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Site: www.unisalesiano.edu.br - E-mail: [email protected]

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MARCADORES PROGNÓSTICOS EM PNEUMOPATAS CRÔNICOS

PARTICIPANTES DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR DE LINS-SP

PROGNOSTIC MARKERS IN LUNG DISEASE CHRONIC PARTICIPANTS

PULMONARY REHABILITION PROGRAM LINS-SP

Joyce Camilla Saltorato – [email protected]

Prof. Me. Antonio Henrique Semençato Júnior – [email protected]

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RESUMO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) se enquadra entre a quarta maior causa de morbimortalidade no mundo. Tal processo patológico pode ser definido pela limitação do fluxo aéreo, não totalmente reversível, habitualmente progressiva e associada a respostas inflamatórias dos pulmões perante as partículas e gases nocivos. Com progressão da doença, alguns pacientes desenvolvem manifestações sistêmicas, tais como: dispneia, limitação ao exercício, disfunção muscular periférica, hipertensão pulmonar, depleção nutricional, exacerbações recorrentes e hospitalizações; para tanto, vários marcadores têm sido associados à exacerbação e a morbimortalidade em pacientes com DPOC. O objetivo deste estudo foi constatar através de testes e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP). Inicialmente 10 pacientes do PRP portadores do processo patológico em questão, foram selecionados de forma não aleatória, permanecendo apenas 4 do gênero masculino, com idade de 80,7 ± 9,63 e conforme critério estatístico para aplicabilidade e verificação da variação percentual ao longo de 5 anos. Para qualificar o efeito da doença pulmonar na vida diária dos participantes utilizou-se o questionário de Vias Aéreas 20 (AQ-20) e para quantificar a intensidade da dispneia empregou-se o Medical Research Council (MRC); o Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a estatura e o peso corporal, averiguou-se o estado nutricional dos participantes e o Teste de Caminhada percorrida em 6 minutos (TC6) avaliou a capacidade de exercício dos participantes. Concluiu-se que a utilização de alguns marcadores prognósticos que forneçam dados qualitativos podem auxiliar a compreensão e maximizar o acompanhamento do estadiamento da DPOC pelo Fisioterapeuta, colaborando desta forma, com uma adequação do Programa de Reabilitação Pulmonar, evitando exacerbações da doença, melhorando assim a qualidade de vida e até mesmo a sobrevida do paciente.

Palavras-chave: Dispneia. Reabilitação pulmonar. DPOC. Marcadores prognósticos.



INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de

morbidade e mortalidade e a condição respiratória crônica mais comum no mundo

desenvolvido. Está associada com diminuição da capacidade ou incapacidade para o

trabalho, mortalidade prematura e, assim, tem importantes repercussões econômicas

(FABBRI et al., 2006).

A DPOC é definida como doença respiratória prevenível e tratável,

caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível.

Essa obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos

pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro.

(DOURADO, 2006, p. 162)

Além de afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências

sistêmicas, como a diminuição do índice de massa corporal (IMC) e da capacidade

física, além de aumento da circulação de mediadores inflamatórios e proteínas de fase

aguda. (BEZERRA, FERNANDES, 2006)

Assim, essas alterações são importantes determinantes de prognóstico e

sobrevida em pacientes com DPOC. Portanto, índices que incluem manifestações

locais e sistêmicas da DPOC podem ser mais adequados para avaliar a sobrevida

destes pacientes. (DOURADO, 2006)

Vários marcadores têm sido associados à exacerbação e a morbimortalidade

em pacientes com DPOC tais como a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, a

intensidade da dispneia, a tolerância ao exercício, a anemia e o comprometimento das

trocas gasosas, do estado nutricional e da qualidade de vida. (PINTO- PLATA et al.,

2004)

A intensidade de dispneia também interfere com o risco de hospitalização.

Paciente com escores de dispneia > 3 na escala Medical Research Council (MRC)

apresentam risco significativamente maior de hospitalização por exacerbação da

DPOC quando comparados com aqueles com escore de dispneia igual a 2.

(DOURADO, 2011)



A tolerância ao exercício, avaliada por meio da distância percorrida em seis

minutos (TC6), pode ser um indicador de mortalidade melhor do que outros

marcadores tradicionais de gravidade da doença (PINTO-PLATA et al., 2004)

Pacientes desnutridos apresentam dispneia mais intensa, deterioração da

qualidade de vida e menor capacidade para realizar exercícios. O valor do índice de

massa corpórea e a perda de peso são fatores de risco para a hospitalização devida

à exacerbação da doença, indicam pior prognóstico na evolução da exacerbação e

podem determinar necessidade de ventilação mecânica.

