UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

MARIANA FRESCHI BOMBINI

ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E

FATORES ASSOCIADOS

CAMPINAS

2018

MARIANA FRESCHI BOMBINI

ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E

FATORES ASSOCIADOS

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências.

ORIENTADORA: PROFA. DRA SIMONE APPENZELLER

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA

ALUNA MARIANA FRESCHI BOMBINI, E ORIENTADA PELA

PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER.

CAMPINAS

2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO

MARIANA FRESCHI BOMBINI

ORIENTADOR: SIMONE APPENZELLER

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER

2. PROF. DR. ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA

3. PROFA. DRA. VIRGINIA FERNANDES MOÇA TREVISANI

4. PROFA. DRA. ZORAIDA SACHETTO

5. PROF. DR. FABIANO REIS

Programa de Pós-Graduação em FISIOPATOLOGIA MÉDICA da Faculdade

de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca

examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

01/02/2018

À MINHA MÃE

Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso.

Se estamos possuídos por uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los.

Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e

despidos de orgulho.

Dalai Lama

Agradecimentos

A Deus por todo a estrutura que me permitiu acreditar.

À minha mãe pela oportunidade de crescer constantemente. Por ser mantenedora e

por suportar todas as minhas crises.

Ao meu noivo, André, por estar comigo e tentar entender minhas escolhas.

À minha orientadora Simone Appenzeller pelo suporte e pela oportunidade de

desenvolver meu doutorado.

À Tatiana Magalhães por ser minha amiga, principal ouvinte, por todo o carinho e

amparo.

À Rachel, por ser minha amiga, por nunca permitir que eu desanimasse, pela

motivação, obrigada por toda a força.

A Tatiana Mirabeti, pela amizade, carinho e amparo.

A todas as amigas que conquistei no laboratório, foram extremamente importantes.

À toda a equipe de alunos e funcionários do laboratório de neuroimagem e do

laboratório de imagem médica computacional, obrigada pelo apoio.

A todos os pacientes, que gentilmente permitiram que o projeto fosse desenvolvido,

por todo o carinho e por compartilharem suas histórias comigo. Aprendi muito !!!

À instituição UNICAMP, era um sonho antigo e finalmente se realizou.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Cnpq) pelo apoio

financeiro

RESUMO

O sistema olfativo interage com o sistema nervoso central (SNC), humor, cognição e

inflamação. A alteração olfatória (AF), frequente em doenças autoimunes, mas em

pacientes com esclerose sistêmica (SSc) é pouco explorada. Objetivo: Avaliar a

função olfatória em pacientes com SSc e controles, por um intervalo mínimo de 1 ano,

e correlaciona-la com variáveis clínicas, cognitivas, sintomas de humor e volumes de

estruturas cerebrais. Métodos: Avaliamos a função olfatória em 35 pacientes

consecutivos e 40 controles com o Sniffin 'Sticks test (SST) normalizado para sexo e

idade, que inclui limiar de odor (TH), discriminação de odor (DIS), identificação de odor

(ID) e o TDI é a soma deles. Foi considerado AF para TDI

hipocampo direito e esquerdo. Para o TDI foram a idade, sintomas de ansiedade,

volumes do hipocampo direito e esquerdo e da amígdala esquerda. A análise olfativa

informou sobre o SNC e envolvimentos clínicos específicos.

Palavras-chave: esclerose sistêmica, olfato e sistema nervoso central

ABSTRACT

Olfaction is related to many systems including the central nervous system (CNS), mood

disorder, cognition and inflammation. Olfactory abnormalities (OA) are frequent in

autoimmune diseases however, it is no often explored in patients with systemic

sclerosis (SSc). Objective: evaluated olfactory function during a minimum of a one-

year period in order to identify its correlation with clinical aspects, cognition, mood

disorder and cerebral structure´s volume. Methods: Olfactory functions on 35 SSc

consecutive patients and 40 controls were evaluated using the Sniffin’ Sticks test (SST)

according to sex and age, which includes odor threshold (TH), odor discrimination

(DIS), odor identification (ID) and TDI, which is the sum of them. We considered OA

as TDI

hippocampus volumes, and left amygdala volumes. The olfactory analysis provided

information about CNS and specific clinical involvement.

Key words: systemic sclerosis, olfactory, central nervous system

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM)............24

Figura 2. Fluxograma de pacientes e controles...........................................................40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Histórico de nomenclaturas da SSc.............................................................17

Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini..................................................42

Tabela 3. Índice de gravidade da doença de Medsger................................................43

Tabela 4. Dados demográficos de pacientes e controles............................................49

Tabela 5. Manifestações clínicas e a gravidade da doença em pacientes no início do

estudo.........................................................................................................................50

Tabela 6. Prevalências de alterações cognitiva e sintomas de ansiedade e depressão

nos pacientes e controles ao longo do tempo..............................................................52

Tabela 7. Perfil olfatório nos grupos etários separados por sexo. Comparação entre

pacientes e controles e comparação entre controles e os dados

normativos..................................................................................................................53

Tabela 8. Comparações do volume do hipocampo e amígdala em pacientes e

controles ao longo do estudo......................................................................................55

Tabela 9. Avaliação dos escores do SST em pacientes ao longo do estudo...............58

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

a.C = antes de Cristo

ACA = anticorpo anti centrômero

ACR = American College of Rheumatology

Anti NMDAR = Anti – receptor de n- metil – d – aspartato

AVC = Acidente Vascular Cerebral

BAI = Inventário de ansiedade de Beck

BDI = Inventário de depressão de Beck

BO = Bulbo Olfatório

B-SIT = Brief smell identification test

CC – SIT = Cross-Cultural Smell Identification Test

CCL2 = quimiocitocina

COF = córtex Orbito Frontal

CP = Córtex Piriforme

CT = Tomografia Computadorizada

d.C = depois de Cristo

DIS = Discriminação de odor

DMMB = 1,3 dimetoxi -5 – benzeno metil

DP = desvio padrão

DPDP = distancia ponta digital palma

EMR = Escore Modificado de Rodnan

EO = Epitélio Olfatório

ET -1 = Endotelina 1

FR = Fenômeno de Raynaud

HB = Hemoglobina

HLA = Antígeno leucocitário humano

HT = Hematócrito

ID = Identificação de odor

IFN = Interferon

IL = Inter leucina

LPS = Lipopolissacarídeo

MEC = Matrix Extra Celular

MHC = Complexo de histocompatibilidade maior

MOCA = Avaliação Cognitiva de Montreal

NRO = Neurônio Receptor Olfatório

OERP = Olfactory event-related potential

OR = Receptor Olfatório

P.P = Perda de Peso

PAH = hipertensão arterial pulmonar

PDGF = fator de crescimento derivado de plaquetas

RM = Imagem de ressonância magnética

SLE = Lúpus Eritematoso Sistêmico

SNC = Sistema Nervoso Central

SPECT = Tomografia Por Emissão De Fóton

SRC = Crise Renal Esclerodérmica

SSc = Esclerose Sistêmica

SSc = Esclerose Sistêmica

SScd = Esclerose Sistêmica cutânea difusa

SScl = Esclerose Sistêmica cutânea limitada

SST = Sniffing Stick Test

TDI = soma dos três estágios olfatórios: limiar, discriminação e identificação

TGF-b = fator de crescimento beta

TH = Limiar de odor

TLR = receptor do tipo TOLL

UPSIT = University Of Pennsylvania Smell Identification Test

UVA = Ultra Violeta

VEGF = fator de crescimento endotelial vascular

SUMÁRIO

1.Introdução................................................................................................................15

2.Objetivos..................................................................................................................40

3. Metodologia............................................................................................................41

4.Resultados...............................................................................................................50

5.Discussão................................................................................................................60

6.Conclusão................................................................................................................67

7. Referências.............................................................................................................68

8. Anexos....................................................................................................................95

16

1. Introdução

1.1 Histórico

Possivelmente, um dos primeiros relatos sobre a esclerodermia foi de

Hipócrates (460 -370 a.C). O filósofo descreveu os sintomas clínicos em um homem

de Atenas como: “Pessoa de pele endurecida, ressecada e sem sudorese (aforismo

V.1)”. A similaridade de sintomas também foi descrita por Galeno (131- 210 d.C) como:

“Pacientes que apresentam palidez, espessamento cutâneo associado ao aumento

da temperatura e constrição de poros”. Além destes, outros ilustres pensadores como

Oribasius (325-403 d.C.), Aetius de Amida (sec. VI d.C.), Paulus Aegineta (625-690

d.C.), e Avicenna (980-1036 d.C.) também descreveram sintomas semelhantes. Os

relatos posteriores de Wolters consideraram as descrições dos pesquisadores,

Zacutus Lusitanus (1634) e Diemerbroeck (1637) como indicativo de esclerodermia.

Anos seguintes Machin (1731) e Vater (1736) apresentaram outra definição mais

específica. Entretanto, a primeira descrição convincente da doença foi redigida por

Carlo Curzio em sua monografia publicada em Nápoles em 1753 [apud (1)].

A monografia de Curzio despertou grande interesse na comunidade científica e

dos Governadores do hospital Royal em Nápoles. Por isso, o abade Nollet persuadiu

Curzio a publicar um relato detalhado sobre a enfermidade. O relatório de Curzio

chegou à cidade de Londres, por recomendação do abade. A monografia foi traduzida

por Wilian Watson, com o título “Relato de uma extraordinária doença de pele, e sua

cura”.

O relato era baseado em uma paciente de 17 anos chamada de Patrizia Galiera,

filha de um cidadão de Nápoles. Ela foi levada ao hospital Royal em Nápoles, em vinte

e dois de junho de 1752 e examinada por Dr. Cursio. O tratamento era baseado em

leite quente, banhos de vapor, sangramento do pé (a dureza da pele era um limitante)

e pequenas doses de mercúrio. Após cerca de 11 meses a pele da paciente havia se

tornado macia, flexível e capaz de realizar todos os movimentos e funções

perfeitamente.

