Manual do Credenciado...

Manual do Credenciado

ODONTOLOGIA

- 2 - Vigência: 1° SET 2008. Versão 3

ÍNDICE

APRESENTAÇÃO ................................................................................................................... 4 1. Saúde CAIXA ................................................................................................................... 5 2. BENEFICIÁRIOS.............................................................................................................. 5 3. Convênio Pró-Saúde ........................................................................................................ 8 4. CREDENCIAMENTO ....................................................................................................... 8

Alteração de dados cadastrais............................................................................................. 8 Rescisão do Contrato – sem justo motivo............................................................................ 9 Rescisão do Contrato – por justo motivo ............................................................................. 9 Rescisão do Contrato – rotina............................................................................................ 10 Advertência ........................................................................................................................ 10

5. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ................................................................................. 11 6. TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS.................................................. 11

Procedimentos não codificados na Tabela ........................................................................ 12 7. EXAMES COMPLEMENTARES .................................................................................... 12 8. ATENDIMENTO ............................................................................................................. 13

Dia/Hora normal ................................................................................................................. 13 Urgência/Emergência......................................................................................................... 13 Hospitalar e/ou Especial .................................................................................................... 13

9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ............................................................................................... 14 Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde...................................................................... 15

10. PAGAMENTO............................................................................................................. 15 Observações sobre o pagamento: ..................................................................................... 16

11. AUDITORIA ................................................................................................................ 18 12. GLOSAS ..................................................................................................................... 19

Motivos de glosas: ............................................................................................................. 20 13. GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO................................................................... 22

Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico .................................. 22 Tabelas .............................................................................................................................. 26

14. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços ................................. 28 Instruções para preenchimento do RCPS.......................................................................... 28

15. Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT . 30 Instruções para preenchimento da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT...................................................................................... 30

GLOSSÁRIO.......................................................................................................................... 33 LISTA DE FORMULÁRIOS ................................................................................................... 34 RESUMO DA UTILIZAÇÃO DE GUIAS................................................................................. 35


Prezada(o) Cirugiã(o)-Dentista,

Este Manual do Credenciado – Odontologia foi elaborado no intuito de disponibilizar

informações sobre a Assistência Odontológica oferecida pela Caixa Econômica Federal aos

seus empregados e beneficiários, por meio do Saúde CAIXA – Programa de Assistência

Médica Supletiva.

Desde 1957, a Odontologia está presente no plano de saúde da CAIXA, sempre

cuidando da saúde bucal em todos os níveis de atenção, como a promoção, preservação e

recuperação da saúde e, também, a prevenção de doenças.

Durante esses anos, estabelecemos uma parceria com profissionais credenciados

em todo o território brasileiro.

Você é um dos nossos parceiros. Vamos juntos participar do incremento da saúde

bucal de milhares de pessoas que constituem os beneficiários do Saúde CAIXA.

Atenciosamente,

Equipe de Saúde

Caixa Econômica Federal

Vigência: 1° SET 08 4

Alterações em relação à versão anterior Alterações no item 13 - Guia de Tratamento Odontológico:

Obrigatoriedade dos campos "42 - Tipo de atendimento" e "43 - Tipo de Faturamento". Desobrigação do preenchimento do "Campo 41 - Data Término do tratamento". O campo deve ser preenchido após o término do tratamento. Esse campo em branco significa que o tratamento não foi encerrado.

Substituição da tabela "Segmentos" pela tabela "Regiões".

Apresentação

Este Manual do Credenciado – Odontologia tem como objetivo orientar os

profissionais que fazem parte da rede de credenciados do Saúde CAIXA sobre normas,

rotinas, atendimentos, tabela de procedimentos e enquadramento de códigos, auditoria e

pagamento, complementando as informações constantes no Contrato de prestação de

serviços.

A Assistência Odontológica compreende um rol de procedimentos preventivos,

curativos e de promoção da saúde bucal do beneficiário do Saúde CAIXA, nas diversas

especialidades da odontologia.

O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, administrado pela própria CAIXA,

envolvendo uma equipe de empregados, dentre eles dentistas do quadro de profissionais da

empresa.

Os serviços são prestados pela rede de credenciados (Escolha Dirigida) ou por

reembolso das despesas com o tratamento realizado pelo profissional de escolha do

beneficiário (Livre Escolha).


1. Saúde CAIXA

O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, custeado pela CAIXA e por seus

beneficiários, com o objetivo principal de assistência, preservação e promoção da saúde dos

empregados, aposentados, pensionistas e seus dependentes.