Levando-se em consideração a influência desses múltiplos sintomas, o objetivo

geral desse estudo foi constatar através de testes e questionários com implicações

quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores

prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação

Pulmonar ao longo de 5 anos.

Após averiguação, levantamento e elucidação dos dados literários, surgiu a

seguinte pergunta-problema que tem por finalidade nortear os argumentos e demais

acerca da pesquisa executada: é possível observar alterações qualitativas de

marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de

Reabilitação Pulmonar ao longo de 5 ano através da aplicação de testes e

questionários com implicações quantitativas específicas?

Em resposta ao questionamento supracitado fora levantada a seguinte

hipótese: Marcadores prognósticos aplicados sob a forma de questionários, como o

AQ20 e o MRC, bem como execução do TC6 e obtenção do IMC de portadores da

DPOC apresentam dados quantitativos, cuja interpretação qualitativa pelo

Fisioterapeuta auxilia a compreensão, acompanhamento e até mesmo o estadiamento

da DPOC.

Foi realizado uma pesquisa documental na Unimed Lins Cooperativa de

Trabalho Médico – Medicina Preventiva, localizado na Avenida Duque de Caxias nº

764, na cidade de Lins-SP, 2 vezes por semana no período matutino das 7:30 ás 9:00

em Novembro de 2014.



DESENVOLVIMENTO

1 Conceitos preliminares

A DPOC é caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente

reversível, sendo geralmente, progressiva. Associa-se a uma resposta inflamatória

pulmonar desencadeada por exposição a partículas ou gases tóxicos, sendo o

tabagismo o agente agressor mais frequente. (NEDER, ALBUQUERQUE, FARO,

2006

“A DPOC é uma das principais causas de morte em todo o mundo, sendo o

tabagismo responsável por mais de 90% dos casos”. (FERNANDES, BEZERRA,

2006, p. 462)

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é associada a exacerbações dos

sintomas, que frequentemente, se expressam clinicamente de diferentes formas e em

diversos graus de gravidade. Esses eventos levam à determinação da função

respiratória e da qualidade de vida e contribuem para a maior morbidade e mortalidade

desses pacientes. (NERY, FERNANDES, PERFEITO, 2006)

Fica claro que a DPOC deixou de ser interpretada como uma doença apenas

pulmonar, sendo considerada uma doença sistêmica que leva a significativa

incapacidade, perda de produtividade e piora da qualidade de vida, que se agravam

substancialmente com a progressão da doença. (GAVA, PICANÇO, 2007, p.179)

Qualidade de vida se encaixa como uma das características principais de

portadores de DPOC, principalmente por fatores como a dispneia e estado psicológico

depressivo.

Segundo Presto e Damázio (2009) as alterações dos músculos esqueléticos é

uma característica comum nos pacientes com DPOC e isso contribui na instalação de

limitação da capacidade funcional e qualidade de vida.

A Reabilitação Pulmonar (RP) é descrita como um programa multidisciplinar de

cuidados aos pacientes com alterações respiratórias, onde exista uma

individualização do paciente e planejamento promovendo assim, autonomia e melhora

dos desempenhos físico e social, além, da melhora da qualidade de vida. (NERY,

FERNANDES, PERFEITO, 2006)



O programa tenta diminuir os sintomas, melhorar o estado funcional, aumentar

a capacidade de exercícios, melhorar a independência e diminuir gastos nos cuidados

com a saúde, estabilizando e/ou reduzindo as manifestações sistêmicas das doenças

pulmonares, e deve ser específico para aqueles pacientes sintomáticos e com

redução funcional. (NASCIMENTO, JARDIM, CAMELIER, 2006)

A reabilitação pulmonar é componente essencial dos cuidados abrangentes de

portadores de DPOC. Pacientes com pneumopatia crônica moderada a grave são

melhores candidatos ao tratamento, na tentativa de prevenir a insuficiência

respiratória. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 2011)

“A desnutrição é um estado de comprometimento metabólico no qual a ingestão

dos nutrientes essenciais é deficiente em relação às necessidades do organismo”.

(SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000, p.1104)

No pulmão a desnutrição leva a uma diminuição na função dos pulmões, na

elasticidade, massa muscular respiratória, força e resistência, bem como, alterando

os mecanismos imunológicos de defesa e controle da respiração. (FERNANDES,

BEZERRA, 2006)

Segundo Dourado et al. (2006) estudos indicam que reduções do peso ideal do

corpo, e valores baixos de índice de massa corpórea, são fatores indicativos de mau

prognósticos, mas é importante reconhecer que este é um fator de risco,

independentemente da gravidade da doença, ou seja, existe uma relação inversa

entre o índice de massa corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC.

“A desnutrição é um estado de comprometimento metabólico no qual a ingestão

dos nutrientes essenciais é deficiente em relação às necessidades do organismo”.

(SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 2000, p.1104)

No pulmão a desnutrição leva a uma diminuição na função dos pulmões, na

elasticidade, massa muscular respiratória, força e resistência, bem como, alterando

os mecanismos imunológicos de defesa e controle da respiração. (FERNANDES,

BEZERRA, 2006)

Segundo Dourado et al. (2006) estudos indicam que reduções do peso ideal do

corpo, e valores baixos de índice de massa corpórea, são fatores indicativos de mau

prognósticos, mas é importante reconhecer que este é um fator de risco,

independentemente da gravidade da doença, ou seja, existe uma relação inversa

entre o índice de massa corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC.



A dispneia é um sintoma progressivo e durável da DPOC sendo a maior razão

para o paciente procurar um atendimento médico. É a maior causa de incapacidade

física dos pacientes”. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 2011, p. 290)

Ao longo do tempo e progressão da doença, frequentemente os pacientes

reduzem as atividades físicas apara evitar a sensação de dispneia e possível

desconforto. Reduzindo assim o condicionamento físico, aumentando ainda mais a

intensidade da dispneia. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 2011)

“A intensidade da dispneia é importante fator preditor de mortalidade a longo

prazo em pacientes com DPOC”. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 2011, p.295)

2 Casuística e Métodos

O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Unisalesiano, Protocolo nº 883.589 em 26/10/2014, foi realizado na Unimed Lins

Cooperativa de Trabalho Médico – Medicina Preventiva, localizado na Avenida Duque

de Caxias nº 764, na cidade de Lins-SP, 2 vezes por semana no período matutino das

7:30 ás 9:00 em Novembro de 2014, para acompanhamento e familiarização quanto

a execução dos testes, aplicação dos questionários e Reabilitação Pulmonar,

ponderando-se dados arquivados entre os anos de 2007 e 2012, de acordo com as

seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: qualidade das vias aéreas

(AQ20), capacidade física (TC6), sensação de dispneia (MRC) e estado nutricional

(IMC).

2.1 Casuísticas

Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa documental. Neste caso foi solicitado

a Dispensa do Termo de consentimento livre e esclarecido. “Para o estudo foram

colhidos respectivos dados do ano de 2007 de 10 pacientes portadores de DPOC,

adultos, do gênero masculino, participantes do programa de reabilitação pulmonar, e

em 2012 foi realizado os questionários e teste nos mesmos pacientes com média de

idade de 80,7 ± 9,63.



Destes 10 pacientes, 6 foram excluídos, 1 por falecimento e os outros 5 por não

apresentarem dados expressivos para o delineamento estatístico coerente e proposto

para execução dos resultados.

3 Resultados

Foram selecionados 10 pacientes do gênero masculino participantes do PRP

para obtenção dos resultados documentados e arquivados no que concerne o MRC

para verificar a intensidade de dispneia, o AQ-20 para avaliar qualidade de vida, o

TC6 para verificar capacidade de exercício, e o IMC para análise nutricional, no

período de 2007 e 2012.

Conforme procedimento estatístico proposto após análise meticulosa, foram

excluídos 6 indivíduos por apresentarem informações insuficientes para completarem

as obrigatoriedades para adequado cumprimento da metodologia proposta e coerente

para esta.

A tabela 1 mostra do teste TC6.

Tabela 1: Valor de TC6

PACIENTE

1

2

3

4

ÉPOCAS

2007 2012 ∆(%)

TC6(m) TC6(m)

503

292

515

440

420

272

515

557

-19,7

-7,5

( - )

+21,0

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2014

Constatou-se que os pacientes 1 e 2 caminharam menos em 6 minutos após 5

anos do PRP, já o paciente 3 manteve a mesma distância percorrida no mesmo tempo

e o 4 aumentou o resultado da distância percorrida.

A tabela 2 demonstra o resultado dos questionários MRC e AQ20.