Estas observações foram publicadas por Curzio na França em 1755. Na

sequência, o dermatologista Robert Willan (1.808) referiu à doença em seus textos.

Somente em 1936, o fisiologista de Milão, Giovam Battista Fantonetti, publicou um

relato de caso de um paciente cuja doença denominou de “esclerodermia”. O termo

17

criado por Fantonetti ganhou grande repercussão e sofreu inúmeras alterações ao

longo da história e foram resumidos na Tabela1 [apud (1, 2)].

18

Tabela 1. Histórico de nomenclatura de SSc Adaptada de Benedek e Rodnan (1).

Nomenclatura Autores Ano/ Local

Esclerema de adultos Alibert 1817 França

Escleroderma Fantonetti 1836 Itália

Esclerema adulto, Esclerema de

adultos

Thirial 1845 França

Ictiosis cornea Startin 1846

Clorionitis, Esclerostenose,

cutânea

Forget 1847 França

Eritema crônico Grisolle 1847 França

Escleroderma adulto Bruck 1847 Alemanha

Cutis tensa crônica Funchs 1854 Alemanha

Esclerema simples Gillette 1854 França

Queloide de Addison Addison 1854

Escleroma Foerster 1861 Alemanha

Esclerosis cutânea simples Kohler 1861 Alemanha

Hautsklerom Mosler 1862 Alemanha

Esqueleriases, Esclerodermia Virchow 1863 Alemanha

Cicatrisierendes hautsclerem Wemicke 1864 Alemanha

Esclerodermia Arning 1864 Alemanha

Elefantiases esclerosa Rasmussen 1867 Dinamarca

Dermatosclerosis, Esclerosis,

dermatos, Morfeia

Wilson 1869

Esclerodermia das extremidades Hardy 1877 França

Esclerose sistêmica Progressiva Goetz 1945 África do Sul

Esclerose Sistêmica Masi 1980

19

1.2 Esclerose sistêmica visão geral

A esclerodermia, também denominada de esclerose sistêmica, é uma doença

reumática caracterizada principalmente por uma inflamação crônica, fibrose de pele,

comprometimento vascular e envolvimento de diversos órgãos (3, 4), incluindo rins,

trato gastrointestinal, coração e pulmões (5). A fibrose cutânea é um fenômeno

frequente nos pacientes. O grau de envolvimento da pele permite subdividir a doença

em esclerose sistêmica limitada (SScl), esclerose sistêmica difusa (SScd) e sine

escleroderma (6). Recentemente, o sistema nervoso central (SNC) (7) e a capacidade

olfatória vêm recebendo destaque (8).

1.3 Epidemiologia

A doença apresenta sintomas clínicos heterogêneos que, por muitas vezes,

dificulta ou atrasa o diagnóstico. Por isso, tornam-se necessários critérios

pormenorizados que contribuam para um ágil e correto diagnóstico (6). Por tal razão,

a determinação da incidência e prevalência da doença não é totalmente esclarecida.

O sexo comumente afetado é o feminino, em mulheres de meia idade, embora possa

ocorrer em homens, crianças e idosos (9). A taxa de incidência para o sexo feminino

é de 6 mulheres para cada homem (10). Dentre as doenças reumáticas, a SSc é a

que apresenta menor incidência, contudo é uma das mais altas taxas de mortalidade

(11). Sabe-se que a SSc apresenta uma distribuição mundial, estimando-se que na

Europa a prevalência seja de 150 casos por milhão/habitantes, no Japão entre 276 –

443 casos por milhão/habitantes (12), França com 158,3 casos por milhão/habitantes

(13), na Inglaterra com 88 casos por milhão/habitantes (14), na Itália com 34 casos

por cem mil/habitantes (15), em Buenos Aires com 296 casos por milhão/habitantes

(16) e no Brasil, a prevalência foi de 105,6 casos por milhão/habitantes (17). Os dados

multicêntricos do Brasil assemelham-se à distribuição da Europa, possivelmente em

decorrência da colonização. O Brasil é um país miscigenado e que, portanto, sofre a

influência de outras etnias (18).

20

1.4 Patogênese

Houve um substancial progresso sobre o entendimento da patogênese na SSc

devido ao advento de técnicas moleculares (19). Todavia, a doença é complexa e

ainda não foi totalmente esclarecida (9). Sabe-se que a influência de fatores

ambientais, genéticos e epigenéticos é determinante para o desenvolvimento e

evolução da doença (5, 20). As variações genéticas do Complexo de

Histocompatibilidade Maior (MHC) e de regiões não-MHC (21), combinadas com

fatores ambientais, como a exposição ao vinil, sílica, solventes orgânicos, trauma,

medicação, radiação, infecção viral, citomegalovírus, parvo virose e a microbiota

intestinal, são algumas das possibilidades preponderantes para a manifestação da

enfermidade (9, 22, 23).

Uma das propostas mais plausíveis para a integração dos mecanismos

fisiopatológicos subjacentes à doença começaria com um evento desencadeador no

sistema vascular, provavelmente no endotélio. Esse gatilho poderia ser uma infecção

viral, um auto anticorpo, uma toxina ou até mesmo o estresse oxidativo. Estes

estímulos promoveriam danos às células endoteliais e apoptose, resultando em

edema, que é um dos sintomas clínicos iniciais. Simultaneamente ocorreria diminuição

de células progenitoras endoteliais levando a um distúrbio na angiogênese e na

vasculogênese. Paradoxalmente, o número de fatores proangiogênico estaria em

maior concentração apesar da diminuição da angiogênese (24). Estes fatores incluem

o PDGF, o VEGF, o TGF-β, a ET-1 e a quimiocina CCL2 que, além de proangiogênicas

também são potentes ativadores do músculo liso vascular e fibroblastos, o que indica

que eles estão envolvidos na vasculopatia proliferativa e na fibrose (24). A taxa de

fatores vasoconstritores (endotelina 1; ET-1) superaria os vasodilatadores (óxido

nítrico), levando à instabilidade vascular (25). O dano ao endotélio promove a ativação

de plaquetas e quimiocinas. As plaquetas contribuem para a formação de trombos,

processos isquêmicos e espécies reativas de oxigênio (ROS). As quimiocinas atraem

os elementos do sistema imune inato e adaptativo. Os linfócitos B produzem auto

anticorpos como o anti-topoisomerase 1, que formam imunocomplexos que irão ativar

as células dendríticas via “toll like receptor” (TLR) e estas, por sua vez, irão produzir

interferon 1 alfa (IFNs). A assinatura do IFN foi descrita pela primeira vez em pacientes

com lúpus eritematosos sistêmico (SLE) que exibiam a doença em atividade (26, 27).

No SLE, o INF exerce um papel fundamental e, de modo semelhante, foi descrito a

21

importância da assinatura genética do IFNs na patogênese da SSc (9, 28, 29). Os

IFNs do tipo I, incluindo o IFN-α e β, intermedeiam a resposta do sistema imune inato

e adaptativo, pois ativa as células dendriticas e natural killer. O aumento dos níveis de

mRNA de IFN-α em células vasculares e perivasculares sugere ativação local de

leucócitos (30). A semelhança da assinatura do IFN em SLE e SSc sugere que ambas

compartilham mecanismos semelhantes em sua patogênese. Contudo, a deposição

de imunocomplexos que ocorre no SLE não é semelhante na SSc (28, 31). Os

linfócitos T diferenciam-se em vários subconjuntos, incluindo as células de linhagem

T helper 2 (Th2), que podem desempenhar um papel importante na fibrose tecidual.

Por último, os fibroblastos são intensamente recrutados e ativados por inúmeras

citocinas e fatores de crescimento para diferenciar os miofibroblastos. A persistente

ativação de fibroblastos, miofibroblasto e dano endotelial, associados com o

espessamento da íntima vascular e estreitamento e obliteração vascular culminariam

com uma excessiva deposição de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular

(MEC), o que eventualmente resultaria nas condições de isquemia, fibrose e disfunção

orgânica (9). Evidências clínicas apontam para o dano endotelial como

desencadeador primário na SSc (32, 33).

Deste modo, a patogênese da doença envolve alterações vasculares e no

sistema imune, as quais podem progredir para fibrose de pele e outros órgãos. As

alterações vasculares consistem na proliferação fibrointimal de pequenos vasos e

episódios de vasosespasmos desencadeados por frio ou estresse. Esta condição é

clinicamente referida como fenômeno de Raynaud (FR), que leva à isquemia tecidual.

A vasculopatia nos vasos maiores pode se manifestar como hipertensão arterial

pulmonar (PAH) ou crise renal esclerodérmica (SRC). A desregulação imunológica

causa um desequilíbrio do sistema imune inato e adaptativo. A ativação persistente

de linfócitos induz à produção desordenada de autoanticorpos, citocinas e

quimiocinas. A fibrose pode acometer o pulmão, o circuito gastrointestinal levando

dismotilidade e má absorção, além da deficiência cardíaca. O envolvimento pulmonar

na SSc é a causa mais comum de morte (34).

22

1.5 Classificação

A etimologia de esclerodermia é originada do Grego sendo “sklero” traduzido

duro ou endurecido e “derme” equivalente à pele, culminado com o entendimento de

endurecimento da pele. A esclerodermia é dividida em dois grandes grupos, o primeiro

denominado de “esclerodermia localizada”, cujo comprometimento apresenta-se

quase que exclusivamente cutâneo, e o segundo “esclerose sistêmica” (SSc) que,

além do envolvimento cutâneo, há um comprometimento visceral (35).

A patogênese da doença não é completamente esclarecida, mas é sabido que

o sistema vascular está fortemente comprometido em todos os subtipos (36, 37). A

Esclerodermia localizada, também denominada de morfeia, distingue-se da forma SSc

pelo envolvimento quase que exclusivamente cutâneo, pois ocasionalmente pode

acometer músculos subjacentes e geralmente poupa os órgãos internos (38). Em

1854, Addison descreveu as áreas de endurecimento cutâneo como queloides.

