);


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• Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, estarão submetidos à legislação específica vigente.

I. As entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante (SNT);

II. São competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.

Atenção As despesas assistenciais com doadores vivos, referidas acima, somente serão cobertas pela Operadora quando o candidato ao transplante de órgão for beneficiário da Operadora. O beneficiário candidato a transplante de órgão proveniente de doador-cadáver deverá obrigatoriamente estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs), sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção, conforme legislação vigente.

4.1.3. COBERTURA OBSTÉTRICA

• Cobertura de procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério;

• Cobertura de acomodação, alimentação e paramentação, conforme legislação vigente e limitadas àquelas fornecidas pelo hospital, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato (nos termos da regulamentação vigente), salvo intercorrências, a critério do médico e/ou da equipe do hospital ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;


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• Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

• Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.

Atenção A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário (titular ou dependente), durante os primeiros 30 (trinta) dias, ocorrerá desde que o beneficiário titular (pai ou mãe ou responsável legal) tenha cumprido a carência de 180 (cento e oitenta) dias. Caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário.

4.1.4. EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS

Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência de acordo com a legislação em vigor.

• É obrigatória por parte da Operadora a cobertura do atendimento nos casos de:

I. urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e

II. emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.


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• A Operadora garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.

• A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja à necessidade de internação, por período inferior, para:

I. os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência;

II. os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e

III. os casos em que houver acordo de Cobertura parcial temporária (CPT) e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou Procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados às Doenças ou lesões preexistentes (DLP).

• Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

• Estará garantida a remoção inter-hospitalar (do hospital de origem para o hospital de destino), na forma da lei e conforme regras previstas a seguir:

I. Remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

II. Remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.


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III. Remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de CPT e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e PAC relacionados às DLP.

• Na remoção para uma unidade do SUS serão observadas as seguintes regras:

I. Quando não possa haver remoção por risco de morte, o beneficiário e o prestador o atendimento, deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Operadora, desse ônus;

II. Caberá à Operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

III. Na remoção, a Operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;

IV. Quando o beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item II, a Operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

4.1.4.1. Reembolso exclusivamente em casos de urgência e emergência

A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.


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Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.

O beneficiário deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da Operadora (que equivale à relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano), descontados os eventuais valores de coparticipação ou de franquia, previstos neste Manual, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos documentos originais necessários.

4.1.4.2. Documentos necessários para reembolso de despesas

Para solicitar o reembolso de despesas médico-hospitalares, nos casos de urgência e emergência previstos neste Manual, o beneficiário deverá apresentar à Unimed Caruaru documentos comprobatórios do atendimento prestado. Os principais documentos e informações necessários para solicitar o reembolso de despesas são os seguintes:

a. Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela Operadora (Recibos e/ou Notas Fiscais);

b. Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação;

c. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado, data do atendimento, sua justificativa para o tratamento realizado, e, quando for o caso, o período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, especificando, ainda, a razão da urgência e emergência;

O beneficiário deverá comparecer, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido pela Operadora.

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AtençãoPara todos os itens deste capítulo, deverão ser observadas as carências descritas no capítulo 7 (“Carências”) deste Manual. Para Procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados a Doenças ou lesões preexistentes (DLP) informadas na Declaração de Saúde, deverá ser observado o capítulo 8 (“Cobertura parcial temporária”) deste Manual. As coberturas referidas no item 4.1.4. (“Emergências e urgências”) deste capítulo não se aplicam na íntegra para o Plano Vida Ouro CA. Para saber mais sobre a cobertura específica dessa categoria de plano, consulte, neste Manual, o respectivo Anexo.

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ESTÃO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDAS DA COBERTURA DESTE PLANO DE SAÚDE COLETIVO

AS DESPESAS A SEGUIR RELACIONADAS:*

* Tais regras estão sujeitas às condições e às alterações que se deem por força de Lei e de normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

5.1. Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições contratuais;

5.2. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como, aqueles que são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), e, ainda, aqueles cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label);

5.3. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou de parte do corpo humano lesionada sejam por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

5.4. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

5.5. Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;

5.6 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

05.Exclusões de cobertura

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5.7. Transplantes, à exceção dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento;

5.8. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar;

5.9. Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente na data do evento para a segmentação odontológica;

5.10. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

5.11. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento;

5.12. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CONITEC);

5.13. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e órtese como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados

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ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

5.14. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

5.15. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

5.16. Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes;

5.17. Serviços de enfermagem em caráter particular sejam em regime hospitalar ou domiciliar;

5.18. Aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico;

5.19. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

5.20. Procedimentos exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não pertencentes à rede prestadora do plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não pertencentes à rede prestadora do plano contratado e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Manual;

5.21. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Usuário, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Manual;

5.22. Despesas relativas a um acompanhante, ressalvadas as relativas ao indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, nos termos definidos neste Manual;

5.23. Despesas hospitalares extraordinárias tais como: serviços telefônicos, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene pessoal e quaisquer outras despesas que não sejam vinculadas à cobertura do presente Manual;

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5.24. Estadia de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;

5.25. Cirurgia para mudança de sexo;

5.26. Avaliação pedagógica;

5.27. Orientações vocacionais;

5.28. Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);

5.29. Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;

5.30. Remoção domiciliar;

5.31. Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

5.32. Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;

5.33. Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.

5.34. Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.

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A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS E DOS SERVIÇOS RELACIONADOS A SEGUIR

DEPENDERÁ DE VALIDAÇÃO PRÉVIA DA UNIMED CARUARU, MEDIANTE AVALIAÇÃO DO

RELATÓRIO MÉDICO E DE DOCUMENTOS COMPLEMENTARES.

Não haverá necessidade de validação prévia para consultas médicas e procedimentos de urgência e emergência.

6.1. SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA

Todos os exames, terapias e procedimentos médicos necessitarão de validação prévia da Unimed Caruaru.

6.2. INTERNAÇÕES

Para internações eletivas, o beneficiário deverá procurar a Operadora, antes de se dirigir à rede credenciada, devendo apresentar o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, justificando as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento prescrito, a duração prevista da internação, quando a Unimed Caruaru emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá ser prorrogado mediante solicitação de prorrogação emitida pelo médico assistente.

AtençãoNo caso dos atendimentos de urgência ou de emergência ocorridos fora da área da abrangência descrita neste Manual, pelo Sistema Unimed, a cooperativa local será a responsável pelo contato com a Operadora para tomada das providências cabíveis. Em caso de dúvida quanto à necessidade de validação prévia para outros exames, tratamentos ou procedimentos, entre em contato com a Unimed Caruaru.

6.3. REMOÇÕES

Não serão cobertas despesas de remoção sem a prévia e expressa validação da Unimed Caruaru.

06.Validação prévia de procedimentos

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06.Validação prévia de procedimentos

Como solicitar validação préviaEntre em contato com a Unimed Caruaru, através do telefone abaixo, ou dirija-se pessoalmente à Central de Atendimento da Unimed Caruaru.

Central de Atendimento Unimed Caruaru: (81) 2103-5068

Sede Administrativa Unimed Caruaru Rua Pascol Leme, 157 Maurício de Nassau - Caruaru - PE

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CARÊNCIAS SÃO OS PERÍODOS NOS QUAIS O BENEFICIÁRIO TITULAR E SEUS

BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, MESMO QUE EM DIA COM O PAGAMENTO DO BENEFÍCIO,

NÃO TERÃO DIREITO A DETERMINADAS COBERTURAS.*

* Tais regras estão sujeitas às condições e às alterações que se deem por força de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos órgãos competentes, bem como às regras contratuais estabelecidas entre a Unimed Caruaru e a Qualicorp.

