MANUAL NACIONAL DE VIGILÂNCIA LABORATORIAL DA TB E OUTRAS MICOBACTÉRIAS

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Manual Nacional de VIGILNCIA LABORATORIAL da TUBERCULOSE e outras MICOBACTRIAS

Braslia, DF 2008

2008 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2008 2.550 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Ncleo de Comunicao/GAB/SVS Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, sobreloja, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: [email protected] Home page: http://www.saude.gov.br/svs Produo editorial: Coordenao: Fabiano Camilo Projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda Apoio Fundo Global - Projeto Tuberculose Brasil Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual nacional de vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 436 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1447-1 1. Doena crnica. 2. Tuberculose. 3. Diagnstico. 4. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie. NLM WT 500Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0111

Ttulos para indexao: Em ingls: National Manual for the Laboratory Surveillance of Tuberculosis and others Mycobacterias Em espanhol: Manual Nacional de la Vigilancia Laboratorial de la Tuberculosis y otras Micobacterias

Manual Nacional de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias

SumrioPrefcio 9

Apresentao

11

Equipe de elaborao

12

CAPTULO 1 13 ORGANIZAO E GERNCIA DA REDE DE LABORATRIOS DE TUBERCULOSE 1.1 1.2 1.3 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Organizao da rede nacional de laboratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose. . . . . . . . . 16 1.3.1 Rede hierarquizada de execuo de exames para o controle da tuberculose e outras micobactrias . . . . . . . . . . . 19 Funes e competncias do LRN, LRR, LRE/LACEN, LRM, LL e LF para o controle da tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Capacitao, visita tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Administrao laboratorial e manuteno de registros . . . . . . . . . . . . 31 1.6.1 Procedimentos Operacionais Padro (POP) . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.2 Formulrios de laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.3 Registros laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Monitoramento da sade dos profissionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.4 1.5 1.6

1.7 1.8 1.9

CAPTULO 2 SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE DA BACILOSCOPIA

47

Siglas e definies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.1 Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.2 Controle de Qualidade Interno (CQI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.3 Melhoria da Qualidade (MQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.4 Avaliao Externa da Qualidade (AEQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 3


2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

2.4.1 Teste de Proficincia (TP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.4.2 Releitura de lminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.4.3 Visita tcnica aos laboratrios locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Responsabilidade dos laboratrios em relao Avaliao Externa da Qualidade (AEQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Benefcios da AEQ para o Ministrio da Sade e para os laboratrios . 68 Indicadores para avaliao de desempenho do laboratrio . . . . . . . . . 68 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

CAPTULO 3 BIOSSEGURANA 3.1 3.2

105

3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Barreiras de conteno primrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.2.1 Boas prticas microbiolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.2.2 Equipamentos de Proteo Individual (EPI). . . . . . . . . . . . . . 106 3.2.3 Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) . . . . . . . . . . . . . . 107 Barreiras de conteno secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.3.1 Instalaes laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Transporte de amostras biolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3.4.1 Transporte intra e interlaboratorial de amostras clnicas. . . . 111 3.4.2 Transporte intra e interlaboratorial de lminas com esfregao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 3.4.3 Transporte interlaboratorial de cepas de micobactrias . . . . 112 Procedimentos em casos de acidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Uso adequado dos equipamentos de laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

CAPTULO 4 121 MICOBACTRIAS........................................... 121 4.1 4.2 Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS


CAPTULO 5 AMOSTRAS CLNICAS 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

127

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Seleo e tipos de amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Amostras de origem pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Amostras de origem extrapulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Solicitao de exames. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Consideraes gerais para coleta e armazenamento de amostras clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.7 Orientaes para coleta de escarro espontneo . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 5.8 Instrues para coleta de escarro induzido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.9 Recepo de amostras no laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.10 Controle de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 5.10.1 Recebimento de amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 5.10.2 Aspectos fsicos do escarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 5.10.3 Qualidade das amostras de escarro espontneo . . . . . . . . . . 138 5.11 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 5.12 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

CAPTULO 6 BACILOSCOPIA 6.1 6.2 6.3 6.4

145

6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Mtodos de execuo do esfregao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Fixao do esfregao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Mtodos de colorao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 6.4.1 Mtodo de Ziehl-Neelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 6.4.2 Mtodo da fluorescncia com Auramina O . . . . . . . . . . . . . 161 Leitura e interpretao dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Registro dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Controle de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174



CAPTULO 7 CULTURA PARA MICOBACTRIAS 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

179

7.11 7.12 7.13 7.14 7.15

7.16 7.17

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Critrios para realizao da cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Mtodos de cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Etapas da cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Pr-tratamento das amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Agentes fluidificantes-descontaminantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Meios de cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Leitura, interpretao e registro dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Mtodos clssicos de cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 7.10.1 Mtodo de Petroff modificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 7.10.2 Mtodo de N-Acetil-L-Cistena-Hidroxido de Sdio (NALC-NaOH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 7.10.3 Mtodo de Ogawa-Kudoh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 7.10.4 Mtodo do cido oxlico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Procedimentos para incubao nos mtodos clssicos . . . . . . . . . . . . 200 Procedimentos de leitura, interpretao e registro dos resultados nos mtodos clssicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Subcultivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Sistemas comerciais automatizados de cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Controle de qualidade da cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.15.1 Controle de qualidade interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.15.2 Controle de qualidade externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

CAPTULO 8 IDENTIFICAO DE MICOBACTRIAS 8.1 8.2

265

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Material para os testes fenotpicos para separao das espcies do Complexo M. tuberculosis das Micobactrias No causadoras de Tuberculose (MNT) e diferenciao das espcies do Complexo M. tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266



8.3

Pr-requisitos para identificao de espcies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 8.3.1 Preparo da suspenso bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 8.3.2 Isolamento de colnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 8.4 Separao das espcies do Complexo M. tuberculosis das Micobactrias No causadoras de Tuberculose (MNT) . . . . . . . . . 270 8.4.1 Anlise microscpica da cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 8.4.2 Anlise macroscpica da cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 8.4.3 Teste de inibio de crescimento em meio com cido p-nitrobenzico 500 g/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 8.4.4 Teste da Niacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 8.5 Diferenciao dos membros do Complexo M. tuberculosis . . . . . . . . 275 8.5.1 Testes Fenotpicos para diferenciao das espcies do Complexo M. tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 8.6 Identificao fenotpica das Micobactrias No causadoras de Tuberculose (MNT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 8.7 Controle de qualidade interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 8.8 Identificao molecular pelo Mtodo Molecular de PRA-hsp65 . . . . . 297 8.9 Testes fenotpicos e moleculares combinados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 8.10 Consideraes sobre critrios para diagnstico de doena causada por MNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 8.11 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 8.12 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

CAPTULO 9 TESTE DE SENSIBILIDADE PARA MICOBACTRIAS 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12

323

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Vigilncia da resistncia s drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Mecanismo de resistncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Critrios para realizao do Teste de Sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . 326 Mtodos de Teste de Sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Mtodo das propores em meio LJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Sistemas comerciais automatizados de TS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Teste de Sensibilidade para drogas alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Controle de qualidade interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Controle de qualidade externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366



CAPTULO 10 CONSERVAO DE MICOBACTRIAS 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

393

Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Mtodos de congelamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Manuteno de Cepas Padro ou Controles de Referncia . . . . . . . . . 398 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

CAPTULO 11 USO E MONITORAMENTO DE EQUIPAMENTOS

405

11.1 Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 11.2 Equipamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 11.2.1 Agitador mecnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 11.2.2 Autoclave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 11.2.3 Balanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 11.2.4 Banho-maria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 11.2.5 Cabine de Segurana Biolgica (CSB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 11.2.6 Capela de Exausto (CE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 11.2.7 Centrfuga e microcentrfuga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 11.2.8 Coagulador de meio de cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 11.2.9 Cuba e fonte de eletroforese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 11.2.10 Destilador de gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 11.2.11 Estufas bacteriolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 11.2.12 Freezer e refrigerador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 11.2.13 Medidor de pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 11.2.14 Micropipetadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 11.2.15 Microscpio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 11.2.16 Termociclador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 11.2.17 Termmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 11.3 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 11.4 Anexos do captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430



