MANUAL DO HOSPSUS

PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLI COS E FILANTRÓPICOS DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ

Paraná - 2011

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Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde

René José Moreira dos Santos

Diretor Geral

Márcia Huçulak Superintendente de Gestão de Sistemas de Saúde

Antonio Dercy Silveira Filho

Superintendente de Políticas de Atenção Primária

Sezifredo Paz Superintendente de Vigilância em Saúde

Pythagoras Schmidt Schroeder

Superintendente de Infra Estrutura

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Equipe Técnica:

Márcia Huçulak Superintendente de Gestão de Sistemas de Saúde

Marise Gnata Dalcuche Departamento de Habilitação e Contratualização

Ivete Jaworski Wazur Divisão de Monitoramento e Avaliação

Maria Emi Shimazaki Consultora

Colaboração

Ana Maria Perito Manzochi

Ivana Maura Cuquel Kaminski

Vinicius Augusto Filipak

Apoio

Luana Yurye Kira

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SUMÁRIO 1. PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS E

FILANTRÓPICOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ

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2. MAPA ESTRATÉGICO DA SESA

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3. MAPA ESTRATÉGICO DO HOSPSUS

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PAINEL DE BORDO

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4. O MONITORAMENTO E A AVALIAÇÃO

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4.1 DESCRIÇÃO DOS INDICADORES

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ÁREA DE GESTÃO

22

ÁREA DE ESTRUTURA

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ÁREA DE PROCESSO

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ÁREA DE RESULTADO

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BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS 41 ANEXO 1 –. Relatório do Programa HOSPSUS 41 ANEXO 2 - Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação –

Rede de Urgência e Emergência e Rede Mãe Paranaense 47

ANEXO 3 - Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede de Urgência e Emergência

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ANEXO 4 – Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede Mãe Paranaense

57

ANEXO 5 - Relatório de cciirruurrggiiaass ddee eemmeerrggêênncciiaa rreeaalliizzaaddaass ddeennttrroo ddee 66 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa

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ANEXO 6 – Relatório de cciirruurrggiiaass ddee uurrggêênncciiaa rreeaalliizzaaddaass ddeennttrroo ddee 2244 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee uurrggêênncciiaa

62

ANEXO 7 – Relatório de atendimento a paciente com indicação de procedimento cardiológico de urgência

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ANEXO 8 - Relatório de pacientes atendidos com classificação de risco 64 ANEXO 9 - Resolução SESA no. 172/2011 65 ANEXO 10 - Resolução SESA no. 173/2011 72 ANEXO 11 – Resolução SESA no. 174/2011 74

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1 - PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS E

FILANTRÓPICOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ

HOSPSUS - 1ª. Fase - 1.1. Introdução

O Governo do Paraná estabeleceu como uma de suas prioridades, na área de saúde, a

reestruturação e melhoria da qualidade hospitalar do SUS, por meio da implantação de um programa

destinado aos hospitais públicos e filantrópicos, que tem condições e capacidade para resolver

problemas de saúde mais complexos e que atuam como referência na região onde estão inseridos.

O Paraná possui 22.849 leitos hospitalares ofertados em 458 hospitais públicos, filantrópicos e

privados que atendem o SUS. Destes, 331 (72,3%) tem menos de 50 leitos. São hospitais que em

geral tem baixa capacidade resolutiva, pela insuficiência da escala adequada, poucos recursos

humanos especializados e baixa agregação tecnológica. Do total dos hospitais do Paraná que

atendem SUS apenas 50 tem mais de 100 leitos, que representam 11% dos hospitais.

O Estado do Paraná, de acordo com o Plano Diretor de Regionalização está organizado em

22 regiões de saúde e 4 macrorregiões, nos municípios sede das regionais de saúde estão

concentrados os recursos assistenciais de maior densidade tecnológica, com maior concentração de

recursos humanos especializados, serviços mais complexos e mais onerosos, são os hospitais com

maior capacidade resolutiva para a grande parte dos problemas de saúde que exigem atenção

hospitalar.

Considerando a necessidade de melhorar o acesso a leitos qualificados, estabelecer um

programa de melhoria da qualidade da assistência, o aumento da eficiência, a eficácia e a eqüidade

do sistema assistencial, a Secretaria de Saúde do Paraná está propondo o HOSPSUS.

O programa estabelece diretrizes e normas para a melhoria do acesso aos leitos hospitalares

resolutivos de acordo com as redes de atenção prioritárias definidas no Plano de Governo Beto

Richa, a Rede Mãe Paranaense e a Rede de Urgência e Emergência.

1.2. Objetivo

O HOSPSUS tem como objetivo melhorar a oferta de leitos hospitalares qualificados em todas

as regiões de saúde do estado, mediante contrato/convênio firmado entre o hospital e a SESA/PR,

contribuindo para o desenvolvimento de um parque hospitalar público e filantrópico no estado, social

e sanitariamente necessário e capaz de:

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a) operar com eficiência;

b) prestar serviços de qualidade que atendam às necessidades e demandas da população;

c) preencher vazios assistenciais;

d) inserir-se nas redes de atenção à saúde prioritárias no estado.

1.3. Estratégias

a) assistencial: conformação de um sistema de saúde que integre dois níveis territoriais: o regional

com auto-suficiência em atenção de media complexidade; e o macrorregional, com auto-suficiência

em atenção de alta complexidade, possibilitando desta forma, a melhoria do acesso diminuindo os

deslocamentos, para os grandes centros, dos cidadãos do Paraná que necessitam de assistência

hospitalar resolutiva;

b) econômica: a alocação de recursos financeiros para melhoria das estruturas físicas e de

equipamentos, para capacitação dos profissionais de saúde, e para a modernização gerencial do

hospital, de acordo com o perfil assistencial que se espera do hospital para a região ou macrorregião;

c) redistributiva: estabelecer um fator de alocação segundo necessidades;

d) gerencial: estabelecer uma lógica contratual por meio da assinatura do contrato/convênio e

elaboração do Plano Operativo entre a SESA/PR e o hospital;

e) educacional: participar de curso de gestão hospitalar e capacitação permanente das equipes dos

hospitais de acordo com o perfil assistencial;

f) parceria com os gestores locais: participação dos gestores locais nas comissões de avaliação do

programa na região e definição da carteira de serviços necessários para o atendimento das

necessidades de saúde da população;

g) cooperação técnica horizontal: por meio da parceira com a FEMIPA e a organização de cursos de

capacitação gerencial possibilita-se a transferência de conhecimentos entre os hospitais participantes

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do programa, a troca de experiências, contribuindo para capacitação de recursos humanos, a

melhoria da qualidade da atenção e do acesso aos usuários.

1.4. Fundamentos conceituais: compromissos de gestã o em políticas públicas

O HOSPSUS fundamenta-se no estabelecimento de compromissos entre o hospital e a

SESA/PR. Esses compromissos serão firmados mediante contrato/convênio no qual a Secretaria

repassa um montante de recursos financeiros, e os hospitais se comprometem, em contrapartida, a

promover a melhoria da qualidade da assistência com o cumprimento de metas preestabelecidas pelo

contrato/convênio.

A introdução da lógica contratual na gestão, entre organismos governamentais ou entre estes

e prestadores de serviços, constitui uma importante inovação que vem se estendendo a diversos

âmbitos das políticas públicas. Tal inovação é estruturada em alguns princípios, entre os quais

merecem destaque: o relacionamento entre um principal e um agente, a perspectiva estratégica da

missão das instituições e a gestão orientada à obtenção de resultados.

No Brasil, desde 2004, por iniciativa dos Ministérios da Saúde e da Educação vem ocorrendo

um processo de contratualização dos hospitais universitários vinculados ao SUS, baseado no

estabelecimento de metas relativas a prestação de serviços, ensino e pesquisa. Esse processo foi

estendido aos hospitais filantrópicos da rede SUS, visando ao fortalecimento gerencial e à melhoria

das atividades assistenciais.