7.1. PRAZOS DE CARÊNCIA

O beneficiário titular e seus beneficiários dependentes deverão cumprir os prazos de carência indicados na tabela a seguir, e que são contados a partir do início da vigência do benefício.

O cumprimento dos prazos de carência indicados na tabela a seguir só não será exigido para os beneficiários que se enquadrarem nos casos de isenção de carências. A propósito desses casos, ver a seguir, neste mesmo capítulo, o item 7.1.1.(“Isenção dos prazos de carência”).

Cobertura Carência registrada na ANS

Procedimentos de urgência e de emergência. 24 (vinte e quatro) horas

Consultas médicas e exames simples de diagnóstico e terapia.

45 (quarenta e cinco) dias

Exames especiais de diagnósticos e terapia; cirurgias; internações clínicas e/ou cirúrgicas; diálise; hemodiálise; quimioterapia e radioterapia.

180 (cento e oitenta) dias

Terapia e tratamentos de fisioterapia; nutrição; fonoaudiólogia e psicoterapia.

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo. 300 (trezentos) dias

Demais casos. 180 (cento e oitenta) dias

07.Carências

pág. 41

Caruaru

07.Carências

Os direitos adquiridos após o cumprimento dos prazos de carência deste plano de saúde terão sua continuidade assegurada desde que o pagamento do valor mensal do benefício, até então devido, seja efetuado até a data do respectivo vencimento – conforme descrito no capítulo 10 (“Pagamento”) deste Manual.

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário (titular ou dependente), desde que incluído no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu nascimento ou adoção, será isento de carência e de Cobertura parcial temporária (CPT) em casos de Doenças e lesões preexistentes (DLP), desde que o beneficiário tenha cumprido as carências para os eventos obstétricos. Nos casos em que o beneficiário encontra-se em cumprimento de carências, o recém-nascido aproveitará as carências já cumpridas.

Os dependentes do beneficiário titular que venham a ser incluídos no plano de saúde após os prazos previstos no parágrafo anterior ficarão sujeitos às carências descritas na tabela presente neste capítulo.

7.1.1. Isenção dos prazos de carência

Em determinados casos, poderá ser concedida a isenção dos prazos de carência indicados na tabela presente no item 7.1. (“Prazos de carência“) deste Manual. Salienta-se que essa possibilidade se dará exclusivamente para novos beneficiários que se enquadrem, comprovadamente, nos seguintes casos:

A. Beneficiários que aderirem ao benefício durante os 30 (trinta) primeiros dias contados a partir do ingresso da sua Entidade, indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), no contrato coletivo de plano de saúde celebrado entre a Qualicorp e a Unimed Caruaru.

B. Beneficiários que se vincularem à sua Entidade após ter decorrido o prazo referido na letra “A”, acima, e que formalizarem sua proposta de adesão ao benefício durante os 30 (trinta) primeiros dias contados a partir do subsequente aniversário da data de ingresso da Entidade no referido contrato coletivo.

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OS BENEFICIÁRIOS COM DOENÇAS E/OU LESÕES PREEXISTENTES (DLP) DECLARADAS

DEVERÃO CUMPRIR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), DE ACORDO COM AS

CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE E EM

CONFORMIDADE COM AS REGRAS ESTABELECIDAS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR (ANS).

• O proponente deverá informar à Operadora, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, que acompanha o Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato coletivo, ou a qualquer tempo, o conhecimento de Doenças ou lesões preexistentes (DLP) à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, que poderá ensejar a rescisão contratual.

• O proponente tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de credenciados, sem qualquer ônus.

• Caso o proponente opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da Operadora, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa orientação.

• O objetivo da entrevista qualificada é orientar o proponente para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde devem ser declaradas as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação do plano de saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

• Sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração expressa do proponente a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de Procedimentos de alta complexidade (PAC), a Operadora oferecerá a Cobertura parcial temporária (CPT) e reserva-se o direito de não oferecer o agravo.

• Cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da vigência do beneficiário no benefício, a suspensão da cobertura de PAC, leitos de alta

08.Cobertura parcial temporária

pág. 43

Caruaru


tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às DLP declaradas pelo proponente ou seu representante legal.

• Na hipótese de CPT, a Operadora suspenderá somente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os PAC, quando relacionados diretamente à DLP.

• Os Procedimentos de alta complexidade (PAC) encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, disponível no site www.ans.gov.br.

• Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigência do beneficiário no benefício, a cobertura assistencial passará a ser aquela estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, conforme a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, prevista na Lei n.° 9.656/1998.

• Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação do benefício, a Operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao beneficiário.

• A Operadora poderá oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao benefício; ou

• A Operadora solicitará abertura de processo administrativo na ANS, quando da identificação do indício de fraude.

Instaurado o processo administrativo na ANS, à Operadora caberá o ônus da prova.

• A Operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição quanto à existência de DLP.

• A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.

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• Após julgamento, e acolhida à alegação da Operadora pela ANS, o beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a DLP, desde a data da efetiva comunicação da constatação da DLP, pela Operadora, bem como poderá ser excluído do contrato.

• Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de DLP, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do beneficiário até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.

Consideram-se Doenças ou lesões preexistentes (DLP) aquelas de que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4.º da Lei n.º 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa 162 (RN 162), e suas posteriores atualizações.


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Caruaru

PARA REALIZAR ALTERAÇÕES CADASTRAIS, INCLUSIVE O CANCELAMENTO DA ADESÃO

AO CONTRATO COLETIVO, É NECESSÁRIA SOLICITAÇÃO POR ESCRITO ASSINADA PELO

BENEFICIÁRIO TITULAR E ENCAMINHADA À QUALICORP, QUE DEVERÁ RECEBÊ-LA

ACOMPANHADA DE TODOS OS DOCUMENTOS INDICADOS, CONFORME AS ORIENTAÇÕES E

OS PRAZOS APRESENTADOS, A SEGUIR, NESTE CAPÍTULO.

9.1. INCLUSÃO DE CÔNJUGE:

A. solicitação por escrito assinada pelo beneficiário titular;

B. cópia da Certidão de Casamento;

C. cópia do CPF do cônjuge;

D. cópia do Cartão Nacional de Saúde;

E. na ausência do nome da mãe na Certidão de Casamento, apresentar cópia do PIS/PASEP;

F. Carta de Orientação ao Beneficiário e Declaração de Saúde (solicite à Qualicorp), devidamente preenchidas.

G. Entrevista qualificada com o médico auditor da Operadora.

9.2. INCLUSÃO DE COMPANHEIRO(A):


B. cópia da Certidão de União Estável.

C. cópia do RG e do CPF do(a) companheiro(a);


E. na ausência do nome da mãe no RG, apresentar cópia do PIS/PASEP;

09.Alterações cadastrais

pág. 46

F. Carta de Orientação ao Beneficiário e Declaração de Saúde (solicite à Qualicorp), devidamente preenchidas.

G. Entrevista qualificada com o médico auditor da Operadora.

9.3. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO(A):


B. cópia da Certidão de Nascimento (contendo, para nascidos a partir de 01/01/2010, o número da Declaração de Nascido Vivo);

C. cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Caso o(a) recém-nascido(a) seja incluído(a) no plano de saúde após 30 (trinta) dias da data do nascimento, será necessário passar por entrevista qualificada com o médico auditor da Operadora e realizar o preenchimento da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde.

9.4. INCLUSÃO DE FILHO(A) SOLTEIRO(A) ATÉ 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS, OU ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) ANOS INCOMPLETOS SE FOR UNIVERSITÁRIO:



C. cópia do RG (se houver);


E. para filhos(as) universitários(as), comprovante de matrícula na faculdade;

F. na ausência do nome da mãe no RG e na Certidão de Nascimento, apresentar cópia do PIS/PASEP;

G. Carta de Orientação ao Beneficiário e Declaração de Saúde (solicite à Qualicorp), devidamente preenchidas.

H. Entrevista qualificada com o médico auditor da Operadora.

No caso de filhos(as) maiores de 18 (dezoito) anos, somar cópia do CPF.


