Manuseio da IC Grave

Que elementos podemos aplicar ?

Bruno Santana Bandeira

Coordenador Cardiologia / Unidade Coronariana Hospital Caxias D’Or

De acordo com as normas do CFM e Vigilância Sanitária RDC 102,

Declaro que não possuo conflito de interesses nesta apresentação

Bruno Santana Bandeira

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

A mortalidade em 5 anos para pacientes sintomáticos pela IC é de proximadamente 50% e pode chegar a 80% em

pacientes terminais.

Prognóstico da Insuficiência Cardíaca

Prognóstico da IC Grave

UTILIZAR DROGAS COM IMPACTO NA MORBIDADE E MORTALIDADE

ASSEGURAR DOSES ALVOS DOS MEDICAMENTOS

REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO – FERRITINA < 100

ECO HEMODINÂMICO

OTIMIZAR TRATAMENTO NÃO FAMACOLÓGICO

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

ENCAMINHAR PARA CENTRO ESPECIALIZADO OS PACIENTES REFRATÁRIOS

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO / CDI

SUPORTE CIRCULATÓRIO

TRANSPLANTE CARDÍACO

QUAIS ELEMENTOS PODEMOS APICAR NA IC GRAVE ?

QUAIS ELEMENTOS PODEMOS NÃO DEVEMOS APLICAR ?

Ralofilina / Aminofilina

Tolvaptan –Antagonista Vasopressina

Neseritide

Ultrafiltração

Swan Ganz

Bioimpedância

Inotrópicos indiscriminados

BIA

IECA + BRA

ESTATINA

Tratamento farmacológico da IC CRÔNICA

“TRIVIAL SIMPLES”

• BETABLOQUEADOR• IECA

• ESPIRONOLACTONA

• Diurético – ajuste constante de dose• Digital – quando necessário

• Hidralazina + nitrato – adicionar ou substituir IECA

+

Betabloqueaodores Quais as doses ideais ?

FC x sobrevida

Betabloqueadores

Há algum benefício adicional para o aumento do Beta-bloqueador acima das doses recomendadas ?

Considerar o uso de Ivabradina se FC > 70 bpm em dose plena ou otimizada de betabloqueador

Não

Verificar o agravamento ou desenvolvimento de:

Piora da IC (congestão ou baixo débito)– Aumentar diurético, ajustar IECA; reduzir betabloq

Hipotensão arterial abaixo de 85 mmHg– Reduzir/suspender vasodilatador; reavaliar diurético; preferir B1 seletivo ?; reduzir

betabloq apenas se sintomas

Bradicardia acentuada/ Alargamento PR > 0,28 seg– Reduzir/suspender bradicardizantes (amiodarona / digital); reduzir betabloq

DPOC – Optar por Beta 1 seletivo

Suporte inotrópico necessário– Optar por sensibilizador de cálcio

Betabloqueadores – Como proceder frente as adversidades ?

• Quente / Congesto (mesmo EAP) - Manter doses

ambulatoriais.

• Pcts em baixo débito ou PAS <85mmHg – reduzir 50% e

avaliar resposta. Manter mesmo com uso de inotrópicos

(Milrinone e levosimendana).

• Suspender em casos choque ou bloqueios avançados .

Retornar após estabilização buscando mesmas doses de uso

ambulatorial.

Betabloqueadores na IC aguda (descompensada)

IECA ou BRA ?

Não !!

Os bloqueadores do receptores da angiotensina II são os IECA sem tosse ?

•Vasodilatação•Natriurese•Diurese

•Precondicionamento cardíaco

•Anti-hipertrofia•Fibrinólise

•Redução da resistência à insulina

•Ação Insulin-like

•Dor•Inflamação•Alergia•Tosse

•Angioedema

POTENCIALIZAÇÃO DA BRADICININA PELO IECA

FAVORÁVEIS INDESEJADOS

Futuro bem próximo …

A Comparison of Angiotensin Receptor-

Neprilysin Inhibition (ARNI) With ACE Inhibition

in the Long-Term Treatment of Chronic Heart

Failure With a Reduced Ejection Fraction

Milton Packer, John J.V. McMurray, Akshay S. Desai, Jianjian

Gong, Martin P. Lefkowitz, Adel R. Rizkala, Jean L. Rouleau,

Victor C. Shi, Scott D. Solomon, Karl Swedberg and Michael R.