Em geral, os contratos têm perspectiva integral, isto é, incluem as áreas programáticas,

referentes ao desempenho final da instituição e as áreas-meio, financeira, de recursos humanos e de

investimentos. Contudo, os mesmos princípios têm sido aplicados em distintas áreas de políticas

públicas e entre diferentes tipos de atores institucionais, na forma de compromissos de gestão,

também chamados compromissos de desempenho, os quais não implicam exatamente um contrato

integral. Tanto contratos integrais de gestão como compromissos circunscritos a alguns âmbitos e de

menor duração temporal modificam as relações interinstitucionais, na medida em que afeta a inércia

na distribuição de recursos segundo orçamento histórico, que estabelecem direitos e deveres entre as

partes e definem mecanismos de prestação de contas e monitoramento dos resultados alcançados.

Tais procedimentos podem ter repercussões positivas para a melhoria da cobertura, da qualidade, da

eficiência e a satisfação dos usuários, com impactos também na prestação de contas e na

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transparência na condução de políticas públicas. A adoção de tal lógica, porém, exige modificar uma

cultura administrativa focalizada no planejamento e no controle exclusivo de atividades e insumos.

A implementação de compromissos de desempenho inclui alguns requisitos importantes por

parte do contratante, entre os quais se destacam:

a) estabelecer os objetivos estratégicos;

b) identificar as medidas de melhoria na gestão;

c) definir os indicadores de desempenho;

d) conhecer previamente as condições dos contratados com relação aos objetivos estratégicos;

e) determinar metas concretas e verificáveis;

f) vincular o montante de recursos às metas;

g) definir e aplicar incentivos e sanções relacionadas ao cumprimento de metas;

h) definir o fluxo de informação, no sentido de garantir sua confiabilidade e a obtenção em tempo

oportuno;

i) realizar o monitoramento contínuo dos compromissos;

j) realizar avaliação periódica da gestão;

k) utilizar a informação do monitoramento e da avaliação para decisões gerenciais: introduzir ajustes,

rever formatos de compromissos;

l) ter real interesse e condições para aplicar tanto as sanções estabelecidas como os incentivos ao

desempenho.

Para que o compromisso de gestão seja implementado com êxito, é fundamental que seja

realizado o acompanhamento da execução dos compromissos, assim como o monitoramento e a

avaliação do programa e da situação dos hospitais.

1.5. Ações Propostas

1. Implantação do incentivo financeiro para a melhoria das estruturas físicas, de

equipamentos e materiais, modernização gerencial, custeio e qualificação de recursos

humanos para atuarem no Sistema Único de Saúde (SUS). O valor total a ser repassado

é composto de uma parte fixa (50%) e outra variável (50%). O recebimento da parte

variável está condicionado ao cumprimento de metas de desempenho;

2. Implantação do programa de capacitação permanente na área de gestão hospitalar para

os hospitais participantes do HOSPSUS;

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3. Implantação de programa de capacitação permanente nas áreas de urgência e

emergência e assistência materno-infantil para os profissionais que atuam nos hospitais

do HOSPSUS;

4. Elaboração do Plano Operativo pelo hospital, em conjunto com a SESA, contendo os

compromissos, metas e projetos de aplicação dos recursos, de acordo com as propostas

definidas pelo Programa;

5. Implantação da Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS e as Comissões

Macrorregionais de avaliação do HOSPSUS;

6. Formalização dos contratos/convênios com os hospitais cujos Planos Operativos forem

aprovados pela Comissão de Estadual de Avaliação do HOSPSUS;

7. Realizar anualmente pesquisa avaliativa da satisfação dos usuários nos hospitais

participantes do HOSPSUS;

8. Realizar anualmente seminário de avaliação do HOSPSUS.

1.6. Critérios para seleção dos hospitais participa ntes do HOSPSUS

Nessa primeira fase do programa a SESA/PR definiu os seguintes critérios para a inclusão

dos hospitais no HOSPSUS:

• Ser hospital de referência macrorregional e/ou regional;

• Ser público ou filantrópico, localizado nos municípios-sede das macrorregiões e ou regiões de

saúde do estado do Paraná, definidas no Plano Diretor de Regionalização e/ou em municípios

de localização estratégica para a região;

• Ter 100 ou mais leitos ativos e ofertá-los ao Sistema Único de Saúde (SUS) regulados pela

Central Estadual de Regulação; e, em caso de inexistência de hospital desse porte na sede da

região, ser o hospital de maior complexidade e porte;

• Ser referência na região para a atenção de Média e/ou Alta Complexidade;

• Atender no mínimo 25% de pacientes referenciados de sua região de abrangência, respeitada

a Programação Pactuada Integrada, e ter o perfil e a atuação de âmbito regional

estabelecidos com base no fluxo de atendimento aos usuários do SUS.

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1.7. Monitoramento e Avaliação

O monitoramento e a avaliação do HOSPSUS serão exercidos:

I – pela Coordenação do HOSPSUS SESA-PR;

II – pela Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS; e

III – pela Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS.

O Comitê Regional do HOSPSUS emitirá parecer acerca dos relatórios que serão submetidos

à aprovação da CIB-Regional.

No período compreendido entre a apresentação dos Relatórios e a emissão do parecer pelo

Comitê Regional do HOSPSUS, o repasse dos recursos financeiros será mantido até o máximo de 30

dias após a data prevista para sua apresentação, limitada à liberação de apenas 01 (uma) parcela do

recurso.

Os hospitais que não atingirem as metas deverão justificar o desempenho no relatório.

O sistema de informação e monitoramento do HOSPSUS será composto por dados das

seguintes fontes de informações:

• Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)

• Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS)

• Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS)

• Relatórios de acompanhamento da Coordenação do HOSPSUS

• Relatórios das Centrais de Leitos Municipais e/ou estadual

• Relatórios de outros sistemas de informações da saúde

1.8.As Comissões

Compete à Coordenação do HOSPSUS, sediada no nível central da SESA-PR:

I - planejar, implantar, executar e monitorar cada competência do HOSPSUS;

II - autorizar o repasse dos recursos financeiros aos hospitais participantes do Programa.

A Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS instituída pela Resolução SESA nº 0173/2011, será

formada por representantes das seguintes áreas/instituições:

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I – Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde – SESA/PR;

II – Superintendência de Vigilância em Saúde /SESA/PR;

III – Superintendência de Políticas de Atenção Primária SESA/PR;

IV – Diretoria de Unidades Próprias – SESA/PR

V – Diretoria de Políticas de Urgência e Emergência – SESA/PR

VI - 02 (dois) representantes do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde – COSEMS/PR.

VII - Federação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Beneficentes do Estado do Paraná – FEMIPA;

VIII – Conselho Regional de Medicina – PR

IX – Conselho Regional de Enfermagem – PR

X – Conselho Estadual de Saúde – 2 representantes segmento usuários

A Comissão Estadual será coordenada pela Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde –

SESA/PR

Compete à Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS:

I - avaliar e emitir parecer sobre o atendimento às condições exigidas dos hospitais participantes e

sobre os Planos Operativo apresentados pelos hospitais e gestores municipais, trimestralmente;

II - aprovar a alocação de recursos às unidades hospitalares, com base no estudo de fluxo de

atendimento regional e macrorregional aos usuários do SUS-PR;

III – analisar os relatórios das Comissões Regionais;

IV – realizar visitas técnicas aos hospitais

A Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS será formado pelos seguintes áreas/instituições:

I – 2 representantes da Regional de Saúde -SESA/PR

II – 2 representantes do Conselho Regional de Secretários Municipais de Saúde – CRESEMS/PR,

sendo um deles o Secretário Municipal de saúde do município sede da região;

III – 2 representantes do hospital;

IV – 2 Representantes do segmento dos usuários do Conselho Municipal de Saúde do município

onde localiza-se o hospital;

O Comitê Regional será coordenado pelo Diretor da Regional de Saúde.

Compete a Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS:

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I - emitir parecer, consensuado entre os representantes sobre assuntos referentes ao Hospital a fim

de subsidiar as decisões da CIB Regional;

II - submeter seus pareceres à aprovação da CIB-Estadual;

III - realizar visitas técnicas para o acompanhamento e validação da execução dos compromissos

assumidos pelos hospitais; e

IV - analisar e validar os relatórios apresentados pelo Hospital, a cada três meses.