PrefcioFoi com grande satisfao que aceitei o convite e a incumbncia de escrever o prefcio para este manual, pois o considero tambm uma oportunidade para prestar homenagem aos milhares de profissionais de laboratrio da bacteriologia da tuberculose que, durante dcadas, vm dando sustentao tecnolgica aos programas de controle da tuberculose no Pas, tanto para o diagnstico da doena como para o controle do tratamento. Quando se fala em tempos pretritos, a bacteriologia da tuberculose passa a ser sinnimo de baciloscopia direta do escarro, pois foi e, certamente, continuar sendo o mtodo mais importante e simples para a descoberta das fontes de infeco na comunidade. Sinto-me vontade para discorrer sobre o assunto baciloscopia. Acompanhei de perto, no Rio Grande do Sul, a aplicao do conceito de rede de baciloscopia da tuberculose, com controle de qualidade, e que em apoio ao Programa de Controle da Tuberculose do Rio Grande do Sul (PCT/RS) atingiu, a partir da dcada de 70 do sculo passado, o mais alto grau de proficincia e confiabilidade de resultados no Pas. Nesse sentido, quero manifestar meus respeitos a todos os profissionais que se dedicaram, ao longo de suas vidas, implantao e qualificao do diagnostico laboratorial da tuberculose. Em especial, cumpre registrar e destacar o mestre dos mestres da bacteriologia da tuberculose brasileira, o saudoso professor e doutor Milton Fontes Magaro, com o qual tive o prazer de conviver na dcada de 70 em diversos momentos, tendo a oportunidade de conhecer suas qualidades profissionais e humanas, inclusive seu empenho, com corpo e alma, para a implantao da Rede de Laboratrios de Bacteriologia da Tuberculose no Brasil com seu prprio sistema de informao. Nos dias de hoje, tendo eu o privilgio de ainda estar militando na rea de tuberculose e de sade pblica, olho ao meu redor e vejo com muita alegria uma nova e entusiasmada gerao de profissionais de laboratrio na rea da tuberculose, dando continuidade aos trabalhos de rotina e ampliando sua rea de abrangncia, de acordo com a nova realidade poltico-administrativa, o novo momento epidemiolgico da tuberculose no Brasil e no mundo, bem como as novas tecnologias que o avano da cincia, especialmente a biologia molecular, vem proporcionando. H consenso de que a baciloscopia do escarro continua essencial na luta contra a tuberculose, mas que na atualidade insuficiente para fazer frente aos desafios postos pelo M. tuberculosis, especialmente pelo surgimento de cepas multirresistentes aos frmacos atualmente disponveis e a modificao das formas e caractersticas de apresentao da tuberculose no hospedeiro, induzidas pela presena concomitante do vrus HIV, que potencializa a agressividade e o poder destrutivo das micobactrias.



O primeiro passo para a adoo de tecnologias mais avanadas a ampla utilizao do mtodo da cultura dos bacilos no PNCT, o que possibilitar posteriores desdobramentos tcnico-cientficos mais sofisticados, como a tipificao dos bacilos e outros, quando indicados. As chances de que estes dois novos e grandes desafios, resistncia bacilar e TB/AIDS, sejam vencidos so diretamente proporcionais competncia tcnica dos profissionais, e principalmente vontade poltica e capacidade de organizao e gerncia dos gestores municipais, responsveis diretos pelo controle da tuberculose em seu territrio desde a municipalizao da sade na dcada de 90. Este Manual Nacional de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias, que abrangente e de altssimo padro, contempla tanto os aspectos organizacionais, como os procedimentos tcnicos com os respectivos materiais e equipamentos necessrios melhoria da qualidade dos servios laboratoriais. , portanto, uma ferramenta bem-vinda e imprescindvel para que todos os laboratrios, pblicos ou privados, possam atuar de forma uniforme e padronizada em todos os recantos desse imenso Brasil, para o xito do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Ao mesmo tempo em que o Manual reitera a padronizao do diagnstico laboratorial da tuberculose pela simples baciloscopia do escarro, o ttulo indica que o laboratrio da tuberculose transcende o papel de realizar somente o diagnstico clnico da doena para inserir-se no objetivo maior que exercer vigilncia epidemiolgica sobre as vrias formas da tuberculose, no sentido de monitorar o comportamento do bacilo e de seu aliado, o vrus da Aids, e sejam adotadas, em tempo oportuno, as medidas de interveno pertinentes nas comunidades.

Werner Paul OttTisiologista/Especialista em Sade Pblica Membro do Comit Tcnico Assessor de Tuberculose da SVS/MS



ApresentaoEsta publicao apresenta algumas diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento das atividades, em uma lgica hierarquizada e regionalizada. O objetivo orientar os profissionais de laboratrio do Sistema nico de Sade (SUS) na organizao da rede de referncia para detectar casos de tuberculose pulmonar infecciosa, monitorar a evoluo do tratamento e documentar a cura por meio do exame microscpico do escarro baciloscopia. Alm disso, este manual contribuir para o diagnstico dos casos de tuberculose pulmonar, baciloscopia negativa e extrapulmonar e deteco de outras micobactrias que afetam a sade da populao. O estabelecimento de diretrizes para a organizao da rede laboratorial particularmente importante em termos de cuidado aos usurios, impacto na sade e custos para o sistema de sade. A organizao desses servios representa uma tarefa complexa, por exigir a combinao de tecnologias diversificadas e a sua adaptao s caractersticas locais, no que diz respeito aos aspectos sociodemogrficos, epidemiolgicos, sanitrios, econmicos, entre outros. Assim, na organizao da rede laboratorial fundamental considerar: especificidades regionais, necessidade do Programa de Controle da Tuberculose, infra-estrutura existente, disponibilidade de recursos humanos, relao custo-benefcio da incorporao tecnolgica, critrios para otimizao dos servios, parmetros de qualidade e legislao em vigor para instalao de laboratrios. A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade se valeu da combinao dos conhecimentos terico-prticos de profissionais que atuam na rea de laboratrio, como pesquisadores, tcnicos de bancada e educadores, para elaborao desse manual, voltado para a melhoria da qualidade dos servios prestados, dentro de critrios que privilegiam o aperfeioamento e a padronizao dos mtodos utilizados, a adequao aos requisitos de biossegurana e a organizao da rede. Gerson Oliveira PennaSecretaria de Vigilncia em Sade



Equipe de elaboraoEsta publicao foi elaborada por um grupo de profissionais pesquisadores, tcnicos de bancada e educadores dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica dos estados, Instituto Evandro Chagas, Instituto Nacional de Pesquisa da Amaznia e Universidade Federal do Esprito Santo que atuam na rea de laboratrio para o controle da tuberculose, em parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Coordenao

Roslia Maia CGLAB/DEVEP/SVS/MS

Organizao da Publicao

Roslia Maia CGLAB/DEVEP/SVS/MS Susana Beatriz Vianna Jardim CGLAB/DEVEP/SVS/MS Marta Osrio Ribeiro IPB/LACEN/RS FEPPS Daisy Nakamura Sato IAL/Ribeiro Preto/SP Fabiano Camilo e Silva NUCOM/SVS/MS

Elaborao da publicao

Ana Lcia Viana Atta Sarmento LACEN/DF Creusa Lima Campelo LACEN/CE Daisy Nakamura Sato IAL/Ribeiro Preto/SP Julia Ignez Salem INPA/MCT Lucilaine Ferrazoli IAL/SP Maria Luiza Lopes IEC/SVS Maria Madileuza Carneiro Neves LACEN/PE Dr. Milton Bezerra Sobral Marta Osrio Ribeiro IPB/LACEN/RS FEPPS Mauricio Morishi Ogusku INPA/MCT Moiss Palaci Ncleo de Doenas Infecciosas NDI/UFES Rita Lecco Fioravanti LACEN/ES Roslia Maia CGLAB/DEVEP/SVS/MS Solange A. Vinhas Ncleo de Doenas Infecciosas NDI/UFES Susana Beatriz Vianna Jardim CGLAB/DEVEP/SVS/MS

Revisora tcnica

Lucia Barrera Servicio Micobacterias, INEI ANLIS Dr CG Malbran, Argentina. Laboratrio Supranacional OPS/OMS

Colaboradores

Angela Maria Werneck Barreto CRPHF Erica Chimara IAL/SP Eunice Atsuko Totumi Cunha LACEN/MS Francisco Duarte Vieira LACEN/DF Ludmila Baethgen IPB/LACEN/RS FEPPS Ricardo Gadelha de Abreu DEVEP/SVS/MS Rosa Maria Albuquerque Castro IPB/LACEN/RS FEPPS