Zile for the PARADIGM-HF Investigators and Committees

10%

Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular

Death of Current Inhibitors of the Renin-Angiotensin System

20%

30%

40%

ACEinhibitor

Angiotensinreceptorblocker

0%

% D

ec

rea

se

in

Mo

rta

lity

18%

20%

Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial

Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial

Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial

Angiotensinneprilysininhibition

15%

DIURÉTICOS

Dose apropriada

Diuréticos

• Papel fundamental na redução dos sintomas congestivos – Chave do tto

• Únicos capazes de controlar a retenção de fluido.

• Benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outra droga.

• Efeitos na mortalidade são desconhecidos

• O objetivo é restaurar e manter a euvolemia (“peso seco”) com a menor dose possível

• Auto ajuste pelo paciente baseado em sintomas e peso corporal

• Cuidado com desidratação pode levar a hipotensão e disfunção renal

• IC FEP: Pode desencadear baixo débito cardíaco

• O uso concomitante com IECA e espironolactona em geral evita suplementação adicional de potássio

• Associação com Tiazídicos pode ser útil no edema refratário e no caso de resistência a furosemida. Deve ser temporária e com baixa dose de tiazídicos

• Uso concomitante de AINH leva a resistência

• Atentar para deficiência de Tiamina induzida por furosemida a longo prazo

• Cuidado: IRC + diurético + Metformina

Diuréticos – CUIDADOS

• Reduz ou suspende diurético

• Suspende IECA

• Suspende espironolactona

• Introduz hidralazina + nitrato

• Prova de Volume

Na IC descompensada Quando ocorre elevação da creatinina ...

Diuréticos - principal estratégia para “secar”

Diuréticos - Um “mal” necessário

Digoxina – Uso contemporâneo

• Na era pré – betaloqueador, DIGOXINA não afeta mortalidade, porém reduz número de hospitalizações

•Digoxina reduz o risco de eventos combinados em pacientes com IC crônica de alto risco (subestudo do DIG)

• Embora não deva ser utilizada em substituição às drogas que reduzem a mortalidade da IC, deve ser considerada como terapia adjunta em todos os pacientes com IC sintomática

DOSE ADEQUADA

• 0,125-0,25mg/dia com objetivo de atingir nível sérico entre 0,5-0,9ng/mL

• 0,125 mg/dia ou dias alteranados em idosos, mulheres e Insuficiencia renal

DIGITAL – Como evitar complicações ?

CUIDADO ESPECIAL EM:

• MULHERES

• BAIXO PESO

• INSUFICIÊNCIA RENAL

• HISTÓRIA DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA

• USO CONCOMITANTE COM AMIODARONA + BETABLOQUEADOR

Digoxina – Uso contemporâneo

Hidralazina + Nitrato

Na prática clínica, a associação hidralazina – nitrato está indicada em afro –descendentes em adição à terapêutica otimizada, porém também observa-

se real benefício em pacientes de outras etnias.

HIDRALAZINAInício: 25mg – 3xAté: 100mg – 3x

Mononitrato Início: 20mg – 2x

Até: 40mg -3 x

• Cuidado especial em idosos – Hipotensão postural

• Cuidado em homens - Contra indicado associação com Sildenafil

• Prioridade é sempre IECA

• Cefaléia

• Taquifilaxia do nitrato

Hidralazina + Nitrato

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

• Identificar a etiologia e remover causas subjacentes - Intervenções específicas: correções cirúrgicas; tto DAC; EI, HAS

• Eliminar ou corrigir fatores agravantes: Anemia; Tireotoxicose; Drogas (AINES, bloq. canais de cálcio, álcool, cocaína)

• Dieta: Peso ideal; Restrição sódio e controle ingesta hídrica

• Monitorar sintomas e PESO

• Vacinações: Influenza e Pneumo

• Álcool: Proibido na suspeita de MCP alcóolica. Nos demais, controle <40g homens e 30g mulheres.

IC grave: Titulação de doses e associação de Diuréticos através da aferição diária do Peso

APOIO MULTIDISCIPLINAR

Obrigado