1.9. Incentivo Financeiro

O incentivo financeiro deverá ser calculado utilizando valores per capita diferenciados por

região de saúde, obedecendo ao princípio da eqüidade.

O índice utilizado para definir as populações de cada região será do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística e Tribunal de Contas da União - IBGE/TCU, referente ao ano inicial da

competência.

O incentivo financeiro será repassado às instituições observando os seguintes critérios:

100% da parcela – do 1º. ao 4º. mês, 80% fixo e 20% variável – do 5º. ao 8º. mês, mediante avaliação das metas 60% fixo e 40% variável – do 9º. ao 12º. mês, mediante avaliação das metas

� A partir do primeiro ano do programa o incentivo será repassado da seguinte forma:

I - 50% (cinqüenta) do valor total do incentivo será destinado às instituições de forma fixa; e

II - 50% (cinqüenta) de forma variável, ou seja, condicionado ao desempenho alcançado durante a

vigência do Programa, sendo que a avaliação será realizada trimestralmente.

O incentivo financeiro deverá ser aplicado em investimentos, modernização gerencial, custeio

e qualificação de recursos humanos, para atuarem no SUS - PR.

Os investimentos deverão ser prioritariamente, utilizados para o cumprimento do cronograma

definido no Plano Operativo, e de acordo com a implantação de ações e serviços das Redes de

Atenção prioritárias definidas para o hospital integrante do HOSPSUS.

Em caso de execução de obras de construção, reforma ou ampliação, a instituição hospitalar

deverá obter aprovação da Superintendência de Vigilância à Saúde/SESA-PR antes de iniciar a

execução do referido projeto, sob pena de suspensão do repasse dos recursos financeiros.

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As instituições que executarem os recursos financeiros de forma adversa à sua programação

no Plano Operativo serão obrigados a devolvê-los ao Fundo Estadual de Saúde.

1.10. Resultados esperados

A curto prazo:

a) fortalecimento da gestão, com otimização dos processos e equilíbrio financeiro;

b) aumento da resolutividade da instituição com a readequação das instalações, incorporação de

tecnologia e ampliação das atividades assistenciais;

c) fortalecimento das relações Gestor-Hospital-Região e, conseqüentemente, do Sistema Único de

Saúde.

A médio e longo prazo:

a) garantia do atendimento de qualidade da assistência hospitalar, nas regiões do estado do Paraná

contempladas pelo Programa;

b) contribuir para a melhoria do acesso e da assistência à saúde, assegurando a resolutividade em

procedimentos de atenção especializada, de pelo menos um hospital publico ou filantrópico em cada

região;

c) promoção da auto-suficiência em procedimentos de alta complexidade nas macrorregiões;

d) fixação de profissionais em regiões menos atrativas.

1.11. Contratos/Convênios

No HOSPSUS haverá dois tipos de formalização de compromissos, através de:

- Contratos: será celebrado contrato com os hospitais que estão sob gestão estadual (mesmo que o

hospital já seja contratualizado com a SESA será realizado um novo contrato para o HOSPSUS.

- Convênios: será celebrado convênio com os hospitais que estão situados em municípios que tem a

gestão total dos serviços públicos de saúde, o convênio será celebrado diretamente com o hospital.

Tanto o contrato como o convênio estabelecerão a elaboração do Plano Operativo Anual – POA -

onde estarão definidas as metas específicas de cada hospital e através do qual será feita a avaliação

e o monitoramento. Além disso, o POA estabelecerá a proposta de aplicação dos recursos financeiros

e a contrapartida das instituições participantes do Programa.

Qualquer alteração no POA deverá ser solicitada previamente ao Comitê de Avaliação

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Regional do HOSPSUS e somente será aceita quando aprovada pela CIB-regional.

O acompanhamento do contrato/convênio será realizado mediante apresentação de 03 (três)

relatórios com periodicidade trimestral:

I – Relatório de Acompanhamento;

II – Relatório do Seminário de Avaliação da Competência; e

III – Relatório Circunstanciado.

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2. MAPA ESTRATÈGICO SESA

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3. MAPA ESTRATÈGICO HOSPSUS

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3.1. Painel de Bordo

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19

4. O Monitoramento e a Avaliação

A proposta do sistema de monitoramento pressupõe:

O acompanhamento tanto dos compromissos e metas estabelecidos entre o hospital e a SESA PR, decorrente do modelo contratual adotado, quanto de indicadores que, embora não pactuados, refletem a qualidade da assistência hospitalar. Além disso, o sistema de monitoramento foi desenhado de modo a permitir: a avaliação periódica da gestão; a utilização da informação do monitoramento e da avaliação.para decisões gerenciais; a introdução de ajustes e a revisão dos compromissos.

Para o monitoramento do HOSPSUS é necessário ter presente que: a) trata-se de um programa de incentivo financeiro a hospitais que compõem a rede SUS no Paraná para que fortaleçam sua gestão buscando a melhoria da qualidade da assistência, o aumento da eficiência, a eficácia e a eqüidade do sistema assistencial; b) o Programa opera com base em compromissos e metas, assumidos periodicamente pelo hospital participante com o gestor estadual da Saúde.

Os indicadores de desempenho foram agrupados em cinco áreas temáticas que deverão ser monitoradas pelo Programa. A seleção das áreas temáticas, e os indicadores nelas incluídos, não pretendem ser exaustivos com relação à complexidade do cuidado hospitalar e às várias dimensões da qualidade da assistência. As áreas temáticas, com suas respectivas subáreas.

O Hospital deve apresentar o Relatório do Programa HOSPSUS (anexo 11) para a Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação, no prazo determinado.

A Comissão de Acompanhamento e Avaliação apreciará o relatório e preencherá o Relatório da Comissão (anexo 8 ou anexo 9 ou anexo 10) com a devida pontuação e o encaminhará à Comissão Estadual de Acompanhamento e Avaliação do Programa que elaborará a planilha de pagamento.

O percentual da parcela variável a ser paga é igual ao percentual de pontos atingidos. Para 100% dos pontos atingidos será paga 100% da parcela variável. ÁREA 1: GESTÃO Subárea 1.1: Direção 1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especialização em (participando do Curso de) Gestão Hospitalar 1.1.2 Implementação do Plano Diretor Subárea 1.2: Gestão administrativo-financeira 1.2.1 Sistema de apropriação de custos implantado Subárea 1.3: Gestão da informação hospitalar 1.3.1 Censo Hospitalar Diário 1.3.2 Notificação compulsória de doenças e agravos

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ÁREA 2: ESTRUTURA Subárea 2.1: Informações gerais 2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 2.1.2 Licença Sanitária atualizada Subárea 2.2: Hemoterapia .2.1 Agencia Transfusional Subárea 2.3 Unidades de Tratamento Intensivo 2.3.1 Número de leitos de UTI´s no mínimo de 10% dos leitos gerais Subárea 2.4 - Oferta de Leitos para Central de Lei tos/Regulação 2.4.1.Disponibiliza todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação 2.4.2 Disponibiliza todos os leitos gerais/SUS para a Central de Leitos/ Regulação ÁREA 3: PROCESSOS Subárea 3.1: Comissões 3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário 3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos 3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 3.1.4 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) Subárea 3.2: Rede Mãe Paranaense 3.2.1 Protocolos clínicos de perinatologia implantado 3.2.2 Existência de Comitê de Mortalidade Materna 3.2.3 Existência de Comitê de Mortalidade Infantil e Fetal 3.2.4 Números de partos realizados a gestantes vinculadas, conforme classificação de risco Subárea 3.3: Rede de Urgência/Emergência 3.3.1. Serviço de pronto-atendimento 24 horas 3.3.2. Atende SAMU/SIATE 3.3.3. Atendimento com classificação de risco 3.3.4. Percentual de pacientes atendidos na unidade de emergência submetidos à classificação de risco discriminados por nível de prioridade 3.3.5. Percentual de pacientes atendidos dentro de tempo-limite estabelecido para cada nível de prioridade 3.3.6. Percentual de cirurgias de emergência realizadas dentro de 24 horas após a admissão do paciente pela unidade de emergência 3.3.7. Percentual de pacientes com tempo porta balão inferior a 90 minutos Subárea 3.4: Programa de Humanização 3.4.1 Grupo de Trabalho de Humanização 3.4.2 Ouvidoria