CAPTULO 1

ORGANIZAO E GERNCIA DA REDE DE LABORATRIOS DE TUBERCULOSE


1 .1 IntroduoNa construo de um Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), o objetivo principal dos servios laboratoriais de diagnstico de tuberculose deve ser o de detectar casos de tuberculose pulmonar, monitorar a evoluo do tratamento e documentar a cura no fim do tratamento por meio do exame microscpico do escarro-baciloscopia. A cultura pode complementar a baciloscopia permitindo colocar em evidncia bacilos viveis presentes em escassa quantidade. A cultura permite tambm a identificao das espcies e a realizao do teste de sensibilidade. A padronizao das tcnicas bsicas de bacteriologia da tuberculose possibilita a comparao de resultados no pas, facilita o treinamento de profissionais, a delegao de responsabilidades e a seleo de equipamentos, materiais e reagentes a serem adquiridos; facilita ainda a avaliao de desempenho da rede de laboratrios e o estabelecimento de uma superviso apropriada para aumentar a eficincia e reduzir o custo operacional da rede. A padronizao facilita tambm a instalao de novos laboratrios assim como a organizao dos j instalados. As tcnicas e os procedimentos padronizados devem ser simples (para obter grande cobertura) e aplicveis pelos auxiliares de laboratrio. Ao mesmo tempo, sua sensibilidade e especificidade devem garantir a confiabilidade dos resultados obtidos. A rede de laboratrios muitas vezes negligenciada, apesar de ser um componente essencial para a estratgia do tratamento supervisionado (DOTS). Alm disso, a epidemia de Aids e a emergncia da tuberculose multirresistente tm demonstrado uma necessidade de investimento em garantia da qualidade e de biossegurana nos laboratrios de tuberculose1. Este captulo tem o propsito de oferecer informaes em administrao e organizao da rede de laboratrios de tuberculose, a partir da legislao brasileira e da literatura disponvel, que orientem os gerentes e profissionais de laboratrios a: Desenvolver um sistema de rede de laboratrios, orientados pelos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), que participem, em suas reas de abrangncia, do processo que se estende desde a deteco, o diagnstico e o tratamento at a cura dos pacientes de TB. Assumir responsabilidade conjunta, com a gerncia dos Programa de Controle da Tuberculose (PCT), ao programar, desenvolver e avaliar as atividades dos programas. Adotar as polticas dos PCT de maneira efetiva em suas reas de abrangncia, baseado em estratgias revisadas e recomendadas pela OMS e pela Unio Internacional Contra Tuberculose e Doenas Pulmonares (UICTDP) para o controle da TB2.


Captulo 1 Organizao e Gerncia da Rede de Laboratrios de Tuberculose

1 .2 Organizao da rede nacional de laboratriosO planejamento dos servios de laboratrios deve ser orientado pelos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Dessa forma, deve-se buscar garantir a universalidade e oportunidade de acesso dos cidados a todas as aes e servios necessrios integralidade da ateno3. A Lei Orgnica da Sade, LOS 8.080/90, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade; a organizao e o funcionamento dos servios, diz em seu artigo 15 que a Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, em seu mbito administrativo, tm as atribuies de: organizao e coordenao do Sistema de Informao em Sade; elaborao de normas tcnicas e estabelecimento de padres de qualidade; participao na formulao da poltica de formao de recursos humanos para a sade; elaborao de normas para regular as atividades de servios privados em sade, tendo em vista a sua relevncia pblica; elaborao de normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao da sade entre outras. Em seus artigos 16, 17 e 18, respectivamente, descreve as competncias da: Direo Nacional do SUS de: definir e coordenar o sistema de rede de laboratrios de sade pblica; identificar os servios estaduais e municipas de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia a sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, Distrito Federal e Municpios, para aperfeioamento de sua atuao institucional; elaborar normas para regular as relaes entre o SUS e os servios privados contratados de assistncia sade; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias Estaduais e Municipas; promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os Municpios dos servios e aes de sade entre outras competncias. Direo Estadual do SUS de: promover a descentralizao, para os municpios, dos servios e das aes em sade; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS; prestar apoio tcnico e financeiro aos Municpios e executar supletivamente aes e servios de sade; coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios; identificar estabelecimentos hospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos de alta complexidade, de referncia estadual e regional; coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e gerir as unidades que permaneam em sua organizao administrativa; estabelecer normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das aes e servios de sade, entre outras competncias. Direo Municipal do SUS de: planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade; participar do planejamento, programao e organizao da rede regionalizada e hierarquizada



do SUS em articulao com sua Direo Estadual; gerir laboratrios pblicos de sade; controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade entre outras competncias4. De acordo com a Norma Operacional da Assistncia em Sade, NOAS 01/02, a implantao e o funcionamento articulado de estabelecimentos de sade podem se dar no mbito de um municpio, de uma microrregio ou regio, dependendo da populao de abrangncia, das especificidades locais e dos nveis de complexidade dos servios de laboratrio. Dessa forma, deve-se garantir o encaminhamento para exames de maior complexidade, a serem ofertados, em alguns casos, nos laboratrios de referncia estadual, regional ou at mesmo nacional5. De forma geral, prope-se, com o objetivo de evitar o deslocamento dos usurios, um modelo organizacional que compreenda a estruturao de postos de coleta de amostras clnicas articulados a laboratrios de maior complexidade para a realizao de exames6. O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP) foi institudo pela Portaria Ministerial 280, de 1977, ratificada pela LOS 8.080, de 1990. O SNLSP foi reestruturado e ento constitudo o SISLAB, atravs da Portaria 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria 2.031 de setembro de 2004, como um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierarquizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade compreendendo a vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia mdica. Em seu artigo 8, a Portaria 2.031/2004 classifica as unidades laboratoriais do seguinte modo: I. Centros Colaboradores CC. II. Laboratrios de Referncia Nacional LRN. III. Laboratrios de Referncia Regional LRR. IV. Laboratrios de Referncia Estadual LRE. V. Laboratrios de Referncia Municipal LRM. VI. Laboratrios Locais LL. VII. Laboratrios de Fronteira LF. Os CC so unidades laboratoriais especializadas e capacitadas em reas especficas, que apresentam os requisitos necessrios para desenvolver atividades de maior complexidade e de ensino e pesquisa. Os LRN so unidades laboratoriais de excelncia tcnica altamente especializada. Os LRR so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia.



Os LRE so os Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN, vinculados s secretarias estaduais de sade e com rea geogrfica de abrangncia estadual. Os LRM so unidades laboratoriais vinculadas s secretarias municipas de sade e com rea geogrfica de abrangncia municipal. Os LL so unidades laboratoriais que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica. Os LF so unidades laboratoriais localizadas em regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos, vetores de doenas transmissveis e outros agravos sade pblica, bem como a promoo do controle analtico para a verificao da qualidade sanitria dos servios prestados e de produtos7. Em dezembro de 2004, a Portaria 70 da SVS, republicada em fevereiro de 2005 por incorreo da publicao de 2004, estabeleceu os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional, para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Determinou, tambm, prazo para os Laboratrios de Referncia Nacional e Regional, pr-selecionados pelas Portarias 409 e 410, de setembro de 2003, da Fundao Nacional de Sade FUNASA, encaminharem documentao Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB, formalizando interesse em permanecer como Referncia. Um dos requisitos para a habilitao participar de Programa Internacional de Avaliao Externa de Qualidade para o LRN ou em Programa Nacional de Avaliao Externa de Qualidade para o LRR. Os Laboratrios de Referncia Nacional e Regional habilitados, passaro por processo de auditoria externa a cada 02 (dois) anos8. Em dezembro de 2005, a Portaria Ministerial 2.606, classificou os LRE/LACEN por Nvel e Porte, definindo, a partir da, recursos a serem repassados mensalmente do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais de Sade9. Para a rede de laboratrios de tuberculose, as Portarias 409 e 410 FUNASA indicaram o Laboratrio de Referncia Nacional do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga como pr-selecionado, o mesmo no acontecendo com Laboratrios de Referncia Regional. O processo de habilitao dos laboratrios pr-selecionados est em andamento nesse momento.

1 .3 Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculoseA organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hierarquizao, centralizando em laboratrios de referncia (LR) procedimentos tais como a cultura, a identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade desses procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados. necessrio implementar um processo de descentralizao das atividades para laboratrios de referncia estadual e municipal bem como para laboratrios lo-



cais, quando o territrio extenso como o caso do Brasil. Segundo a Organizao Mundial de Sade, em geral, um LL com microscopia pode realizar de 2 a 20 baciloscopias por dia e atender uma populao de 100.000 habitantes e, necessrio ao menos um laboratrio que realize cultura para uma rea com populao de 500.000 habitantes1. Para que todos os pacientes possam se beneficiar com a cultura para micobactrias e para que se possa garantir a qualidade da mesma necessria a participao de toda a rede de laboratrios. Os LL que realizam baciloscopia devem manter um fluxo de referncia e contra-referncia sistemtico com o LR mais prximo que realize cultura e teste de sensibilidade. Lembrando que as amostras clnicas devem ser enviadas o mais rpido possvel para serem cultivadas, conforme as orientaes descritas nos Captulos 3 e 5 deste manual. No item 1.9.1 do anexo deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolados bacterianos para o LR. possvel que seja necessrio coletar informaes complementares em casos especiais que no sejam freqentes na rotina de trabalho de LL ou LRM. Dessa forma, os estudos necessrios para cada caso podero ser realizados, utilizando-se da melhor forma possvel os recursos de diagnsticos disponveis no LR. No captulo 7 deste manual descrito o Mtodo de Ogawa-Kudoh como uma opo para o LRM ou LL que desejar realizar cultura para micobactrias e no possui todos os equipamentos recomendados para os outros mtodos. Esse mtodo econmico e suficientemente sensvel para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade. Gera risco biolgico similar ao da baciloscopia pois no requer centrifugao de suspenses com bacilos10. Em funo disso, vem sendo utilizado em alguns estados do Brasil e em outros pases da Amrica Latina. A utilizao do mtodo de Ogawa-Kudoh pelo LRM ou LL pode reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado do exame pois, se houver estufa bacteriolgica no local, a cultura s ser enviada ao LR se houver visualizao de colnias. Nesse caso, deve ser estabelecido um fluxo referncia e contra-referncia sistemtico com o LR mais prximo para o envio dos isolados bacterianos para identificao de espcie e/ou teste de sensibilidade. Para que seja implantada cultura com todas suas etapas em um laboratrio, existem alguns requisitos que devemos levar em considerao: Mais tempo gasto por amostra clnica pelo profissional. Treinamento em procedimentos de maior risco biolgico. Medidas adicionais de proteo dos profissionais.