O Saúde CAIXA possui rede de credenciados, que atua em todo o Brasil nas

assistências a seguir:

• fisioterapia;

• fonoaudiologia;

• médico-hospitalar;

• nutrição;

• odontologia;

• psicologia;

• serviço social;

• terapia ocupacional;

• remoção terrestre e aérea.

2. BENEFICIÁRIOS

Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado azul, conforme Figura 1, têm

direito a todo tipo de tratamento previsto no contrato de credenciamento e Tabela de

Procedimentos Odontológicos, observando-se a data de validade do Cartão, os períodos de

carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.


Figura 1

Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado ocre, com a palavra

RESTRITO impressa na frente do Cartão, à margem esquerda, conforme Figura 2, não têm

acesso à Assistência Odontológica pelo Saúde CAIXA, ou seja, não possuem a cobertura

para procedimentos odontológicos.

Caso ocorra o atendimento, a despesa havida com os procedimentos realizados é

paga pelo beneficiário, diretamente ao Credenciado, de acordo com os preços negociados

entre o profissional e o paciente. Portanto, não é devido o preenchimento da Guia

Tratamento Odontológico para pagamento de procedimentos realizados em beneficiário

portador do Cartão RESTRITO.

Figura 2

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Os beneficiários identificados pelo Cartão denominado APU – Autorização Provisória

de Utilização do Saúde CAIXA, conforme Figura 3, têm direito a todo tipo de tratamento

previsto no contrato de credenciamento, observando-se a data de validade, os períodos de

carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.

Figura 3

A APU é substituída, posteriormente, pelo Cartão personalizado azul (Figura 1).

A APU com a palavra RESTRITO, conforme Figura 4, identifica os beneficiários na

mesma condição do Cartão personalizado ocre, Figura 2, que não têm acesso à Assistência

Odontológica.

Figura 4

O número do Cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone.


3. Convênio Pró-Saúde

O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-

Saúde, cujos beneficiários são identificados com a Cartão personalizado azul, acrescido da

logomarca própria, conforme Figura 5, com direito a todo tipo de tratamento previsto no

contrato de credenciamento e Tabela de Procedimentos Odontológicos.

Figura 5

O número do Cartão Saúde CAIXA/Câmara dos Deputados não será fornecido por

telefone.

4. CREDENCIAMENTO

A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de

serviço de saúde nas especialidades cobertas pelo Saúde CAIXA, em conformidade com os

termos das leis 8.666/93 e 9656/98, bem como das resoluções da ANS – Agência Nacional

de Saúde Suplementar.

Alteração de dados cadastrais

Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados,

tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, qualquer alteração dos dados

cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social,

responsável técnico, e-mail, entre outros dados, deve ser comunicada de imediato.


O comunicado de alteração dos dados é encaminhado à GIPES – Gerência de Filial

de Gestão de Pessoas da CAIXA.

Quando a alteração implicar mudança do local de atendimento, inclusive dentro do

mesmo município, cabe à CAIXA decidir pela conveniência na manutenção do contrato de

credenciamento.

No caso de Pessoa Jurídica, a alteração do corpo clínico deve ser comunicada à

GIPES, de imediato.

Rescisão do Contrato – sem justo motivo

A rescisão contratual sem justo motivo ocorre por solicitação escrita do Credenciado

ou da CAIXA, com antecedência mínima de 60 dias.

Rescisão do Contrato – por justo motivo

O contrato é rescindido por justo motivo na reincidência de descumprimento das

cláusulas contratuais; na falta grave comprovada ou com propósito de auferir vantagem

ilícita, mesmo que desses fatos não resultem prejuízos financeiros à CAIXA.

O contrato é denunciado, também, por justo motivo com antecedência de 30 dias,

nas seguintes situações:

• paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação;

• infração comprovada às normas sanitárias em vigor;

• atraso contumaz no pagamento das faturas/notas fiscais de prestação de

serviços;

• alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual;

• liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência;

• fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados;

• impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame

ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes.

A CAIXA pode, ainda, denunciar o contrato quando a mudança de local de

atendimento do Credenciado, inclusive no mesmo município, não for conveniente para o

Saúde CAIXA.


Rescisão do Contrato – rotina

O Credenciado apresenta, no prazo de 5 dias, contados do recebimento da

notificação de rescisão, a relação dos pacientes em tratamento continuado ou que

necessitem de atenção especial.