Tabela 2: Resultados dos Questionários AQ20 e MRC

PACIENTE

1

2

3

4

ÉPOCAS

2007 2012

∆(%)

AQ20 MRC AQ20(%) MRC AQ20(%) MRC

4

1

1

8

2

1

1

2

2

2

2

5

1

1

1

2

-100 -100

+100 ( - )

+100 ( - )

- 60 ( - )


De acordo com os dados o paciente 1 obteve melhora no que diz respeito à

qualidade de suas vias aéreas (AQ20) e melhora na intensidade da dispneia (MRC)

no período de 5 anos participando do PRP. Já o paciente 4 obteve melhora mais

pronunciada do que o paciente 1 no que diz respeito à qualidade de suas vias aéreas

(AQ20), mantendo estável a intensidade da dispneia (MRC) no mesmo período de

PRP. Os Paciente 2 e 3 obtiveram piora no que diz respeito à qualidade de suas vias

aéreas (AQ20), ressaltando-se que a intensidade das dispneias (MRC) se mantiveram

no período de 5 anos participando do PRP.

A tabela 3 mostra o Índice de Massa Corporal (IMC) dos pacientes em 2007 e

2012.

Tabela 3: Avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC) correspondente a 5 anos

Pacientes IMC (Kg/m²)

2007

IMC (Kg/m²)

2012

Resultado

Média/Desvio Padrão

1

2

3

4

23,6

25,8

23,5

27,6

22,9

20,9

24,5

26,9

23,25 ± 0,49

23,35 ± 3,.47

24,01 ± 0,69

27,25 ± 0,49




Conforme tabela os participantes da pesquisa, exceto o paciente 3, diminuíram

o IMC em 5 anos de PRP.

4 Discussão

Este estudo abalizou-se acerca da importância de averiguar através de testes

e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações

qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um

Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) num período de 5 anos. Para Ribeiro et al

(2007), pacientes com DPOC apresentam deterioração da função pulmonar, fraqueza

muscular periférica e respiratória, fatores responsáveis pelo desenvolvimento de

dispneia e intolerância aos esforços, comprometendo as AVD’s com prejuízo na

qualidade de vida.

Segundo Zanchet et al (2005) os pacientes portadores de DPOC apresentam

alteração da função pulmonar e dispneia. Esses fatores levam à intolerância ao

exercício e à piora progressiva do condicionamento físico, chegando a limitar as

atividades da vida diária. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam

alterações no peso e na composição corporal, fatores que também podem contribuir

para a sua limitação física. Bezerra e Fernandes (2006) descreve que o grau de

gravidade das doenças pulmonares está associado com a diminuição do IMC, sendo

que o baixo IMC está relacionado com alto risco de mortalidade em pacientes com

DPOC grave. Observamos nos dados averiguados no período de 5 anos, que 3 dos

participantes do PRP diminuíram e apenas 1 melhorou tanto o IMC, como a

intolerância ao exercício averiguado no TC6; já a intensidade da dispneia (MRC)

permaneceu estável em 3 casos e diminuída em apenas um no período supracitado.

Conforme dados de Zanchet et al (2005) e aqueles observados nesta, a

utilização de marcadores prognósticos contribui na averiguação do progresso de

portadores de DPOC participantes de um PRP; excepcionalmente no número escasso

de participantes, apesar do espaço de tempo de 5 anos, período este significativo no

que concerne o estadiamento da DPOC conforme demonstrado por Jardim (2005) em

um estudo multicêntrico de DPOC no Japão, estimando que 40% a 70% dos pacientes

com DPOC vem a óbito em até cinco anos.



Dados citados pelo mesmo autor corroboram que um grupo de

aproximadamente 1.000 pacientes com DPOC internados em UTI por exacerbação,

11% faleceram na internação e 49% não sobreviveram dois anos.

Para Dourado (2011), a intensidade de dispneia é importante fator preditor de

mortalidade ao longo do prazo em pacientes com DPOC, devendo ser considerada

fator de risco para mortalidade precoce em pacientes com DPOC. Tal autor, em vários

estudos evidenciou a associação entre a dispneia e estado de saúde em análises de

regressão, confirmando que a sensação de dispneia elucida 25 a 54% das variações

nos escores de estado de saúde em pacientes com DPOC.

No presente estudo a relação de dispneia examinada através do questionário

MRC ao longo dos 5 anos aplicados nos participantes do PRP não exibiu alterações,

ressaltando-se que não houvera piora ou melhora de tal quadro, mantendo-se desta

forma o mesmo nível de dispneia em tal período.