Posteriormente, Wilson cunhou o termo morfeia e somente em 1868 Fagee fez a

diferenciação dos queloides e descreveu variantes da forma localizada, incluindo

“golpe de sabre.” Em 1942, Klemper incluiu a esclerodermia no grupo das colagenases

[apud (39)].

No outro grupo denominado de Esclerose Sistêmica (SSc), o padrão de

envolvimento cutâneo subdivide a doença em esclerose sistêmica cutânea limitada

(SScl), esclerose sistêmica cutânea difusa (SScd) e sine (40). Todos os subtipos da

SSc apresentam comprometimento sistêmico e visceral (40).

A SScl apresenta envolvimento cutâneo distal para os cotovelos e joelhos,

sendo que alguns dos sintomas podem ser resumidos no acrônimo de CREST. O

termo CREST faz alusão à Calcinose, Fenômeno de Raynaud (FR), Dismotilidade

Esofágica, Esclerodactilia e Telangiectasia (41).

A SScd apresenta fibrose da pele estendendo-se de modo proximal aos

membros e/ou tronco e face (34, 42), sendo que, além do comprometimento cutâneo,

há comprometimento de órgãos internos como coração, pulmão e rins, especialmente

nos primeiros 3 anos da doença. Outras complicações como úlceras digitais, doença

anorretal, FR secundário, comprometimento musculoesquelético, fadiga severa, dor e

alterações psicossociais, podem exercer um impacto importante na qualidade de vida

do paciente (43).

23

Não há testes específicos, nem um único exame laboratorial capaz de determinar o

diagnóstico da esclerodermia. Existem inúmeras informações clínicas que compõem

uma somatória de critérios que permitem classificar os pacientes com esclerodermia.

A doença é complexa e heterogênea, dificultando um ágil diagnóstico (44).

A primeira tentativa em encontrar um padrão classificatório para esclerodermia

começou em 1980, no antigo Colégio Americano de Reumatologia. Naquele momento

levou-se em consideração o comprometimento cutâneo como a principal variante. O

objetivo inicial era distinguir a esclerodermia de outras doenças reumáticas (45). Para

ser classificado como esclerodermia o paciente deveria apresentar um critério maior

ou ≥ dois critérios menores. O critério maior era a presença de esclerodermia proximal

(fibrose simétrica da pele proximal metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas).

O critério menor era composto por três itens: esclerodactilia, úlceras nas ponta digitais

(ou reabsorção falangeana) e fibrose pulmonar. Estes critérios foram desenvolvidos

em pacientes que já apresentavam a doença há muito anos, fato este que garantiu

uma alta especificidade, mas excluía pacientes em estágio iniciais e outros subtipos

da doença (42, 45). Pacientes com telangiectasia, calcinose, FR, PAH, disfagia e

positivos para anticorpos anticentrômero não estariam classificados como SSc pelos

critérios de 1980. Por isso, os dados epidemiológicos foram subestimados, uma vez

que não incluíam todos os doentes. Cerca de 20% dos pacientes com SScl não eram

classificados (42, 44, 46). A fim de identificar os pacientes em estágios iniciais, em

1988, LeRoy e colaboradores propuseram a classificação da SSc em limitada (SScl)

e difusa (SScd). Esta classificação, assim como a anterior, considerou o

comprometimento cutâneo. A SScl foi classificada como envolvimento cutâneo distal

aos cotovelos e joelhos e acima da clavícula, enquanto que o subtipo SScd quando

há envolvimento cutâneo proximal e distal dos membros. Em 2001 os mesmos autores

publicaram critérios reformados visando incorporar o padrão de auto anticorpos

(anticentrômero, anti-Scl 70, anti-RNA polimerase III) e a capilaroscopia periungueal,

além das características clínicas. Este novo critério incorporou os avanços

tecnológicos que contribuíram para a inclusão de pacientes em estágios precoces da

doença (34, 47). O critério considerava duas condições: a primeira seria a evidência

objetiva do FR (observado pelo médico) com capilaroscopia periungueal de padrão

esclerodérmico ou a presença de auto anticorpos específicos; a segunda, seria a

24

evidência subjetiva do FR (relatado pelo paciente) com capilaroscopia periungueal de

padrão esclerodérmico e presença de auto anticorpos específicos.

Os auto anticorpos contribuem significativamente tanto para o diagnóstico

como para a classificação de pacientes com esclerose sistêmica. SScl é comumente

associada a anticorpos específicos do centrômero (ACA), enquanto que a SScd

associa-se a anticorpos topoisomerase I (anti - Scl70) ou RNA polimerase III (48). O

anticorpo anti-RNA polymerase III é encontrado em aproximadamente 20% dos

pacientes com SScd e associa-se à um maior risco de crise renal esclerodérmica

(SRC) (49, 50). Padrões de produção de citocinas de células T como IL-17, IFN -γ ou

TGF-β podem ajudar a diferenciar os subconjuntos clínicos de SSc (51).

A capilaroscopia periungueal (ao redor da unha) é um exame não invasivo

que permite avaliar a morfologia da microcirculação e ampara o diagnóstico precoce

entre indivíduos com FR primário e secundário. Os principais achados na SSc são

aumento de colágeno, alteração vascular e infiltrado inflamatório (9).

A incorporação de auto anticorpos, capilaroscopia, telangiectasia e FR aos

critérios de 1980 melhorou a sensibilidade e especificidade, resultando no diagnóstico

de mais pacientes com SSc (46, 52-54).

Em 2013, o American College of Rheumatology juntamente com a European

League Against Rheumatism elaboraram uma classificação para o diagnóstico da

SSc. Na ocasião, foi adotado critério de somatória de pontos para validação

diagnóstica que incluía nove escalas órgão-específicas (Pele, Lesão de ponta de

dedos, telangiectasia, capilaridade periunguealanormal, hipertensão arterial pulmonar

e doença pulmonar, presença de auto anticorpos: anti centrometro, anti-

topoisomerase1 (anti-Scl-70), anti-Rna polimerase III). Com este critério, uma

pontuação superior ou igual a 9 seria classificado como SSc (55).

A SSc é uma doença reumática autoimune, cujo comprometimento é

multissistêmico, caracterizada principalmente por três pilares, sendo eles: o prejuízos

na função e estrutura de vasos sanguíneos; desregulação do sistema imune inato e

adaptativo; e fibrose dos órgãos internos e pele, incluindo o trato gastrointestinal,

pulmões, coração e rins (56).

25

1.6 Sintomas clínicos

a. Pele

O comprometimento cutâneo na SSc é muito frequente, exceto em pacientes com

o subtipo sine escleroderma. Os prejuízos na pele causam morbidade (prurido,

despigmentação, úlceras abertas), entretanto não estão associados ao aumento da

mortalidade (57, 58). Por outro lado, o precoce e progressivo comprometimento

cutâneo pode estar associado ao rápido envolvimento de órgãos internos,

aumentando o risco de mortalidade (59). Geralmente, a rigidez da pele tende a

aumentar nos estágios iniciais da SScd e diminuir em estágios tardios. O

espessamento da pele envolve os dedos (esclerodactilia), estendendo-se para as

articulações metacarpofalangeanas.

O comprometimento cutâneo pode afetar os membros, incluindo o dorso e a

face. A fibrose na face limita a abertura da boca tornando o rosto inexpressivo. O grau

de comprometimento cutâneo é avaliado pelo escore cutâneo total – método de

Rodnan modificado (ECT- RM) que requer a palpação de 17 áreas do corpo (dedos

das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés, pernas, coxas, face, tórax e

abdômen), usando uma escala de 0-3, sendo 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 =

espessamento moderado e 3 = espessamento intenso (60), como demostrado na

figura 1.

Figura 1. Escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM)

26

Úlceras digitais e cicatrizes nas pontas dos dedos (fingertip pitting scars) são

encontradas em 42% da SScd e com 33% na SScl. Estes sintomas podem evoluir

para um desconforto grave, como dor, infecção, deficiência funcional, gangrena e

amputação (61, 62). No Brasil, preconiza-se a utilização terapêutica do metotrexato.

Porém, para casos não responsivos ao metotrexato é sugerido o uso de

ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabe (63).

b. Fenômeno de Raynaud

Em 1865, Maurice Raynaud descreveu os episódios vaso espasmo que foram

nomeados de fenômeno de Raynaud em sua homenagem. Contudo, somente em

1883 Jonathan Hutshinson associou tais sintomas à esclerodermia [apud (1)]. A

primeira manifestação clínica e a mais frequentes é o FR, com 95% dos pacientes. Os

sintomas ocorrem bilateralmente e também podem afetar pés, nariz e orelhas. A

capilaroscopia periungueal é uma ferramenta que ampara a identificação do FR (64,

65). As anormalidades tipicamente encontradas na capilaroscopia incluem a presença

de capilares alargados e perda capilar com ou sem hemorragias peri-capilares (66).

Os pacientes com presença simultânea de FR, edema de mãos e anticorpos

antinucleares indicaram valores preditivo positivo de 88% para desenvolver esclerose

sistêmica (67). Pacientes com anti-topoisomerase-1 desenvolveram FR rapidamente

e tiveram um comprometimento cutâneo mais grave (68). O FR associado às

anormalidades na capilaroscopias periungueal e/ou presença de anticorpos

específicos (ACA, anti-Scl70, anti-RNA polimerase III, anti-PmScl ou anti Th / To são

fundamentais para um diagnóstico precoce de SSc. Em alguns casos, a vaculopatia

evolui rapidamente para PAH, SRC ou gangrena. O comprometimento microvascular

é caracterizado por alterações periungueal e telangiectasias. Os dados clínicos e

patológicos sustentam que a vasculatura é o desencadeador inicial na SSc (9). O

endotélio regula o fluxo sanguíneo e a migração transendotelial dos leucócitos,

também mantém um revestimento antitrombótico e regula a coagulação e a fibrinólise.