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Caruaru

9.5. INCLUSÃO DE FILHO(A) INVÁLIDO(A):




D. cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS;

E. cópia do Cartão Nacional de Saúde;




9.6. INCLUSÃO DE MENOR SOB GUARDA OU TUTELA DO BENEFICIÁRIO TITULAR*:




D. cópia da tutela ou termo de guarda expedido por órgão oficial;

E. cópia do Cartão Nacional de Saúde;



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* Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com idade até 18 (dezoito) anos incompletos ou 24 (vinte e quatro) anos incompletos, se for universitário(a) devidamente comprovado(a), podendo ser solicitada documentação complementar.

AtençãoCasos específicos poderão ensejar a solicitação de documentos complementares ou documentos comprobatórios dos direitos outorgados.

9.7. EXCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR E DO(S) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S):


B. devolução de todos os cartões de identificação dos beneficiários e/ou de quaisquer documentos que possibilitem a assistência contratada.

A exclusão do beneficiário titular acarretará, obrigatoriamente, a exclusão de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) inscrito(s) no contrato coletivo de plano de saúde.

9.8. ALTERAÇÃO DE DADOS PESSOAIS (NOME, DATA DE NASCIMENTO, ENDEREÇO ETC.):


B. cópia de documento que comprove a alteração.

É de responsabilidade do beneficiário titular manter seu endereço e número(s) de telefone sempre atualizados.


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Caruaru

9.9. ALTERAÇÃO DE DADOS BANCÁRIOS PARA PAGAMENTO DO BENEFÍCIO VIA DÉBITO AUTOMÁTICO:

A. solicitação por escrito assinada pelo beneficiário titular, contendo o nome do correntista (necessariamente o beneficiário titular) e os números completos do banco, da agência e da conta-corrente (com dígito, se houver), além do CPF, endereço completo e telefone do correntista.

9.10. TRANSFERÊNCIA DE PLANO:

A. Solicitação por escrito assinada pelo beneficiário titular.

A transferência poderá ser solicitada para qualquer um dos planos deste Manual , exceto para o plano Vida Ouro CA, observadas as regras de carências nos casos de alteração para uma categoria de plano superior.

A transferência poderá ser solicitada em qualquer momento, mediante prévia autorização da Operadora e respeitando-se o calendário de movimentação cadastral estabelecido entre a Unimed Caruaru e a Qualicorp, cujo exemplo consta no quadro a seguir neste mesmo item.

Haverá carência de 180 (cento e oitenta) dias nos casos de mudanças para padrão superior de acomodação e/ou rede credenciada por migração para plano superior, conforme legislação vigente.

A transferência do beneficiário titular acarretará a transferência dos seus beneficiários dependentes inscritos no benefício. Os beneficiários transferidos serão inscritos em outro benefício, devidamente registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e com número de registro próprio e distinto do benefício de origem.

Ressalta-se que o plano e o padrão de acomodação em internação dos beneficiários dependentes sempre serão iguais aos do beneficiário titular.


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Prazo para alterações cadastraisAs solicitações de alterações cadastrais deverão ser apresentadas com a documentação completa e respeitando-se as condições expostas neste capítulo.

A solicitação deverá ser feita com antecedência mínima de 20 (vinte) dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao início da vigência do benefício do titular. Por exemplo:

Início da vigência do benefício (exemplos)

Data-limite da solicitação da alteração*

Vigência da alteração solicitada

Dia 7 Dia 17 do mês anteriorA partir do dia 7 do primeiro mês subsequente à solicitação

Dia 23 Dia 3 do mês correnteA partir do dia 23 do mês corrente

*A Qualicorp poderá, a seu critério, alterar regras e prazos para a realização de alterações cadastrais.

Salienta-se que, caso a solicitação não seja realizada até a data-limite (vinte dias antes do dia correspondente ao início de vigência do benefício do titular), a alteração somente será realizada no mês subsequente, sempre no dia correspondente ao início de vigência do benefício do titular. Salienta-se também que, em todos os casos de alterações cadastrais, prevalecerá a data do efetivo recebimento da solicitação pela Qualicorp.

Excetuam-se dos prazos indicados as solicitações de inclusão de novos beneficiários recém-nascidos, recém-adotados menores de 12 (doze) anos ou recém-casados, se forem incluídos dentro do prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do nascimento, da adoção ou do casamento, respectivamente. Excetua-se também a solicitação de transferência de plano, cujo prazo próprio consta do item 9.10. (“Transferência de plano“) deste capítulo.

Como efetuar alterações cadastraisA alteração cadastral deve ser solicitada por escrito à Qualicorp, por meio dos canais de atendimento próprios disponibilizados para esse fim. Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp disponíveis em sua localidade, veja o primeiro capítulo (“A Qualicorp Administradora de Benefícios”) deste Manual.


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Caruaru

O VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO É FIXADO SEGUNDO OS VALORES ESPECÍFICOS DAS

FAIXAS ETÁRIAS, DE ACORDO COM O PLANO CONTRATADO, E INCLUI O VALOR REFERENTE

À MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE NA UNIMED CARUARU E A CONTRAPRESTAÇÃO

PECUNIÁRIA DOS SERVIÇOS EXECUTADOS PELA QUALICORP.

10.1. FORMAS E DATAS DE PAGAMENTO

O pagamento do valor mensal do benefício será efetuado de acordo com a opção indicada e autorizada pelo beneficiário titular no Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato coletivo, a saber:

Formas de pagamento*

Boleto bancário

Débito automático em conta-corrente, nos bancos conveniados ao sistema

O prazo para pagamento do valor mensal é estabelecido em razão da data de ingresso e conforme a opção disponível e indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”) pelo beneficiário titular.

Veja abaixo alguns exemplos:

Início da vigência do benefícioVencimento do valor mensal do benefício*

Dia 1 Dia 1 do mês anterior

Dia 17 Dia 17 do mês corrente

Dia 28 Dia 28 do mês corrente

*A Qualicorp poderá, a seu critério, alterar regras e prazos para o pagamento do benefício.

O beneficiário efetuará o pagamento do valor mensal do benefício à Qualicorp, ficando esta última responsável em liquidar a fatura do grupo beneficiário na Unimed Caruaru.

10.Pagamento

pág. 52

A falta de pagamento por parte do beneficiário seguirá as medidas previstas neste capítulo.

Eventuais valores de coparticipação em despesas serão cobrados, pela Qualicorp, juntamente com o valor mensal do benefício, de acordo com a opção de pagamento indicada e autorizada pelo beneficiário titular no Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato coletivo. A cobrança de tais despesas de coparticipação será efetuada assim que a Qualicorp receber, da Operadora, a definição do valor dessas mesmas despesas.

10.2. COMO FUNCIONA O DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA-CORRENTE

Em caso de débito automático, o valor do benefício será debitado mensalmente na conta-corrente bancária indicada e autorizada pelo beneficiário titular no Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato coletivo. Se, independentemente do motivo, o débito não for realizado, o beneficiário deverá entrar em contato com a Qualicorp, por meio de seus canais de atendimento, para efetuar a quitação. O pagamento do benefício em atraso seguirá as condições estabelecidas no item 10.4. (“Atraso e inadimplência”) neste mesmo capítulo.

10.3. ALTERAÇÃO NA FORMA DE PAGAMENTO

Para alterar a forma de pagamento, o beneficiário titular deverá solicitar a alteração, por escrito, à Qualicorp, fornecendo todas as informações necessárias (ver o item 9.9. “Alteração de dados bancários para pagamento do benefício via débito automático”) e respeitando as condições e os prazos estabelecidos no capítulo anterior, “Alterações cadastrais”, deste Manual.

