VIGILÂNCIA DA DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB E OUTRAS

DOENÇAS PRIÔNICAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA "Prof. Alexandre Vranjac"

NORMAS E INSTRUÇÕES

1ª Edição

São Paulo 2008

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(Verso da capa)

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VIGILÂNCIA DA DOENÇA DE CREUTZFELDT-

JAKOB E OUTRAS DOENÇAS PRIÔNICAS

NORMAS E INSTRUÇÕES

1ª Edição

São Paulo 2008

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© 2008. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Série DDTHA. Normas e Manuais Técnicos 1ª Edição – 2008. Tiragem – 3500 exemplares Edição e distribuição GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO José Serra SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE Luiz Roberto Barradas Barata COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS Clélia Maria Sarmento de Souza Aranda CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Ana Freitas Ribeiro DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR Maria Bernadete de Paula Eduardo Coordenadores/Autores: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO ELIZABETH MARIE KATSUYA NÍDIA PIMENTA BASSIT Home page: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES

© reprodução autorizada pelo autor desde que citada a fonte

Vigilância da doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças priônicas: normas e instruções/coordenado por Maria Bernadete de Paula Eduardo, Elizabeth Marie Katsuya e NídiaPimenta Bassit – São Paulo: SES/SP, 2008. 110p. ; il. (Série DDTHA. Normas e Manuais Técnicos) Vários colaboradores

1. Síndrome de Creutzfeld-Jakob / diagnóstico 2. Síndrome de Creutzfeld-Jakob / patogenicidade 3. Síndrome de Creutzfeld-Jakob / prevenção & controle 4. Doenças de prion 5. Precauções Universais. 6. Instruções I. Título II. Série

SES/CCD/CD-09/08 WL 140

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COORDENADORES/AUTORES MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Médica epidemiologista e sanitarista, Doutora em Medicina Preventiva pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretora da Divisão de Vigilância Epidemiológica de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE/CCD, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. ELIZABETH MARIE KATSUYA Médica pediatra, Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM e membro da Divisão Vigilância Epidemiológica de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE/CCD, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. NÍDIA PIMENTA BASSIT Médica pediatra e membro da Divisão de Vigilância Epidemiológica de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar – DDTHA, do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. COLABORADORES AUGUSTO CÉSAR PENALVA DE OLIVEIRA Médico neurologista, Doutor em Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, pesquisador da Unidade de Pesquisa em Retrovirologia Humana da UNICAMP e Chefe do Serviço de Neurologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – IIER. HÉLIO RODRIGUES GOMES Médico neurologista, Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo - FMUSP e Assistente e Pesquisador do Centro de Investigação em Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – CIN/FMUSP.

LÍGIA MARIA CANTARINO DA COSTA Médica Veterinária, Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz – ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro e Assessora da Gerência Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, à época da contribuição a este documento. RICARDO NITRINI Médico neurologista, Professor Doutor em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP e Professor Associado de Neurologia da Universidade de São Paulo - USP. SÉRGIO ROSEMBERG Médico neurologista, Professor Doutor em Neuropatologia pela Universidade de São Paulo – USP, Diretor da Divisão de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor da Unidade de Neurologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – FCMSCM/SP. VERA LÚCIA GATTÁS Enfermeira, Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – FSP/USP e Gerente Técnica do Grupo de Doenças Emergentes e Reemergentes da Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde – CGDT/DEVEP/SVS, à época da contribuição a este documento. VILMA REGINA MARTINS Farmacêutica, Doutora em Biologia Molecular pela Universidade de São Paulo – USP e Chefe do Grupo de Biologia Celular e Molecular do Instituto Ludwig, São Paulo. AGRADECIMENTOS Às equipes de vigilância dos Grupos de Vigilância Epidemiológica – GVE de São José do Rio Preto, GVE de Jales e Vigilância Epidemiológica de Fernandópolis pelas importantes contribuições práticas relacionadas ao desenho dos fluxos operacionais do sistema de vigilância dessa doença.

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(verso da página 5)

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Sumário

Abreviações utilizadas 9 Apresentação 11 1. Introdução e propósitos para uma vigilância global da Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças priônicas 13 2. O agente etiológico – o prion 14 3. A fisiopatogenia das doenças priônicas 15 4. As encefalopatias espongiformes transmissíveis animais 17 4.1. Scrapie 17 4.2. Encefalopatia espongiforme bovina 18 4.3. Doença crônica debilitante de cervos e alces 21 4.4. Encefalopatia transmissível do zorrilho 21 4.5. Encefalopatia espongiforme felina 22 4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoológicos 22 5. As encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas 22 5.1. Kuru 24 5.2. Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10º Rev – A81.0] 25 5.3. Doença de Creutzfeldt-Jakob iatrogênica 25 5.4. A nova variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ) 28 5.5. Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) 28 5.6. Insônia familial fatal (IFF) 28 6. Diagnóstico da doença humana 29 6.1. Exames laboratoriais de rotina 30 6.2. Líquor 30 6.3. Eletroencefalografia 31 6.4. Neuroimagem 32 6.5. Análise genética 34 6.6. Exames neuropatológicos 35 6.7. Western blot 41 6.8. Futuros testes diagnósticos 41 7. Tratamento médico e outros cuidados nos serviços de saúde e em casa no atendimento a pacientes com EET 42 7.1. Avaliação do risco ambiental nos serviços de saúde 42 7.2. Intervenções médicas em casa e em serviços de saúde 44 7.3. Disposição dos resíduos sólidos 47 7.4. Manuseio de cadáveres com suspeita ou confirmação de EET 49 8. O Sistema de vigilância sentinela das DCJ e de outras doenças priônicas 51 8.1. Objetivos 52 8.2. Definição de caso 52 8.2.1. Classificação de casos em Possível, Provável e Definida 53 8.2.2. Classificação neuropatológica dos casos 55 8.3. Notificação, investigação e encerramento do caso 56 8.3.1. Notificação 56 8.3.2. Assistência médica ao paciente 57 8.3.3. Investigação epidemiológica 58

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8.4. Organização do fluxo para a coleta de encéfalo pelo Serviço de Verificação de Óbito (SVO) local e envio ao laboratório/centro de referência 71 8.4.1. Identificação do SVO de referência para os municípios na área de abrangência da Regional de Saúde 71 8.4.2. Providências propostas frente à ocorrência do óbito de paciente com suspeita de DCJ ou de outras doenças prônicas 72 8.4.3. Aspectos legais relacionadas à realização de necropsia 73 8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de São Paulo 74 8.6. Avaliação epidemiológica dos dados e do desempenho do sistema 74 8.7. Competências 75 9. Medidas sanitárias 75 9.1. Critérios de avaliação de risco para prevenção das EEB 75 9.2. Vigilância de produtos 77 9.3. Outras medidas adotadas, de âmbito nacional 78

10. Considerações sobre a redução do risco de EEB e da transmissão humana de EET 79 11. Bibliografia referenciada e consultada 80

Anexos Anexo 1 – Documentos, legislação e sites de interesse 87 Anexo 2 – Métodos de descontaminação para as encefalopatias espongiformes transmissíveis (recomendações da OMS) 95 Anexo 3 – Ficha Epidemiológica 101 Anexo 4 – Termo de Consentimento para realização do exame genético para avaliação do gene de PrPc 105 Anexo 5 – Encarte de Referências Técnicas

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Abreviações utilizadas

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CVE – Centro de Vigilância Epidemiológica DCJ – Doença de Creutzfeldt-Jakob DDTHA – Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar DNC – Doença de notificação compulsória DWI - imagem de densidade pesada EEB – Encefalite espongiforme bovina EEG – Eletroencéfalograma EET – Encefalopatia espongiforme transmissível ESP – estado de São Paulo FCE – Fluido cerebroespinal FCOs - farinha de carne e ossos FDA – Food and Drug Administration FLAIR – Fluid-attenuated inversion recovery GSS – Doença de Gerstmann-Sträuler-Scheinker GVE – Grupo de Vigilância Epidemiológica IFF – Insônia familial fatal IMR – Imagem de ressonância magnética MS – Ministério da Saúde NVEH – Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar PDWI - imagem proton densidade-pesada PET – Positron emission tomography PrP – proteína do prion PrPc – isoforma celular da proteína do prion PrPsc – scrapie, isoforma amilóide da proteína do prion SINAN Net – Sistema de Informações de Agravos de Notificação de Vigilância Epidemiológica SNC – Sistema nervoso central SPECT- single-photon emission computed tomography SVO – Serviço de Verificação de Óbitos SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde T1WI - imagens pesadas em T1 T2WI - imagens pesadas em T2 TC – Tomografia computadorizada vDCJ – variante da DCJ VE – Vigilância Epidemiológica VISA – Vigilância Sanitária

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(verso da página 9)

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Apresentação

Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre as doenças priônicas humanas,

fornecendo orientações técnicas para os profissionais de saúde e de vigilância epidemiológica, em

especial, para melhorar e promover a vigilância, prevenção e monitoramento da forma associada à

transmissão alimentar devido à encefalopatia espongiforme bovina (EEB), conhecida como variante

da Doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ).

As Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis (EET) provocam degenerações fatais no cérebro,

ocorrendo tanto no homem como em animais. A transmissibilidade e a patogenia destas doenças

vêm sendo exaustivamente estudadas nos últimos anos, aceitando-se atualmente que o agente

responsável é uma partícula proteinácea com capacidade infectante, denominado prion, e por isso, o

agravo também é chamado de doença do prion ou priônica.

O aparecimento de casos humanos de vDCJ no Reino Unido e países da Europa, representa um

importante risco para todos países do mundo até o presente não bem quantificado. Como forma de

detectar precocemente a vDCJ, transmitida pelo consumo de carne de gado contaminado com a

EEB, a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem propondo desde 1998 uma vigilância global de

todas as formas da Doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ), como recurso para identificação da vDCJ.

A implantação de uma Vigilância Sentinela da DCJ, para detecção precoce da vDCJ, embasa-se na

notificação e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas e na integração do sistema

de vigilância epidemiológica, serviços de neurologia e de suporte ao diagnóstico laboratorial, além da

maior familiarização dos médicos e serviços de saúde com a doença. A Vigilância Epidemiológica da

DCJ iniciou-se no Estado de São Paulo no ano de 2000, com base no art. 64 do Código Sanitário –

Lei 10.083/98, considerada como agravo inusitado de importância em saúde pública. Nessa época foi

implantada uma ficha epidemiológica específica para investigação epidemiológica da doença,

notificada ou rastreada por busca ativa.

A partir de um primeiro estudo retrospectivo de casos de DCJ baseado em registros de internação

hospitalar e de óbitos, foi delineado um perfil da doença no Estado de São Paulo, para o período de

1990 a 2000, visando fundamentalmente conhecer a incidência da DCJ e verificar, se entre esses

diagnósticos, havia algum caso compatível com a vDCJ. Até meados do ano 2005, o diagnóstico e

registro da DCJ e suas formas, inclusive no atestado de óbito, foram feitos, em sua maioria, com

base na caracterização do quadro clínico e exames complementares, sem realização do exame

neuropatológico do encéfalo, pós-mortem, considerado confirmatório, conforme recomenda a OMS.

Em 14 de julho de 2005, a DCJ passou a constar da lista de doenças de notificação compulsória

(DNC) em todo o território nacional, conforme Portaria SVS/MS N.º 33, atualizada pela Portaria

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SVS/MS N.º 5, de 21 de fevereiro de 2006, incluída, também como DNC na lista do ESP (Resolução

SS-20/2006). A inclusão em nível nacional possibilitou novos ganhos para a Vigilância

Epidemiológica da DCJ e outras doenças priônicas no estado de São Paulo (ESP), tais como: a)

incorporação da notificação no Sistema de Informações de Agravos de Notificação de Vigilância

Epidemiológica – SINAN, com aperfeiçoamento e redesenho da ficha epidemiológica; e, b)

redesenho do fluxo de notificação da doença com retaguardas técnicas e laboratoriais: realização de

exame da proteína 14-3-3, de testes moleculares para detecção de polimorfismos genéticos e testes

neuropatológicos por centros de referência estabelecidos pelo sistema nacional de vigilância das

doenças priônicas.

Além disso, a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de

Vigilância Epidemiológica (CVE), coordenação estadual da vigilância da doença, passou a promover

articulações com os núcleos de vigilância regionais, municipais e hospitalares para melhoria da

notificação e investigação dos casos, bem como para o estabelecimento dos novos fluxos do

sistema, com integração ao Grupo de Trabalho de DCJ na Secretaria de Vigilância em Saúde -

SVS/MS. A disponibilização de centros de referência para realização de exames mais específicos

para a doença teve como objetivo melhorar a identificação da DCJ e suas formas, o que possibilita

maior precisão diagnóstica e conhecimento da incidência das várias formas, e com isso, maiores

recursos técnicos para detecção de possíveis casos da vDCJ.

Este manual, elaborado a partir da proposta da OMS e das diretrizes gerais estabelecidas em nível

nacional, fornece informações básicas para a compreensão da epidemiologia, diagnóstico e

vigilância das encefalopatias espongiformes transmissíveis (EET) humanas. O documento apresenta

as características clínicas das EET, métodos diagnósticos, definições de caso para a notificação e

vigilância, aspectos operacionais do sistema delineado, principais precauções universais e indicação

da legislação produzida referente ao manejo de pacientes com EET. Apresenta, ainda, a ficha

epidemiológica de notificação e investigação, fluxos de notificação e investigação epidemiológica e

referências técnicas especializadas estabelecidas pelo sistema como apoio ao diagnóstico da

doença. Entretanto, este documento não esgota as questões referentes à clínica de outros

diagnósticos diferenciais, bem como, aos aspectos relacionados ao controle de infecção hospitalar e

biossegurança, o que deve ser complementado nos guias e áreas afins.

Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para a organização e escrita deste manual,

participando dos treinamentos para as regionais estaduais de vigilância e municípios, discutindo os

formulários e fluxos, e assim contribuindo para o aperfeiçoamento deste documento.

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR –

DDTHA/CVE

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1. Introdução e propósitos para uma vigilância global da Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças priônicas

O aparecimento dos primeiros casos de vDCJ no Reino Unido em 1996, uma nova doença de

período de incubação lento, associada ao consumo de carne de gado com Encefalite Espongiforme

Bovina (EEB), e o aumento subseqüente de casos naquele país e em outros da Europa, levou a

OMS propor, desde 1998 uma vigilância global da DCJ, para detecção precoce da vDCJ,

considerando-a de importante risco para todos países do mundo.

Partiu-se do pressuposto de que a população humana exposta ao agente da EEB não está limitada

aos países com gado bovino contaminado com EEB, uma vez que, segundo alguns estudos, a

epidemia teria iniciado em meados da década de 70. Durante este período, e antes, portanto, das

medidas sanitárias implantadas, o gado do Reino Unido foi exportado para muitos países de vários

continentes – África, Ásia, América do Sul e América do Norte e Austrália. Além disso, produtos

contendo substâncias de origem bovina, carne e farinha de osso processadas no Reino Unido, foram

também largamente exportados. Destaca-se também, os viajantes estrangeiros que visitaram o

Reino Unido nos anos 80, que poderiam ter sido expostos ao agente da EEB consumindo carne

naquele país, podendo vir a apresentar a vDCJ.

De 1986 a 2006, 97% dos casos registrados de EEB em todo o mundo, eram provenientes do Reino

Unido. Até 2006, 21 países da Europa e quatro países fora (Europa, Canadá, Israel, Japão e Estados

Unidos) registravam casos nativos de EEB. As taxas de incidência por país e ano, podem ser obtidas

no site do Escritório Internacional de Epizootias (http://www.oie.int/eng/info/en_esbincidence.htm ). A

partir de 2006, Canadá, República Checa, Japão e Polônia vêm apresentando aumento de incidência

de casos da EEB.

Os dados mostram que mesmo em países onde há um alto nível de preocupação e medidas de

controle da EEB, a doença pode não ser reconhecida precocemente. Por esse fato, a exposição das

populações ao agente da EEB e a ameaça de vDCJ em todo o mundo não está bem dimensionada,

e consequentemente, a possibilidade de ocorrência de uma epidemia de vDCJ em diferentes áreas

geográficas, nas próximas décadas, não está descartada.

Promover ações de vigilância ativa da vDCJ em todo mundo, garantindo a identificação e notificação

dos casos, pode trazer melhores respostas para as várias questões relacionadas à transmissão da

doença e para a identificação de melhores medidas sanitárias de prevenção e controle.

O compromisso do estado de São Paulo no desenvolvimento de um programa de vigilância ativa

agrega-se aos propósitos da OMS e da SVS/MS com vistas a obter uma maior compreensão da

doença e trazer subsídios para o plano global de prevenção e proteção da saúde pública em todo o

mundo.

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2. O agente etiológico – o prion

Há fortes evidências de que o prion seja um agente infeccioso desprovido de material genético (DNA

e RNA) e composto apenas por proteína (PrPsc). Esta possui cerca de 250 aminoácidos e é quase

idêntica a uma proteína normalmente produzida pelas células do SNC denominada prion celular

(PrPC), que parece ter várias funções como proteção e diferenciação neuronais. PrPsc diferencia-se

da proteína normal PrPc por sua estrutura química secundária (conformação espacial). Enquanto

PrPsc contém 43% de sua estrutura, em forma de folha β-pregueada, a proteína normal PrPc contém

apenas 3% a 4% deste tipo de estrutura. A estrutura β-pregueada proporciona à molécula forte

estabilidade química e insolubilidade o que torna a proteína altamente resistente aos principais

agentes físicos e químicos.

Sabe-se que o agente é altamente estável e resistente ao congelamento, ressecamento e calor do

cozimento normal, da pasteurização e da esterilização à temperatura e tempo usuais. Assim, o prion

é resistente a 90°C/1h, em calor seco a 160°C/24h e autoclavagem 126°C/2h (proteínas

normalmente coagulam-se a temperaturas superiores a 60°C), às proteases gastrintestinais (tripsina,

pepsina, nucleases, etc.), ao baixo pH (por exemplo, o pH do estômago do boi é 2,2), à radiação

ultravioleta (até 2540 A), à energia ultrassônica, à radiação ionizante (até 150 kJ) e à maioria dos

desinfetantes, inclusive formaldeído (pode resistir a uma solução formolizada a 20% durante 4

meses). Temperaturas de 105°C sob pressão durante 30-60 minutos podem inativar o agente

infeccioso.

Multiplicam-se rapidamente e são capazes de converter moléculas de proteína em substâncias

perigosas, simplesmente alterando sua estrutura espacial. São responsáveis por doenças

transmissíveis e hereditárias, podendo causar ainda a doença esporádica, na qual nem a

transmissão nem a hereditariedade são evidentes.

A proteína prion celular normal, identificada pelas abreviaturas PrP ou PrPc, é uma proteína celular

normal presente em vários tipos de células, incluindo músculo e linfócitos. A proteína infecciosa

prion, pode ser abreviada por PrPsc, sendo que este agente infectante tem tropismo pelo tecido

neural. A forma celular normal, não patogênica (PrPc) tem uma conformação predominantemente alfa

helicoidal, enquanto que a forma infectante, PrPsc (originada da denominação scrapie) apresenta

estrutura em folha beta (como uma seqüência de pregas). O PrPsc interage com o PrPc

transformando-o em PrPsc, através de um processo ainda não perfeitamente elucidado e para o qual

muito provavelmente contribuam outras proteínas. Desta maneira, quando um PrPsc é inoculado ou

ingerido, permanece nas placas de Peyer, no ílio posterior, por 6 a 10 meses, distribuindo-se em

seguida aos órgãos linfo-reticulares (baço, tonsilas, linfonodos, etc). Somente a partir do 32º mês

pós-infecção, os prions atingem a medula oblonga e os nervos periféricos, sendo assim

transportados ao SNC. Quando alcança o sistema nervoso ele se replica, sem cessar, utilizando

como molde a proteína autógena, ocorrendo a conversão, portanto, de PrPc em PrPsc, causando a

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doença. Os prions acumulados juntam-se formando fibrilas ou placas, as quais têm efeitos tóxicos

sobre as células, particularmente os neurônios.

3. A fisiopatogenia das doenças priônicas

Há duas hipóteses principais, não mutuamente exclusivas, para explicar a fisiopatogenia das

doenças priônicas. Uma hipótese seria a da falta da proteína PrPc causando sintomas devido à perda

de função normal desta proteína. Sabe-se que a PrPc é uma glicoproteína que se liga à parte externa

da membrana celular por uma âncora de glicosil-fosfatilinositol (GPI), mas sua função é pouco

conhecida.

Camundongos em que o gene da PrP foi removido (PrP-nulo ou knockout) desenvolveram-se de

modo aparentemente normal e, além disso, não adquirem a doença quando submetidos à

inoculação, demonstrando que PrPc é absolutamente necessária para o desenvolvimento de doença

priônica. Mais recentemente, tem sido demonstrado que estes camundongos quando envelhecem

apresentam redução dos potenciais pós-sinápticos inibitórios e diminuição da potenciação de longo

prazo, fenômenos que podem ser responsáveis por maior irritabilidade e distúrbios de memória e de

aprendizado.

Embora a falta de PrPc possa ser responsável por alguns dos sintomas das doenças priônicas,

aceita-se como mais provável que o acúmulo de PrPsc no interior dos neurônios e em agregados

extracelulares seria o principal responsável pelas alterações neuropatológicas. O mecanismo

fisiopatogênico ainda não é conhecido, mas é possível que a neurotoxicidade esteja relacionada à

capacidade de desestabilizar membranas celulares.

A eficiência da transmissão da encefalite espongiforme transmissível EET de um doador para o

hospedeiro é dependente de uma série de fatores, incluindo-se a via de entrada. Estudos indicam

que a transmissibilidade decresce na seguinte ordem: 1) intracerebral, a mais eficiente; 2)

intravenosa; 3) intraperitoneal; 4) subcutânea e 5) intragástrica ou oral, a menos eficiente. A

transmissão oral, segundo estudos com ratos, requer quantidade de material infeccioso 10 vezes

mais que a via intracerebral.

O período de incubação para a transmissão do agente da EET dentro e entre espécies também é

dependente de inúmeros fatores como: 1) inoculação cerebral promovendo um início de sintomas

mais rápido que a inoculação periférica, 2) cepa; e 3) dose. Por sua vez, verifica-se que se o agente

de uma espécie é inoculado em outra, o período de incubação é muito mais longo que o observado

na inoculação entre as mesmas espécies. Entretanto, os estudos mostram que as sucessivas

inoculações entre espécies diferentes promovem a diminuição do período de incubação, sugerindo

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que há uma “adaptação” entre agente e hospedeiro. Inúmeros estudos de modelos animais vêm

acompanhando os mecanismos de invasão e patogênese desses agentes.

Há evidências de que a estrutura da PrP pode desempenhar um papel importante como barreira à

transmissão entre espécies. Em populações humanas, observou-se que a homozigose no códon 129

aumenta a suscetibilidade para as formas DCJ esporádica e iatrogênica. Todos os casos de vDJC

foram descritos como portando homozigose – metionina/metionina no códon 129. Especula-se que a

heterozigose (metionina/valina) pode induzir a expressão de duas diferentes proteínas PrPc,

resultando em uma replicação mais lenta da proteína patogênica, o prion.

A homozigose do gene PrP no códon 129 está presente na DCJ; 79% dos casos de DCJ esporádica,

são homozigóticos para a metionina, comparados com 37% dos controles. O códon 129 influencia

também a natureza e distribuição de lesões neuropatológicas na DCJ esporádica. Placas de PrP, em

particular, são observadas mais comumente em homozigose – valina/valina (VV) ou heterozigose

metionina/valina (MV) que homozigose – metionina/metionina (MM).

Estudos sugerem que o EEG de pessoas com homozigose – valina/valina mostram em menor

probabilidade os complexos periódicos que outros genótipos. A duração da doença é levemente

prolongada nos portadores de pelo menos um alelo valina. A associação do status do códon 129 com

a suscetibilidade à DCJ não tem sido observada no Japão, onde a população apresenta uma

distribuição diferente do genótipo do códon 129 (MM = 92%, MV = 8% e VV=0%). Apesar disto, não

foram observadas diferenças na incidência da DCJ esporádica CJD em japoneses e caucasianos.

Casos iatrogênicos de DCJ apresentam uma alta freqüência de homozigose (MM ou VV) no códon

129. Além disso, observou-se que os polimorfismos do códon 129 influenciam a idade do

aparecimento e clínica em alguns casos de DCJ hereditária.

Cabe destacar que a distribuição do genótipo PrP em casos de Kuru (MM = 30%, MV = 50% e

VV=20%) não difere significativamente dos grupos controles de mesma etnia (MM = 30%, MV = 48%

e VV=22%). O resultado de análises do gene PrP encontra-se disponível para 99 casos de vCJD.

Nenhum mostrou mutação e todos eram portadores de homozigose metionina (MM) no códon 129.

Em estudo pioneiro com casos notificados no Brasil, Martins e col., avaliaram clinicamente 35 casos

notificados, por meio de exames complementares, testes bioquímicos e/ou genéticos, classificando-

os segundo os critérios de DCJ estabelecidos pela OMS. O estudo não mostrou correlação entre os

polimorfismos do gene da proteína prion celular e suscetibilidade à DCJ esporádica, resultado

avaliado pelos autores como sujeito a limitações, entre elas o baixo número de casos notificados com

diagnóstico neuropatológico.