A lesão endotelial ativa as moléculas de adesão, resultando em aumento do tráfico e

migração de leucócitos. Estes fatos podem explicar os infiltrados perivasculares

observados na SSc (69). Existem inúmeros tratamentos para reduzir a frequência e a

gravidade do FR, destacando-se os seguintes: bloqueadores dos canais de cálcio

como a nifedipina e a anlodipina (70, 71); análogos da prostaglandina como a iloprosta

27

(72, 73); bloqueadores alfa-adrenérgicos (74); antagonistas dos receptores da

endotelina como bosentana (75); inibidores da enzima conversora de angiotensina I

(IECA) e antagonistas de receptores da angiotensina II como quinapril e losartana (76,

77); inibidores da fosfodiesterase como tadalafila (78, 79). Todavia, no Brasil

preconiza-se o uso de bloqueadores dos canais de cálcio como primeira linha no

tratamento do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica (63)

c. Calcinose

A calcinose foi descrita por H. Weber em 1878. [apud (1)]. Os tratamentos

para a calcinose são inúmeros, mas não há um consenso para uma droga

completamente eficaz (63). Na fase inicial da doença uma das opções seria a

warfarina (80, 81); entretanto o diltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose (82); e

a minociclina ou a colchicina contribuem para a melhora da cicatrização das

ulcerações e a inflamação da calcinose (83, 84). Portanto, o tratamento de escolha

depende de inúmeros fatores (63).

d. Acroesclerose

Em 1931, Sellei foi o primeiro a incluir a acroesclerose como um dos sintomas da

esclerose sistêmica [apud (1)].

e. Envolvimento Articular

Em 1847, Forget descreveu sintomas em uma mulher de 33 anos como dor e

inchaço em muitas articulações. A grande frequência de queixas nas articulações no

início ou durante o curso da esclerodermia era interpretada como uma variante de um

"reumatismo agudo" ou simplesmente relacionada às mudanças na pele subjacente.

As complicações articulares apresentam uma frequência de 45% a 90% na SSc,

incluindo artralgia e, de modo menos prevalente, a artrite simétrica, afetando

pequenas articulações das mãos, pulsos, joelhos e tornozelos. A rigidez articular pode

ser decorrente do espessamento cutâneo ou da peri-artrite calcificada (67).

28

f. Envolvimento pulmonar

Von Notthafft realizou em 1898 o primeiro exame do pulmão de um paciente com

indícios de esclerose sistêmica. O paciente analisado apresentava além de

pneumonia, tuberculose e um importante aumento de tecido conjuntivo intersticial,

semelhante a um pulmão de sífilis. No mesmo século, a tosse e a dispneia, em

pacientes com suposta SSc, eram atribuídos à compressão do tórax pelo

espessamento cutâneo. Em 1924 a presença de fibrose pulmonar na esclerose

sistêmica foi confirmada e somente em 1945 Getzowa detalhou as mudanças císticas

como consequência da degeneração de paredes alveolares [apud (1)]. As

manifestações pulmonares usualmente encontradas na SSc incluem doença

pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar, com ou sem fibrose pulmão. A

hipertensão pulmonar (> 25mmHg) pode ser secundária à doença vascular associada

à SSc ou, relacionada à fibrose pulmonar com prognóstico diferente (85). Os fatores

associados à ocorrência de fibrose pulmonar foram decorrentes do subtipo. A SScd

apresentou um risco relativo (RR) de 1.7, a presença de anti-topoisomerase 1

apresentou um RR de 1.8, a capacidade vital forçada

29

esôfago. Existem inúmeros tratamentos para os sintomas relacionados à dismotilidade

gastrointestinal utilizados no Brasil (63), como os agentes pró-cinéticos, o

metoclopramida e a domperidona (63). Os inibidores de bomba de próton melhoram

tanto a esofagite de refluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico como as

complicações locais ou respiratórias, podendo, contudo, ocorrer piora nos sintomas

de disfagia (87). Em condições de pacientes não responsivos aos tratamentos citados

anteriormente é indicado a cirurgia. A combinação sequencial de antibióticos pode ser

utilizada para erradicar a proliferação bacteriana e o suporte nutricional (nutrição

parenteral) pode ser benéfico nos casos mais graves de desnutrição (63).

h. Envolvimento cardíaco

Em 1895 Lewin e Heller analisaram 28 autópsias de pacientes com esclerodermia,

das quais 16 apresentaram alterações no miocárdio ou doença pericárdica. Estes

dados também contribuíram para o esclarecimento de que na esclerodermia há

comprometimento cardíaco [apud (1)]. Sabe-se que a frequência do comprometimento

cardíaco ou arritmias na SSc é de 10 a 35%. Se o comprometimento cardíaco tiver

origem cardiopulmonar, a frequência de mortalidade pode alcançar 70% (88, 89).

Devido à elevada frequência de doenças cardíaca em pacientes com esclerose

sistêmica, no Brasil é consensual a recomendação para o uso de bloqueadores de

canal de cálcio (nifedipina, nicardipina), inibidores da enzima conversora de

angiotensina (captopril), amiodarona e carvedilol (63).

i. Envolvimento renal

Em 1863 Auspitz descreveu pela primeira vez a doença renal vinculada à SSc.

Moore e Sheehan relataram 3 pacientes que morreram de insuficiência renal e

apresentam simultaneamente achados histológicos correspondentes à esclerodermia

[apud (1)]. Estes dados inicias reforçaram que a esclerodermia também poderia

apresentar complicações renais. Atualmente, o comprometimento renal apresenta

uma baixa frequência (4%-6%), todavia quando ocorre nos pacientes, costuma ser

grave, sendo mais frequente na SScd (4%) do que na SScl (2%) (67). A presença de

crise renal na SSc pode contribuir para a gravidade da doença. A SRC pode ser

definida como uma doença grave ou associada à piora da hipertensão arterial

(>150/85 mmHg) duas vezes em 24h e, ainda, uma insuficiência renal rapidamente

30

progressiva, às vezes oligo-anúrico (90, 91). A crise renal esclerodérmica está

fortemente vinculada ao subtipo SScd. Esta manifestação, quando ocorre, é rápida e

progressiva, também vinculda à presença de anti-RNA polimerase III, anemia e evento

cardiovascular recente. Sugere-se nesta situação administração de alta doses de

corticosteróides (>15 mg/dia) (92, 93).

j. Envolvimento do sistema nervoso central

A observação mais antiga de lesões do SNC foi realizada por Steven JL em 1898

(STEVEN, JL. 1898. Quoted by Leinwand, I. et al 1954) (94). Steven relatou mudanças

nos vasos da medula espinhal na autópsia de um paciente com SSc (94). O

envolvimento do SNC foi considerado por muitos anos um evento raro, mas vem

ganhado progressivo reconhecimento e, por isso, será objeto deste estudo.

k. Envolvimento olfatório

O envolvimento olfatório na SSc foi pouco explorado durante muitos anos, até que em

2014 uma pesquisa lançou luz sobre tal aspecto clínico, abrindo uma nova

perspectiva (8). Atualmente a análise olfatória vem ganhando progressivo

reconhecimento, razão pela qual também será objeto deste estudo.

1.7 Envolvimento do SNC na esclerose sistêmica

Breve histórico.

A pioneira observação do envolvimento do SNC na esclerodermia foi realizada por

Steven em 1898 e motivou estudos posteriores (94). Dentre todas as manifestações

clínicas da SSc, o envolvimento do SNC foi considerado raro ou consequência

secundária da hipertensão, uremia, disfunção pulmonar e do tratamento com

esteroides (95-97). Todavia, atualmente o envolvimento do SNC é descrito como

consequência primária na SSc (98, 99). Em 1961, Tuffanelli e Winkelmann realizaram

uma revisão de 727 pacientes com SSc e encontraram somente 6 casos com

alterações neurológicas (100). Em 1970, outro estudo retrospectivo, desenvolvido

pelos pesquisadores Gordonr e Silversteian, identificou que 24 de 130 (18,5%)

pacientes com SSc apresentaram algum comprometimento neurológico (101). Em

1980 o envolvimento do sistema nervoso periférico (PNS), especialmente o nervo

trigêmeo, também foi identificado na SSc (102, 103). Quatro anos mais tarde, em

31

1984, Lee e colaboradores relataram que numa coorte de 125 pacientes apenas 7

(5,6%) apresentavam lesões neurológica (104). Em 1987, Dierckx e colaboradores

relataram que 14 pacientes com SSc apresentaram sinais neurológicos (105). No

mesmo ano, alguns pesquisadores discutiam que os diferentes tipos de colágeno I,

III, e IV estavam contidos tanto nas paredes dos vasos periféricos, quanto do SNC

(106). Aprofundando nestes conceitos, postulou-se que a neuropatia vinculada à

esclerodermia poderia ser decorrente dos mesmos mecanismos que desencadeavam

a fibrose em outros órgãos, uma vez que a fibrose ocorria em consequência da

exagerada produção de colágeno. Isto promoveu o estreitamento vascular e

compressão das fibras nervosas, bem como uma vasculopatia não-inflamatória (107).

De modo complementar, a possível vasculopatia cerebral foi comprovada com

autopsias de pacientes com síndrome de CREST. Estes pacientes apresentavam

focos de necrose neuronal isquêmica e calcificação das artérias cerebrais profundas

sem aspecto glial ou inflamatório. Outro dado reforçando tal possibilidade foi

proveniente de pacientes com reversível vasculite devido à utilização de uma terapia

imunossupressora agressiva (107, 108). Embora a vasculite no SNC seja um evento

raro em pacientes com SSc, deve ser considerada como hipótese diagnóstica em

casos de doentes com comprometimento neurológico (109). Em 1997, afim de lançar

luz ao debate sobre o comprometimento vascular cerebral em pacientes com SSc,

realizou-se um estudo com sonografia doppler transcranio para verificar a perfusão

cerebral. O principal resultado foi que a maioria dos pacientes apresentaram

hipoperfusão focal ou multicocal. Este dado foi reforçado por imagem de ressonância

magnética (RM) que apresentou sinais difusos na substância branca (110). Anos mais

tarde, o mesmo grupo de pesquisadores propôs que a lesão cerebral em pacientes

com SSc era decorrente de uma disfunção endotelial que culminaria em uma

microangiopatia não inflamatória típica, caracterizada por um processo de

angiogenese e lesões microvasculares obliterante, dados confirmados pelo exame de

tomografia por emissão de fóton (SPECT) (111). No mesmo estudo, foi possível

verificar a hipoperfusão nos gânglios da base, tálamo e córtex (111). Em 2011,

confirmou-se os resultados anteriores (104) que justificavam que o comprometimento

vascular do SNC poderia ser subclínico e independente do tempo de doença (112).