Jardim (2005) discorre que a sensação de dispneia pode não aumentar com a

piora da função pulmonar, embora pacientes com DPOC apresentam deterioração

progressiva da função pulmonar; estudos elucidados por tal autor não determinam

associação entre o VEF1 e a dispneia, sugerindo que pacientes com um mesmo grau

de obstrução brônquica podem apresentar ampla variação na intensidade de dispneia.

Não fora obtido dados suficientes e capazes para evidenciar apropriada

estatística, apesar de inicialmente abstrairmos 10 casos do PRP em questão; porém

para ponderar uma relevante pesquisa no que concerne o tratamento dos dados pela

metodologia estatística relevante para a pesquisa, utilizamos deste montante apenas

4 casos. Assim, resultados do questionário AQ20 também demonstraram manutenção

das vias aéreas no período de 5 anos, explanando para tais casos que tal marcador

prognóstico pode contribuir durante um PRP.

Jardim (2005) pondera que existe uma relação entre mortalidade e o estado

nutricional, desvelando nítida associação entre baixo índice de massa corpórea e

menor sobrevida. Outros estudos apontaram que um IMC abaixo de 21 kg/m2

aumentaria a mortalidade. Para Zanchet et al (2005) a incapacidade física, perda de

produtividade e piora da qualidade de vida agravam-se substancialmente com a

progressão da DPOC.

De acordo com Dourado (2011) o TC6 é um importante indicador clinico de

capacidade funcional, parecendo ser um dos fatores que influenciam o estado de



saúde de pacientes com DPOC por apresentar correlação negativa significativa com

os domínios de qualidade de vida. Moreira (2001) cita que o TC6 passou a ser utilizado

na medida do desempenho para exercícios, em programas de reabilitação, onde a

capacidade para o exercício melhora após programa de reabilitação pulmonar.

Conforme reportado por Rodrigues (2004), o TC6 é frequentemente utilizado

para avaliar a capacidade física e evolução do paciente portador de DPOC. O TC6

correlaciona-se de forma positiva e significativa com indicadores de prognóstico da

DPOC, como a PaO2 e o VEF1. Um estudo recente apresentado por Freitas, Pereira,

Viegas (2007) descreveu pela primeira vez o valor prognóstico do TC6 em pacientes

com DPOC grave, independente das comorbidades associadas, a distância

caminhada em 6 min foi melhor preditor de mortalidade em comparação ao VEF1 e

IMC.

No presente estudo verificou-se que metade dos pacientes estudados

agravaram o TC6, podendo tais resultados estarem relacionados com o tempo e

progressão da doença; enquanto que aqueles que obtiveram melhorara em seus

resultados parecem gozar os benefícios propostos pelo PRP, conforme elucidado por

Zanchet et al (2005) referindo que a RP promove melhora na capacidade funcional de

exercício, na qualidade de vida, reduzindo a dispneia, e a frequência e duração das

internações, além de reduzir a frequência de exacerbações da doença.

CONCLUSÃO

Após levantamento dos dados concernentes aos pacientes portadores de

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) participantes do Programa de

Reabilitação Pulmonar (PRP) da Cidade de Lins/SP, entre os anos de 2007 a 2012,

observou-se que a utilização de marcadores prognósticos aplicados sob a forma de

questionários, como o AQ20 e o MRC, bem como execução do TC6 e obtenção do

IMC, apresentam dados quantitativos, cuja interpretação qualitativa pelo

Fisioterapeuta pode auxiliar na compreensão de até mesmo o estadiamento da

DPOC.

Este estudo demonstrou a importância de averiguar através de testes e

questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações

qualitativas de marcadores prognósticos em participantes de um Programa de



Reabilitação Pulmonar (PRP) num período de 5 anos, apesar de incialmente

impetrarmos informações de 10 casos, não fora possível explanar e aproveitar todos,

segundo a metodologia estatística aplicada, permanecendo apenas 4 dos 10 casos.

Esta pesquisa não se esgota, devendo considerar um número maior de casos

para que possam expor maiores provas circunstanciais no que diz respeito tanto a

acuidade, como real expressividade qualitativa de informações quantitativas obtidas

pelo Fisioterapeuta acerca da melhor compreensão da evolução, prognóstico e até

mesmo estadiamento de condições atinentes a este processo patológico que cresce

a cada dia nas populações mundiais e que muito se beneficia em PRP.

REFERÊNCIAS

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