Equipamentos especficos de maior custo, com garantia de manuteno. Laboratrio mais espaoso e com sistema de direcionamento e purificao de ar. A qualidade dos meios de cultura especficos a serem utilizados em um laboratrio um ponto crtico. Para elabor-los, necessria uma infra-estrutura para preparao e para o controle de qualidade interno dos mesmos. Por essa razo, muitas vezes necessrio e/ou conveniente que os LRM ou LRE/LACEN produzam esses meios para sua rede de abrangncia, assegurando seu transporte adequado e sua qualidade. Os gestores nacionais, estaduais e municipais em parceria com os LRN, LRR, LRE/LACEN e LRM devem assegurar a qualidade da baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade e garantir que a oferta e a utilizao dos insumos, equipamentos e documentos tcnicos sejam adequadas em todo pas, de acordo com o plano de trabalho e objetivos dos PCT. As trs esferas de governo, em parceria, de acordo com os princpios do SUS e respeitadas as competncias descritas no item 4 deste captulo, devem desenvolver as seguintes atividades: Publicar documentos tcnicos e operacionais para a implementao dos procedimentos. Implementar um programa de formao de recursos humanos. Implementar um programa de garantia da qualidade. Promover o desenvolvimento das condies de biossegurana adequadas. Os gestores devem verificar se a aplicao de recursos na implantao de novos mtodos em um laboratrio vai resultar na otimizao do manejo dos casos da tuberculose. importante, tambm, no momento de selecionar um mtodo para utilizao na rede de laboratrio, conhecer quais so aceitos pelas normas da OMS10. conveniente priorizar a implantao de mtodos mais sofisticados, como os sistemas automatizados de cultura e teste de sensibilidade e mtodos moleculares, em laboratrios com comprovada qualidade e que concentrem o diagnstico de casos crticos de tuberculose (infantil, extrapulmonar, associada a infeco por HIV, multirresistente). Nesses laboratrios, algumas vezes, possvel processar os mtodos mais caros somente nas amostras clnicas de pacientes que requerem prioritariamente rapidez na obteno do resultado, e manter os procedimentos clssicos para as demais amostras clnicas. O aumento de custo por amostra clnica analisada, originado pelo uso dos sistemas comerciais, em relao aos mtodos clssicos, varivel mas sempre significativo. maior para os laboratrios habituados a preparar seus prprios meios de cultura a base de ovos, para os que processam um baixo nmero de amostras clnicas e compram poucos tubos com meios semi-sintticos e para os que esto longe dos centros urbanos. Os laboratrios que no tm cabine de segurana biolgica no devem processar mtodos com centrifugao de amostras clnicas com baciloscopia positiva para



minimizar o risco biolgico. Essas amostras so geralmente investigadas para identificar espcie e/ou conhecer sua sensibilidade a drogas antituberculose. Nesse caso, conveniente enviar a amostra clnica, conforme descrito no Captulo 5 deste manual, diretamente para o LR para a realizao desses estudos. A identificao das espcies de micobactrias feita atravs das provas bioqumicas, mas pode ser tambm realizada por tcnicas moleculares. Neste manual, no Captulo 8, alm das provas bioqumicas ser descrito tambm um mtodo molecular j utilizado em alguns LR no Brasil, o Mtodo de PRA hsp65 (do ingls Polimerase Chain Reaction Restriction Analysis of the gene hsp65). No se recomenda a incorporao de mtodos que amplifiquem cidos nucleicos em laboratrios que no apresentem os requisitos necessrios para realiz-los (disponibilidade de trs laboratrios separados, material descartvel em cada laboratrio, pessoal capacitado, roupa de uso exclusivo em distintas reas, etc.)10. 1 .3 .1 Rede hierarquizada de execuo de exames para o controle da tuberculose e outras micobactrias Uma rede hierarquizada de execuo dos exames para o controle da tuberculose e outras micobactrias deve ser orientada pela centralizao, em laboratrios de referncia (LR), de procedimentos tais como cultura, identificao e teste de sensibilidade em funo da exigncia de recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados, conforme descrito detalhadamente no item 1.3 deste captulo. No Quadro 1, apresentamos um resumo dos locais para execuo de exames na rede hierarquizada de laboratrios do SUS para o diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias.



Quadro 1Identificao do Complexo M. tuberculosis Identificao de Micobactrias No Causadoras de Tuberculose Identificao Fenotpica x x x x Identificacao Molecular Identificao Fenotpica x x x x x x x Identificacao Molecular

Rede hierarquizada de execuo de exames para o diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactriasTeste de Sensibilidade Drogas de 1 Linha Mtodo das Propores x x x Outras Drogas Concentrao Inibitria Mnima x x

Laboratrios

Baciloscopia

Cultura (isolamento bacteriano)

LRN x x x x

x

x

LRR

x

LRE/LACEN

x

LRM

x

LF

x

LL

x


Fonte: CGLAB/DEVEP/SVS


1 .4 Funes e competncias do LRN, LRR, LRE/LACEN, LRM, LL e LF para o controle da tuberculoseO LRN a unidade laboratorial de excelncia tcnica especializada e tem as seguintes competncias: Assessorar a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB), no acompanhamento, normalizao, padronizao de tcnicas e avaliao das atividades dos laboratrios de tuberculose. Assessorar a CGLAB na coordenao tcnica da rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade. Assessorar a CGLAB na aquisio e distribuio de equipamentos e insumos estratgicos para a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Coordenar o fornecimento e a produo de insumos (drogas antituberculose para o TS, fitas para a prova de niacina, meios de cultura, etc.) para a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Promover, em parceria com a CGLAB e a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose, o desenvolvimento e avaliao de mtodos, pesquisas operacionais e de vigilncia epidemiolgica de forma articulada com as sociedades tcnicocientficas sem fins lucrativos e com centros de pesquisa e desenvolvimento, que renam competncias e capacitaes tcnicas em reas de interesse dos PCT. Assessorar a CGLAB na elaborao e promoo de um programa de educao continuada de recursos humanos para o desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial, estimulando parcerias com os laboratrios integrantes do SUS e com centros formadores de recursos, visando a melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial da tuberculose. Realizar assessoria e visitas tcnicas aos LRR. Participar dos encontros, seminrios e oficinas para elaborao de oramentos, avaliao e programao das atividades da rede de vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Participar da elaborao de protocolos do sistema de avaliao externa da qualidade para os testes de baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade. Participar da realizao das Avaliaes Externas da Qualidade realizando os painis de lminas amostras e isolados bacterianos e, retestando amostras ou isolados bacterianos investigados nos laboratrios da rede, participar do comit de anlise dos resultados. Participar na elaborao e reviso de documentos tcnicos relacionados vigilncia laboratorial da tuberculose.



Disponibilizar, periodicamente, relatrios para a CGLAB das visitas tcnicas realizadas. Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto CGLAB com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido. Participar de intercmbio e acordos nacionais e internacionais, visando, juntamente com a CGLAB, promover a melhoria do SUS.

Os LRR so unidades laboratoriais que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia com as seguintes competncias: Assessorar, acompanhar e avaliar as atividades laboratoriais executadas nas unidades. Desenvolver e realizar tcnicas de maior complexidade, bem como dar suporte tcnico aos LRE/LACEN, promovendo as condies tcnicas e operacionais na execuo das aes. Assessorar o LRN no fornecimento e na produo de insumos (drogas antituberculose para o TS, fitas para a prova de niacina, meios de cultura, etc.) para a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Desenvolver, em parceria com a CGLAB, o LRN e a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose, estudos, diagnsticos e pesquisas, de forma articulada com as sociedades tcnico-cientficas sem fins lucrativos e com centros de pesquisa e desenvolvimento, que renam competncias e capacitaes tcnicas em reas de interesse dos PCT. Assessorar a CGLAB na elaborao e promoo de um programa de educao continuada de recursos humanos para o desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial, estimulando parcerias com os laboratrios integrantes do SUS e com centro formadores de recursos, visando a melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial da tuberculose. Realizar visitas tcnicas aos LRE/LACEN. Participar dos encontros, seminrios e oficinas para avaliao e programao das atividades da rede de vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Participar da elaborao de protocolos do sistema de avaliao externa da qualidade para os testes de baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade. Participar da realizao das Avaliaes Externas da Qualidade. Participar na elaborao e reviso de documentos tcnicos relacionados vigilncia laboratorial da tuberculose. Executar supletivamente exames laboratoriais de menor complexidade.