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Subárea 3.5: Segurança do Paciente 3.5.1. Implantada atividade relacionada a segurança do paciente Subárea 3.6: Produção 3.6.1 Taxa de Cesáreas 3.6.2 Taxa de Cesáreas em primíparas 3.6.3 Tempo médio de permanência geral 3.6.4 Tempo médio de permanência – clínica médica 3.6.5 Tempo médio de permanência – clínica cirúrgica 3.6.6 Tempo médio de permanência – clínica obstétrica 3.6.7 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo- Adulto 3.6.8 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo- Neonatal 3.6.9 Taxa de ocupação 3.6.10 Taxa de ocupação – clínica médica 3.6.11 Taxa de ocupação – clínica cirúrgica 3.6.12 Taxa de ocupação – clínica obstétrica 3.6.13 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo- Adulto 3.6.14 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo- Neonatal 3.6.15 Pacientes em lista de espera para procedimento cirúrgico ÁREA 4: RESULTADOS Subárea 4.1: Mortalidade 4.1.1 Taxa de mortalidade institucional 4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar 4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospitalar 4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar 4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar Subárea 4.2: Notificação de infecções relacionadas a assistência a Saúde (IRAS) 4.2.1 Taxa global de infecção hospitalar 4.2.2 Taxa de infecção hospitalar em cirurgias limpas 4.2.3 Densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica 4.2.4 Densidade de infecção primária de corrente sanguínea clínica e confirmada laboratorialmente 4.2.5 Densidade de Infecção urinária associadas à sondagem vesical de demora Subárea 4.3: Movimentação de pacientes 4.3.1 Taxa de atendimento a paciente referenciado 4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre hospitais Subárea 4.4: Relação com os usuários 4.4.1 Realização de pesquisa de satisfação de usuários A definição das áreas temáticas segue a lógica, bastante difundida na literatura especializada, que propõe avaliar a qualidade do cuidado hospitalar segundo estrutura, processo e resultado. A estrutura

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corresponde aos recursos utilizados (físicos, humanos, materiais, instrumental-normativo e administrativo e fontes de financiamento); o processo às atividades relativas à organização da assistência, à produtividade, à produção e utilização de recursos, nos seus aspectos quantitativos e qualitativos; e o resultado à efetividade do cuidado, entendida como o grau com que a assistência hospitalar atinge o objetivo de promover a saúde dos indivíduos. As áreas de gestão e relação com os usuários e a comunidade foram destacadas no monitoramento do HOSPSUS. A gestão devido ao caráter do programa de promoção da melhoria gerencial. E a área de relação com os usuários e a comunidade devido a importância do fortalecimento da relação do hospital com os usuários e a comunidade, atores fundamentais no processo de melhoria da qualidade da assistência. Os indicadores correspondentes a cada área estão conceituados e buscou-se padronizar o método de cálculo, a periodicidade e a fonte de informação a ser utilizada pelo hospital. 4.1.DESCRIÇÃO DOS INDICADORES ÁREA 1: GESTÃO Esta área agrupa aspectos fundamentais da administração do hospital: direção, gestão administrativo-financeira e gestão da informação hospitalar. Subárea 1.1: Direção Objetivo: verificar a participação da direção no Curso de Especialização em Gestão Hospitalar, bem como a implementação e atualização de plano diretor do estabelecimento. Para o desempenho de excelência de um estabelecimento hospitalar é indispensável um corpo diretivo com visão da missão assistencial da instituição, capacidade de planejamento estratégico e liderança no exercício da gestão. A liderança é, assim, aspecto-chave nesta subárea, em que se destacam os instrumentos que permitem a sua implementação e o seu exercício: existência de plano diretor e especialização em gestão hospitalar da equipe diretiva. 1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especializ ação em (participando do Curso de) Gestão Hospitalar do HOSPSUS Conceito: pelo menos um diretor do estabelecimento participando ou concluído o Curso de Especialização em Gestão Hospitalar oferecido pelo HOSPSUS. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Assinalar resposta no formulário. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: Coordenação do Curso (freqüência ou certificado). 1.1.2 Implementação do Plano Diretor Conceito: Instrumento elaborado e implementado pela direção do hospital contendo ações relacionadas ao desenvolvimento de políticas, ao planejamento estratégico e à organização da sistemática de governo da Instituição. Possibilidades de resposta: 1ª) Plano Diretor está sendo elaborado pelos membros da direção do hospital que participam do Curso de Especialização em Gestão Hospitalar, com a apresentação dos produtos das oficinas e a reprodução das oficinas nos hospitais.

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Fonte de informação: hospital e coordenação do curso. 2ª) Plano Diretor foi aprovado pela banca de avaliação do curso do Curso de Especialização em Gestão Hospitalar. Fonte de informação: hospital e coordenação do curso. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Assinalar resposta no formulário. Periodicidade: trimestral. Subárea 1.2: Gestão Administrativo-financeira Objetivo: Verificar a existência de instrumentos favoráveis à eficiência da gestão administrativo-financeira. As dimensões consideradas são custos hospitalares, estoque, preços, manutenção de equipamentos e controle interno. 1.2.1 Sistema de apropriação de custos implantado Conceito: a implantação de um sistema de apropriação de custos pressupõe a existência de equipe responsável pela alocação de custos incorridos pela instituição nos seus diversos setores em um determinado período. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Se o hospital possui sistema de custos, informar o método adotado para apropriar custos, a abrangência do sistema, os setores do hospital para as quais é feita a apropriação de custos e indicar os subprodutos e seus respectivos valores. Periodicidade: anual. Fonte de informação: hospital, relatórios extraídos do sistema. Subárea 1.3: Gestão da informação hospitalar Objetivo: verificar a existência de instrumentos que permitam a produção de informação confiável, periódica e informatizada como insumos estratégicos na gestão hospitalar, especialmente relacionados à qualidade da assistência. As seguintes dimensões são focalizadas: censo hospitalar e notificação epidemiológica. 1.3.1 Censo Hospitalar Diário Conceito: realizar o Censo Hospitalar Diário de acordo com a Portaria nº 312 de 2002 do Ministério da Saúde. Referência normativa: Segundo a Portaria nº 312 de 2 de Maio de 2002 da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, censo hospitalar diário é a contagem e o registro, a cada dia hospitalar, do número de leitos ocupados e vagos nas unidades de internação e serviços do hospital. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Informar se a instituição faz a contagem de leitos diariamente e no mesmo horário e informa a Central de Regulação. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: relatório da Central de Leitos/Regulação sobre a disponibilidade de leitos diários.

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1.3.2 Notificação compulsória de doenças e agravos Conceito: o hospital preenche e encaminha as fichas de notificação quando da ocorrência ou da suspeita de doença ou agravo; e, a ficha de notificação negativa de doenças quando for o caso. Utiliza os instrumentos padronizados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Referência normativa: A Portaria nº 104/GM, de 25 de janeiro de 2011 do Ministério da Saúde regulamenta a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: SINAN/Secretaria Municipal de Saúde ÁREA 2 – ESTRUTURA Indicadores da estrutura A Estrutura contempla informações gerais que permitem caracterizar o hospital bem como sua adesão a programas governamentais. Subárea 2.1: Informações Gerais Objetivo: caracterizar o perfil do hospital e contextualizar os compromissos assumidos. 2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacio nal de Estabelecimentos de Saúde (CNES) Conceito: a instituição atualiza, regularmente, seus dados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), junto ao Gestor Municipal, de modo a assegurar a veracidade das informações disponibilizadas na página eletrônica deste cadastro. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Informar a data da última atualização junto ao Gestor Municipal. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital/ CNES 2.1.2 Licença Sanitária atualizada Conceito: o hospital possui Licença Sanitária atualizada, emitida pela Vigilância Sanitária sem restrições. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: anual. Fonte de informação: cópia da Licença Sanitária atualizada. Subárea .2: Hemoterapia Objetivo: Agencia transfusional nos hospitais que realizam no mínimo sessenta cirurgias /mês, conforme portaria, ou conforme pactuação com o gestor. Utilização de hemocomponentes preferencialmente da Rede HEMEPAR.