A CAIXA não é responsável pelo pagamento dos serviços iniciados após a

notificação de rescisão.

No prazo de 60 dias contados a partir da data do recebimento da notificação de

rescisão, são concluídos os tratamentos dos pacientes em tratamento continuado,

apresentadas as guias e devolvidos os formulário e documentos pertencentes à CAIXA.

No caso de paciente em tratamento continuado, cuja conclusão extrapole o prazo de

60 dias, supra mencionado, o Credenciado elabora o histórico clínico do paciente incluindo

condições atuais e previsão de conclusão, encaminhando-o junto à relação de pacientes em

tratamento continuado ou que necessitem de atenção especial.

No caso de paciente internado, o Credenciado continua a prestar os serviços até a

alta hospitalar, e ao Saúde CAIXA cabe assumir todas as despesas de internação com base

nos valores ajustados entre as partes.

Advertência

A advertência é aplicada na comprovação de falta ou descumprimento de cláusulas

contratuais, a exemplo das situações a seguir:

• recusa ou mau atendimento aos beneficiários;

• não cumprimento das condições contratadas;

• não acatamento das orientações deste Manual;

• irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios;

• não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA.


5. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e

tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da

Tabela de Procedimentos Odontológicos, página 37

Áreas de competência:

• cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais;

• dentística;

• endodontia;

• estomatologia;

• odontologia legal;

• odontologia preventiva e social;

• odontopediatria;

• patologia bucal;

• periodontia;

• radiologia odontológica.

A Assistência Odontológica não contempla os procedimentos nas áreas de competência

a seguir listadas:

• Implantodontia;

• Ortodontia;

• Ortopedia Funcional dos Maxilares;

• Prótese Dentária.

6. TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

A Tabela de Procedimentos Odontológicos compõe o rol de procedimentos previstos

na Assistência Odontológica.


Tem por finalidade estabelecer a remuneração e critérios de aplicação dos

procedimentos odontológicos do Saúde CAIXA, com valores fixados em moeda corrente,

vigentes na GIPES.

Procedimentos não codificados na Tabela

Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial maior não estão codificados na

Tabela de Procedimentos Odontológicos e são enquadrados com os códigos da área

médica, de acordo com a tabela adotada pela GIPES.

Nessa situação, é obrigatória a Autorização Prévia da GIPES.

7. EXAMES COMPLEMENTARES

Na suspeita diagnóstica, havendo necessidade de exame complementar ou de

avaliação com especialista, é indispensável que o profissional assistente emita uma

solicitação de exame, por escrito e em receituário próprio, com validade de até 30 dias. Essa

solicitação deve conter a justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica.

Para fins de pagamento dos serviços prestados, é obrigatória a apresentação da

solicitação de exames complementares anexada à Guia Tratamento Odontológico.

O exame radiográfico e complementar codificado na Tabela de Procedimentos

Odontológicos pode ser solicitado diretamente na Guia Tratamento Odontológico com o

preenchimento da justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica (campo 47 da Guia

Tratamento Odontológico, dispensando sua solicitação em receituário do Credenciado.

O exame histopatológico pode ser solicitado na Guia de Serviço Profissional/Serviço

Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT, dispensando a sua solicitação em receituário

do Credenciado.

As guias no padrão TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde

CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.


8. ATENDIMENTO

Dia/Hora normal

Horário de atendimento normal em consultório, informado quando do

credenciamento.

Urgência/Emergência

O atendimento realizado em caráter de urgência/emergência tem um acréscimo no

valor correspondente a 30%, se ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte, sábados, domingos

e feriados, desde que não se constitua em horário normal de consultório. É enquadrado,

nesse caso, em Tipo de Atendimento 4 – Urgência/Emergência (campo 42 da TISS) e,

portanto, com o acréscimo de 30%.

O atendimento em caráter de urgência/emergência, realizado durante o horário

normal de consultório, recebe a remuneração correspondente ao valor estipulado para o

código 90.01.007-8, sem o acréscimo de 30%.

Hospitalar e/ou Especial

A execução de procedimento odontológico, codificado na Tabela de Procedimentos

Odontológicos, em regime hospitalar ou domiciliar necessita de Autorização Prévia da

CAIXA e o seu valor é acrescido de 120%. Esse percentual é distribuído pelo próprio

Credenciado na forma a seguir:

• 100% = despesas com transporte do instrumental

• 30% = remuneração devida ao auxiliar odontológico/Técnico de Higiene Dental -

THD

Não havendo o acompanhamento do auxiliar odontológico/THD, o campo percentual

deve ser preenchido com 100%.