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4. As encefalopatias espongiformes transmissíveis animais A partícula denominada “scrapie”, típica das EET em ovelhas e cabras, é relativamente rara entre

outras espécies animais, encontrando-se um número pequeno de casos documentados em alces,

veados e zorrilhos. Não há evidências de que a EET, além da EEB, tenham sido transmitidas para os

seres humanos. A doença é insidiosa e degenerativa e o termo “scrapie” refere-se à tendência das

ovelhas afetadas a esbarrarem-se, esfregarem-se (to scrape) contra árvores e arbustos.

Como entidade clínica foi descrita pela primeira vez na Inglaterra, em 1730, com subseqüentes

registros em vários territórios e países da Europa, África, Ásia, América do Norte e América do Sul. O

Quadro 1, abaixo, resume as EET animais segundo o ano de descrição do primeiro caso.

Quadro 1 – Encefalopatias animais transmissíveis segundo o ano de descrição do primeiro caso

Formas/denominação Ano de descrição do 1º Caso

“Scrapie”

- Ovelha/carneiro 1730

- Cabra/Bode 1872

- Carneiro montês 1992

Encefalopatia transmissível do zorrilho 1967

Doença crônica debilitante de cervos/alces 1967

Encefalopatia espongiforme bovina 1986

Encefalopatia espongiforme felina

- Gato doméstico 1990

- Puma 1992

- Xitá (espécie de leopardo) 1992

- Ocelote/Jaguatirica 1994

- Tigre 1996

Encefalopatia de animais ruminantes silvestres cativos em zoológicos

- Várias espécies (inclusive o bisão) 1986 a 1996

Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 6-10. 4.1. Scrapie

O “scrapie” acomete os ovinos, sendo que já foram descritos casos em caprinos que conviviam com

ovinos. Apresenta distribuição mundial, exceto na Austrália e Nova Zelândia. No Brasil, foi descrito

em um ovino Hampshire Down, em dois ovinos da raça Suffolk e em animais importados ainda em

quarentena. No final de 1996 e meados de 1997, foram diagnosticados na Universidade Federal do

Rio Grande do Sul dois novos casos em ovinos da raça Suffolk, um importado dos EUA e outro filho

de pais importados dos EUA.

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O “scrapie” pode ser disseminado por transmissão vertical e horizontal. Ovinos da raça Suffolk

parecem ser mais predispostos. Acomete geralmente ovinos com 2 a 4 anos de idade, apresentando

um período de incubação longo, de 10 meses a 3 anos. A incidência em rebanhos acometidos varia

de 1 a 50%, principalmente em rebanhos que mantém ovinos idosos. Animais doentes caminham

entre os últimos do rebanho. Alguns ovinos passam a enfrentar agressivamente pessoas e cães,

outros se tornam muito agitados ou angustiados quando manipulados. Parte dos animais doentes

apresenta intensa depressão do estado geral. O quadro clínico pode evoluir para uma das duas

síndromes específicas: a forma pruriginosa e a forma nervosa, segundo a predominância de sinais

sensitivos ou motores. Na primeira delas, o quadro é de prurido obsessivo, com perda extensiva de lã

nos flancos, região lombar e nos membros como resultado de prolongada fricção em obstáculos e de

auto-mutilação. A natureza compulsiva deste comportamento pode levar ao desenvolvimento de

lesões cutâneas. Ovinos afetados, também, podem apresentar tremores musculares finos e exibir o

reflexo de mordiscamento. Na outra síndrome, o quadro típico é de descoordenação motora. Ovinos

inicialmente se locomovem com passadas hipermétricas. Alguns animais apresentam andar com

passadas de marcha militar, ou com trote duro. Com o evoluir do quadro o cambaleio é evidente e

com facilidade o animal cai. Muitos ovinos permanecem por longos períodos apoiados em postes ou

outros obstáculos e quando obrigados a se locomover apresentam um andar cambaleante, como se

estivessem embriagados. Nesta fase o apetite diminui progressivamente e uma dramática perda de

peso ocorre. Mesmo assim, animais com a doença instalada podem sobreviver por até 10 meses,

mas a maioria sucumbe após as primeiras três a quatro semanas. A evolução lenta leva o animal ao

estado de caquexia.

4.2. Encefalopatia espongiforme bovina (EEB)

A EEB foi descrita pela primeira vez no gado britânico em novembro de 1986. A maioria dos casos

infectados foram bezerros; a idade modal identificada de ocorrência da doença foi de 5 anos e o

período médio de incubação de 60 meses.

Há evidências de que a doença se originou devido ao uso de suplementos alimentares que

continham farinha de carne e ossos (FCOs) contaminada com o agente de alguma EET. A tecnologia

do procedimento utilizada para processar os materiais animais na produção das FCOs mudou

durante a década de 70 e início dos anos oitenta. A diminuição no uso de solventes de

hidrocarbonetos e adoção de temperaturas mais baixas (menores que 75°C) podem ter resultado em

um aumento da sobrevivência do agente infectante.

Evidências epidemiológicas sugerem que o “scrapie” dos ovinos, que afeta o SNC de ovelhas e

cabras e endêmica na Inglaterra, foi a provável fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de

EEB. Entretanto, experimentos onde a EEB foi associada com uma isoforma de maior tamanho e

única do agente infectante, mostram que nenhum deles é semelhante ao encontrado na EEB,

embora mais de vinte cepas de agentes infectantes do “scrapie” sejam conhecidas. Isto tem

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levantado outras hipóteses de que a EEB possa ser uma forma de doença esporádica e/ou

hereditária incomum do gado que foi dramaticamente amplificada com os resultados da mudança do

processamento dos produtos animais. Qualquer que seja a origem do agente responsável pela EEB,

é provável que a reciclagem de material de gado infectado na década de 80 tenha sido responsável

pela grande e explosiva epidemia.

A EEB tem sido experimentalmente transmitida por via oral para o gado com doses tão pequenas

quanto 1g de cérebro de bovinos infectados com a EEB. Em junho de 1988, o governo inglês tornou

a EEB notificável, e em novembro de 1989 foi proibido o uso de determinadas vísceras bovinas para

a alimentação de humanos (cérebro, medula espinhal, amígdalas palatinas, timo, baço e intestinos

de animais maiores que 6 meses de idade). A seleção das vísceras que foram proibidas foi baseada

na infectividade dos tecidos de ovelhas com “scrapie”. Em 1990, uma lei proibiu que os ruminantes

fossem alimentados com proteína derivada de ruminantes. A infectividade da EEB já foi demonstrada

no cérebro, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e também foi demonstrada

no íleo distal, raiz do gânglio dorsal e medula óssea de animais experimentalmente infectados.

Após um longo período de incubação, de 5 anos em média, o quadro clínico surge subitamente e tem

evolução subaguda, levando cerca de trinta a 60 dias, desde o início dos sinais até a morte, na

maioria dos casos. Contudo, alguns animais têm evolução lenta, com duração de até um ano ou

mais. As mudanças de comportamento são as primeiras manifestações a ocorrerem: os animais

tornam-se mais apreensivos, relutam em passar por espaços estreitos como portões de salas de

ordenha e porteiras, separam-se do rebanho, exibem exagerada movimentação do pavilhão

auricular, bruxismo, lambem continuamente os flancos e narinas, apresentam hiperestesia ao som,

frenesi, e quando manipulados respondem agressivamente com vigorosos coices. Assim, animais

normalmente tranqüilos, podem se tornar agressivos e agitados. Em seguida ocorrem alterações de

postura e movimentação, evoluindo para quadros com descoordenação motora e decúbito

prolongado. A evolução é fatal, não existindo até o momento, tratamento para as graves lesões

neurodegenerativas do SNC.

As lesões do SNC são características e consideradas patognomônicas para EEB. São bilaterais e

simétricas no tronco cerebral. A distribuição das lesões ocorre principalmente no núcleo do trato

solitário, no trato espinhal do nervo trigeminal, no núcleo vestibular, na formação reticular do bulbo,

na substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, na área paraventricular do tálamo e

hipotálamo e no septo talâmico. A densidade vacuolar é maior no bulbo, mesencéfalo e tálamo.

Alterações no cerebelo, hipocampo, núcleos basais e córtex cerebral são mínimas.

A gênese dos sinais nervosos está ligada às lesões no SNC. A hipersensibilidade, frenesi,

agressividade e tremores musculares são decorrentes de lesões no córtex cerebral. As alterações de

postura, de marcha e coordenação motora estão relacionadas à disfunção no núcleo vestibular e no

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cerebelo. Possivelmente, a bradicardia esteja ligada às lesões do nervo vago ou mesmo do tronco

encefálico.

Não há evidências de que a EEB se transmita horizontalmente (pelo contato direto entre bovinos ou

entre bovinos e outras espécies). Novas evidências sugerem que possa haver transmissão vertical

ou maternal, mas em níveis bem baixos.

Leite e seus derivados são considerados seguros. Estudos não detectaram a presença de prion em

tecido mamário de animais infectados. Tecido adiposo e gelatina são considerados seguros se

elaborados por processo de fabricação que tenha demonstrado experimentalmente a inativação do

agente transmissível.

Segundo o Código Internacional de Sanidade Animal, independentemente do status de EEB do país

exportador, as autoridades veterinárias podem autorizar sem restrições a importação ou o trânsito em

seu território, visto não ter sido identificada infectividade, das seguintes mercadorias: leite e produtos

lácteos; sêmen; gordura livre de proteína; fosfato bicálcio; peles e gorduras; gelatinas e colágenos

preparados a partir de peles e gorduras. Não foi detectada infectividade pelo agente de EEB em

substâncias ou órgãos de origem animal como sangue, fezes, coração, rins, glândula mamaria e

leite, ovário, saliva, glândulas salivares, vesícula seminal, músculo esquelético, tireóide, útero, tecido

fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crânio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pêlo, pele e urina.

Todos os autores sugerem a retirada de proteína de mamíferos da alimentação animal, em especial

as farinhas de carne e osso. A Food and Drugs Administration (FDA), nos Estados Unidos, aceita a

utilização, na alimentação animal, de proteína de origem suína, eqüina, sangue ou produtos

derivados do sangue, gelatina, leite e restos do prato da alimentação humana para uso em

alimentação animal, desde que tenham sido cozidos e submetidos novamente a processos de

cozimento.

Órgãos internacionais relacionados ao controle de sanidade animal sugerem uma série de medidas

profiláticas para os países que apresentam EEB, países com risco ou pouco risco. Para a preparação

de produtos destinados ao consumo humano, alimentação animal, de fertilizantes, de produtos

cosméticos e farmacêuticos ou de material médico, as seguintes partes apresentam risco de

transmissão: encéfalo, olhos, medula espinhal, amígdalas palatinas, timo, baço, intestino, gânglios

espinais, gânglio trigêmio, crânio, colunas vertebrais e seus derivados protéicos. A farinha de osso e

o sebo apresentam normas técnicas de tratamento para serem aprovados na alimentação animal.

O estabelecimento de monitoramento de EEB nos matadouros, principalmente dos cérebros de

ruminantes suspeitos de raiva que apresentaram exames com resultados negativos consiste no

acompanhamento dos rebanhos que tiveram animais importados da Europa nos últimos anos e

daqueles rebanhos positivos para “scrapie”, a exemplo do que se faz nos Estados Unidos, bem como

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do acompanhamento da qualidade e teor dos componentes da ração animal, importantes

instrumentos de vigilância da doença priônica no animal.

No Brasil ainda não foi descrito nenhum caso de EEB em bovinos, mas deve-se ficar em constante

alerta devido aos seguintes fatores: 1) as doenças priônicas são transmissíveis, por via alimentar, por

hereditariedade e iatrogênicamente; 2) são raras, com longo período de incubação e de difícil

diagnóstico, principalmente nos estágios iniciais; 3) têm evolução fatal; 4) os processos de

industrialização e preparo de alimentos não inviabilizam a transmissão dos prions e, 5) a real

ocorrência das doenças priônicas não está bem determinada.

4.3. Doença crônica debilitante de cervos e alces

Doença encontrada até a presente data somente em cervos e alces da América do Norte, foi

reconhecida, em 1967, como síndrome clínica caracterizada por mudanças de comportamento e

perda crônica de peso evoluindo para óbito. É provável que, com a intensificação de programas de

vigilância e investigação da doença, o número de locais apresentando casos tenha aumentado.

Contudo, a migração natural e a movimentação de animais entre as fazendas podem ser fatores que

contribuem para o aumento da doença.

O modo de transmissão e a origem dessa síndrome permanecem desconhecidos. Não há evidências

de que a doença seja causada por exposição a qualquer outra EET animal, ou que exista uma via de

transmissão alimentar.

Estudos epidemiológicos sugerem que a transmissão possa ser lateral e possivelmente maternal.

Entre cervos a transmissão é altamente eficiente. Não foi identificada transmissão em locais com

outras espécies ruminantes selvagens ou domésticas, como gado, cabras e ovelhas que entraram

em contato com cervos e alces.

São recomendadas as seguintes medidas de prevenção para rebanhos em fazendas: quarentena,

despovoamento de rebanhos, abate e testes. Não há, contudo, nenhuma medida estabelecida para

os animais selvagens. Caçadores são orientados a não ingerir partes do animal doente, assim como,

a usar luvas na manipulação da caça.

4.4. Encefalopatia transmissível do zorrilho A encefalopatia transmissível do zorrilho, mamífero carnívoro, semelhante à jaritaca, encontrada

também no Norte da Argentina e Uruguai e Sul do Brasil, foi primeiramente descrita em bases

científicas em 1967, porém, a síndrome foi encontrada antes, em dois estados americanos, nos anos

de 1947. A doença ocorre em surtos, e reconhecida como existente em países como Alemanha,

Canadá, Estados Unidos, Finlândia, Alemanha e Rússia. É rara e fatal, e os animais morrem durante

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o surto. Estudos sugerem contaminação alimentar por “scrapies”. Entretanto, a transmissão

experimental por via oral de “scrapies” para zorrilhos não foi bem sucedida. Outras hipóteses foram

levantadas, tais como a transmissão por alimentos contaminados com agentes de origem bovina,

não ainda confirmada. Não há evidências de transmissão horizontal ou vertical para a doença.

4.5. Encefalopatia espongiforme felina O primeiro caso de encefalopatia espongiforme felina foi descrito em 1990 em gato doméstico, de

seis anos de idade, na Inglaterra, apresentando uma degeneração neurológica progressiva, com

exames que revelaram uma encefalopatia “like-scrapie”. Embora anteriormente a este caso não

houvesse registro de doença natural em felinos, estudos experimentais realizados em 1972 e após

essa data, mostravam que a DCJ pode ser transmitida para gatos.

Desde 1990, casos de encefalopatia espongiforme felina vem sendo notificados, em gatos, a maioria

deles procedentes de regiões do Reino Unido. Também estão bem documentados casos na França,

Liechtenstein e Noruega. Evidências experimentais suportam a hipótese de que gatos domésticos

foram infectados com alimento contaminado pelo agente da EEB.

4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoológicos

De 1986 ao presente foram registrados 37 casos de EET, de 12 diferentes espécies selvagens,

criadas em cativeiro de zoológicos, inclusive chimpanzés, com uma associação temporal e espacial

consistente à EEB. Além da hipótese de provável transmissão maternal nestas espécies, assume-se

que a doença em animais em cativeiro possa ter surgido também devido ao consumo de material

bovino infectado com o agente da EEB, mal cozido, tais como cabeça e pescoço contendo tecidos do

SNC.

5. As encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas

A Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) foi descrita pela primeira vez como entidade clínica nos anos

20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia

espongiforme subaguda, e representa o protótipo de um conjunto de condições neurológicas

degenerativas, raras, que acometem o ser humano. São denominadas de encefalopatias

espongiformes transmissíveis (EET) em razão de estudos experimentais que evidenciaram sua

transmissibilidade a animais e devido às suas características neuropatológicas tais como alterações

espongiformes.

A transmissibilidade e a patogenia destas doenças têm sido objeto de inúmeros estudos nos últimos

anos, centrados na premissa de que o agente responsável é a partícula proteinácea com capacidade

infectante – o prion. Os prions, como já citado anteriormente, são constituídos por uma isoforma

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anormal da proteína priônica, que está presente normalmente no cérebro e que é codificada por um

gene localizado no braço curto do cromossomo 20. Mutações em diferentes códons deste gene

resultam em conversão da proteína priônica normal (PrPc) em sua isoforma patológica (PrPsc) que

consequentemente se acumula no cérebro.

Dessa forma, determinadas mutações estão relacionadas ao desenvolvimento da DCJ e outras

formas, incluindo-se a doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), tendo sido

experimentalmente demonstrado que a inoculação de concentrados de cérebros de pacientes com

DCJ em macacos resulta em desenvolvimento da doença nos animais, evidenciando a transmissão

da isoforma PrPsc, como visto anteriormente.

Cabe destacar que há ainda muita confusão em torno da terminologia utilizada para descrever a DCJ

relacionada aos seres humanos e a essas doenças comparáveis em animais, mostrando

divergências quanto à natureza do agente causativo: encefalopatias espongiformes transmissíveis,

doenças priônicas, amiloidose cerebral transmissível e doenças virais lentas. Contudo, nenhum dos

termos é considerado ideal para descrever essas entidades clínicas, assumindo-se em todo este

documento, a utilização de “encefalopatias espongiformes transmissíveis” (EET) para descrição

dessas situações.

As doenças priônicas, que afetam animais e o homem, distinguem-se das demais doenças

infecciosas por um conjunto peculiar de características:

1) A infecção predomina no sistema nervoso central (SNC), detectando-se depósitos extra e

intracelular de uma proteína anormal e presença de pequenos vacúolos na substância cinzenta, além

de astrogliose e perda neuronal. Estes vacúolos conferem ao tecido um aspecto microscópico

relativamente típico que originou a denominação de Encefalopatias Espongiformes, pela qual, estas

doenças também são conhecidas;

2) A infecção pode ser transmitida a outros animais, natural ou experimentalmente, ou entre seres

humanos, acidentalmente, principalmente quando o material infectante é de origem encefálica. Existe

uma barreira interespécies, de modo que a transmissão entre animais de espécies diferentes é

freqüentemente mal sucedida e, quando ocorre, manifesta período de incubação mais longo do que

entre indivíduos da mesma espécie;

3) O agente é extremamente resistente, não perde a infectividade quando são aplicados os

procedimentos que inativam ácidos nucléicos, como radiações ionizantes e ultravioleta e, resiste a

extremos de temperaturas como congelamento, secagem, aquecimento, cozimento, pasteurização e

esterilização;

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4) Estas doenças podem ser simultaneamente hereditárias e transmissíveis. Por exemplo, a

inoculação de tecido encefálico de indivíduos com doença priônica hereditária pode transmitir a

doença a animais e, acidentalmente, a outros seres humanos.

Em humanos a transmissão já foi bem descrita em casos onde foram usados eletrodos

contaminados, no emprego de hormônio de crescimento e em transplantes de córnea, provenientes

de indivíduos portadores da doença, e mais recentemente, dois casos da variante de DCJ por

possível transfusão de sangue, configurando as formas iatrogênicas dessas doenças. E, devido à

sua transmissibilidade, estão sob vigilância, produtos de origem animal, obtidos de espécies bovina,

ovina, caprina, bufalina e de ruminantes silvestres, utilizados como componentes na produção de

medicamentos, cosméticos, derivados de sangue e outros. O Quadro 2 abaixo resume as EET

humanas segundo o ano de descrição do primeiro caso.

Quadro 2 – Encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas Formas/Denominação Ano de descrição do 1º Caso

Kuru 1955

Doença de Creutzfeldt–Jakob

- Esporádica 1921

- Familial 1924 - Iatrogênica 1974 - Nova variante 1996 Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) 1936 Insônia Familial Fatal (IFF) 1986

Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11. 5.1. Kuru O Kuru é uma EET que permaneceu restrita a nativos da Nova Guiné, tendo sido descrita

cientificamente, pela primeira vez, no ano de 1955 e associada à prática de canibalismo. Foi a

primeira das doenças priônicas a ter o modo de transmissão identificado. O quadro clínico

caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru significa trêmulo), evoluindo para grave

limitação motora e disartria. Demência, usualmente, não faz parte da sintomatologia.

A doença afetava principalmente mulheres e crianças, que em rituais ingeriam o cérebro e outros

órgãos internos, enquanto os homens adultos ingeriam os músculos dos cadáveres. O tempo de

incubação é longo e pode variar de 4 a mais de 40 anos; evoluindo por cerca de 12 meses em

média.

O exame neuropatológico revela espongiose de grau leve da substância cinzenta, perda neuronal

difusa mais intensa no cerebelo, desmielinização discreta e intensa proliferação e hipertrofia

astrocitárias. O Kuru praticamente desapareceu devido ao abandono das práticas de canibalismo.

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5.2. Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10º Rev – A81.0]

É uma desordem neurodegenerativa humana de rápida progressão e invariavelmente fatal, cuja

etiologia, é atribuída a um isômero anormal de uma glicoproteína conhecida como proteína do prion

(PrP). A DCJ caracteriza-se por uma encefalopatia em que predominam demência, mioclonias, sinais

piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com óbito ocorrendo geralmente após um ano do início dos

sintomas. Pode desenvolver-se em qualquer idade, afetando mais freqüentemente entre 50 e 70

anos de idade (80%), sendo classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissível

juntamente com outras doenças que ocorrem em humanos e animais.

Em cerca de 85% dos pacientes, a DCJ ocorre como uma doença esporádica sem nenhum padrão

de transmissão reconhecível. Uma pequena proporção de pacientes (10 a 15%) desenvolve DCJ

decorrente de mutações hereditárias nos genes da proteína do prion, e os demais são de origem

iatrogênica. A doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) e a insônia familial fatal (IFF) são

desordens neurodegenerativas transmissíveis raras, também consideradas como formas familiais de

DCJ.

A causa da DCJ esporádica permanece desconhecida apesar de vastíssimos estudos, os quais não

conseguiram evidenciar nenhum elo com o “scrapie”, a EET de ovelhas e cabras. A DCJ iatrogênica

foi reconhecida a partir da identificação de casos associados à transmissão de agentes infecciosos

devido ao uso de hormônios do crescimento e gonadotrofinas cadavéricas, enxertos de dura mater,

instrumentos neurocirúrgicos e transplante de córneas.

A DCJ ocorre em todo o mundo, porém, permanece subnotificada na maioria dos países por falta de

um sistema de vigilância adequado. Estudos recentes sugerem uma incidência entre 0,5 e 1,5 casos

por um milhão de habitantes por ano, nos países europeus.

5.3. Doença de Creutzfeldt-Jakob iatrogênica Estudos experimentais demonstraram o desenvolvimento da doença a partir da inoculação de tecidos

de cérebro de pessoas que morreram com DCJ em primatas, evidenciando-se assim o risco de

formas iatrogênicas de DCJ. Até 2002, haviam sido identificados no mundo 300 episódios

diagnosticados como DCJ iatrogênica.

O primeiro caso descrito como DCJ iatrogênica foi registrado nos Estados Unidos, em 1974, devido a

um transplante de córnea. Seu doador havia morrido com história de dois meses de início de

sintomas que incluíam ataxia, perda de memória e mioclonia. Ambos os pacientes, o receptor e o

doador, em autópsia, apresentaram características neuropatológicas de DCJ.

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Estudos subseqüentes mostraram a importância de eletrodos e outros procedimentos médicos e

neurocirúrgicos invasivos no desenvolvimento da DCJ iatrogênica, como transplante de dura mater,

uso de hormônios do crescimento e gonadotrofinas de pituitária cadavérica. Nenhum caso de EET foi

ainda identificado devido à exposição ao agente em tratamentos dentários, entretanto, o “scrapie”,

não a DCJ, tem sido transmitido via ferimentos ou arranhões na polpa dentária de animais em

estudos experimentais.

O período de incubação da DCJ iatrogênica pode ser longo, de 12 a 30 anos, e mais curto quando a

exposição é intracerebral. Até o presente, somente a DCJ esporádica foi associada à transmissão

iatrogênica. Além disso, essa transmissão é rara.

As ações de prevenção da ocorrência da DCJ iatrogêncica requerem o reconhecimento do papel da

vias específicas de transmissão iatrogênica, buscando-se novas opções e precauções para a

prevenção desses casos. Recomenda-se agora que, instrumentos utilizados em procedimentos

neurocirúrgicos e oftalmológicos invasivos em pacientes com DCJ, isto é, em caso suspeito ou

confirmado, incluindo-se pacientes com risco de desenvolvimento de DCJ, tais como os indivíduos

com história familiar de DCJ, receptores de enxertos ou que foram medicados com hormônios de

pituitária cadavérica, deveriam ser destruídos após a utilização e submetidos a tratamentos com alto

poder de eliminação da transmissão.

A maioria dos países no mundo não utiliza mais o hormônio de crescimento humano. Dura mater e

córneas vêm sendo obtidas por screening mais criteriosos, contudo, sabe-se que é difícil identificar

doadores assintomáticos, porém, potencialmente infectados, portadores do agente EET. Vários

países abandonaram a prática comercial de enxertos de durais humanos substituindo-os por peças

sintéticas ou por outras alternativas.