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2.2.1 Agência transfusional Conceito: existência de agência transfusional no hospital que realiza mais de sessenta cirurgias/mês, com condições estruturais de funcionamento. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: anual. Fonte de informação: Sistema de Informação da VISA. Subárea 2.3: Unidades de Tratamento Intensivas Objetivo: Ampliar e adequar as estruturas das UTI’s, disponibilizando os leitos integralmente ao SUS pela Central de Regulação. 2.3.1 Ampliar o número de UTI´s para no mínimo 10% dos leitos gerais Conceito: Ampliar o número de UTI´s para no mínimo 10% dos leitos gerais para os hospitais que ainda não atingem esse percentual. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: CNES/hospital. 2.4. Subárea - Oferta de Leitos para Central de Lei tos/Regulação 2.4.1.Disponibiliza todos os leitos/SUS de UTIs par a a Central de Leitos/Regulação Conceito: Disponibilizar todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: Central de Leitos/Regulação 2.4.2 Disponibiliza leitos gerais/SUS para a Centra l de Leitos/Regulação Conceito: relatar o percentual das internações realizadas pelo SUS, na instituição, que foram reguladas pela Central Estadual de Regulação/Central de Leitos: . Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: Central de Leitos/Regulação. ÁREA 3: PROCESSOS Esta área focaliza os processos assistenciais relacionados ao cuidado do paciente para obtenção de um dado resultado. A gestão dos processos assistenciais exige uma certa padronização dos procedimentos, que deve servir de orientação contínua para a melhoria do desempenho do hospital.

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Subárea 3.1: Comissões Objetivo: caracterizar a existência das comissões no hospital. 3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares. Referência normativa: A Resolução 1331/1989 do Conselho Federal de Medicina define o prontuário como “um conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privada”. A Resolução nº 1.639/2002 do Conselho Federal de Medicina regulamenta a Comissão de Revisão de Prontuário. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as atas das 2 últimas reuniões. Destacar nas atas enviadas os itens relacionados à organização do prontuário e à qualidade dos registros. Periodicidade: trimestral. Fonte de Informação: hospital. 3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares. Destina-se a análise da mortalidade intra-hospitalar e ao estudo dos fatores associados à sua ocorrência. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as atas das 2 últimas reuniões. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos durante a competência divididos por faixa etária. Periodicidade: trimestral. Fonte de Informação: hospital. 3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares. Referência normativa: Desde 1997, os hospitais devem manter Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), que consiste de um conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, definida pela Lei nº 9.431 de 6 de janeiro de 1997, integra o PCIH, tendo sido regulamentada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2.616 de 12 de maio de 1998. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, verificar o documento de nomeação oficial da CCIH e anexar as atas das 2 últimas reuniões. Verificar a existência de protocolos funcionais, o registro de Educação Continuada com treinamentos internos e notificação regular no SONIH Periodicidade: trimestral. Fonte de Informação: hospital.

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3.1.4 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgão s e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) Conceito: as instituições que se enquadrem nos perfis relacionados no art.14 da Portaria GM/MS 26.600/2009, devem constituir formalmente a Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes – CIHDOTT – nos termos do art. 15 e seguintes da mesma Portaria. A atribuição principal da CIHDOTT é organizar no âmbito intra-hospitalar o protocolo assistencial de doação de órgãos e tecidos para transplantes. Referência normativa: Portaria nº 2.600 de 21 de outubro de 2009 e Manual das CIHDOTTs elaborado pela Central de Transplantes do Paraná com base nas disposições contidas na já citada Portaria, disponível em www.saude.pr.gov.br, Transplantes. Método de cálculo: preencher, no mínimo, 8 (oito) dos 11 itens relacionados no Manula das CIHDOTTs. Periodicidade: trimestral. Fonte de Informação: Central Estadual de Transplantes do Paraná. Subárea 3.2: Rede Mãe Paranaense 3.2.1 Protocolos clínicos de perinatologia implanta do Conceito: utilização de protocolos como instrumentos que normalizam o padrão de atendimento. O protocolo clínico deve fornecer elementos de apoio à decisão e ao manejo clínico, além de orientar a organização do processo de trabalho, estabelecendo fluxos integrados e medidas de suporte, definindo competências e responsabilidades dos serviços, das equipes e dos profissionais. Sua aplicação deve resultar em melhoria da qualidade do atendimento, eficiência e efetividade clínica. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, relacionar o protocolo implantado. Periodicidade: trimestral. onte de informação: hospital. 3.2.2 Existência de comitê de mortalidade materna n o hospital Conceito: existência de comitês de mortalidade materna em funcionamento no hospital. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as duas últimas atas. Destacar nas atas a análise dos óbitos maternos, identificando o nome da mãe, endereço, idade e Unidade de Saúde e Município onde foi realizado o Pré-Natal. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital. 3.2.3 Existência de comitê de mortalidade infantil e fetal no hospital Conceito: existência de comitê de mortalidade infantil fetal em funcionamento no hospital.

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Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa e anexar as duas últimas atas. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos infantis e fetais, identificando o nome endereço, idade, bem como a análise dos óbitos infantis e fetais. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital.

3.2.4 Número de partos realizados em gestantes vinc uladas ao hospital de acordo com a classificação de risco.

Conceito: Atendimento ao parto de gestantes residentes nos municípios para os quais o Hospital é referência para parto de risco

Método de cálculo: Não há método de cálculo específico.

Periodicidade: trimestral

Fonte de informação: hospital e Secretaria Municipal de Saúde

Subárea 3.3: Rede de Urgência e Emergência 3.3.1 Serviço de pronto atendimento funcionando 24 horas Conceito: manter o serviço de pronto atendimento funcionando 24 horas por dia para atendimento de urgência/emergência, conforme perfil assistencial pactuado com a SESA. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital, Central de Regulação SAMU/SIATE 3.3.2. Atende SAMU/SIATE Conceito: Atender ao SAMU/SIATE Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: Hospital, Central de Regulação SAMU/SIATE 3.3.3. Percentual de pacientes atendidos com classi ficação de risco Conceito: pacientes atendidos no Pronto Socorro com classificação de risco discriminados por nível de prioridade,. Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo

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Txpacrisc =n ºde pacientes atendidos c/ classificação risco no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período VM = n ºde pacientes vermelhos no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período LJ = n ºde pacientes laranjas no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período AM = n ºde pacientes amarelos no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período VD = n ºde pacientes verdes no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período AZ = n ºde pacientes azuis no PS no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital. 3.3.4 PPeerrcceennttuuaall ddee ccii rruurrggiiaass ddee eemmeerrggêênncciiaa rreeaall ii zzaaddaass ddeennttrroo ddee 66 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa Conceito: percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com cirurgia de emergência realizada em até 6 horas após a admissão Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo Txpaccirem: n ºde pacientes em emergência operados em 6 horas no PS no mês x 100 n º total de pacientes cirúrgicos em emergência admitidos no mesmo período Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital. 3.3.5 PPeerrcceennttuuaall ddee ccii rruurrggiiaass ddee uurrggêênncciiaa rreeaall iizzaaddaass ddeenntt rroo ddee 2244 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa Conceito: número absoluto e percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com cirurgia de urgência realizada em até 24 horas após a admissão Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo Txpaccirur: n ºde pacientes em urgência operados em 24 horas no PS no mês x 100 n º total de pacientes cirúrgicos em emergência admitidos no mesmo período

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Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital. 3.3.6 PPeerrcceennttuuaall ddee ppaacciieenntteess ccoomm tteemmppoo ppoorrttaa--bbaallããoo iinnffeerr iioorr aa 9900 mmiinnuuttooss aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa Conceito: número absoluto e percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com tempo porta-balão inferior a 90 minutos após a admissão Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo Txpacporbal: n ºde pacientes com tempo porta-balão < 90 minutos no PS no mês x 100 n º total de pacientes com indicação do procedimento admitidos no mesmo período Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital. Subárea 3.4: Programa de Humanização 3.4.1 Grupo de trabalho de humanização