Deste modo, uma das possíveis interpretações para a baixa frequência de achados

neurológicos na SSc pode ser decorrente de manifestações subclínicas e ainda, de

32

exames de eletroencefalografia predominantemente normais ou com pequenas

alterações consideradas inespecíficas (113).

Entre os pesquisadores, a explicação mais prevalente sobre os principais

mecanismos que modulam o envolvimento do SNC na SSc inclui três aspectos: i- não

imunes (com atividade mediada por células e produção de auto anticorpos); ii-

vascular (comprometimento endotelial causando uma microangiopatia não

inflamatória) e o iii- alterações do colágeno (fibrose) (56, 98, 112). Contudo, estes

mesmos pesquisadores também citam que a etiologia das lesões poderia ser atribuída

à deposição de imunocomplexo afetando a vasculatura intracraniana, o que pode

causar oclusão nas artérias (56, 98, 112). Em 2013, Appenzeller e colaboradores

realizaram uma revisão sistemática na qual identificaram 187 artigos com a temática

do envolvimento do SNC na SSc. A análise minuciosa dos artigos identificou o

envolvimento do SNC em pacientes com SSc como dor de cabeça (23,73%),

convulsões (13,56%) e redução cognitiva (8,47%). O envolvimento do sistema

nervoso periférico (SNP) foi miopatia (51,8%), neuropatia trigeminal (16,52%),

polineuropatia motora sensorial (14,25%) e síndrome de túnel do carpo (6,56%). A

neuropatia autonômica envolvendo os sistemas cardiovascular e gastrointestinais foi

descrita regularmente. Entretanto, os sintomas psiquiátricos foram muito frequentes,

como a depressão (73,15%) e a ansiedade (23,95%) (7). Com todas estas

constatações, exames cerebrais não invasivos tornam-se fundamentais para a

compreensão do envolvimento do SNC na esclerose sistêmica. Os exames mais

utilizados são SPECT, CT (tomografia computadorizada) e a RM (7). Estudos

utilizando RM identificaram que pacientes com SSc apresentaram atrofia cerebral com

frequência de 2,94% dos casos e em exames de CT 6,86%. A RM tem sido

considerada a técnica de diagnóstico mais sensível para detectar lesões sintomáticas

e assintomáticas no cérebro (98). O advento e o aprimoramento de técnicas

contribuíram significativamente para expandir o conhecimento sobre as diferentes

manifestações clínicas da SSc. O crescente reconhecimento do envolvimento do SNC

em pacientes com SSc motivou esta pesquisa.

33

1.8 A importância do olfato e seu envolvimento na esclerose sistêmica --

breve histórico

Dentre os sentidos experimentados pelo homem como olfato, tato, audição, visão

e paladar, o olfato foi o que recebeu menor atenção nas pesquisas nos últimos

tempos. Porém, em épocas antes de Cristo este sentido recebia destaque especial.

No Egito antigo (1.500 a.C), odores eram utilizados em inúmeros rituais para atingir

estados de elevação da alma. A mesma estratégia foi usada na medicina ocidental

chinesa (2700-3000 A.C). O livro Shen Nung’s Pen Tsao descrevia a utilização de

plantas aromáticas para benefícios da saúde. Anos mais tarde, a obra De Materia

Medica, datada de 60 anos d.C., descreveu a utilização de plantas aromáticas como

tratamento. O autor, médico e cirurgião grego Pedanios Dioscorides, não dispensou

explicações sobre tal benefício. No século XI, os mesmos princípios foram aplicados

na prática clínica pelo médico persa Avicenna, que utilizou as propriedades medicinais

de inúmeros óleos essenciais, como o óleo de rosas. A tradicional medicina

ayurvédica, desenvolvida na Índia há mais de 5.000 anos, utiliza até hoje os princípios

aromáticos de fitoterápicos em massagens e outras terapias. Entretanto, este

conhecimento milenar não tem sido aplicado na medicina ocidental com o mesmo

afinco do passado [apud (114)]. As implicações terapêuticas do olfato não são

comumente aplicadas no ocidente como ocorre na medicina oriental. Mesmo assim, a

aromaterapia tem ganhado certa popularidade como uma estratégia terapêutica

coadjuvante (115, 116).

O sistema olfatório detecta, processa e discrimina milhares de fragrâncias, e por

tal razão é um sensor fundamental na interpretação dos estímulos ambientais. O olfato

envolve processos bioquímicos e eletrofisiológicos que medeiam a conversão de

odores em sensações (117). Tal capacidade ocorre devido a uma complexa interação

entre o epitélio olfativo da cavidade nasal, o bulbo olfatório e as áreas superiores do

SNC que integram e interpretam os estímulos.

A primeira etapa começa quando moléculas odoríferas voláteis penetram nas

narinas e alcançam níveis superiores da cavidade nasal onde são retidas no epitélio

olfatório (EO). O epitélio olfatório contém neurônios que realizam constantemente

neurogênese e seus numerosos cílios compõem uma extensa superfície receptora

numa área de 5mm2. A cito arquitetura do EO é composta por neurônios receptores

olfatórios (NRO) bipolares com axônios projetados para estruturas cerebrais, células

34

de suporte, células basais, células-tronco e a glândula de Bowman. Os receptores dos

NRO localizam-se nos cílios dos dendritos e são capazes de identificar diferentes

moléculas odorantes. Estes receptores são membros família dos receptores

acoplados à proteína G e recebem a denominação de “proteína G dos receptores

olfatórios” – Golf (118). As glândulas de Bowman produzem uma camada de muco

que recobre o neuroepitélio olfatório. O muco é substituído a cada 10 minutos e é

composto por mucopolissacarídeos, imunoglobulinas A e M, lactoferrina, lizoenzima,

sais e proteínas que fixam as substâncias odorantes. Juntos, estes elementos

protegem o epitélio da desidratação e impedem que agentes infecciosos acessem o

sistema nervoso central (119).

A segunda etapa ocorre quando as substâncias odoríferas ligam-se a

receptores específicos presentes nos cílios dos NRO. Esta ligação estimula a abertura

de canais permitindo o influxo de cálcio e sódio e o efluxo de cloreto, resultando em

despolarização e potencial de ação em seus axônios, conectando-se, por fim, ao bulbo

olfatório (BO). O BO é uma estrutura par e considerada sob o aspecto evolutivo como

extensões rostrais de porções do telencéfalo, possuindo uma estrutura laminar do tipo

cortical. Os estímulos iniciados pela ligação da molécula odorífera ao seu receptor

localizado nos dendritos do NRO percorrem os axônios dos neurônios que atravessam

pequenos pertuitos da lâmina crivosa do osso etmoide e alcançam o BO, onde

realizam sinapses em regiões pré-estabelecidas.

No BO, especificamente na região intitulada glomérulo, os axônios dos NROs

realizam as sinapses com neurônios de segunda ordem, denominadas células mitrais

e tufadas. A comunicação entre os inúmeros glomérulos ocorre com dois tipos de inter

neurônios: células periglomerulares e células granulares. Estas células são inibitórias,

ao passo que a primeira se localiza na camada plexiforme externa, formando sinapses

recíprocas em um glomérulo e enviam inibições para outros. A segunda, células

granulares, formam sinapses com neurônios secundários. Assim, o BO ocupa uma

posição intermediadora importante no processamento olfatório, pois recebe estímulos

sensoriais aferentes das células receptoras olfativas situadas no neuroepitélio

olfatório, permitindo a transmissão do estímulo. O BO se estende até o trato olfativo e

relaciona-se intimamente com o sulco olfatório do lobo frontal. Próximo ao BO existem

astrócitos chamados de células olfativas ensheathing. Estas células representam o

único tipo de célula glial no sistema olfatório periférico, situado próximo ao axônio do

35

primeiro nervo craniano (nervo olfatório) e são consideradas capazes de reparar as

lesões do sistema nervoso central (SNC) (120, 121).

As projeções axonais das células mitrais e tufadas agrupam-se em feixes

formando o trato olfatório do nervo olfatório. Este trato emite prolongamento centrais,

bifurcando-se em trato olfatório medial e lateral. As fibras olfatórias mediais

incorporam-se à comissura anterior e ao bulbo olfatório do lado oposto. O trato lateral

converge para o “córtex olfatório primário” que inclui inúmeras estruturas (122).

De modo detalhado, os estímulos aferentes do BO passam pelo trato olfatório

lateral e, com projeções monossinápticas, atingem inúmeras regiões, atravessando o

núcleo olfatório anterior, o tubérculo olfatório, córtex piriforme anterior, córtex piriforme

posterior, amígdala e córtex entorrinal. Esta sequência é conhecida como “córtex

olfativo primário” e tem sido demostrada em meta-análise de neuroimagem (122, 123).

Depois do córtex olfatório primário partem comunicações com o tálamo, o córtex órbito

frontal, a ínsula agranular, o hipotálamo, a amígdala lateral e basolateral, o córtex

pirirrinal e, no hipocampo, realizam ligações com o striatum para sistemas que estão

associados com a aprendizagem, memória e afeto (122, 124). Muitas dessas

conexões são bidirecionais e alguns autores destacam a participação do córtex

piriforme como um grande intermediador do BO (122, 124, 125). O córtex piriforme

(CP) faz comunicação com o tálamo, o hipotálamo e o córtex órbito frontal (COF). Os

núcleos talâmicos têm conexões com o COF e o córtex insular. Do córtex enthorinal

partem conexões para o hipocampo.