Outro risco importante a ser considerado é o da possibilidade da transmissão das EET humanas por

transfusão sangüínea. Essa possibilidade implica que o agente poderia ser transmitido por outros

órgãos como coração, fígado, pulmão, rim, etc., além dos tecidos nervosos, exigindo critérios mais

rígidos nas práticas de transplante de órgãos. Estes estudos enfatizam a importância de realização

de pesquisas e desenvolvimento de testes rápidos, sensitivos e específicos, capazes de identificar o

agente em portadores sãos.

No Reino Unido, uma intensiva vigilância foi desenvolvida direcionada para a investigação de casos,

especialmente, da vDCJ, tornando mais rígidos os critérios para seleção de doadores. Modelos

experimentais permitem a identificação do agente no sangue e nos componentes de sangue de

animais experimentalmente infectados pela transfusão ou por outras vias (inoculação intracerebral).

Alguns estudos sugerem também que componentes sangüíneos de pacientes com DCJ podem

conter baixos níveis de infectividade, porém, não seriam transmissíveis.

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Ainda que seja concreta a dificuldade de se validar os dados de estudos experimentais ou

epidemiológicos devido ao longo período de incubação e ausência de marcadores pré-clínicos,

segundo a OMS, não há ainda evidências suficientes de transmissão de DCJ humana por sangue,

componentes sangüíneos ou derivados de plasma.

Com relação aos riscos ocupacionais, gerados no atendimento de pacientes de DCJ, há cerca de 40

casos registrados com história de exposição nosocomial. Contudo, somente um entre eles, tem

história de exposição ocupacional à EET humana – um cirurgião ortopedista que trabalhava com

dura mater de humanos e ovinos 20 anos do início de sua doença. Nos demais casos não evidências

de que tenham sido realmente expostos nos locais de trabalho.

Não há nenhum caso documentado de doença adquirida por pesquisadores em laboratório, em

estudos da EET animal ou humana, possibilidade de transmissão que não pode ser subestimada.

Assim, precauções em locais de trabalho onde possa haver a exposição ao agente, devem ser

tomadas para se evitar, especialmente, a exposição aos tecidos de origem cerebral ou outros de alto

risco.

A contaminação por meio de feridas ou em mucosa nasal parece ser de alto risco. No Reino Unido,

devido à epidemia de EEB, foram realizadas inúmeras investigações em fazendeiros objetivando-se

dimensionar o possível risco ocupacional de se adquirir a EEB. Há um elevado número de casos de

DCJ, estatisticamente significante, entre os criadores de gado, no Reino Unido, desde 1990, entre

eles, quatro tinham relato de que seus animais foram afetados pela EEB. Contudo, clinicamente,

nenhum desses fazendeiros apresentavam o quadro clínico e neuropatológico de vDCJ.

Estudos adicionais realizados em fazendeiros de outros países da Europa, onde a EEB era rara ou

ausente, mostraram similarmente maior incidência de DCJ neste grupo, o que pode ser explicado

possivelmente por uma maior sensibilidade da vigilância direcionada para os criadores de gado,

tendo em vista a relação da EEB com a vDCJ.

Quanto à possibilidade de risco maior de transmissão iatrogênica da vDCJ do que as das outras

formas de DCJ há várias especulações. Cabe destacar que na vDCJ pode-se detectar a PrPsc em

tecidos periféricos (incluindo-se baço, apêndice, linfonodos periféricos, gânglio da raiz dorsal e

trigeminal), distintamente de outras EET humanas. Em decorrência disso, medidas de precaução

podem ser tomadas com maior clareza para se evitar a exposição à vDCJ do que para as demais

DCJ.

Estudos mostram que o risco da de transmissão parenteral de qualquer EET por sangue é remoto,

bem como há pouca evidência de que isto seria diferente para a vCJD. Contudo, a descrição de três

casos de vDCJ associadas à possível transmissão sangüínea, configura a ameaça de transmissão

iatrogência de vCJD, o que vem proporcionando importantes mudanças nos procedimentos cirúrgicos

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no Reino Unido e nas políticas de transfusão em vários países. A adoção dessas medidas em todo o

mundo dependerá de informações epidemiológicas mais precisas sobre a EEB e vDCJ globalmente.

5.4. A nova variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)

Denominou-se como nova variante da DCJ (vDCJ) uma forma ocorrida no Reino Unido, relacionada

à epidemia de encefalite espongiforme bovina (EEB - BSE, em inglês) em gado e conhecida como

“doença da vaca louca”, que ao contrário da forma clássica, afeta predominantemente pessoas

jovens, abaixo dos 30 anos de idade, com quadro atípico, sintomas iniciais psiquiátricos ou

sensoriais proeminentes e com anormalidades neurológicas tardias (cerca de 6 meses a 2 anos após

os sintomas psiquiátricos), incluindo ataxia, demência e mioclonia tardias, com duração da doença

de 6 meses a 1 ano e meio até o óbito.

Após o aparecimento de sintomas neurológicos a doença progride para um acometimento cognitivo

global, movimentos involuntários, incontinência urinária e imobilidade progressiva, cegueira cortical,

disfagia, levando ao aumento da dependência, falta de contato e comunicação, entre outras

complicações.

Até 2002, 139 casos de vCJD haviam sido registrados, 129 deles no Reino Unido, seis na França, e

um em cada desses países - Canadá, Irlanda, Itália e Estados Unidos. Uma grande proporção

desses casos (63%) apresentava início de sintomas exclusivamente psiquiátricos; 15% tiveram início

de sintomas exclusivamente neurológicos; 22% uma combinação de clínica psiquiátrica e

neurológica. Em média, durante 3 meses, 93% dos casos apresentavam sintomas psiquiátricos e

69% sintomas neurológicos.

5.5. Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)

A GSS é de origem familiar com padrão de herança autossômica dominante, e início geralmente

tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demência, síndrome cerebelar e raramente ocorre

mioclonia. A evolução é a mais lenta entre as doenças priônicas, em média de 5 anos até o óbito,

embora sejam descritos casos com curso mais prolongado. O exame neuropatológico revela a

presença de placas amilóides predominantemente cerebelares, que são depósitos de proteína

priônica.

5.6. Insônia familial fatal (IFF)

A IFF é uma afecção autossômica dominante descrita em 1986 por Lugaresi e colaboradores.

Caracteriza-se por insônia grave que se instala após os 40 anos, evolui rapidamente com a

associação de sonhos vívidos com agitação onírica, distúrbios da atenção e da memória e alterações

neurovegetativas (dificuldade de micção, constipação intestinal, aumento da temperatura corporal,

29

salivação e lacrimejamento excessivos), neurológicas (tremores, mioclonias de extremidades,

diplopia transitória e disartria) e endócrinas (elevação do cortisol e ausência do ritmo circadiano do

hormônio do crescimento, prolactina e do hormônio folículo-estimulante. Depois do início dos

sintomas, a duração da doença é em torno de um ano, podendo ter evolução mais longa. Do ponto

de vista neuropatológico, constata-se degeneração grave e astrogliose que predominam nos núcleos

talâmicos anteriores e dorsomediais.

No Quadro 3, estão resumidas as principais características clínicas das encefalopatias

espongiformes transmissíveis humanas.

Quadro 3 – Encefalopatias espongiformes transmissíveis humanas - resumo das principais

características clínicas Doença Modo de transmissão Quadro clínico Grupos afetados Início dos

Sintomas Evolução Alterações

neuropatológicas Kuru Canibalismo Ataxia e tremor,

limitação motora Mulheres e crianças da Nova Guiné

4 a 40 anos 1 ano Espongiose leve de massa cinzenta, perda neuronal

DCJ Esporádica, não determinada (85%) Mutações nos genes da proteína (10 a 15%) Iatrogênica (adquirida)

Demência precoce Mioclonias Sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares

Homens e mulheres (incidência = 0,5 a 1caso/1 milhão de hab./ano)

50 a 70 anos 1 ano (em média 8 meses)

Placas de prion – vacúolos em massa cinzenta subcortical, córtex cerebral e cerebelar

GSS Familiar autossômica dominante Parente de 1º grau

Demência Síndrome cerebela rara e mioclonias

Homens e mulheres

40 anos Em média 5 anos

Placas de prion multicêntricas cerebelares

IFF Familiar autossômica dominante

Insônia, sonhos vívidos e agitação onírica Distúrbios neurovegetativos

Homens e mulheres

40 anos 1 ano ou mais

Degeneração grave e astrogliose em núcleos talâmicos e alterações no códon 178/M129

vDCJ Adquirida: carne bovina contaminada com EEB Transfusão de sangue

Sintomas psiquiátricos e sensoriais comuns Anormalidades neurológicas 6m a 2 anos após os sintomas psiquiátricos Demência tardia

Homens e mulheres

< 30 anos 6 meses a 2 anos (em média 13 meses)

Placas “floridas”

Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO; 1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11.

6. Diagnóstico das encefalopatias transmissíveis humanas

A anamnese, além de explorar as características que contribuem para a suspeita de DCJ ou vDCJ,

deve ser direcionada para identificação de história de doenças anteriores que possam sugerir outros

diagnósticos que se confundem com a clínica das EET.

Na construção da história epidemiológica devem ser levantados os seguintes fatores de risco

relacionados às várias formas de DCJ: viagens ao exterior, em especial a países com casos de EEB,

hábitos de ingestão de carne ou de produtos cárneos importados de países com casos de vDCJ a

partir da década de 80 (para identificação da variante – vDCJ), bem como, história de existência de

casos semelhantes na família, em parentes de primeiro grau (na identificação de formas familiais), ou

30

antecedentes de realização de cirurgias com enxertos de dura mater, transplante de córnea, uso de

eletrodos invasivos, tratamento com hormônios de pituitária de cadáveres humanos, ou outros

produtos suspeitos (na investigação de formas iatrogênicas).

6.1. Exames laboratoriais de rotina Investigações de rotina hematológica e bioquímica, incluindo-se os marcadores de processo

inflamatório são comumente normais na DCJ e outras EET. Em um terço dos casos de DCJ, os

testes para as funções hepáticas podem apresentar variações moderadas (elevação das

transaminases), por razões ainda desconhecidas. A isoforma patológica de PrP não pode ser

detectada em sangue ou soro pelos métodos de rotina disponíveis.

Amostras de sangue de pacientes com EET, de acordo com a OMS não requerem precauções

adicionais para sua manipulação além das precauções padronizadas para a coleta de sangue

estabelecida para todas as doenças infecciosas.

6.2. Líquor

O líquor de pacientes com DCJ não contém células inflamatórias, apresentando leve aumento de

proteínas (0,5-1,0g/l) em 1/3 dos casos de DCJ e vDCJ. A presença de bandas oligoclonais restritas

ao líquor é raramente descrita. A isoforma patológica da PrP não é detectada no líquor pelos

métodos comuns de rotina.

O exame de proteína 14-3-3 tem sido utilizado como um marcador de DCJ (positivo em mais de 90%

dos casos de DCJ e 50% na vDCJ). É uma proteína neuronal envolvida em sinalização de células e

está presente em altas concentrações no SNC. Pode ser liberada no líquor em inúmeras condições

patológicas e neurológicas que afetam a integridade neuronal, e por isso, sua presença no líquor não

é específica para DCJ, não sendo útil para testes de screening geral da doença. Contudo, na

presença de um conjunto de características próprias da doença, a identificação de 14-3-3 no líquor

tem um alto grau de especificidade e sensibilidade para o diagnóstico das formas de DCJ. Em

pacientes com demência progressiva de menos de dois anos de duração, um teste de líquor positivo

para a proteína 14-3-3 é considerado de peso tal como os achados de EEG no diagnóstico das DCJ.

A proteína mostrou-se estável em temperatura ambiente, por longo período, bem como, sob

congelamento em temperaturas acima de 20º C por 12 dias, o que facilita o envio de amostras de

líquor para exames em centros de referência.

Há inúmeros outros testes marcadores de proteína em líquor para identificação de danos no SNC

que vem sendo avaliados na diferenciação da DCJ com outras demências progressivas. Alguns

desses testes – NSE (enolase específica neuronal), S100b (marcador de avaliação astrocítica), e

proteína tau (proteínas microtúbulos associadas) tem sido utilizados em vCJD. A especificidade do

31

NSE (86%) e S100b (74%) é mais baixa que da 14-3-3 (94%). No momento, estes testes de

proteínas cerebrais específicas encontradas no líquor (por ex. S100b, NSE) não são recomendados

na rotina de investigação diagnóstica. Porém, o de proteínas tau pode ser útil e tem sido objeto de

vários estudos.

Cabe destacar outras doenças que apresentam resultados positivos para 14-3-3: herpes simples e

encefalites virais; acidentes vásculo-cerebrais (AVC) recentes; hemorragia subaracnóide; hipóxia

com danos cerebrais; intoxicação por barbitúricos/encefalopatia metabólica; glioblastoma; meningite

carcinomatosa/metástases de câncer de pulmão; encefalopatias paraneoplásicas e degeneração

corticobasal.

Um líquor com pleiocitose ou baixas concentrações de glicose não é característico de vCJD e

sugere outros diagnósticos. Em circunstâncias apropriadas, a proteína 14-3-3 é considerada de alta

especificidade em distinguir vDCJ e DCJ de outras demências.

Para a realização do exame da Proteína 14-3-3 coleta-se líquor, com manuseio cauteloso, utilizando-

se luva e máscara. Coletar 1 ml em tubo estéril, já devidamente identificado e acondicionar em

ambiente refrigerado (caixa de isopor com gelo). A amostra deve ser enviada ao laboratório de

referência estabelecido pelo sistema de vigilância, prevendo-se a liberação do resultado em três

semanas aproximadamente.

6.3. Eletroencefalografia

O eletroencefalograma (EEG), exame não invasivo, é um importante auxiliar no diagnóstico de DCJ.

Cerca de 60 a 80% dos casos apresentam atividade periódica curta; nos demais, observam-se

anormalidades não específicas como lentificação de ondas.

No início do quadro pode não se observar mudanças, as quais surgem com o decorrer de dias. EEG

devem ser feitos durante a evolução do quadro até ser obtido o padrão “típico” (Figura 1) ou para

acompanhar/descartar outras causas que geram esse padrão, como doenças metabólicas. Trata-se

de um EEG desordenado com características de traçado de um eletrocardiograma (ECG). Este

padrão de EEG não foi relatado na vDCJ e tem sido raramente descrito na DCJ iatrogênica.

O EEG é de valor para o diagnóstico da DCJ dentro de um contexto clínico correto, pois pode

aparecer em outras doenças como Doença de Alzheimer, encefalopatias metabólicas e tóxicas

(drogas), Doença do corpo de Lewy, Demência na AIDS, abscesso cerebral múltiplo, entre outras.

32

Figura 1 – EEG típico na DCJ classificada como provável. Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

6.4. Neuroimagem

A principal função do exame de imagem é excluir outras patologias. A tomografia computadorizada

(TC) não é um bom discriminador da DCJ de outras condições. TC realizada precocemente na

história natural da doença é usualmente normal (80%). Embora a perda neuronal possa ocorrer

precocemente na doença, a perda de volume como atrofia cerebral e cerebelar não é usualmente

evidente até 6 meses ou mais do início dos sintomas nas DCJ. Hipoperfusão cortical focal pode ser

registrada por imagem em PET (positron emission tomography ) e por SPECT (singlephoton emission

computed tomography) nas DCJ antes de serem visualizadas pela TC ou pela imagem de

ressonância magnética (IRM), mas não são específicas e limitam-se a alguns casos relatados.

A TC é também comumente normal na vDCJ e não há achados específicos de imagem. Atrofia não é

uma característica comum da vDCJ. O SPECT pode mostrar hipoperfusão cortical disseminada ou

focal (como nas DCJ) embora essas características também não sejam específicas.

A IRM nas DCJ pode mostrar atrofia cerebral, cujo grau tende a aumentar com a duração da doença.

Estudos sugerem que 80% dos casos apresentam hipersinal em gânglio basal em imagens pesadas

em T2 (T2WI), e proton densidade pesada (PDWI). Essas imagens podem ser observadas também

na Doença de Wilson e citopatias mitocondriais. Mudanças nas características da IMR são vistas em

muitos pacientes com DCJ e a distribuição dessas alterações pode permitir a distinção entre os

subtipos.

Nas vDCJ, a IRM mostra a distribuição característica de hiperintensidade simétrica do núcleo pulvinar

(núcleo posterior) do tálamo (relativo à massa cinzenta do putâmen anterior e córtex cerebral normal)

em mais de 90% de pacientes com confirmação neuropatológica. Essas alterações denominadas de

33

“sinal pulvinar” tem se mostrado um marcador da doença altamente sensitivo, e considerado como o

melhor teste diagnóstico não invasivo de vDCJ. As mudanças do sinal pulvinar são melhores

visualizadas em imagem axial, mas podem ser vistas em outros planos. O sinal pulvinar pode ser

descrito em imagens pesadas em T2 (T2WI), imagem proton densidade-pesada (PDWI), FLAIR

(fluid-attenuated inversion recovery) e imagem de densidade pesada (DWI). Hiperintensidade em

imagens pesadas em T1 (T1WI) ocorre em 9% dos pacientes, acreditando-se ser devido à deposição

de proteína priônica. Características de mudanças de hipersinal são vistas em outras estruturas de

massa cinzenta na vDCJ. Estas incluem o núcleo dorsomedial do tâlamo (93% dos casos), massa

cinzenta periaquedutal (82%), núcleo caudado (40%) e massa branca profunda (36%). Atrofia

cerebral é raramente vista em pacientes com vDCJ, mesmo com a doença avançada, em contraste à

atrofia difusa vista nas DCJ avançadas.

Destacam-se algumas condições patológicas que mostram na IRM hiperintensidade talâmica: a)

Causas de hipersinal talâmico (envolvendo o tálamo inteiro ou outro núcleo talâmico exceto o

pulvinar) como envenenamento por monóxido de carbono, encefalite japonesa, encefalopatia de

Wernicke, glioma bitalâmico e innfarto talâmico, e b) Causas de hiperintensidade do grupo nuclear

dorsomedial e pulvinar como hipertensão intracranial benigna, doença da arrandura do gato,

síndrome de Alpers e encefalites pós-infecciosas.

Embora o sinal pulvinar esteja comumente presente em vDCJ, é muitas vezes supervalorizado por

clínicos com experiência limitada nas mudanças de IRM na vDCJ, sendo recomendável o envio das

imagens de casos suspeitos aos centros de referência, bem como, seu armazenamento em arquivos

digitais para análises retrospectivas nos casos complexos.

Abaixo, as Figuras 2 e 3 ilustram algumas imagens de RM de DCJ esporádica e vDCJ,

respectivamente.

Figura 2 – DCJ esporádica: A (FLAIR); B (DWI) e C (FLAIR – setas brancas mostram a hiperintensidade da massa branca em centro semi-oval). Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

A B C

34

Figura 3 – vDCJ: A – Hiperintensidade simétrica do núcleo pulvinar do tálamo; B - Hipersinal no núcleo dorso-medial do tálamo; C - Hipersinal na massa cinzenta periaquedutal. Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

6.5. Análise genética

A análise genética tem como finalidade a identificação de polimorfismos e/ou mutações no gene do

prion celular (PRNP). Permite, por um lado, o conhecimento da doença em seus aspectos genéticos,

e por outro, representa mais um dado para o diagnóstico. A presença de determinados polimorfismos

no gene de PrP pode aumentar a susceptibilidade às doenças de prions. Por outro lado, a presença

de mutações confirma o diagnóstico de doenças de prion hereditárias.

Levantamentos de padrões genéticos para casos de EET para mutações associadas a formas

hereditárias da doença podem suscitar questões éticas e de logística. Testes genéticos exigem

termos de consentimento de pacientes ou de seus familiares antes da coleta de material e realização

de qualquer exame do gene PrP, com ênfase na herança autossômica dominante para as EET

humanas.

É recomendável que seja realizada a análise do gene PRNP em todo caso suspeito de vDCJ para

fins de pesquisa, e se o consentimento foi obtido, com a finalidade de excluir mutação patogênica e

identificar polimorfismos do códon 129.

A análise genética pode ser feita a partir de sangue ou também de outros tecidos obtidos, por

exemplo, de cérebro obtido em autópsia. Todo o material coletado deve ser acompanhado do termo

de consentimento bem como de informações substanciais sobre a clínica do paciente, exames

complementares realizados e dados epidemiológicos.

Como todo material, o sangue deve ser coletado com manuseio cauteloso, utilizando-se luva e

máscara, o qual deve ser colhido em EDTA 3 a 5 ml, em tubo estéril, devidamente identificado,

devendo ser mantido a 4º C, em gelo reciclável, por no máximo 12 horas. Caso o material possa ser

enviado até 24 horas, é necessário acondicionar em gelo reciclável, e se mais que 24 horas, será

A B C

35

necessário congelar, e depois transportar em gelo seco, não devendo ser utilizado em nenhuma

circunstância, o gelo úmido. A amostra deve ser enviada para o centro colaborador de referência

estabelecido pelo sistema de vigilância epidemiológica.

6.6. Exames neuropatológicos

Tanto nas EET animais quanto humanas, nenhuma anormalidade macroscópica é detectada na DCJ,

fora do SNC. No exame macroscópico de cérebro atrofia cortical ou cerebelar pode ser verificada,

com grandes variações, em distintas regiões do córtex para cada caso. Em alguns casos o padrão de

atrofia corresponde à síndrome clinica; por exemplo, nos casos com padrão de envolvimento do lobo

occipital os pacientes apresentavam sintomas visuais relevantes. Pode-se observar também, padrões

de envolvimento do gânglio basal, tálamo, hipotálamo e cerebelo, verificando-se preservação do

hipocampo mesmo na presença de atrofia grave do cérebro.

O padrão microscópico da DCJ esporádica são alterações espongiformes, perda neuronal e

astrocitose (Figura 4).

Figura 4 – Exemplos de alterações espongiformes no córtex cerebral. A – Leve; B - Moderate e C – Severa (Coloração com hematoxilina e eosina). Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob

disease. Geneva: WHO; 2003.

Placas amilóides, similares às encontradas na Doença de Alzheimer, porém compostas de PrP, mais

que por β-amilóide, são encontradas em cerca de 10% dos casos de DCJ esporádica, sendo mais

comuns no kuru, na DCJ iatrogênica e formas familiais da doença. As alterações espongiformes

consistem de grupos de círculos pequenos focais ou difusos (tipo mórula) ou vacúolos ovais de 2 µm

a 20 µm, em pilhas de neurônios ou camadas profundas do córtex cerebral e cerebelar

(predominantemente em camadas moleculares) ou na massa cinzenta subcortical, formando

cavidades irregulares. Nos casos severos, a perda neuronal e astrocitose evoluem para colapso da

arquitetura celular. Perda neuronal e astrocitose reativa geralmente tendem a ser mais evidentes nas

áreas de massa cinzenta com alterações espongiformes. Pode-se também observar somente

A B C

36

astrogliose reativa proeminente sem aparente alteração espongiforme. Em alguns casos de DCJ, a

atrofia cortical pode ser tão severa que o quadro histopatológico é dominado por alterações do

estado de espongiose com perda neuronal extensa, com hipertrofia e proliferação glial.

Condições ou doenças com características neuropatológicas similares que devem ser consideradas

para diferenciação diagnóstica da DCJ: a) Doença de Alzheimer – alterações são focais ou

superficiais; b) Doença difusa do corpo de Lewy - alterações são focais; c) Edema de cérebro -

alterações irregulares; d) Encefalopatias metabólicas - alterações irregulares; e) Doença de Pick -

superficiais; f) Hipóxia recente ou isquemia - espongiose perineuronal ou perivascular; e g) Artefatos

laboratoriais – observados particularmente nos processos de fixação dos espécimes, embebimento

com parafina e processo de secção.

Um exame importante da investigação neuropatológica da CJD é a coloração da PrP por meio da

imunocitoquímica (Figura 5). A neuropatologia da vDCJ é significantemente diferente do observado

nas DCJ. Observa-se em particular, um grande número de placas amilóides circundadas por um halo

de alterações espongiformes (“placas floridas, Figura 6 A), situadas principalmente na massa

cinzenta cortical cerebelar e cerebral. As “placas floridas” não são específicas da vDCJ mas sua

distribuição espalhada é característica da doença (Figure 6 B). Somam-se às placas amilóides,

outras características neuropatológicas da vDCJ que as torna distinta de outras doenças priônicas. A

extensão e a intensidade das características patológicas aumentam com o progresso da doença

mais evidentes em pacientes com quadros de longa duração. Astrocitose talâmica posterior é mais

extensa na vDCJ que em outras formas das DCJ, observando-se que o número total de astrócitos é

mais elevado na vDCJ que nas DCJ, inclusive nas formas familiais. Perda acentuada neuronal na

vDCJ e distribuição anatômica dessas alterações, correlacionam-se com hiperintensidade/hipersinal

anormal na IRM.

Outros tecidos neurais, incluindo-se o gânglio trigeminal, gânglio da raiz dorsal e retina são também

positivos pra a PrPSc. Exames neuropatológicos são, portanto, essenciais para o diagnóstico da

vDCJ, especialmente em países que não se tem conhecimento de sua existência. Dessa forma um

diagnóstico definitivo de vCJD requer a confirmação neuropatológica, realizada por um centro

colaborativo de referência estabelecido pela vigilância epidemiológica, sendo recomendado também

o envio de amostras (de cérebro fixado e congelado) para os centros de referência da OMS.