Conceito: existência do grupo de trabalho de humanização com implantação pela instituição das ferramentas e instrumentos de gestão preconizados pela Política Nacional de Humanização. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar atas das duas últimas reuniões e plano de trabalho anual. Periodicidade: trimestral Fonte de informação:hospital 3.4.2 Ouvidoria Conceito: existência de ouvidoria e ou do serviço/setor de coleta de reclamações e sugestões dos usuários. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa apresentar registro das ocorrências e soluções indicadas. Periodicidade: trimestral Fonte de informação: hospital Subárea 3.5: Segurança do paciente 3.5.1 Implantada atividade relacionada a segurança do paciente Conceito: Atividades de acordo com a Aliança Internacional para a Segurança do paciente, conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde e ANVISA

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Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa indicar qual a estratégia implantada e apresentar copia do protocolo de implantação. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: hospital. Subárea 3.6: Produção Objetivo: caracterizar o desempenho do hospital no que se refere ao volume de partos e cesáreas realizadas, ao tempo médio de permanência e a taxa de ocupação de leitos. 3.6.1 Taxa de Cesáreas (txces) Conceito: relação percentual entre o número de partos cirúrgicos realizados em determinado período e o número total de partos realizados (normais e cirúrgicos) no mesmo período. Método de cálculo: txces = Σ cesáreas realizadas no mês ×100 Σ cesáreas +Σ partos normais no mês Periodicidade: mensal. Fonte de informação: SIHD/hospital. 3.6.2 Taxa de Cesáreas em primíparas (txcesprim) Conceito: relação percentual entre o número de partos cirúrgicos em primíparas e o total de partos em primíparas em determinado período. Entende-se por primípara a parturiente que deu à luz pela primeira vez. Método de cálculo: txcesprim = Σ cesáreas primíparas realizadas no mês ×100 Σ partos em primíparas (partos normais e cesáreas) Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.3 Tempo médio de permanência geral (tmp)

Conceito: relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, incluindo os óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital.

Referência normativa: Portaria nº 312 de 2 de Maio de 2002 da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. A média de permanência representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital; é igual à relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, incluindo os óbitos. Essa medida pode ser afetada pela forma de tratamento das transferências internas; nesse caso a sugestão é atribuir a permanência de internação à unidade da qual o

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paciente teve alta. Para o caso da UTI, unidade que tem grande volume de pacientes transferidos, a estatística deve ser feita separadamente. Paciente-dia: é a unidade de mensuração da assistência prestada, em um dia hospitalar, a um paciente internado, devendo o dia de alta somente ser computado quando este ocorrer no dia da internação. A saída do paciente da clínica/unidade de internação pode se dar por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito. As transferências internas não são consideradas saídas para os cálculos das estatísticas hospitalares gerais. Método de cálculo: tmp = n º pacientes - dia no mês______________ n º de saídas do hospital no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.4 Tempo médio de permanência – clínica médica (tmpcmed) Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica médica em determinado mês e o número de saídas da clínica médica no mesmo período. Método de cálculo: tmpcmed = nº de pacientes/dia na clínica médica no mês nº de saídas da clínica médica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.5 Tempo médio de permanência – clínica cirúrgic a (tmpccir) Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica cirúrgica em determinado mês e o número de saídas da clínica cirúrgica no mesmo período. Método de cálculo: tmpccir = nº de pacientes / dia na clínica cirúrgica no mês nº de saídas da clínica cirúrgica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.6 Tempo médio de permanência – clínica obstétri ca (tmpcobs) Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica obstétrica em determinado mês e o número de saídas da clínica obstétrica no mesmo período. Método de cálculo: tmpcobs = nº de pacientes - dia na clínica obstétrica no mês nº de saídas da clínica obstétrica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital.

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3.6.7 Tempo médio de permanência – Unidade de Trata mento Intensivo - Adulto (tmputi) Conceito: relação entre o número de pacientes-dia da UTI – Adulto em determinado mês e o número de saídas da UTI – Adulto no mesmo período. Método de cálculo: tmputi = nº de pacientes - dia na UTI - Adulto no mês nº de saídas da UTI - Adulto no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.8 Tempo médio de permanência – Unidade de Trata mento Intensivo – Neonatal (tmputineo) Conceito: relação entre o número de pacientes-dia da UTI – Neonatal em determinado mês e o número de saídas da UTI – Neonatal no mesmo período. Método de cálculo: tmputineo = nº de pacientes - dia na UTI - Neonatal no mês nº de saídas da UTI - Neonatal no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.9 Taxa de ocupação geral (to) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia em determinado mês e o número de leitos-dia no mesmo período. Observação: Nos indicadores relativos à Taxa de ocupação, considerar que Leito-dia é a unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar. Corresponde aos leitos operacionais ou disponíveis, incluindo os leitos extras com pacientes internados, o que significa que o número de leitos-dia pode variar de um dia para outro de acordo com o bloqueio e desbloqueio de leitos e com a utilização de leitos extras. Método de cálculo: To= n º de pacientes / dia no mês x100 n º de leitos / dia no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.10 Taxa de ocupação – clínica médica (tocmed) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica médica em determinado mês e o número de leitos-dia da clínica médica no mesmo período. Método de cálculo: tocmed = n° pacientes/ dia na clínica médica no mês x100 n° leitos / dia da clínica médica no mesmo período Periodicidade: mensal

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Fonte de informação: hospital. 3.6.11 Taxa de ocupação – clínica cirúrgica (toccir ) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica cirúrgica em determinado mês e o número de leitos-dia da clínica cirúrgica no mesmo período. Método de cálculo: toccir =n º de paciente / dia clínica cirúrgica no mês x100 n º de leito / dia clínica cirúrgica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.12 Taxa de ocupação - clínica obstétrica (tocob s) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica obstétrica em determinado mês e o número de leitos-dia da clínica obstétrica no mesmo período. Método de cálculo: tocobs =n º de pacientes / dia clínica obstétrica no mêsx100 n º de leitos / dia clínica obstétrica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.13 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Int ensivo – Adulto (touti) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia da Unidade de Tratamento Intensivo – Adulto em determinado mês e o número de leitos-dia da Unidade de Tratamento Intensivo – Adulto no mesmo período. Método de cálculo: touti =n º de pacientes / dia UTI - Adulto no mês x 100 n º de leitos / dia Uti - Adulto no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 3.6.14 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Int ensivo – Neonatal (toutineo) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na Unidade de Tratamento Intensivo – Neonatal em determinado mês e o número de leitos-dia na Unidade de Tratamento Intensivo – Neonatal no mesmo período. Método de cálculo: toutineo =n º de pacientes / dia UTI - Neonatal no mês x100 n º de leitos / dia UTI - Neonatal no mesmo período Periodicidade: mensal

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Fonte de informação: hospital. 3.6.15 Pacientes em lista de espera para procedimen to cirúrgico eletivo Conceito: número de pacientes que estão na lista de espera para realização de procedimento cirúrgico. A manutenção de lista de espera deve conter o tipo de procedimento cirúrgico e indicar o nome do paciente, a data de inscrição na lista de espera e data de saída da lista devido à realização do procedimento. A lista de espera deve estar na Regional de Saúde ou na Secretaria Municipal de Saúde onde o município tiver a gestão total do sistema de saúde . Método de cálculo: soma do total de pacientes inscritos na lista de espera para o procedimento cirúrgico, na data de preenchimento do relatório. Periodicidade: trimestral. Fonte de informação: Regional de Saúde ou SMS. ÁREA 4: RESULTADOS Os resultados se referem à efetividade da assistência hospitalar, entendida como o grau com que o cuidado hospitalar produz os resultados esperados. Dadas às dificuldades de se medir diretamente qual o impacto da assistência sobre o restabelecimento do estado de saúde do indivíduo, foram selecionados indicadores que expressam, de forma aproximada, a efetividade da assistência hospitalar. Três dimensões foram focalizadas: mortalidade hospitalar; segurança no provimento do cuidado, aferida pelas taxas de infecção hospitalar; e movimentação dos pacientes em relação a transferência entre hospitais. 4.1: Mortalidade Objetivo: medir os resultados dos serviços hospitalares em termos de estado de saúde dos pacientes utilizando taxas de mortalidade institucional, materna, neonatal precoce, perinatal e fetal. 4.1.1 Taxa de mortalidade institucional (txmi) Conceito: relação percentual entre o número de óbitos ocorridos no hospital após 24 horas de internação no mês e o número de saídas no mesmo período, no hospital. Método de cálculo: txmi = nº de óbitos ocorridos no hospital após 24 horas de internação no mês x 100 nº de saídas no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar (txmmh ) Conceito: relação percentual entre número de óbitos em obstetrícia no período e o número de pacientes obstétricos com alta no mesmo período, no hospital. Método de cálculo: txmmh = nº de óbitos em obstetrícia no mês no hospital x 100 nº total de pacientes obstétricos com alta no mês Periodicidade: mensal