Os processos olfativos são lateralizados entre os hemisférios cerebrais. As

áreas localizadas no hemisfério direito, como o COF e CP estão mais diretamente

envolvidos na memória, já o hemisfério esquerdo e suas respectivas estruturas (COF,

ínsula, córtex piriforme e amígdala) participam da resposta emocional dos odores

(126). Todos os estímulos sensoriais, à exceção dos olfatórios, passam pelo tálamo

antes de atingir o córtex cerebral. Entretanto, o sistema olfativo é o único que realiza

a conexão direta entre meio externo e o SNC. Desta forma, o cheiro é o elo e o acesso

direto ao sistema nervoso central. O sistema olfativo é filogeneticamente mais antigo

do que outras áreas corticais sensoriais e possui proximidade anatômica e funcional

com o sistema límbico. A memória emocional, evocada pelo odor, promove a ativação

específica na amígdala, sendo que odores considerados prazerosos ativam o

complexo amígdala-hipocampo (127).

36

O circuito olfatório contempla grande parte do córtex límbico e paralímbico (128)

e, por isso, está associado a processos fisiológico e comportamentais vinculados à

emoção (129). A porção olfativa do cérebro (rinencéfalo ou arquipálio) compreende a

maior parte do telencéfalo em mamíferos, peixes e anfíbios. Em mamíferos, a

presença de um grande lóbulo olfativo adjacentes ao hipocampo foi considerada uma

forte evidência da importante função olfativa nesta região. No entanto, quando

realizada a neuroanatomia comparada entre os diversos mamíferos marinhos que

tiveram aparelho olfativo rudimentar (por exemplo, golfinhos e baleias) foi observada

a presença de um grande hipocampo. Todas estas evidências anatômicas

estimularam inúmeras questões.

1.8.1 Olfato, emoções e SNC

Ensaios com ratos bulbectomizados (retirada do bulbo olfatório) são considerados

bons modelos de depressão comumente utilizados, pois apresentam similaridade com

o comportamento humano de transtorno depressivo (130, 131), além de parâmetros

bioquímicos, imunológicos e neuronais. Sob o aspecto imunológico, os resultados

destes experimentos apontam para a redução da fagocitose de neutrófilos, do número

de linfócitos, das proteínas negativas de fase aguda e o aumento da adesividade de

leucócitos/agregação, fagocitose de monócitos, número de neutrófilos e proteínas de

fase aguda positivas (131-134). Além disso, o aumento da secreção noturna de

corticosterona ocorreu em ratos bulbectomizados (efeito controlado com

dexametasona) (134). Estas alterações foram revertidas tanto pelo uso de

antidepressivos de longo prazo (131, 134), quanto pela exposição à fragrância citrus

(frutas cítricas) (135), como o limão (136).

O estresse provoca o aumento de substancia P e induz a ativação de mastócitos.

Um importante estudo sobre este tema avaliou os efeitos do estresse, do aumento da

produção da substancia P em mastócitos e o tratamento com odorante 1,3-dimetoxi-

5- benzeno metil (DMMB). O aumento de substância P, causado pelo estresse, pode

ser suprimido pela inalação do odor DMMB. Este composto odorante bloqueia a

substância P que, por sua vez, inibe a ativação de mastócitos. Por este processo há

uma modulação da resposta imune cutânea, já que a substância P ativa os mastócitos

da pele e induz a liberação da prostaglandina D2, da histamina e do leucotrieno B4,

todos também exercem alguma influência central sobre a função imunológica (137).

37

Outro experimento também identificou que odorantes poderiam minimizar efeitos

do estresse sobre as reações de hipersensibilidade cutâneas. Nesta ocasião, a

fragrância de óleo de valeriana regulou negativamente os níveis de corticosterona

induzidos pelo estresse (138)

Os dados obtidos com outros modelos animais mostram que as manifestações

neuropsiquiátricas estavam intimamente associadas ao comprometimento do cheiro e

a desregulação autoimune por meio de auto anticorpos (anti-NMDAR, P anti-

ribossomal) ou outros mecanismos (115).

O modelo animal de estresse, com a administração crônica de corticosterona e

acompanhado pelo tratamento de antidepressivo fluoxetina, foi utilizado para analisar

o eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal e a secreção de corticosterona, que é conhecida

por prejudicar a neurogênese hipocampal. Seus efeitos sobre a neurogênese olfativa

e influência na capacidade olfatória permanecem desconhecidos. A administração

crônica de corticosteróides não teve efeito sobre a proliferação celular nos neurônios

olfativos, mas induziu a déficits pronunciados na acuidade olfativa, como a

discriminação de odores, memória olfativa e diminuição significativa na neurogênese

adulta no giro denteado e no bulbo olfatório. A fluoxetina, embora não tenha

restaurado a discriminação olfativa, reverteu os estados de depressão e melhorou a

acuidade olfativa, restabelecendo a neurogênese adulta prejudicada (139).

A neurogênese adulta, descrita em 1998 por Peter Eriksson (140), foi uma quebra

de paradigma e atualmente é reconhecida pelo seu importante papel na plasticidade

estrutural do cérebro. Embora os mecanismos moleculares envolvidos nestes

processos não estejam totalmente esclarecidos, a neurogênese do hipocampo adulto

desempenha um papel significativo na aprendizagem e formação da memória que

podem ser afetadas por alterações ambientais e doenças (141). Os sistemas

imunológico e vascular são necessários para a formação neuronal e determinação do

destino das células-tronco neurais (142).

Os achados em modelos animais também foram reproduzidos em seres humanos,

pois pacientes com sintomas de depressão apresentaram prejuízos olfatórios (143,

144).

Outra investigação sugeriu que sintomas depressivos eram acompanhados por

deficiências olfatórias (145) e diminuição bilateral do tamanho das amígdalas (146).

Análises com neuroimagem funcional demonstraram a diminuição do fluxo sanguíneo

38

e prejuízos funcionais na amígdala em pacientes com depressão (147, 148). Somente

um trabalho realizado em 2014 demonstrou que a alteração olfatória estava associada

a sintomas de depressão em pacientes com SSc (8). Em razão de inúmeras doenças

apresentarem sintomas de depressão, aventou-se a possibilidade de que também

pudessem ter distúrbios no olfato.

1.8.2 Olfato, sistema imune e SNC

Um experimento ofertou um odor específico e em seguida água com açúcar para

abelhas (Apis melífera). A resposta comportamental foi a extensão de sua probóscide,

elemento indicativo de efetivo aprendizado e formação da memória. Neste ensaio as

abelhas associaram o específico odor à água com açúcar. Posteriormente, estes

insetos treinados foram estimulados com um imunógeno não-patogênico –

lipopolissacarídeo (LPS), e foi observada uma redução na habilidade em associar um

odor à recompensa do açúcar (149). Este experimento sugeriu que o sistema imune

exerce influência no olfato e memória (149).

Outro modelo experimental de timectomia murino promoveu um aumento

considerável da citosina IL-1 e alterações nas concentrações de corticosterona e

neurotransmissores. Nesta pesquisa, os ratos apresentaram déficits nos aspectos

espacial e medo, relacionados à depressão. Concluiu-se que a IL-1 apresenta efeitos

que envolvem tanto o sistema imunológico como o sistema nervoso. Além disso, ratos

e camundongos mostraram quantidade moderada de receptores de IL-1 no córtex

olfativo primário e, no bolbo olfatório, exibiram um número significativamente maior. A

presença de mRNA de IL1β no bulbo olfatório pôde sugerir a importância desta

citocina nos mecanismos envolvendo a olfação (150).

Outro ensaio analisou a taxa de secreção salivar de imunoglobulina A frente a dois

estímulos. Para análise do perfil salivar, foram oferecidos a voluntários duas

situações: a primeira opção somente com açúcar e a segunda com açúcar associado

a um odor. Níveis superiores de imunoglobulina A encontrados na secreção salivar

foram associados ao estímulo conjugado de açúcar e odor, tanto para jovens como

para idosos (151).

Todas as evidências mostradas em trabalhos anteriores podem ser avaliadas sob

a interpretação anatômica e genética. O conjunto de genes de receptores olfativos

está localizado próximo ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC),

39

associados à susceptibilidade para doenças autoimunes, o que sugere não só uma

proximidade física, mas uma associação funcional (152). Um conjunto de genes de

receptor olfativo (OR) foi mapeado em proximidade ao lócus do HLA no cromossomo

6. Os genes do HLA são altamente polimórficos. Este achado pode constituir uma

associação entre autoimunidade, distúrbios psiquiátricos e a deficiência no cheiro

(153). Assim, tanto o sistema imunológico quanto o sistema olfativo contam com a

participação MHC para reconhecer as diferenças entre as estruturas próprias do corpo

e os patógenos (152).

Pacientes com SLE tiveram diminuição na habilidade olfatória correlacionada com

o tempo de doença e manifestações neuropsiquiátricas (154). Outros pesquisadores

mostraram que pacientes com doenças autoimunes poderiam apresentar alterações

na amígdala e no hipocampo (155-158). Outras alterações incluem aumento do

tamanho ventricular e redução do volume das estruturas límbicas, tais como o

hipocampo, amígdala e bulbo olfatório (159, 160). Outras inúmeras doenças

autoimunes também demonstraram alteração no sistema olfatório (8, 161-206), entre

estas doenças, inúmeras pesquisas utilizaram o exame de ressonância magnética

(RM) (173, 175, 179, 182, 183, 186, 188, 189, 191, 193, 194, 196, 197) para reforçar

o comprometimento de estruturas cerebrais com a alteração olfatória.

Diante da importância do olfato no SNC em doenças autoimunes, em distúrbios

de humor e cognitivos e, dada a carência de estudos em pacientes com SSc, tornou-

se bastante relevante a necessidade e o interesse de se ampliar o conhecimento

acerca da intrínseca relação entre todas estas variáveis.