37

Figura 5 – Padrões principais da deposição da proteína priônica (PrP) na DCJ: A - sináptica, B - irregularidades/perivacuolar , e C – like-placa no córtex cerebral e cerebelar (C). Imunocitoquímica para PrP. Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

Figura 6 – Aspectos do exame neuropatológico na vDCJ: A – o cérebro contém “placas floridas” (centro) que são grandes agregados fibrilares de PrP anormal circundados por um halo de alterações esponfiformes. Estas lesões estão espalhadas no córtex cerebral e cerebelar. Corante hematoxilina e eosina (tamanho original x 200); B – imunocitoquímica para PrP em córtex cerebral na vDCJ mostra forte coloração de grandes placas, mas revela também numerosas placas menores e amorfas de depósitos de PrP que não são visíveis nos cortes corados de rotina (anticorpo KG9 anti-PrP, x150). Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. Biópsia de cérebro

Quando utilizada para o diagnóstico de DCJ, deve ser feita a partir da remoção de pequenas partes

do córtex frontal não dominante, com anestesia (5% podem não fornecer o diagnóstico). Por se tratar

de um exame invasivo, não é recomendado como procedimento para confirmação de DCJ, in vivo.

Instrumentos usados em neurocirurgia em pacientes com DCJ devem ser tratados com NaOH2 1N

por uma hora e depois destruídos. Se o reuso é inevitável, emergir em 1N NaOH por 1 hora, lavar e

autoclavar a 134º C por uma hora (ver Anexo 1 e 2).

Congelar 0,5 g de tecido (para Western blot de PrP 10 mg é suficiente) em freezer a -70°C (ou em

freezer a -20°C). Enviar em gelo seco ao centro de referência para realização do exame. Fixar os

A B

38

tecidos remanescentes em formalina a 10% pelo menos 24 horas. Transferir para ácido fórmico por 1

hora e depois novamente para formalina por pelo menos 24 horas. O tecido então poderá ser

embebido utilizando os procedimentos de rotina, devendo-se incluir os formulários requeridos para o

acompanhamento e as informações sobre o paciente. Geralmente, a amostra deve chegar ao centro

de referência em dias regulares da semana, uma vez que o armazenamento adequado nem sempre

pode ser garantido nos fins de semana.

Biópsia de tonsilas e tecidos linforreticulares no diagnóstico de vDCJ

Embora não esteja claro o papel dos tecidos linforreticulares na patogênese das EET, o envolvimento

pré-clínico de tecidos linfóides é reconhecido. As implicações diagnósticas dessas características

vêm amplamente sendo estudadas tanto na vDCJ, quanto nas DCJ esporádica, familial e iatrogênica.

Resultados positivos foram demonstrados em tecido de tonsila obtida em necropsia de caso

confirmado de vDCJ neuropatologicamente. Análises subseqüentes de vários tecidos linfóides

incluindo tonsila palatina, obtidos em necropsia não foram positivas em um pequeno número de

pacientes com DCJ ou doença de GSS. Todas os tecidos tonsilares post-mortem de vDCJ mostraram

a presença de PrPSc. Ao contrário, nenhuma amostra de tecido tonsilar das DCJ ou de DCJ

iatrogênica foram positivas. Não se conhece a razão do tecido tonsilar conter PrPSc em vDCJ e não

nas outras formas de DCJ. Presume-se que o fato possa estar relacionado com as características do

agente em seres humanos ou devido à própria via de transmissão.

Esses resultados sugerem que biópsia in vivo de tonsilas pode ser um teste diagnóstico útil em

pacientes com suspeita de vDCJ, sendo o resultado positivo incluído como um dos critérios para a

classificação de caso provável de vDCJ. Entretanto o uso deste procedimento em pacientes com

suspeita de vDCJ é ainda controverso especialmente sua relação com potencial morbidade como

sangramentos, infecção e risco na anestesia geral. Os diagnósticos diferenciais mais comuns para a

vDCJ são DCJ esporádica e vasculite cerebral. Biópsia de tonsila não fornece informação específica

suficiente para a diferenciação dessas formas não se podendo excluir a possibilidade de resultado

falso-negativo ou falso-positivo.

Dessa forma, com base em dados publicados, biópsia de tonsila não é recomendada como rotina

diagnóstica na investigação de vDCJ. Contudo, para alguns dos casos suspeitos sem a presença do

hipersinal pulvinar bilateral em IRM, a biópsia de tonsilas pode ter um papel na classificação do caso

como vDCJ provável, mas não definitiva.

Outros tecidos linforreticulares de pacientes com vCJD também contém PrPSc, com deposição no

centro germinal e aparentemente envolvendo células dendríticas foliculares e macrófagos. O

envolvimento do centro germinal ocorre em todos os tecidos linfóides, mas é mais evidente na tonsila

e no baço. Amostras adequadas de tonsila, baço e linfonodos obtidas de casos confirmados de

39

vCJD apresentaram testes positivos para a PrPSc ao passo que resultados negativos são obtidos de

casos estudados de DCJ esporádica e iatrogênica. Conseqüentemente, imunocitoquímica de

amostras de tecido linforreticular pode ser usada para diagnosticar casos de vDCJ provável. Vários

tecidos linforreticulares podem ser utilizados, mas tonsilas são mais adequadas devido ao grande

número de centros germinais.

Quando não há tonsilas disponíveis seleciona-se tecido do baço, e se não há baço disponível,

escolhem-se linfonodos periféricos, devendo-se fazer múltiplas amostras para aumentar a

probabilidade de detectar PrP. Cuidados são necessários uma vez que estas estruturas são

pequenas. Partes das amostras devem ser conservadas congeladas para exame de Western blot.

Um Western blot negativo para PrP será útil para confirmar um achado de imunohistoquímica

negativa, e poderia ser um falso positivo devido à incompleta digestão de PrPC. Em países onde há

dificuldades para a realização de exames post-mortem, sugere-se a realização da biópsia de baço

post-mortem.

Enfatiza-se que o tecido linfóide positivo para PrP associado a sinais e sintomas clínicos

característicos dão suporte para o diagnóstico de vDCJ provável. Resultados negativos de tecido

linfóide não excluem vDCJ, mas se um grande número de amostras forem negativas, a probabilidade

de ser vDCJ mostra-se reduzida. Recomenda-se a análise desses tecidos por centros de referência

nacional, e se possível, o envio para os centros da OMS.

Abordagem sugerida para o exame post-mortem

Em locais com dificuldade de se realizar o exame necroscópico, nos casos suspeitos de vDCJ

recomenda-se como alternativa a biópsia post-mortem. Dessa forma devem ser coletadas múltiplas

amostras (4 a 5 pedaços grandes) de diferentes regiões do cérebro para a realização da avaliação

histopatológica. Entretanto, um resultado negativo não exclui o diagnóstico de vDCJ. Deve-se

enfatizar que a biópsia em vida somente tem justificativa quando há outras hipóteses diagnósticas,

de doenças tratáveis, e por isso, sua indicação seria útil (risco/benefícios), reforçando-se que a

biópsia de cérebro in vivo não é recomendada para diagnóstico de vCJD ou DCJ.

Sugere-se a seguinte hierarquia de procedimentos para o diagnóstico histopatológico da vDCJ: 1)

necropsia completa de tecidos fixados e congelados (para exame de Western blot) de SNC, tecidos

linfóides e outros; 2) necropsia limitada a tecidos fixados e congelados de SNC; 3) necropsia

limitada a exame apenas de tecidos fixados de SNC; 4) Biópsia cerebral de tecidos fixados e

congelados post-mortem; 5)Biópsia cerebral apenas de tecidos fixados; 6) Biópsia de tecidos

linforreticulares fixados e congelados post-mortem; 7) Biópsia de tecidos linforreticulares apenas

fixados post-mortem.

40

Imunocitoquímica da proteína do prion (PrP)

A imunocitoquímica para PrP é uma ferramenta recente que pode ser utilizada como técnica

adicional no diagnóstico neuropatológico da DCJ, devendo ser realizada por laboratórios de

referência. Na maioria dos casos o diagnóstico de DCJ definida pode ser feito por um ou mais dos

exames neuropatológicos acima mencionados. Em raras ocasiões, podem ser necessários estudos

adicionais, tais como exames imunoblotting ou microscopia eletrônica de fibrilas scrapie-associadas

(SAF), estudos de biologia molecular ou transmissão experimental em modelos animais.

Necropsia com coleta do encéfalo O diagnóstico definitivo de DJC, inclusive vDCJ, requer confirmação neuropatológica. A necropsia

deve ser fortemente recomendada em qualquer suspeita de DCJ. Quando a necropsia não for

possível, a biópsia post-mortem deve ser realizada, relembrando-se que a biópsia cerebral in vivo

somente é recomendada quando se torna uma alternativa diagnóstica imprescindível frente a outras

doenças tratáveis. A confirmação neuropatológica é importante devido ao amplo espectro das

manifestações clínicas e patológicas das EET humanas. São vários os fatores que interferem no

quadro como mutações do gene PrP, genótipos, fatores e co-fatores não ainda identificados,

inclusive o potencial das cepas priônicas. Os testes de imunocitoquímica são úteis, na ausência de

características típicas e devem ser utilizados em exames histopatológicos de rotina.

O exame neuropatológico deve ser feito a partir de várias áreas do cérebro obtido na necropsia

devendo incluir, no mínimo, os lobos frontal, temporal, occipital, gânglio basal e cerebelo. A

necropsia deve ser realizada o mais breve possível após a morte. No entanto, os tecidos podem ser

examinados com sucesso até 48–72 horas post-mortem, principalmente se o corpo for refrigerado.

A manipulação de tecidos e materiais de casos suspeitos de DCJ requer precauções de segurança

específicas para se evitar transmissão acidental e para eliminar qualquer infectividade. A coleta de

encéfalo é feita na necropsia, restrita ao cérebro, com manuseio cauteloso: o corpo deve ser

colocado em bolsa selada antes da remoção, forrada com material absorvente nos casos em que

haja extravasamento de fluídos; uso rigoroso de equipamentos de proteção para o médico e técnico

encarregados da necropsia; uso de materiais preferencialmente descartáveis para a realização da

necropsia; uso de serra manual para evitar a geração de partículas e aerossóis; uso de forros

plásticos sob o crânio, protegidos por material absorvente para garantir a contenção de líquidos e

resíduos, e procedimentos adequados quanto ao destino dos resíduos.

O encéfalo, depois de retirado, deverá ser colocado em recipiente de plástico, devidamente

identificado, contendo Formalina a 20%, em volume 5 vezes ao do encéfalo, devidamente lacrado

para impedir vazamentos e identificado como de “RISCO BIOLÓGICO”. Este, devidamente

acondicionado, deve ser entregue pelo Serviço de Verificação de Óbito à autoridade competente da

41

Secretaria Municipal de Saúde, a qual emitirá uma declaração que recebeu o material,

responsabilizando-se pelo transporte e envio ao laboratório de referência de neuropatologia, regional

ou central, estabelecido pelo sistema de vigilância epidemiológica.

O diagnóstico definitivo da natureza priônica da doença ainda depende de exame neuropatológico.

Não basta encontrar a encefalopatia espongiforme, que pode estar ausente em algumas formas. É

necessário confirmar a presença de PrPsc através de imunohistoquímica ou Western blot. Ambas as

técnicas devem ser realizadas em tecido fresco ou congelado. O teste de imunohistoquímica pode

ser realizado em tecido previamente parafinado. Em ambos os casos, há necessidade de tratar o

material com agentes que provoquem lise da proteína priônica, que será total da PrPc e parcial da

PrPsc. Após o tratamento, o anticorpo específico detecta a presença apenas da proteína resistente. A

proteólise parcial expõe epitopos tornando a reação muito mais evidente do que se for utilizado o

tecido sem tratamento prévio. Para produzir a proteólise têm sido utilizados tiocianato de guanidina e

autoclavagem, além do tratamento com ácido fórmico que inativa o agente infeccioso no material.

6.7. Western blot

Inúmeros tipos de PrPSc associados com fenótipos clínicos diferentes de DCJ foram identificados

recentemente. De acordo com esses dados será possível classificações moleculares de DCJ.

Embora o uso de tipagem de cepa de PrP por Western blot em diferentes diagnósticos de DCJ

esporádica e vCJD seja promissor, considera-se ainda muito preliminar o seu uso como marcador de

rotina na clínica.

6.8. Futuros testes diagnósticos

A proteína do prion é normalmente expressada nas células brancas e plaquetas e existe a

possibilidade que algumas células vermelhas possam expressar a isoforma PrP anormal em

indivíduos afetados. Isto levanta a possibilidade de testes de sangue para DCJ, requerendo, contudo

alto grau de sensibilidade em relação ao que está disponível. Progressos estão sendo feitos nessa

direção. Melhorar métodos de concentração e amplificação simultaneamente ao uso de anticorpos

específicos para a isoforma anormal de PrP é uma expectativa futura, para técnicas mais precisas e

sensitivas. Um método imunoblot desenvolvido recentemente de alta sensibilidade tem possibilitado

a identificação da PrP em alguns tecido de vDCJ. Contudo, esses métodos ou similares deverão ser

refinados para a identificação de PrP em tecidos e sangue de pacientes em incubação da doença.

42

7. Tratamento médico e outros cuidados nos serviços de saúde e em casa no atendimento a pacientes com EET

Não existe tratamento específico. Como a doença é, em geral, rapidamente progressiva, pacientes

desenvolvem alta dependência e requerem acompanhamento permanente. É essencial considerar as

necessidades emocionais, psicológicas, físicas, nutricionais e sociais do paciente e de seus

parentes. Profissionais de saúde e parentes devem estar devidamente orientados quanto aos

cuidados com o paciente, bem como, em que situações observam-se métodos para prevenção de

transmissão da doença.

A grande resistência do agente a técnicas convencionais de descontaminação requer métodos de

controles rígidos, em situações em que se identifica risco potencial. Medidas profiláticas são

importantes quando se manipula material biológico ou instrumentos cirúrgicos. Deve-se ter em conta

que os tecidos com maior infectividade são os do SNC, seguidos pelos órgãos linfopoiéticos.

É sempre oportuno ter em mente que a presença de infectante residual só pode ser determinada

através de inoculação em animais, método difícil e nem sempre confiável quando não se obtém a

transmissão. Logo é prudente utilizar material descartável. Todo material deve ser descontaminado

antes da sua eliminação.

Há inúmeros manuais com orientações para a prevenção da transmissão das EET humanas,

desenvolvidos por países e organizações e websites de interesse, os quais, encontram-se listados no

Anexo 1. Resoluções elaboradas pela ANVISA dispõem em detalhe sobre as precauções no

manuseio de pacientes ou cadáveres com DCJ/vDCJ, e sobre os procedimentos adequados de

desinfecção e descarte, entre outros aspectos de biossegurança, os quais, encontram-se

relacionadas também no Anexo 1; consultar também as recomendações da OMS, no Anexo 2.

Como comentado anteriormente, os agentes das EET não são inativados adequadamente pelos

desinfetantes comuns, e alguma infectividade pode persistir mesmo sob condições padrões ou

autoclavagem (p. ex., a 121ºC por 15 minutos). Esses agentes são resistentes à irradiação ionizante

e ultravioleta, observando-se atividade residual de sobrevivência por longo tempo no meio ambiente.

As recomendações aqui descritas embasam-se nos manuais da OMS e legislação sanitária da

ANVISA, fornecem orientações resumidas sobre a prevenção de exposição nosocomial e iatrogênica

aos agentes das EET humanas.

7.1. Avaliação do risco ambiental nos serviços de saúde

Estabelecer diferentes categorias de risco é essencial para se tomar as medidas necessárias de

prevenção da transmissão das EET de pacientes para outros pacientes, ou para trabalhadores da

saúde ou outros cuidadores. Três situações devem ser consideradas para a definição de risco: — a

43

probabilidade de um indivíduo ter ou vir a desenvolver EET; — o nível de infectividade de tecidos ou

fluidos desses indivíduos; — a natureza ou rota de exposição a esses tecidos.

A partir disto considera-se a necessidade ou não de precauções especiais. Se há necessidade de

descontaminação para as EET, devem ser consideradas as precauções específicas para as

seguintes situações: cuidados com o paciente, injúria ocupacional, investigação laboratorial e

cuidados após o óbito.

Identificação de pessoas em que precauções especiais devem ser aplicadas

Pessoas com EET confirmada ou suspeita são consideradas pacientes em risco, requerendo em sua

manipulação (cuidados com os pacientes ou manipulação de seus tecidos) precauções específicas.

Contudo, o conceito de pessoas em risco para EET é útil no controle de infecções em geral, bem

como permite o desenvolvimento de medidas intermediárias de precaução.

São consideradas pessoas em risco para as EET: 1) receptores de dura mater; 2) receptores de

hormônios derivados da pituitária ou hormônio do crescimento, especialmente de cadáver humano;

3) receptores de transplante de córnea; 4) pessoas submetidas a procedimentos neurocirúrgicos

invasivos; 5) membros de famílias com EET hereditárias.

Cabe destacar, contudo, que receptores de dura mater, córnea e hormônios pituitários humanos, e

pessoas submetidas a procedimentos neurocirúrgicos, não podem ser classificadas como população

de risco para transmissão de EET, exceto sob condições de exposição aos tecidos considerados de

alta infectividade. Não há consenso também se pessoas assintomáticas em risco para EET familial

seriam classificadas em risco para determinação de níveis de medidas de controle. É importante

estar ciente que não se pode negar acesso a tratamento ou procedimentos cirúrgicos a essas

pessoas, devendo-se utilizar as precauções disponíveis para prevenir possíveis exposições.

Infectividade de tecidos humanos

A infectividade é alta no SNC, especialmente cérebro, medula espinal e retina, sendo estes tecidos

classificados como de “alta infectividade”. É menor em fluido cerebrospinal/líquor e órgãos distantes

do SNC como pulmões, fígado, rim, baço, linfonodos e placenta, classificados como tecidos de “baixa

infectividade”. Nenhuma infectividade foi detectada em tecidos ou órgãos como coração, músculos,

nervos periféricos, tecido adiposo, gengiva, intestino, glândula adrenal, tireóide, próstata, testículos

ou em secreções ou excreções como urina, fezes, saliva, muco, sêmen, leite, lágrima, suor, exsudato

de soro. Estudos sobre a infectividade de sangue são conflitantes; presumindo-se que se existente, é

extremamente baixa, não se conhecendo efetivamente nenhum caso de DCJ por transfusão, exceto

dois casos de vDJC no Reino Unido, associados à possível transfusão. Esses tecidos, órgãos ou

secreções são classificados como de “infectividade não detectada”.

44

Rotas de exposição

Na determinação de risco, infectividade de tecido e rota de exposição devem ser avaliadas

conjuntamente. A exposição cutânea em pele ou mucosas intactas, exceto dos olhos, é considerada

de risco insignificante; entretanto é prudente e altamente recomendável evitar exposição quando se

trabalha com quaisquer tecidos de alta infectividade.

Exposições ao SNC com quaisquer materiais infecciosos são consideradas de alto risco, devendo ser

tomadas apropriadas precauções para se evitar quaisquer riscos de exposição. Exposições

transcutâneas, incluindo-se exposições de contato com pele ou mucosas não intactas, borrifo nos

olhos, inoculações via agulhas ou cortes por bisturis ou outros instrumentos cortantes representam

alto risco potencial. É necessário evitar exposições a tecidos de baixa e alta infectividade.

Exposição acidental de profissionais de saúde

As precauções pessoais adotadas na assistência a pacientes com suspeita de DCJ ou

vDCJ, no manuseio de materiais e procedimentos de limpeza são as mesmas preconizadas

para a prevenção de hepatites B e C. Sobre procedimentos em caso de exposição acidental

ver referência de legislação ANVISA (Anexo 1).

7.2. Intervenções médicas em casa e em serviços de saúde Cuidados com o paciente

Contato clínico, social e investigações clínicas não invasivas, testes diagnósticos e intervenções

envolvendo tecidos não infectivos com pacientes de EET não representam risco para trabalhadores

de saúde, parentes ou comunidade. Não há razão para se evitar ou negar a admissão de pessoas

com EET em quaisquer serviços de saúde, inclusive, cuidados em casa.

Considerando-se os conhecimentos atuais não é necessário isolamento do paciente; eles podem

permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precauções universais. Em casa, no

hospital e laboratório, são recomendadas precauções universais de manipulação de sangue ou

outros fluidos para se evitar a transmissão, sem modificações especiais. As boas práticas de

enfermagem para prevenir complicações relacionadas à imobilidade do paciente como escaras são

importantes nos cuidados de um paciente de DCJ. A permanência em quarto separado não é medida

de controle de infecção; apenas tem valor humano para o conforto dos pacientes e seus parentes.

Os resíduos sólidos decorrentes do paciente devem ser manipulados de acordo as boas práticas

recomendadas para os serviços de saúde e segundo a legislação sanitária vigente (Anexo 1).

45

A contaminação por quaisquer fluidos do corpo (exceto líquor) não representa nenhum risco maior

para outros pacientes. Nenhuma precaução especial é requerida para utensílios de comida, tubos de

alimentação ou sucção, roupas de cama ou itens utilizados na pele ou nos cuidados com escaras na

cama, em qualquer ambiente. Cuidadores de saúde em casa e no serviço de saúde devem estar

conscientes sobre sintomas psiquiátricos, como transtornos do humor, alucinações e

comportamentos agressivos dos pacientes com DCJ ou vDCJ. Por esta razão estes profissionais

devem estar bem treinados e informados.

Medidas para assegurar a privacidade do paciente e da família são essenciais, assim como sigilo e

confidencialidade, desde o diagnóstico e durante todo o atendimento ao paciente, em casa ou nos

serviços de saúde.

A DCJ e suas formas são invariavelmente fatais e não há nenhum tratamento disponível para a

doença em desenvolvimento. A ausência de um teste prático para a infecção durante o período de

incubação, acoplado a uma progressão clínica rápida das EET, dificulta terapias, as quais são

apenas paliativas para aliviar sintomas neuropsiquiátricos. Clonazepan ou valproato de sódio são

utilizados para mioclonias, administradas com sucesso. Medicamentos como corticosteróides,

aciclovir ou tiamina são introduzidos frente à possibilidade de condições tratáveis como vasculite

cerebral, infecção viral ou encefalopatia de Wernicke.

Considerando-se a possibilidade da origem “like-viral” da DCJ, inúmeras terapias têm sido

experimentadas sem sucesso, incluindo-se a amantidina, interferon e outros agentes antivirais. Uma

das estratégias mais exploradas para descoberta de drogas repousa em testes com modelos animais

e celulares de doenças priônicas. A anfotericina B (medicamento antifúngico) e iododoxorubicina

(agente anticâncer) têm sido utilizadas para atrasar a morte em hamsters ou camundongos

experimentalmente infectados com scrapie. Estas drogas são potencialmente tóxicas e necessitam

ser injetadas muito próximas da infecção para serem efetivas. A Anfotericina B tem sido testada em

pacientes de DCJ sem evidências de benefícios.

Várias outras drogas vêm sendo utilizadas para bloquear a replicação de agentes, tais como o

Dextran 500 e o polisulfato de pentosan, conhecidos por prolongar a vida de ratos infectados com

scrapie, entre outros compostos que inibem a replicação de agente por interferir na glicólise da PrP.

A quinacrina (antimalárico) e a clorpromazina vêm sendo utilizadas em protocolo compassível em

alguns países, sem evidências de resultados. Estudos clínicos bem desenhados são ainda

necessários para se avaliar de forma científica os benefícios e riscos dessas propostas de

tratamentos da DCJ.

Procedimentos diagnósticos

Durante os estágios iniciais das DCJ, os pacientes podem desenvolver outras doenças que

necessitem algum tipo de procedimento diagnóstico ou mesmo de hospitalização. Estes

46

procedimentos podem incluir exames endoscópicos, cateterizações vasculares ou urinárias, testes de

funções pulmonares e cardíacas, entre outros, que poderão ser desenvolvidos em conformidade com

as precauções universais, para as exposições a tecidos de infectividade não detectada. Quando os

procedimentos requerem exposição a tecidos de alta ou baixa infectividade os instrumentos deverão

ser descontaminados seguindo-se os protocolos especiais estabelecidos para as EET, segundo as

recomendações da OMS e legislação sanitária (Anexo 1 e Anexo 2).

Cabe destacar que materiais e instrumentais cirúrgicos devem ser preferencialmente descartáveis e,

devem ser incinerados após o uso. Os materiais devem ser mantidos molhados ou úmidos até o

descarte ou processamento. Materiais resistentes à autoclavagem deverão passar primeiramente por

um dos processos: 1) imersão em hidróxido de sódio (NaOH) a 1 normal por uma hora ou 2)

esterilização em autoclave gravitacional a 132°C por uma hora. Materiais não resistentes à

autoclavagem deverão ser submetidos à imersão em NaOH a 2 normal ou hipoclorito de sódio a 5%

por uma hora (Anexo e Anexo 2).

Procedimentos odontológicos

Não há evidências epidemiológicas de que procedimentos dentários possam aumentar o risco de

transmissão iatrogênica de EET em humanos; entretanto, estudos experimentais têm demonstrado

que animais infectados por inoculação intraperitoneal desenvolvem um significante nível de

infectividade nos tecidos gengivais e polpa dentária. Além disso, estudos mostram que a EET se

transmite a animais saudáveis expostos, por meio de abrasão gengival ou na raiz dentária a tecidos

cerebrais infectados. Considera-se que as práticas gerais de controle de infecções atualmente

conhecidas e recomendadas são suficientes no tratamento de pacientes com EET em procedimentos

que não envolvem tecidos neurovasculares.