No atendimento em regime hospitalar, sob anestesia geral, o porte anestésico

definido é 3, sendo obrigatória a Autorização Prévia para caracterização dessa situação,

mediante a apresentação de laudo ou relatório médico.


Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial não codificados na Tabela de

Procedimentos Odontológicos devem ser enquadrados de acordo com a tabela médica

adotada pela GIPES, com os respectivos códigos e porte anestésico. É obrigatória a

Autorização Prévia.

Beneficiário em situação especial:

Todo beneficiário que apresente uma ou mais limitações (temporárias ou

permanentes), de ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica,

que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional.

Listamos a seguir algumas situações especiais:

• beneficiário portador de Síndrome de Down;

• beneficiário portador de paralisia cerebral;

• beneficiário portador de deficiência mental;

• beneficiário internado por longo período (exemplo: em estado de coma);

• beneficiário em quimioterapia ou radiotepia.

A situação especial é caracterizada pelo atendimento odontológico não convencional.

O atendimento ambulatorial de beneficiário em situação especial necessita de

Autorização Prévia e recebe um acréscimo de 100%. É obrigatória a informação no campo

47 – Observações da Guia Tratamento Odontológico e encaminhamento de relatório, em

anexo à guia.

9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

É o ato administrativo, subsidiado por avaliação técnica da GIPES ou da empresa de

auditoria contratada pela CAIXA, que precede a realização do procedimento.

Os procedimentos com Autorização Prévia obrigatória estão indicados na Tabela de

Procedimentos Odontológicos.


Recomendamos a leitura atenta do campo “Observações” da Tabela de

Procedimentos Odontológicos.

É obrigatória a Autorização Prévia para os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-

facial, em caráter eletivo.

Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são:

• relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo e código

CID10;

• plano de tratamento com os códigos de enquadramento;

• laudos e/ou resultados de exames;

• no caso da necessidade de Materiais Especiais, obrigatório o encaminhamento

da relação dos materiais contendo a especificação e justificativa dos mesmos,

com antecedência de 10 dias para cotação.

A CAIXA se exime do pagamento de procedimentos realizados sem a devida

Autorização Prévia, ficando o Credenciado com o ônus de toda a despesa decorrente.

A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a

dispensa de autorização prévia para procedimentos.

Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde

Em geral, os parâmetros, procedimentos e rotinas de Autorização Prévia do convênio

Pró-Saúde são os mesmos do Saúde CAIXA, contudo o Credenciado contata a Secretaria

do Pró-Saúde, por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário (Figura 5).

10. PAGAMENTO

O pagamento dos procedimentos realizados é efetuado mediante a apresentação da

Guia Tratamento Odontológico, que segue o padrão estabelecido pela ANS.


É devido o pagamento de procedimentos realizados pelo Credenciado, desde que

cumpridas as cláusulas contratuais, o Manual de Instruções Gerais, a Tabela de

Procedimentos Odontológicos e as normas do Saúde Caixa.

Para fins administrativos e de auditoria foram estabelecidos limitadores, como: • idade;

• dente, segmento, arcada, quantidade;

• período de utilização;

• procedimento excludente (procedimento distinto de outro pago anteriormente);

• prazo máximo para apresentação da guia odontológica = 60 dias após a

conclusão do tratamento;

• abandono de tratamento (paciente que não comparece para atendimento por um

período superior a dois meses consecutivos, sem comunicação formal);

• pagamento para procedimentos autorizados na especialidade do Credenciado.

Não será devido o pagamento de procedimentos:

1. Preenchidos incorretamente ou com informações incompletas;

2. Sem a(s) radiografia(s), quando exigida sua apresentação;

3. Sem Autorização Prévia, quando exigida sua realização;

4. Guia Atendimento Odontológico, sem a assinatura e carimbo do profissional assistente;

5. Guias odontológicas encaminhadas sem o RCPS - Resumo de Comprovante de Prestação de Serviços;

6. Sem data ou data equivocada;

7. Sem a documentação solicitada pela GIPES ou pelo dentista da CAIXA.

O preenchimento e/ou digitação de documentos (Guias Odontológicas, RCPS,

outros) não são remunerados ao Credenciado.