Encaminhar ao LRN, conforme descrito nos Captulos 3 e 5, as amostras para complementao do diagnstico, isolados bacterianos inconclusivos ou que necessitam de identificao de espcie, bem como aqueles isolados que se destinam ao controle de qualidade. ATENO: No item 1 .9 .1 dos anexos deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LR .

Disponibilizar, periodicamente, relatrios para a CGLAB da visitas tcnicas realizadas, Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto para a CGLAB com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido.

Os LRE/LACEN so os laboratrios com rea geogrfica de abrangncia estadual com as seguintes competncias: Coordenar a rede estadual de laboratrios pblicos e privados que realizam a vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Assessorar, acompanhar e avaliar as atividades laboratoriais executadas na rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Desenvolver e realizar tcnicas de maior complexidade, bem como dar suporte tcnico aos LRM, LL e LF, promovendo as condies tcnicas e operacionais na execuo das aes. Coordenar o fornecimento e a produo de insumos (fitas para a prova de niacina, meios de cultura, etc.) para a rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Assessorar a CGLAB na elaborao e promoo de um programa de educao continuada de recursos humanos para o desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial, estimulando parcerias com os laboratrios integrantes do SUS e com centros formadores de recursos, visando a melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial da tuberculose. Realizar visitas tcnicas aos LRM, LL e LF. Participar dos encontros, seminrios e oficinas para avaliao e programao das atividades da rede de vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Participar da elaborao de protocolos do sistema de avaliao externa da qualidade para os testes de baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade. Participar da realizao das Avaliaes Externas da Qualidade. Participar na elaborao e reviso de documentos tcnicos relacionados vigilncia laboratorial da tuberculose.



Executar supletiva e complementarmente exames de menor complexidade. Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade. Encaminhar ao LRR, conforme descrito nos Captulos 3 e 5, as amostras para complementao do diagnstico, isolados bacterianos inconclusivos ou que necessitam identificao de espcie, bem como aqueles isolados que se destinam ao controle de qualidade. ATENO: No item 1 .9 .1 do anexo deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LR .

Realizar controle de qualidade da rede estadual. Habilitar, observada a legislao especfica a ser definida pelos gestores nacionais da rede, os laboratrios que sero integrados rede estadual, informando a CGLAB. Disponibilizar, periodicamente, relatrios ao LRN, LRR e a CGLAB da visitas tcnicas realizadas. Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto ao PCT e CGLAB com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido.

Os LRM so unidades laboratoriais, com rea geogrfica de abrangncia municipal, com as seguintes competncias: Coordenar a rede municipal de laboratrios pblicos e privados que realizam a vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Assessorar, acompanhar e avaliar as atividades laboratoriais executadas na rede de vigilncia laboratorial da tuberculose. Participar dos encontros, seminrios e oficinas para avaliao e programao das atividades da rede de vigilncia laboratorial de interesse dos PCT. Realizar visitas tcnicas aos LL. Participar das Avaliaes Externas da Qualidade. Realizar baciloscopia. Obs.: No caso de municpios com de 500.000 habitantes ou mais, realizar alm da baciloscopia, a cultura, buscando as condies descritas nos Captulos 3 e 7, com o apoio tcnico-operacional do LRE/LACEN. Encaminhar ao LRE/LACEN, conforme descrito nos Captulos 3 e 5, as amostras para complementao do diagnstico, isolados bacterianos inconclusivos ou que necessitam identificao de espcie e teste de sensibilidade, bem como as baciloscopias e os isolados que se destinam ao controle de qualidade.



ATENO: No item 1 .9 .1 do anexo deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LR . Habilitar, observada a legislao especfica a ser definida pelos gestores nacionais da rede, os laboratrios que sero integrados rede municipal, informando ao LRE/LACEN. Disponibilizar, periodicamente, relatrios ao LRE/LACEN da visitas tcnicas realizadas. Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto ao PCT e ao LRE/ LACEN com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido.

Os LL so unidades laboratoriais que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios que realizam exames de interesse dos PCT, com as seguintes competncias: Coletar amostra para o diagnstico, cultura e teste de sensibilidade para tuberculose, respeitando sua capacidade tcnica instalada. Realizar baciloscopia. Participar das Avaliaes Externas da Qualidade. Encaminhar ao respectivo LRM ou ao LRE/LACEN, conforme descrito nos Captulos 3 e 5, as amostras para complementao do diagnstico, cultura e teste de sensibilidade e as baciloscopias que se destinam ao controle de qualidade. ATENO: No item 1 .9 .1 do anexo deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LR . Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto ao LRM com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido.

Os LF so unidades laboratoriais com as seguintes competncias: Participar das Avaliaes Externas da Qualidade. Realizar baciloscopia e cultura. Encaminhar ao LRE/LACEN as amostras, conforme descrito nos Captulos 3 e 5, para complementao do diagnstico, isolados bacterianos inconclusivos ou que necessitam de identificao de espcie e teste de sensibilidade, bem como as baciloscopias e os isolados que se destinam ao controle de qualidade.



ATENO: No item 1 .9 .1 do anexo deste captulo, apresentamos um modelo de formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LR . Auxiliar nas atividades desenvolvidas pelos LRE/LACEN. Colaborar no cumprimento dos Acordos Internacionais, na rea de preveno e controle da tuberculose. Disponibilizar, periodicamente, relatrios tcnicos e de gesto ao LRE/LACEN com as informaes relativas s atividades laboratoriais realizadas para tuberculose, obedecendo cronograma definido1, 7, 10.

1 .5 Capacitao, visita tcnicaUma das metas do PNCT aumentar o nmero dos sintomticos respiratrios (SR) examinados atravs da baciloscopia ou cultura. Sabe-se que para o cumprimento dessa meta necessrio investimento constante na qualificao dos servios laboratoriais e na capacitao de recursos humanos (RH), de modo a ampliar a capacidade de diagnstico e intensificar a busca de SR.1 .5 .1 Capacitao Profissionais capacitados e motivados so fundamentais para o adequado desempenho do laboratrio. crucial tambm que eles estejam conscientes do papel que desempenham para que possam ser parceiros no controle da tuberculose. No Brasil, a CGLAB, em conjunto com o PNCT, tem realizado cursos e oficinas, com o objetivo de capacitar e sensibilizar os profissionais de laboratrio para a utilizao de indicadores na anlise dos dados laboratoriais gerados. A avaliao um processo crtico-reflexivo, contnuo e sistemtico e esse processo, se desenvolvido integrado s prticas do cotidiano dos servios, fortalece a integrao otimizando o uso dos recursos pblicos. A avaliao pode ser usada, tambm, como ferramenta para a tomada de deciso no mbito da gesto. 1 .5 .1 .1 Capacitao para os LL As capacitaes tcnicas voltadas para os LL devem abordar a relevncia da baciloscopia para o diagnstico e o controle de tratamento da tuberculose, noes de sistema mtrico para que possam utilizar adequadamente os equipamentos, noes de biossegurana e de qualidade; alm dos conceitos de assepsia e esterilizao. Os profissionais devem receber ainda orientao para: Forma de transmisso da doena. Coleta, armazenamento e transporte das amostras clnicas.



Baciloscopia direta: preparao do esfregao, inclusive numerao da lmina e escolha da partcula purulenta do escarro; fixao; colorao, descolorao e colorao de fundo pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Procedimentos para o Controle de Qualidade Interno da Baciloscopia. Uso do microscpio para a leitura microscpica. Emisso do resultado no formulrio de Solicitao e Resultado de Exame Baciloscopia e registro dos dados no Registro de Baciloscopia. Modelos destes formulrios so apresentados, respectivamente, nos itens 1.9.2 e 1.9.3 dos anexos desse captulo. ATENO: O resultado da baciloscopia deve ser emitido no mximo em 24 horas .