10.4. ATRASO E INADIMPLÊNCIA

Uma vez que a Qualicorp garante as obrigações dos beneficiários constantes do contrato coletivo mantido com a Unimed Caruaru, nas condições estabelecidas, notadamente as pecuniárias, a eventual inadimplência do(s) beneficiário(s) pode inviabilizar o projeto idealizado, criado e implantado, com o seu respectivo objetivo e resultado final, em detrimento da coletividade à qual o(s) beneficiário(s) se vincula(m).

10.Pagamento

pág. 53

Caruaru

Para que isso não ocorra, a Qualicorp deverá ser ressarcida pelo(s) beneficiário(s), a título de multa compensatória, em 10% (dez por cento) das obrigações pecuniárias devidas, como indenização pelos seus custos e prejuízos sofridos, suportados e resultantes, seja da utilização de recursos próprios, comprometendo o seu capital de giro e os seus investimentos, seja da captação, junto ao mercado financeiro, dos recursos necessários à garantia da inadimplência do(s) beneficiário(s), a fim de, com isso, impedir a inviabilização deste projeto de plano de saúde coletivo por adesão, sem prejuízo dos juros de 1% (um por cento) ao mês sobre o montante devido.

Além do exposto acima, o atraso no pagamento do valor mensal do benefício poderá acarretar, durante o período de inadimplência, a suspensão automática do direito do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ao benefício, direito esse que somente será restabelecido a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

A falta de pagamento do valor mensal do benefício, até o último dia da vigência referente ao mês não pago, poderá ocasionar o cancelamento automático do benefício, isto é, a exclusão do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) do contrato coletivo, sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es)pendente(s) de pagamento, incluídos juros e multa. A vigência do benefício não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência mensal.

Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, o retorno ao contrato coletivo dependerá da comprovação do seu vínculo com a Entidade indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”) e da quitação dos débitos que provocaram o cancelamento, além de haver a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais, independentemente do período anterior de permanência do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) no contrato coletivo. No caso de cancelamento do benefício, haverá a exclusão do beneficiário titular e a de seu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa.

10.Pagamento

pág. 54

10.Pagamento

AtençãoEm caso de cancelamento do benefício por inadimplência ou por qualquer outro motivo, o atendimento e o próprio pagamento do benefício são devidos considerando-se integralmente o mês de cancelamento, por se tratar de pagamento prévio.

Salienta-se também que, em caso de cancelamento do benefício, por inadimplência ou por qualquer outro motivo, o beneficiário titular continuará sendo responsável por eventuais despesas de coparticipação que ainda não tenham sido quitadas, desde que elas estejam previstas no contrato coletivo e desde que o evento tenha sido realizado até a data do efetivo cancelamento do benefício. Tais despesas de coparticipação serão cobradas do beneficiário titular, de acordo com a opção de pagamento indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), assim que a Qualicorp receber a definição do valor dessas mesmas despesas.

pág. 55

Caruaru

INDEPENDENTEMENTE DA DATA DE ADESÃO DE CADA BENEFICIÁRIO (TITULAR OU

DEPENDENTE) AO CONTRATO COLETIVO, O VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO SERÁ

REAJUSTADO COM BASE NOS 3 (TRÊS) CASOS A SEGUIR, OU EM OUTRAS HIPÓTESES, DE

ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE À ÉPOCA. TAIS REAJUSTES PODERÃO OCORRER DE

FORMA CUMULATIVA (PARCIAL OU TOTAL) OU ISOLADA.

Todos os casos de reajustes apresentados a seguir são precedidos de comunicação da Unimed Caruaru para a Qualicorp e, por conseguinte, da Qualicorp para os beneficiários. Os reajustes obedecem às apurações realizadas pela Unimed Caruaru.

AtençãoIndependentemente das situações previstas neste capítulo, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, ressalvado o reajuste por mudança de faixa etária, cuja aplicação se fará conforme indicado no item 11.3. (“Reajuste por mudança de faixa etária”) deste Manual.

11.1. REAJUSTE FINANCEIRO

Reajuste conforme variação positiva do Índice Geral de Preços do Mercado (IGP-M), apurado com base na variação dos últimos 12 (doze) meses, e com retroatividade de 02 (dois) meses do aniversário do contrato, independentemente da data de adesão do beneficiário (titular ou dependente) ao contrato coletivo.

11.2. REAJUSTE POR ÍNDICE DE SINISTRALIDADE

Entende-se por sinistralidade a relação percentual entre despesas e receitas do benefício. A totalidade das despesas é calculada pela soma dos valores pagos por todo e qualquer atendimento médico-hospitalar prestado aos beneficiários e coberto por este contrato coletivo, quer ele se dê em hospitais, clínicas, consultórios ou laboratórios.

Os valores do benefício serão avaliados periodicamente e poderão ser reajustados em função do índice de sinistralidade calculado até o término do período da apuração,

11.Reajustes

pág. 56

independentemente da data de adesão do beneficiário (titular ou dependente) ao contrato coletivo.

A aplicação desse reajuste visa manter o equilíbrio técnico-atuarial do contrato coletivo, o que respeita o princípio do mutualismo que rege a contratação coletiva.

AtençãoO índice de sinistralidade está diretamente relacionado à utilização regular e adequada do plano de saúde (veja mais em “Use bem, use sempre”).

11.3. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Os valores mensais do benefício são estabelecidos com base na faixa etária do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) e serão reajustados, automaticamente, no mês subsequente ao aniversário de cada beneficiário, ao ocorrer mudança de faixa etária e conforme os percentuais máximos indicados a seguir:

Faixa etáriaÚNICO ENFERMARIA CA II

ÚNICO APARTAMENTO CA II

VIDA OURO CA

Até 18 anos 0,00% 0,00% 0,00%

De 19 a 23 anos 17,00% 17,00% 17,00%

De 24 a 28 anos 20,00% 20,00% 20,00%

De 29 a 33 anos 19,40% 19,40% 19,40%

De 34 a 38 anos 20,50% 20,50% 20,50%

De 39 a 43 anos 18,00% 18,00% 18,00%

De 44 a 48 anos 10,00% 10,00% 10,00%

De 49 a 53 anos 23,00% 23,00% 23,00%

De 54 a 58 anos 27,54% 27,54% 27,54%

A partir de 59 44,00% 44,00% 44,00%

AtençãoA inexistência de reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 (sessenta) anos de idade não inviabiliza nem prejudica a realização dos outros reajustes (financeiro e por índice de sinistralidade) previstos neste Manual.

11.Reajustes

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Caruaru

AS REGRAS PARA A SUSPENSÃO E CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO, BEM COMO PARA A

EXCLUSÃO DA ADESÃO DE BENEFICIÁRIOS (TITULAR E/OU DEPENDENTES) E PARA UMA

NOVA ADESÃO AO CONTRATO COLETIVO, ESTÃO INDICADAS A SEGUIR E OBSERVAM AS

CONDIÇÕES GERAIS DESTE PLANO DE SAÚDE.

12.1. EXCLUSÃO VOLUNTÁRIA DO BENEFICIÁRIO TITULAR OU DOS DEPENDENTES

O beneficiário titular poderá, voluntariamente, excluir seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ou pedir a exclusão de sua própria adesão ao contrato coletivo, desde que faça uma solicitação, por escrito, que seja recebida pela Qualicorp. A solicitação da exclusão de beneficiário(s) dependente(s) ou do beneficiário titular deve necessariamente ser feita pelo próprio beneficiário titular, respeitando-se os prazos e as condições constantes do capítulo 9 (“Alterações cadastrais”) deste Manual.