Observações sobre o pagamento:

O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias odontológicas da

CAIXA, que seguem o padrão estabelecido pela ANS, denominado TISS – Troca de

Informações em Saúde Suplementar.


As guias odontológicas do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de

representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no

beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.

O procedimento odontológico executado no paciente é registrado na guia

odontológica.

O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário, deverá atender o

padrão TISS e obter a aprovação pela GIPES encaminhando o modelo a ser utilizado.

As guias odontológicas também estão disponíveis para download no site do Saúde

CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.

• O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia odontológica, devidamente

preenchida com os procedimentos executados e assinado pelo beneficiário ou seu

responsável e, ainda, pelo Credenciado, sob carimbo.

• Para fins de pagamento, prevalece o valor vigente à data do início do tratamento.

• As guias odontológicas são encaminhadas à GIPES capeadas pelo RCPS - Resumo de

Comprovantes de Prestação de Serviços para a análise e pagamento, pois comprovam a

realização do procedimento pelo Credenciado.

• Até 30 dias após a apresentação das guias odontológicas, conforme cronograma

previamente divulgado pela GIPES, é creditado o valor referente ao procedimento

realizado, por meio de crédito em conta de depósito do Credenciado, aberta em Agência

da CAIXA.

• O pagamento pelos serviços prestados, conforme cronograma previamente divulgado

pela GIPES, está condicionado ao correto preenchimento das guias odontológicas e

RCPS, bem como ao envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a

Autônomo.

Por determinação legal, é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de

pagamento a autônomo, correspondente ao valor bruto de cada pagamento.


• Está disponível no site do Saúde CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa, o

demonstrativo de pagamentos e glosas e, mensalmente, um extrato com o resumo dos

pagamentos e retenção de impostos.

• A CAIXA fará o desconto dos impostos previstos em lei.

11. AUDITORIA

De acordo com a Resolução CFO 20/2001 em seu Art 5º e respectivos parágrafos:

“São atribuições específicas do auditor seguir normas técnicas administrativas da

empresa em que presta serviço... “

“Aplicar medidas técnicas e administrativas que visem corrigir a cobrança de

procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com a avaliação da exatidão e

procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria corretiva).”

De acordo com a mesma resolução, em seu Art. 6º :

“Poderá o cirurgião-dentista na função de auditor solicitar, por escrito, ao cirurgião-

dentista assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.”

Todo procedimento é submetido à avaliação técnica pela CAIXA (dentista da CAIXA

ou dentista auditor contratado), que pode determinar a realização de avaliação técnica

clínica ou a distância, bem como solicitar informações adicionais para subsidiar a avaliação.

É obrigatório o envio à GIPES dos exames ou informações complementares

definidos no campo “Observações” da Tabela de Procedimentos Odontológicos, sendo que

os mesmos serão devolvidos ao credenciado após análise.

Os procedimentos realizados na Livre Escolha passam obrigatoriamente por

avaliação técnica inicial e final.

A avaliação técnica está prevista em todos os procedimentos, podendo ser:

• inicial e/ou final


• clínica (presencial) e/ou a distância (documental e/ou por exames

complementares)

A critério do dentista da CAIXA podem ser autorizados, previamente, atendimentos

em situação especial, em período de carência, procedimentos por similaridade (caso não

sejam contemplados na Tabela de Procedimentos Odontológicos).

A GIPES subsidiada pelo dentista da CAIXA pode, a seu critério, incluir a

obrigatoriedade de autorização prévia para procedimentos, além dos definidos neste

Manual.

12. GLOSAS

A GIPES reserva-se o direito de glosar, total ou parcialmente, as guias odontológicas

apresentadas em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em

desacordo com o padrão TISS, definidos pela ANS.

Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias:

• preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras;

• sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário;

• observar o tipo de Cartão apresentado pelo beneficiário antes do atendimento

• sob hipótese alguma são autorizados o pagamento pelo Saúde CAIXA de

tratamento odontológico para o beneficiário RESTRITO (verificar o título - 2.

Beneficiário);

• sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela

necessitam;

• no caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado,

solicitando prorrogação, se necessário;

• no caso da prestação de serviços de exames complementares de diagnóstico,

anexar à guia odontológica a solicitação do dentista assistente quando este não

encaminhar o pedido já preenchido na Guia Tratamento Odontológico;

• encaminhar as guias odontológicas, devidamente assinadas, capeadas pelo

RCPS corretamente preenchido.