Procedimentos cirúrgicos

Ao se admitir um paciente com EET suspeita ou confirmada, em hospital ou outro serviço de saúde, o

núcleo de controle de infecção (CCIH) deve ser informado previamente sobre a intenção de se

realizar quaisquer procedimentos cirúrgicos, planejando-se a manipulação dos instrumentos, limpeza

e descontaminação ou descarte. Protocolos escritos são essenciais para nortear as práticas de

reprocessamento ou descarte de itens potencialmente contaminados.

Toda a equipe - médica, de enfermagem e laboratório, deve estar treinada e consciente de todos os

procedimentos adequados e protocolos, em tempo suficiente, para atender às exigências específicas

relacionadas ao período pré-operatório, peri-operatório e pós-operatório, incluindo-se as

recomendações para descontaminação de equipamentos e meio ambiente e disposição de resíduos.

47

Manipulação de instrumentos cirúrgicos

A escolha do método a usar baseia-se no nível de infectividade do tecido a ser manipulado e a forma

de acessá-lo. Instrumentos cirúrgicos descartáveis são fortemente recomendados para

procedimentos em tecidos de alta infectividade, devendo ser incinerados após o uso. Quando não

disponíveis, recomenda-se a destruição/incineração de instrumentos reutilizáveis ou sua

descontaminação (Anexo 1 e Anexo 2).

Cabe destacar que embora o fluido cerebrospinal seja classificado como de baixa infectividade e,

portanto, menos infectivo que os classificados como de alta infectividade, recomenda-se que os

materiais utilizados para punção sejam manipulados com os mesmos cuidados que os utilizados em

tecidos de alta infectividade, evitando-se o reuso e o risco de transmissão para outras pessoas.

Anestesia

As EET não são transmissíveis por via respiratória; entretanto, recomenda-se o tratamento de

quaisquer instrumentos que entrem em contato com a boca, faringe, tonsilas e trato respiratório, ou a

destruição dos não reutilizáveis, por meio de incineração. Agulhas utilizadas em quaisquer

procedimentos devem ser descartadas e incineradas.

Gravidez e nascimento

Não se conhece ainda se a EET pode ser transmitida de mãe para filho durante a gravidez ou ao

nascimento; a doença familial é hereditária e resultante de mutações genéticas. Não há

recomendações especiais a mulheres com EET que se tornam grávidas, exceto quando submetidas

a procedimentos invasivos com exposição aos tecidos de infectividade. O parto requer os

procedimentos padrões de controle de infecção, considerando-se importante a redução de risco de

exposição à placenta, fluidos e outros materiais. Deve-se utilizar instrumentos descartáveis/não

reutilizáveis, os quais devem ser destruídos por incineração, e se reutilizáveis descontaminados

apropriadamente (Anexo 1 e Anexo 2).

7.3. Disposição dos resíduos sólidos

Definem-se como resíduos sólidos gerados em serviços de saúde no atendimento às doenças

infecciosas os materiais descartáveis que entraram em contato com sangue e seus derivados ou

resíduos gerados em salas hospitalares ou outros serviços de saúde destinados ao atendimento de

doenças infecciosas. Incluem culturas, tecidos, vestimentas, swabs ou outros itens contendo sangue,

agulhas de seringas, fraldas, bolsas de sangue, entre outros. O termo “resíduos infecciosos de EET”

tem sido utilizado para identificar tecidos de alta e baixa infectividade de pessoas com EET suspeita

ou confirmada, ou alta infectividade de tecidos de pessoas com exposição prévia a córnea, dura

48

mater ou hormônio de crescimento humano e quaisquer itens utilizados em contato com estes

tecidos.

Na ausência de padrões nacionais, a disposição de resíduos biológicos de pacientes de EET deve

ser feita em conformidade com as boas práticas estabelecidas em guias internacionais. Profissionais

de saúde devem conhecer esses manuais, bem como a legislação do país, códigos de

procedimentos e outros regulamentos, em nível nacional e estadual. Todo material classificado como

resíduo clínico deve ser colocado em recipientes seguros à prova de vazamentos e incinerados em

locais autorizados, para se evitar contaminação externa do recipiente e garantir manipulação segura

dos resíduos (a esse respeito consultar o manual da OMS com recomendações sobre a disposição

de resíduos médicos e de laboratório – Safe management of wastes from health care activities, e

legislação sanitária, listados no Anexo 1).

Segundo a OMS, resíduos de materiais infecciosos de pacientes com EET devem ser incinerados ou

tratados por métodos considerados efetivos na inativação do agente da EET. Em regiões onde não

há equipamentos disponíveis para a incineração, recomenda-se a desinfecção química e posterior

queima, com combustão total, em local apropriado, para a disposição final. As autoridades sanitárias

devem assegurar que os resíduos sejam adequadamente gerenciados, lembrando-se do perigo de

exposição a materiais jogados em aterros, “lixões”, em grandes cidades e periferias, por indivíduos

que freqüentam esses locais ou vivem dessas atividades, ou mesmo do perigo de reaproveitamento

desses materiais.

Em ambiente hospitalar ou outros serviços de saúde, drenos, tubos e swabs contaminados com

tecidos de alta infectividade ou líquor, devem se acondicionados em bolsas plásticas ou recipientes,

devidamente rotulados com o aviso de “Risco Biológico/Material Incinerado”. Tecidos de baixa

infectividade devem ser manipulados com cautela. Nenhum cuidado especial é requerido para

tecidos, excreções ou secreções com infectividade não detectada, utilizando-se as precauções

universais estabelecidas para todas as doenças infecciosas.

Resíduos com objetos cortantes ou pontiagudos (ex., agulhas de seringas) usados durante os

cuidados oferecidos em casa a pacientes com EET devem ser coletados em recipientes

impermeáveis e retornarem para o ambiente médico ou hospitalar/serviços de saúde para a

disposição adequada. O uso de seladores, plásticos termo-estáveis ou bandejas, quando se trabalha

com espécimes infecciosos, ajuda a confinar a contaminação. Materiais reutilizáveis devem ser

tratados adequadamente. Itens descartáveis devem ser incinerados depois do uso, embora alguns

métodos possam ser utilizados para a descontaminação antes do descarte. Materiais utilizados para

absorção de derramamentos de tecidos infecciosos deverão ser incinerados ou tratados

adequadamente em conformidade com a legislação sanitária vigente estadual e nacional e guias

internacionais (Anexo 1 e Anexo 2).

49

7.4. Manuseio de cadáveres com suspeita ou confirmação de EET

Após a morte de paciente de DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenças devem ser observados os

cuidados habituais para controle de infecção no manuseio dos cadáveres. Recomenda-se a

colocação do corpo em bolsa selada antes de sua remoção, forrando-se com material absorvente

nos casos de solução de continuidade da caixa craniana ou perda de líquido céfalo-raquidiano,

conforme descrito em legislação sanitária da ANVISA (Anexo 1).

O exame post-mortem

O exame pós-óbito é de extrema importância para confirmação do diagnóstico clínico, como já

discutido anteriormente. Não há razão para recusar autópsia de paciente suspeito de EET. O risco é

considerado mais baixo do que em necropsias em pacientes portadores de hepatites virais ou AIDS.

Idealmente apenas três pessoas devem permanecer durante o exame: o patologista, o técnico e uma

pessoa que irá manipular a rotulação dos recipientes para colocação dos espécimes. Com exceção a

propósitos de treinamento, são proibidos observadores. Todos devem estar conscientes da

possibilidade diagnóstica, dos riscos e cuidados a serem seguidos.

A equipe deverá estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirúrgicos, luvas

duplas/resistentes à corte (de teflon ou metálicas sobre as de borracha) e visor facial que cubra

completamente os olhos, nariz e boca. Recomenda-se a utilização de instrumentos descartáveis,

bem como a utilização de serra manual para evitar a geração de partículas e aerossóis. Serras

elétricas são admitidas se operadas em bolsas específicas para conter os aerossóis ou se os

profissionais utilizarem capacetes de “ar mandado” contendo filtros adequados. Salvo em condições

especiais de segurança, o exame post-mortem deverá restringir-se ao cérebro, evitando-se a

necropsia completa. Antes da abertura do crânio, devem-se utilizar forros plásticos sob a cabeça,

protegidos com material absorvente para garantir a contenção de líquidos e resíduos. Cobrir a mesa

com plástico não permeável. Instrumentos e superfícies de trabalho devem ser descontaminadas

seguindo-se a legislação sanitária vigente e guias internacionais (Anexo 1 e Anexo2) .

Translado de espécimes clínicos ou restos mortais

Frente à necessidade de transporte nacional ou internacional deve-se consultar a legislação sanitária

nacional da ANVISA (Anexo 1).

Agentes funerários e embalsamadores

Como medida geral, os procedimentos em corpos de pacientes que faleceram por DCJ devem ser

mínimos de modo a se garantir a segurança do pessoal e evitar a contaminação do local de trabalho.

Corpos não necropsiados não são considerados de risco. Nos que foram submetidos à necropsia, as

50

precauções referem-se a limitar a contaminação no local de trabalho devido ao vazamento de fluidos

do corpo, em especial, do crânio e quando da transferência do corpo para a urna funerária,

lembrando que o corpo deve permanecer em bolsa selada.

No processo de embalsamamento, o manejo é seguro em corpos não necropsiados, devendo se ter

mais alguns cuidados adicionais com relação aos procedimentos usuais. O corpo deve ser colocado

em campo ou bolsa impermeável para evitar a contaminação de superfícies devido ao vazamento de

drenos ou locais utilizados para perfusão. Todos os fluidos drenados devem ser coletados em

recipientes de aço inoxidável. Locais utilizados para punção/perfusão ou incisões/suturas devem ser

fechados com cianoacrilato (superglue ou superbonder) e limpos com hidróxido de sódio ou

hipoclorito de sódio.

Não se recomenda o embalsamamento de corpos submetidos à necropsia ou traumatizados,

contudo, se necessário, o mesmo pode ser feito de forma segura, utilizando-se luvas, aventais e

máscaras tal como descrito para a realização de necropsia. O corpo deve ser colocado em campo ou

bolsa impermeável de modo que vazamentos de locais de sutura, incisão e perfusão possam ser

contidos, para evitar a contaminação de superfícies. Fluidos de drenagem devem ser coletados em

recipientes de aço inoxidável. Os locais de incisões/suturas, e punção/perfusão devem ser fechados

com cianoacrilato (superglue ou superbonder). Todo o corpo deve lavado com hidróxido de sódio ou

hipoclorito de sódio, após o fechamento de todos os locais de perfusão, drenagem e incisões feitas

na necropsia.

O recipiente com fluidos deve ser descontaminado pela adição de hidróxido de sódio – 40g por litro

de fluido. A mistura deve ser mexida por alguns minutos, a qual se torna quente, tomando-se o

cuidado para não espirrar ou derramar esse líquido nas superfícies. Esta mistura deverá assim

permanecer por pelo menos uma hora, devendo ser descartado como resíduos mortais. Todos os

itens utilizados que entraram em contato com os fluidos do corpo embalsamado deverão ser

incinerados. As superfícies onde se realizou o trabalho, e que acidentalmente se tornaram

contaminadas, devem ser inundadas com hidróxido de sódio (NaOH 2N) ou hipoclorito de sódio a

5%, substância que deve permanecer por pelo menos 1 hora, e depois removida (sempre se usando

luvas) por meio de panos absorventes descartáveis, de modo que não fique nenhum resíduo da

solução desinfetante (Anexo 1 e Anexo 2).

Instrumentos utilizados não descartáveis devem ser descontaminados. Lembrar que para conclusão

do procedimento de descontaminação os instrumentos devem ser lavados com água para se

remover os fluidos desinfetantes antes da secagem e reuso. Hidróxido de sódio e hipoclorito de sódio

podem ser descartados como fluidos não infectantes, porém corrosivos.

51

Funerais e cremações

Segundo a OMS não é cabível desencorajar os parentes com referência aos últimos contatos como

ver, tocar ou mesmo beijar a face, de pacientes que faleceram de EET, mesmo que tenham sido

necropsiados. Ainda, segundo a OMS, o confinamento do corpo no caixão ou a cremação não são

considerados de risco significante para a contaminação ambiental. Nas cremações o agente não

sobrevive a temperaturas de 1000 ºC.

O transporte do corpo intermunicipal ou estadual segue a legislação estadual e nacional, e entre

países, a legislação internacional e nacional (Anexo 1).

Exumações

As exumações devem seguir os procedimentos padrões estabelecidos pela legislação vigente,

adotando-se todas as precauções utilizadas conforme descrito para a realização de necropsia de

corpos falecidos de EET.

Doação do corpo para fins de estudo

Não se recomenda a aceitação de corpos de pacientes falecidos por EET confirmada, suspeita ou

em risco, a menos que existam programas especiais de pesquisas os quais exigirão pessoal

devidamente treinado e especializado, equipamentos adequados e protocolos rígidos de

procedimentos para o manejo de tecidos contaminados de EET, além de se estar em consonância

com os aspectos éticos e legislação nacional que regulamenta a realização de pesquisas.

8. O Sistema de vigilância sentinela das DCJ e de outras doenças priônicas

O sistema de vigilância das DCJ e de outras doenças priônicas compreende todas as atividades e

instituições envolvidas desde a identificação e notificação de um caso suspeito à investigação

epidemiológica e tomada de medidas de prevenção e controle quando necessárias.

Esse sistema foi proposto, em nível mundial pela OMS, em decorrência ao aparecimento de casos de

vDCJ no Reino Unido e países da Europa, doença associada ao consumo de carne de gado

contaminado com a EEB.

A implantação de uma vigilância sentinela da DCJ no estado de São Paulo para detecção precoce da

vDCJ, embasa-se na notificação e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas, e na

forte integração das equipes de vigilância epidemiológica aos serviços de neurologia e suporte ao

52

diagnóstico laboratorial, aos hospitais e serviços de saúde em geral que prestam atendimento a

esses doentes.

Cabe destacar que sistemas de vigilância para as EET humanas diferem dos demais sistemas de

vigilância em saúde pública, devido a duas principais características: 1) as EET humanas são raras,

de baixa prevalência, e 2) Não há marcadores pré-clínicos, até o presente momento. Essas

características, associadas ao período longo de incubação constituem-se em importantes fatores de

limitação aos estudos epidemiológicos para determinação de fatores de risco associados à doença.

Além disso, depende fundamentalmente da identificação diagnóstica de médicos, particularmente de

neurologistas e neuropatologistas ou de serviços que realizam exames especializados para

diagnóstico da doença, a qual somente é identificada quando já instalada.

Considera-se central para o desenvolvimento de uma vigilância das EET: 1) o uso comum de

definição de caso para DCJ e vDCJ, e 2) a coleta de dados incluindo-se minimamente aqueles

propostos em nível nacional e internacional, medidas que possibilitarão a comparação de estatísticas

em nível mundial.

A vigilância da DCJ e de outras doenças priônicas, no estado de São Paulo, é coordenada pela

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de Vigilância

Epidemiológica (CVE), a qual responde pela assessoria técnica e articulação entre as referências

técnicas e laboratoriais para a realização dos exames específicos e assessoria técnica.

8.1. Objetivos

- Conhecer a incidência das EET nos municípios, regiões e estado de São Paulo;

- Melhorar o diagnóstico médico para identificação de casos suspeitos de DCJ em todas as suas

formas e aumentar a notificação;

- Melhorar a investigação epidemiológica nos diversos níveis do sistema;

- Monitorar tendências históricas das EET usando a incidência como marcador;

- Estabelecer uma plataforma para condução de futuros estudos para a patogênese e tratamento das

EET;

- Fornecer subsídios para medidas de controle sanitário e segurança dos alimentos de origem

animal.

8.2. Definição de caso Os critérios adotados neste manual para diagnóstico e classificação dos casos de DCJ e suas

formas, embasam-se nos propostos pela OMS, compatibilizados com o proposto em nível nacional,

descritos a seguir:

53

8.2.1. Classificação de casos de DCJ em Possível, Provável e Definida 1. DCJ esporádica Possível - Demência progressiva; e

- EEG não característico ou não realizado

- Duração dos sintomas menor que 2 anos até o óbito; e

- Pelo menos duas das quatro características clínicas: mioclonia; distúrbio visual ou cerebelar;

disfunção piramidal/extrapiramidal; mutismo acinético.

Provável (na ausência de um diagnóstico alternativo mostrado pela investigação médica de rotina):

- Demência progressiva; e

- Pelo menos duas das quatro características clínicas: mioclonia; distúrbio visual ou cerebelar;

disfunção piramidal/extrapiramidal; mutismo acinético, e

- EEG típico durante a doença de qualquer duração e/ou

- líquor positivo para a proteína 14-3-3 e duração clínica menor que 2 anos até o óbito.

Definida - Confirmação neuropatológica padrão, e/ou

- Confirmação de proteína do prion protease-resistente (imunocitoquímica ou Western-blot) e/ou –

presença de fibrilas positivas para PrPsc.

Há ainda sugestões das seguintes categorias complementares para a classificação diagnóstica de

casos notificados que não preencham os critérios acima:

Impreciso - quando os critérios diagnósticos de DCJ possível, provável ou confirmada não estão

preenchidos e não existe um diagnóstico alternativo razoável, não sendo possível descartar a

hipótese de DCJ;

Improvável - quando as informações obtidas indicam que é improvável o diagnóstico de DCJ,

apresentando-se um diagnóstico alternativo razoável, porém não confirmado;

Excluído/Descartado - quando as informações indicam um outro diagnóstico confirmado por exame

clínico e outros exames.

2. DCJ iatrogênica Provável - Síndrome cerebelar progressiva em receptores de hormônios da pituitário;

54

- DCJ provável com risco iatrogênico conhecido.

Definida - DCJ definida com risco iatrogênico conhecido.

3. EET genéticas (a propósito de vigilância estão incluídas a GSS e IFF)

Provável - EET provável ou definida com existência de parente de primeiro grau portador de doença

semelhante; ou

- Desordens neuropsiquiátricas progressivas com mutação genética específica associada à doença.

Definida EET definida com identificação de mutação patogênica de PrP e EET definida ou provável em

parente de primeiro grau.

4. vDCJ

Grupos de sinais/sintomas/evolução que devem ser considerados para a classificação dos casos de

vDCJ:

Grupo I

A Desordem neuropsiquiátrica progressiva

B Duração da doença maior que 6 meses

C Investigação de rotina não sugere diagnóstico alternativo

D Sem história de potencial exposição iatrogênica

E Nenhuma evidência de formas familiais de EET

Grupo II

A Sintomas psiquiátricos precoces (depressão, ansiedade, apatia, isolamento,

confusões)

B Sintomas sensoriais dolorosos e persistentes, inclusive disestesias

C Ataxia

D Mioclonias ou coréia ou distonias

E Demência

55

Grupo III

A EEG não mostra a aparência típica de DCJ esporádica (complexos periódicos

generalizados aproximadamente 1 por segundo) ou EEG não realizado.

B IRM mostra hipersinal pulvinar simétrico bilateral (relacionado à intensidade de sinal

de outros núcleos de massa cinzenta profunda e massa cinzenta cortical)

Grupo IV

A Biópsia de tonsila positiva (não recomendada de rotina, ou em casos com EEG típico

de DCJ esporádica, porém útil em casos suspeitos em que as características clínicas

são compatíveis com vDCJ e onde a IMR não mostrou o hipersinal pulvinar bilateral.

Possível - Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais o item A do Grupo III.

Provável - Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais os itens A e B do Grupo III, ou

- Grupo I e item A do Grupo IV

Definida - Item A do Grupo I e confirmação neuropatológica de vDCJ (alterações espongiformes e deposição

extensiva de PrP com “placas floridas” no cérebro e cerebelo).

Excluído/Descartado - quando as informações não preenchem os critérios acima ou indicam um outro diagnóstico

confirmado por exame clínico e outros exames.

8.2.2. Classificação neuropatológica dos casos

1. DCJ Esporádica, iatrogênica ou familial (esta última quando há doença em parente de primeiro

grau ou identificação de mutação do gene PrP associada à doença):

a) Identificação de encefalopatia espongiforme em córtex cerebral ou cerebelar e/ou na massa

cinzenta sub-cortical; e/ou

b) identificação de encefalopatia com imunorreatividade à proteína priônica PrP (placa e/ou difusão

sináptica e/ou presença de vacúolos – testes imunohistoquímicos).

2. GSS (em família com ataxia progressiva hereditária e/ou demência e uma entre as variedades de

mutações genéticas de PrP):

a) Identificação de encefalopatia com placas multicêntricas de PrP.

56

3. IFF (em membros de uma família com mutação do gene PrP178 com metionina no códon 129):

a) Identificação de degeneração talâmica com alterações espongiformes variáveis em cérebro.

4. Kuru a) Identificação de encefalopatia espongiforme em membro de população de Nova Guiné.

5. vDCJ (principais características):

a) Identificação de encefalopatia espongiforme com abundante deposição de placas de PrP fibrilares

tipo “kuru” cercadas por um halo de alterações espongiformes (“placas floridas”, semelhantes a

margaridas);

b) múltiplas placas pequenas de PrP, em agregados, dentro do córtex cerebral e cerebral e não

relacionados às alterações espongiformes;

c) depósitos amorfos de PrP em torno de neurônios e vasos sangüíneos no córtex cerebral e

cerebelar.

Outras características neuropatológicas:

d) alterações espongiformes mais proeminentes no gânglio basal com densa deposição de PrP

perineuronal e periaxonal;

e) severa astrocitose talâmica e perda neuronal envolvendo principalmente o núcleo posterior e

dorsomedial (incluindo-se o pulvinar);

f) acumulação massiva de PrP, muitas vezes com distribuição focal, no córtex cerebelar incluindo

camadas moleculares e granulares com ocasionais placas na massa branca;

g) coloração neuronal pontilhada para PrP em núcleo pontino.

8.3. Notificação, investigação e encerramento do caso 8.3.1. Notificação

Todos os profissionais de saúde de unidades básicas de saúde, consultórios, hospitais, laboratórios,

serviços de verificação de óbitos (SVO), e outros serviços de saúde, públicos e privados, devem

notificar à autoridade de vigilância epidemiológica (VE) municipal a suspeita ou confirmação de DCJ

e suas formas.

A VE municipal deve notificar a VE Regional e esta a DDTHA/CVE, providenciando a investigação

epidemiológica, com preenchimento da ficha epidemiológica (FE) de Doenças Priônicas (Anexo 3),

alimentando o SINANNet, bem como, garantindo a realização de todos os exames especializados,

em instituições definidas como centros de referência técnica estabelecidos pelo sistema de vigilância,

tais como o exame de proteína 14-3-3, o teste de polimorfismo genético e o exame neuropatológico

(post-mortem) (Anexo 5 – Encarte de Referências Técnicas).

57

Destaca-se ainda a importância da participação ativa dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica

Hospitalar (NVEH) e das CCIH na busca de casos dentro do hospital, tornando ágil a notificação e

coleta de dados para os demais níveis do sistema, e investigando o caso em âmbito hospitalar.

Cabe à DDTHA/CVE assessorar a investigação em todas as etapas, orientar quanto à realização de

exames diagnósticos nos centros de referência técnica, disponibilizar referência técnica/especialista

para discussão dos casos quando necessário, bem como, notificar a SVS enviando a FE com os

dados obtidos na investigação epidemiológica.

8.3.2. Assistência médica ao paciente Frente à admissão de um paciente com suspeita de DCJ em qualquer serviço de saúde, deve-se

lembrar que não se pode negar a ele, acesso a tratamento ou procedimentos cirúrgicos. Tal paciente

deverá receber todos os cuidados médicos e ser submetido a todos os exames necessários para a

elucidação diagnóstica, além de se garantir aos seus familiares todas as orientações necessárias.

Dessa forma o serviço de saúde deve estar preparado e possuir seus protocolos de precauções

disponíveis para prevenir riscos de contaminação frente à necessidade de realização de

procedimentos que exponham seu pessoal e o ambiente hospitalar a tecidos de infectividade,

conforme já discutido em itens anteriores.

Cabe enfatizar ainda, que a DCJ é uma doença muito antiga e de baixa prevalência, e que somente

adquiriu importância em saúde pública devido ao surgimento da nova entidade relacionada ao

consumo de carne contaminada com EEB denominada de vDCJ, e por esse fato passou a ser, no

final da década de 90, uma doença de notificação compulsória no mundo. Deve-se lembrar também

que devido ao seu longo período de incubação, pessoas assintomáticas ou em risco de DCJ, podem

ter que se submeter a vários procedimentos durante sua vida, sendo que nenhuma das precauções

devem ser minimizadas apenas porque se desconhece o estado do paciente, por exemplo, um

portador do agente, ainda assintomático. Assim, a incorporação da DCJ como doença sujeita à

vigilância epidemiológica traz um novo alerta, contribuindo de forma positiva para o aprimoramento

dos procedimentos de biossegurança nos serviços de saúde no controle das doenças infecciosas.