12.2. CANCELAMENTO COMPULSÓRIO DA ADESÃO POR PERDA DA ELEGIBILIDADE

No caso da perda da elegibilidade do beneficiário titular durante a vigência do benefício, a Qualicorp notificará o fato ao beneficiário titular, informando o prazo máximo que ele e seu(s) beneficiário(s) dependente(s) terão para permanecer no benefício.

AtençãoEnquanto o beneficiário titular mantiver vínculo com a Entidade indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), o(s) beneficiário(s) dependente(s) gozará(ão) do benefício. A partir do momento em que não houver mais vínculo com a Entidade e o beneficiário titular for desligado do contrato coletivo, o(s) beneficiário(s) dependente(s) automaticamente também será(ão) desligado(s).

12.Exclusão, suspensão, cancelamento

e nova adesão ao plano de saúde

pág. 58

12.3. SUSPENSÃO DO DIREITO AO PLANO DE SAÚDE POR INADIMPLÊNCIA

O atraso no pagamento do valor mensal do benefício poderá acarretar, durante o período de inadimplência, a suspensão automática do direito do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ao plano de saúde, direito esse que somente será restabelecido a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos mencionados no item 10.4 (“Atraso e inadimplência“) deste Manual, observada a possibilidade de cancelamento, conforme indicado a seguir.

12.4. CANCELAMENTO DA ADESÃO POR INADIMPLÊNCIA

A falta de pagamento do valor mensal do benefício, até o último dia da vigência referente ao mês não pago, poderá ocasionar o cancelamento automático do benefício, isto é, a exclusão do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) do contrato coletivo, sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es)pendente(s) de pagamento, incluídos juros e multa. A vigência do benefício não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência mensal.

AtençãoNo caso da exclusão de dependente(s) ou da exclusão da adesão do próprio beneficiário titular, por qualquer motivo, os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), seja ele beneficiário titular ou dependente, deverão ser imediatamente devolvidos à Qualicorp, que os inutilizará. Reitera-se também que, no caso de exclusão ou cancelamento, o atendimento e o próprio pagamento do benefício são devidos considerando-se integralmente o mês de exclusão ou cancelamento, por se tratar de um benefício contratado sob a modalidade de pagamento prévio.

Salienta-se também que, em caso de cancelamento do benefício, por inadimplência ou por qualquer outro motivo, o beneficiário titular continuará sendo responsável por eventuais despesas de coparticipação que ainda não tenham sido quitadas, desde que elas estejam previstas no contrato coletivo e desde que o evento tenha sido realizado até a data do efetivo cancelamento do benefício. Tais despesas de coparticipação serão cobradas do beneficiário titular, de acordo com a opção de pagamento indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), assim que a Qualicorp receber a definição do valor dessas mesmas despesas.



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Caruaru

12.5. UTILIZAÇÃO INDEVIDA DO BENEFÍCIO

As despesas decorrentes de utilização efetuada pelo beneficiário titular e/ou por seu(s) dependente(s), após a suspensão do atendimento ou após o efetivo cancelamento do benefício, por qualquer motivo, serão de total responsabilidade do beneficiário titular, sob pena de configurar-se a utilização indevida, sujeita às penalidades contidas na legislação pertinente.

Os custos dos atendimentos realizados indevidamente, apontados pela Unimed Caruaru, serão repassados de forma integral ao beneficiário titular, podendo ser efetuado o débito na mesma conta-corrente bancária indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”).

12.6. NOVA ADESÃO AO BENEFÍCIO

Havendo o cancelamento do benefício, os beneficiários excluídos somente poderão postular nova adesão após a eventual regularização da situação que motivou o cancelamento, aceitação das condições de elegibilidade e quitação de eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.

12.7. PERDA DO DIREITO A BENEFÍCIOS E/OU A TODO O PLANO DE SAÚDE

A Unimed Caruaru, independentemente da adoção de medidas judiciais aplicáveis contra o responsável por eventuais danos que forem causados à Operadora, não efetuará nenhum reembolso ou pagamento com base no benefício contratado e poderá cancelar o benefício, a qualquer tempo, sem que caiba direito a nenhuma indenização, caso haja por parte do beneficiário titular ou do(s) beneficiário(s) dependente(s):

• Inexatidão, inclusive quanto à data do nascimento, ou omissão nas declarações fornecidas no Contrato de Adesão (a “Proposta”) que tenham influído na sua aceitação pela Qualicorp ou tampouco na aceitação de qualquer pagamento previsto na Proposta.



pág. 60


e nova adesão ao plano de saúde• Declarações incompletas, equivocadas, errôneas ou imprecisas quanto ao estado

de saúde e/ou doenças declarados à Qualicorp.

• Fraude ou dolo.

• Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada pela Qualicorp, em nome da Unimed Caruaru, na elucidação de um evento ou de suas respectivas despesas.

• Inobservância das obrigações contratuais.

AtençãoAs informações constantes deste Manual estão sujeitas às condições e às alterações que se deem por força de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos órgãos competentes, bem como às regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a Unimed Caruaru.

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Anexo I

Plano Único Enfermaria CA II

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IIpág. 62

CONFIRA, NESTE ANEXO, AS CARACTERÍSTICAS E COBERTURAS ESPECÍFICAS DO

SEU PLANO, QUE SE SOMAM ÀS COBERTURAS E AOS SERVIÇOS INDICADOS NOS

CAPÍTULOS 1 A 12 DESTE MANUAL, OBSERVADA A ABRANGÊNCIA DAS CONDIÇÕES

GERAIS DESTE PLANO DE SAÚDE.

01. CARACTERÍSTICAS DO PLANO

1.1. Informações de registro do plano na ANS

1.1.1. Nome comercial

Único Enfermaria CA II

1.1.2. Código do plano

465.115/11-4

1.2. Abrangência geográfica

A abrangência geográfica é a área em que a Operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.

No caso deste benefício, a abrangência geográfica de cobertura assistencial, com base na Lei n.° 9.656/98 e em sua regulamentação, é Grupo de Municípios.

1.3. Área de atuação

A área de atuação é a especificação nominal dos Estados e/ou Municípios que compõem a abrangência geográfica do benefício.

No caso deste benefício, a área de atuação compreende os Municípios de Belo Jardim, Caruaru, Gravatá e Santa Cruz do Capibaribe, localizados no estado de Pernambuco.


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Caruaru

1.4. Segmentação assistencial

A segmentação assistencial define a amplitude da cobertura assistencial a que o beneficiário tem direito, conforme o plano contratado.

No caso deste benefício, a segmentação assistencial é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

1.5. Acomodação em internação

A acomodação define, nos planos que incluem a cobertura assistencial hospitalar, a hotelaria do leito a que tem direito o beneficiário, em caso de internação.

No caso deste benefício, a acomodação em caso de internação hospitalar é coletiva.

02. MECANISMO DE REGULAÇÃO

2.1. Coparticipação

Para este benefício haverá o mecanismo de regulação coparticipação, que é a parcela financeira devida pelo beneficiário sempre que ele e/ou seu(s) beneficiário(s) dependente(s) realizar(em) exames, consultas e/ou internações,

conforme quadro a seguir.


Plan

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IIpág. 64


2.1.1. Procedimentos e Valores de Coparticipação

Item Atendimento/procedimentos Valores em R$ e %

a)

Consultas, exames laboratoriais de rotina, demais exames, terapias e outros procedimentos ambulatoriais realizados fora da área de atuação do Plano de Saúde.

20% (vinte por cento) da tabela de honorários da Unimed Caruaru

b) Internações.R$ 113,00 (cento e treze reais)

2.2. FRANQUIA

Para este benefício haverá o mecanismo de regulação franquia, que é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada/referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser

responsabilidade contratual da Operadora.