O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do

pagamento.

O Credenciado deve verificar em seu Demonstrativo de Pagamento/Glosa os valores

pagos referentes aos procedimentos realizados, bem como os não pagos/glosados e seus

respectivos motivos, conforme planilha abaixo, pois em se observando reincidência nos

mesmos motivos, de modo contumaz, irá determinar advertência ou denúncia do

credenciamento.

Os motivos de glosas são estabelecidos pela ANS.

Motivos de glosas: Motivos de

Glosa Descrição

01 Procedimento em carência

09 Quantidade excede a autorizada

10 Procedimento sem Autorização Prévia

11 Procedimento não consta do pedido do profissional assistente

12 Procedimento não permitido para dependente restrito

14 Procedimento excludente realizado

15 Procedimento em duplicidade

16 Procedimento não realizado

18 Utilização de carteira fora da validade

19 Procedimento incompatível com a modalidade

20 Valor do procedimento já contemplado em outro procedimento

21 Procedimento com codificação indevida

22 Procedimento não pertence à especialidade do credenciado

24 Idade do beneficiário é incompatível com o evento

25 Procedimento não custeado

28 Credenciado com contrato encerrado

50 Tipo profissional incompatível

70 Procedimento sem documentação necessária

79 Data de solicitação maior que 30 dias

80 Data do atendimento anterior à data de solicitação do profissional


81 Dente e ou face não informados

82 Documento com rasura ou ilegível

83 Idade do beneficiário não permitida para o procedimento

84 Nº da carteira diverge do beneficiário atendido

85 Procedimento cobrado diverge do autorizado

86 Procedimento cobrado incompatível com o diagnóstico

87 Procedimento já cobrado por outro profissional/entidade

88 Radiografia não enviada

89 Requisição pré-impressa

90 Segmento e/ou arcada não informados

91 Solicitação profissional assistente ilegível

92 Solicitação sem data

94 Radiografia realizada fora do padrão técnico


13. GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

A Guia Tratamento Odontológico, Figura 6, é utilizada para elaborar o plano de

tratamento, autorizar procedimentos e faturar os procedimentos odontológicos realizados

pelo Credenciado, tanto em consultório quanto em clínica odontológica.

Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos e,

ainda, para faturamento parcial ou total.

Figura 6

Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico

A Guia Tratamento Odontológico possui campos de preenchimento obrigatório

(branco), opcional (cinza) e condicional (cinza).


O campo condicional é preenchido em situações específicas, como no exemplo a

seguir:

O campo 32 (Dente/Região) só é preenchido quando a descrição do procedimento

(campo 31) se referir a um dente ou a uma região, ou seja, apesar do campo ser cinza seu

preenchimento torna-se obrigatório, condicionado ao tipo de procedimento descrito.

Os campos de conteúdo alfa-numérico (letras e/ou números) são preenchidos da

esquerda para a direita, sempre.

Campos de preenchimento obrigatório: 1, 2, 8, 9, 13, 20, 21, 22, 23, 29, 30, 31,

39, 42, 43, 49 e 50.

Núm. do Campo Nome do campo Preenchimento

1 Registro ANS � Número de registro do Saúde CAIXA na ANS. � Já impresso na guia odontológica.

2 Número da guia � Número seqüencial da guia odontológica no RCPS, começando com 01.

Dados do Beneficiário

8 Número da carteira � Número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. � Preenchido da esquerda para a direita.

9 Plano � Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia.

13 Nome � Nome do beneficiário ou titular atendido,preenchido por extenso, conforme cartão do Saúde CAIXA.

Dados do contratado solicitante

20 Código na operadora/ CNPJ/ CPF

� CNPJ ou CPF do contratado. � Preenchido da esquerda para a direita.

21 Nome do contratado executante � Nome do contratado (pessoa física ou jurídica).

22 Número do CRO � Número no conselho profissional.

23 UF conselho � Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.

Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados

29 Tabela � 94 (referente ao código 94 - Tabela Própria Procedimentos).

30 Código do procedimento � Código identificador do procedimento solicitado. 31 Descrição � Descrição do procedimento solicitado. 39 Data de Realização � Data em que o procedimento foi realizado.

42 Tipo de atendimento

� Tipo de atendimento descrito na guia. � Obrigatório o preenchimento, no atendimento realizado em caráter de urgência/emergência quando ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte, sábados, domingos e feriados, desde que não se constitua em horário normal de consultório.