Outro fato importante a destacar é que seus primeiros sintomas podem ser similares a vários quadros

clínicos os quais devem ser profunda e intensamente investigados. São vários os quadros

psiconeurodegenerativos demenciais, ou metabólicos, infecciosos, vasculares, neoplásicos, entre

outros, que podem se apresentar com manifestações de delírios, alucinações, transtornos do humor

e do comportamento, com déficits cognitivos, afasias, ataxias, mioclonias, mutismos, etc., que devem

ser devidamente pesquisados como possíveis diagnósticos. Por isso, o diagnóstico das EET deve

ser feito dentro de um contexto clínico correto, cercado de exames que possibilitem a investigação

em todas as direções, considerando-se os antecedentes do paciente, suas doenças de base e

evolução, os fatores epidemiológicos de risco, para que os vários possíveis diagnósticos possam ser

58

devidamente afastados. Os critérios para classificação dos casos apresentados no item 8.2 devem

ser plenamente observados.

8.3.3. Investigação epidemiológica

A metodologia de investigação epidemiológica é simples, clara e fácil de ser assimilada pelos

profissionais de saúde. Compreende a realização de entrevistas com médicos, familiares e pacientes,

a partir de perguntas básicas, com vistas a conhecer quem é a pessoa afetada, quando ocorreu a

doença, onde, se há via de transmissão e de que maneira a pessoa foi contaminada, entre outros

aspectos que permitirão construir um conhecimento da doença e seu comportamento na população e

tomar assim medidas amplas de prevenção ou controle quando necessárias (ver adiante os

fluxogramas operacionais referentes à notificação e investigação clínica e epidemiológica da DCJ e

outras doenças priônicas).

Identificação do caso e coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Preencher todos os campos da FE referentes à notificação e identificação do caso (dados gerais,

notificação individual, dados de residência), bem como, os dados clínicos disponíveis e

epidemiológicos obtidos na investigação (dados complementares do caso - dados clínicos, aspectos

epidemiológicos, resultados laboratoriais, os de EEG, IRM e outros se realizados).

Preencher também um resumo da história clínica e, posteriormente, os resultados de exames mais

específicos, realizados em centros de referência técnica disponibilizados pelo sistema de vigilância,

como proteína 14-3-3, polimorfismo genético e exames neuropatológicos, necessários à conclusão

do caso.

As fontes de coleta de dados são: entrevistas com o médico que atendeu ao caso, prontuário do

paciente e entrevistas com os familiares e/ou com o paciente se possível.

Para confirmação da suspeita diagnóstica

- Verificar se preenche a definição de caso: possível, provável, definido ou descartado;

- Verificar os exames realizados e seus resultados conferindo a definição de caso;

- Verificar e acompanhar a evolução do paciente

Investigação da via de transmissão

- Pertinente aos casos identificados como vDCJ, relacionada à transmissão por consumo de

produtos/alimentos contaminados com EEB, acionando-se os órgãos responsáveis em âmbito

nacional como Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e ANVISA. Frente a um

59

diagnóstico de forma iatrogênica, estimula-se a investigação epidemiológica para identificação de

possíveis causas, e possíveis ações sanitárias, lembrando que o período de incubação é lento,

dificultando intervenções oportunas.

Coleta e remessa de material para exames

Os exames de proteína 14-3-3, de polimorfismo genético e o exame neuropatológico (post-mortem)

devem ser encaminhados aos centros de referência estabelecidos pelo sistema de vigilância

epidemiológica, conforme estabelecido em fluxograma adiante. Encerramento do caso e fluxogramas

O encerramento de um caso pode levar cerca de dois anos, a depender da evolução da doença até o

óbito, e da realização do exame neuropatológico. A confirmação ou descarte, obtida em qualquer

momento, deverá ser informada à VE municipal, completando-se a FE de Doenças Priônicas,

enviando-a para a VE Regional e à DDTHA/CVE, com relatório detalhado dos achados clínicos,

etapas da investigação e conclusões, bem como, atualizando as informações no SINANNet. Os

fluxogramas a seguir foram desenhados para facilitar as etapas de notificação e investigação dos

casos, bem como, a operacionalização de ações pelas equipes de vigilância epidemiológica.

60

(verso da página 59)

61

Fluxograma de investigação clínica e epidemiológica e acompanhamento de caso suspeito de DCJ ou outras doenças priônicas, em nível de NVEH, VE municipal e VE Regional

Hospital ou outro serviço de saúde

VE Municipal/Regional e DDTHA (11 3081-9804)

Notificação e investigação do caso suspeito

Investigação Clínica

Exames indicativos: - Coleta de líquor para teste da Proteína 14-3-3 (envio ao centro de referência – v. encarte) - Coleta de sangue para Teste genético (envio ao centro de referência (2) – v. Anexo 5 - Encarte) - Exame neuropatológico pós-óbito (coleta de encéfalo e envio ao cntro de referência (3) – v. encarte) (consultar o item 6 deste Manual para procedimentos técnicos de coleta e requisitos para o transporte das amostras) Realização de outros exames gerais para diagnóstico diferencial com outros quadros neurológicos

Investigação Epidemiológica

Comunicar a SVS, ANVISA e notificação a órgãos internacionais (ação em nível do CVE)

Suspeita de DCJ (formas tradicionais)

Suspeita de vDCJ

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Notificação no SINAN

Solicitação dos exames indicativos aos serviços de referência do SVE por requisição médica feita pelo médico assistente do paciente, acompanhada da ficha epidemiológica devidamente preenchida pela VE local, após notificação e discussão do caso com VE local ou VE Regional ou DDTHA/CVE ou referência técnica em neurologia (1) (v. Anexo 5).

DIAGNÓSTICO FINAL

Descartado

vDCJ provável ou possível

Determinar a fonte de infecção

História de viagem ao exterior a áreas com EEB

Sem história de viagem ao exterior ou

ENCERRAMENTO NO SINAN (até no máximo 60 dias após o óbito) Ações de controle e intervenção sanitária ENCERRAMENTO DO CASO E RELATÓRIO FINAL (envio à DDTHA/CVE)

DCJ provável sem outras hipóteses diagnósticas

DCJ é uma das hipóteses possíveis entre outras não descartadas

Necropsia recomendável

Necropsia para esclarecimento da causa indeterminada

Necropsia obrigatória

Avaliação clínica e neurológica: clínica compatível com DCJ ou vDCJ, exames de imagem e/ou EEG sugestivos, e preenche, pelo menos, os critérios de definição de caso possível.

DCJ formas tradicionais

vDCJ

Se DCJ (formas tradicionais) ENCERRAR O CASO ENCERRAMENTO NO SINAN (até no máximo 60 dias após o óbito)

Se vDCJ continuar a investigação

Acionar a VISA, ANVISA, SVS e MAPA (ação em nível do CVE para rastreamento da fonte de infecção)

discussão do caso

Garantir o envio dos exames aos Laboratórios/Centro de Referência (v. Anexo 5 - Encarte) bem como a devolução dos resultados ao serviço de saúde requisitante e família do paciente

62

(verso da página 61)

63

Resumo da investigação epidemiológica de caso suspeito de DCJ ou outras doenças priônicas – doença de notificação compulsória

Coleta de amostras de líquor e sangue para exames indicativos Exames gerais para diferenciação diagnóstica (EEG, TC, Ressonância Magnética, exame neuropatológico (pós-óbito) e outros)

Acompanhamento do caso Visitas hospitalar e domiciliar Atualização dos dados clínicos

Complementar a investigação epidemiológica

Caso suspeito

Notificação obrigatória à VE local/regional e à DDTHA/CVE (tel. 11 3081-9804)

Investigar

Coletar dados clínicos e epidemiológicos Alimentar o SINAN

Se DCJ encerrar o caso, atualizar o SINAN (atualização completa após óbito do paciente) e retroalimentar as fontes notificadoras

Acionar VISA e Ministério da Agricultura se vDCJ Notificação a SVS/MS

Se vDCJ : Rastreamento dos fatores de risco e medidas sanitárias

64

(verso da página 63)

65

Procedimentos de rotina para captação de casos e armazenamento de dados em nível de VE Regional e Central a. Da notificação de casos e buscas ativas

Recebe a notificação do caso por telefone, ou por outras formas de comunicação

Busca ativa semanal no SINAN, às 2as. feiras Contato com regional/municípios e hospitais ou outras fontes de informação para a busca ativa de casos Busca na Central CVE (procedimento em nível de DDTHA/CVE) todas às 3as. feiras Busca ativa mensal de casos AIH/Tabwin, toda primeira 5ª. feira do mês subseqüente ao informado Busca ativa nos centros de referência (v. encarte) de resultados dos exames indicativos, por meio de telefone ou visita, para complementação das FE e para verificação de casos que encaminharam amostras para os centros e que eventualmente não tenham sido notificados à DDTHA/CVE Busca Ativa no SIM/SEADE mensal de óbitos para identificação de subnotificações

Solicita a FE com os primeiros dados e cópias de exames/laudos realizados (EEG, RM, TC) e discute o caso – se o mesmo apresenta evidências de DCJ e suas formas, orienta para a coleta de líquor (proteína 14-3-3) e sangue (polimorfismo genético) Confere as informações e preenche a FE para cada caso suspeito com as primeiras informações (FE – Anexo 3). Informa o MS enviando fax da FE do caso (procedimento em nível de DDTHA/CVE) Armazena também as fichas de casos de outros estados atendidos no ESP Contata a VE Regional/Municipal para completar as informações e acompanhar a investigação Presta assessoria técnica para garantir as etapas da investigação Acompanha o caso até o óbito, discutindo com o médico assistente e a família sobre a necessidade de realização de necropsia para coleta de encéfalo para confirmação do diagnóstico e sobre a importância do exame para as ações de saúde pública Com o óbito encerra-se o caso. Verifica se os dados foram completados no SINAN (FE agravos).

Acompanha os dados semanalmente no SINANNet. Contata a GVE para as devidas correções, complementações e investigações. Emite às 6as. feiras relatório semanal de dados (listagem) de casos notificados ou rastreados encontrados em todas as fontes (com todas as variáveis – formato Excel), por SE, para as Diretorias das VE regionais e DDTHA. Emite na primeira 5ª. feira do mês subseqüente ao informado, relatório de casos notificados mensalmente e gráficos de tendências, por município e GVE e DRS (Em excel).

Emite Tabela Mensal de Surtos ou Casos por GVE/DRS e Municípios (Em Excel) Emite Relatório Semestral de Epidemiologia da Doença, morbidade e mortalidade. Atualiza a internet nos meses de agosto (1º sem.) e março (2º sem. E total). Prepara artigos dos principais surtos ou casos no mês de ocorrência e análises de freqüência de casos, e providências. Em 10 de março do ano subseqüente ao informado emite Relatório Final Anual (Dados e Análises Epidemiológicas).

66

(verso da página 65)

67

b. Armazenamento de documentos do sistema em nível central - Guardar os documentos sobre os fluxos, atividades e impressos – documentação do sistema,

entrada dos dados no Banco Excel, comandos de busca no SINANNet, etc..

- Guardar as Fichas Epidemiológicas de DCJ, por ordem numérica de entrada no banco de dados,

com documentos, relatórios, laudos de exames, prontuários quando solicitados, etc.. Corrigir o

SINAN se necessário por meio de contato com a VE Regional/Município.

- Armazenar as FE em Caixas Arquivos identificadas pelo Ano.

- Armazenar os relatórios de dados e análises mês e ano em pasta, além dos arquivos em

computador/CDs/Disquetes.

Descrição detalhada do fluxograma de investigação clínica e epidemiológica de casos

suspeitos de DCJ e outras doenças priônicas

O fluxograma de vigilância da DCJ e de suas formas compreende os seguintes passos:

i. Iniciando-se com a notificação da suspeita clínica feita pelo Hospital ou outro serviço de saúde

permite desencadear uma (ii) investigação clínica a ser feita pelo serviço notificante e uma (iii) investigação epidemiológica que será realizada pelo NVEH ou CCIH do hospital e pela VE

municipal. A suspeita clínica é feita a partir de um conjunto de características clínicas descritas

anteriormente, e apoiada em exames de EEG e IRM, feitos no hospital ou serviço que está prestando

assistência ao paciente.

ii. A investigação clínica requer outros exames laboratoriais de rotina e gerais que devem ser

realizados pelo serviço médico que atende o paciente, com o intuito de afastar ou confirmar outras

síndromes neurológicas que podem confundir-se com a DCJ como os distúrbios metabólicos,

encefalites virais, acidentes vásculo-cerebrais, intoxicações medicamentosas, outras demências,

entre outros quadros já mencionados anteriormente. A unidade que fez o atendimento médico, e

notificou a VE do Hospital e a VE municipal, deve discutir o caso com a VE Municipal ou Regional ou

DDTHA/CVE e a partir disso providenciar a coleta dos (iv) exames indicativos. Clínicos e

neurologistas, ao necessitarem de apoio mais especializado, podem entrar em contato com

especialista nessa doença, disponibilizado pelo sistema de vigilância epidemiológica (Anexo 5 –

Encarte de Referências Técnicas).

iii. A investigação epidemiológica inicia-se a partir do levantamento dos dados clínicos do paciente

e de exames realizados obtidos em visita ao hospital ou serviço que presta o atendimento. Em

entrevistas com os familiares, no hospital ou domicílio, devem ser coletados os dados

epidemiológicos relacionados aos fatores de risco para a doença. A VE Municipal preenche a FE,

alimenta o SINAN, notifica e envia cópia da FE à VE Regional e esta à DDTHA/CVE. Frente aos

dados obtidos a VE dispõe das hipóteses diagnósticas, devendo garantir, caso a suspeita de DCJ ou

68

vDCJ seja pertinente, o envio de amostras de líquor, sangue e encéfalo (pós-mortem) para os

centros de referência estabelecidos pelo sistema (Anexo 5 – Encarte de Referências Técnicas).

iv. Os exames indicativos correspondem aos exames mais específicos, que avaliados em um

contexto clínico e epidemiológico adequado, contribuem para o fechamento de diagnóstico e

classificação do caso em DCJ possível, provável ou definida, ou então em caso descartado.

Lembramos que para todas as formas de DCJ, e afastados outros diagnósticos, os exames

neuropatológicos são os que permitem a confirmação da doença e sua classificação em DCJ ou

vDCJ definida. A VE Municipal, com o apoio da VE Regional, providencia o envio de amostras do paciente aos

centros de referência, para a realização dos seguintes exames específicos indicativos:

iv.1. Líquor – realização do teste da Proteína 14-3-3. Encaminhar o material coletado para o

laboratório/centro de referência, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada

(ver item 6.2), acompanhado de requisição médica com a solicitação de realização do exame e com

as seguintes informações sobre o paciente: nome completo; data de nascimento; sexo; início dos

sintomas (dia/mês/ano); principais sintomas (demência, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos

resultados do EEG e da IMR; suspeita principal e todas as demais hipóteses diagnósticas feitas para

o caso.

A requisição médica deve conter o nome do médico solicitante e sua assinatura e data da solicitação,

bem como, os telefones e endereço completo do serviço para o envio dos laudos com os resultados.

O laboratório/centro de referência, além de encaminhar os resultados para o serviço médico de

atendimento do paciente, deverá enviar uma cópia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se

encarregará de repassar para a VE Regional e esta à VE municipal.

iv.2. Sangue – realização dos testes genéticos/polimorfismos. Encaminhar o material para o

laboratório/centro de referência, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada

(ver item 6.5 deste Manual) acompanhado de requisição médica com a solicitação de realização do

exame e do Termo de Consentimento (Anexo 4) devidamente assinado por responsável pelo

paciente. Uma cópia da FE de Doenças Priônicas (Anexo 3) do paciente devidamente preenchida

com os dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, deverá seguir junto com o material.

A requisição médica deve conter o nome do médico solicitante e sua assinatura e data da solicitação,

bem como, os telefones e endereço completo do serviço para o envio dos laudos com os resultados.

O laboratório/centro de referência, além de encaminhar os resultados para o serviço médico de

atendimento do paciente, deverá enviar uma cópia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se

encarregará de repassar para a VE Regional e esta à VE municipal.

69

iv.3. Encéfalo – realização do exame neuropatológico post-mortem. A coleta deve feita, por ocasião

da realização da necropsia (v), pelo Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) de referência do

município ou região onde o paciente faleceu. O encéfalo, coletado e acondicionado segundo as

normas de biossegurança e legislação vigente, deve ser transportado para o laboratório/centro de

referência de acordo com as orientações feitas no item 6.6, acompanhado de requisição médica com

a solicitação de realização do exame e com as seguintes informações sobre o paciente: nome

completo; data de nascimento; sexo; início dos sintomas (dia/mês/ano); principais sintomas

(demência, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos resultados do EEG e da IMR; suspeita

principal e todas as demais hipóteses diagnósticas feitas para o caso.

A requisição médica deve conter o nome do médico solicitante e sua assinatura e data da solicitação,

bem como, os telefones e endereço completo do serviço para o envio dos laudos com os resultados.

O laboratório/centro de referência, além de encaminhar os resultados para o serviço médico de

atendimento do paciente, deverá enviar uma cópia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se

encarregará de repassar para a VE Regional e esta à VE municipal.

A biópsia de cérebro in vivo não é recomendada, porém pode ser indicada em circunstâncias

especiais, por ex., indivíduos jovens, onde se torna importante o diagnóstico diferencial. Biópsia post-

mortem pode ser uma alternativa em locais ou situações que dificultem a necropsia, conforme

orientações no item 6.6 deste Manual. O material deve ser encaminhado ao laboratório/centro de

referência acompanhado de requisição médica e de todas as informações solicitadas tais quais para

o exame de encéfalo.

Para todos os encaminhamentos acima descritos a VE local deve contatar previamente os

responsáveis pelos exames nos respectivos laboratórios/centros de referência para combinar a

entrega do material, como data e horário (Anexo 5 – Encarte de Referências Técnicas), assim como

dirimir eventuais dúvidas quanto ao transporte adequado e biossegurança. Nenhum material poderá

ser entregue em fim de expediente, feriados ou fins de semana.

v. A necropsia, idealmente, é indicada para todas as formas de DCJ, uma vez que o critério de

confirmação é o exame neuropatológico. Cabe ao médico assistente bem como à equipe de VE local

e Regional, sempre que necessário, orientar a família sobre a doença e sobre a importância de se

conhecer com precisão o diagnóstico de uma EET.

v.1. DCJ provável, sem outras hipóteses - se o diagnóstico obtido após a avaliação do quadro

clínico, dos resultados de exames como Proteína 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evolução do

paciente, enquadra-se no critério de DCJ provável, onde outras hipóteses diagnósticas foram

laboratorialmente afastadas, a necropsia para coleta de encéfalo é recomendável, pois confere mais

um parâmetro de certeza ao diagnóstico.

70

v.2. DCJ possível (ou imprecisa), entre outras não descartadas – frente a várias possíveis hipóteses,

a situação configura causa indeterminada, o que requer necropsia para o estabelecimento da causa,

cabendo ao médico assistente explicar em detalhe as hipóteses existentes, orientando a família

durante todo o curso da doença, sobre a importância da realização da necropsia e do exame

neuropatológico para esclarecimento diagnóstico, tendo-se como alternativa a biópsia post-mortem.

(ver adiante aspectos legais).

v.3. vDCJ provável ou possível – se o diagnóstico obtido após a avaliação do quadro clínico, dos

resultados de exames como Proteína 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evolução do paciente,

enquadra-se no critério de vDCJ provável ou possível, onde outras hipóteses diagnósticas

laboratorialmente afastadas, a necropsia será considerada obrigatória, pois será o principal

parâmetro de certeza do diagnóstico, frente à identificação de um novo agravo, que irá requer

maiores investigações sobre a fonte de transmissão. Cabe ao médico assistente explicar em detalhe

a doença preparando e orientando a família sobre a importância da realização da necropsia e do

exame neuropatológico para esclarecimento diagnóstico, tendo-se como alternativa a biópsia post-

mortem. A recusa dos familiares em autorizar a necropsia ou biópsia post-mortem implicará o

acionamento da autoridade sanitária local para garantir a realização do exame (ver adiante aspectos

legais).

vi. Encerramento dos casos e da investigação – os casos devem ser classificados segundo os

critérios estabelecidos:

vi.1. Descartado - os resultados dos exames laboratoriais anteriores específicos e de rotina, ou o

exame neuropatológico descartaram a hipótese de DCJ ou vDCJ. O caso será encerrado, e os dados

deverão ser atualizados no SINAN até no máximo 60 dias após a conclusão diagnóstica. A FE

completa deverá ser encaminhada para os demais níveis de vigilância, encerrando-se a investigação.

vi.2. DCJ – formas tradicionais - os resultados dos exames laboratoriais anteriores específicos e de

rotina, ou o exame neuropatológico indicam DCJ em suas formas tradicionais. O caso será

encerrado, e os dados deverão ser atualizados no SINAN até no máximo 60 dias após o óbito do

paciente e conclusão diagnóstica. A FE completa deverá ser encaminhada para os demais níveis de

vigilância, encerrando-se a investigação.

vi.3. vDCJ - se os resultados do exame necroscópico/neuropatológico confirmam o diagnóstico de

vDCJ, a investigação epidemiológica prossegue com vistas a tentar identificar a fonte de infecção,

reinvestigando-se todos os fatores de risco associados à doença, comunicando a SVS/MS, a

ANVISA , o MAPA e órgão internacionais. O achado de um caso de vDCJ implicará inclusive a

notificação e o envio de dados, cópias dos laudos, imagens, lâminas de tecidos analisadas, etc., à

SVS/MS e à OMS para avaliações em nível dos comitês especializados. Frente à confirmação do

caso, os dados deverão ser atualizados no SINAN, até no máximo 60 dias após o óbito ou conclusão

71

diagnóstica. Ações de prevenção e controle sanitário específicas deverão ser desencadeadas, em

todos os níveis de vigilância epidemiológica e sanitária, e no âmbito dos órgãos que respondem

pelos padrões de segurança de alimentos e de produtos de origem animal, e por referência à

identificação da fonte de transmissão.

8.4. Organização do fluxo para a coleta de encéfalo pelo Serviço de Verificação de Óbito (SVO) local e envio do material ao laboratório/centro de referência

A implantação do fluxo de notificação de casos suspeitos e de realização de exames necessários à

confirmação diagnóstica, em especial, da necessidade de exame neuropatológico, quando do óbito

do paciente, requer a integração das Regionais de Saúde e VE municipais aos SVO, para garantir

quando indicada, a coleta de encéfalo e seu envio ao laboratório/centro de referência.

8.4.1. Identificação do SVO de referência para os municípios na área de abrangência da Regional de Saúde

- Estabelecer contato com o SVO de referência no âmbito de cada município localizado na área de

abrangência da Regional de Saúde. Nas áreas com problemas de referência, encaminhar expediente

para representante da CCD para solução das dificuldades ou alternativas (Anexo 5 – Encarte de

Referências Técnicas);

- Estabelecer uma rotina escrita com o SVO, para a realização da coleta do material e do exame

necroscópico, incluindo-se feriados, finais de semana ou horários fora do expediente, com

identificação das tarefas e responsabilidades de cada um - SVO, VE municipal e Regional, bem

como o detalhamento dos cuidados relacionados à coleta adequada, acondicionamento e transporte

do material, conforme os procedimentos técnicos e de biossegurança preconizados;

- Estabelecer canal de comunicação (plantão) entre o SVO, VE municipal e Regional, para garantir a

realização da necropsia e o encaminhamento do material coletado para o Laboratório/Centro de

Neuropatologia de referência, encaminhamento que deve ser feito durante a semana, em horário de

expediente, caso o óbito ocorra em feriados, finais de semana ou fora do expediente das VE;

- No caso de municípios na área de abrangência da Regional, com SVO de referência em outra

Regional, deve-se estabelecer um acordo prévio entre as Regionais, organizando-se o fluxo de

encaminhamento do corpo para realização de necropsia e coleta de encéfalo no SVO de referência

do município em questão e em conformidade com a legislação sanitária vigente;

Entende-se que todo SVO deve estar preparado para a realização de necropsia de pacientes

falecidos com suspeita de DCJ ou de outras doenças priônicas e para a coleta do encéfalo, visto que

os cuidados habitualmente adotados para o controle de infecção no manuseio de cadáveres se

72

aplicam a toda suspeita de doença transmissível, conforme descrito na legislação elaborada pela

ANVISA.