Manuteno de microscpio. Limpeza e conservao das lminas para o Controle de Qualidade Externo. Procedimentos de envio ao LRE/LACEN das amostras para complementao do diagnstico, cultura e teste de sensibilidade, bem como as baciloscopias que se destinam ao controle de qualidade. Procedimento de desinfeco e esterilizao de material contaminado. Medidas de segurana para a manipulao de escarro. Identificao de problemas que possam ocorrer durante a realizao e leitura da baciloscopia. Planejamento e controle de estoque dos insumos e reagentes do laboratrio. Os cursos para os LL devem ser organizados e conduzidos pelo LRE/LACEN, em parceria com o LRM (quando houver), para no mximo 10 profissionais por curso1. O suporte financeiro e tcnico deve ser dos gestores estaduais e nacionais e dos LRR e LRN. O nmero de treinandos deve ser calculado com base no espao do laboratrio, nos insumos a serem utilizados e nos microscpios disponveis. Em mdia, necessrio um microscpio para cada dois treinandos1. O contedo terico deve ser ministrado pelo LRE/LACEN em parceria com o PCT e com o LRM, quando houver.1 .5 .1 .2 Capacitao para os LF As capacitaes tcnicas voltadas para os LF devem abordar a relevncia da baciloscopia para o diagnstico e o controle de tratamento da tuberculose, noes de sistema mtrico para que possam utilizar adequadamente os equipamentos, noes de biossegurana e de qualidade; alm dos conceitos de assepsia e esterilizao. Os profissionais devem receber ainda orientao para: Forma de transmisso da doena.



Coleta, armazenamento e transporte das amostras clnicas. Baciloscopia direta: preparao do esfregao, inclusive numerao da lmina e escolha da partcula purulenta do escarro; fixao; colorao, descolorao e colorao de fundo pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Baciloscopia aps concentrao da amostra clnica. Cultura e identificao do Complexo M. tuberculosis Procedimentos de controle de qualidade interno. Uso e manuteno dos equipamentos. Uso do microscpio para a leitura microscpica. Emisso do resultado no formulrio de Solicitao e Resultado de Exame Baciloscopia e registro dos dados no Registro de Baciloscopia. Modelos desses formulrios so apresentados, respectivamente, nos itens 1.9.2 e 1.9.3 dos anexos desse captulo. Emisso do resultado no formulrio de Solicitao e Resultado de Exame Cultura de Teste de sensibilidade e registro dos dados no Registro de Cultura e Teste de Sensibilidade. Modelos destes formulrios so apresentados, respectivamente, nos itens 1.9.4 e 1.9.5 dos anexos desse captulo. Manuteno de microscpio. Limpeza e conservao das lminas para o Controle de Qualidade Externo. Procedimentos de envio ao LRE/LACEN das amostras para complementao do diagnstico, isolados bacteriolgicos inconclusivos ou que necessitam de identificao de espcie, bem como as baciloscopias e os isolados que se destinam ao controle de qualidade. Procedimento de desinfeco e esterilizao de material contaminado. Medidas de segurana para a manipulao de escarro. Identificao de problemas que possam ocorrer durante a realizao e leitura da baciloscopia. Planejamento e controle de estoque dos insumos e reagentes do laboratrio. Preparao dos reagentes para o mtodo de Ziehl-Neelsen. Preparao dos reagentes para todas etapas da cultura. Preparao de meios de cultura. Biossegurana. Os cursos para os LF devem ser organizados e conduzidos pelo LRE/LACEN em parceria com o LRM (quando houver), para no mximo 10 profissionais por curso1. O suporte financeiro e tcnico deve ser dos gestores estaduais e nacionais, e dos LRR e LRN. O nmero de treinandos deve ser calculado com base no espao do laboratrio, nos insumos a serem utilizados e nos microscpios disponveis. Em mdia, necessrio um microscpio para cada dois treinandos1. O contedo terico deve ser ministrado pelo LRE/LACEN em parceria com o PCT e com o LRM, quando houver.



1 .5 .1 .3 Capacitao para os LRE/LACEN e LRM As capacitaes voltadas para o LRE/LACEN e LRM devem atender as necessidades tcnicas e dar suporte para o execuo das funes de coordenadores de rede. O contedo do curso deve cobrir: Informao sobre normas e princpios do SUS, PCT, estratgia do tratamento supervisionado. Funes da rede de laboratrios de tuberculose: emisso de relatrios, protocolo de visita tcnica, protocolo de Controle de Qualidade Interno e Externo. Metodologia tcnica: 1) Mtodos de Execuo do Esfregao para Baciloscopia Direta e Baciloscopia aps Concentrao da Amostra Clnica. 2) Baciloscopia corada pelo Mtodo da Fluorescncia com Auramina O, como mtodo alternativo e se o laboratrio j possui microscpio de fluorescncia. 3) Cultura para micobactrias. 4) Identificao do Complexo M. tuberculosis. 5) Preparao de reagentes, corantes e meios de cultura. 6) Procedimento para o Controle de Qualidade Interno. 7) Uso e Manuteno de Equipamentos. 8) Biossegurana. 9) Avaliao Externa da Qualidade. Metodologia tcnica especfica para LRE/LACEN: 1) Teste de sensibilidade. 2) Preparao de reagentes e meios de cultura para o teste de sensibilidade pelo mtodo das propores. Contedo de gerncia: 1) Organizao do treinamento em Baciloscopia direta corada pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. 2) Roteiro da visita tcnica aos LL e LF; e ao LRM (quando for o caso). 3) Programa de Controle Externo da Qualidade da Baciloscopia. 4) Organizao do fluxo de lminas para o controle de qualidade, amostras clnicas e isolados bacterianos. 5) Planejamento, aquisio e controle de insumos, reagentes e equipamentos. A CGLAB em parceria com o PNCT, LRN e LRR devem organizar e ministrar os cursos para os LRE/LACEN e LRM. Esses cursos devem ter a durao de trs ou mais semanas1.



1 .5 .1 .4 Capacitao para os LRN e LRR Os LRN e LRR devem receber contedo sobre assessoria tcnica, planejamento e gerncia de rede de laboratrios, alm de contedo terico-prtico em mtodos para execuo de testes de sensibilidade, vigilncia laboratorial, identificao de micobactrias, avaliao de atividades laboratoriais e metodologia para pesquisa operacional. Eles podem ser capacitados dentro do pas ou em cursos internacionais promovidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) ou pela Unio Internacional Contra Tuberculose e Doenas Pulmonares (UICTDP). 1 .5 .2 Visita tcnica A visita tcnica consiste no processo mais adequado para observar as condies de um laboratrio e as atividades tcnicas nele desenvolvidas. Por ter um contato direto, mais efetivo e permite propor aes corretivas de acordo com os recursos e possibilidades locais. imprescindvel que as visitas tcnicas sejam realizadas de forma programada, regular, peridica e que disponham de apoio e de recursos financeiros dos gestores. Durante a visita, o avaliador dever observar detalhadamente documentos, condies tcnicas, operacionais e de biossegurana. Essa atividade deve ser realizada durante o perodo de trabalho especialmente quando h mudanas de recursos humanos, de procedimentos, de local ou de equipamento. A visita tcnica permite a coleta de dados para o Programa de Controle Externo da Qualidade da Baciloscopia da Tuberculose e melhora o fluxo de informao entre os laboratrios. Recomenda-se como rotina uma visita anual e, se necessrio, uma freqncia maior. O avaliador deve preparar e manter uma lista de verificao de requisitos operacionais, tcnicos e de indicadores fundamentais durante a visita tcnica. Lista de verificao operacional Avaliar condies de infra-estrutura. Verificar se a norma de prazo para emisso dos resultados (especialmente os casos positivos) est sendo seguida. Verificar se as lminas esto guardadas apropriadamente para o controle externo de qualidade. Verificar se a equipe tcnica foi capacitada para as tcnicas especficas. Avaliar a carga de trabalho em relao disponibilidade de profissionais. Verificar e avaliar a quantidade de baciloscopias realizadas e a proporo de lminas positivas. Verificar e avaliar a quantidade de culturas, pacientes investigados, quantidade de cultura para diagnstico.



Verificar e avaliar isolados bacterianos enviados para teste de sensibilidade. Verificar se os casos positivos notificados pelo laboratrio constam dos registros da unidade de tratamento.Verificar tambm os seguintes requisitos:

- - - - - - - - - -

Possuir POP das tcnicas e manuais de laboratrio. Possuir insumos em quantidade e qualidade adequadas. Possuir um planejamento para compra de insumos necessrios. Possuir equipamentos (microscpio) em funcionamento apropriado. Possuir um sistema de controle de qualidade interno. Possuir normas de biossegurana. Possuir controle de sade peridico dos profissionais. Possuir registro de acidentes de trabalho. Possuir e manter registros dos exames padronizados. Possuir requisio de exame padronizada.

Lista de verificao tcnica Observar e avaliar os processos de preparao de esfregao, colorao e leitura. Assegurar que sejam feitos os controles de qualidade dos corantes. Fazer releitura de algumas lminas com o profissional do local, para avaliar a qualidade do esfregao, da colorao e da leitura. Revisar os resultados anteriores do CEQ por releitura, discutir sugestes e recomendaes para a melhoria da qualidade. Lista de verificao de indicadores fundamentais Quantas amostras foram realizadas por sintomtico respiratrio. Qual a positividade da baciloscopia diagnstica. Qual o percentual de sintomticos respiratrios com baciloscopia positiva. Qual a positividade da baciloscopia total. Qual o percentual de amostras com aspecto de saliva.