� Obrigatória a justificativa do procedimento em


caráter de urgência/emergência no campo 47 – Observações.

43 Tipo de Faturamento � Informa o tipo de faturamento realizado. � Pode assumir os valores: T - Total ou P - Parcial.

49 Data, local e Assinatura do Cirurgião -Dentista

� Data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento.

50 Data, local e Assinatura do Beneficiário/Responsável

� Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável.

Campos condicionais, com preenchimento obrigatório nas situações específicas:

32, 33, 34, 41, 42, 43 e 47



32 Dente/ Região

� Identificação do dente (permanente ou decíduo) ou região.

� Obrigatoriedade definida conforme Tabela de Procedimentos Odontológicos, utilizando-se para a referência “Região”:

S1 para Sextante superior posterior direito S2 para Sextante superior anterior S3 para Sextante superior posterior esquerdo S4 para Sextante inferior posterior esquerdo S5 para Sextante inferior anterior S6 para Sextante inferior posterior direito

33 Face � Identificação da face do dente. � Obrigatoriedade definida conforme Tabela de Procedimentos Odontológicos.

34 Qtd � Quantidade solicitada/executada do procedimento.

41 Data Término do tratamento � Data do término do tratamento.

47 Observação � Preencher quando exigido na Tabela de Procedimentos Odontológicos.


Campos opcionais para solicitação de exame complementar ou exame

especializado, dispensando a solicitação desses exames em receituário próprio: 16, 17, 18,

19 e 48.



16 Nome do profissional solicitante

� Nome do profissional solicitante. � Obrigatório o preenchimento do campo 31 – Descrição e a justificativa ou motivo da suspeita diagnóstica no campo 47 - Observações

� O preenchimento deste campo dispensa a solicitação de exame complementar ou especializado em receituário próprio.

17 Número do CRO � Número no conselho profissional do solicitante. � Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante.

18 UF conselho

� Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante.

� Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante.

19 Código CBO-S � Código da especialidade do solicitante. � Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante.


48 Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista

� Data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento.

� Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante.

Campo relativo à Autorização Prévia



51 Data, local e Carimbo da Empresa

� Data, local e Carimbo identificador do dentista da CAIXA ou dentista Auditor/Empresa de Auditoria

Campos sem necessidade de preenchimento: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 24,

28, 35, 36, 37, 38, 40, 44, 45 e 46.


Tabelas

CBO-S (especialidade)

Código Descrição

06310 Cirurgião dentista em geral

06330 Cirurgião dentista (saúde pública)

06335 Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial)

06340 Cirurgião dentista (endodontia)

06345 Cirurgião dentista (ortodontia)

06350 Cirurgião dentista (patologia bucal)

06355 Cirurgião dentista (pediatria)

06365 Cirurgião dentista (radiologia)

06370 Cirurgião dentista (periodontia)

07720 Operador de raio-x

07790 Outros operadores de equipamentos médicos e odontológicos

07935 Técnico de higiene dental

07948 Técnico de radiologia

19998 Outros profissionais de nível superior

19999 Outros profissionais de nível técnico e médio

31120 Agente Administrativo

31120 Técnico administrativo

31122 Auxiliar administrativo

99999 Outros profissionais não classificáveis nessa tabela

Dentes

Decíduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38


Dentes supranumerários

Código Descrição

19 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior direito

29 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo

39 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo

49 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior direito

59 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior direito

69 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo

79 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo

89 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior direito

Faces do dente

Código Descrição

O Oclusal

L Lingual

M Mesial

V Vestibular

D Distal

I Incisal

P Palatina

Regiões

Código Descrição

S1 Sextante superior posterior direito

S2 Sextante superior anterior

S3 Sextante superior posterior esquerdo

S4 Sextante inferior posterior esquerdo

S5 Sextante inferior anterior

S6 Sextante inferior posterior direito


14. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços

Deve ser preenchido pelo Credenciado, de forma legível e sem rasuras.

É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias TISS ou folhas de CPS.

É obrigatório o preenchimento do campo valor.

Instruções para preenchimento do RCPS

Centro Adm.

• não preencher, o campo será preenchido pela CAIXA.

Dia, mês e Ano

• preenchimento obrigatório

• preencher com a data de entrega do documento na CAIXA, sendo o dia e mês

com duas posições e o ano com quatro posições.


Nº do RCPS

• campo pré-impresso.