8.4.2. Providências propostas frente à ocorrência do óbito de paciente com suspeita de DCJ ou de outras doenças priônicas

- A família deve ser orientada, desde a data em que foi feita a suspeita da doença, a informar a VE

municipal sobre a ocorrência do óbito e sobre a importância de que o atestado de óbito seja emitido

após a necropsia para conclusão diagnóstica;

- O médico assistente deve estar ciente da obrigatoriedade de notificar a VE municipal quando da

suspeita da doença, assim como, na ocorrência do óbito do paciente. Além de conhecer todos os

passos da investigação clínica e epidemiológica e solicitar os exames indicativos preconizados,

deverá observar os critérios utilizados para definição do caso, e estar ciente sobre a importância da

realização de necropsia para a coleta de encéfalo que possibilitará a confirmação ou descarte do

diagnóstico de DCJ ou vDCJ;

- O transporte do corpo do local em que o paciente faleceu ao SVO de referência, deve ser feito em

bolsa selada impermeável segundo as orientações de biossegurança apresentadas neste manual e

legislação vigente, pela funerária providenciada pela família;

- A SMS deve comunicar-se com o SVO para garantir a obtenção do material coletado devidamente

acondicionado e preparado no próprio SVO, assim como garantir o transporte e envio ao

laboratório/centro de referência;

- A SMS deve comunicar o óbito à VE Regional que notificará a DDTHA/CVE, assim como entrar em

contato prévio com o responsável pelo laboratório de neuropatologia de referência para o

recebimento adequado do encéfalo ou de outros tecidos eventualmente coletados (sob orientação

prévia do laboratório de neuropatologia de referência), providenciando o transporte e a

documentação que deverá acompanhar o material (termo de entrega/recebimento do material do

SVO para a SMS, requisição do médico assistente para realização do exame e outros documentos

que venham a ser exigidos pela legislação sanitária vigente referentes ao transporte de material

biológico);

- Após necropsia e retirada do encéfalo, o SVO libera o corpo para colocação na urna funerária,

seguindo os procedimentos de biossegurança descritos nos itens específicos desse manual e

legislação sanitária, e após, o corpo é liberado para a família, para sepultamento (consultar a

legislação ANVISA específica no caso de translado de restos mortais humanos intermunicipal,

interestadual e internacional – Anexo 1).

73

8.4.3. Aspectos legais relacionadas à realização de necropsia

Em medicina, na impossibilidade de determinação da causa do óbito, está indicada a necropsia.

Dessa forma, nos casos de DCJ em suas formas tradicionais, a exemplo de inúmeros países do

mundo, mesmo que o quadro preencha os critérios clínicos de uma DCJ provável, com outras

possibilidades diagnósticas afastadas, o sistema de vigilância epidemiológica deve estimular a

realização da necropsia visando-se obter o diagnóstico de certeza, o que contribuirá para o

conhecimento real da incidência e comportamento da doença na população.

Frente ao caso de vDCJ, uma nova forma de EET, associada à transmissão oral alimentar associada

à ingestão de carne ou produtos de origem animal contaminados com o agente da EEB, a obtenção

do diagnóstico de certeza é imperativo em saúde pública, suscitando importantes desdobramentos

em relação às medidas sanitárias nacionais e internacionais.

Entende-se, portanto, que frente a uma forte suspeita de vDCJ (com todos os critérios de definição

do caso preenchidos e exames indicativos), o médico assistente deverá solicitar a realização de

necropsia para coleta de encéfalo e realização do exame neuropatológicos. Se esgotados os

argumentos quanto à importância do procedimento, e a recusa da família persistir, a autoridade

sanitária local deverá determinar a realização da necropsia com coleta de encéfalo nos termos que a

lei lhe confere, a qual será realizada no SVO de referência do município do serviço de saúde onde o

paciente foi atendido ou reside, ou conforme estabelecido pelo sistema de vigilância epidemiológica.

Em parecer emanado pela Douta Consultoria Jurídica da Secretaria de Estado da Saúde, a seguinte

legislação embasa as ações da autoridade sanitária local para determinação da necropsia em

pacientes com indícios de óbito por doença transmissível: Art. 200, item II, da Constituição Federal e

a Lei Estadual nº 10.083/98, Art. 69, parágrafos 1º e 2º e Art. 84.

Assim, a legislação vigente afirma a conduta obrigatória da autoridade sanitária, poder-dever, na

preservação da saúde pública e individual. Se o óbito é decorrente de doença transmissível, e o

diagnóstico confirmatório só poderá ser feito após a realização de necropsia para testes específicos

do encéfalo, assim deverá agir a autoridade sanitária, e especialmente, em situações em que o

esclarecimento diagnóstico implicará em ações sanitárias. Para o exercício do poder de polícia, tanto

em âmbito estadual quanto municipal, as autoridades em saúde pública contam com prerrogativas de

auto-executoriedade e coercibilidade em suas ações para assegurar o cumprimento das providências

necessárias à garantia da saúde da população, sem necessidade de recorrer ao Poder Judiciário ou

Ministério Público.

74

8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de São Paulo

Segundo a OMS, dados internacionais obtidos de sistemas de vigilância da DCJ mostram que a

incidência das formas tradicionais é aproximadamente de um caso por um milhão de habitantes.

Essa incidência varia conforme a faixa etária, sendo muito baixa em pessoas até 45 anos e mais alta

na faixa etária de 65 a 69 anos.

Estudos conduzidos pelo CVE, por meio de busca ativa de casos internados registrados na base de

dados de morbidade hospitalar de óbitos, além de notificações, referentes ao período de 1990 a

2005, mostraram uma distribuição média de casos de DCJ e óbitos, de 4 casos/ano, incidência

abaixo da esperada para o Estado, que deveria ser de cerca de 40 casos/ano, segundo os

parâmetros da OMS. Estes dados sugerem subnotificação e a não familiarização dos médicos com o

diagnóstico de DCJ.

De 2006 até o presente, e considerando a ampliação das ações de vigilância em decorrência da

obrigatoriedade de sua notificação em todo território nacional, a média de notificação anual de DCJ

de pacientes residentes no estado de São Paulo elevou-se para 14 casos, mostrando melhoria

gradual do sistema de captação de casos.

A análise dos prontuários de casos notificados ou rastreados por busca ativa, até o presente, mostra

que não houve ocorrência de nenhum caso compatível com vDCJ no estado de São Paulo. A

distribuição de DCJ entre os sexos foi similar, e em sua maioria, pertenciam à faixa etária entre 50 e

70 anos.

Destaca-se que, segundo o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e a

Organização Internacional de Epizootias (OIE) também não há registro de casos de Encefalite

Espongiforme Bovina no Brasil até o presente.

8.6. Avaliação epidemiológica dos dados e do desempenho do sistema

Todas as regiões devem notificar a suspeita de DCJ e suas formas, sendo o parâmetro de

comparação da ocorrência, inicialmente estabelecido, o de 1 caso/1 milhão de habitantes (OMS).

Relatórios de investigação do caso e de avaliação deverão ser feitos rotineiramente, analisando-se a

vigilância em seus aspectos operacionais, bem como, os resultados epidemiológicos.

A doença deverá ser avaliada quanto ao coeficiente de incidência na população, por forma

diagnosticada, distribuição por sexo e faixa etária, fatores de risco identificados (quando for o caso),

por município de residência e por fontes notificadoras. A doença também deverá ser caracterizada

segundo seus sinais e sintomas, exames realizados, tempo de evolução do início dos sintomas até o

óbito, entre outros aspectos.

75

Adicionalmente à alimentação dos dados no Banco SINAN Net, deve-se rastrear periodicamente os

registros de internação hospitalar, e de mortalidade, desenvolvendo além da vigilância passiva

baseada em notificação, a busca ativa de casos por meio de contato com os NVEH dos hospitais,

com os laboratórios especializados em neurologia, contato com casas de repouso ou abrigo de

idosos, etc., para obtenção de possíveis casos não notificados. Como ação complementar a

obtenção de dados na rotina, deverão ser desenvolvidos, periodicamente, inquéritos e outros estudos

epidemiológicos para o melhor conhecimento das EET no estado de São Paulo.

8.7. Competências

Ainda que a implantação da Vigilância da DCJ e de outras doenças priônicas não se exija estrutura

complexa, é essencial que, em nível de município e respectiva VE Regional, ocorra uma forte

integração entre os serviços de saúde, médicos clínicos e neurologistas, SVO, laboratórios locais e

centros de referência, visando-se a notificação, a realização dos exames específicos, a melhoria do

diagnóstico e da investigação, a conclusão do caso e adoção de medidas sanitárias, quando

necessárias.

Um ou dois técnicos da VE, em nível municipal e de VE Regional devem tornar-se responsáveis pelo

programa, para interlocução entre os serviços de saúde e níveis de vigilância, com vistas a garantir

as atividades a serem desenvolvidas, tanto na rotina quanto em relação às necessidades de

treinamento, orientações aos serviços, retaguardas, supervisão das atividades, cumprimento dos

prazos e avaliação dos dados.

9. Medidas sanitárias

Medidas sanitárias e regulamentos estão relacionados principalmente à prevenção da transmissão

da vDCJ e da EEB, e sob a responsabilidade, em nível nacional, dos órgãos ligados à vigilância

sanitária - ANVISA, e os de agricultura – MAPA.

São também objeto de regulamentação sanitária as medidas de prevenção relacionadas à

transmissão iatrogênica ou acidental da DCJ, por meio de eletrodos corticais, transplante de córnea

ou de dura-máter, uso de gonadatrofinas de hipófise cadavérica, e outras que possam ser adquiridas

acidentalmente no ambiente de trabalho hospitalar por uso de instrumental de neurocirurgia ou

outros equipamentos ou práticas, conforme já discutido anteriormente.

9.1. Critérios de avaliação de risco para prevenção das EEB

Com relação à vDCJ foram estabelecidos alguns critérios, em nível mundial, visando impedir a

disseminação da EEB (“mal da vaca louca”) e sua transmissão para os seres humanos. Dois critérios

76

básicos são utilizados para avaliar o risco dos produtos derivados de ruminantes com relação à EEB:

a) risco geográfico do país, e b) infectividade de tecidos e fluidos de animais.

Risco geográfico

A OIE passa a adotar mais recentemente um sistema de três tipos de classificação de risco para os

países com relação à EEB, em vez das cinco classificações utilizadas anteriormente. Os países

devem ser classificados como de "risco insignificante", "risco controlado" e "risco indeterminado".

Infectividade de tecidos e fluidos corporais de animais

A identificação da infectividade de tecidos e fluidos é de importância fundamental para determinação

dos riscos relacionados aos produtos de origem animal, acarretando medidas sanitárias de proibição

de uso, fabricação, comercialização, importação ou exportação desses produtos.

Conforme discutido anteriormente no item 4.2. deste Manual, a infectividade da EEB já foi

demonstrada no cérebro, no gânglio trigêmio, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente

infectados, e também em íleo distal, raiz do gânglio dorsal e medula óssea de animais

experimentalmente infectados, gerando-se a classificação abaixo (Quadro 4):

Quadro 4 – Infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais

Infectividade Tecidos/fluidos

Categoria I - Alta infectividade cérebro, medula espinhal, retina/olhos, gânglio

trigêmio

Categoria II - Média Infectividade íleo, linfonodos, colo proximal, baço, amígdalas,

dura-máter, glândula pineal, placenta, líquor,

hipófise, adrenal

Categoria III - Baixa Infectividade colo distal, mucosa nasal, nervos periféricos,

medula óssea, fígado, pulmão, pâncreas, timo

Categoria IV - Infectividade não dectada

sangue, fezes, coração, rins, glândula mamaria,

leite, ovário, saliva, glândulas salivares, vesícula

seminal, músculo esquelético, tireóide, útero,

tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crânio

e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pelo, pele,

urina Fonte: Adaptado de: ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissível. Caderno Técnico. Brasília: ANVISA; 2004; p. 100.

77

Proibições

Segundo recomendações da OMS, deve ser proibido: a) Uso de tecido de ruminantes na alimentação

de ruminantes, devendo se excluir tecidos com possibilidade de conter prions, na cadeia alimentar de

qualquer animal ou ser humano; b) Utilização de vacinas de uso humano e veterinário preparadas a

partir de material bovino, pois podem apresentar risco de transmissão do agente da EET.

Leite e seus derivados são considerados seguros; tecido adiposo e gelatina são também

considerados seguros se elaborados por processo de fabricação que tenha mostrado

experimentalmente a inativação do agente transmissível. Avaliações permanentes da patologia

devem ser realizadas em espécies animais (a respeito de produtos proibidos no Brasil consultar a

Resolução RDC Nº. 305/2004, da ANVISA, no Anexo 1 deste Manual).

9.2. Vigilância de produtos

É grande o número de produtos para uso humano que são obtidos de tecidos de várias espécies de

ruminantes. Essas substâncias de origem animal são utilizadas como componentes na produção de

medicamentos, cosméticos, produtos biológicos e outros insumos para saúde humana. Diversas

medidas sanitárias foram adotadas com o objetivo de proteger a saúde da população garantindo a

segurança sanitária de produtos e serviços. O quadro 5, abaixo, resume os principais usos de

substâncias de origem bovina utilizadas em produtos de consumo humano.

Quadro 5 - Utilização de material de origem bovina para uso humano

Fonte: Adaptado de: LUPI, O. An Bras Dermatol, 78(1) 7-18, jan/fev 2003, apresentado em slides de aula de

Cantarino da Costa LM. Doenças Priônicas: medidas sanitárias adotadas pela Anvisa; I Simpósio de Vigilância das DCJ

no ESP, 2006.

Gordura bovina sólida gomas de mascar, gordura para frituras

Ácidos graxos diversos plásticos, velas, pneus, emulsificantes para asfalto, sabões,aditivos para automóveis, antiferruginosos, emulsificantes

Hormônios bovinos heparina, insulina bovina, glucagon, tripsina Ossos refino de açúcar (cinzas), adjuvante em cerâmicas e polidores

de metais, implantes odontológicos e ortopédicos Placenta glicosaminoglicanos, soro fetal bovino para cultura de células

Sangue soro de bezerros recém nascidos para cultura de células. Fertilizantes, adesivos, adjuvantes em extintores de incêndio

Colágeno Implantes ortopédicos, implantes cutâneos injetáveis,transplantes de pele, produtos dietéticos, gelatinas, caramelo,cápsulas flexíveis para medicamentos

Glicerina Presente na maioria dos xaropes, contraceptivos, solventespara injeções, supositórios, sabões líquidos (glicerol), cremede barbear, veículos oleosos de cremes e pomadas

Ácido azelaico Despigmentante e antiacneico tópico, linha de pesca

Intestino Categute para suturas, cordas para raquete de tênis e violão

78

Estão sob vigilância fios para sutura cirúrgica, válvulas cardíacas biológicas, enxertos de dura-máter,

ossos bovinos para implantes, albumina de origem bovina, medicamentos à base de gangliosídeos e

os demais materiais implantáveis, injetáveis, ingeríveis ou aplicáveis ao organismo humano por

qualquer outra via, e ainda, heparina, glicerina, griseofulvina, insulina, estearato de magnésio,

estearina e polisorbato.

9.3. Outras medidas adotadas, de âmbito nacional

As medidas adotadas em território nacional, incluindo-se toda a regulamentação sanitária elaborada

pela ANVISA (Anexo 1) e pelo MAPA (sanidade animal) , visam impedir a introdução da vDCJ, por

meio das ações de informação, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, integrando-se às

ações desenvolvidas pelo Ministério da Agricultura (MAPA) com vistas à impedir a introdução da

“doença da vaca louca” (EEB) no país. São elas:

- Desenvolvimento de ações de integração junto ao MAPA dos programas de Vigilância da EEB e o

Programa Nacional de Raiva e outras Encefalopatias, com integração às ações coordenadas em

nível de Ministério da Saúde, por meio da SVS e ANVISA.

- Desde 1998 o Brasil não importa derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no

Reino Unido;

- Estabelecimento de proibição da importação e a comercialização de carne, alimentos derivados,

produtos de uso em saúde cuja matéria prima seja de risco, como órgãos e tecidos humanos e de

animais de espécies sujeitas à doença, originados de países que apresentaram casos de EEB;

- Promoção de atualização das informações disponíveis nos registros oficiais para a DCJ no Brasil

por meio da SVS e VE estaduais, em parceria com a ANVISA e com a Coordenação da Política

Nacional de Sangue e Hemoderivados;

- Constituição de Sistema de Vigilância Epidemiológica da DCJ, em todo o território nacional, e

disponibilização de unidades de referência do país para melhoria do diagnóstico e detecção precoce

de casos da doença;

- Estabelecimento de protocolo para investigação epidemiológica, clínica e laboratorial, padronizado,

com a constituição de grupo de trabalho formado por especialistas;

- Promoção de encontros científicos de profissionais de saúde, com o objetivo de aumentar o

entendimento quanto à importância das atividades de vigilância e das medidas preventivas para

evitar a introdução da vDCJ apoiando as ações desenvolvidas em nível estadual para melhoria do

sistema de vigilância.

79

10. Considerações sobre a redução do risco de EEB e da transmissão humana de EET

A principal medida para redução do risco de transmissão da EEB para humanos é a eliminação do

agente da cadeia alimentar. A proibição do uso de farinha de carne e ossos e de proteínas derivadas

de ruminantes com introdução de sistemas de vigilância permitiu importante redução de casos de

EEB em bovinos em países afetados pela doença. A exclusão de material bovino de risco da

alimentação humana (cérebro, olhos, tonsilas, medula espinhal e íleo) é considerada como uma das

medidas efetivas para prevenção da transmissão do agente da EEB para humanos.

O uso de ossos, tecidos ou extratos de órgãos de bovinos e ovinos, para tratamento de humanos,

vem sendo amplamente questionado e estudado no mundo, com relação ao potencial risco de

transmissão das EET, em especial da EEB. Análises cuidadosas devem ser feitas na seleção de

animais para a extração de órgãos, tecidos e substâncias para essa finalidade, destacando-se os

guias e regulamentos sobre a minimização de riscos de transmissão da EET por produtos médicos e

veterinários, a humanos e animais.

Em nível mundial, medidas complementares são recomendadas para redução do risco de

transmissão das EET como: seleção rigorosa da fonte de animais e de sua origem geográfica,

considerando-se os critérios anteriormente citados; natureza do material utilizado na manufatura dos

produtos por referência aos níveis de infectividade; e estabelecimento de sistemas de garantia de

qualidade para segurança e rastreabilidade do produto. Até o presente, não há testes sensíveis para

a detecção de PrPsc em animais assintomáticos in vivo.

Com relação à transmissão iatrogênica de DCJ e vDCJ entre humanos, discutem-se os critérios que

tornem mais seguros os doadores, de sangue e de órgãos para transplantes, inclusive,

procedimentos capazes de inativar os agentes de EET. A constatação de que a transmissão de vDCJ

possa se dar por transfusão de sangue de portadores assintomáticos implica que transplante de

órgãos ou tecidos de locais que não originários do sistema nervoso podem ser de risco e apontam

para uma perspectiva de que é urgente em nível mundial, a necessidade de desenvolvimento de um

teste específico e sensitivo para a detecção de portadores assintomáticos.

80

11. Bibliografia referenciada e consultada

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de 2002. Determina a proibição, em todo o território nacional, o ingresso e a comercialização

de matéria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres

humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais

ruminantes, relacionados às classes de medicamentos, cosméticos e produtos para a saúde

e outras orientações técnicas. D.O.U., Brasília, 18 nov. 2002. Seção 1.

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86

(verso da página 85)

87

Anexo 1 – Documentos, legislação e sites de interesse

88

(verso da página 87)

89

Anexo 1 DOCUMENTOS, LEGISLAÇÃO E SITES DE INTERESSE

OMS - http://www.who.int

Manuais - WHO. WHO Manual for Surveillance of Human Transmissible Spongiform Encephalopathies

including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.

- WHO Infection Control Guidelines for TSEs: Report of a WHO Consultation. WHO/CDS/CSR/

APH/2000.3, 1999.

- WHO. vCJD Update on the hazard of transmission by blood and blood products. Weekly

Epidemiological Record. Vol. 49 p. 390, 14 December 2001.

- WHO. WHO Guidelines on Tissue Infectivity Distribution in Transmissible Spongiform

Envephalopathies. Geneva: WHO, 2006.

- Prüss A, Giroult, E, Rushbrook P (eds). Safe management of wastes from health care activities.

Geneva: WHO; 1999.

OIE - http://www.oie.int/

Estatística de casos de EEB e outras informações técnicas

ANVISA - http://www.anvisa.gov.br

Caderno Técnico - ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissível. Brasília: ANVISA, 2004

Legislação Estão resumidos abaixo os objetivos das principais portarias e resoluções elaboradas pela ANVISA

até o presente com a finalidade de prevenção vDCJ e das formas iatrogênicas de DCJ:

Portaria GM/MS nº 216, de 15 de fevereiro de 2001 - Constitui Comissão Especial para diagnóstico e prevenção da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ),

possivelmente relacionada à EEB;

90

Resolução - RDC nº 68, de 28 de março de 2003

- Estabelece condições para importação, comercialização, exposição ao consumo dos produtos

incluídos na Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 305, de 14 de novembro de 2002;

Resolução - RDC nº 305, de 14 de novembro de 2002

- Determina a proibição, em todo o território nacional, enquanto persistirem as condições que

configurem risco à saúde, o ingresso e a comercialização de matéria-prima e produtos acabados,

semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir

de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados às classes de medicamentos, cosméticos e

produtos para a saúde, conforme seus anexos abaixo discriminados.

ANEXO 1 - Estabelece os procedimentos para o processamento de materiais utilizados em pacientes com suspeita clínica

de DCJ ou vDCJ.

1. Deve ser dada preferência a materiais e instrumentos descartáveis, que devem ser encaminhados para incineração após o

uso;

2. Os instrumentos cirúrgicos e outros materiais reutilizáveis devem ser mantidos molhados ou úmidos até o processamento;

3. Até que seja realizado o descarte ou o processamento, os materiais deverão ser identificados de forma visível como de

"RISCO BIOLÓGICO";

4. A limpeza deve ocorrer tão rapidamente quanto possível para evitar que resíduos de tecidos, líquidos ou secreções fiquem

aderidos;

5. Materiais potencialmente contaminados não devem ser colocados em contato com outros, materiais que possam vir a ser

utilizados.

6. As superfícies onde os materiais serão dispostos devem ser cobertas com campos impermeáveis, enviados para

incineração após. Caso não seja possível, as superfícies deverão ser descontaminadas conforme descrito no Anexo 2;

7. Os materiais resistentes a autoclavagem deverão passar por um dos seguintes processos PRECEDENDO A

ESTERILIZAÇÃO DE ROTINA:

7.1 Imersão em hidróxido de sódio (NaOH) * 1N (um normal) por uma hora;

7.2. Esterilização em autoclave gravitacional a 132º C por uma hora (tempo de exposição).

8. Materiais não resistentes a autoclavagem deverão ser submetidos a imersão em NaOH 2N ou hipoclorito de sódio 5% ** por

uma hora.

9. Eletrodos para eletromiografia inseridos por via percutânea, eletrodos corticais, de profundidade e outros materiais

utilizados diretamente em tecido nervoso deverão ser submetidos aos procedimentos descritos no item 7 ou, quando não for

possível, incinerados.

10. Instrumentos sensíveis tais como fibroscópios, microscópios e dispositivos para monitoração intracardíaca deverão, na

medida do possível, ser encapados ou envolvidos em material impermeável e descartável antes do uso. As partes que

entrarem em contato com os tecidos internos dos pacientes deverão passar pelo procedimento de descontaminação mais

efetivo que possa ser aplicado ***, por limpeza mecânica para eliminação de resíduos aderidos e, se possível, ser submetidos

a um dos processos descritos nos itens 7 e 8. O mesmo aplica-se a partes que possam ser desmontadas ou desconectadas.

11. Não deverão ser utilizados para a inativação da proteína priônica por serem ineficazes: Formol, B-propiolactona, peróxido

de Hidrogênio, óxido de etileno, amônia, ácido peracético, fenóis, ácido hidroclórico, calor seco<300ºC,radiação ionizante,

ultravioleta e micro-ondas

12. Processadores automatizados usados para a lavagem dos materiais não poderão ser utilizados antes de adotados os

procedimentos descritos acima e deverão ser acionados para um ciclo vazio antes de receberem outros produtos.

13. Os cuidados aqui descritos aplicam-se também à prática odontológica. Obs. Como regra, NaOH não corrói aço inoxidável,

mas na prática, algumas ligas de aço podem ser danificadas, sendo recomendável testar uma amostra ou consultar o

91

fabricante antes de submeter uma grande quantidade de instrumentos ao processo. NaOH pode ser utilizado como banho

para autoclavagem de instrumentos, mas é corrosivo para vidro e alumínio. Hipoclorito de sódio não é corrosivo para vidro ou

alumínio, mas corrói aço inoxidável, incluindo os componentes de autoclaves, não podendo ser utilizado como banho para

autoclavagem. Se o hipoclorito for utilizado para limpar um instrumento, o mesmo deve ser completamente enxaguado antes

de ser levado à autoclave.

* A manipulação das soluções deve obedecer aos cuidados adequados para proteção dos trabalhadores.

**A solução de hipoclorito de sódio deve ser preparada no mesmo dia.

***Limpeza mecânica exaustiva, lavagem repetidas vezes com solução detergente/proteinase, seguidas de desinfecção com

glutaraldeído, tiocianato de guanidinium 4M ( quatro molar) ou uréia 6M ( seis molar).

ANEXO 2 - Estabelece os procedimentos de biossegurança para o manuseio de pacientes, amostras e outros materiais

potencialmente contaminados por DCJ ou vDCJ.

1. As precauções pessoais adotadas na assistência a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ , no manuseio de materiais e

nos procedimentos de limpeza são as mesmas preconizadas para a prevenção das hepatites B e C.

2. Exposição acidental de profissionais de saúde:

2.1. Em caso de exposição de pele íntegra a materiais possivelmente infectados, lavar imediatamente com água morna, sem

esfregar, enxaguar e secar. Aplicar, por um minuto, hipoclorito de sódio 0,5%;

2.2. Exposição percutânea deve ser seguida por lavagem com água morna e sabão, enxaguar e secar;

2.3. Contato com mucosas deve ser seguido por lavagem com água morna (boca) ou solução salina (olhos);

2.4. As ocorrências devem ser comunicadas de maneira análoga a outras exposições acidentais e tais registros deverão ser

mantidos por pelo menos vinte anos caso o diagnóstico do paciente relacionado à exposição não seja descartado

posteriormente.