1 .6 Administrao laboratorial e manuteno de registrosUm sistema de registro laboratorial fornece informaes que podem ser utilizadas para melhorar a gerncia dos PCT em todas as esferas de governo. A manuteno de registros dos materiais recebidos (amostras clnicas, isolados bacterianos ou lminas de baciloscopia), dos procedimentos laboratoriais, dos resultados de exames e dos materiais enviados (amostras clnicas, isolados bacterianos ou lminas de baciloscopia) para os LR para realizao de cultura, identificao de espcie, teste de sensibilidade e controle de qualidade, essencial para o planejamento das estratgias a serem utilizadas para o controle da doena. A padronizao desses registros deve ser



simples, prtica e limitada s informaes essenciais para facilitar a coleta, a compilao e avaliao das informaes. O laboratrio deve possuir programa de manuteno preventiva para os equipamentos necessrios realizao dos exames, que atenda as recomendaes dos fabricantes e deve, tambm, possuir programa aprovado e implantado de calibrao/validao dos equipamentos e instrumentos de medio. Esses programas devem estar documentados e disponveis. 1 .6 .1 Procedimentos Operacionais Padro (POP) Todos os protocolos dos procedimentos de laboratrio usados rotineiramente devem ter sido publicados anteriormente em livro, manual ou peridico confivel e, todos, devem ser mantidos na bancada para serem consultados facilmente. Os procedimentos devem ser escritos exatamente como realizados no laboratrio e qualquer mudana deve ser conhecida e utilizada primeiramente pelo LR1. ATENO: Os mtodos apresentados neste manual devem ser utilizados pelos laboratrios da rede, de acordo com o Quadro 1 desse captulo e sua capacidade tcnica instalada . Os mtodos a serem utilizados pelos laboratrios devem ser pactuados com os coordenadores da rede estadual e/ou nacional para um planejamento adequado do suporte tcnico-financeiro . O laboratrio deve ter instrues documentadas e disponveis: Para coleta, acondicionamento, conservao e transporte de amostras clnicas e isolados bacterianos. Com critrios para aceitao e rejeio de amostras clnicas e de isolados bacterianos encaminhados. Para o uso e manuteno de todos os equipamentos. Essas instrues devem estar aos lado do equipamento e devem ser claras para que todo profissional possa oper-los. De biossegurana relacionados com os processos de limpeza e desinfeco de superfcies e gerenciamento de resduos. Para o caso de acidente com risco biolgico. 1 .6 .2 Formulrios de laboratrio O formulrio de solicitao e resultado de exame deve ser legvel e com informaes suficientes para a identificao do laboratrio, do solicitante, do paciente, da amostra e dos mtodos utilizados. Deve conter tambm datas (coleta, entrada no



laboratrio, da realizao dos ensaios e da emisso do laudo), nome e assinatura dos responsveis por sua emisso. Os formulrios de solicitao e resultado de baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade; do controle de qualidade interno e externo; ou qualquer outro formulrio utilizado na rede de laboratrios deve ser padronizado; os modelos esto disponveis nos anexos dos captulos deste manual. 1 .6 .3 Registros laboratoriais Alguns registros merecem ateno especial do responsvel pelo laboratrio, especialmente os registros nos: Sistema de informao com cadastramento unvoco das amostras clnicas e isolados bacteriano que garanta sua identificao e rastreabilidade durante toda a sua permanncia no laboratrio. A CGLAB, em parceria com o DATASUS, vem desenvolvendo o sistema informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, especialmente para as doenas de interesse da sade coletiva como a tuberculose, com o objetivo de agilizar o fluxo de informaes. No item 1.9.7 deste captulo apresentamos a Requisio de Exames do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL. Registro das manutenes corretivas e preventivas realizadas em todos os equipamentos do laboratrio. Livro de acidentes laboratoriais. Este ltimo deve ser mantido pelo responsvel do laboratrio e deve conter detalhes sobre os acidentes e as medidas necessrias tomadas. Cada acidente de laboratrio deve ser relatado ao responsvel do laboratrio e todos os detalhes registrados, anotando os seguintes dados: Data do acidente. Nome da pessoa acidentada e de todas as pessoas presentes no laboratrio no momento do acidente. Descrio do acidente. Nmero do registro da amostra clnica/isolado bacteriano envolvido. Extenso do ferimento. Acompanhamento das medidas tomadas aps a realizao dos exames na pessoa acidentada. O responsvel do laboratrio e a pessoa acidentada devem assinar o registro no 1 livro .



1 .7 Monitoramento da sade dos profissionaisA transmisso da tuberculose um risco reconhecido para os profissionais de laboratrio e a infeco pelo vrus do HIV facilita essa transmisso. A maioria das pessoas no desenvolve a doena depois da infeco, desde que elas sejam imunocompetentes. Para o estabelecimento de uma infeco suficiente para produzir doena, a exposio deve ser prxima e prolongada. Alguns fatores como: higienizao deficiente e negligncia com as medidas de segurana, quando presentes no laboratrio, aumentam a probabilidade da transmisso da infeco, enquanto fatores que afetam a imunidade do indivduo (por exemplo: HIV, diabetes, cncer, uso abusivo de lcool) aumentam a probabilidade o desenvolvimento da doena. Os profissionais do laboratrio de tuberculose devem ser selecionados cuidadosamente. Eles devem ser mental e psiquicamente capaz1. Devem aderir as medidas de segurana e ser acompanhados por um programa de vigilncia pelo qual seu status de sade monitorado regularmente.1 .7 .1 Programa de monitoramento de doenas para profissionais de laboratrio

Cada profissional deve ter um arquivo confidencial de monitoramento de doena no qual os procedimentos de triagem para tuberculose, tanto quanto de outras doenas, devem ser registrados. Os elementos de um programa de monitoramento de doena incluem o seguinte:1 .7 .1 .1 Perfil pr-admisso e linha de base na admisso dos profissionais de laboratrio

Um questionrio padro de sade deve ser preenchido para cada profissional. Esse questionrio deve relatar infeco ou doena prvia de tuberculose, status da vacinao pela BCG, fatores de sade que podem comprometer a susceptibilidade tuberculose e contato prvio com caso confirmado de tuberculose. Um modelo de questionrio apresentado no item 1.9.6 dos anexos deste captulo. Para a linha de base deve ser realizado um raio X de trax e uma Reao de Mantoux - RM tambm conhecida como Teste Tuberculnico ou PPD. Se o resultado da RM for: forte reator, com endurao > 15 mm e, o profissional apresentar sintomas sugestivos de tuberculose, ele deve ser avaliado clnica e microbiologicamente. Devem ser coletadas duas amostras de escarro em dias sucessivos e investigados por baciloscopia e/ou cultura para tuberculose. O teste para HIV confidencial com aconselhamento (pr e ps-teste) deve ser oferecido para todos os profissionais do laboratrio. No recomendada a revacinao com BCG como preveno para tuberculose nos profissionais de laboratrio1.



1 .7 .1 .2 Monitoramento trimestral de sade Os profissionais de laboratrio devem declarar, trimestralmente, as informao de seu status de sade em um formulrio que contenha perguntas especficas relacionadas aos sinais e sintomas de tuberculose. Isso inclui tosse por mais de trs semanas, perda de peso, anorexia, suores noturnos e outros episdios de infeco respiratria nas ltimas semanas. O peso dos profissionais tambm deve ser registrado trimestralmente e, se houver uma perda maior do que 10% sem motivo conhecido, com relao ao trimestre anterior, dever ser realizada uma investigao clnica e microbiolgica para tuberculose. Um modelo Monitoramento Trimestral de Sade apresentado no item 1.9.6 dos Anexos deste captulo e poder ser utilizado como monitoramento trimestral do estado de sade dos profissionais de laboratrio. 1 .7 .1 .3 Monitoramento de ps-exposio Aps um acidente no laboratrio, o monitoramento trimestral deve ser alterado. O profissional deve ser monitorado clinicamente. Oito semanas depois da exposio, um raio X de trax deve se realizado. Junto deve ser realizada uma RM nos casos onde a RM realizada na linha de base tenha apresentado uma endurao com dimetro < 10 mm.

1 .8 Referncias1. WHO/World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part I. Organization and Management. WHO/TB/98.258. Geneva, Switzerland. 1998. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Gerncia de Rede de Laboratrios de TB. Braslia. 2004 3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria da Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Manual de Apoio aos Gestores do SUS Organizao da Rede de Laboratrios Clnicos. Braslia. 2002. 4. BRASIL. Lei Orgnica da Sade, LOS 8080. Braslia. 1990 5. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria da Assistncia Sade. Norma Operacional de Assistncia a Sade NOAS. Braslia. 2002. 6. BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria da Assistncia Sade, Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Posto de Coleta. Braslia. 2002. 7. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2031 Gabinete Ministerial. Braslia 2004. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria 70. Braslia. 2004. 9. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2606 Gabinete Ministerial. Braslia. 2005. 10. OPAS/Organizacion Panamericana de la Salud. Draft de Normas Para el Diagnostico Bacteriolgico de la Tuberculosis Parte II. Cultivo. Argentina. 2007.