CNPJ/CPF do profissional


• preencher com o número do CNPJ ou do CPF, com o DV, do profissional

credenciado. No caso de CPF, as três primeiras casas devem ficar em branco.

Não preencher com zeros.

Qtde folhas


• - preencher com a quantidade de CPS anexados.

Nome ou razão social


• preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.

Assinatura do credenciado


• apor a assinatura do credenciado.


15. Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT

A Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT

é utilizada para solicitar exame histopatológico, a critério do Credenciado. Nesse caso, é

dispensada a solicitação do exame em receituário.

A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)

está disponível no site do Saúde CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.

Instruções para preenchimento da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT

Núm. do

Campo Nome do campo Descrição

1 Registro ANS Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.

2 Número da guia Informar o número seqüencial da guia no RCPS, começando com 01.

3 Número da guia principal

Número da guia principal. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado

7 Data de emissão da guia Data de emissão da guia

Dados do beneficiário

8 Número da carteira Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA

9 Plano Nome do plano do beneficiário já impresso na guia.

11 Nome Nome do beneficiário ou titular atendido, por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.


13 Código na operadora/CNPJ/CPF

Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional, com o DV.

14 Nome do contratado Preencher com o nome ou razão social do credenciado

16 Nome do profissional solicitante

Nome do profissional solicitante. Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica

17 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante. 18 Número no conselho Número no conselho profissional 19 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional 20 Código CBO-S Código da especialidade.


Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados

21 Data/ hora da solicitação Preencher com a Data da Solicitação

22 Caráter da solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”, Urgência/Emergência =”U”

23 CID10 Código CID10 do diagnóstico principal. Obrigatório, se solicitação de pequena cirurgia.

24 Indicação clínica Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo

27 Descrição do procedimento

Descrição do procedimento solicitado. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

28 Quantidade solicitada Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento

29 Quantidade autorizada

Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento

Dados do contratado executante

30 Código na operadora/CNPJ/CPF

Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional, com o DV

31 Nome do contratado Preencher com o nome ou razão social do credenciado

40 Código CNES Código CNES do contratado executante. Obrigatório quando o contratado executante for hospital

Dados do atendimento

46 Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Informar: 5 = Exame

Procedimentos e exames realizados 51 Data Data de realização do procedimento

Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Pelo menos um procedimento deve ser informado. Informar: � 00 para tabela do Saúde CAIXA � 02 para AMB 92 � 04 para AMB 99 � 05 para Brasíndice � 06 para CBHPM � 07 para CIEFAS 93 � 08 para CIEFAS 2000 � 12 para SIMPRO � 95 para Tabela Própria Materiais

54 Código da Tabela

� 96 para Tabela Própria Medicamentos

55 Código do procedimento

Código do procedimento realizado. Pelo menos um procedimento deve ser informado

56 Descrição do procedimento

Descrição do procedimento realizado. Pelo menos um procedimento deve ser informado

57 Quantidade realizada Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado

86 Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do solicitante

87 Data e assinatura do responsável pela autorização

Data e assinatura do responsável pela autorização


88 Data e assinatura do beneficiário ou responsável

Data e assinatura do beneficiário ou responsável

89 Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura do prestador executante


GLOSSÁRIO

CAIXA - Caixa Econômica Federal

CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde - Décima Revisão

Credenciado – Profissional de Odontologia (Pessoa Física) ou Entidade (Pessoa Jurídica)

GIPES - Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA

Guias odontológicas: modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental

do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizada no beneficiário de plano privado de

assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora.

RCPS - Comprovante de Prestação de Serviços

THD - Técnico de Higiene Dental

TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar: o padrão TISS é uma norma instituída

pela ANS, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre

operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos

realizados em beneficiários de planos privados de saúde


LISTA DE FORMULÁRIOS

Guia Tratamento Odontológico

RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços

Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT


RESUMO DA UTILIZAÇÃO DE GUIAS

Guia Tratamento

Odontológico

Guia SP/SADT

Guia de Honorário Individual

Guia de Solicitação

de Internação Procedimentos Gerais x Cirurgia (em consultório ou hospitalar) códigos 90 da Tabela de Procedimentos Odontológicos

x

Cirurgia buco-maxilo-facial (ambiente hospitalar com internação) Tabela médica

x x

Cirurgia buco-maxilo-facial (ambulatorial) Tabela médica

x

Dentística x Endodontia x Odontopediatria x Periodontia x Radiologia x Exame histopatológico x

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