40

2. Objetivos Gerais

Identificar alterações olfatórias em pacientes com SSc.

2.1 Objetivos específicos

1. Determinar frequência de alteração olfatória com o teste SST em pacientes

com SSc e controles

2. Determinar os fatores associados às alterações olfatórias na SSc

3. Determinar o comportamento da alteração olfatória em um período mínimo

de 2 anos em pacientes e controles.

4. Determinar fatores preditivos para alteração olfatória na SSc.

41

3. Metodologia

3.1. Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, aberto, com grupo controle.

3.2. Termo de consentimento

Todos os pacientes e voluntários foram previamente informados e assinaram o termo

de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

FCM – UNICAMP (CEP No 975/2011) (Anexo 3).

3.3 . Seleção de pacientes e controles

De um total de 228 pacientes consecutivos com SSc, acompanhados no ambulatório

de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, de 2012 a

dezembro de 2016, foram incluídos 35 pacientes acompanhados por pelo menos 1

ano (Figura 2).

Figura 2. Fluxograma de pacientes e controles

42

3.4. Critério de inclusão

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR (45),

com idade superior a 18 anos e acompanhados rotineiramente nos ambulatório de

Reumatologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que concordaram em participar

do projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3).

3.5. Critérios de exclusão

Presença de marca passo, clipes metálicos, implantes ferromagnéticos, síndrome de

sobreposição, sine escleroderma, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,

acidente vascular cerebral prévio. Pacientes com claustrofobia ou que não

conseguiram realizar RM.

3.6. Grupo controle

Foram selecionados 120 controles saudáveis, recrutados da comunidade local e

conhecidos dos pacientes, e todos desconheciam ter qualquer doença. Foram

excluídos indivíduos com presença de marca passo, clipes metálicos, implantes

ferromagnéticos; hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular

cerebral prévio e com claustrofobia ou que não conseguiram realizar RM (Figura 2).

Um total de 40 voluntários foram incluídos no estudo, com idade e sexo similar ao

grupo de pacientes. Estes voluntários realizaram todas as avaliações clínicas,

preencheram os questionários, fizeram o exame de RM e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

FCM e foram acompanhados por pelo menos 1 ano (Anexo 3)

3.7. Avaliação longitudinal de pacientes e controles.

Os pacientes e controles incluídos neste estudo foram avaliados em dois tempos, com

um intervalo mínimo de 1 ano.

3.8. Revisão de prontuário

Todos os pacientes incluídos tiveram os prontuários revistos a fim de verificar a data

do diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR de 1980 (45) e o subtipo da

doença segundo LeRoy (34) , além de dados clínicos, laboratoriais e de tratamento.

43

3.9. Atividade da doença por Valentini

A atividade da doença foi calculada pelo índice de Valentini (207, 208). Este índice é

composto por 10 variáveis, das quais sete são clínicas e três laboratoriais. Entre as

variáveis clínicas, três são subjetivas, dependendo da avaliação do próprio paciente.

A cada variável é atribuída uma pontuação de 0,5 a 2,0 (Tabela 2) e a somatória

desses valores determina o índice de Valentini. Pontuações iguais e superiores a 3,0

indicam atividade da doença. Em 2002, a ESSG e o Scleroderma Clinical Trials

Consortium adotaram esse índice para classificação da atividade de doença em

pacientes com SSc (207, 208).

Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini (207, 208) As variáveis com (*)

indicam a piora orgânica mencionada pelo paciente referente ao mês anterior.

Categoria Pontuação

Escore de Rodnan modificado 1,0

Escleroedema 0,5

Delta-pele* 2,0

Necrose digital 0,5

Delta-vascular * 0,5

Artrite 0,5

DLCO < 80% 0,5

Delta-coração-pulmão * 2,0

VHS > 30 mm na primeira hora 1,5

Hipocomplementenemia 1,0

Índice total de atividade da doença 10,0

44

3.10. Gravidade de Medsger

A gravidade da doença foi calculada com o índice de gravidade de Medsger (209).

Esse índice consiste em nove itens órgão-específicos (avaliação geral, vascular

periférico, pele, articulações/tendões, muscular, trato digestivo, pulmões, coração,

rins) que recebe uma pontuação de 0 a 4, conforme a presença de alteração e sua

gravidade (leve, moderada, intensa e terminal) (Tabela 3) (209).

Tabela 3. Escala da gravidade da doença de Medsger (209).

Órgão/

Sistema

0 (normal) 1 (Leve) 2 (Moderado) 3 (Grave) 4 (Terminal)

Geral

P.P

45

Radiológica;

pressão

arterial

pulmonar 35–

49 mmHg

Leve; pressão

arterial pulmonar

50-64 mmHg

moderada a

grave;

pressão

arterial

pulmonar

65+ mmHg

Coração Normal Defeito

condução ao

ECG; Fração

de ejeção VE

45 - 49%

Arritmia

sintomática;

Alargamento VD

e VE; Fração de

ejeção VE 40 -

44%

Fração de

ejeção VE <

40%

Insuficiência

cardíaca

congestiva

Rim Normal Histórico de

SRC com

creatinina

sérica

5mg/dl

P.P = perda de peso, HT = hematócrito, Hb = hemoglobina, FR= fenômeno de Raynaud, SRM=

score de Rodnan modificado, DPDP= distancia ponta digital palma, CO= dióxido de carbono,

CVF= capacidade vital forçada, mmHg = milímetros de mercúrio, CVF= capacidade vital

forçada, VD= ventrículo direito, VE= ventrículo esquerdo.

3.11. Avaliação olfatória – “Sniffing Sicks Test” – SST

Os pacientes e controles realizaram a avaliação olfatória, no mesmo dia do

exame de ressonância magnética (RM), com o kit Sniffing Sticks (SST)

(BurghartMedizintechnik, Wedel, Alemanha) (210-212). O teste consiste em um

conjunto de odorantes concentrados numa estrutura semelhante a uma caneta. Estas

são apresentadas aos indivíduos para a realização do teste. O SST consiste em três

etapas e quatro pontuações, que avaliam o limiar olfatório (TH), identificação (ID),

discriminação de odores (DIS) e o TDI é a soma de todos (212). Durante a aplicação

deste teste os indivíduos foram vendados nas etapas de TH e DIS para evitar a

identificação visual da resposta correta, pois as canetas continham marcações. A

estrutura semelhante a uma caneta utilizada neste teste, é aberta e posicionada a 2

cm da narina de cada indivíduo por 3 segundos. A etapa denominada de limiar olfatório

é composta por quarenta e oito canetas organizadas em dezesseis trios. Em cada trio

46

somente uma caneta estaria impregnada com uma solução de n-butanol. A

concentração de n- butanol foi crescente a cada trio, e o participante deveria descrever

a caneta que continha a solução. A apresentação dos trios foi em ordem crescente de

concentração do n-butanol. Após o correto reconhecimento da caneta com odor de n-

butanol no tripleto apresentado, as canetas foram embaralhadas novamente e

apresentadas ao participante em ordem aleatória. Cada caneta pertencente foi

apresentada por 3 segundos e entre as apresentações dos trios ocorreu um intervalo

de 30 segundos, a cada resposta correta o indivíduo recebia um ponto. A pontuação

que o sujeito poderia obter variava de zero e 16. A etapa seguinte denominada de

discriminação de odores (DIS) era composta por quarenta e oito canetas organizadas

em dezesseis trios. Em cada trio, duas canetas continham o mesmo odor e somente

uma apresentava um odor diferente. O participante deveria ser capaz de identificar a

caneta com o odor diferente, e desta forma marcaria um ponto. Cada caneta

pertencente ao trio foi apresentada por 3 segundos e para o próximo trio teve um

intervalo de 30 segundos. A pontuação que o sujeito poderia obter ficaria entre zero e

16. A etapa de identificação de odores (ID) era composta por dezesseis canetas com

odores diferentes. Cada caneta foi apresentada ao participante por 3 segundos e

posteriormente foi oferecido quarto opções de resposta. A próxima caneta foi

apresentada após 30 segundos para evitar a sobreposição de fragrâncias O sujeito

deveria escolher a resposta correta, e desta forma receberia um ponto. Deste modo,

a pontuação máxima que o sujeito poderia em cada teste seria 16, totalizando 48

pontos (210). A caracterização da alteração olfatória foi realizada de acordo com os

dados normalizadas por sexo e idade. A hiposmia (diminuição da capacidade olfatória)

foi definida como valores abaixo do 10º percentil obtido no grupo de indivíduos da

faixa etária de 16 a 35 anos, sendo eles: para o sexo feminino os estágios TH = 6,5,

DIS= 10, ID = 11 e o TDI =30,5; e para o sexo masculino os estágios TH = 6, DIS= 10,

ID = 11 e o TDI =29,5. A anosmia (perda da capacidade olfatória) funcional foi definida

como TDI < 16 (213).

47

3.12. Teste para avaliar sintomas de ansiedade – inventário de ansiedade de

Back (BAI)

Os pacientes e controles responderam ao inventário de ansiedade de Beck

(BAI) que foi aplicado na ocasião do exame de RM. Este inventário é frequentemente

utilizado na prática clínica e em pesquisas para quantificar sintomas de ansiedade.

Essa escala foi desenvolvida para avaliar a gravidade dos sintomas de ansiedade. O

teste é composto por 21 itens que descrevem sintomas comuns em quadros de

ansiedade. As perguntas são referentes a semana transcorrida, por cada sintoma

variando de 0 (ausência do sintoma) a 3 (desconforto intenso). Os itens somados

resultam em um escore total que pode variar de 0 a 63, classificando os sintomas

ansiosos em ausentes (0 a 7 pontos), leves (8 a 15), moderados (16 a 25) e graves

(26 a 63) (214).

3.13. Teste para avaliar sintomas de depressão – inventário de depressão de

Back (BDI)

Os pacientes e controles responderam ao inventário de depressão de Beck

(BDI) que foi aplicado na ocasião do exame de RM. Este questionário é composto por

21 itens que incluem grupos de afirmações. Cada grupo de afirmação avalia aspectos

relacionados à atitudes, sintomas e sinais encontrados em quadros depressivos, como

tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa,

sensação de punição, auto depreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de

choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição

para o trabalho, distúrbio de sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso,

preocupação somática e diminuição de libido.