2.2.1. Procedimentos e Valores de Franquia

Atendimentos/procedimentosValores em R$

Consulta em consultório R$ 16,97

Consulta em pronto socorro R$ 13,27

Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 40,18

Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 46,45

Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) R$ 46,45

Acupuntura por sessão R$ 13,27

ECG convencional de até 12 derivações R$ 7,81

Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)

R$ 29,67

Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

R$ 29,20

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II

pág. 65

Caruaru


Campimetria computadorizada - monocular R$ 18,65

Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 112,80

Colonoscopia com magnificação R$ 112,80

Endoscopia digestiva alta R$ 69,46

Retossigmoidoscopia flexível R$ 42,93

Retossigmoidoscopia rígida R$ 35,89

Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível R$ 38,71

Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia R$ 76,09

Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)

R$ 76,09

Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 119,44

Colonoscopia com dilatação segmentar R$ 145,41

Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia R$ 52,67

Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia R$ 53,08

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado R$ 14,35

Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados

R$ 18,58

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada R$ 6,67

Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada R$ 66,35

Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 18,58

Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

R$ 37,15


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A II


Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem)

R$ 17,77

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica

R$ 74,86

Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 R$ 17,77

Coloração especial por coloração R$ 8,89

Procedimento diagnóstico em painel de hibridização in situ R$ 147,04

Procedimento diagnóstico por captura híbrida R$ 73,18

Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido R$ 13,27

Mamografia convencional bilateral R$ 21,63

Mamografia digital bilateral R$ 39,35

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina R$ 53,07

Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) R$ 41,14

Ultrassonografia do globo ocular - bilateral R$ 24,55

Ultrassonografia globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 49,11

Ultrassonografia Glândulas salivares (todas) R$ 23,88

Ultrassonografia Torácico extracardíaco R$ 14,60

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário

R$ 66,35

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores

R$ 106,17

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 66,35

Ultrassonografia Mamas R$ 23,88

Ultrassonografia Abdome total (inclui pelve) R$ 43,34

Ultrassonografia Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço)

R$ 29,20


pág. 67

Caruaru

Plan

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CA

II


Ultrassonografia Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) R$ 33,18

Ultrassonografia Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)

R$ 27,37

Ultrassonografia Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)

R$ 29,20

Ultrassonografia Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)

R$ 19,91

Ultrassonografia Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)

R$ 13,94

Ultrassonografia Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 18,47

Ultrassonografia Órgãos superficiais (tireoide ou escroto ou pênis ou crânio)

R$ 22,79

Ultrassonografia Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)

R$ 22,79

Ultrassonografia Articular (por articulação) R$ 23,88

Ultrassonografia Obstétrica R$ 18,58

Tomografia Computadorizada Coluna - segmento adicional R$ 20,70

Tomografia Computadorizada Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral

R$ 104,83

Tomografia Computadorizada Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)

R$ 104,83

Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

R$ 80,83

Angiotomografia de aorta torácica R$ 112,92

Angiotomografia de aorta abdominal R$ 112,92

Tomografia Computadorizada para PET dedicado oncológico R$ 210,72


pág. 68Pl

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A II


Ressonância Magnética Crânio (encéfalo) R$ 206,49

Ressonância Magnética Sela túrcica (hipófise) R$ 206,53

Ressonância Magnética Base do crânio R$ 206,53

Ressonância Magnética Órbita bilateral R$ 206,49

Ressonância Magnética Ossos temporais bilateral R$ 206,53

Ressonância Magnética Face (inclui seios da face) R$ 206,53

Ressonância Magnética Articulação temporomandibular (bilateral) R$ 202,40

Ressonância Magnética Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireoide, paratireoide)

R$ 206,53

Ressonância Magnética Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)

R$ 219,72

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional R$ 225,63

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse

R$ 225,63

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica

R$ 252,22

Ressonância Magnética Mama (unilateral) R$ 203,25

Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 16,58

Coleta de material cérvico-vaginal R$ 2,53

Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 9,21

Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 10,61

Microscopia especular de córnea - monocular R$ 35,89

Retinografia (só honorário) monocular R$ 18,80

Colonoscopia com mucosectomia R$ 112,80

Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia R$ 46,45

Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia R$ 43,11


pág. 69

Caruaru

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II


Colesterol (HDL) R$ 3,08

Colesterol total R$ 1,43

Creatinina R$ 1,43

Glicose R$ 1,43

Triglicerídeos R$ 2,05

Ureia R$ 1,43

Parasitológico R$ 2,21

Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)

R$ 3,08

Cultura, urina com contagem de colônias R$ 5,45

Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)

R$ 2,05

Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista

R$ 29,20

Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica

R$ 42,88

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

R$ 15,93

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

R$ 29,20

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

R$ 42,81

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista

R$ 89,57

Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block R$ 17,77


pág. 70Pl

ano

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A II


Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos

R$ 13,27

Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica

R$ 10,23

Ultrassonografia Obstétrica convencional com Doppler colorido R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica com translucência nucal R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica morfológica R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 14,35

Ultrassonografia Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto

R$ 28,72

Ultrassonografia Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 26,54

Ultrassonografia Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 26,54

Ultrassonografia Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino)

R$ 54,37

Ultrassonografia Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino)

R$ 39,81

Ultrassonografia Doppler colorido transcraniano ou transfontanela R$ 46,84

Ultrassonografia Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

R$ 69,03

Ultrassonografia Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)

R$ 77,68

Ultrassonografia Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 47,78

Ultrassonografia Doppler colorido de aorta e artérias renais R$ 61,63

Ultrassonografia Doppler colorido de aorta e ilíacas R$ 71,66

Ultrassonografia Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 42,90

Ultrassonografia Doppler colorido peniano com fármaco-indução R$ 59,72


pág. 71

Caruaru

Plan

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CA

II


Ultrassonografia Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Obstétrica: perfil biofísico fetal R$ 33,44

Ultrassonografia Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)

R$ 46,15

Ultrassonografia biomicroscópica - monocular R$ 26,54

Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 19,91

Tomografia Computadorizada Crânio ou sela túrsica ou órbitas R$ 97,82

Tomografia Computadorizada Mastóides ou orelhas R$ 104,83

Tomografia Computadorizada Face ou seios da face R$ 100,20

Tomografia Computadorizada Articulações temporomandibulares R$ 100,20

Tomografia Computadorizada Dental (dentascan) R$ 91,21

Tomografia Computadorizada Pescoço (partes moles, laringe, tireoide e faringe)

R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Tórax R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)

R$ 169,84

Tomografia Computadorizada Abdome superior R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Pelve ou bacia R$ 104,83


pág. 72Pl

ano

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A II


Tomografia Computadorizada Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos)

R$ 89,41

Ressonância Magnética Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)

R$ 219,72

Ressonância Magnética Pelve (não inclui articulações coxofemorais)

R$ 205,93

Ressonância Magnética Fetal R$ 216,12

Ressonância Magnética Pênis R$ 201,54

Ressonância Magnética Bolsa escrotal R$ 201,54

Ressonância Magnética Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 206,30

Ressonância Magnética Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)

R$ 219,64

Ressonância Magnética Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)

R$ 206,30

Ressonância Magnética Mão (não inclui punho) R$ 206,30

Ressonância Magnética Bacia (articulações sacroilíacas) R$ 205,93

Ressonância Magnética Coxa (unilateral) R$ 121,43

Ressonância Magnética Perna (unilateral) R$ 206,30

Ressonância Magnética Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 206,30

Ressonância Magnética Articular (por articulação) R$ 206,30

Angio-Ressonância Magnética (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

R$ 219,45

Angio-Ressonância Magnética de aorta torácica R$ 219,44

Angio-Ressonância Magnética de aorta abdominal R$ 219,44

Hidro-Ressonância Magnética (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)

R$ 203,25

Campimetria manual - monocular R$ 8,20


pág. 73

Caruaru

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II


Vulvoscopia (vulva e períneo) R$ 7,96

Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 15,38

Sessões de Fonoaudiologia R$ 7,91

Consulta/sessão de terapia ocupacional R$ 7,91

Consulta/sessão de Nutrição R$ 7,91

Sessão de Psicoterapia R$ 7,91

Tonometria - binocular R$ 3,31


Anexo II

Plano Único Apartamento CA II

Plano Único Apartamento CA IICONFIRA, NESTE ANEXO, AS CARACTERÍSTICAS E COBERTURAS ESPECÍFICAS DO







Único Apartamento CA II


465.112/11-0






No caso deste benefício, a área de atuação compreende os municípios de Belo Jardim, Caruaru, Gravatá e Santa Cruz do Capibaribe, localizados no estado de Pernambuco.