1 .9 Anexos do captulo1 .9 .1 Formulrio para o envio de amostras clnicas ou isolado bacteriano para o LRFormulrio para o Envio de Amostras Clnicas ou Isolados Bacterianos para o LRA informao solicitada neste formulrio a mnima necessria para o LR manter contato com o laboratrio que enviou a amostra clnica ou cultura e ter condies de escolher a metodologia mais adequada a ser utilizada no isolamento ou na identificao da espcie ou no teste de sensibilidade. A falta de informao pode levar a no utilizao da metodologia adequada para o caso em questo e com isso aumentar o tempo de emisso do resultado.

PROCEDNCIAInstituio: Nmero do CNES:

Endereo:

Telefone/Fax:

Nome do Paciente:

Gnero:

MasculinoProfisso:

Feminino

Data de Nascimento: __________/__________/__________

Idade atual: __________

Procedncia do Paciente:

Ambulatrio

Hospital

Consultrio

DADOS CLNICOS DO PACIENTETeste ID com PPD (Mantoux):

Reator Forte No Reator Paciente com Tratamento Prvio para TB

Reator Fraco No Realizado Paciente sem Tratamento Prvio para TB

TRATAMENTO PRVIO PARA TBEsquema Ano Desfecho

Cura Cura Cura

Abandono Abandono Abandono

Recidiva Recidiva Recidiva

Falncia Falncia Falncia

FATORES PR-DISPONENTES PARA MICOBACTERIOSESDoena pulmonar obstrutiva e/ou destrutiva:

micose curada pneumoconiose bronquiectasiaEstado de imunodeficincia:

tuberculose curada doena maligna fibrose cstica

bronquite crnica silicose

doena malignaHIV/Aids:

diabetes

uso de drogas imunossupressoras

positivoDoena esofageana com regurgitao:

negativo

sem informao

simUtilizao de procedimentos invasivos:

no

prtese/implante transplante

dilise injees e/ou punes repetidas



Resumo da doena:

MATERIAL ENVIADOAmostra clnica. Qual:O resultado da baciloscopia da amostra clnica foi:

Cultura. A partir de qual amostra clnica:

Nmero de culturas realizadas:

Nmero de cultura positivas:

1 cultura foi realizada em meio de cultura: ___________________________ . Houve desenvolvimento de ________ colnias em _____ dias de incubao, com desenvolvimento de pigmento sim no. 2 cultura foi realizada em meio de cultura: ___________________________ . Houve desenvolvimento de ________ colnias em _____ dias de incubao, com desenvolvimento de pigmento sim no. 3 cultura foi realizada em meio de cultura: __________________________ . Houve desenvolvimento de ________ colnias em _____ dias de incubao, com desenvolvimento de pigmento simData:

no.Assinatura do Responsvel pelo envio:

__________/__________/__________

_________________________________________________________________



1 .9 .2 Formulrio de solicitao e resultado de exame baciloscopiaFormulrio de Solicitao e Resultado de Exame BaciloscopiaData de Entrada no Laboratrio: __________/__________/__________ Unidade de Sade: Telefone: ( ) Nmero do CNES: N Geral:

Nome do Paciente:

Gnero:

MasculinoData de Nascimento: __________/__________/__________ Nmero do Carto SUS: Idade atual: __________ Nome da me:

Feminino

Endereo completo:

Bairro:

Municpio:

CEP:

Telefone: (

)

Procedncia do Paciente:

N Pronturio:

AmbulatrioData da Coleta: Amostra:

Hospital Escarro espontneo Escarro induzido

Consultrio Outras Qual?

SOLICITAO BACILOSCOPIADiagnstico Controle de Tratamento

1 Amostra

2 Amostra

1 ms 5 ms

2 ms 6 msAssinatura do solicitante

3 ms _____ ms

4 ms

Data de solicitao:

Nome do solicitante

RESULTADO BACILOSCOPIALaboratrio Executor: N do Exame:

Data de Entrada no Laboratrio: __________/__________/__________ Metodo de Ziehl Neelsen

Data da realizao do Exames: __________/__________/__________

Negativa Positiva (+++)Aspecto do Escarro:

de 1 a 9 bacilos No realizada Mucopurulento

Positiva (+)

Positiva (++)

SalivaObservaes:

Sanguinolento

Liquefeito

Nome do responsvel pelo exame:

Data: ____/____/____

Assinatura do Responsvel pelo Exame:


1 .9 .3 Registro de baciloscopiaRegistro de BaciloscopiaData Entrada: Data da Coleta da Amostra:

Nmero:

Nome: Data nascimento: Gnero:

Endereo:

MasculinoDiagnostico: Solicitante:

Feminino

Material:

EscarroAspecto do escarro:

Outro: 3 ms 4 msCorantes: Fucsina- Lote:

1 Amostra ____ ms Saliva Mucopurulento

2 Amostra

____ Amostra SanguinolentoAzul de metileno-Lote:

Controle de tratamento:

1 ms Outro: Qual:

2 ms

Liquefeitolcool-cido Lote:

Baciloscopia pelo Mtodo de:

Ziehl-Neelsen

BACILOSCOPIA RESULTADOde 1 a 9 bacilosAssinatura

Negativa

Positiva (+)

Positiva (++)

Positiva (+++)

No realizada

Observaes:

Data:



Nmero:

Data Entrada:

Data da Coleta da Amostra:

Nome: Data nascimento: Gnero:

Endereo:

MasculinoDiagnostico: Solicitante:

Feminino ____ AmostraAspecto do escarro:

Material:

Escarro 3 ms 4 ms ____ ms

Outro:

1 Amostra

2 Amostra

Controle de tratamento:

1 ms Outro: Qual:

2 ms

Saliva

MucopurulentoCorantes: Fucsina- Lote:

SanguinolentoAzul de metileno-Lote:

Liquefeitolcool-cido Lote:

Baciloscopia pelo Mtodo de:

Ziehl-Neelsen de 1 a 9 bacilos Positiva (+)

BACILOSCOPIA RESULTADOPositiva (++) Positiva (+++)Assinatura

Negativa

No realizada

Observaes:


Data:



1 .9 .4 Formulrio de solicitao e resultado de exame cultura para micobactriasFormulrio de Solicitao e Resultado de Exame Cultura para MicobactriasData de Entrada no Laboratrio: __________/__________/__________ Unidade de Sade: Nome do Paciente: Telefone: Gnero: N CNES N Geral:

MasculinoData de Nascimento: __________/__________/__________ Nmero do Carto SUS: Idade atual:_____ Nome da me:

Feminino

Endereo completo:

Bairro: Procedncia do Paciente:

Municpio: N Pronturio

CEP:

Telefone:

Ambulatrio

Hospital Paciente sem Tratamento Prvio para TB

Paciente com Tratamento Prvio para TB

GRUPO DE VULNERABILIDADEDependente de lcool Diabtico Presidirio Usurio de Drogas IV Portador de Fibrose Cstica Portador de SIDA/Aids

Portador de outra Imunudeficincia Qual:

AMOSTRA CLNICAEscarro espontneoAspecto do Escarro:

Escarro induzido

Outra ________________________

Via de Obteno:_____________________________

SalivaData da Coleta:

Mucopurulento

SanguinolentoN de amostras:

Liquefeito

__________/__________/__________

SOLICITAO CULTURAInvestigao Diagnstica 1 Amostra Controle de Tratamento 2 Amostra Identificao da Espcie 1 ms 5 msCritrio para Teste de Sensibilidade:

Teste de Sensibilidade 3 ms _____ ms Co-infeco 4 ms

2 ms 6ms Recidiva

Falncia Contato com TB ResistenteResponsvel:

Abandono

Instituio:

Telefone: (

)



RESULTADO CULTURALaboratrio Executor: Data da Realizao do Exame:: __________/__________/__________ Cultura pelo mtodo:

Convencional em LJCultura:

Convencional OgawaKudoh Contaminada

Automatizado

Semi-automatizado

Negativa

No Realizada

Positiva

Identificao da Espcie pelo mtodo:FenotpicoResultado Preliminar da Identificao pelo Mtodo Fenotpico

Molecular

Houve crescimento de colnias sugestivas do Complexo M. tuberculosis Houve crescimento de colnias sugestivas de Micobactrias No causadoras de Tuberculose (MNT) Teste de sensibilidade em andamento Identificao conclusiva em andamento

Resultado da Identificao da Espcie: Mycobacterium __________________Teste de Sensibilidade s Drogas pelo mtodo:

Propores

Por outro mtodo. Qual:

DrogasRESULTADO

Isoniazida

Rifampicina

Etambutol

Estreptomicina

Legenda drogas: Isoniazida=I=INH

MANUAL NACIONAL DE VIGILÂNCIA LABORATORIAL DA TB E OUTRAS MICOBACTÉRIAS

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