Os itens somados resultam em escore total que pode variar de 0 a 63,

classificando os sintomas ansiosos em ausentes (0 a 13 pontos), leves (14 a 19),

moderados (20 a 28) e graves (29 a 63) (215, 216).

3.14. Teste para avaliar aspectos cognitivos – Avaliação cognitiva de Montreal

– MOCA

Os pacientes e controles foram submetidos à avaliação cognitiva Montreal

(MOCA) na ocasião d. O teste de MOCA é um instrumento de breve de rastreio para

deficiência cognitiva que acessa diferentes domínios cognitivos e que possui uma

48

metodologia de aplicação bem determinada e rígida. O teste inclui alguns domínios

como: Atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades

viso-construtivas, conceituação, cálculo e orientação temporal e espacial são

avaliadas.

O tempo de aplicação do MOCA é de aproximadamente de 10 minutos. O escore total

é de 30 pontos; sendo que escores maiores ou iguais a 26 foram considerados

normais. Em pacientes com tempo de escolaridade menor que 12 anos, foi acrescido

01 ponto ao valor obtido no teste (217).

3.15. Ressonância magnética

Todos os pacientes e controles incluídos no estudo foram submetidos à dois

exames de RM com um intervalo mínimo de 1 ano. As imagens de RM foram obtidas

utilizando-se um aparelho da Phillips Achieva de 3 Tesla (Netherlands), com

aquisições em plano coronal, sagital e axial, além de aquisições em 3 D

(volumétricas), que permitiram a reconstrução das imagens em qualquer plano ou

inclinação.

O parâmetro de imagens utilizado para quantificar o volume das diferentes

estruturas cerebrais inclui: Aquisições em 3D obtidas no plano sagital “gradient echo”

T1 ponderadas com espessura de 1mm, ângulo de excitação de 35º TR=22, TE=9,

matriz de 256x220, FOV=230x250 cm, pixel 1x1

3.16. Volume de estruturas cerebrais – Freesurfer

Para mensurar o volume das estruturas cerebrais utilizamos um sistema

automatizado denominado Freesurfer software package. O FreeSurfer é um

compilado de ferramentas computacionais que contribuem para a análise de

neuroimagem obtidas por exames de RM. Este sistema utiliza algoritmos para

quantificar as propriedades funcionais, estruturais e as conexões neuronais do

cérebro humano. Estas análises são obtidas por imagens ponderadas em T1.

O software é gratuito e pode ser acessado pelo link

http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki e executado em várias plataformas. Assim, o

Freesurfer tem se tornado uma ferramenta de fácil utilização, promissora e capaz

realizar análises complexas e automatizadas do cérebro humano, incluindo a

segmentação volumétrica de estruturas macroscópicas (218).

http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki

49

3.17. Analise estatística

As características demográficas e clínicas foram apresentadas em médias e

desvios-padrão (DP) para as variáveis contínuas ou por frequências e percentuais

para variáveis categóricas. Realizamos o teste de normalidade Shapiro-Wilk-teste. As

comparações entre as variáveis foram realizadas com o teste t de Student para dados

paramétricos ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas não paramétricas.

A regressão linear multivariada foi utilizada para determinar o fator preditivo da

alteração olfatória. A análise foi construída com as pontuações dos estágios olfatórios

da segunda análise com as variáveis da primeira análise. O Teste t para Amostras

Pareadas foi utilizado para determinar diferenças entre os pacientes do tempo 1 e 2.

Os valores de P ≤ 0,05 foram considerados significativos. Todas as análises foram

realizadas com software estatístico SPSS, versão 22.0.

50

4. Resultados

1. Dados demográficos

Foram incluídos 35 [32 do sexo feminino (91,43%); média de idade de 50,71 anos (DP

± 12,71; intervalo de 28,14 a 69,5)] pacientes consecutivos com SSc, e 40 [32 (80%)

do sexo feminino (p=0,163); média de idade de 47,17 (DP ± 9,90; intervalo 23 - 83); p

= 0,523)].

A duração média da doença foi de 11,94 anos (DP ± 5,11; intervalo de 2 a 22). A

distribuição do sexo de pacientes e controles nos grupos etários e os subtipos da SSc

foram apresentados na Tabela 4.

Tabela 4. Dados demográficos de pacientes e controles.

Pacientes N (%) Controles N (%) P

Sexo

Feminino

Masculino

32 (91,4)

3 (8,6)

32 (80)

8 (20)

0,163

Feminino

16-35 anos

36-55 anos

>55 anos

Masculino

16-35 anos

36-55 anos

4 (11,4)

13 (37,1)

15 (51,5)

1 (2,85)

2 (5,7)

6 (15)

18 (45)

8 (20)

2 (5)

6 (15)

Subtipos da SSc

SScl

SScd

23 (65,7)

12 (34,3)

51

2. Avaliação da SSc no início do estudo

No início do estudo foram observados que 6 (17,1%) pacientes estavam com a doença

ativa e o escore médio de Valentini foi de 1,45 (DP ± 1,43 pontos, variando de 0 - 4,5).

No início do estudo os pacientes estavam em uso das seguintes medicações: 11

(31,42%) predinisona, 8 (22,85%) nifedipina, 2 (5,71%) anlodipina, 7 (20%) losartana,

1 (2,85%) diltiazen, 6 (17,14%) bromoprida, 1 (2,85%) captopril, 2 (5,71%) rituximabe,

2 (5,71%) hidroxicloroquina, 2 (5,71%) alendronato sódico, 6 (17,14%) azatioprina, 9

(25,71%) ciclofosfamida (CFO), 4 (11,4%) bosentan, 15 (42,8%) metotrexato, 2

(5,71%) sildenafil. As manifestações clínicas e a gravidade da doença foram

detalhadas na Tabela 5.

Tabela 5. Manifestações clínicas e gravidade da doença observadas em pacientes

no início do estudo.

Manifestações clínicas Cumulativa

N (%)

Gravidade Geral:

Leve

Moderado

Grave

Terminal

12 (34,3%)

1 (2,9%)

0

0

Gravidade Vascular:

Leve

Moderado

Grave

Terminal

26 (74,3%)

0

5 (14,3%)

0

Gravidade pele:

Leve

Moderado

Grave

Terminal

19 (54,3%)

2 (5,7%)

7 (20%)

1 (2,9%)

Gravidade TGI:

Leve

Moderado

22 (62,8%)

0

52

Grave

Terminal

0

1 (2,9%)

Gravidade Pulmonar:

Leve

Moderado

Grave

Terminal

10 (28,6%)

8 (22,9%)

1 (2,9%)

1 (2,9%)

Miopatia 8 (22,9%)

Cefaleia 7 (20%)

Polineuropatia 3 (8,6%)

Convulsão 1 (2,9%)

Fenômeno de Raynaud 32 (91,4%)

Esôfago 28 (80%)

Pulmão 21 (60%)

Hipertensão pulmonar 15 (42,8%)

Ulcera digital 10 (28,6%)

Acrosteólise 2 (5,7%)

Garra 2 (5,7%)

Intestino 1 (2,9%)

Calcinose 4 (11,4%)

Telangiectasia 9 (25,7%)

Fan 27 (77,1%)

Scl-70 7 (20%)

Anticorpo anti-centrômero 8 (22,9%)

53

3. Prevalência de alterações cognitivas, sintomas de ansiedade e depressão no

início do estudo.

As alterações cognitivas foram observadas em 25 (71,4%) pacientes e 3 (7,5%)

controles (p 7 N (%)

14,22±12,2

23 (65,7)

7,3± 10,5

12 (30)

0,010

0,001

11,9±9,67

19 (54,3)

6.8±10.6

10 (25)

0,029

0,009

0,163

0,211

0,325

0,799

Sintomas

Depressão

Escore média

(DP)

BDI> 11 N (%)

13,2±8,9

13 (37,14)

6,5±7,21

7 (17,5)

54

estágio DIS, no sexo feminino. A anosmia funcional foi observada somente em 2

(5,7%) pacientes do sexo feminino e nenhum controle. Os escores dos controles foram

semelhantes aos dados normativos. Não observamos diferenças no TH, DIS, ID e TDI

entre pacientes e controles do sexo masculino. As comparações entre o grupo controle

e os dados normativos, e as comparações entre os pacientes e controles foram

detalhadas na Tabela 7.

Tabela 7. Perfil olfatório nos grupos etários separados por sexo. Comparação entre

paciente e controle e comparação entre controle e dados normativos.

1º Análise

Sexo Feminino (média ± DP) Sexo Masculino (média ± DP) Total

Grupos

Etários

Dado

Normativ

o

Controles

p# Pacientes

p* Dado

Normativo

Controles

p# Pacientes

p* Pacient

e

Control

e

p

16-35

Anosmia

Hiposmi

a

Idade

TH

DIS

ID

TDI

36-55

Anosmia

Hiposmi

a

Idade

TH

DIS

ID

TDI

>55

Anosmia

Hiposmi

a

idade

TH

DIS

ID

TDI

9,39

±2,56

12,91

±1,92

13,68

±1,62

36,06

±4,17

9,08

±3.09

12,46

±1,96

13,49

±1,56

35,16

±4,52

7,44

±3,51

10,66

±2,50

12,06

±2,31

29,83

±6,77

N=6

N=0

N=2

28,16±4,5

9,47±4,34

12,33±1,2

1

12,16±2,2

2

33,47±4,5

4

N=18

N=0

N=5

46,83±4,9

7

9,28±3,29

11,72±1,4

4

12,77±2,3

4

33,95±5,1

9

N=8

N=0

N=3

64,5±8,36

10,59±3,3

6

10,87±3,3

1

11,12±1,4

5

33,33±6,7

9

ns

ns

ns

ns

ns