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A II

pág. 76

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No caso deste benefício, a segmentação assistencial é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.



No caso deste benefício, a acomodação em caso de internação hospitalar é individual.


2.1. Coparticipação

Para este benefício haverá o mecanismo de regulação coparticipação, que é a parcela financeira devida pelo beneficiário sempre que ele e/ou seu(s) beneficiário(s) dependente(s) realizar(em) exames, consultas e/ou internações,

conforme quadro a seguir.

pág. 77

Caruaru


Plan

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A II

2.1.1. Procedimentos e Valores de Coparticipação

Item Atendimento/procedimentos Valores em R$ e %

a)

Consultas, exames laboratoriais de rotina, demais exames, terapias e outros procedimentos ambulatoriais realizados fora da área de atuação do Plano de Saúde.

20% (vinte por cento) da tabela de honorários da Unimed Caruaru

b) Internações.R$ 113,00 (cento e treze reais)

2.2. FRANQUIA

Para este benefício haverá o mecanismo de regulação franquia, que é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada/referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser

responsabilidade contratual da Operadora.

2.2.1. PROCEDIMENTOS E VALORES DE FRANQUIA


Consulta em consultório R$ 16,97

Consulta em pronto socorro R$ 13,27

Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 40,18

Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 46,45

Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) R$ 46,45

Acupuntura por sessão R$ 13,27

ECG convencional de até 12 derivações R$ 7,81

Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)

R$ 29,67

pág. 78

Plan

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A II


Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

R$ 29,20

Campimetria computadorizada - monocular R$ 18,65

Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 112,80

Colonoscopia com magnificação R$ 112,80

Endoscopia digestiva alta R$ 69,46

Retossigmoidoscopia flexível R$ 42,93

Retossigmoidoscopia rígida R$ 35,89

Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível R$ 38,71

Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia R$ 76,09

Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)

R$ 76,09

Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 119,44

Colonoscopia com dilatação segmentar R$ 145,41

Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia R$ 52,67

Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia R$ 53,08

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado R$ 14,35

Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados

R$ 18,58

Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada R$ 6,67

Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada R$ 66,35

Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 18,58

Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

R$ 37,15

pág. 79

Caruaru



Plan

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nic

o Ap

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men

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A II

Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem)

R$ 17,77

Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica

R$ 74,86

Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 R$ 17,77

Coloração especial por coloração R$ 8,89

Procedimento diagnóstico em painel de hibridização in situ R$ 147,04

Procedimento diagnóstico por captura híbrida R$ 73,18

Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido R$ 13,27

Mamografia convencional bilateral R$ 21,63

Mamografia digital bilateral R$ 39,35

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina R$ 53,07

Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) R$ 41,14

Ultrassonografia do globo ocular - bilateral R$ 24,55

Ultrassonografia globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 49,11

Ultrassonografia Glândulas salivares (todas) R$ 23,88

Ultrassonografia Torácico extracardíaco R$ 14,60

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário

R$ 66,35

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores

R$ 106,17

Ultrassonografia Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 66,35

Ultrassonografia Mamas R$ 23,88

Ultrassonografia Abdome total (inclui pelve) R$ 43,34

Ultrassonografia Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço)

R$ 29,20

pág. 80


Plan

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o Ap

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A II


Ultrassonografia Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) R$ 33,18

Ultrassonografia Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)

R$ 27,37

Ultrassonografia Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)

R$ 29,20

Ultrassonografia Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)

R$ 19,91

Ultrassonografia Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)

R$ 13,94

Ultrassonografia Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 18,47

Ultrassonografia Órgãos superficiais (tireoide ou escroto ou pênis ou crânio)

R$ 22,79

Ultrassonografia Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)

R$ 22,79

Ultrassonografia Articular (por articulação) R$ 23,88

Ultrassonografia Obstétrica R$ 18,58

Tomografia Computadorizada Coluna - segmento adicional R$ 20,70

Tomografia Computadorizada Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral

R$ 104,83

Tomografia Computadorizada Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)

R$ 104,83

Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

R$ 80,83

Angiotomografia de aorta torácica R$ 112,92

Angiotomografia de aorta abdominal R$ 112,92

pág. 81

Caruaru



Plan

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A II

Tomografia Computadorizada para PET dedicado oncológico R$ 210,72

Ressonância Magnética Crânio (encéfalo) R$ 206,49

Ressonância Magnética Sela túrcica (hipófise) R$ 206,53

Ressonância Magnética Base do crânio R$ 206,53

Ressonância Magnética Órbita bilateral R$ 206,49

Ressonância Magnética Ossos temporais bilateral R$ 206,53

Ressonância Magnética Face (inclui seios da face) R$ 206,53

Ressonância Magnética Articulação temporomandibular (bilateral) R$ 202,40

Ressonância Magnética Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireoide, paratireoide)

R$ 206,53

Ressonância Magnética Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)

R$ 219,72

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional R$ 225,63

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse

R$ 225,63

Ressonância Magnética Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica

R$ 252,22

Ressonância Magnética Mama (unilateral) R$ 203,25

Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 16,58

Coleta de material cérvico-vaginal R$ 2,53

Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 9,21

Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 10,61

Microscopia especular de córnea - monocular R$ 35,89

Retinografia (só honorário) monocular R$ 18,80

Colonoscopia com mucosectomia R$ 112,80

Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia R$ 46,45

pág. 82


Plan

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nic

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arta

men

to C

A II


Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia R$ 43,11

Colesterol (HDL) R$ 3,08

Colesterol total R$ 1,43

Creatinina R$ 1,43

Glicose R$ 1,43

Triglicerídeos R$ 2,05

Ureia R$ 1,43

Parasitológico R$ 2,21

Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)

R$ 3,08

Cultura, urina com contagem de colônias R$ 5,45

Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)

R$ 2,05

Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista

R$ 29,20

Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica

R$ 42,88

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

R$ 15,93

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

R$ 29,20

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

R$ 42,81

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista

R$ 89,57

pág. 83

Caruaru



Plan

o Ú

nic

o Ap

arta

men

to C

A II

Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block R$ 17,77

Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos

R$ 13,27

Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica

R$ 10,23

Ultrassonografia Obstétrica convencional com Doppler colorido R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica com translucência nucal R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica morfológica R$ 37,15

Ultrassonografia Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 14,35

Ultrassonografia Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto

R$ 28,72

Ultrassonografia Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 26,54

Ultrassonografia Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 26,54

Ultrassonografia Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino)

R$ 54,37

Ultrassonografia Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino)

R$ 39,81

Ultrassonografia Doppler colorido transcraniano ou transfontanela R$ 46,84

Ultrassonografia Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

R$ 69,03

Ultrassonografia Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)