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Fonte de informação: hospital. 4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospital ar (txmneo) Conceito: relação percentual entre número de óbitos de recém nato com 0 a 6 dias de vida completos, em determinado período, e o número de nascidos vivos, no mesmo período, no hospital Método de cálculo: txmneo = nº de óbitos de recém nato de 0 a 6 dias no mês x 100 nº de nascidos vivos no mês Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital. 4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar (tx mper) Conceito: relação por mil nascimentos entre número de óbitos ocorridos no período perinatal e o numero de nascimentos totais no mesmo período, no hospital. O período perinatal começa em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestação ou 500 gramas de peso ou 25 cm de estatura e termina aos seis dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida (período neonatal precoce). Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os óbitos fetais. De maneira geral, reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Método de cálculo Txmper = no. de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais) de óbitos de crianças de 0 a 6 dias completos de vida _________________________________________________________________ X 100 No. de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais de 22 semanas e mais) Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital 4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar (txmfe t) Conceito: relação por mil nascimentos entre o número de óbitos fetais (ocorridos a partir da 22ª semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25cm), no período e o número de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais) no mesmo período, no hospital. Método de cálculo:

no. de óbitos fetais (154 dias, peso > ou igual 500gr ou >25cm) Txmfet = _______________________________________________________ X 100

no. de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais) Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital

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Subárea 4.2: Notificação de infecções relacionadas à assistência a Saúde (IRAS) Objetivo: Utilizar os critérios de diagnóstico de infecção relacionada a assistência a saúde (IRAS) publicados pela ANVISA para as infecções relacionada a procedimentos invasivos (infecções relacionadas a sonda vesical, ventilação mecânica e catéter venoso central). Observação: para hospitais sem UTI informar os indicadores que não no sistema SONIH no formulário em anexo com exceção do indicador 4.2.3 4.2.1 Taxa global de infecção hospitalar (txIH) Conceito: relação entre o número de episódios de infecção hospitalar em determinado mês e o total de entradas ou saídas no mesmo período. Método de cálculo: txIH = n º . de episódios globais de infecção hospitalar no mês x 100 n º de entradas ou saídas no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar). 4.2.2 Taxa de infecção hospitalar em cirurgia limpa (txCL) Conceito: relação percentual entre o número de episódios de infecções hospitalares em cirurgia limpa em determinado mês e o total de cirurgias no mesmo período. Método de cálculo: txCL = nº de episódios de infecção hospitalar em cirurgias limpas no mês x 100 nº de total de cirurgias no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar). 4.2.3 Densidade de pneumonia associada a ventilação mecânica (dPAV) Conceito: relação entre o número de pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica pelo número de pacientes com ventilação mecânica-dia no mesmo período. Método de cálculo: dPAV = n º de episódios de pneumonia em ventilação mecânica no mês x 1000 n º total de pacientes com ventilação mecânica no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar). 4.2.4 Densidade de infecção primária de Corrente Sa nguínea (dIPCS-sepse clínica) Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção primária de corrente sanguínea e o número de pacientes com cateter central dia em determinado mês.

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Método de cálculo: dIPCS-sepse = n º de total de pacientes com IPCS no mês x 1000 n º de pacientes com cateter central-dia no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital 4.2.5 Densidade de infecção primária de Corrente Sa nguínea confirmada laboratorialmente (IPCSL) Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção primária de corrente sanguínea e o número de pacientes com cateter central-dia em determinado mês. Método de cálculo: dIPCS-sepse = n º de total de pacientes com IPCS no mês x 1000 n º de pacientes com cateter central-dia no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar). 4.2.6 Densidade de infecção urinária associada à s ondagem vesical de demora (ITU) Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção urinárias associadas à sondagem vesical de demora e o número de pacientes com sonda vesical dia em determinado mês. Método de cálculo: dITU = n º de total de pacientes com IITU no mês x 1000 n º de pacientes com sonda vesical dia no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar). Subárea 4.3: Movimentação de pacientes Objetivo: verificar os resultados dos serviços hospitalares para a solução do problema do paciente. Serão mensuradas as transferências externas em resposta às necessidades que demandam níveis de complexidade inexistente no hospital e a taxa de atendimento a pacientes referenciados por outros municípios. 4.3.1 Taxa de atendimento a paciente referenciado ( txref) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes referenciados por outros municípios em determinado mês e o número total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período. Método de cálculo: txref = n º de pacientes referencia dos por outro município no mês x 100 n º total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: SIHD

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4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre hos pitais (txtph) Conceito: relação percentual entre o número de pacientes transferidos a outros hospitais em determinado mês com a finalidade de receber outra modalidade de assistência e o número total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período. Método de cálculo: txtph = n º de pacientes transferidos para outro hospital no mês x 100 n º de total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período Periodicidade: mensal Fonte de informação: hospital Subárea 4.4: Relação com os usuários 4.4.1 Realização de pesquisa de satisfação de usuár ios Conceito: realização de pesquisa de satisfação de usuários com periodicidade anual. Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, anexar o formulário da pesquisa e indicar o mês de apresentação dos resultados. Periodicidade: anual Fonte de informação: hospital.

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BIBLIOGRAFIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde. Brasília, 2010. ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA. CQH: Programa de Controle da Qualidade do atendimento médico-hospitalar.São Paulo, 2011. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Pro- Hosp Belo Horizonte, Manual do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG, março - 2007. Disponível em: <http:// www.saude.mg.gov.br>. Acesso em: agosto de 2011.

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ANEXOS

ANEXO 1- Relatório Programa HOSPSUS

Relatório do Programa HOSPSUS

Período de: _____/ _____/ _____ a _____/ _____/ _____

Entidade: CNPJ:

CNES:

Nome do responsável pela instituição:

Função/Cargo:

Município :

RS:

Telefone: ( )

Fax: ( )

E-mail:

Área 1. Indicadores de Gestão 1.1 Subárea - Direção 1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especialização em (participando do) Curso de Gestão Hospitalar (CGQ) ( ) Sim ( ) Não Considerar para este item membros da Direção do Hospital participando do CGQ do HOSPSUS 1.1.2. Implementação do Plano Diretor do Hospital (PDH) O PDH está sendo elaborado pelos membros da direção do Hospital que participam do CGH ( ) Sim ( ) Não Considerar para este item que os participantes do CGH estão apresentando os produtos das Oficinas no CGH e estão reproduzindo as Oficinas no Hospital O PDH foi aprovado pela banca de avaliação do CGH