3. Amostras de tecido de sistema nervoso retiradas para análise histopatológica deverão ser encaminhados para laboratórios

de referência definidos pelo sistema de vigilância epidemiológica oficial.

Obs.: Cuidados com o manuseio de amostras nos laboratórios de referência serão tratados em documento específico, não

sendo objeto desta RDC.

4. Superfícies que tenham entrado em contato com instrumentos, materiais, tecidos ou fluidos corporais potencialmente

contaminados deverão, após limpeza mecânica rigorosa, ser inundadas com NaOH 2N ou hipoclorito de sódio 5% por uma

hora, e completamente enxaguadas com água após.

5. Materiais tais como recipientes e tubos de drenagem utilizados em pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ deverão ser

descartados como resíduos sólidos, conforme descrito adiante.

6. Indumentária e material (luvas, escovas, tecidos, aventais etc.) utilizado para limpeza das superfícies descritas no item 4 ou

para manipulação de materiais potencialmente contaminados,inclusive resíduos, devem ser incinerados após o uso.

7. Os resíduos sólidos resultantes da atenção a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ deverão ser acondicionados em

sacos brancos leitosos, impermeáveis, resistentes, duplos, identificados como RESÍDUO BIOLÓGICO. Materiais pérfuro-

cortantes deverão estar contidos em recipientes estanques, rígidos e com tampa.

8. Os resíduos referidos nos itens 5,6 e7 deverão ser incinerados.

ANEXO 3 - Estabelece os procedimentos para o manuseio de cadáveres.

1. Os cuidados habitualmente adotados para o controle de infecção no manuseio de cadáveres aplicam-se na remoção de

corpos de pacientes falecidos por DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenças.

2. O corpo deverá ser colocado em uma bolsa selada antes de sua remoção. Caso haja extravasamento de fluidos,

especialmente em caso de solução de continuidade da caixa craniana ou perda de líquido céfalo-raquidiano, a bolsa deverá

ser forrada com material absorvente.

92

3. Além da equipe necessária aos procedimentos de necrópsia, deve-se evitar a presença de outras pessoas no ambiente.

Todos devem ser informados da possibilidade diagnóstica, dos riscos e cuidados a serem observados.

4. A equipe de necrópsia deverá estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirúrgicos, luvas duplas e visor

facial que cubra completamente os olhos o nariz e a boca.

5. Dar-se-á preferência à utilização de instrumental descartável. Caso não seja possível, deverão ser adotadas as precauções

discriminadas no Anexo 1, itens 7 e 8.

6. Recomenda-se a utilização de serras manuais para evitar a geração de partículas e aerossóis. Só serão admitidas serras

elétricas se operadas em bolsas específicas para conter os aerossóis ou se os profissionais utilizarem capacetes de "ar

mandado" contendo filtros adequados.

7. Salvo em instalações com características de segurança especial, o exame post mortem deverá restringir-se ao cérebro,

evitando-se a necrópsia completa. Antes da abertura do crânio, serão colocados forros plásticos sob a cabeça, protegidos por

material absorvente para garantir a contenção de líquidos e resíduos.

8. Os cuidados referidos no Anexo 2, inclusive quanto à destinação de resíduos, aplicam-se também aos procedimentos de

necrópsia.

ANEXO 4 - Apresenta os critérios de infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais.

Categoria I - Alta infectividade

Cérebro , medula espinhal, olhos

Categoria II - Média infectividade

Íleo, linfonodos, colo proximal, baço, amígdalas, dura-máter, glândula pineal, placenta, líquor, hipófise,adrenal.

Categoria III - Baixa infectividade.

Colo distal, mucosa nasal, nervos periféricos, medula óssea, fígado, pulmão, pâncreas, timo.

Categoria IV - Infectividade não detectada

Sangue, fezes, coração, rins, glândula mamária, leite, ovário, saliva, glândulas salivares, vesícula seminal, músculo

esquelético, testículos, tireóide, útero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crânio e coluna vertebral), tecido conjuntivo,

pelo, pele, urina.

ANEXO 5 - Apresenta os critérios para enquadramento de risco geográfico.

ENQUADRAMENTO DE RISCO GEOGRÁFICO

CÓDIGO ZOOSANITÁRIO INTERNACIONAL

"EUROPEAN COMMISSION`S SCIENTIFIC STEERING

GEOGRAPHICAL BSE RISK CLASSIFICATION"

País ou zona livre de encefalopatia espongiforme bovina.

1 1

País ou zona provisoriamente livre de encefalopatia espongiforme bovina em que não se tenha declarado caso autóctone.

2 2

País ou zona provisoriamente livre de encefalopatia espongiforme bovina em que se tenha declarado caso autóctone

3 3

País ou zona em que a incidência de encefalopatia espongiforme bovina é baixa

4 3

País ou zona em que a incidência de BSE é alta.

5 4

93

Resolução - RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004

- Dispõe sobre regulamento técnico para gerenciamento de serviços de saúde.

Resolução - RDC nº 68, de 10 de outubro de 2007

- Dispõe sobre o controle e fiscalização sanitária do translado de restos mortais humanos (e revoga a

RDC nº 147, de 04 de agosto de 2006). Destacam-se nesta RDC, dois importantes artigos:

Art. 8º. Fica vedada, em todo o território nacional, a prestação de conservação em restos mortais

humanos, em que o óbito tenha tido como causa a encefalite espongiforme, febre hemorrágica ou

outra nova doença infecto-contagiosa que, por ventura venha a surgir, a critério da OMS e

concordância da ANVISA/MS e SVS/MS.

Art. 16. É vedado em todo o território nacional, o translado de restos mortais humanos cuja causa de

morte tenha sido encefalite espongiforme, febre hemorrágica ou outra nova doença infecto-

contagiosa que, por ventura venha a surgir, a critério da OMS e concordância da ANVISA/MS e

SVS/MS.

Toda a legislação acima apresentada e outras relacionadas ao assunto, podem ser encontradas no

site da ANVISA e devem ser permanentemente consultadad, pois alterações podem ocorrer em

função de novos conhecimentos obtidos sobre a doença e da necessidade de novas medidas de

controle sanitário.

MAPA - http://www.agricultura.gov.br

Documentos técnicos - Barros CSL. Coleta do Encéfalo de Bovinos Para Exames Laboratoriais (documento técnico).

MAPA/UFSM, sem data.

- Barros CSL. Processamento do Encéfalo para Diagnóstico Histológico da Encefalopatia

Espongiforme dos Bovinos (documento técnico). MAPA/UFSM, sem data.

Obs: Disponíveis também no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br

SVS – http://www.saude.gov.br/svs e Portal da Saúde – www.saude.gov.br

Legislação Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Lista de doenças de notificação compulsória em todo o

território nacional.

94

Orientações técnicas Normas gerais de biossegurança

Diretrizes de biossegurança voltadas ao diagnóstico laboratorial

CVE – http://www.saude.sp.gov.br

Legislação Resolução SS-20, de 22 de fevereiro de 2006. Lista de doenças de notificação compulsória no

estado de São Paulo.

Documentos técnicos Vários documentos técnicos, aulas e palestras e dados estatísticos disponíveis no link:

http://www.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.html

95

Anexo 2 – Métodos de descontaminação para as encefalopatias espongiformes

transmissíveis (recomendações da OMS)

96

(verso da página 95)

97

Anexo 2 Métodos de descontaminação para as encefalopatias espongiformes transmissíveis (recomendações da OMS)

O método mais seguro para eliminação de risco de infectividade residual de instrumentos

contaminados é o descarte com destruição por incineração. Em situações que a inceneração não

seja possível recomenda-se então, que instrumentos e outros materiais sujeitos a reuso sejam

mantidos úmidos entre o tempo de exposição a materiais infecciosos até a subseqüente

descontaminação e limpeza, removendo-se partículas aderentes por limpeza mecânica, desde que

essa remoção possa ser feita com segurança, evitando-se respingos e aerossóis.

As recomendações abaixo poderão ser revisadas toda vez que novos dados forem evidenciados e

exigirem mudanças:

Incineração 1. Uso para todos os instrumentos e materiais descartáveis e resíduos sólidos.

2. Método de escolha para todos os instrumentos expostos a tecidos de alta infectividade.

Métodos por autoclave/químicos para instrumentos termo-resistentes 1. Imersão em hidróxido de sódio NaOH 1N e aquecimento em autoclave gravitacional à temperatura

de 121 °C por 30 minutos; limpeza e lavagem com água e rotina de esterilização.

2. Imersão em NaOH ou hipoclorito de sódio a 5% por 1 hora; transferir os instrumentos para água e

aquecimento em autoclave gravitacional em 121 °C por 1 hora; limpeza e rotina de esterilização.

3. Imersão em NaOH ou hipoclorito de sódio por 1 hora; remoção e lavagem em água; em seguida

transferir para um recipiente aberto e aquecer em autoclave gravitacional (121 °C) ou de caraga

porosa (134 °C) por 1 hora; limpeza e rotina de esterilização.

4. Imersão em NaOH e fervura por 10 minutos em pressão atmosférica; limpeza e lavagem em água

e rotina de esterilização.

5. Imersão em hipocorito de sódio (preferencial) ou NaOH (alternativo) em temperatura ambiente por

1 hora; limpeza e lavagem m água e rotina de esterilização.

6. Autoclave a 134 ºC por 18 minutos (em casos com tecidos cerebrais ressecados a infectividade

não é removida completamente).

Método químicos para superfícies e instrumentos termo-sensíveis 1. Inundar as superfícies com NaOH 2N (2N = 2 mol/litro) ou hipoclorito de sódio não diluído; deixar

por uma hora; esfregar com uma pano e lavar em água.

2. Quando as superfícies não toleram NaOH ou hipoclorito, remover por meio de limpeza o máximo

de infectividade por diluição utilizando algum produto listado no quadro 6.

98

Quadro 6 – Desinfentantes subótimos ou inefetivos Desinfetantes químicos Desinfetantes gasosos Processo físico Inefetivos (alguns deles têm poucos efeitos sobre a infectividade de EET e não são adequados para desinfecção) Álcool Amônia β-propiolactona Formalina Ácido hidroclorídrico Peróxido de hidrogênio Ácido peracético Fenólicos Lauril sulfato de sódio (5%)

Inefetivo Óxido de etileno Formaldeído

Inefetivo Fervura Calor seco (< 300 ºC) Radiação ionizante, UV ou microondas

Efetividade parcial ou variável Dióxido de cloro Glutaraldeído Tiocianato de guanidina (4 mol/litro) Iodosforos Isocianureto-dicloro de sódio Metaperiodeto de sódio Uréia (6 mol/litro)

Efetividade parcial ou variável Autoclave a 121 ºC por 15 minutos Fervura em 3% de lauril sulfato de sódio

Fonte: WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 36 Métodos por autoclave/químicos para materiais secos

1. Materiais secos pequenos que possam resistir ao NaOH ou hipoclorito de sódio devem

primeiramente ser imersos em outra solução (como descrita acima) e então submetidos à autoclave

de carga porosa a ≥121 ºC por 1 hora.

2. Materiais volumosos secos ou de qualquer tmanho que possam ser expostos ao NaOH ou

hipoclorito de sódio devem ser submetidos à autoclave de caraga porosa a 134 ºC por 1 hora.

Observações sobre processos químicos e autoclaves

- Autoclaves gravitacionais Autoclaves gravitacionais são utilizadas para descontaminação geral e esterilização de soluções e

instrumentos.

- Autoclaves de carga porosa Autoclaves de carga porosa são utilizadas para esterilização de instrumentos limpos, aventais,

toalhas, campos e outros materiais secos usados em cirurgia. Não são adequadas para esterilização

de líquidos.

99

Hidróxido de sódio (NaOH)

O pessoal deve estar familiarizado com o NAOH assim como observar os manuais de segurança de

trabalho com o produto. NaOH 1N é uma solução de 40 g de NaOH em um litro de água. NaOH 1N

(para solução de NAOH 1N = 1 mol/litro) reage rapidamente com CO2 no ar formando carbonatos

que neutralizam o NaOH e diminuem suas propriedades de desinfecção. Soluções de NaOH 10N

não absorvem CO2, entretanto, soluções de NaOH 1N devem ser preparadas a cada uso, a partir de

tabletes sólidos de NaOH, ou por diluição de soulções estocadas de NaOH 10N.

Hipoclorito de sódio (solução de NaOCl ou água sanitária)

O pessoal deve estar familiarizado com o hipoclorito de sódio assim como observar os manuais de

segurança de trabalho com o produto. Água sanitária caseira ou industrial é vendida em diferentes

concentrações, com padrões, nem sempre especificados, de diluição. Sua eficácia depende da

concentração de cloro disponível que deve ser de 20.000 ppm de cloro. Uma formulação comercial

de água sanitária de 5,25% contém 25.000 ppm de cloro. Se precursores do ácido hipoclórico estão

disponíveis, soluções podem ser preparadas a cada uso.

Cuidados relacionados a produtos danosos à saúde

Manuais de segurança devem ser sempre consultados ao se manipular produtos perigosos. NaOH é

cáustico porém de ação lenta em temperatura ambiente, e pode ser removido da pele ou da roupa

por lavagem com água. NaOH quente é agressivamente cáustico e não deve ser manipulado

enquanto não esfriar. Devido a sua periculosidade (NaOH quente) há necessidade de se limitar o

aquecimento para 10 minutos que é o tempo mais curto possível conhecido como efetivo. Soluções

de hipoclorito devem ser mantidas bem fechadas e protegidas da luz. Determinadas quantidades de

cloro liberado, durante o processo de inativação, podem ser suficientes para criar potenciais danos

respiratórios, a menos que o processo seja feito em locais bem ventilados ou isolados.

Material

NaOH, em princípio, não é corrosive para aço inoxidável. Entretanto, na prática alguns tipos de aço

inoxidável podem sofrer danos (incluindo-se alguns instrumentos cirúrgicos). Aconselha-se a testar

uma amostra ou consultar o fabricante antes de submeter um grande número de instrumentos ao

processo de descontaminação. NaOH é conhecido por ser corrosivo para vidros e alumínio.

Hipoclorito não é corrosivo para vidro ou alumínio, e é considerado um agente esterilizante efetivo.

Contudo, é corrosivo para aço inoxidável e autoclaves. Todo instrumento que permaneceu em

hipoclorito deve ser lavado antes de ser submetido à autoclave. À utilização de outros métodos, é

necessário consultar o fabricante para verificar o efeito do produto sobre o instrumento.

100

(verso da página 99)

101

Anexo 3 – Ficha Epidemiológica

102

(verso página 101)

República Federativa do BrasilNºMinistério da Saúde

Da

do

s d

e R

esid

ênci

aN

oti

fica

ção

Ind

ivid

ua

l

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Data da Notificação

Município de Notificação

Data dos Primeiros Sintomas

Agravo/doença

1

3

5

6

2

8

7

Data de Nascimento9

2 - Individual

Da

do

s G

era

is

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |

15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo

4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

|

UF4

| | | | | |

Código

| | | | |

Código (IBGE)

1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ig

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225

| | | | |

Código (IBGE)

Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18 Código (IBGE)

2121

| | | | || | | | |

FICHA DE NOTIFICAÇÃO

Código

DOENÇAS PRIÔNICAS

DOENÇAS PRIÔNICAS

Dados Complementares do Caso

Asp

ecto

s E

pid

emio

lóg

ico

s

34 Sinais e Sintomas1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Da

do

s C

lín

ico

s

Alterações do sono

32 Data da Internação 33 Ocupação

Ataxia

Sinais extrapiramidais

Transtornos psiquiátricos

Mutismo acinético

Sinais piramidais

Mioclonias:

Demência progressiva (menos de 2 anos):

Distúrbios visuais:

Distúrbios cerebelares

Disestesias dolorosas persistentes:

35Realizou viagem ao exterior após1984? 36 Data da última viagem

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

País:37

38

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Algum familiar apresentou quadro semelhante? 39

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

O paciente come carne bovina oucomeu após 1984? 40

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

O paciente é vegetariano?

411 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Exposição iatrogênica Em caso de exposição iatrogênica especifique:

Dura-máter

Hormônio do crescimento humano

Transplante de Córneas

Neurocirurgias

Transfusão de sangue

31 Critérios de Suspeita Clínica

1. Doença de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possível

2. DCJ provável3. DCJ definida:

4. Nova Variante DCJ

5. Outra Doença Priônica Possível (GSS; IFF)

Doença de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possível: Declínio cognitivo rapidamente progressivo (duração dos sintomas menor que doisanos). Presença de pelo menos dois do seguintes sinais/sintomas: Mioclonias, Distúrbios visuais ou cerebelares, Sinais piramidaisou extrapiramidais ou Mutismo acinéticoDCJ provável: Critérios utilizados para DCJ POSSÍVEL, seguido de eletroencefalograma (EEG) com atividade periódica, oupresença da proteina 14-3-3 em líquido cefaloraqueano (LCR), ou alterações sugestivas à ressonância magnéticaDCJ definida: Diagnóstico neuropatológico por identificação de proteina priônica.Nova Variante DCJ: Acometimento precoce; transtornos psiquiátricos inaugurais; vínculo epidemiológico

| || | | | |

| || | | | |

| || | | | |

| | | | | | | | |

| || | | | |

| || | | | |

Resultado de outros exames específicos para conclusão do caso

Tipo de Exame Resultado Tipo de Exame Resultado

53 Data do Óbito

50 Diagnóstico Final

Co

ncl

usã

o

54 Data do EncerramentoEvolução do Caso52

1-Cura 2-Óbito por DCJ 3- Óbito por outras causas 9-Ignorado

51 Forma Clínica1 - DCJ esporádica 2 - DCJ familial 3 - DCJ iatrogênica 4 - variante DCJ 5 - GSS 6 - IFF 7 - Em investigação9 - Caso descartado (outro diagnóstico)

Inv

esti

ga

do

r Município/Unidade de Saúde

| | | | | |

Cód. da Unid. de Saúde

Nome Função Assinatura

Resumo da história clínica

EEG42

1 - normal 2 - típico3 -atípico 9 - não realizado

Ressonância magnética:43

1 - normal, com difusão 2 - normal, sem difusão 3- típica com difusão4 - outras anormalidades 5 - não disponível 9 - não realizada

Proteína 14-3-3 no LCR441 - ausente 2 - presente 3- inconclusivo4 - em análise 9 - não realizado

Proteína TAU no LCR45

1 - normal 2 - aumentada3- em análise 9 - não realizada

Biópsia cerebral com encefalopatiaespongiforme

46

1 -ausente 2 - presente 9- não realizada

Necrópsia com encefalopatia espongiforme47 Imuno-histoquímica para proteína priônicapatológica

48

1 -ausente 2 - presente 9- não realizada 1 -negativa 2 - positiva3- em análise 9 - não realizada

Análise genética (PRNP)49

1 - presença de mutação _______________2 - ausência de mutação3- em andamento9- não realizada

Res

ult

ad

os

La

bo

rato

ria

is

| || | | | | | || | | | |

105

Anexo 4 – Termo de Consentimento para realização do exame genético para

avaliação do gene de PRNP

106

(verso da página 105)

107

INSTITUTO LUDWIG DE PESQUISA SOBRE O CÂNCER

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO

Você está sendo convidado a participar do Projeto de pesquisa: “Mecanismos associados à perda de função de prion celular e seu papel em doenças priônicas - Incidência de doenças priônicas na população brasileira” • Avaliação do gene de PrPc Nome dos pesquisadores responsáveis: Dra. Vilma R. Martins, Dra. Leila Chimelli, Dr. Ricardo Nitrini, Dr. Sergio Rosenberg e Dr. Hélio Rodrigues Gomes Termo de Consentimento: Para ter maior conhecimento de doenças infecciosas que causam degeneração no Sistema Nervoso, chamadas de Doenças por Prions, esta instituição desenvolve pesquisas cientificas nesta área. Este termo de consentimento faz parte do processo de consentimento livre e esclarecido. Tem como objetivo informar-lhe sobre o estudo e o que irá lhe acontecer se você decidir participar dele. Leia este documento atentamente para ter certeza de que entendeu todas as informações que ele apresenta. Sua participação no estudo é completamente voluntária. Você não é obrigado a participar do estudo e sua saúde não será afetada. Esse estudo poderá não lhe trazer nenhum benefício, tampouco lhe fará mal algum, salvo riscos decorrentes do uso de agulhas na veia na hora da coleta do sangue. Se você quiser saber mais sobre alguma informação mencionada neste documento ou se tiver dúvidas sobre este estudo, não deixe de perguntar a seu médico ou enfermeira. Você irá receber uma cópia deste documento para guardar. Informações sobre o estudo: Este projeto estudará a presença de variações na seqüência de nucleotídeos do gene PRNP, que codifica a proteína prion celular. A proteína prion celular foi descoberta há cerca de 20 anos, mas suas funções no organismo ainda estão sendo estudadas. Uma delas é o aumento da sobrevivência de células cerebrais (neurônios) e sua proteção contra radicais livres, que são substâncias tóxicas produzidas pelo próprio organismo e que levam as células a entrarem em processo de morte. Sabemos que algumas mudanças (mutações) muitíssimo raras nesta proteína estão intimamente associadas a doenças de prion familiares e, portanto, passadas dos pais para os filhos. Na eventualidade da descoberta de alguma destas alterações, você será imediatamente comunicado. Outras mudanças são mais comuns e não estão diretamente associadas com a doença, mas, sim com a susceptibilidade de adquiri-la. Os fatores envolvidos com esta sensibilidade ainda são desconhecidos. Para isso, isolaremos células do seu sangue e destas isolaremos DNA, que será utilizado apenas para avaliar o gene que codifica a proteína prion celular. Será necessária a coleta de 5 mL (cinco mililitros) de sangue, o que não trará nenhum efeito adverso.

108

Agulhas intravenosas e exames de sangue: Alguns riscos conhecidos, embora raros, estão associados à colocação de uma agulha na veia. Entre esses riscos estão: desconforto, a possibilidade de infecção (que é mínima uma vez que são usadas agulhas estéreis e descartáveis), além de hematoma ou inchaço temporários. Testes em sua amostra de sangue: Você pode não concordar que seu sangue fique guardado em nosso banco de dados após o término deste estudo, sendo apenas necessário que você comunique a seu médico que não quer mais que o sangue seja utilizado. Depois disso, o seu sangue será inutilizado para pesquisa e quaisquer outros fins. Você concorda que uma amostra de seu sangue seja retirada e utilizada para a presente pesquisa? SIM ( ) NÃO ( ) Iniciais do paciente:________________ Custos: Você não desembolsará nada para participar deste estudo. Benefícios potenciais: A participação neste estudo poderá não lhe trazer benefício algum. Entretanto, com base nos resultados obtidos, espera-se que, em longo prazo, conhecer mais sobre a incidência destas doenças no Brasil e gerar maior conhecimento científico sobre elas. Desta forma, poderemos desenvolver um tratamento mais adequado para seus portadores. Você não terá nenhuma vantagem financeira imediata e nem terá direito a qualquer remuneração de eventuais contratos ou patentes que possam advir dos estudos utilizando sua amostra de sangue. Confidencialidade: As informações coletadas, como parte deste estudo, serão reveladas a outros pesquisadores e médicos. Todavia, você não será identificado em nenhum desses relatórios. É possível que os dados e materiais coletados como parte deste estudo e algumas informações do seu prontuário médico relacionadas a ele precisem ser enviados para a central de estatística do hospital. Será mantida confidencialidade absoluta e você não será identificado pelo nome em nenhum dos dados e materiais submetidos. Todo material coletado para este estudo será mantido em local seguro. Se você tiver qualquer dúvida sobre esta pesquisa, problemas médicos ou qualquer outra pergunta sobre os procedimentos deste estudo, entre em contato com: Pesquisadores Coordenadores do estudo: Dra. Vilma R. Martins Dra. Leila Chimelli Dr. Hélio Rodrigues Gomes Dr. Ricardo Nitrini Dr. Sergio Rosenberg Telefone de contato: (11) – 3388-3220

109

Consentimento do Paciente: Fui informado do objetivo, procedimentos, duração do estudo e concordo em participar deste estudo conduzido pelos Drs: Vilma Martin, Leila Chimell, Ricardo Nitrini, Sergio Rosenberg e Hélio Rodrigues Gomes. Também fui informado que não terei direito a nenhuma remuneração que por ventura este estudo possa gerar de contratos ou patentes. Um resumo das informações foram passadas a mim e sei que estou livre para recusar a participar deste estudo e posso desistir do meu consentimento a qualquer momento. Recebi uma cópia deste consentimento para guardar comigo. ____________________________________ ___________________________ Nome do paciente (em letra de forma) Assinatura do paciente ou responsável ____________________________________ ___________________________ Número do registro do paciente Nome do responsável pelo paciente ____________________________________ ___________________________ Nome do pesquisador (em letra de forma) Assinatura do pesquisador São Paulo, de de 200 . Estudo aprovado em Comissão de Ética – Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Câncer, em 13 de junho de 2005.

110

(verso da página 109)

111

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar – DDTHA/CVE/CCD/SES-SP

(bolso de papel para guardar o encarte)

112

SECRETARIA DA SAÚDE

CCD