R$ 77,68

Ultrassonografia Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 47,78

Ultrassonografia Doppler colorido de aorta e artérias renais R$ 61,63

pág. 84


Plan

o Ú

nic

o Ap

arta

men

to C

A II


Ultrassonografia Doppler colorido de aorta e ilíacas R$ 71,66

Ultrassonografia Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 42,90

Ultrassonografia Doppler colorido peniano com fármaco-indução R$ 59,72

Ultrassonografia Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral

R$ 79,63

Ultrassonografia Obstétrica: perfil biofísico fetal R$ 33,44

Ultrassonografia Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)

R$ 46,15

Ultrassonografia biomicroscópica - monocular R$ 26,54

Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 19,91

Tomografia Computadorizada Crânio ou sela túrsica ou órbitas R$ 97,82

Tomografia Computadorizada Mastóides ou orelhas R$ 104,83

Tomografia Computadorizada Face ou seios da face R$ 100,20

Tomografia Computadorizada Articulações temporomandibulares R$ 100,20

pág. 85

Caruaru


Tomografia Computadorizada Dental (dentascan) R$ 91,21

Tomografia Computadorizada Pescoço (partes moles, laringe, tireoide e faringe)

R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Tórax R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)

R$ 169,84

Tomografia Computadorizada Abdome superior R$ 110,78

Tomografia Computadorizada Pelve ou bacia R$ 104,83

Tomografia Computadorizada Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos)

R$ 89,41

Ressonância Magnética Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)

R$ 219,72

Ressonância Magnética Pelve (não inclui articulações coxofemorais)

R$ 205,93

Ressonância Magnética Fetal R$ 216,12

Ressonância Magnética Pênis R$ 201,54

Ressonância Magnética Bolsa escrotal R$ 201,54

Ressonância Magnética Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 206,30

Ressonância Magnética Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)

R$ 219,64

Ressonância Magnética Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)

R$ 206,30

Ressonância Magnética Mão (não inclui punho) R$ 206,30

Ressonância Magnética Bacia (articulações sacroilíacas) R$ 205,93

Ressonância Magnética Coxa (unilateral) R$ 121,43


Plan

o Ú

nic

o Ap

arta

men

to C

A II

pág. 86


Ressonância Magnética Perna (unilateral) R$ 206,30

Ressonância Magnética Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 206,30

Ressonância Magnética Articular (por articulação) R$ 206,30

Angio-Ressonância Magnética (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

R$ 219,45

Angio-Ressonância Magnética de aorta torácica R$ 219,44

Angio-Ressonância Magnética de aorta abdominal R$ 219,44

Hidro-Ressonância Magnética (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)

R$ 203,25

Campimetria manual - monocular R$ 8,20

Vulvoscopia (vulva e períneo) R$ 7,96

Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 15,38

Sessões de Fonoaudiologia R$ 7,91

Consulta/sessão de terapia ocupacional R$ 7,91

Consulta/sessão de Nutrição R$ 7,91

Sessão de Psicoterapia R$ 7,91

Tonometria - binocular R$ 3,31Pl

ano

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ico

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CA

II


pág. 87

Caruaru


Anexo III

Plano Vida Ouro CA

Plan

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uro

CA

Plano Vida Ouro CACONFIRA, NESTE ANEXO, AS CARACTERÍSTICAS E COBERTURAS ESPECÍFICAS DO







Vida Ouro CA


463.340/10-7






No caso deste benefício, a área de atuação compreende municípios de Agrestina, Altinho, Arcoverde, Barra de Guabiraba, Belém de Maria, Belo Jardim, Bonito, Brejo da Madre de Deus, Cachoeirinha, Camocim de São

pág. 90

Plan

o Vi

da O

uro

CA

Plano Vida Ouro CAFélix, Caruaru, Catende, Cumaru, Cupira, Garanhuns, Gravatá, lbirajuba, Jurema, Lagoa dos Gatos, Lajedo, Panelas, Petrolina, Quipapá, Riacho das Almas, Sairé, Santa Cruz do Capibaribe, São Bento do Una, São Caetano, São Joaquim do Monte, Surubim, Tacaimbó, Taquaritinga do Norte, Toritama e Vertentes, localizados no estado de Pernambuco.



No caso deste benefício, a segmentação assistencial é “Referência”.



No caso deste benefício, a acomodação em caso de internação hospitalar é coletiva.

1.6. Cobertura para Emergências e Urgências

Além das coberturas previstas no capítulo 4 (“Coberturas e procedimentos garantidos”) deste Manual, a cobertura assistencial de que trata o Plano Vida Ouro CA compreenderá todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei n.º 9.656/98.

pág. 91

Caruaru

Plan

o Vi

da O

uro

CA

Plano Vida Ouro CAHaverá cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, do atendimento nos casos de:

A. Urgência, assim entendidos os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

B. Emergência, definidos como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.

Para os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, fica garantida a cobertura, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do benefício.

Para os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência, a cobertura é garantida sem limitações.

Nos casos em que houver acordo de Cobertura parcial temporária (CPT) e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou Procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados às Doenças ou lesões preexistentes (DLP), a cobertura será prestada por 12 (doze) horas, ou por

período inferior, caso haja a necessidade de internação.

No decorrer dos períodos de carência para internação, o atendimento de urgência e emergência será realizado sem limitações.

Haverá garantia de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta do beneficiário, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

pág. 92

Plan

o Vi

da O

uro

CA

Plano Vida Ouro CA


2.1 Coparticipação

Este benefício não possui coparticipação.

2.2 FRANQUIA

Este benefício não possui franquia.

pág. 93

Caruaru

Anotações

pág. 94

Anotações

pág. 95

Anotações

pág. 96

Para usar da maneira mais adequada o plano de saúde e preservar a qualidade

do benefício, é muito importante que os beneficiários saibam o que é o índice

de sinistralidade e tenham sempre em mente algumas orientações básicas.

ÍNDICE DE SINISTRALIDADE

Entende-se por índice de sinistralidade a relação percentual entre despesas e receitas

do seu plano de saúde. A totalidade das despesas é calculada pela soma dos valores

pagos por todo e qualquer atendimento prestado aos beneficiários e coberto por este

contrato coletivo. Por isso, é essencial que todos os beneficiários saibam utilizar o

plano de saúde de forma adequada, sem desperdícios.

ORIENTAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO

• Após a realização de uma consulta, siga rigorosamente o tratamento e as prescrições

do médico.

• É seu direito e dever conferir sempre se todos os procedimentos realizados foram

devidamente discriminados.

• Nunca empreste sua carteirinha, sob pena de configuração de fraude.

• Em caso de necessidade de atendimento de urgência ou emergência, dirija-se ao

pronto-socorro mais próximo que faça parte da rede credenciada da Unimed Caruaru

para o seu plano.

• Realize exames conforme solicitação médica. Uma vez solicitados e realizados,

sempre retire o resultado de seus exames. Estudos indicam que grande parte dos

pacientes não retorna para retirar os resultados e não dá continuidade ao tratamento,

causando duplo prejuízo: para si mesmos e para o plano de saúde.

• Após a utilização dos exames, guarde-os com segurança. Tais diagnósticos poderão

ser úteis também no futuro.

• Em caso de sugestões, críticas ou eventuais reclamações, comunique a Unimed

Caruaru ou a Qualicorp.

Use bem, use sempre

C. fev/2017-00001 | I. fev/2017Qualicorp Adm. de Benefícios:

Unimed Caruaru:*3.11.68.26.00001*

3.11.68.26.00001

Central de Atendimento Unimed Caruaru

(81) 2103-5068

Central de Serviços Qualicorp

4004-4400Capitais e regiões metropolitanas

0800-16-2000Demais regiões

SAC Qualicorp

0800-779-9002Todo o Brasil

Caruaru

ANS nº 340952

ANS nº 417173

Manual do Beneficiário...na forma estabelecida no contrato de adesão. A Operadora deste plano de...

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