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( ) Sim ( ) Não 1.2 Subárea – Gestão administrativo-financeira Sistema de apropriação de custos implantado. ( ) Sim ( ) Não Apresentar comprovante de inscrição em um Banco de Preços ou planilha comparativa entre o preço praticado e o consultado no Banco de Preço cadastrado. 1.3 Subárea – Gestão da Informação Hospitalar 1.3.1 Censo Hospitalar Diário realizado e informado a Central de Leitos/Regulação ( ) Sim ( ) Não Apresentar relatório da Central de Leitos/Regulação sobre Censo Hospitalar Diário 1.3.2 Realiza notificação compulsória de doenças e agravos ( ) Sim ( ) Não Apresentar relatório emitido pela Secretaria Municipal de Saúde, a partir dos dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no período da competência, e a declaração do Gestor Municipal comprovando a notificação de 100% dos agravos. Área 2. Indicadores de Estrutura 2.1 Subárea - Informações Gerais 2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde ( ) Sim ( ) Não Apresentar declaração do Gestor informando que as informações disponibilizadas no CNES são fidedignas à realidade da instituição. 2.1.2 Licença Sanitária atualizada ( ) Sim ( ) Não Apresentar cópia da Licença Sanitária atualizada 2.2 Subárea – Hemoterapia 2.2.1 Possui Agência Transfusional de acordo com a legislação ( ) Sim ( ) Não Se não possui apresentar justificativa ou prazo para implantação: __________________________________ 2.3 Subárea – Unidades de Tratamento Intensivo 2.3.1 Ampliar o número de UTIs para no mínimo 10% dos leitos gerais ( ) Sim ( ) Não Justificar ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.4. Subárea - Oferta de Leitos para Central de Leitos/Regulação 2.4.1.Disponibiliza todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação

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( ) Sim ( ) Não Apresentar relatório da Central de Leitos/Regulação sobre a disponibilidade dos leitos. 2.4.2. Disponibiliza todos os leitos/SUS para a Central de Leitos/Regulação: relatar o percentual das internações realizadas pelo SUS, na instituição, que foram reguladas pela Central Estadual de Regulação.

Percentual de Internações Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média META (%)

Geral Área 3. Indicadores de Processo 3.1 Subárea – Comissões 3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Revisão de Prontuário. Destacar nas atas enviadas os itens relacionados à organização do prontuário e à qualidade dos registros. 3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Verificação de Óbitos. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos durante a competência divididos por faixa etária. 3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Destacar nas atas enviadas os itens relacionados às ações relativas ao controle e ao monitoramento das infecções. 3.1.4. Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante – CIHDOTT ativa ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da CIHDOTT. 3.2 Subárea – Rede Mãe Paranaense 3.2.1. Protocolos clínicos de perinatologia implantado ( ) Sim ( ) Não Apresentar cópia do protocolo 3.2.2. Existência de Comitê de Mortalidade Materna ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comitê. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos durante a competência.

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3.2.3 Existência de Comitê de Mortalidade Infantil e Fetal ( ) Sim ( ) Não Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comitê. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos durante a competência.

3.2.5 Número de partos realizados em gestantes vinculadas ao hospital de acordo com a classificação de risco.

Partos Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média Meta

Alto risco Risco habitual

3.3 Subárea – Rede de Urgência e Emergência 3.3.1. Serviço de pronto-atendimento 24 horas. ( ) Sim ( ) Não 3.3.2. Atende SAMU/SIATE. ( ) Sim ( ) Não 3.3.3. Percentual de pacientes atendidos com classificação de risco

Atendimentos Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média Meta

Pacientes atendidos com classificação de risco

OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 7 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS 3.3.4 PPeerrcceennttuuaall ddee cciirruurrggiiaass ddee eemmeerrggêênncciiaa rreeaall ii zzaaddaass ddeennttrroo ddee 66 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa

Atendimentos Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média Meta

Cirurgias de emergência realizadas dentro de 6 horas após admissão

OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 4 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS 3.3.5 PPeerrcceennttuuaall ddee cciirruurrggiiaass ddee uurrggêênncciiaa rreeaall ii zzaaddaass ddeennttrroo ddee 2244 hhoorraass aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa

Atendimentos Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média Meta

Cirurgias de emergência realizadas dentro de 24 horas após admissão

OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 5 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS

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3.3.6 PPeerrcceennttuuaall ddee ppaacciieenntteess ccoomm tteemmppoo ppoorrttaa--bbaallããoo iinnffeerriioorr aa 9900 mmiinnuuttooss aappóóss aa aaddmmiissssããoo ddoo ppaacciieennttee ppeellaa uunniiddaaddee ddee eemmeerrggêênncciiaa

Atendimentos Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média

Meta

Pacientes atendidos com tempo porta-balão < 90 minutos

OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 6 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS 3.4 Subárea – Programa de Humanização 3.4.1 Possui Grupo Técnico de Humanização ( ) Sim ( ) Não Apresentado atas das duas últimas reuniões do GTH realizadas (devidamente assinadas). 3.4.2. Tem Ouvidoria implantada no Hospital ( ) Sim ( ) Não Apresentado registro de denúncias e resoluções. 3.5 Subárea – Segurança do Paciente 3.5.1. Implantada atividade relacionada a segurança do paciente ( ) Sim ( ) Não Relatar qual a atividade e quando foi implantada _________________________________________ Apresentar protocolo da atividade implantada. 3.6 Subárea – Produção

Indicadores Mês 00/11

Mês 00/11

Mês 00/11

Mês 00/11

Média Meta (%)

Taxas de Cesáreas 3.6.1Taxa de Cesárea 3.6.2.Taxa de Cesárea em primíparas

Tempo Médio de Permanência 3.6.3. TMP – geral 3.6.4. TMP – clínica médica 3.6.5 TMP – Clínica cirúrgica 3.6.6. TMP – Clínica obstétrica 3.6.7 TMP – UTI adulto 3.6.8 TMP – UTI neonatal Taxa de Ocupação 3.6.9. TO – geral 3.6.10 TO – clínica médica

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3.6.11. TO – Clínica cirúrgica 3.6.12 TO – Clínica obstétrica 3.6.13 TO – UTI adulto 3.6.14 TO – UTI neonatal 3.6.15. Há lista de espera de pacientes para cirurgias eletivas. ( ) Sim ( ) Não Apresentado lista de espera de pacientes para cirurgias eletivas (do município ou regional de saúde). Relatar qual os três tipos de cirurgias mais procurados: ___________________________________ Área 4. Resultados

Indicadores Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Mês

00/11 Média

Meta (%)

4.1 Subárea – Mortalidade

4.1.1 Taxa de mortalidade institucional

4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar

4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospitalar

4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar

4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar

4.2 Subárea – Notificação de infecções relacionadas a assistência a Saúde (IRAS)

4.2.1. Taxa global de infecção hospitalar

4.2.2. Taxa de infecção hospitalar em cirurgia limpa

4.2.3. Densidade de pneumonia associada a ventilação mecânica

4.2.4 Densidade de infecção primária de corrente sanguínea (sepse-clínica)

4.2.5 Densidade de infecção primária de corrente sanguínea confirmada laboratorialmente

4.2.6 Densidade de infecção urinária associada à sondagem vesical de demora

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4.3 Subárea – Movimentação de Pacientes

4.3.1. Taxa de atendimento a paciente referenciado

4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre hospitais

4.4. Subárea – Relação com usuários 4.4.1. Realiza pesquisa de satisfação de usuários? ( ) Sim ( ) Não Apresentar resultado da ultima pesquisa. Área 5. Investimentos 5.1. Relatar se houve destinação de recursos de investimentos - equipamentos do HOSPSUS, através do quadro abaixo.

Descrição do equipamento Quantidade Valor unitário Valor total 5.2. Relatar se houve destinação de recursos de investimentos – obra do HOSPSUS, através do quadro abaixo

Descrição da obra M2 Valor unitário Valor total 5.3. O Hospital apresenta algum projeto de investimento para o HOSPSUS?

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Data ______/ _________/___________

Nome legível ____________________________________________________ Assinatura do responsável pelo relatório ___________________________________________

(rubricar todas as páginas do relatório)

ANEXO - 2 Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - RUE/RMP

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ANEXO – 3 Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede de Urgência e Emergência

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ANEXO - 4 Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede Mãe Paranaense

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ANEXO – 5 Relatório de Cirurgias de Emergência realizadas dent ro de 6 horas após a admissão do paciente pela

unidade de emergência

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ANEXO – 6 Relatório de Cirurgias de Urgência realizadas dentr o de 24 horas após a admissão do paciente pela

unidade de Urgência

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ANEXO- 7 Relatório de atendimento a paciente com indicação d e procedimento cardiológico de urgência

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ANEXO – 8 Relatório de pacientes atendidos com classificação de risco

ANEXO - 9

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ANEXO – 10

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ANEXO -11

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